上海九院整形外科周显玉

---大家最为关心的十个问题“重睑形成术”，俗称割双眼皮，是亚洲美容手术最为常见的术式之一。针对临床工作中大家最为关心的十个问题，这篇文章将一一详细地解答，希望大家对割双眼皮有所认识和帮助。问题一、双眼皮的术式有哪些？从大体上讲，常见的术式主要有两种：即切开重睑形成术（图1）和埋线重睑形成术。切开重睑形成术的切口，可以设计在上睑皮肤（主流），也可以位于上睑缘（常见于眼科医生）；对于眼睛明显肿泡的，我们可以通过眉下切口（提眉术常见切口）去除眶隔脂肪、轮匝肌下脂肪（ROOF），联合上睑皮肤小切口（埋线切口），最后实现臃肿变薄、自然和闭眼无痕的双眼皮。埋线重睑形成术包括间断埋线法（图2）和连续埋线法（图3），机理基本相同。其中，间断埋线法，俗称“韩式三点法”。请注意：不是所有的人都适合埋线，它对求美者眼睛的基础条件要求，远高于切开重睑法。对眼部条件不好的若强行埋线，不仅术后效果不会满意，肿眼泡的还容易脱落，导致双眼皮变浅。图1切开重睑形成术图2间断埋线法重睑形成术图3连续埋线法重睑形成术 根据具体操作中不同的动力连接方式，双眼皮手术方法主要包括：以皮瓣法为代表的“传统法”，以肌皮瓣为代表的“PRAK法”，和目前我们提出的以上睑提肌腱膜作为传导动力的“中国式重睑法”（包括好几个类型）。问题二、如何选择合适的双眼皮术式？如同双眼皮的术前设计一样，一百个医生可能真就有一百种方法。但从整体上讲，主要包括以上介绍的切开和埋线法。切开法是百搭的，无论什么样的眼睛条件，都可以实施切开重睑；而埋线则对眼睛的基础条件要求较高。一般而言，埋线法适合皮肤没有明显松弛，没有肿眼泡，没有上睑下垂和内眦赘皮不重的年轻人，最后的双眼皮一般也不会很宽，优点是闭眼完全没有疤痕。细分切开法，这个就跟医生的年纪、术式选择习惯和是否保持学习有关。举个例子，年纪偏大的医生，很多选择“传统法”割双眼皮，因为这是他们那个年代的主流方法，特点是切开皮肤后，去除上唇轮匝肌，暴露睑板组织，将皮肤直接缝合于睑板上。它的优点是连接牢靠不易脱落，手术时间短，恢复也快，但是闭眼凹陷性疤痕是最大的硬伤。无论过多少年，上睑凹陷疤痕仍明显存在，永远提示别人：你的双眼皮是做的，假的！以“PARK”法为代表的重睑法，特点是保留前唇轮匝肌，将其与上睑提肌腱膜建立固定连接，缺点是术后肿胀，以及远期较多的松脱、重睑变窄。目前，我们提出以睑板前复合组织（包括睑板前筋膜+提肌腱膜+眶隔）为动力连接的“中国式重睑法”，此切开术式不仅可以在睑板与提肌腱膜之间形成牢靠连接，还能将动力直接传导给睑板与上唇皮肤，形成灵动、自然的双眼皮。最为重要的是，术后远期基本可以实现闭眼无痕。以上三大术式，每一步在细节的具体操作上，每个人都会有所不同，因此没有一套标准的流程，其亚术式也是百花争鸣，百花齐放！总结：目前的不同重睑术式，基本都可以实现睁眼的美观形态，而同时达到闭眼无痕+睁眼美观，则不是所有术式都能实现的。睁眼好看，闭眼无痕，是当前割妈生款双眼皮所追求的！因此可以看出，如何选择双眼皮的术式，一部分跟求美者自身眼睛基础有关，还有很大一部分是跟手术医生有关！但是，每一种术式都有它存在的道理和优点，并没有一招走天下的术式。而求美者需根据自己的要求和目的，跟手术医生进行充分的沟通、交流。问题三、如何选择合适自己的双眼皮类型？俗话说，眼睛是心灵的窗户。一双美的眼睛，能给人带来愉悦的感受。作为五官中的一官，眼睛的存在也是需要跟整体面部相协调的，不能单独看待。因此，这也是为什么在面诊过程中，医生会让你摘掉口罩，头发捋到耳后，观察整体面部的原因。协调的面部，我们不仅讲究“三庭五眼”（图4），还讲究面部的立体感。双眼皮的形态，不是卡通中那样的千变万化（图5），而主要分为5种（图6），从整体上来讲，除了欧美型（面部立体、眉骨高的、有意愿的可以考虑）一般少做外，其他的都可以实现。而天生的平行型双眼皮，在亚洲人中不是很常见。对于眼睛本身就很大（横裂一定要长）的求美者，也可以考虑割。平扇、新月和开扇型双眼皮，在现实生活中则更为常见，也更符合亚洲人的整体面部特征。图5 千奇百怪的卡通眼型 医生在整体评估眼睛后，可以询问求美者喜欢的双眼皮类型，并当场模拟演示给求美者看；而求美者则可以手持喜欢的网络眼睛作为参考。双眼皮最终形态的敲定，是综合求美者自身眼睛条件、求美者审美和医生审美的综合结果。对于眼睛基础条件差的，比如横裂短，或睑裂小，或二者均占的，双眼皮形态的选择就少，这个时候面部整体的协调，最为重要！因此，双眼皮手术，一定要面诊！此外，还有其他的因素影响双眼皮最终的形态。例如，眉眼间距小的，或凸眼的，双眼皮不能宽。内眦赘皮严重的，单纯重睑术双眼皮内侧不会到头，形态不充分，这个时候需要联合开眼角，才能达到美观的形态。总结：求美者眼睛自身条件、求美者意愿和面部立体感，在整体协调上决定了最后割双眼皮的类型。图4 “三庭五眼”的美学观念图6不同的“双眼皮”形态问题四、是否同时要开眼角？一般指的是内眼角。开外眼角极易导致眼形态畸形，在公立医院不作为常规手术开展。首先，有内眦赘皮的，医生需根据标准分度，明确内眦赘皮的程度。其次，在给求美者模拟演示双眼皮形态的时候，根据求美者自身的要求和审美，决定是否要开眼角。如果求美者希望开“欧美型”和“平行型”双眼皮，医生一定要告诉求美者这种情况下必须开内眼角。最后，开内眼角会留疤，跟割双眼皮一样，最后会恢复成什么样子，跟很多因素有关，比如张力（与开眼角的术式有关），肤色（色黑的容易留疤）、手术操作（如内眼角内上方轮匝肌去除过多），和地域（如喜辣饮食）等。这些需要与求美者提前沟通好。下一期我们将就开内眼角的诸多术式展开讨论。整体上来讲，如果站在医生的审美标准上，有内眦赘皮的求美者，为达到良好的眼部外观，一般还是建议开眼角。内眦赘皮见图7。图7美观的开扇双眼皮伴有重度内眦赘皮问题五、是否同时需要调整上睑提肌的肌力？为什么会提这个问题？为什么以前没有人提这样的问题？我觉得：首先，以前大多数人运用“传统法”割双眼皮，对上睑提肌腱膜在睑板前的附着不甚清楚，导致很多医源性上睑下垂，促进了大家对上睑提肌的重视；其次，上睑下垂本身的治疗在近些年取得了重大进步，我们治疗组抛弃了利用额肌瓣或额肌筋膜瓣作为治疗上睑下垂的金标准（目前国际上还在使用，已经落后于我们的治疗），强调上睑提肌在治疗中的优势。从整体上看，由于医源性上睑下垂的鞭策，和先天性上睑下垂治疗的进步，上睑提肌的作用逐渐被人们所认识、重视。但是，割双眼皮绝对不是常规需要调整上睑提肌！！！没做过上睑下垂矫正手术的，很大可能性对于上睑提肌肌力的检测、解剖位置、形态、剥离，以及Muller肌不熟悉。术前我们应常规检查求美者的上睑提肌肌力，如果在正常范围，手术是完全不用调整提肌的，不然会矫枉过正、术后眼睛呈现凶样外观。如果肌力8-10mm，则需要调整提肌，否则术后眼睛神采可能不够。肌力8-10mm，绝对可以诊断为轻度上睑下垂，但是依然可以利用我们割双眼皮的术式（图8），调整肌力到双眼皮好看的形态。如果肌力小于8mm，则需按照上睑下垂的术式来进行矫正！图8上睑提肌的解剖和重睑机理目前一些非公立机构，把调整上睑提肌在割双眼皮中作为噱头，常规灌输给求美者，是不可取的！既是对自己技术的不负责，也是对求美者不负责，会扰乱了学术和医疗市场。问题六、是否需要去除眶隔脂肪和ROOF？首先可以肯定的是，不是常规去除眶隔脂肪和ROOF（轮匝肌下脂肪）。眶隔脂肪是非常宝贵的，尤其是上睑的眶隔脂肪，会随着年龄增大不断流失、减少，所以老年人常呈现老态凹陷的“扣扣眼”。术前如果是明显的肿泡眼，术中需去除适量的眶隔脂肪和ROOF，术后肿泡眼会得到明显改善。如果还过得去，打开眶隔后，如果发现脂肪较多，可适当去除，术后上睑形态更佳。但是，不能过分去除眶隔脂肪和ROOF，不然有可能导致术后三眼皮、上睑凹陷等并发症。问题七、双眼皮割多宽，几个毫米？如果求美者执着的问你，自己的双眼皮需要割几毫米合适？大凡这种人，可能已经在非公立医美机构咨询过。很负责任的跟你们说，单纯问割几毫米，没有任何意义！回答这个问题的医生，可能并没有对双眼皮有深刻的认识。而问这种问题的求美者，如果医生不直接回答你，也不要觉得他不专业，也请你不要执着。现在，我来告诉你们，影响双眼皮最终宽度形成的三大要素是什么。一是上睑提肌的肌力。肌力正常的上面已经表述过，提肌肌力弱的，跟你说割7mm，最后呈现的肯定大于7mm。其次是睑板宽度。这个是求美者自身条件决定的。我们的双眼皮切口，一般不会超过睑板上缘。每个人的睑板宽度不一样，这就是有天然双眼皮的，为什么有的人宽，有的窄的原因。最后是重睑皱襞眉毛侧上睑皮肤的下垂量。很简单，如果术中去皮过多，双眼皮会很宽，如果过少，双眼皮会变窄。只有综合考虑这三个因素，才能说割多宽。这里再澄清一个问题，求美者说的割多宽，跟我们理解的可能也不一样。割多宽，有两个概念，一个是重睑线设计到睑缘的宽度，这个是我上述讨论的，基本与睑板宽度一致，男生要短于睑板宽度。另外一个是睁眼时，呈现的露出来的双眼皮宽度，这个宽度是三大要素综合的结果。问题八、上睑明显凹陷的，割双眼皮会影响最后的形态吗？当然会！上睑明显凹陷的，说明眶隔脂肪量不足，术后有可能形成三眼皮形态外观。最好联合做自体脂肪移植，术后才能达到满意的效果！问题九、双眼皮割坏了，什么时候可以修复？如何调整？修复双眼皮比割双眼皮复杂很多。什么是割坏了？这就涉及到双眼皮的并发症，其主要包括双眼皮过宽，不对称，医源性上睑下垂，眶隔凹陷，肉条感，疤痕明显等。首先可以肯定的是，如果双眼皮做坏了，至少要等3个月，才可考虑再次手术，等待6个月也是常有的事。如果术后双眼皮过宽，大多数是因为皮肤切除过多。这种情况下，等待的时间可能更长，还需配合上睑皮肤每天的主动拉松训练。其他情况，根据并发症类型，对应作出修复、调整。可以肯定的是，双眼皮割坏了，肯定可以再次调整，但是要保证修复需要调动的组织量！巧妇难为无米之炊，求美者在这种情况下，需要耐心等待，切不可操之过急，不然适得其反！问题十、割双眼皮、开内眼角会留疤吗？如何避免？相信这个问题，不是多数人提出来的！因为目前大家对割双眼皮的接受程度比较普及。埋线双眼皮是没有疤痕的。切开法双眼皮术后一定会留有疤痕。上述已经讨论过（见问题二），最终的闭眼疤痕是否明显，主要取决于医生的术式选择。另外，开内眼角是否会留疤、留多大疤痕，在问题四种已经详细说明。一般开眼角的，我会让他们术后2周和4周门诊复查。如果有增生，可以进行疤痕内曲安奈德激素注射，一般一次就可以达到较好效果。本文作者周显玉医生为上海第九人民医院中美联合培养整形外科博士！周医生同时也是美国约翰霍普金斯大学医学院整形外科博士后。擅长双眼皮、上睑下垂、提眉术、各类眼袋切除（含眶隔释放）、上下睑外翻退缩等；抽脂形体塑性（含脂肪充填面部年轻化）；鼻综合（假体、耳软骨、鼻中隔软骨和肋软骨修复短鼻、鞍鼻、朝天鼻、不良术后鼻等）；乳房整形（假体及自体脂肪隆乳、巨乳缩小、男性乳房发育、副乳等）；各类疤痕修复；体表肿瘤；微创注射（肉毒素、玻尿酸等），以及应用显微外科技术修复各类复杂创面。

眼整形是目前整形外科美容手术中最为常见的手术类型之一，主要包括偏美容的割双眼皮、祛除眼袋、上睑皮肤松弛、上睑凹陷自体脂肪充填和内眼角开大等，和偏修复重建、手术难度更大的上睑下垂、上下睑退缩外翻畸形等。下睑下至和外眼角开大手术，并不作为常规术式在公立医院开展。求美者接受上述手术后，很多人会担心术后护理不好，导致恢复效果不理想。这里给大家总结一下术后护理的共性和个性。共性：1、局部纱布绷带加压包扎 主要目的是防止出血。睑袋术后的加压包扎尤为重要。一般嘱包扎至术后第一天中午，再自行打开，不再包扎。2、切口清洁 非常重要的一步！有些人怕疼，或担心自己不会护理而不敢碰、不敢清洁切口，这样有可能会导致拆线时伤口愈合不好。纱布打开后应该及时使用无菌棉签，配合生理盐水或含有抗生素的滴眼液，将切口处的积血、眼分泌物等清理干净。每天清洁一次，直至拆线。清洁时应温柔操作，切勿暴力。3、消肿非常重要！术后第一个24小时是肿胀的高峰期，求美者不应害怕，而应积极用冰袋局部冷敷消肿。消肿关键期和具体操作：术后72小时，每天6-8次，每次15-20分钟。配合口服消脱止，每次4粒，每天3次，1盒吃完为止。敷冰袋时，在皮肤上垫纱布，防止冻伤术区皮肤，也起到隔离和保持局部清洁的作用。4、眼药水滴眼术后若眼干、眼刺激感，可用含有抗生素的滴眼液，如润舒（氯霉素滴眼液）和可乐必妥滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）滴眼，每天3次。5、禁辛辣饮食不吃辣椒至少1个月，尤其是开内眼角患者。6、术后复查术后1个月、3个月和6个月复查。眼整形不是电影里做完立马就好看的那种骗人的视觉效果。恰恰相反，早期因为肿胀，眼外形并不好看，手术恢复时间一般为6个月，复查的目的是评估恢复的整体效果，及时发现问题和处理问题。有条件的朋友，非常建议你们在术后1个月、3个月和6个月来门诊复查！个性：1、避免腹压剧烈增高 如眼袋手术，要防止术后出血，尤其是经皮肤入路的外切术式。因此，术后应避免剧烈咳嗽，便秘，负重物和长时间弯腰。2、防止角膜并发症对于重度上睑下垂术后眼睑闭合不全的患者，早期应加强护理，包括Frost缝线和药物，详见作者往期写的“上睑下垂闭合不全术后用药”篇。3、住院患者，可以适当使用糖皮质激素3天以促进消肿。4、糖尿病和高血压患者应积极控制血糖、血压。有哪些误区常被提及，又需要避免？1、术后酱油不可以吃吗？医生回答：绝对可以，与伤口恢复、色素沉着没有关系！不要相信吃核桃补脑、吃芝麻使发色变黑的骗术。2、术后要用去疤药吗？医生回答：一般情况下，眼整形术后不用去疤药。一是增加经济负担，二是一般也不需要。上睑皮肤松弛、眼袋等术后半年疤痕基本看不出来，双眼皮需要早期反而希望形成内在的疤痕。开内眼角的，可考虑早期使用抗疤药。3、是不是要等到拆线伤口才能碰水？医生回答：有作者针对这个问题，专门在国际期刊上发表了论文进行阐述：结果是伤口早期碰水和不碰水，在恢复效果上没有区别。由于大家在这方面有传统固守的认知，为安全起见，建议拆线后再过3天碰水，但是伤口一定要清洁干净！4、术后局部变硬是疤痕增生？医生回答：不一定。术后1个月是疤痕的高峰期，之后会逐渐软化、退化，不要紧张。找医生复查，确定是不是增生。增生的需要疤痕内注射疤痕针进行干预。上海第九人民医院整形外科周显玉博士是中美联合培养博士，美国约翰霍普金斯大学医学院整形外科博士后。擅长双眼皮、上睑下垂、提眉术、各类眼袋切除（含眶隔释放）、上下睑外翻退缩等；抽脂形体塑性（含脂肪充填面部年轻化）；鼻综合（假体、耳软骨、鼻中隔软骨和肋软骨修复短鼻、鞍鼻、朝天鼻、不良术后鼻等）；乳房整形（假体及自体脂肪隆乳、巨乳缩小、男性乳房发育、副乳等）；各类疤痕修复；体表肿瘤；微创注射（肉毒素、玻尿酸等），以及应用显微外科技术修复各类复杂创面。

理想的下睑形态，表现为睑部和眶部无明显分界，轮廓平滑流畅，并向颊部自然过渡延续。而眶下缘凹陷（Hollowness）形成的阴影（泪槽畸形），容易被误认为是黑眼圈，化妆品也难以遮盖，往往使人呈现疲惫和憔悴外观。图1年轻的下睑美学形态和年老的下睑畸形1、泪槽畸形-发现历史 1932年Whitnall[1]首次观察到下睑的凹陷，认为是面部眼轮匝肌和提上唇方肌内眦头之间深达骨的面部裂隙，这是关于泪槽的最早解剖描述。1969年，Flowers[2]首次提出泪槽（Tear Trough）和泪槽畸形（Tear Trough Deformity）的术语，来描述下睑与颊部结合处斜形的凹陷。Sadick[3]则认为以泪前嵴为内界、眶下缘为下界的下睑内侧凹陷即为泪槽畸形。Haddock[4]将其描述为自内眦向外下方斜行延伸至瞳孔正中垂线处、长度不超过3cm的凹陷；且指出眼轮匝肌支持韧带附着于瞳孔正中线处的眶缘并向外延伸至外眦，眼轮匝肌支持韧带造成的畸形，即是我们常说的睑颊沟（Palpebromalar Groove）。Stutman[5]回顾前人文献，结合自身研究，在2012年提出：泪槽畸形是指从内眦处延伸到瞳孔中央线倾斜的眶周凹陷，而自瞳孔中央线至外眦部分的凹陷应定义为睑颊沟，这个关于睑颊沟和泪槽畸形的最终定义，后被大家广泛认可和采用。图2泪槽畸形和睑颊沟畸形的解剖区域图3不同的下睑畸形外观A：理想的下睑形态B：泪槽畸形C：鼻颊沟伴下睑皮肤松弛D：眶部眼轮匝肌收缩导致的泪槽畸形E：眶隔脂肪膨出导致的眼袋F：颧骨吸收和皮肤松弛导致的下睑凹陷和阴影2、泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带-罪魁祸首在不断研究泪槽和睑颊沟的过程中，学者们发现了两个重要的下睑韧带结构，一个是泪槽韧带（TearTrough Ligament，TTL），另外一个是眼轮匝肌支持韧带（Orbicularis Retaining Ligament, ORL）。根据Mendelson[6]和Muzaffar[7]等人的研究成果，Hwang[8]发现了一条从弓状缘穿过眼轮匝肌延伸至皮肤的韧带结构，该结构内薄外厚，强度大于中央部，这个其实是泪槽-眼轮匝肌支持韧带复合体。最早发现眼轮匝肌支持韧带的是Kikkawa[9]，认为它是缘自下眶缘骨膜的增厚的、薄片状纤维结构，穿过眼轮匝肌和肌肉下脂肪，末端固定于皮下，并将其命名为“眶颧韧带”（Orbital Malar Ligament，OML）。2012年，Wong[10]通过尸体解剖得出结论，认为泪槽韧带为骨皮韧带，起始于眶缘内侧的上颌骨，从内眦韧带附着的泪前嵴下方向外延伸至瞳孔中央线，继续向外延续成为眼轮匝肌支持韧带，二者延伸至皮肤并与其相连。泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带是下睑美学解剖上的重要发现，被证明是分别造成泪槽畸形和睑颊沟畸形的直接因素[6, 7,11]，这些发现促使人们重新认识睑袋和泪槽畸形，并在手术矫正方法上由传统的单纯睑袋切除术向当前广受认可的保留眶隔脂肪、眶隔脂肪释放重置和泪槽-眼轮匝肌支持韧带释放术式慢慢转变。图4面部泪槽韧带（TTL），眼轮匝肌的眶部和睑部（OO），眼轮匝肌支持韧带（ORL，双膜结构），颧前间隙（PZs），颧大肌（Zmj）和颧小肌（Zmi）的解剖位置关系。图5单纯的经结膜或皮肤入路的眼袋祛除术，并没有整体考虑眶周的衰老内在因素。TTL-ORL（泪槽韧带-眼轮匝肌支持韧带）释放和眶隔脂肪释放重置矫正泪槽畸形和眼袋，是依据其内在发生原因而改进的手术治疗术式，能够获得更佳的远期美学效果。3、泪槽畸形矫正术-眶隔脂肪释放术泪槽畸形常伴有眼袋。Codner[12]研究认为，伴随着年龄的增长，下睑眶隔脂肪的体积并不发生明显改变，眶隔组织的退化松弛是导致下睑脂肪膨出的关键因素。保留眶隔脂肪、矫正下睑袋的术式，以Goldberg[13]的经结膜入路术式和Hamra[14]的经皮肤入路术式为代表，它们在有效矫正睑袋的同时，对泪槽畸形也有非常好的改善效果。Hidalgo[15]的思路与Goldberg基本相同，不同的是保留更多的脂肪、松解更靠外侧的眼轮匝肌支持韧带。Kawamoto[16]和Wong[10]则采取的是骨膜上平面的剥离，将游离的脂肪团回植到眶前间隙-上颌前间隙中；后者最突出的不同点是对泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带作了充分的松解和释放。从整体上来讲，虽然每个人在剥离的平面、脂肪是带蒂还是游离等方面有不同考量，但是最核心的仍然是一致的，即保留眶隔脂肪，和松解泪槽韧带-轮匝肌支持韧带复合体。经过临床研究分析和总结，我个人认为对于下睑皮肤无明显松弛的睑袋或单纯泪槽畸形、睑颊沟畸形的患者，首选经结膜入路的术式（年轻求美者首选）。此手术入路对下睑组织结构的破坏相对小，眶隔脂肪暴露简单，术后恢复时间短，且下睑外翻的概率低。手术操作上采取骨膜上平面剥离+重置带蒂脂肪瓣，并充分松解、释放泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带。骨膜平面以上可以更好的固定脂肪于确切的位置，同时最大限度恢复眶下的软组织容积，并且可以为移位的脂肪提供良好的血供，从而塑造出更加自然的轮廓。对于伴有下睑皮肤松弛或年龄超过40岁的泪槽畸形（伴或不伴眼袋）求美者，则采用经下睑皮肤入路的眶隔脂肪释放重置+松解、释放泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带的术式（年龄偏大的求美者首选），这种方法不仅可以改善眼袋、泪槽沟畸形和睑颊沟畸形，还能去除下睑松弛皮肤，达到皮肤紧致的目的。图6经结膜入路（内切口）眶隔脂肪释放术矫正泪槽畸形和眼袋4、下睑泪槽的美学评价指标2010年，Hirmand[17]提出了泪槽凹陷的分型系统，即I- III型。具体描述为：图7 泪槽畸形Hirmand分型示意图Sadick[18]提出的泪槽评价量表（TTRS）和Barton[19]下睑美学评级被常用来评估术前、术后下睑的美学改变。TTRS包括四个评估指标，具体如下：【泪槽深度】：测量从泪前嵴到泪沟最深处的距离；每1mm记1分，依次类推。【色素沉着程度】：色素沉着的异常，视觉上加重凹陷的程度。没有色素沉着记1分，轻微色素沉着记2分，中等的色素沉着记3分，严重或深度的色素沉着记4分。【颧脂肪垫的下垂】：颧脂肪垫下垂会加重泪沟的深度，轻微记1分；中等记2分：严重记3分。【皮肤皱褶程度】：下睑皮肤皱褶可加重脂肪下垂和泪槽的深度，分为四级：轻微记1分、中等记2分、重度记3分，严重记4分。Barton 0-3评级如下：【0级】：在眶缘处从内到外不存在分界线，同时睑一颊结合处是平滑的、年轻的，没有过渡的轮廓。【1级】：在内侧存在一条柔和的、轻微凹陷或阴影，在睑一颊结合部存在平滑的侧面过渡。【2级】：睑-颊结合部内侧和外侧都可见分界线，同时伴有分界线上方中度的隆起。【3级】：睑-颊结合部可见明显的分界线，同时在眶部和颊部之问存在明显的阶梯。图8不同Hirmand类型泪槽畸形的眶隔脂肪释放重置矫正效果5、其他矫正泪槽畸形的手段对于害怕手术的患者，玻尿酸注射充填也是一种方法。正规玻尿酸是可以被完全吸收的，时间长短不一，价格也不尽相同，进口的以瑞兰和乔雅登为代表。Hirmand提出泪槽畸形分类时，当时也是通过玻尿酸注射来矫正不同类型的下睑凹陷畸形。但是这种方法价格不菲，且需要反复注射。另外，对于既不想充填异体材料也不想手术的患者，自体脂肪充填（最好是SVF胶）就成了最后的选择。自体脂肪移植最大的问题，是不确定的脂肪吸收率。一旦注射过多而脂肪存活又很好，则术后处理非常棘手。如果脂肪存活不佳，又需多次补充脂肪，不仅费时费力，也很费钱，术前需要进行充分的医患沟通。值得一提的是，无论是自体脂肪充填还是眶隔脂肪释放术，均对黑眼圈有一定改善。这很好理解，但我们反观上面所述的TTRS评分时，可以发现皮肤松弛程度、凹陷程度等都可以影响视觉上的黑眼圈，而术后这些都可以得到改善，因此黑眼圈术后时可以得到美学上的提升的。脂肪本身，也能改善肤质，这在面部脂肪充填年轻化术后的患者身上能得到明显的印证。图9玻尿酸或自体脂肪移植注射矫正泪槽畸形 任何处理方法和手段，都有利有弊，不能说是后遗症（很多求美者的错误措辞），但并发症不可避免，包括短期的，如血肿、肿胀、结膜出血等；远期的如眼干、不对称和主观不满意等，有多少并发症，跟患者自身基础条件有关（伴有基础疾病，如高血压、糖尿病等），跟医生技术也有关系。对于HirmandIII型，由于部分患者颧脂肪垫下垂严重（有时候是由于颧骨吸收所致），睑-颊容量缺失明显，单就眶隔脂肪不能实现容量的有效补充恢复，部分病例可能需要眶隔脂肪释放术联合自体脂肪充填或玻尿酸注射，才能达到求美者主观完全满意的效果。本文作者为上海第九人民医院整形外科周显玉博士！周医生同时也是美国约翰霍普金斯大学医学院整形外科博士后。擅长双眼皮、上睑下垂、提眉术、各类眼袋切除（含眶隔释放）、上下睑外翻退缩等；抽脂形体塑性（含脂肪充填面部年轻化）；鼻综合（假体、耳软骨、鼻中隔软骨和肋软骨修复短鼻、鞍鼻、朝天鼻、不良术后鼻等）；乳房整形（假体及自体脂肪隆乳、巨乳缩小、男性乳房发育、副乳等）；各类疤痕修复；体表肿瘤；微创注射（肉毒素、玻尿酸等），以及应用显微外科技术修复各类复杂创面。参考文献:1．Whitnall ES. Anatomy of the Human Orbit．London, UK：Oxford Medial Publishing;1932:119-120.2. Flowers RS. The tear trough deformity and its correction．Paper presented at：Annual meeting of the California Society of Plastic Surgeons. 1970; Monterey, CA.3. Neil S Sadick,Stephen L Bosniak,Marian Cantisano-Zilkha,Ioannis P Glavas,Deborshi Roy. Definition of the tear trough and the tear trough rating scale. J Cosmet Dermatol. 2007; 6(4):218-22.4. Nicholas T Haddock,Pierre B Saadeh,Sean Boutros,Charles H Thorne. The tear trough and lid/cheek junction: anatomy and implications for surgical correction. Plast Reconstr Surg.2009; 123(4):1332-1340.5.Ross L Stutman,Mark A Codner. Tear trough deformity:review of anatomy and treatment options. Aesthet Surg J.2012;32(4):426-40.6.Bryan C Mendelson,Arshad R Muzaffar,William P Adams Jr.Surgical anatomy of the midcheek and malar mounds. Plast Reconstr Surg. 2002;110(3):885-96; discussion 897-911.7.Muzaffar AR, Mendelson BC,Adams WP. 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很多家长和患者经常问我，上睑下垂术后何时拆下眼睑的缝线（即Frost保护线）呢？（如下图）首先，并不是所有上睑下垂患者术后，都有这根Frost保护线。上睑下垂为轻度，以及部分中度的Bell征阳性（见下图）患者，术后下眼睑不需要吊Frost缝线。因此，术后下眼睑没有缝线的患者，不要担心这个问题；也不用追问、甚至担忧为什么别人有Frost缝线而你却没有，因为综合评估后你不需要！！！（为自己鼓掌）哪些患者术后需要吊Frost缝线？主要是：（1）Bell征阴性；（2）重度上睑下垂；（3）部分中度上睑下垂；（4）外伤性疤痕性眼睑闭合不全，伴有角膜炎等。满意以上任何一条，术后下眼睑必须吊Frost缝线，以防止角膜并发症。另外，还有一种Bell征术后“假阴性”现象。这种病人术前Bell征是阳性的，术后因为疼痛、紧张等因素，导致眼球固定、不敢移动，形成假阴性外观。通过缓解情绪以及上直肌功能锻炼，术后一段时间完全可以变为阳性，但仍然需悬吊Frost缝线，渡过这段危险期。举个例子，下图是重度上睑下垂术后患者，伴有Bell征“假阴性”现象，无论哪一条，都需要悬吊Frost缝线。回到文首大家最为关心的那个问题：上睑下垂术后何时拆下眼睑的Frost缝线? 一般术后7天拆线，记住：这，只是拆除上眼睑的缝线！！！下眼睑的Frost线不要拆！！！这根Frost线，起到被动关闭上下睑的目的，保护角膜。开始划重点：患者佩戴Frost缝线一段时间后（时间不定，2周-3个月不等，患者自己决定），需主动联系周医生（先后可以联系多次，不要怕麻烦我），询问何时拆掉Frost缝线。周医生会问你要一张患者眼部照片：即患者在不涂任何药膏、没有悬吊Frost缝线熟睡后的状态下，由家属对着双侧眼睛拍摄清晰照片，原图发送给周医生。照片拍到手后，将患者拍醒，继续给以眼膏封眼、悬吊Frost线。我会根据这张照片初步判断眼睑闭合情况，评估是否需要继续佩戴Frost缝线，还是拆掉它（反馈给你）。术后眼睑闭合不全在远期都会有明显改善（如下图），尤其是利用我的手术方法矫正的上睑下垂。Frost缝线总归会被拆除的！家属或患者本人需注意以下几点：（1）发给周医生的这张照片，是患者完全在睡着状态拍摄的，不是清醒状态闭眼下拍摄！原因很简单，睡着后无意识状态的闭眼，跟有意识的闭眼是两码事！（2） Frost缝线是拆除了，红霉素药膏是否需要继续涂呢？答案是肯定的，需要继续涂一段时间。（3）红霉素眼膏涂了一段时间后，不再涂了。但是患者感到眼干等不适，这个时候，睡觉需继续涂红霉素药膏，直到停用眼膏无明显眼部症状为止。一般这种情况的发生概率比较低。只要眼睑闭合满意，眼部不适一般都会避免。（4）很多人会问，眼睑最后到底能不能闭合完全？很负责任的说，重度上睑下垂一般都不会闭全，但是如果达到上述闭合状态，对今后生活不会有影响！本文作者周显玉医生为上海第九人民医院中美联合培养整形外科博士！周医生同时也是美国约翰霍普金斯大学医学院整形外科博士后。擅长双眼皮、上睑下垂、提眉术、各类眼袋切除（含眶隔释放）、上下睑外翻退缩等；抽脂形体塑性（含脂肪充填面部年轻化）；鼻综合（假体、耳软骨、鼻中隔软骨和肋软骨修复短鼻、鞍鼻、朝天鼻、不良术后鼻等）；乳房整形（假体及自体脂肪隆乳、巨乳缩小、男性乳房发育、副乳等）；各类疤痕修复；体表肿瘤；微创注射（肉毒素、玻尿酸等），以及应用显微外科技术修复各类复杂创面。

写在此篇软文的最前面：上睑下垂是一种疾病，就医的初始目的，是预防和改善上睑下垂引起的视觉功能障碍，包括弱视、斜视等；其次是改善抬头纹、眉毛挑高等并发症。目前主张早期治疗（学龄前），重点护理（闭合不全）和术后复查（复发可能）。一、诊断和分度（1）诊断在正常情况下，睁眼平视时上睑缘遮盖角膜上缘≤2 mm；在排除额肌作用下，遮盖>2 mm即可诊断为上睑下垂。（2）分度1、上睑下缘遮盖角膜程度分度法：单侧上睑下垂者可与正常侧进行对比，估计下垂量：两眼平视时，两侧睑裂高度差，即为下垂量。双侧上睑下垂者则需观察上睑缘遮盖角膜的程度，根据遮盖程度分为：(1)轻度：遮盖≤4 mm，此时下垂量为≤2 mm；(2)中度：遮盖>4～≤6 mm，下垂量>2～≤4 mm；(3)重度：遮盖>6 mm，遮盖达到瞳孔中央，此时下垂量>4mm。国际上常用角膜映光距离（MRD），及睑缘至瞳孔中线的距离（mm），来更加客观评价上睑下垂程度。2、上睑提肌肌力分度法：上睑提肌收缩时上提上睑板，受动眼神经支配。通常，上睑提肌肌力<4 mm，为重度；4～<7 mm为中度；7～<10 mm，为轻度，≥10 mm，为正常。二、病因分类（1）肌源性：肌源性上睑下垂可以是先天性的，也可以是后天性的。先天性者多因上睑提肌发育不良所致，其病理表现为上睑提肌肌纤维横纹消失，数量减少，走行紊乱，被纤维组织和脂肪组织取代，并且该病理表现缺陷程度与上睑下垂严重程度呈正比。临床上此类患者不仅表现为上睑提肌收缩功能减弱，同时也存在舒张功能的下降，即上睑迟滞。后天性者主要是由于局部或弥漫的肌肉疾病所致，如肌强直综合征、进行性肌营养不良及重症肌无力等。（2）腱膜性：由各种原因引起上睑提肌腱膜裂孔或者断裂所致，多见于自发性或退行性变，如老年性上睑下垂。上睑提肌肌力较好，肌力评估量多>8 mm，上直肌功能正常。临床上常见于过度肥胖后减肥、产后，以及老龄等。腱膜松弛性上睑下垂（Involutional Ptosis），最多见于欧美国家，只占我国上睑下垂病因的一小部分。（3）神经源性：①由动眼神经或动眼神经分支麻痹所致，多数表现为上睑下垂伴上直肌功能障碍。②颈部及脑干交感神经病变（胸腺瘤术后也有可能损伤交感神经），导致Muller肌收缩功能障碍，导致瞳孔变小、对光反射存在但减弱、病侧眼球内陷、睑裂变小、患侧颜面无汗或少汗和上睑下垂，最常见于Horner综合征。③Marcus-Gunn综合征又称下颌-瞬目综合征，典型症状为张口或使下颌移向对侧、咀嚼等动作时，单侧眼睑上提、瞬目、睑裂扩大，其发病机制可能是由于翼外肌和上睑提肌的神经支配发生中枢性或神经核下性神经纤维连接异常所致，或者三叉神经与动眼神经之间在周围运动发生了异常联系。（4）机械性：由于各种因素造成眼睑瘢痕样增厚所致。可见于外伤、肿瘤侵犯或手术等原因。（5）假性上睑下垂：此类患者上睑提肌功能正常。原因为：①眼球内陷致上睑支撑欠佳，表现为睑裂变小；②长期眼睑痉挛所致上睑睁开困难；③对侧眼睑退缩如甲状腺相关眼病，健眼则表现出眼睑下垂；④严重上睑皮肤松弛或赘皮遮挡上睑缘和瞳孔，表现为眼睑下垂。假性眼睑下垂鉴别诊断非常重要。三、术前评估周显玉博士在国内首次将术前检查归纳为“三动一静”，并被临床医生广泛采纳。 “三动”是指上睑提肌肌力测定、上直肌功能（BELL征）和赫林现象（Hering’s Law）；“一静”是指眼睛睑裂大小。其他评估指标还包括：上睑上提量、眼位检测、眼球运动和额肌肌力测量。（1）上睑提肌肌力：评价患者上睑提肌肌力的情况，主要用于根据肌力情况选择合适的手术治疗方案。检测方法：检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌后先嘱患者向下看，再嘱患者向上看，此时上睑移动的距离即为上睑提肌肌力。注意一定要压住眉毛上部去除额肌的作用。对于之前做过手术、来修复的患者，测得的肌力数值，并不能代表原始肌力。（2）BELL征：指闭眼时眼球上转的功能，由动眼神经支配。上直肌收缩时，会牵拉眼球，使瞳孔向内上方转动，可以起到保护眼球和角膜的作用。若Bell征阴性或可疑阳性，则术中矫正值应偏小，防止中、重度上睑下垂术后眼睑闭合不全导致的角膜并发症。（3）赫林现象：即单侧上睑下垂患者接受手术后，原来被认为正常或睑裂过高的另外一只眼睛，反而出现上睑下垂。此现象在双眼上睑提肌肌力不一致时，经常出现。周显玉博士在临床中，常常跟患者解释为“跷跷板原理”。当一侧眼睛睁眼费力时，为了看清楚物体，大脑发出指令，使另外一只能轻易睁大的眼睛更加使劲的睁眼，导致这只眼睛（往往是肌力相比较高的一侧）看上去是正常的，或睁眼过大（类似上睑退缩或甲亢眼）。当通过手术矫正了患侧眼上睑下垂后，大脑又发出指令：现在可以看清楚物体，不需要对侧眼使劲睁眼了，此时这只眼睛的真实情况就会显露出来，有可能也表现为上睑下垂。因此，对于双侧上睑提肌肌力不一致（包括一只眼“正常”，另外一只眼上睑下垂；或同时表现为两只眼上睑下垂）的患者，我们一般采取先手术矫正上睑下垂相对重的一只眼，等待3-6个月后，再根据情况判断对侧眼睛是否也需要矫正。（4）睑裂大小：即拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌，睁眼平视，上、下睑缘之间的距离（mm）。在临床工作中，我们认为这一数值基本等同于上睑上提量（即排除额肌的前提下，先嘱患者闭眼，再嘱患者平视，此时上睑移动的距离）。国际上常常采用角膜映光距离来表示，即上睑缘到角膜中央的距离（MRD1）。当下垂超过瞳孔1/2时，采用同样的检测方法，此时称之为MRD2。额肌肌力测量：该指标可在进行额肌相关手术时提供参考值。检查方法：嘱患者下视，在眉弓下缘中央部做一标记，然后嘱患者上视，测量标记点的活动距离，即为额肌肌力。眼位和眼球运动的评估和检测：有利于评估术前情况，发现斜视等。对于重度斜视患者，建议现行斜视矫正。另外，联合筋膜鞘（CFS）矫正上睑下垂手术早期经常发发生术眼术后的眼位向下，一般2周内就会完全回到术前位置。四、手术时机选择1．先天性上睑下垂①轻、中度上睑下垂，因瞳孔可部分或全部暴露，较少发生形觉剥夺性弱视，可在患者年龄较大、局部麻醉下手术矫正；如考虑社会心理因素，可在学龄前，即3-5岁手术。儿童配合度高，适当提前手术；配合度欠佳，可适当延迟手术，目的是保证术后的有效角膜护理。②单眼重度上睑下垂，因瞳孔全部遮盖，仰头视物，为预防形觉剥夺性弱视及脊柱发育问题，可在2岁左右手术。③小睑裂综合征，为双侧重度上睑下垂+逆行性重度内眦赘皮+横向睑裂短小，可于2岁左右手术。手术分两期进行，先做内眦成形，6～12个月后二期行上睑下垂矫正手术。2．后天性上睑下垂①外伤性上睑下垂：急诊期可行上睑提肌修复；如为陈旧性损伤，则至少伤后6-12个月，局部瘢痕组织软化后再手术。②腱膜松弛性上睑下垂，只要诊断即可手术。一般为中老年，既往无上睑下垂史。③动眼神经麻痹，重症肌无力及其他后天性上睑下垂，首先治疗原发病，待原发病稳定半年以上可考虑手术。五、术式选择1、上睑提肌相关手术：利用上睑提肌施行上睑下垂矫正术，是最符人体生理结构的一种术式，包括上睑提肌前徙（Advancement）、上睑提肌折叠（Plication）、上睑提肌缩短（Resection）3种手术方式，对于轻、中度上睑下垂，单纯上睑提肌术式绝大多数时候可以较好的完成矫正，作为首选术式。但是，对于重度上睑下垂，上睑提肌功能极差或消失，单纯上睑提肌手术会出现术后矫正不足的情况，应该联合其他术式进行矫正（见下）。2、额肌相关手术：额肌瓣和额肌筋膜瓣，以往是重度上睑下垂的金标准。目前对于我们，已经不作为治疗重度上睑下垂的首选术式。只有当上睑提肌缩短术、上睑提肌缩短术联合部分睑板切除术或CFS均不能达到矫正要求时，可以选择额肌筋膜瓣悬吊。但是，对于小睑裂综合征（小眼症），动眼神经性上睑下垂、各种外伤致上睑提肌损伤等，还是首选额肌筋膜瓣手术方法。3、睑板切除术：对于重度上睑下垂，单纯上睑提肌缩短术不能满足矫正要求，可通过联合适量切除部分睑来达到目的。需注意的是。睑板宽度至少保留5mm。4、上睑提肌与上直肌联合筋膜鞘(CFS)：CFS是上直肌和上睑提肌之间的质韧色白的筋膜组织。可单独或联合上睑提肌缩短术，用于矫正重度上睑下垂。术后早期常出现眼球下转、眼位不正的并发症。5、Muller肌手术：Muller肌为表情肌，受交感神经支配。通过结膜入路切除或折叠部分Muller肌，矫正轻度上睑下垂。六、麻醉方式①对于未成年人，无论下垂何种程度，一般均采用全麻手术。②对于成年人或接近成年的体重理想、配合度高的未成年人，首选局麻手术。③对于重度上睑下垂（包括修复病例），如果患者能够配合，可局麻手术；对于不能配合的重度上睑下垂患者，全麻手术。④全麻时，应在术前预估术中矫正的睑裂闭合不全(兔眼)值。“兔眼值”，即全麻、全身肌松的情况下，术眼的睑裂值。对于单侧患者，术中“兔眼”值一般为压住额肌后，睁眼时健侧上睑上提量（睑裂）减去患侧上睑上提量（睑裂）。对于双侧患者，术中“兔眼”值应为9mm减去患侧上睑上提量。Bell征阴性者兔眼值应减少，通常为5～7 mm。七、术后护理①总体原则：手术结束即刻，睑裂闭合不全>2 mm，Bell征阴性或可疑阳性时，下睑Frost缝线悬吊，睡觉时被动将上、下睑闭合，保护角膜。②护理具体细节，请翻阅历史软文，“上睑下垂闭合不全术后用药”和“上睑下垂术后用药（非闭合不全）”。八、术后并发症上睑下垂术后并发症是各位患友非常关心的问题。上睑下垂手术过程复杂，并发症多，个别发生率高，有的需多次手术方能获得良好的手术效果。术前医、患者双方应充分沟通。常见手术并发症包括：眼睑闭合不全（主要是中、重度上睑下垂）、矫正不足、矫正过枉、结膜脱垂（重度，或CFS矫正方法）、泪腺脱垂（泪腺发达者）、上睑迟滞、睑缘成角、形态不满意等。严重的并发症如角膜溃疡、穿孔和失明非常罕见，只要按照我们的术后护理措施严格执行，不会发生此类并发症。术后预防、治疗并发症的具体措施，详见以上术后护理-②-，“上睑下垂闭合不全术后用药”和“上睑下垂术后用药（非闭合不全）”。

用药目的：中、重度上睑下垂患者术后眼睛会闭合不全，长期闭合不全会导致泪液蒸发过快、异物进入眼睛等，导致眼干、角膜刺激、结膜水肿等。角膜的长期与空气直接接触，会引起溃疡、穿孔、甚至失明可能。因此，术后用药的主要目的是避免角膜的并发症。药物、作用和用法：1、人工泪液：包括市面上的联邦亮晶晶、爱丽等。模拟眼泪的成分，主要起到润滑角膜、结膜和巩膜的作用，防止眼干。用法：因其不含抗生素，每天使用次数无限制，按需滴眼，直至完全恢复。2、含抗生素的滴眼液：包括润舒、可乐必妥滴眼液等。用法：一日4次滴眼，每次2-3滴，用至拆线。因其含抗生素，不建议长期使用（超过2周），症状明显者可适当延长。3、贝复舒：属于重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液，作用是促进表皮细胞的再生，用于各种原因引起的角膜上皮缺损、点状角膜病变、角膜炎和角膜擦伤等，促进角膜的恢复。用法：一日4次滴眼，每次2-3滴，用至拆线。注意：冰箱4℃保存。术后使用不代表角膜损伤，使用可起到预防和促进恢复的作用。4、小牛血清去蛋白眼用凝胶：作用与细胞生长因子相同，用于治疗角膜损伤。无角膜损伤，一般不作常规开药。如需要，用法：一日4次滴眼，每次2-3滴，用至拆线，根据角膜恢复情况，可适当延长。注意：冰箱4℃保存。5、红霉素眼膏：抗炎同时，主要是将角膜与空气、异物等隔绝，保护、润滑角膜。使用方法：详见视频教程。注意：不能用金霉素眼膏替代。红霉素眼膏封眼，是保护角膜极其重要的步骤。术后1周拆线时，只拆上眼睑的缝线，保留下眼睑的悬吊线（Frost线）。6、消脱止-M：草木犀流浸液片，用于术后消肿。一般开一盒。用法：一日3次，一次4片，吃完为止。