西安市人民医院(西安市第四医...科普号

肝门部胆管癌是胆管癌的一种类型，属于上段胆管癌，预后比较差。癌肿位于左右肝管至胆囊管开口以上的部位，占全部胆管癌大约50%-75%左右。根据肝门部胆管癌的具体位置及侵犯范围，可将其分为四型：I型，肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部；II型，肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左肝管或者右肝管；IIIa型，已侵犯右肝管，IIIb型，已经侵犯左肝管；IV型，同时侵犯左、右肝管。

1.什么是肝胆管结石病？肝胆管结石病是指原发于肝内胆管的结石引起的胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏等症状的疾病。在我国华南、西南、长江流域和东南沿海等广大区域高发，占所有类型胆石症患者的比例高达38%，其中部分肝胆管结石病患者手术后结石残留率和复发率高，需反复多次手术治疗，在病程晚期可继发胆汁性肝硬化、肝实质毁损及肝内胆管癌等，严重影响患者的身体健康和生命质量。2.治疗手段外科手术是治疗肝胆管结石病的主要治疗手段。手术方式：（1）肝切除术（2）胆管取石术（3）胆管整形和（或）胆肠吻合术。可在腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成，绝大多数患者需要实施以肝切除和（或）胆道取石为主导的联合手术方式。治疗原则：去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。肝胆管结石沿病变胆管树呈节段性分布，因此，针对肝胆管结石病的微创肝切除术要求以肝段、肝叶为单位行解剖性切除，这是取得优良疗效、减少结石残留和降低结石复发率的基本条件和关键。3.术前检查术前检查包含：超声、CT和MRCP检查是肝胆管结石病的基本影像学检查诊断手段。完善肝胆系统的三维可视化评估。4.并发症肝胆管结石常见的并发症包括重症急性胆管炎，胆源性肝脓肿，胆道出血，肝胆管癌，胆汁性肝硬化及门静脉高压症。治疗均困难，如肝内广泛结石伴终末期肝硬化而肝功能陷入失代偿状态时，需行原位肝移植手术。

复方角菜酸酯乳膏，这是一种复方制剂，为白色均质乳膏剂，触感光滑，每100克含角菜酸酯2.5克、二氧化肽2克、氧化锌2克、利多卡因2克。对痔疮及其他肛门疾病所造成的疼痛、瘙痒、充血、少量出血等效果比较好。也可用于肛门直肠手术之后创面的保护。本要以外用纳肛为主，一日一次或每日数次。对本品中任何成分过敏的患者要禁用。

腹膜前间隙疝修补术是近年来新开展的一种腹股沟疝手术方法，它不同于以往的疝修补术，是在传统的手术基础上演化而来的新术式，得益于腹股沟区解剖学进展的启示。手术是将专用的椭圆形补片置于腹膜前间隙，同时覆盖了直疝三角、内环口、股管入口，是目前最理想的腹股沟疝修补术式。由于补片放置在腹膜前间隙，术后局部异物反应轻，避免了对腹股沟区神经的刺激，术后患者局部不适、慢性疼痛等发生率远低于以往的无张力疝修补术。

胆囊切除术是治疗胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的主要治疗方法。但是由于手术当时条件的限制、手术方式的选择、病人病程的发展等因素的影响，不乏有胆囊残余、甚至结石残留的情况，往往需要二次手术治疗。近6年接诊手术残留胆囊患者7例，其中3例合并胆总管结石，行胆总管探查，余4例仅做了残余胆囊切除术，取得良好效果。 主要症状：胆囊结石行胆囊切除术后仍然反复出现右上腹痛，与进食有关，甚至出现黄疸、皮肤瘙痒、小便黄、发热等。 检查：B超、CT、MRCP等可以确诊。 治疗：手术切除或行胆总管探查术。上图显示残余胆囊半结石，胆总管下段结石。目前患者术后8天，已拆线出院。发表

患者，73岁，以胆囊结石，胆总管结石入院。术中情况：胆囊结石充满型，行胆囊切除术，胆道镜经胆囊管进入胆总管，于胆总管下段取出约1cm结石，缝扎胆囊管。该术式不用放置T型管，术后恢复快，病人痛苦小。传统的胆总管探查术需要放置T型管，病人需要带管1月才能拔管，给病人生活带来不便。

患者，男，8月前因结石性胆囊炎急性发作，胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术，胆总管切开取石，T管引流术。术后患者反复出现腹痛、发热、黄疸，抗炎治疗后可以缓解。3天前，再次发作，就诊我院。查体：皮肤巩膜中度黄染，右上腹压痛，肝肋下未触及。CT提示残余胆囊可能；MRCP提示：肝外胆道上段显示清楚，下段显示不清，残余胆囊可能，胆总管下段结石。术中所见：胆总管十二指肠刚上段充血、水肿、形成4x4x3cm炎性包块，病理提示化脓性炎症，管壁增厚，管腔狭窄，胆囊颈部残留，炎症水肿，粘膜坏死，内含大量泥沙样结石，胆总管下段取出0.8cm结石1枚。手术行病变胆总管及残余胆囊切除，肝总管空肠吻合术。术后恢复良好，随访半年未在出现术前症状。

减少手术创伤,降低手术痛苦,更加精确的操作,更好的保存手术脏器的功能是现代外科的发展趋势.随着各种影像技术,物理技术的不断进步,手术器械不段改进及手术技术的不断完善.可以说微创外科的应用范围正在不断的扩大,已成为外科治疗领域的一股革命性浪潮,正在冲击着传统手术的堡垒。 泌尿外科是开展微创技术最早,微创技术发展最早的学科之一,各种微创技术已经成为泌尿外科的主流手术,在尿路结石,肾上腺疾病,前列腺疾病等方面已成为临床上首选的标准治疗方法. 微创外科学是利用腔镜技术,导管技术及射频,微波,声波,激光,X线等物理技术,最大限度的降低手术的创伤,达到与传统开放性手术相同或更好的治疗效果的一系列治疗技术。微创外科是一门技术而不是一门学科。泌尿外科微创技术应包括经正常体腔的内窥镜手术,经皮小切口入路的电视腔镜手术,经血管导管的各种介入治疗手术,各种物理能量经体表聚焦至病变部位的治疗技术及组织间治疗技术等。 一次成功的手术主要是靠熟练的技巧，而不是单靠精致的器械。Nesbit就曾很生动地指出：一个不会打球的人买一个很好的球拍还是不能赢球。有经验的手术者所用器械常很简单，而初学的人常喜欢很复杂的装置，以期弥补自身技术上的不足，实际上并不能达到所想象的效果。 经尿道前列腺电切除术（TURP) 前列腺手术的一般指征1、急性尿潴留 2、反复尿潴留 3、残尿量增多 4、慢性尿潴留合并有上尿路梗阻 5、反复尿路感染难于彻底治愈 6、前列腺静脉出血 7、膀胱结石 8、膀胱憩室 9、严重排尿障碍但无残尿 10、膀胱肿瘤 TURP(经尿道前列腺电切除术）的指征 手术者的先决条件 TURP主要看手术者的技术条件 早期手术 指在手术危险很小时进行手术，简单地说，也就是在症状不重时进行手术。但要注意：不要动员病人手术。 TUR的一般指征 如术者技术熟练，则任何大小的前列腺均可经尿道切除，重要的是注意禁忌症。 经尿道前列腺切除术的禁忌证1、尿道狭窄 2、阴茎悬韧带过短 3、大型难复性疝 4、附睾炎和严重尿路感染 5、单侧和双侧髋关节强直 6、应做根治手术的前列腺癌 限制手术的一些情况1、心血管疾病 2、肺部疾病 3、脑血管病 4、肾功能不全 5、肝损害 6、年老体弱 7、智力低下和精神病 8、其他器官有不能手术的癌症 9、凝血障碍 10、糖尿病 术前准备 (一)常规检查、体格检查 心电图如发现异常(冠状动脉供血不足,频发室性期前收缩,房室传导阻滞等),术前应请有经验的内科医师会诊,协助治疗并确定病人耐受手术的可能性.急性心肌梗死及脑血管意外的患者,一般至少宜延长期到发病6个月后，待病情稳定后再进行手术。 肺部阻塞性疾病患者,如老年性慢性支气管炎,哮喘和肺气肿等,应拍摄胸片并做肺功能测定,术前做血气分析,全面了解呼吸功能.如果肺通气功能明显减退,肺部感染未得到彻底的控制或哮喘发作期间,应暂缓手术. 对肝肾功明显异常的病人,术前应行保肝治疗,必要时请肝病专家会诊,力求在肝功恢复正常后再进行手术. 糖尿病患者,术前空腹血糖若明显高于正常,应控制饮食并用降糖药,使病人围手术期空腹血糖降至 8 mmol/L以下较为理想. 高血压:手术应在血压得到适当控制后进行。 （二)特殊检验 直肠指检、PSA、B超检查、尿动力学检查、膀胱镜检查。 B超检查：经腹部我国成年人三个直径 正常值：左右径约4.1cm 前后径约2.7cm 上下径约2.9cm 前列腺体积=0.52x(三径线相乘之积) 前列腺重量=1.05x前列腺体积 (三)尿液引流 前列腺增生长期梗阻膀胱出口,可使膀胱顺应;

肛周脓肿是一种痛苦的疾病，脓肿位于肛门附近，表现为剧烈的疼痛，活动时疼痛加剧，局部皮肤红肿，隆起，皮温升高，触痛显著，有时伴有发热。如果脓肿位置深在，疼痛并不明显，可能仅表述肛周憋胀伴发热，局部皮肤不红。手术切开引流治疗可立刻缓解症状，成功率很高，但有大约50%的肛周脓肿会出现肛瘘的并发症。肛瘘就是连接脓肿部位和皮肤的异常管道。