美皮肤

最近读了《2022指南共识|通过面部生物力学了解面部衰老：面部填充注射的三个原则》，深受启发，对于光电紧肤（抗衰）同样有指导意义。第一原则：上面部优先治疗在面部衰老过程中，所有面部组织和层面都会发生无数变化。然而，这些过程的最终结果是在重力作用下软组织下降。骨重塑导致上覆软组织失去支持；面部脂肪容量减少，导致浅层和深层脂肪成分减少；面部表情的一些肌肉显示出较少的运动单位动作电位，导致抵抗重力影响的肌肉支持较少；面部韧带和筋膜不会限制上覆软组织的滑动，尤其是在侧面，因此允许软组织从上表面下降到下表面。在上面部或面部美学感兴趣区域上方的区域开始全面部治疗将允许人们重新定位面部软组织，使其接近其原始位置，并防止软组织进一步下降。颞部提升技术可以通过重新定位面部外侧软组织来减少面部中部体积，并突出下颌骨轮廓。FOTONA4D的Smooth模式或T-RUNNER模式；热玛吉黄金治疗头；超声炮可以利用2mm炮头，或3mm的刀头，使颞部皮肤收紧达到颞部提升的作用。颞部治疗范围尽量扩大，深入发际线内，刺激发际线内的提升穴位，对于TLA，LOT和ZL处需要重点加强。颞部凹陷或不饱满的求美者，超声炮或热玛吉治疗时，避免热量累积减脂。上面部优先原则也适用于内侧中部，选用的工具FOTONA4D的Smooth模式或T-RUNNER模式；热玛吉黄金治疗头；超声炮可以利用2mm或3mm的治疗头。光电治疗的上部优先原则，不是先治疗上部，再治疗下部，而是先治疗下部，再治疗上部，让组织顺序向上收缩，减轻下部对组织的牵拉作用，越到上部，热刺激越重。所以光电抗衰的上部优先表现在热刺激上，获得更强的胶原收缩和组织重建。第二原则：外侧面优先首先，外侧面通过韧带线形成的功能边界与内侧面分开。这一功能边界也对应于筋膜层分层排列的变化，随后在纵向上平行排列，在中部倾斜排列。内侧倾斜排列对邻近的面部区域没有影响：前额的治疗不会因为眼睛的存在而影响内侧中面部，内侧中面也不会因为嘴的存在而影响口周区域。然而，面部外侧层延伸至面部内侧，SMAS与颞浅筋膜、眼轮匝肌和颈阔肌相连。针对韧带线外侧的区域，由于从外侧到内侧的筋膜连接，可以重新定位内侧面部软组织。通过超声炮、热玛吉和FOTONA4D对韧带线外侧的区域收紧，可以有效改善法令纹、泪沟和木偶纹等皮肤松弛现象。光电紧肤时，外侧区域还包括下颌和下巴至第一条颈纹的区域，特别是下颌角附近的一片区域，有颈阔肌耳韧带和颈阔肌悬韧带，对这一片区域加强热刺激可以有效提升下颌缘。第三原则：深层穿透首先，面部深层脂肪室在面部衰老过程中位移较小，在面部动作中，通过超声波分析仪在体内控制时移动较小；这是合理的，因为它们的边界与底层骨骼相连，而这种连接不受年龄或面部动作的影响。然而，研究表明，在面部衰老过程中，浅表脂肪区下降，与面部深层脂肪区相比，在统计学上显示出更大的运动。在不热损伤深层重要组织的前提下，如面神经，热穿透尽量要深，使下降的浅表脂肪区复位。超声炮，聚焦超声，在贴合皮肤的情况下，可以达到理想的深度。热玛吉利用反向梯度加热的原理，可以使4到5mm深的胶原组织收缩。FOTONA4D可以通过调整脉宽、重复次数、加热时间使热量尽量向组织深层渗透。光电抗衰（紧肤），通过上述三原则达到良好的提升紧致，间接改善面部中部的下垂和松弛。参考文献1. FreytagL,AlfertshoferMG,FrankK,MoellhoffN,HelmS,RedaelliA,VoropaiD,HernandezCA,GreenJB,CotofanaS.UnderstandingFacialAgingThroughFacialBiomechanics:AClinicallyApplicableGuideforImprovedOutcomes.FacialPlastSurgClinNorthAm.2022May;30(2):125-133.doi:10.1016/j.fsc.2022.01.001.PMID:35501049.

Hyperstack 本意译为超级堆叠，为了更好理解，笔者意译为高强度原位重复。铒激光（2940nm)丝滑模式（smooth)表皮重建（resurface）有三种不同的治疗方法：强丝滑模式（intensesmooth)，主要是iHBM，直接诱导热休克激发，产生热休克蛋白，激活细胞间的信息传递和损伤愈合样（损伤修复）的反应，促进真皮浅层成纤维细胞合成胶原。Atirg 越高（Atrig 约为浅表组织的热损伤），浅层1型胶原合成越多。低能量密度（最高功率），少重复（N=2),STP111%，Atrig为0.98，热凝固深度最浅（111微米）。皮肤浅层成纤维细胞增多，合成新胶原较多；深原位重复（deephyperstacking)，主要是深层组织的凝固机制，整体对深层组织加热，激活成纤维细胞合成胶原，热凝固深度最深（780微米），Atrig为0.0.054，高能量密度（最低功率），多重复（N=20），STP137%，无气化点。皮肤深层合成新胶原多；高强度原位重复（hyperstack)，既有明显的iHBM ，又有整体加热（bullheat)。中能量密度（中功率），中重复（N=11)，STP140%，Atrig为0.24，热凝固深度居中（522微米）。皮肤的浅层和深层都有明显的成纤维细胞活跃和新生胶原。高度原位重复的短期和长期效果(长期随访3个月到半年）均最好，随访21天时，1.6mm深处有较明显的成纤维母细胞合成新胶原活跃，约增加到2.1倍（组织再生的深度超过热凝固的深度，成纤维母细胞总数同前），3个月时，成纤维母细胞总数量增加到2.6倍，1型原胶原阳性的成纤维母细胞数量增加到3.9倍。高度原位重复，敷表麻和不敷表麻比，能量密度更大，STP更大，热作用的深度更深，重复次数会更多，而热休克激发（Atrig）较小。STP越大，浅表热休克激发和深层热凝固就越明显。这是用T-RUNER手据，原位重复次数和STP可以系统设置，如何使用PS03手据实现高强度原位重复？通过分析T-RUNER手据的3种Smooth 治疗方式，有以下特点：1.通过STP反应治疗的舒适度，STP越高效果就越好；2.病人能够耐受疼痛；3.既有足够高的能量，又有适当的重复次数。高度原位位重复核心就是极限痛疼耐受下，最大的能量，最多的重复次数，从而获得最强的皮肤深浅层的成纤维母细胞活跃增生和最深层次的热作用效果及最强的浅表热休克激发。遵循这个原则，用PS03实现高强度原位重复。结合皮肤反应、痛疼耐受等，皮肤PS03三种丝滑治疗方式为：1.强丝滑模式：单脉冲能量密度4-5J/cmcm，慢扫描，刺痛，微红，少许气化。iHBM较强；2. 强丝滑模式：单脉冲能量密度2-3J/cmcm，原位重复次数N=36，疼痛不明显，皮肤不红，无气化。热凝固深度最深；3.高强度原位重复：单脉冲能量密度3-4J/cmcm，原位重复次数N=30，能耐受的疼痛，皮肤较红，有气化，迟发型剥脱。iHBM最强，热凝固深度居中，但短期和长期成纤维母细胞合成胶原最明显，临床效果也最为明显。为了实现高强度原位重复，提高痛疼耐受度，敷表麻和表皮降温。能量密度3-4J/cmcm，频率3.3Hz，原位重复3-5宏脉冲（N=18-30），以能忍受的痛疼确定最终的重复次数。皮肤表面微红或红肿明显，部分有剥脱的表现。气化程度越明显，或迟发型剥脱越明显，即刻的紧致提升效果也越明显，最终的皮肤紧致效果越明显。口腔黏膜，能量密度7J/cmcm，频率3.3Hz，原位重复3-5宏脉冲（N=18-30），以能忍受的痛疼适当调整能量密度和确定最终的重复次数。PS03做高强度原位重复，可以更好的治疗精细部位，如眼睛、唇部等，以及口腔黏膜的治疗。

为求美者提供优质的皮肤医美治疗，是每一个医美医生孜孜不倦的追求。对于不同的客户，提供同一项医美治疗，尽可能做到质和量相对同一。如果是同一个医生做，可能质和量差异不大；如果是不同的医生可能差别就比较大。对于大机构来说，同一项治疗，尽管收费一样，但是为求美者提供的服务，差别很大。由于每个医生的认知、经验、手法、及临床判断差异，及每个求美者诉求差异很大的，不可能做到同一项治疗的质量完全同一。作为皮肤医美治疗的提供方，可以做到治疗流程的标准化，标准化的流程本身应该包含医生的个性化治疗和求美者的诉求差异化，即达到私人订制。以光子治疗为例解释流程标准化和个体差异化。流程分术前、术中、术后三个阶段。术前分洁面、倾听客户诉求、医生仔细检查、求美者参与式制定治疗方案、告知术中注意事项；术中分涂抹凝胶、眼睛保护、据病症设置参数并核对、告诉使用的滤光片及目的、询问客户体验、观察临床终点，术中治疗医生一定要做到“心到、眼到、手到、光到、嘴到”。术后让客户看治疗后的即刻反应，特别是要注意客户不满意的诉求，必要时补充。交待注意事项。全部治疗结束，祝福求美者。标准化的流程本身就包含了差异化，如求美者的诉求、皮肤状况、临床终点的判断等都是有差异的。流程标准化优点：1.提供相对同一的治疗，2.便与复盘，并进一步优化，3.方便管理。医生个体差异化方面，有利于医生提供特色有效的治疗，鼓励创新。评价的标准就是求美者是否满意，口碑是否更好，老带新是否更多。

激光全光斑输出模式，热损伤太重，并且缺乏促进修复的正常组织。于是就提出了局灶性光热作用理论（Fractionalphotothermolysis)，生产出了点阵激光。点阵激光的微细光束仅照射一小部分皮肤，产生微小热损伤区（MicroscopicThermalZoneMTZ），周围的组织保存完好，周围活性细胞的迁移生长，实现快速修复。这是点阵激光的雏形和基本原理。 点阵激光点阵激光输出模式有三种：光路末端安装网、光路末端安装筛状分光透镜、扫描器。安装晒网如FOTONA4D的P03模式，孔径为250微米。筛状分光透镜把一束光分割成几十个小光束，如蜂巢皮秒的蜂巢模式、超皮秒的zoom模式等。激光分光镜和筛网的相束模式，光能短时间内同时输出，另外分光透镜输出的光斑容易产生折射和衍射。扫描器是利用扫描振镜，将聚焦后的一路微细激光束，按一定的方式或图像，逐点照射在靶部位的皮肤上，形成多个微损伤灶。无序模式比有序和盖章模式，热损伤更小。1550nm、1565nm的铒玻璃点阵激光及CO2点阵，可以做到无序扫描。非剥脱性点阵表皮表现为表皮下裂隙，24小时内会被周围移形的角质形成细胞代替，真皮为微小表皮坏死区（MEND，MicroscopicEpidermalNecroticTissue)。剥脱性点阵形成烧蚀的微小治疗腔隙，腔隙内壁覆盖一层焦痂，腔隙深度喝焦化内壁厚度因激光脉冲、波长、能量密度有关。非剥脱性点阵激光后角质层完整，也会结痂脱屑，城“迟发型剥脱”。皮秒的组织学变化为表皮下裂隙和真皮内空疱，是局灶性热损伤的表现。人工点阵 由于系统设置好的点阵激光的光束、图案等不能满足疤痕治疗的需要，用非点阵模式的单光束激光做出矩阵模式排列，即人工点阵。热损伤的直径不超过2mm，非疤痕愈合，间距保持1-2mm。可以通过调整能量密度、原位重复次数、脉宽等参数，调整热损伤的深度。临床终点为渗血渗液。人工点阵最大优势是使用灵活，可以精准对准每一个毛孔，可以切断疤痕挛缩，适应各种形状。点阵射频通过电极或成对排列的微针，以点阵模式发出射频，形成矩阵式的微治疗区。有点阵射频、黄金微针、离子束等。常用的是黄金微针，黄金微针以尖端释放射频后，产生局灶性热损伤。可以通过调整针长及光斑重复覆盖率，可以形成深浅结合、疏密有度、虚拟锚定的三维立体点阵，获得更好的紧致抗衰效果。点阵射频通过电极形成点阵，离子束还可以激发空气中的氮气产生等离子。热玛吉对胶原组织的选择性加热，形成组织选择性的点阵分布。非水分子为色基的点阵大部分局灶性热损伤是由水分子为色基产生，也有以非水分子为色基。FOTONA4D的Frac3在脉宽为0.1-1.0ms时，由于血红蛋白和黑色素色基的立体点状分布，从而形成三维立体点阵。另外超声的点阵布局也是非水分子为色基。超声点阵布局人为点阵的布局：不同深度的微聚焦（刀头）和大焦宇（炮头）构成深浅不同和点面结合点阵分布。微聚焦的中心点温度60-70摄氏度，可以产生0.7mm的凝固性坏死，并向外热弥散至1.5mm，大焦宇的中心点温度50-60摄氏度，可以产生2.5-3mm的可逆的热损伤。结合应用，可以获得三维立体热损伤程度不一的点阵分布。面部不同的组织界面间由骨膜、韧带、筋膜隔、筋膜、脂肪小叶间隔、真皮胶原等富有胶原成分的组织隔离与联结，韧带和筋膜隔垂直于皮肤表面，深浅筋膜平行于皮肤表面，脂肪小叶间隔组成更细小的网，这样就组成了组成网格状结构，各脂肪室在较大的格内。界面处产热较多，这些胶原组织吸热较多，从而收紧各脂肪室，并使脱垂脂肪室复原。声波传递的范围远超4.5mm ，会对更深层的组织也会有热收紧的作用，热量远低于热损伤的程度，安全足够保证。如果说聚焦是在聚焦的层面产生了人为的点阵分布的局灶性热损伤（非组织选择性）声波在不同界面处的产热(组织选择性）则更符合面部力学的局灶性热作用（不是均匀产热，界面处更多产热）。所以超声治疗可以获得深达韧带各个层面的三维立体点线面结合的热损伤程度不一的点阵分布的局灶性热作用，达到更好的紧致提升效果。组织选择性点阵面部结构中，组织的分布是不均匀的，骨膜、韧带、筋膜隔、筋膜、脂肪小叶间隔、真皮胶原等富有胶原成分的组织隔离与联结，韧带和筋膜隔垂直于皮肤表面，深浅筋膜平行于皮肤表面，脂肪小叶间隔组成更细小的网，这样就组成了组成网格状结构，各脂肪室在较大的格内。超声在组织界面处产热更多，热玛吉对胶原组织选择性加热，形成以胶原组织为主的高温区，构成矩阵分布。1064nm激光对血红蛋白和黑色素吸收峰值，血红蛋白和黑色素点状分布在皮肤，形成三维立体点阵。局灶性热损伤的本质是不均匀加热，一部分组织热损伤，一部分组织正常，正常组织可以更快的修复热损伤的组织。组织选择性点阵是局灶性热损伤的扩展，超声和热玛吉是扩大版的，Frac3是缩小版的。时间点阵局灶性热损伤，是空间上的矩阵分布。其原理可以用在时间上，时间上也要合理分配热损伤，避免短时间内热损伤过度。如光子的多脉冲输出；热玛吉多回合治疗，避免短时间内一个区域多次施打及一个脉冲由5个200ms 的子脉冲组成。原位重复治疗，也是为了减轻单个长脉冲的过度热损伤，而分为几个短脉冲重复治疗，短脉冲的热损伤就会轻一点。中胚层立体点阵梅花针、微针、水光针、手针等机械性刺激，造成局灶性损伤。注射的每一针材料，除了对周围组织有张力作用外，使真皮胶原组织反应性收缩外，材料本身可以刺激成纤维细胞的表达和合成胶原组织，新胶原收缩功能更好。每一针材料产生的胶原收缩、支撑等作用，是微收缩或微支撑。数千个微收缩或微支撑，就会产生肉眼可见的紧致效果，即宏紧致。数千针材料在皮肤内的分布，类似于点阵激光的点阵分布。微收缩、宏紧致与点阵点阵的核心思想局灶性损伤，这种损伤，可以是热损伤，也可以是非热损伤。热损伤的色基主要是水分子，也可以是血红蛋白和黑色素。也可以不需要色基，如声波震动。可以通过激光仪本身设置产生局灶性热损伤，如晒网、分光镜、扫描器、聚焦等；也可以通过组织的不均匀分布，如Frac3对血红蛋白、黑色素、水分子的作用产生三维立体点阵，热玛吉对胶原组织的选择性加热，超声在界面的产热。机械性刺激也可以产生局灶性损伤，软组织填充剂会对周围组织有张力。局灶性损伤可以刺激机体产生即刻的微收缩，成千上万的微收缩可以产生肉眼可见的宏紧致效果，即术后即刻效果。为了获得更好点阵布局效果，时间上间断重复，空间上遵循“矢量明确、虚拟锚定、疏密有度、多层布局、深层渗透”，符合“从上、从深、从外”的面部生物力学的原则。

超声理疗安全有效，使用方便。微聚焦超声通过调整波长和聚焦使一定层次的热能更为集中，达到热凝固或可逆性的热损伤而再修复的效果，这也是超声刀及各种超声炮的工作原理。没有组织选择性，也不能完全解释临床上的很多问题，如为什么皮肤也会发热，牙齿会酸胀？会不会有其它的作用原理？回归到超声波产热的基本原理找答案。超声波通过组织产生热能有四种机制：1.超声波通过组织时，声能被组织吸收，产生热能；2.正负压力的变化，产生热能；3.通过不同组织的界面，因波的反射、衍射、驻波的形成而产热，所以不同组织的交界处产热就较多，如皮下脂肪与肌肉，肌肉与骨骼交界处产热就多。有实验证明，1Mhz频率，1W/cm2功率，作用于股部，肌肉与骨骼交界1cm内，温度升高5-7摄氏度；4.组织中的液体由于空化作用，而产生热量。所以超声在组织中产热，不仅仅是聚焦处产热，在非聚焦处也会产热，只不过是聚焦处可以产生更高的热量。超声在界面处产热更多，能够解释临床上遇到的很多现象。凝胶过少或贴合不紧时，表皮烫伤，空气与表皮质地相差大，反射、衍射、驻波的形成就多，产热多，热损伤重。有部分人皮肤升温明显，这是由于真皮与皮下组织有一个界面。牙齿的酸胀、有骨骼处疼痛明显，就是由于软组织与骨骼界面产热多所致，尽管远远超过4.5mm。巧妙应用超声在界面处产热更多的原理，提高面部紧致提升的效果。面部不同的组织界面间由骨膜、韧带、筋膜隔、筋膜、脂肪小叶间隔、真皮胶原等富有胶原成分的组织隔离与联结，韧带和筋膜隔垂直于皮肤表面，深浅筋膜平行于皮肤表面，脂肪小叶间隔组成更细小的网，这样就组成了组成网格状结构，各脂肪室在较大的格内。界面处产热较多，这些胶原组织产热较多，从而收紧各脂肪室，并使脱垂脂肪室复原。声波传递的范围远超4.5mm ，会对更深层的组织也会有热收紧的作用，热量远低于热损伤的程度，安全足够保证。相对于聚焦来讲，更具有胶原组织选择性。不同深度的微聚焦（刀头）和大焦宇（炮头）构成深浅不同和点面结合点阵分布。微聚焦的中心点温度60-70摄氏度，可以产生0.7mm的凝固性坏死，并向外热弥散至1.5mm，大焦宇的中心点温度50-60摄氏度，可以产生2.5-3mm的可逆的热损伤。结合应用，可以获得三维立体热损伤程度不一的点阵分布。如果说聚焦是在聚焦的层面产生了人为的点阵分布的局灶性热损伤（非组织选择性）声波在不同界面处的产热(组织选择性）则更符合面部力学的局灶性热作用（不是均匀产热，界面处更多产热）。所以超声治疗可以获得深达韧带各个层面的三维立体点线面结合的热损伤程度不一的点阵分布的局灶性热作用，达到更好的紧致提升效果。

前面十二讲基本讲完了我的光电治疗的理论、理念和经验体会等，有很多不足之处，有臆想、假设甚至缪误。这一讲，主要讲我学习光电治疗的体会，希望能给大家一点帮助。善于学习除了要认真学习理论知识外，更重要的是要学习别的医生是怎么做的，如何发现问题、分析问题和解决问题的。多学习不同流派的技巧方法，取长补短。勤于实践多做治疗，不要认为很简单，其实做好光子很难。在实践中掌握光子各参数的设置、手法、临床终点等问题，再来掌握其它激光，就更容易。做治疗时，要做到心到、眼到、手到、光斑到。手法到位，光斑垂直于皮肤表面等基本操作，通过反复实践，优化思维导图和手法。批判性思维，敢于创新学习和实践过程中，不要照搬书本或别人的手法、参数。同样的参数，别人做很好，没有并发症，自己做可能就会出现并发症。别人的方法要吸收改良为自己的方法。批判的标准是效果是否更好，对求美者更有利，是否更符合原本的构架。在实践中不断优化，日积月累，有所创新。构建自己等理论与实践体系，形成特色对光电基本理论、光电设备的基本构建、治疗对象的病理机制等理解不同，治疗的效果就不同，在实践中，要不断丰富这些基础理论，构建自己的体系，更好的服务实践。形成一套规范的，求美者乐意接受的，独具个人特色的治疗体系。作为皮肤美容医生，在实践中学习，从实践反推理论，理论指导实践。弄清各种光电和治疗对象的底层构建，根据自身的优势，形成自己的特色，增强核心竞争力。  注：作为从事临床一线工作的普通医生，尝试从临床角度阐述光电原理及治疗的体会，本篇是系列之十一。希望能抛砖引玉。

恰到好处的光电治疗的终点反应，治疗效果更好，求美者更舒适治疗祛斑的终点反应使用激光的种类、及脉宽、波长的不同，以及各种斑，临床终点不一样，表现有红斑、水肿、苍白、霜白、出痧等表现。出痧主要表现在1064nm 激光治疗真皮内的病变时，血红蛋白吸收光后，毛细血管破坏，红细胞外渗所致。皮秒激光，术后反应延迟，即刻出现红斑，延迟水肿即可，不要追求霜白反应，可能出现水泡，后期色减或色沉明显。纳秒级激光苍白即刻，个别追求霜白，如颜色较深的脂溢性角化病。是不是最佳反应，斑的表面反应适中，而正常皮肤没有肉眼可见的反应。光子治疗雀斑时，理想的终点反应是雀斑及周围明显红斑，数分钟后雀斑颜色明显加深。为了避免术后反应严重和较长的恢复期，用中等能量治疗，仅出现红斑，后期也不结痂，比如褐青色痣和太田痣的治疗，可以采取这种策略。传统理解的爆破，就要结痂，其实爆破是一个声学概念，爆破了也不一定结痂，如皮秒激光，都会爆破，在做嫩肤时就没有结痂；术后结痂的，也未必爆破，如光子及长脉宽激光治疗后的结痂。治疗痤疮的终点反应治疗炎性丘疹和脓疱的反应是紫红色，外渗的红细胞凝固坏死致丘疹或脓疱即刻变小。正常皮肤微红，避免后期结痂。点阵激光治疗的终点反应各种点阵激光级离子束治疗后的终点反应，按反应轻重排序有红斑、水肿、渗液、渗血。为了减轻表皮的损伤，开采用低能量密度，多原位重复的方法。光电抗衰的终点反应抗衰的目的就是恢复几年前的面貌，从肤色、肤质、形态3方面入手。改善形态主要是解决松垂和脂肪移位的问题，脂肪过多的适度减脂。术后即刻表现为眉提升、眼睑有力，外眼角向外上倾，苹果肌提升饱满，法令纹变浅，口角上扬，木偶纹变浅，下颌缘更清晰，羊腮减轻，下颌脂肪及双下巴脂肪复位并减容等，避免红斑、水疱等不良反应。所有光电的治疗反应的终极目标是只要好的，杜绝坏的。精准掌握和应用热选择性作用原理，只对靶组织有作用，而避免对其它组织的作用及不良反应。注：作为从事临床一线工作的普通医生，尝试从临床角度阐述光电原理及治疗的体会，本篇是系列之十二。希望能抛砖引玉。

黄褐斑难治，易复发，缺乏疗效确切的药物治疗，如果能够用激光对其进行有效的治疗，是一个需求量足够大的治疗项目。鉴于其重要，堪称激光美容的皇冠，独立一讲。从光电治疗角度分析黄褐斑的病理机制，黄褐斑本质上就是炎症后色沉和皮肤老化。1.炎症反应；2.色素加深；3.毛细血管扩张；4.皮肤屏障功能破坏，实质就是炎症后色素沉着（PIH）。在病理上就会表现为，角质层变薄或缺失，颗粒层、棘层色素增加，表皮突扁平，乳头层毛细血管扩张，色素失禁，胶原排列紊乱。黄褐斑从角质层到真皮层，每个层次都有变化，涉及到黑色素、血红蛋白、水分子等色基。针对这四个病理生理环节，不同的色基，不同深度的病理变化。黄褐斑也是皮肤老化的一种表现，甚至皮下脂肪的老化诱导和加重了黄褐斑。皮肤美容医生擅长治疗皮肤老化和炎症后色沉，特别是用光电解决这些问题。比如如果皮肤科医生纠结黄褐斑的内分泌改变，怎么去改善内分泌？如果是夫妻关系不好，医生又怎么去处理？治疗皮肤老化和炎症后色沉，各种光电设备都可以使用，比较流行的有光子、C6、皮秒等。欧洲之星双波长可调脉宽激光系统可以很好的治疗黄褐斑，利用其不同波长，可调脉宽，结合能量光斑的调整，可以对不同色基，不同深度，不同的组织恰到好处的热作用，促进色素代谢、表皮重建、控制炎症、脂肪重构从而治疗黄褐斑。FOTONA4Dpro 是一个激光平台，治疗黄褐斑的参数简述如下：Frac3，0.6ms脉宽，可以有效调动热生物反应，减少炎症因子，减轻炎症反应。0.1ms和0.3ms 的Frac3较长脉宽可以促进色素排除。针对毛细血管扩张，Frac3、Versa 等模式可以有效治疗面部潮红，对肉眼可见的毛细血管扩张，可以用10ms 脉宽的Versa 模式。黄褐斑产生的启动因素主要是皮肤屏障功能破坏，引起一系列保护性反应，导致炎症反应、色素加深和红斑等反应。恢复皮肤屏障功能非常重要，1.0ms,1.6ms 脉宽的Frac3模式和2940nm的铒激光点阵模式可以有效刺激真皮胶原重建，促进基底膜重构，调节表皮分化，恢复皮肤屏障功能。铒激光点阵模式根据皮肤情况选择不同的脉宽和重复次数。Piano模式可深达皮下脂肪，使脂肪重构。上述模式都可以改善皮肤老化的问题。掌握4Ｄ激光治疗黄褐斑后，不再惧怕治疗各种斑了，更有信心，也更喜欢治疗斑。注：作为从事临床一线工作的普通医生，尝试从临床角度阐述光电原理及治疗的体会，本篇是系列之十一。希望能抛砖引玉。

在皮肤病和皮肤美容治疗中，经皮给药，可以直达靶组织，安全有效。透皮吸收的最大障碍是完整的角质层，能够突破角质层的光电，都可用作辅助给药的工具。分子的直径要小于光束的直径，简单来说，能够用微针做透皮给药的，都可以用光电辅助给药。激光辅助给药分被动辅助和主动辅助。光电治疗后给予涂抹药物，光电治疗为主，术后皮肤通道打开，立即涂抹药物，药物为辅，这是被动激光辅助给药。如黄金微针、点阵激光、离子束后等给药，这些光电治疗，舒适感不好。既然已经吃了苦头，术后立刻涂药，避免水光或微针的二次痛苦。以药物治疗为主，光电只是为了打开给药的通道，这是主动辅助给药。主动辅助给药的光电需要安全性高，舒适度好。可调脉宽的铒激光，不需要敷麻药，舒适性好，足够安全，可达不同深度，速度快，术后水肿不明显，是主动辅助给药的最优选择。透皮吸收的机理有主动吸收和被动吸收。主动吸收通过膜的转运体吸收，被动吸收是由于浓度差，顺着通道进入皮肤。激光辅助给药基本是被动吸收。无表麻，舒适度好，灵活方便的激光辅助给药，除了药物本身的作用外，还有光生物学作用，合称“生物光”。注：作为从事临床一线工作的普通医生，尝试从临床角度阐述光电原理及治疗的体会，本篇是系列之十。希望能抛砖引玉。

利用光电的热生物学效应，治疗炎症性皮肤病，避免药物治疗的不良作用或治疗一些药物难以治疗或效果欠佳的皮肤病。在其它讲中有涉及，这一讲主要是把光电治疗炎症性皮肤病整合在一起。光电杀菌直接杀菌，如1064nm激光，高温可以直接杀死真菌和痤疮丙酸杆菌。光动力作用杀菌，光敏剂可以用外源性如氨基酮戊酸也可以是痤疮丙酸杆菌自生的卟啉，如M22的acne滤波片，400-600nm波段（特别是405-420nm的蓝光），抑制痤疮丙酸杆菌生长的吸收波峰，能够帮助减少痤疮的炎性反应，改善已经形成的粉刺、炎性丘疹。800-1200nm波段，刺激皮脂腺收缩，调节油脂分泌，破坏痤疮丙酸杆菌生存所需要的厌氧环境。光电治疗非菌性炎症630nm-660nm光谱的红光，可以深入到更深层次的成纤维细胞，促使细胞分泌产生胶原纤维蛋白加速表皮再生，减少炎症分子的产生，修复疤痕，穿透较深，可以抑制皮脂腺分泌。570-590nm的黄光，非特异性抗炎，美白嫩肤，舒敏等。1064nm长脉宽近红外，可以通过光生物调节，治疗皮肤敏感、黄褐斑及痤疮的非菌性炎症。低能量射频、超声产生的微热，具有良好的抗炎作用，可以治疗皮肤敏感等。美塑后肉芽肿美塑后肉芽肿是一个非常棘手的医源性损容性问题。常会用抑制免疫的药物治疗，往往效果不佳。笔者用长脉宽1064nm激光治疗，取得了理想效果。外伤、美容术后炎症及增生期激光在伤口愈合的炎症、增生和重塑的三个阶段都有促进伤口愈合的作用。在炎性阶段，激光照射，可以提高特异性和非特异性免疫作用，减少感染风险，促进炎症反应完成；增生阶段，在创伤后48小时开始，激光照射后，促进胶原蛋白合成、改善微循环，激活细胞内蛋白合成，加快有毒物质的排除，加快消肿和促进组织愈合；在重塑阶段，创伤后21天，组织重塑，激光可以促进1型胶原蛋白合成，减轻疤痕形成。激光辅助伤口愈合在治疗炎症性皮肤病和手术后预防疤痕形成有重要价值。比如美容手术中、术后对切口早期激光干预，可以明显减轻疤痕形成。拉皮术后、抽脂术后及腋臭大汗腺剥离术后，上下两层组织贴合部位会有炎症和疤痕形成，可在伤口愈合后即给予超声、射频和激光治疗，可减轻凹凸不平及僵硬外观。总之，激光辅助外伤或术后恢复表现在：减轻渗液、淋巴回流、抑制增生、促进修复等方面。微整术后纠正过度填充或填充填充导致的肉芽肿或结节。光电是否影响填充剂，与光电穿透深度，能量等有关。为了获得更好的美容效果，在填充剂注射后导致的肿胀消退后即可做，热玛吉可以在填充后2周，超声刀最好是填充后1月。对于想纠正过度填充的，则是越早越好，填充后即刻治疗，有助于填充剂的代谢。纠正填充导致的肉芽肿和结节，聚焦超声有定位较准的优势。高能量长脉宽1064nmNd:YAG激光对肉芽肿和结节可以尝试。光电对炎症性皮肤问题的处理，大大拓宽了光电医生的治疗范围，利用的药物治疗炎症性皮肤病思维导图，掌握光电治疗炎症性皮肤病，从色基、组织、深度等光热选择性分析具体临床问题。注：作为从事临床一线工作的普通医生，尝试从临床角度阐述光电原理及治疗的体会，本篇是系列之九。希望能抛砖引玉。