郴州市第一人民医院胸外科科普号

肺癌作为一种发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，由于其逐年不断增加的患者人数而备受关注。在临床上如何更科学，更规范地制定合理的治疗方案争取最佳的治疗结果，如何最大限度的延长患者的无疾病生存时间，如何保证患者最佳的术后生活质量，目前是摆在每个肺癌医生面前必须解决的紧迫问题，也是肺癌病人和家属应该认识及理解的一个重要问题。 规范化治疗在全球都是一个重要的课题，在中国也是一个难题，临床上确实出现过这种情况，同样的一张片子，同样的病人，找了三个、四个五个权威的专家，观点都不一样，治疗方法也不相同甚至相反。患者在就医时经常一头雾水，难免有病乱投医，而不同医院的医生由于对肺癌疾病的认知不同也在一定程度上造成肺癌治疗的不规范。为了尽可能延长患者的生命、改善生活质量，必须把当前最新的、已被证实的最有效的治疗方法结合起来，为每个患者量身定制，使每位肺癌患者都得到最佳治疗，因此由我团队提出并推广以手术治疗为主的综合性多学科治疗，即肺癌的规范化治疗具有非常重要的意义。一、肺癌的规范化治疗给病人带来哪些好处1.规范化手术治疗是肺癌患者最重要、最关键的治疗手段；2.显著提高患者的生存率；3.延长无疾病进展时间、降低局部复发率；4.最大限度降低肿瘤微转移的情况和跳跃转移等复杂情况；5.为医生和患者提供更加准确的临床分期，为后期治疗提供准确信息。二、什么是肺癌的规范化治疗根据国家卫生部2015年制定的《肺癌规范化诊治指南》中要求：（一）肺癌的手术治疗原则在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学和心肺肝肾功能等辅助检查，并对肺癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。a)应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的肺组织。b)肺癌完全性切除手术应常规进行肺门和纵隔各组淋巴结切除并标明位置送病理学检查，最少对3个纵隔引流区的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。c)对肺癌完全性切除术后 6个月 复发或孤立性肺转移者，排除远处转移情况下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期的患者如经胸外科医生评估认为不能手术，则可改行根治性放疗和/或全身化疗。（二）下列情况可行手术治疗（手术适应证）：a)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌。b)经新辅助治疗后有效的N2非小细胞肺癌。c)部分Ⅲb期非小细胞肺癌如能局部完全切除肿瘤者。d)部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。e)临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，建议转上级医院进一步诊治。（三）下列情况不应进行手术治疗：a)绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期非小细胞肺癌。b)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。简单来说，什么是肺癌的规范化治疗？就是让患者接受规范的诊断和规范的治疗，要求肺癌的分期和治疗方案都有统一的规范化标准。用统一的衡量标准判断什么样的病人可以做手术，而什么样的病人不能做手术。三、不可忽视的不规范肺癌治疗现象 尽管肺癌规范化治疗的实施如此重要，目前仍有部分医疗单位由于认识或条件限制存在下列不规范化治疗及其后果的现象： 1.按照规范化治疗标准，本应该接受外科手术治疗的患者却不进行手术，转而进行放疗和化疗，使患者错过了最佳的手术时机并额外增加了负担； 2.按照规范化治疗标准，本不应该接受外科手术治疗的晚期患者却反而进行了手术； 3.符合条件并进行了外科手术治疗的患者，肺癌病灶的切除达不到彻底根治标准，导致病灶残留并增加了术中播散，术后复发、转移等风险； 4.外科手术治疗中淋巴结清扫不彻底，导致肺癌术后容易复发、转移。5.接受了外科治疗的肺癌患者术后不进行规范化评估是否需进行适当辅助治疗比如放化疗或靶向治疗等，导致患者因术后未巩固治疗使肿瘤扩散风险增加；四、肺癌规范化治疗的全过程1.治疗前明确临床肺癌分期：病人接受全身检查（避免重复患者近期在外院已完成的检查），包括胸片及胸部CT、头颅核磁共振、腹部脏器超声（或CT）、全身骨扫描用以除外远处转移，经济条件好的患者可以考虑全身PET-CT替代上述检查，同时尽可能获取病理标本明确诊断（气管镜或气管镜下超声引导穿刺EBUS或CT经皮肺穿刺），最后完成肺癌的细胞类型诊断和临床分期，指导下一步治疗。诊断困难者由多学科组成的肺癌诊疗小组会诊。2.实施规范化治疗：①肺癌外科规范化手术治疗：要求切除肿瘤原发灶及所在肺叶并系统性清扫肺门及纵隔淋巴结，（一般包括肺门三个区域及相邻纵隔三个区域的淋巴结）术中操作还要严格按照“无瘤”手术进程，其内容包括许多环节，比如对切除组织断端如有怀疑残留可能者必须做术中快速病理检查，胸腔和伤口要用蒸馏水浸泡冲洗，突出肿瘤手术的专业性。 ②非小细胞肺癌符合手术条件的患者进行规范手术，术后根据病理和淋巴结转移情况，决定是否需要并制定合理有效的术后辅助化疗、放疗或靶向治疗方案。依据该患者病理标本的基因检测结果选择适当的药物。对于术前明确诊断的术侧纵膈淋巴结转移或局部晚期的肺癌可进行术前新辅助化、放疗，肿瘤缩小降期者继续进行规范手术。3.多学科合作进一步完善规范化： 对肺癌患者的诊断、评估、治疗和康复等多个阶段均与呼吸内科、肿瘤内科、放射科、病理检验科等多个权威科室合作，定期讨论协作，分享并改进规范治疗方案，为每一位患者制定个体化治疗措施，使患者的治疗方案得到更加全面的规范化。4.术后长期跟踪复查随访：所有手术病人均会建立完整的病情档案库，手术后通过多种方式（门诊、QQ或电话）定期联系病人或家属，了解恢复情况并指导术后康复和治疗，使病人全程得到规范化治疗。术后患者两年之内每3个月复查一次胸部CT、腹部B超和肿瘤标志物等，术后2年至5年内半年复查一次，5年后可改为每年一次全面检查。随着目前国际医疗水平的逐步推进和人们对生活质量要求的提高，肺癌外科治疗规范化的进行已是势在必行，肺癌规范化治疗日益受到人们的重视，尽管在一些小的细节方面各个医院有自身的特点，但总的原则是一致的，让肺癌患者接受最佳治疗，延长生命，改善生活质量。郴州市第一人民医院胸部肿瘤肺癌诊疗中心率先在郴州市开展微创手术治疗肺癌，不仅切除原发肿瘤，还进行规范、系统性的淋巴结清扫，微创手术占我们所有手术的40%以上。肺癌的规范化治疗已成为我科的常规治疗指南，经过长期统计，经我科规范化诊治的肺癌患者3年及5年生存率均居于国内领先水平，同时也是规范化治疗对病人得益的一个极具说服力的体现。五、欢迎到我科咨询和接受规范化肺癌外科治疗马忠厦 博士、教授、主任医师 专家门诊时间：每周一上午地点：郴州市第一人民医院南院门诊2楼。住院地址：郴州市第一人民医院南院住院部8楼

乳腺增生性疾病的诊治问题乳腺增生症（mammary hyperplasia或mastoplasia）是BBD中最常见的症候群，在对乳腺增生症认识的过程中，命名十分混乱，相继有欣美布什氏病（Schimmelbusch's disease，1892）、慢性囊性乳腺炎（chronic cyoticmastitis，1893）、乳腺上皮增殖症（mammary epitheliosis，1931）、乳腺腺病（mammary adenosis，1948）纤维囊性病（fibrocystic disease，1953）、囊性增生症（cystic hyperplasia，1953）、乳腺小叶增生症（lobular hyperplasia，1964）、乳腺结构不良（mammary dysplasia，1968）、乳腺纤维囊性变（fibrocystic change,1982）等10个以上名称。这些名称多强调“囊性”，腺病和小叶增生症则多属病理学概念，不适用于临床，鉴于本病实质是腺体的增生过度或复旧不全[50]，故称为乳腺增生症较为贴切。但国内推荐方案中的“乳腺增生症”一词，2003年版WHO乳腺肿瘤新分类并未采纳，还取消了“纤维囊性腺病”及“乳腺结构不良”等病名，将上皮增生性病变分为小叶内瘤（lobular neoplasia,小叶原位癌）、导管内增生性病变（intraductal proliferative lesions,普通导管增生、不典型导管增生和导管原位癌）、导管内乳头状肿瘤(intraductal papillary neoplasms)、良性上皮增生(benign epithelial proliferations)和肌上皮病(myoepithelial lesions)等[29,48]。尽管对本病的分类仍欠规范，但从临床习惯及治疗出发，将乳腺增生症分为乳痛症（mastalgia）、乳腺腺病和乳腺纤维囊性腺病仍较多被人们接受。乳痛症是国外分类中的生理性肿胀和触痛(physiological swelling and tenderness)症候群，也称乳腺疼痛，并不是真正的乳腺增生症,也不增加乳腺癌的风险，但多数妇女常因此而就医并需临床处理[51-52]。后二者则是乳腺增生症的腺病期和囊性增生期，乳腺的形态特征从青春期至绝经期会发生很大变化。乳腺的正常组织学特征可以从导管、小叶、小叶内间质和小叶间质为主，到主要以纤维样变和囊肿形成为主（以前称为乳腺纤维囊性病），目前倾向于称为“纤维囊性变”，因为高达50％～60％的无乳腺疾病的妇女会出现这种组织学形式[47]。“纤维囊性变”指乳腺呈团块状或有连续结节的妇女并没有乳腺疾病，临床检出的纤维囊性变并不增加乳腺癌风险[2]。但乳腺腺病，特别乳腺纤囊性腺病还是常伴有导管内增生性病变和良性上皮增生，增加乳腺癌的风险[2,51]，应特别引起临床重视。2.1 发病情况与病因? 随着人们的物质及文化生活水平的提高，饮食结构和婚育的改变，就诊的乳腺增生症患者逐年增多，有人称其为妇女的现代病。本病常见于30～50岁妇女，是中年妇女最常见的乳腺疾病，青春期及绝经后则少见。在西方国家，有1/4～1/3的妇女一生中曾患此病；尸检中有乳腺增生症的妇女占58%～89%；以乳腺肿块活检的患者中有8.1%~49.3%为乳腺增生症[53-54]，数据变异大的原因主要是乳腺活检指征的掌握程变不同，定位穿刺活检中乳腺增生症占23.8%[55]。国内报道的患病率因资料的来源不同，妇科病普查中乳腺增生症的患病率为18.3%~18.9%，占乳腺疾病的91.4%~97.5%，30~50岁妇女占66.6%～89.5%[56-57]，有临床症状者占50%。城市患者较农村多，可能与文化知识及对疾病的重视程度乃至耐受程度有关。乳痛和乳腺囊性结节是乳腺增生症两大主要临床表现，乳腺增生症的病因尚未完全明了，有下列几种因素与乳腺增生症有关：（1）性激素异常：多数学者认为卵巢内分失衡有关，雌激素水平升高，孕激素水平下降或雌孕激素比例失衡[58-59]，从而导致乳腺腺体增生过变或复旧不全而发生纤维化引发乳痛，组织结构发生紊乱，乳腺导管上皮和纤维组织不同程度的增生和末梢腺管或腺泡形成囊肿；临床观察抗雌激素（三苯氧胺）治疗乳腺增生症有效支持这一点观点[2]。有研究认为周期性乳腺疼痛患者的下丘脑激素调节紊乱，多种激素长期共同作用，如促甲状腺素释放激素的刺激下，引起高泌乳素血症，而溴隐停治疗这类患者有效，说明泌乳素升高亦是乳腺增生症发生的原因之一[60-61]。但通常血清学激素检测对诊断没有指导意义。（2）乳腺组织对性激素敏感性增高：目前还没有足够证据支持所有乳腺增生症患者均有激素水平或激素受体数目的异常，故有学者认为乳痛可能是患者乳腺组织对正常激素高敏感性所致的异常反应。乳痛妇女发生乳腺纤维腺瘤、乳腺纤维囊性腺病或乳腺癌的风险性增加，提示乳腺增生症患者的乳腺组织可能对雌激素有较高敏感性[58,62]。另外，必需脂肪酸缺乏可能会引起细胞膜上受体与激素亲合力增加，使乳腺组织对正常水平激素的敏感性提高。这一观点成为月见草油(evening primrose oil,E.P.O)治疗乳痛症的依据[52]。（3）婚育因素：不合理的孕、哺史可造成复旧不完全，在经过怀孕、分娩、哺乳的生理过程后，病症多可自愈。女性口服避孕药、滥用丰乳药，这些外源性的激素势必干扰体内雌、孕激素的水平,造成内分泌失调。妊娠后，体内激素水平升高,以供妊娠期乳腺增生发育生理变化的需要，当人工流产突然中止妊娠,体内激素水平骤然下降,乳腺突然停止生长，这种大起大落的逆生理状态使得乳腺复旧不全。（4）社会、精神和饮食因素：现代生活和工作的精神压力大，在竞争日益激烈的社会中求学、求职、从业、婚恋、生活，身负生活、家务、工作重担，生活节奏快，精神常处于高度紧张状态[56]，这与其发病率的集中在白领阶层无不相关。生活习惯也是一个因素，乳腺增生症在城市妇女的患病率高于农村，这点除与城市妇女较注重自身变化外，可能与城市的饮食质量有关，高脂肪、高蛋白质的饮食是合成体内雌激素的原料，生活不规律的紊乱破坏了内分泌调节的正常节奏，都可能造成复旧不完全。2.2 病理与临床表现乳腺增生症是有着不同组织学表现的一组病变。尽管其病理分型尚不统一，但公认其本质是相似的，即：①各型的病因均与卵巢功能失调有关。②各型都存在着管泡及间质的不同程度的增生。③各型之间都有不同程度的移行病理改变（上皮增生性病变）。2.2.1 乳痛症乳痛症为妇女最常见的一种症状，即生理性肿胀和触痛 (physiological swelling and tenderness)。通常分为周期性乳痛（cyclical mastalgia，CM）和非周期性乳痛（non cyclical mastalgia，NCM），CM的病理改变轻微，是生理性的、可预期的，且一般限于生殖期年龄。临床表现为月经来潮前1周左右（黄体后期）出现逐渐加重的乳房疼痛，随乳房活动或上肢活动而疼痛加剧，月经来潮后缓解。当询问病史时，患者用“闷（heaviness）” 和“触痛(tenderness)”等术语来回答他们的不适。到了月经期疼痛有不同程度的缓解，并且绝经期和绝经期前后妇女，发生的频率减少。大多数妇女认为持续1-5天的轻度CM属于“正常”，而持续5天以上的中重度CM才引起不适和害怕，常需要向医生咨询或就医处理[52]。CM占乳痛症的60-70%，发生的平均年龄30岁，CM中约11％的妇女为中重度，58％的妇女为轻度。NCM占乳痛症的20-30%，发生的平均年龄为40岁，NCM与CM的主要区别是缺少与月经周期的明显关系。患者常用“牵拉（drawing）”、“烧灼感（burning）”等术语来描述他们的不适，月经来潮后疼痛不缓解[63]。在乳痛症48％的妇女中，乳痛影响平常的性生活。也可干扰体力活动（38％）、社交活动（12％）和学校活动（8％）[64-66]。乳痛可发生于单侧，以双侧同时受累多见，但两侧疼痛程度多不完全一致，CM多以乳房外上象限及乳尾区疼痛明显，NCM以乳房内下多见，乳痛发生前乳房无肿块或结节。出现疼痛时，多伴有乳房肿胀而较前坚挺。触诊乳房皮温可略高，乳房触痛明显，乳腺内密布颗粒状结节，以触痛明显区（多为外上象限）最为典型，但无明显的肿块可及。故有人称之为“肿胀颗粒状乳腺”（swollen granular breast）、“小颗粒状乳腺”（small granular breast），这些体征在月经来潮、疼痛缓解后应消失。乳痛症多属自限性，通常于2～3年内自行消退，特别是妊娠时痛可消失，也有部分病例可在十数年后发展成为腺病。2.2.2 腺病该期为乳痛症和纤维囊性腺病的中间阶段，特点是小叶小管、末梢导管与结缔组织均有不同程度的增生。以年轻妇女多见，平均发病年龄界于乳痛症和囊性增生症之间，约35岁。可在一侧乳腺出现局限性肿块或局限性增厚，大多位于外上象限，亦可双侧乳腺受累。肿块与周围组织分界较清，硬度如橡皮样。该期的临床特点早期为痛性肿块，部分可似乳痛症，但疼痛可无周期性，多数与囊性增生症相似，疼痛不明显，故临床上较少有直接诊断为乳腺腺病者，多是因乳腺肿块活组织检查时的病理诊断，依其不同的发展阶段和组织学形态一般分为三期，早期为小叶增生型，中期为纤维腺病型，晚期为纤维化型。1）小叶增生型：主要是上皮增生，而间质并不增生或轻度增生，小叶内管因而增多，为数在30个以上，管泡上皮增生呈两层或多层；小叶数目也增多，每一低倍视野内可见5个以上小叶。小叶间质主要为疏松结缔组织，而小叶外为致密结缔组织，因此小叶境界分明，但其形状不整或相互靠近。小叶内及小叶周围可有数量不等的淋巴细胞浸润。2）纤维腺病型：小叶内除末梢导管和管泡进一步增生外，纤维组织也有不同程度的增生。早期小管上皮增生，层次增多呈2～3层细胞，甚至呈实性增生，同时伴随不同程度的纤维化。小管继续增多而使小叶增生，构形不整，甚或融合，以致小叶结构紊乱，甚至消失。在管泡增生过程中，由于纤维组织增生，小管彼此分开，不是朝向小叶内管泡的正常形态分化，而是近似微囊样小圆腔盲端告终者，称为盲管腺病（blunt ductal adenosis）。后期是以小叶内结缔组织增生为主，小管受压变形分散，管泡萎缩，甚至消失，称为硬化性腺病。反之某些病例在纤维组织增生的同时，伴有管泡上皮增生活跃，形成旺炽性硬化性腺病（florid sclerosing adenosis）。增生的上皮、肌上皮细胞围成腺管，几乎背告背，并可溢出小叶界限，呈同心圆或旋涡状排列，浸润于玻璃样变胶原纤维内。增生的上皮无明显特异性。另有一种硬化性腺病是由增生的管泡和纤维化共同组成界线稍分明的实性肿块，称为乳腺腺病瘤（adenosis tumor of breast）。发病率低，约占有所有乳腺病变的2％。3）硬化性腺病(sclerosing adenosis)：特点是间质内纤维组织过度增生，导致增大和小叶单位扭曲，管泡萎缩消失，小叶轮廓逐渐缩小，乃至结构消失，只有萎缩的导管残留下来，微钙化灶也常存在。硬化性腺病经常出现多发性微小囊肿，有时出现明显的肿块[67-69]。乳腺腺病多属普通导管增生，不增加乳腺癌风险。“放射性疤痕（radial scars）”这一术语含义是指围绕白色中心区域的纤维性弹性斑纹。星型的外貌是该病最恰当的描述，所有的放射状疤痕的形态学的特点都可以在硬化性病变这一大的病变中看到，但是，所含的成分结构混乱，有乳头状瘤形成，大汗腺化生(apocrine metaplasia)等[70]。2.2.3 纤维囊性腺病此期为病理性的乳腺增生期，通常所说的乳腺增生症多指这类病变。早期可出现乳房疼痛，但不如乳痛症期那样强烈，常无周期性，为胀痛、刺痛、钝痛等。乳腺的典型体征是局限性（多为外上象限）或弥漫性腺体增厚。局限性者形成“片膜状”肿物，表面结节感，边界较清，称为假性肿块（pseudolumps）[51]；弥漫性多发生在小而扁平的乳房，整个乳房质韧，结节状。由于乳腺小叶小管和末梢导管的高度扩张，形成大小不等的囊肿，同时可表现有乳头溢液，多为浆液性或水样液，也可出现棕褐色血性液，乳头溢液的发生率约5％～15％。该期发病年龄较大，比乳痛症的平均年龄大10岁左右。纤维囊性腺病在肉眼下呈大小不等的囊性肿块（图00-8），有的是孤立性大囊，直径可达数厘米；有的是大囊附近又有多个小囊；有的是在灰白组织内含棕灰色内容物的小囊区，甚至小到镜下才能见到。囊内含淡黄色液体或棕褐色血性液体，末切开前囊肿顶部呈蓝色，因而称为“蓝顶囊肿”（blue-domed cyst）。通常囊壁薄而光滑，带有折光性，有的囊壁较厚，失去光泽性，可有颗粒状物自囊壁突向腔内。若不伴其他病理改变，仅囊肿形成，有人建议将囊肿直径在0.5cm以上者称为大囊肿病，约占纤维囊性腺病的10％。图00-8纤维囊性腺病的大体形态，剖面呈多个大小等的囊肿镜下主要有下列各种变化：?1）导管扩张：导管扩张包括大的中间的乳腺导管［10］。认为是明显扩张的导管内充满脱屑的导管上皮和分泌的蛋白内容物的存在形式。导管扩张常见，≥60岁的妇女将近一半在尸体解剖中可予以发现［71］。镜下表现为小导管上皮异常增生，囊壁上皮细胞通常增生成多层，也可从管壁多处作乳头状突向腔内，形成乳头状瘤病，现在称为外周型乳头状瘤。2）囊肿：乳腺的囊肿可以体积很大、数量很多，可以显微镜观或肉眼观,一般直径1mm以下为微囊肿（microcysts），大于3mm为大囊肿（macrocysts）。这些病变差不多总是多病灶或双侧发病，几乎不恶变［51,72-73］。囊肿起源于末端的导管小叶单位，可能是激素调节使小叶扩张并且月经过后不能回缩。囊肿还可能进一步加剧扩张导管的阻塞。典型的肉眼可见囊肿一般是园的淡蓝色的，经常包含暗色液体，从淡绿色到棕褐色。囊肿的上皮经常变平或者缺损。囊肿壁的上皮层大汗腺化生并不罕见。这一术语表示与大汗腺化生上皮组织学的相似性，有大量的柱状细胞组成[74]。这些细胞的顶端部分经常突出伸入囊肿壁被称为大汗腺口（apocrine snout）。囊肿周围基质一般纤维化且经常渗入许多淋巴细胞、浆细胞和组织细胞。如果只是小导管囊性扩张，而囊壁内衬上皮无增生者，称为单纯性囊肿，较小囊肿由立方状到柱状上皮构成，上皮增生不明显。大囊肿因其囊内压力升高而使内衬上皮变扁，甚至全部萎缩消失，以致囊壁仅由拉长的肌上皮和胶原纤维构成。若囊肿内衬上皮显示乳头状增生，称为乳头状囊肿。增生的乳头可无间质，也可反复分枝而渐有纤维血管性间质。有时乳头上皮可呈大汗腺样化生。3）上皮瘤样增生：扩张导管或囊肿上皮可有不同程度的增生，但其上皮细胞均无间变现象，同时伴有肌上皮增生，其底膜增厚甚或玻璃样变。上皮增生可表现有下列类型：①轻度的导管上皮增生(mild ductal epithelial hyperplasia)的最基本的特征是基底膜上皮细胞层数的增加，基底膜上皮细胞呈现≥3层是确定导管上皮增生的诊断依据［6，75］。较大导管和囊肿内衬上皮都有乳头状增生时，称为乳头状瘤病（现在称为外周型乳头状瘤）。②若囊腔内充满多分枝的乳头状瘤，称为囊内乳头瘤。③复杂多分枝乳头的顶部相互吻合后，形成大小不一的网状间隙，称为网状增生或桥接状增生。④若上皮细胞进一步增生，拥挤于囊腔内致无囊腔可见时，称为腺瘤样增生。⑤增生上皮围成圆孔状时，称为筛状增生。⑥上皮细胞再进一步增生而呈实体状时，称为实性增生。2003年版WHO乳腺肿瘤新分类［29］将上述增生性病变统称为导管增生性病变，是一组细胞形态和组织结构各不相同的增生性病变，通常来源于末稍导管-小叶单位，病变限于乳腺小叶系统内，与进一步发展成浸润性癌的上升的风险相关，但风险系数各不相同。又进一步作如下分类。①普通导管增生（UDH）：指以裂隙形成和中心区增殖细胞如流水线般排列为特征的良性导管内增生性病变。虽然不是癌前病变，但长期随访结果提示UDH进一步发展成浸润性癌的风险可轻度上升。除一些伴有微钙化灶的罕见病例外，UDH无明显的乳腺X线表现。②平坦上皮不典型增生：又称导管上皮内肿瘤1A（DIN1A），是一种可能的导管内肿瘤性病变，以单层或3～5层轻微不典型细胞取代原来的上皮细胞为特征。病变涉及的TDLU呈不同程度的扩张，可含有分泌性或絮状物，其中常存在微钙化灶。一些平坦上皮非典型性病变可发展成浸润性乳腺癌，但是目前没有定量的流行病学研究资料可用于风险评估。③不典型增生（ADH）：又称导管上皮内肿瘤1B（DIN1B）一种肿瘤性导管内病变，以单形性细胞增生、细胞均匀分布为特征，伴有中度升高的进展为浸润性乳腺癌的风险。ADH具有中度发展成浸润性乳腺癌的风险，活检诊断ADH后，3.7％～22％ 的病例发展为浸润性癌。另外，有2.2％～10.5％的患者不发展为浸润性癌。从活检到后来发生浸润癌的平均间期为8.3年，而UDH为14.3年［29］。④大汗腺样化生：有些囊肿内衬上皮呈高柱状，胞体大，小而规则的圆形核位于基底部，胞浆丰富，嗜酸性，颗粒状，伴有小球形隆出物的游离缘（knobby free margins），称为粉红细胞（pink cell）。通过组织化学和超微结构的观察证实，这些细胞不同于大汗腺细胞，有强烈的氧化酶活性和大量的线粒体，是由正常乳腺上皮衍生的，而且具有分泌增生能力。2.3 诊断 ?乳腺增生症的病程从数周、几个月至几年不等，大多数患者为周期性乳房胀痛，尤以经前期为重，经后期症状减轻或消失，患者年轻，又没有肿块者，这时多为乳痛症。症状的严重程度还与患者的情绪、工作、学习的紧张程度等因素有关。出现乳腺痛性肿块者多为小叶增生症，乳腺腺病和纤维囊性腺病常常疼痛不明显，无周期性，但体检常可发现孤立的或多发的呈索条、结节、片状肿块，边界不清、质韧，可活动。少数患者可伴有水样或黄色浆性乳头溢液，少数乳汁样或暗红或褐色溢液。严重者病变可弥漫全乳，全乳呈弥漫性结节状，韧性增加。多数病例根据典型临床表现即可诊断。少数病例因肿块或腺瘤形成不易与纤维腺瘤和乳腺癌相鉴别，需结合必要的辅助检查进行诊断。本症重要的不是诊断乳腺增生症，而是通过检查排除乳腺癌，才能按乳腺增生症治疗。乳腺增生症常用“三联检查”包括触诊、影像学检查和经皮活检（即空芯针穿刺活检和细针穿刺细胞学检查），35岁以上的妇女常常需要联合应用乳腺X线摄影（MG）和B超检查（BUS），BUS鉴别囊实性肿块非常有帮助，MG在发现钙化灶和鉴别肿块性质方面有帮助，若有乳头溢液应做乳管镜或乳管造影。若以上检查仍不能排除乳腺癌，则应进行经皮活检，能够提供判断是否存在恶性病变非常有用的鉴别信息。手术活检主要用于下列情况者：①空芯针穿刺活检和细针穿刺细胞学检查可疑者，或不典型增生者；②不能或不适合行空芯针穿刺活检和细针穿刺细胞学检查者；③空芯针穿刺活检和细针穿刺细胞学检查失败者；④穿刺结果与体征明显不符者。磁共振成像和数字化MG在诊断乳腺增生症中的作用目前正在研究之中，而且受费用及条件所限尚未得到广泛的开展。乳痛症需要与Tietze 综合征（肋软骨炎）相鉴别，后者是肋软骨连接处疼痛、肿大综合征，不是真正的乳腺痛，但是，疼痛经常被认为起源于覆盖疼痛的肋软骨的乳腺区域［61］(图00-9)。Tietze综合征一般单侧发病，可以发生于任何年龄群。该病一般有慢性的病程。图00-9 乳腺疼痛区域示意图2.4 治疗 ?迄今为止，对本病仍没有一种特别有效的治疗方法，目前主要是对症治疗和进行乳腺癌的预防，治疗很难使乳腺增生后的组织学改变得到复原，也就是不可根治。乳腺增生症的治疗主要是缓解症状，特别是乳腺疼痛，乳痛的轻重和时间可采用乳痛日图描述（图00-10），也有用改良的McGill疼痛量表可以区别CM和NCM的不同[76]。中重度乳痛症的治疗可按改良的推荐方案进行治疗（图00-11）[52]。图00-10 乳痛日图图00-11 改良的乳痛症治疗推荐方案2.4.1 缓解症状的治疗1）心理治疗和饮食调理：轻度的CM的患者，进行适当检查后没有发现严重疾病，经解释多数患者消除乳腺癌恐慌后乳痛常自行缓解，不需要治疗，但最好定期到医院进行乳腺检查。中重度CM患者每月乳痛持续5天以上达6个月者，或乳痛影响生活工作者，常需要进行治疗，这类患者一般不超过乳痛症的15％[52]。NCM患者需进行相应检查以确定疼痛来源后进行治疗。乳腺增生症的发生和症状的轻重常与情绪变化有关，在遇生气等心情不舒畅的情况及劳累过度时，症状多加重。因此，给予患者必要的心理护理，对疾病的恢复是有益的，帮助患者消除心理障碍，保持良好的精神状态，适当参加体育活动等，可完全替代药物治疗。另外，饮食调理如清淡饮食对缓解症状也有帮助，但无临床研究证实。采用非常合体的乳罩支撑悬垂乳房也可缓解疼痛。2）内分泌治疗：丹那唑(danazol)、三苯氧胺(tamoxifen,TAM)和溴隐停（bromocriptine）都是治疗CM的有效药物，但美国FDA只批准了丹那唑用于乳痛症治疗［52,77］。①丹那唑：是一种合成的睾丸激素衍生物，阻断孕激和雄激素受体,但缓解乳痛的机制并不清楚。用法：100mg，每日二次，持续1-2个月后调整剂量，效果好改为100mg/d，用2个月，以后隔日一次或仅在黄体期给药；无效则增加剂量至200mg，每日二次，用2个月。推荐小剂量方案，丹那唑能有效治疗乳腺的剧烈疼痛，CM的有效率约60-80％，NCM的有效率为31%，复发率达70%，不过严重程度减轻并且容易治疗［52，62,77-78］。副作用包括月经不规律、长胡须、声音改变、水储留和胃肠不适，运动可提高副作用的耐受性。该药是国外乳痛症治疗的一线药，或三苯氧胺和溴隐停治疗CM和NCM无效时的二线药物［52］。丹那唑有明显的副作用，血栓性疾病患者禁用，目前国内较少使用。②TAM：尽管TAM治疗乳腺增生症的研究有限，但研究结果却令人鼓舞，TAM标准剂量10mg/d治疗CM和NCM，有效率达80-90%［52，78-80］，复发率为30%，优于丹那唑和溴隐亭的治疗效果，通过查体和超声拍片检查评估乳腺结节也消失［81］，但是，美国FDA还是没有批准TAM用于BBD的治疗，因为TAM辅助治疗乳腺癌导致相关子宫内膜癌增加［52］。然而，TAM短期治疗（<6个月）并不增加子宫内膜癌的风险性［82］。国际乳腺癌干预研究提供也了TAM缓解乳房疼痛的有效证据[83]，一般用于中重度乳房疼痛者。国内报道TAM治疗乳房疼痛的缓解率为92%以上，乳腺结节缩小率为74％以上［84-85］。副作用主要为月经紊乱，静脉栓塞，以及白带增多等。用法为：TAM 10 mg/d，治疗3～6个月[86]。TAM也有采用法乐通30mg/日治疗，可达到与TAM治疗相似的效果［84］。TAM长期服用同时使用乳腺增生症(腺病、纤维囊性腺病和不典型增生)发生乳腺癌的风险下降约28%［87］。③溴隐亭：是一种催乳激素拮抗剂，可以提高黄体不足和高泌乳素血症患者的黄体功能，可能通过泌乳刺激素降低了乳腺基质和实质对激素相关刺激的反应。双盲研究证实溴隐亭治疗对于乳腺的疼痛、质地和结节有明显的改善，有效率约50-65%，用法有慢方案（1.25mg/d睡前服,以后每二周增加1.25mg至5mg/d,维持3个月）和快方案(第1-3天睡前1.25mg,第4-8天睡前2.5mg,第9-14天早晨1.25mg,睡前2.5mg,以后2.5mg每日二次)［52,88-89］。一般作为二、三线药使用。副作用有眩晕、呕吐、头晕等。国内较少应用。④其他激素治疗：有研究证实黄体酮(progesterone)肌肉或口服给予黄体酮的衍生物，乳腺疼痛和结节明显改善［90］，但也有研究认为治疗无意义[91]。由于黄体酮对于乳腺癌前期病变的发展有争议，且理论上乳腺增生患者本身就有激素水平紊乱，故临床上已很少应用。促性腺激素释放激素类似物（LHRH-A）通过抗促性腺激素作用和直接阻断卵巢类固醇激素作用能有效治疗乳痛症，LHRH-A戈舍瑞林 (goserelin)每月皮下注射3.6mg，有效率达80%，但大多数患者均有短长期副作用，多数是不能接受的骨质疏松，加上费用较高，因而戈舍瑞林的应用也受到限制[92-93]。3）中医药治疗：乳腺增生症属中医的“乳癖”，中医药在治疗乳腺增生症方面有其独到之处，为目前治疗本病的主要手段之一，特别是不愿激素治疗和年青的患者。但必须强调的是，在诊断欠明确而不能除外乳腺癌时，局部治疗属于禁忌。作者在临床实践中，遇到多例因中药外敷、“扎火针”而致乳腺癌迅速恶化的病例，应引以为戒。目前常用治疗方法有辨证论治和中成药治疗，如乳康片、乳增宁等中成药均有明显缓解乳房疼痛和消结块的效果[94-96]。但中医药治疗的疗程也不宜过长，控制在半年内比较适宜，因为中医药长期治疗也会有副反应，如月经紊乱、食欲下降等。4）其他药物[52,62]：国外用E.P.O作为治疗年青乳腺增生症患者的一线药，特别是有怀孕意愿或口服避孕药、不愿激素治疗者。E.P.O是樱草中提取的一种富含花生四烯酸植物油，能补充必需脂肪酸的缺乏，并降低泌乳素活性，对乳痛症的有效率为44-58%，也有一定的复发率，而且起效比较慢，目前国内尚未引进此药。非类固醇类抗炎药（如消炎痛）对非乳房疼痛及肋软骨炎（Tietze综合征）有一定的效果，因为这类疼痛常被误诊为乳房疼痛。维生素E都曾被试用于乳腺增生症的治疗，这些治疗的效果没有明显优于安慰剂的效果。对于局限性一处的触发点痛,局部注射麻醉药和类固醇可缓解症状。2.4.2 外科治疗1）指征：乳腺增生症本身无手术治疗的指征，手术治疗的目的主要是活检避免误、漏诊乳腺癌，或切除不典型增生病变。因此，其手术治疗的指征仅限于下列情况：①＞35岁以上的妇女，局限性腺体增厚、模糊结节或不对称结节，或多个纤维腺瘤样增生结节。②药物治疗无效弥漫性结节状乳腺，或乳腺腺体局限增厚区的某一局部出现与周围结节质地不一致的肿块者。③MG检查有单处、多处的集中钙化灶者。④囊肿为血性者，或乳头溢液为黄色浆液样或血性，乳管镜未见异常，但药物治疗无效者[36]。?2）手术治疗的原则：①局限性病变行区段切除术。②全乳弥漫性病变者，以典型部位切取病检为宜，由于手术治疗的主要目的是究明诊断，避免乳腺癌的漏、延诊。随便扩大乳腺切除的指征是十分错误的，用防止癌变的籍口切除女性（尤其是青、中年女性）的乳房是不妥当的。③若术前经皮活或术中冰冷切片检查有ADH，应尽量切至无ADH的区域，术后可服TAM预防乳腺癌或密切随访。有报道对高危妇女行全乳切除一期假体置入重建，但术前必须向患者讲明此术的优劣。2.5 转归乳腺增生症即非炎症又非肿瘤，但与乳腺癌关系的研究一直是人们关注的焦点，目前大部分学者认为浸润性乳腺癌是乳腺组织从正常→普通导管增生（UDH）→不典型导管增生（ADH）→(轻→中→重)→导管原位癌（DCIS）→浸润性导管癌（IDC）的多阶段发生模式（图00-12）,是一个渐进的演变过程,ADH和DCIS则是浸润性乳腺癌的癌前病变，乳纤维囊性腺病常伴有UDH和ADH，增加了乳腺癌发生的风险。A.纤维囊性腺病伴UDH B.轻度ADH C.中重度ADH D.重度ADH E.DCIS F.DCIS伴微浸 G.IDC图00-12 一例纤维囊性腺病患者的乳腺癌多阶段演变过程数十年来,人们在浸润性乳腺癌标本已观察到乳腺癌常伴存纤维囊性腺病,乳腺癌可在普通导管增生（UDH）、不典型导管增生（ADH）和外周型乳头状瘤的基础上发生。傅西林[97-98]等,对200个女性乳腺进行了全乳腺大切片病理组织学观察，发现乳腺增生症在乳腺癌组织中的分布占66％,UDH占65％,大多数累及两个象限以上；ADH占45％，54.2％位于两个以上象限,与主癌灶相比ADH更多见于原发癌灶旁,达59％。而且增生较严重,常与癌灶有移行现象。当然,证明其演变为癌的证据,应是观察到癌旁有腺上皮不典型增生、原位癌、至浸润性癌的移行演变过程［99］。Page等[100-101]分析了10,366例进行乳腺活检证实为BBD的患者进行中位随访时间长达17年的结果，70％活检证实为BBD的妇女发生乳腺癌的风险并没有增加，其余30％BBD妇女发生乳腺癌的风险增加2倍。将这些妇女的BBD分为三类:一类为增生性病变,包括囊肿、导管扩张、大汗腺样化生、硬化性腺病或组织型增生。这类妇女与同龄未取活检的妇女相比不无增加乳腺癌的风险；二类为UDH,此类轻度增加癌变危险1.2～2.0倍；三类为ADH,此类中度增加癌变危险4～5倍（图00-13）。图00-13 良性乳腺疾病活检后发生浸润性乳腺癌的时间与病种的关系[参考：Dupont WD,Page DL. Hum Pathol, 1989,20:723-725]近年来，对乳腺增生症与乳腺癌关系的研究已深入到分子遗传学和分子生物学水平，分子生物学研究揭示随着UDH→ADH→DCIS→IDC的演变，相关的分子遗传学和生物学指标将发生规律性的变化。染色体位点杂合性缺失（LOH）可解释成肿瘤细胞克隆和转化的证据，LOH发生于乳腺肿瘤发生的极早期，远在能看见的形态学改变发生之前，存在于DICS和IDC的间质成分及癌旁组织、外观正常的导管中，远离肿瘤的导管中不存在LOH。UDH中约1/3存在LOH，10-20%的UDH中发生的LOH位于11号染色体短臂上，但UDH中发生的LOH频率比ADH要低很多，而UDH或其它任何一种良性增生病变中也未证实P53表达。病情进一步演变到ADH时，50%的ADH具有与同侧IDC相同的LOH，支持ADH是IDC的前趋势病变的观点，此时，27-57%的ADH中cyclinD1表达水平升高，但P53突变和C-erbB-2过表达仍不明显[29]。演变到DICS时，已显示许多IDC的生物学特征，LOH发生在许多染色体的多个位点上，发生P53突变，50%能检测到cyclinD1蛋白，30%的DICS发生C-erbB-2过表达，而C-erbB-2的表达是随演变进程递增，至DCIS达高峰[29，102-105]。也有报道P53表达可能是乳腺上皮不典型增生的重要特征，c-erbB- 2阳性表达的乳腺上皮细胞可能具有更高的增殖活性[106]。当然,其他分子生物学特性如增殖细胞分数(ki-67)、细胞凋亡指数(AI)和癌基因c-myc、fes、c-met及抑癌基因RB1等也在乳腺癌的发生展演变过程中起重要作用[29，107-110]。相信，随着分子生物学和遗传学研究的进展，将为阻断乳腺癌的发生与发展提供新的思路。

肺癌的靶向治疗 肺癌在所有癌症中发病率、死亡率均居首位，每年全球新增病例120万人，平均每30秒就有一人死于肺癌。多年来的研究表明，癌基因、抑癌基因、生长因子等基因的异常，在肺癌的发生、发展中起到相当重要的作用。目前，一些与细胞周期、血管形成以及肿瘤浸润和转移有关的作用机制业已阐明。这些发现为肺癌的预防和治疗提供了“靶点”，让实现“精确制导”成为了现实。肺癌的药物和方法从此诞生了一个新领域——肺癌靶向治疗。 肺癌有两种主要的类型：小细胞肺癌和非小细胞肺癌。非小细胞肺癌，包括肺腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌等，约占所有肺癌病例80%。在非小细胞肺癌的治疗中，传统治疗方法有手术治疗、放疗和全身化疗三种。前两种属于局部治疗，即对癌变部位进行针对性的治疗；后一种则通过静脉注射、口服药物等手段将有效药物由血循环作用于全身。多年临床实践证明了传统治疗方法的疗效，但同时，较大毒副的作用和痛楚也让病患难以承受。 现代肿瘤治疗极大的丰富了肺癌的治疗手段，肺癌治疗的疗效已经有了长足的进步，晚期肺癌的生存率已较5年前有所提高，随着治疗有效率和生存率的提高，把肺癌看作一种‘慢性病’来治已经逐渐成为临床医师的理念。”靶向治疗的异军突起，已经颠覆了肺癌是绝症的传统观念。 靶向治疗是通过定向阻断癌细胞的增殖转移信号传导，破坏癌细胞的代谢，阻止肿瘤新生血管的生成，断绝癌细胞的血液和养分供给，从而抑制肿瘤的生长。药物通过肿瘤的靶点特异、只作用于肿瘤细胞，对正常细胞很少或不起作用，因此只会杀死肿瘤细胞而不伤害或很少伤害正常细胞。因此，对于那些不能耐受化疗、不愿意接受化疗的患者来说，无疑是非常好的选择。 不论是靶向治疗还是化疗，都是对患者进行全身治疗的手段，但是区别就在于，肺癌患者化疗时，药物进入体内，在杀伤肿瘤细胞的同时，由于选择性不高，正常细胞也有一定伤害；而靶向治疗则因为有特异性靶点，因此不会伤害正常细胞，可能引起的副作用就小。一般来说，有些患者会出现轻度腹泻和皮疹，个别的会有间质性肺炎。再加上靶向治疗药物起效一般很快，平均7—10天就可见到症状改善，患者的体质和生活质量很快能得到明显提高。 过去通常认为，靶向治疗药物，易瑞沙对东方人、女性、不吸烟者效果更好，但根据最新的研究发现，不同类型的人群对易瑞沙的用药并没有如此显著的差异，易瑞沙二线疗效与目前非小细胞肺癌的金标准化疗药物多西他赛相似，但安全性更好。而对于曾经接受过其他抗癌治疗而病情仍在恶化的晚期非小细胞肺癌患者，应用易瑞沙治疗可使约1/3坚持治疗的患者存活1年以上。 靶向治疗的出现，为更好、更长地延长患者生命提供了一种新选择。每天只要口服一粒药，患者不用住院，甚至有些病人还能重新返回工作岗位。可以说，肺癌靶向治疗是21世纪医药界贡献给人类的一个礼物，它具有更高的选择性和更小的副作用，正在成为肺癌治疗的新趋势。 目前，对癌症的研究已进入细胞和分子水平，所谓分子靶向治疗，就是以癌症发 生过程中的某个关键分子为目标，从而研究出针对这个分子的药物，达到抗肿瘤的目的。 因此，分子靶向治疗具有特异性高、对正常组织损伤小的特点，分子靶向治疗目前正在发 展和研究之中，已经上市的针对肺癌的分子靶向药物有： 1.易瑞沙（吉非替尼）/Iressa：吉非替尼是一种口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂，对肺癌有较好的疗 效。其在女性、腺癌、无吸烟史的亚裔病人中应用，可显著改善病人的预后。 2.特罗凯（厄洛替尼）Tarceva：Tarceva是一种有效的、可逆的、选择性EGFR酪氨酸激酶抑制剂。对肺癌有 较好的疗效。 3.西妥昔单抗/C-225：西妥昔单抗是一种EGFR 的单克隆抗体。目前也被应用于肺癌的治 疗。 4.贝伐单抗/ Avastin：贝伐单抗是一种重组人源化抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗 体。它能阻碍VEGF生物活性形式产生,进而抑制肿瘤血管生成。 5. 赛可瑞（CRIZALK/XALKORI，克唑替尼，crizotinib） 美国食品药品管理局批准克唑替尼用于治疗间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期和转移的非小细胞肺癌（NSCLC） 以上介绍的几种药物可以单独应用，也可以联合传统的化疗药物应用，一些临床试验 已证明了上述药物在肺癌治疗中的价值，更多的临床试验则正在进行中。这些药物的效果 以及它们如何与化疗药物搭配应用，还需要进一步研究。就目前取得的成果来看，分子靶向药物有着广阔的发展前景，必将在肿瘤治疗中发挥巨大的作用。 其他研发中的肺癌靶向药物 1.西罗莫司（sirolimus）、西罗莫司脂化物（temsirolimus）及依维莫司（everolimus） 2.Y15（1,2,4,5-苯四胺四盐酸盐）

漏斗胸手术微创矫正方法Nuss手术治疗漏斗胸一．概况：小儿漏斗胸占小儿胸廓骨骼畸形的90%以上，发病率0.1%～0.3%，男女比例4:1。病因不明确。先天性并常常是家族性的疾病，为常染色体显性遗传。多数无明显症状。常见症状：1、易患上呼吸道感染，活动能力受到限制； 2、活动时出现心慌、气短和呼吸困难。特殊体征：胸廓畸形，轻度驼背、凸腹。 传统漏斗胸的矫正方法应用的是1949年由Ravitch创立的胸骨抬高法及其改良术式。缺点是切口大、创伤大、出血多、恢复慢。易损伤胸膜、肺及心包，术后并发症多。术后护理复杂、复发率较高。 1987年美国Nuss 医生根据胸廓受外力的作用可以重新塑形的原理提出经前胸壁在胸骨后直接放置特制钢板，支撑胸骨，予以抬高，从而实现了不用切除肋软骨、不用胸骨截骨的微创手术方法。1997年首次向美国小儿外科学会介绍，1998年在美国小儿外科杂志首次报道了42例病儿矫治结果，具有创伤小、效果好等优点，很快在欧美流传推广并风靡全球，被认为是一种美容手术。 因Nuss手术需特制的手术器械和钢板，价格昂贵，国内尚未全面开展。2006年我院报道了运用进口和国产钢板Nuss手术矫正漏斗胸的初期、中期结果，优良率达98%；对不对称型漏斗胸采取个性化钢板弯制技术进行Nuss手术，也能取得较好的矫形效果。在我国,Nuss手术被越来越多的家长和外科医生所接受。二．Nuss手术的适应症： 多数漏斗胸患儿手术时尚无明显的临床症状，传统认为手术的目的以矫正胸壁凹陷为主。最近研究发现漏斗胸主要影响患儿的心血管功能，而不是传统认为的肺通气功能。儿童时期对称性漏斗胸若未矫正，12岁以后有可能转变为非对称性；漏斗胸早期手术矫正不仅能够改善胸壁外观畸形，纠正患儿的自卑心理状态，而且可以及早消除对呼吸循环功能的影响，避免成年后心肺功能损害症状加重。大于12岁的患儿胸壁的伸展性、柔韧性降低，手术时间将会延长，出血量增加，并发症亦明显增加；而低龄患儿胸廓生长可能受到损害，导致严重的肺功能障碍，发生如窒息性胸廓发育不良等并发症，虽然发生率低，但可造成无法挽回的后果。 鉴于Nuss手术对患儿仍有一定创伤，目前认为其手术年龄以3－12岁为宜，6－12岁最佳。多数学者认为Nuss手术指症为：1．年龄>3岁，最佳年龄6～12岁。2．中、重度对称性漏斗胸畸形，CT 检查Haller指数大于3.2。3．肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变，易患上呼吸道感染， 剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会气喘。4．心脏受压移位，心电图检查示心肌损害。 5．其他手术方法失败者。6.心理负担严重，要求矫正外观的青少年。Nuss手术禁忌症为：1．年龄<2岁；2．Haller 指数小于3.0 ，轻度漏斗胸畸形而无症状者；3．严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。三．Nuss手术步骤及要点：可分为胸膜腔入路和胸膜外入路Nuss手术。一） 胸膜腔入路Nuss手术的基本步骤：1. 术前准备 ：胸部X线拍片、CT扫描，了解畸形程度肺功能、心电图、超声心动图了解心肺功能，控制呼吸道感染。术中处仰卧位，胸部垫起，双上肢外展90°常规消毒、铺巾。2. 选择合适长度的钢板：在胸廓凹陷最低点做标记，并做横线，于漏斗嵴选择适当肋间隙位置。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1－2cm为备选支架长度，调整钢板，弧度与预设抬举高度一致。固定器的位置应尽量靠近钢板入胸的位置。对于不对称性漏斗胸可采用斜行放置钢板或不规则钢板支撑。3.切口：双侧腋前线至腋中线间横行或纵向切口,长2～2.5cm。切开皮肤皮下组织，游离肌瓣至同侧凹陷边缘（预选钢板出、入点），右侧切口肋间5 mm trocar刺入胸腔，建立人工气胸（5－6mmHg），置入胸腔镜。术中使用0度或30度腔镜。一般右侧胸腔空间较大，Trcor放置于右侧；注意避免Trocar损伤膈肌和肝脏。国外有学者推荐于钢板置入点以上肋间放置Trocar。4．胸骨后建立隧道：在胸腔镜监视下，在预选的肋间隙用Lorenz穿通器穿过胸壁，小心穿过胸骨后纵隔至对侧胸壁穿出点，达对侧切口。退出穿通器，引入粗带。注意勿损伤心包。5．导入钢板 ：将粗带与支撑钢板牢靠固定，牵拉粗带，在胸腔镜的监视下，支撑钢板弓形向后穿过隧道。6. 调整钢板：调整钢板使其与胸壁弧度完全一致。翻转器旋转支撑钢板180°，使其弓形向上，支撑于胸骨后，钢板一端或两端上固定器。7. 固定钢板：麻醉师协助鼓肺(PEEP4~6cmH2O)，排除胸腔气体，直视下见肺完全膨胀。Trocar戳孔予以缝闭；钢板与固定器以尼龙线或钢丝线予以捆绑固定，再以胸壁肌肉、筋膜包埋缝合固定钢板两端及固定器。为防止移位，有学者用不锈钢丝将钢板与肋骨绑定，或使用3点固定法。8．关闭切口：缝合皮下组织，皮肤行皮内缝合。二）胸膜外入路Nuss手术： 近年来有学者提出经胸膜外入路进行手术。手术的基本原理与胸膜腔入路一致。区别在于通过右侧切口经胸膜腔外导入引导器：先在直视下将引导器尖端经右侧切口肌层下隧道置于肋骨最高点肋间隙，引导器轻轻游离开肋间肌；在胸腔镜下透过半透明的胸膜可显示胸膜外引导器的尖端，于胸膜外间隙向胸骨最低点钝性分离，引导器的作用点紧贴肋骨，避免刺破胸膜，使引导器在胸膜外紧贴胸膜游离达胸骨最低点后，继续贴胸骨分离至对侧肋间穿出。其余步骤同胸膜腔入路。因此，Nuss钢板置于胸膜腔外。其优点在于：1. 降低了心包损伤的可能性。2. 胸膜腔完整，避免了钢板对胸膜、肺的刺激，避免钢板压迫壁胸膜，减少疼痛刺激。3. 维持胸膜腔的完整性，更符合生理，创伤更小，降低胸膜腔感染的机会。4. 钢板受胸膜外隧道组织的支持，不易发生移位、滑动和旋转。四．Nuss手术并发症及防治事项： Nuss手术后并发症，文献报道可高达21－67%，其中较为严重的并发症包括：心脏穿通伤，血气胸，心包积液或心包炎，感染，金属过敏，固定器及钢板移位等。不同并发症文献报告的差异较大，分别为气胸2.9%－59.6%、胸腔积液1.7%－56.7%、支撑钢板移位2.8%－29.9%。术后气胸、胸腔积液、肺不张及疼痛对预后的影响不大，仅延长住院时间。心包积液的发生与术中心包损伤有关，应高度警惕，早期诊断，激素治疗有效。较罕见的并发症包括：心脏及肝脏损伤、支撑钢板过敏、继发性脊柱侧弯等。继发性脊柱侧弯多因术后疼痛所致。伤口感染率为1％－6.8％，病原体以金黄色葡萄球菌为主，大多数病例经引流及抗生素治疗可以控制，无须早期取出钢板。 钢板移位是导致再次手术的最常见原因，包括左右移动、上下旋转、以及向后陷入三种；国外早期文献报道发生率15.7%，应用固定器后降低为5.4%。选择合适长度的钢板、固定器以及与胸壁的固定方法非常重要。一般钢板的长度应比两侧腋中线的距离短1－2cm为宜，因为钢板置入的路径比实际测量的距离要短；钢板的中心位置应在胸骨凹陷的最低点，进口和出口的位置应在肋骨凸起高点的中部，此时钢板最稳定。如果胸膜腔的出口或入口太靠外侧，钢板在翻转时将会剥离肋间肌，导致钢板不稳定并引起手术后的慢性疼痛。钢板的形状中部应有2－4cm平坦区，两侧轻微弯曲，如果中部平坦区太长稳定性差。>12岁或体形接近成人的患儿，因胸壁僵硬，应放置2根钢板，可降低每根钢板的支撑力度，减少钢板移位的发生。国外有学者采取一些改进措施以降低钢板移位的发生率，如Hebra的“3点法”固定钢板、Uemura用不锈钢丝将钢板与肋骨直接绑扎防止支撑钢板移位等。Nuss手术后的处理：1. 疼痛的处理：术后疼痛最常见，应积极处理，否则有导致获得性脊柱侧弯的可能。常用的方法有：静脉镇痛泵、口服止痛片、止痛栓塞肛等。较多学者主张持续硬膜外麻醉镇痛；术中还可以进行肋间神经阻滞麻醉。2. 加强呼吸道管理：可行雾化吸入、祛痰等治疗，鼓励患儿吹气球，防止肺炎、肺不张。3. 抗感染治疗。4. 部分病人可有腹胀、腹痛或便秘等症状，可能与钢板挤压肋间神经或使用镇痛剂有关，排除腹部外科情况后可予以对症处理。5. 术后应尽量保持挺胸、双肩水平姿势，2月内不弯腰搬重物，3月内避免剧烈及对抗性运动；低龄儿应加强监护，防止意外伤害致钢板移位、断裂等。6.术后2－4年取出钢板，取出之前应避免MRI检查。 国内外大宗病例报告表明，对称性漏斗胸Nuss术后短期满意率接近于传统开放手术，患儿和家长近期满意率分别为良好93%，良96%。尽管Nuss手术的并发症高于改良Ravitch术式，但差异无统计学意义；且主要由于早期经验不足所致。研究显示70%的手术并发症发生在开展手术的前9个月；90%的并发症发生在前25例；初期开展50例的总并发症发生率为29.4%，后期降至12%，其中钢板移位仅为1.2%。表明Nuss手术的矫正效果、并发症发生率与手术者的经验密切相关。

老年肺癌患者能手术吗？随着老龄化人群的增长,老年肺癌患者的数量明显增多,外科手术逐步成为对老年(特别是75岁以上)肺癌患者的常规治疗手段。老年肺癌患者手术并发症发生率高、手术死亡率高是老年肺癌患者的外科临床特点。但手术治疗仍然是老年肺癌患者最有效的手段。患者的年龄不是手术的绝对禁忌证,但应该了解高龄患者的生理病理特点,对包括心肺功能在内的客观检查指标进行综合、科学的评价。做好术前准备,包括严格戒烟、呼吸道准备、呼吸功能锻炼和口腔卫生,以增强肺部功能,提高抗感染能力。对有明显呼吸道感染者,术前静脉滴注广谱抗生素以预防术后感染。对心功能不全者应予以改善心肌营养、提高心肌应激能力。有高血压者术前适当控制血压。加强围术期监测和管理是降低老年肺癌患者手术风险的重要环节。强调“个体化治疗”,选择适合老年肺癌患者的手术切除范围和方式,要严格按“两个最大限度”的原则,即最大限度地切除肿瘤,最大限度地保存肺组织。应尽可能选择肺叶/肺段切除,尽量避免全肺切除。对老年患者特别是心肺功能不全者选择电视辅助胸腔镜外科(VATS)肺叶楔形切除不单切除了原发灶,而且最大限度保留肺功能,也为日后的辅助治疗打下基础,有益于延长生存期。而全肺切除以无可争辩的被认为是慎重又慎的术式。总之,虽然老年肺癌患者并发更多的疾病,但只要充分重视老年肺癌患者的术前准备、选择适当的术式和加强术后监测及管理,特别着重加强心肺功能不全的监测和治疗,就可以在很大程度上减少和预防围术期并发症的发生,降低手术危险性,为综合治疗打好基础。

由于目前化疗药物的有效率总体比较差，一般是30%左右，而且要初始化疗才会有这个效果。如果是反复换方案的化疗，有效率很难超过10%。而化疗的毒副作用，却是有增无减的，病人因化疗付出的代价，甚至会超过化疗带来的好处。因此，化疗之前，应慎重抉择，合理评估获益和风险。以下是几点意见：1、化疗方案的选择，剂量的考虑，既要尊重循证医学的指导，更要考虑病人的个体情况。只要病情不复杂，比如说刚手术后、或者刚发现肿瘤、或者术后肿瘤刚复发，这个时候的化疗方案比较明确，全国各医院的用药都很一致，按照癌症指南做就是了。但这恰恰也存在风险，因为病人体质不同、症状不同、肿瘤大小不同、部位不同、生长速度不同、病人对治疗的迫切性不同……这些不同情况下的对策，书上无法列出答案。而我们往往看到的是，病人被送上同一个化疗流水线，其效果显然大多不尽人意。所以，我们建议，化疗既要遵从一般性的指导，也要对每个病人个体化用药，争取使更多人获益，使更少人受害。2、对手术后的病人，不要过于积极化疗。对于孤立转移的小肿瘤，慎重化疗。一般而言，越是病情早期，术后化疗的好处越小，越是病情中晚期，化疗的获益相对大些。举个例子，早期非小细胞肺癌，术后的生存时间是10年，如果化疗后，生存时间10年加1个月。中晚期肺癌，术后生存时间3年，化疗后生存时间3年加4个月。显而易见，对于早期患者，化疗的获益很小。此外，由于肿瘤被切除，难以评价近期的化疗疗效，鉴于多数化疗的效果差，我们不建议癌症术后做过强过多的化疗，不能一味为了完成化疗而化疗。此外，如果术后出现孤立转移灶，或者在肝脏、在肺、或者在肾上腺等，只要没有明显症状，只要肿瘤很小在1~2cm内，化疗不宜过于积极。为什么呢？因为这么小的肿瘤，短期内几乎不会对病人造成不利。如果急于化疗，即使肿瘤会缩小一半至0.5~1cm，这点微利对病人毫无价值。相反，化疗的毒副作用让病人提前降低生存质量，肿瘤短时间缩小后还可能反弹生长得更快，最终得不偿失。如果不化疗怎么做才合理呢？最好是能再手术切除，或者放疗，或者边观察边采用副作用小的方法治疗，比如生物治疗或中医中药，定期复查。如果肿瘤缓慢发展，继续不建议化疗，如果生长快，再考虑化疗也不迟。3、对于进展期或晚期癌症的化疗，要见好就收。如果肿瘤未切除，可以用CT或MRI复查以评价疗效。这种情况下化疗是不是就该多做呢？也不是！因为我们在临床上看到的情况经常是：病人经过两次化疗后，复查CT提示肿瘤缩小，于是医患双方都很高兴，但继续予以两次化疗后，复查CT提示情况不乐观，肿瘤不再缩小，甚至还增大。于是医生更换化疗方案，病人再咬紧牙关，又经过两次化疗，复查CT提示肿瘤继续增大，甚至还出现其它脏器的转移。为什么会这样?因为化疗药本身就无法完全杀灭癌细胞，无论药力有多强。因为癌细胞还会耐药，一旦对某一种化疗药耐药，就会对很多化疗药都耐药，医学上叫做多药耐药。还有更重要一点，随着化疗的开展，病情体质很快下降，免疫力降低又反过来促进癌细胞扩散。此外，多次化疗会导致白细胞血小板降低，而反复使用升白细胞针，这种拔苗助长的方式可能会潜在地促进癌症的复发。所以，我们建议，如果化疗有效，要尽可能见好就收，不要试图等到完全消除肿瘤后，不要等到体质败坏了，那时候停止化疗就迟了。有人会问，万一继续化疗还有效，提前停止岂不很可惜？一点都不可惜。因为即使还有效，也不会带来生存时间上的多大好处，肿瘤生长很快还是会反弹的。4、我们不是一味的不建议化疗，什么情况下主张积极化疗呢？有几种癌症本身对化疗很敏感，这是化疗好机会，如小细胞肺癌、淋巴瘤等，我们会尽可能化疗。病人症状很重的情况下，为了尽快缓解病情解除痛楚，我们会尽可能化疗。如果肿瘤生长快，我们也会尽可能化疗，因为生长快的肿瘤往往对化疗敏感，生长慢的肿瘤对化疗往往耐药。要指出的是，化疗有个前提，病人身体要好，这样才不会因小失大，才能做到获益大于风险。还有，我们在化疗中尽量不使用升白细胞针，除非是用于挽救危亡。5、要做到化疗时获益大于风险，中医中药配合治疗必不可少。为什么？中医药对化疗增效减毒！当化疗不便继续开展的时候，中医中药就担当主力抗癌救病，修复患者体质，实现带瘤生存。实际上，我们也是一直这样做的，而且效果较好。如果没有中医中药配合，那就是纯粹的西医化疗，就难以扬长避短，优势互补。

慎重选用肺癌治疗新技术近年来一些投资商在各大医院投资购进了肺癌治疗新设备，用商业手段吸引各大医院肿瘤科为其介绍肺癌患者。其中绝大多数是肿瘤专家把关，少数医疗机构就是以赚钱为目的，没有专业的肿瘤医生，综合治疗手段没有，医疗质量没有保障。请大家慎重选用所谓的“新技术”。

1、 血气胸。2、 2次发作以上的反复多次发作者；3、 本次气胸发作，而另一侧曾经发生过气胸者。4、 具有双侧气胸倾向者，如双侧有肺大泡；（双侧气胸可危及生命）。5、 巨大肺大泡，压迫周围正常肺组织，严重影响心肺功能。6、 体育爱好者、体力工作者、经常出差或户外工作者，如渔民、飞行员、推销员等特殊职业者；7、 胸腔插管闭式引流术后，仍然持续漏气；或引流时间过长，胸水颜色渐变混浊，血象升高，有胸腔感染迹象；8、 各级、各类学生（大、中、小学，研究生等），由于升学、升级，要参加学校体育运动达标，身心处于重要发展时期。首次发作，也应当选择手术。9、 经保守治疗后，肺复张不满意，或存在明显的胸膜异位粘连，局限性包裹；10、女性气胸，可疑存在子宫内膜异位症。

如果您符合以下情况，请尽早考虑接受胸腔镜或小切口开胸手术，以彻底治疗自发性气胸：① 反复发作或经其它治疗后复发的气胸；② 双侧气胸或张力性气胸；③ 虽首次发作，但多次胸穿患肺仍不能完全复张；④ 经闭式引流2～3天仍有漏气，肺漏气达Ⅱ～Ⅲ度；⑤ 各类学生，正在成长发育，且须参加体育运动考试达标的；⑥ 经常户外活动、出差、旅游及野外工作者；⑦ 需大肺活量者，如运动员、潜水员、体力劳动者等；⑧ 与月经期相关的女性气胸；⑨ 血气胸； 对于上述患者建议应尽早手术，气胸反复发作会带来胸腔感染和肺的纤维素包裹与和粘连，影响今后的肺功能，也会徒然增加手术的难度，给患者增加不必

治疗过程中和治疗后应该如何护理，是广大肺癌患者和患者家属十分关心的话题。 肺部肿瘤的病人宜吃的食物有牛奶、酸奶、豆浆，新鲜水果、十字花科类蔬菜、圆葱、山药、红薯等。另外，荠菜、豆腐、海蜇可使肺癌病人在化疗期间增加疗效，减轻放射性肺炎。口干的病人可以吃复合维生素、百合、芦笋汤、肉丝汤、杏仁酥、柿饼、柿饼粥，减少放射性的损伤。 化疗期间，为了增加白细胞，可以吃鹅血、蘑菇汤。为了增加红细胞，可以吃红小豆、花生、红枣，减少血红蛋白、血小板的下降。有的病人出现放射性的口腔炎症，建议喝绿茶、吃泥鳅、保护口腔的卫生。总之，能够食补的东西尽量食补，不要药补。 在饮食方面还有哪些禁忌呢？甜食、肉类中的羊肉、牛肉以及动物的内脏，尽量不去吃。不要吃煎、炸的食品。腌制类食品含有致癌物亚硝酸盐，也不要吃。