田雨医生的科普号

胆囊分隔或折叠都属于胆囊的畸形。胆囊发育畸形可引起胆汁淤积，易致胆固醇沉淀，同时会影响胆囊的收缩功能，最终导致胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛等。对于无症状的胆囊畸形可考虑密切随访，而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊畸形，推荐及时接受胆囊切除术。

首先需要澄清的是，胆囊腺肌症是一种良性疾病，可分为节段型、基底型和弥漫型，当然具体是属于哪一型需要胆道外科医生来判断。胆囊腺肌症虽然是良性病变，但存在癌变可能。尤其是合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增高。考虑到胆囊癌的不良预后，对经影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实施胆囊切除术，行病理学检查。

老百姓常说的胆囊息肉，在医学上称之为胆囊息肉样病变，经常有患者看见彩超报告上的“病变”二字即魂飞胆丧，大可不必！随着影像学诊断技术的进步和人们对健康的重视，胆囊息肉样病变的检出率越来越高。胆囊息肉样病变可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类。目前，通过影像学检查鉴别胆囊息肉样病变属于哪一类仍较困难。那么什么样的胆囊息肉需要手术治疗呢？1.对出现临床症状及合并胆囊结石的胆囊息肉应行胆囊切除术。2.胆囊息肉最大径>10mm应行胆囊切除术。3.胆囊息肉影像学检查（例如彩超、增强CT等）检测到血流或有强化，则不论大小均应行胆囊切除术。4.对于最大径为6~9mm且影像学检查未测及血流的胆囊息肉，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径<5mm的胆囊息肉每年进行一次超声检查。当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时（年龄>50岁、6个月内息肉增大>2mm、胆囊壁增厚>3mm等），应尽早行胆囊切除术。手术标准术式：腹腔镜下胆囊切除术。 

中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师学会胆道外科医师委员会是公认的我国胆道外科学界顶尖的两个学术组织。他们联合发布的《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》中阐述了胆囊结石什么时候应该手术治疗。对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术。症状包括：右上腹或上腹部的疼痛，肩背部的放散痛，类似“胃区”疼痛不适的症状等。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素，无论患者有无症状，均应该手术。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者应密切随访，如出现临床症状和（或）胆囊结石相关并发症（例如：急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）时，应及时接受胆囊切除术。综上所述，胆囊结石患者无论有无症状，均推荐接受胆囊切除术，首选腹腔镜下胆囊切除术。对于暂时不能接受手术治疗的无症状胆囊结石患者应密切随访，如出现症状和（或)胆囊结石相关并发症时，应及时接受胆囊切除术。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者女33岁，此次病情；胆囊多发结石，胆囊大约；8.33×2.89cm。壁厚＜0。30cm，胆囊内可见多发强回声堆积，范围约3.44×1.65cm，大者直径约0.8cm，伴声影，可移动。胆总管内径约：0.4cm，肝内外胆管无扩张。脾肋间长约：10.43cm，脾厚约：2。82cm。脾脏回声均匀。胰腺形态大小正常，回声均匀，胰管无扩张。现为在医院治疗，在沈阳医大检查。吃过胆囊胶囊和阿莫西林。 在沈阳医大做的彩超，医生建议手术。 胆囊结石怎样做手术，我听说能从口腔进入胆囊做手术可以吗、中国医科大学附属盛京医院胆道血管外科田雨：胆囊结石治疗上应采用胆囊切除术。胆囊切除术有以下几种方式：（1）开腹胆囊切除术是传统的手术方法；（2）随着腹腔镜技术的普及，开腹胆囊切除术逐渐被腹腔镜胆囊切除术所取代，现在95%以上的胆囊切除术均采用腹腔镜微创手术完成，腹腔镜微创手术有四孔法、三孔法等等。（3）近五年来，又出现了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，手术采用经脐部的小切口完成，术后腹部无明显瘢痕，既美容又微创，现在来我中心治疗的胆囊切除术患者70%以上均采用单孔腹腔镜手术完成。（4）经口腔做胆囊切除是国际上新探索的手术方式，叫做经自然腔道内镜手术（NOTES），它是不在腹部留下任何切口，而是经过人体的胃、阴道等自然腔道进入腹腔进行腹腔内脏器的手术，现在尚处于探索研究阶段，还有许多技术瓶颈，尚未在临床广泛开展。因此，我推荐经脐单孔腹腔镜手术。

2011年12月10日中午，急诊收治了一例急性腹膜炎年轻女患。患者为23岁我校大学生，突发急性下腹部疼痛急诊来院，经影像学检查发现患者的盆腔内生长着一个直径10cm的巨大肿物。病人腹痛难忍，急需手术治疗。由于患者为年轻女性，美容和微创要求很高，遂决定采用国际上最先进的腹壁无瘢痕手术技术为其治疗。术中在患者的脐部切开不到2.5cm的小切口，置入腹腔镜器械进行手术，术中探查见患者的盆腔被一个巨大的肿物所占据，肿物的瘤蒂为左侧附件，并且已经发生了严重的蒂扭转，左侧附件缺血坏死，肿物内充满了坏死组织和凝血块。术中诊断：左卵巢巨大肿物蒂扭转。用了不到半小时的时间将患侧附件连同肿物完整切除，术中冰冻病理回报为畸胎瘤。患者术后第2天即痊愈出院，腹壁没有留下明显的手术瘢痕。经脐单孔腹腔镜技术使患者在挽救生命、去除病痛的同时实现了微创和美容的双重心愿.腹腔镜下见到的巨大囊肿一角术后脐部切口隐蔽，不易发现

1、结节较大，出现压气、影响吞咽、声音嘶哑等临床症状的；2、彩超或CT等影像学检查提示胸骨后甲状腺肿；3、结节巨大影响外观，影响正常生活和工作的；4、结节性甲状腺肿（常简称为“结甲”）继发功能亢进的（常称为“甲亢”）5、怀疑有恶变的（比如超声提示血流丰富、钙化，ECT提示凉结节等）；6、诊断为甲状腺腺瘤的。

腹腔镜技术应用于肝脏手术的首次尝试是在腹腔镜下对淋巴瘤病人进行肝活检，此后相继出现了腹腔镜下对肝脏周围良性病变切除的个例报道和小样本总结。近年来，腹腔镜下肝左叶、肝右叶切除术的病例又被相继报告。伴随着肝脏腹腔镜和微创手术范围的不断扩大，新的理念和技术已改变了肝脏疾病尤其是肝脏良、恶性肿瘤的诊疗模式。 肝囊肿手术 决策不再犹豫不定 在腹腔镜肝囊肿开窗术开展以前，外科医生常常为肝囊肿手术的切口而苦恼。因为要想充分游离并显露肝脏，必须采用右肋缘下切口并向腹正中线或者左肋缘下延长。虽然该切口在肝切除术时总被常规采用，但对于肝囊肿尤其是无症状的肝囊肿患者来说，以此大切口为代价而施行带有探查性质的手术，常令外科医生犹豫不决。 腹腔镜技术应用以后，外科医生对肝囊肿的手术更容易决策。他们可以经腹腔镜取囊肿壁活检而决定术式。当然，从年轻病人的美容角度来说，腹腔镜下实施手术的优势是不言而喻的。此外，腹腔镜手术的小切口降低了老年病人切口相关并发症的发生率和围手术期死亡率。我们已施行三孔法腹腔镜肝囊肿开窗术30余例，平均住院时间4.5天，由于严格掌握手术适应证，术后没有胆汁漏等并发症发生。 腺瘤手术 处理起来更加从容 肝脏影像技术的发展使得越来越多的无症状肝脏良性肿瘤被偶然发现，而这些病变的处理亟待规范。肝脏良性病变的鉴别诊断主要包括肝脏腺瘤、局灶结节增生。尽管这两种疾病的诊断方法有了很大进展，但仍有很大的不确定性。即便是活检，只有镜下见到与局灶结节增生一致的Kupffer细胞或瘢痕才可以诊断，而这是非常难于实现的。因此，肝活检也具有不确定性。同时，由于这两种疾病常好发于年轻女性患者，因此切口的美观格外受到关注。标准肝切除术的手术切口严重影响了美观，这对于肝脏恶性肿瘤或确诊为肝脏腺瘤的患者来说似乎可以接受，但对于那些术前并未明确诊断的患者来说，则是不得不慎重考虑的问题。 如今，对于诊断不明确的肝脏小病灶的来说，腹腔镜病灶切除术是一个很好的选择。随着手术经验的积累，不仅肝脏周边的小病灶切除，而且深部的大病灶也可以考虑腹腔镜下完成切除从而明确诊断。腹腔镜技术的成熟使得外科医生对那些诊断不明确的肝脏病灶的处理更加从容。从另一个角度来说，保守治疗的患者也不必频繁接受影像学检查，使得治疗更加经济和人道。 肝血管瘤 像在刀锋上跳舞 肝血管瘤是肝脏比较常见的良性肿瘤，其中海绵状血管瘤占绝大部分，手术切除是最有效的治疗方法。传统的手术方式创伤大，并发症多，恢复慢。因此，国内外同行很早就将希望寄托于腹腔镜手术，并为之进行了艰苦的探索。然而，肝脏质脆，肝内结构复杂，肝静脉壁薄，一旦破裂，气腹中大量CO2进入肺循环将导致致命的气体栓塞，因此腹腔镜下肝血管瘤切除术较传统的开腹肝切除手术更具风险性，其中出血和CO2气栓是最难解决的问题。 我们采用超声刀为主要切肝器械，完成腹腔镜下肝血管瘤切除9例。包括肝血管瘤局部切除6例，左外叶切除3例。手术时间75～225min，术中出血200～1000ml，术后住院3～10天，除一例出现皮下气肿外其余无严重并发症发生。因此有理由认为对于肝功能正常的患者，在一定腹压下和一定时间范围内肝门血流阻断，是安全可行的。 恶性肿瘤 晚期患者的又一选择 对于腹腔镜下肝脏恶性肿瘤的切除，目前仍存在很大争议。支持者认为腹腔镜肝癌切除术可减少创伤，在术中出血方面同开腹手术相比没有显著区别。而且随着腹腔镜手术技巧的提高，手术时间有着明显减少的趋势。 此外，肝细胞癌的肝内再发率为50%～70%，多需要再次治疗，包括无水酒精注射、肝动脉栓塞、微波固化或再次手术等。然而常规手术常会导致比较严重的腹内粘连，这将会干扰下一步的治疗，甚至会干扰常规的B超检查。相比之下，腹腔镜手术由于切口小，形成粘连少，对于以后的治疗可留有充分余地。合并有慢性肝病患者，即使是肝功能失代偿期的肝硬化患者，腹腔镜手术也是安全的。 国外学者报道，3名病人均为肝功能ChildC级患者，在这个等级术后肝功能衰竭和住院期间的死亡率为50%～90%。结果显示，报道中的病人相对平稳并且全部10天内出院。 腹水也是肝硬化病人行剖腹手术后死亡的一个重要原因，哪怕是一个简单剖腹探查手术，术前腹水也是术后肝衰的一个高危因素，常导致肾衰、切口部的腹水漏等。腹腔镜手术的小切口更有利于控制渗漏，同时术后疼痛小、膈肌活动较好将十分有利于腹水的吸收。这也表明了腹腔镜手术不仅是治疗肝癌的一种选择，同时对于不适合开腹手术的病例也是一种很好的治疗方法。 腹腔镜技术的发展使得其在肝脏手术中的应用越来越广泛，但是该技术尚不十分成熟，远期效果还有赖于大样本的随机对照研究来证实。临床中施行腹腔镜肝脏手术时应严格掌握适应证，以免给患者带来不必要的痛苦和风险。

患者：前几天刚刚化验出来的，2.5毫米，用做手术吗？中国医科大学附属盛京医院第一微创外科胆道外科田雨：理论上，对有症状的胆囊结石应该采用胆囊切除术进行治疗；而对无症状的胆囊结石是否一定需要手术切除胆囊还存在不同的观点，一般说来，无症状的胆囊结石没有必要都做胆囊切除，定期复查就可以，但如果有下列情况应及时手术：1）合并糖尿病；2）结石超过2厘米，数目较多；3）年龄较大，心肺功能差；4）胆囊萎缩或瓷化胆囊。

患者：田大夫您好： 我是黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区的一名胆囊结石患者，想向您咨询一下，我患胆结石7年了，6月20日B超诊断 胆囊:55.6*19，4mm，壁厚1.1mm，胆囊大小正常，壁不光滑，胆囊内透声佳，胆囊腔内回声呈均匀状。囊内扫及多个最大长径14.9mm的强回声团伴声影，且随体位改变而移动。超声提示：肝实质回声弥漫性改变胆囊壁不光滑胆囊多发结石 我偶尔后背痛，大便稀溏，不成型，没恶心腹痛症状，像我这种情况还能保胆取石吗？保胆取石适合什么样的胆结石患者？中国医科大学附属盛京医院第一微创外科胆道外科田雨：关于胆囊结石的治疗很多患者存在误区。理论上，对有症状的胆囊结石应该采用胆囊切除术进行治疗；而对无症状的胆囊结石是否一定需要手术切除胆囊还存在不同的观点，一般说来，无症状的胆囊结石没有必要都做胆囊切除，定期复查就可以，但如果有下列情况应及时手术：1）合并糖尿病；2）结石超过2厘米，数目较多；3）年龄较大，心肺功能差；4）胆囊萎缩或瓷化胆囊。保胆取石现在还是医学界的一个有争议性的话题，因此其远期效果如何还需要更多更长久的临床试验来证明。个人观点：胆囊结石病的治疗有两种方法，其一：观察；其二：腹腔镜胆囊切除术。至于应该采用哪种方法，上面已经讲过了。不知您是否对我的回答满意，感谢您的信任！