痴呆可以治吗?相信这是很多人心中的疑问。今日我们一起来看一下,哪些痴呆是可以治疗的。1.血管性痴呆,尤其在北方,血管性痴呆是痴呆的常见病因之一。 2.感染如梅毒、艾滋病导致的痴呆的发生率在增加,但麻痹性痴呆若及时发现及时治疗是可以改善症状的。 3.肿瘤,尤其是颅内中线部位肿瘤导致的痴呆。中线部位丘脑和胼胝体肿瘤经常以认知障碍为首发症状。 4.边缘性脑炎。以往认为边缘性脑炎属于副肿瘤综合征;近年来,随着免疫学发展,发现有的边缘性脑炎与免疫系统异常相关,比如电压门控钾通道自身抗体相关性边缘性脑炎,中老年人多见,常常以认知障碍为主要症状,这类痴呆用免疫调节或免疫抑制剂治疗可有效治疗。 5.中毒所致的痴呆,其中酒精是常见原因。长期酗酒,除了可以损害周围神经,还可以引起认知功能减退。 6.药物因素导致的认知功能损害。某些抗抗癫痫药长期用药,会对认知功能有影响,比如苯妥英钠,新型的抗癫痫药对认知功能的影响会小些。 7. 代谢因素导致的痴呆。例如甲状腺疾病,特别是甲状腺功能减退,可以引起痴呆。肝、肾功能不全造成的代谢障碍也可能引发痴呆,保护肝肾功能可以减轻症状。 8.慢性硬膜下血肿。脑外伤导致慢性硬膜下血肿在临床上常常表现为痴呆,必要时神经外科可以手术治疗。 9.过度注意使饮食不均衡滑向另一个极端,可能让营养重新成为痴呆的因素之一。维生素B族缺乏,均可以引起痴呆,通过补充维生素可以改善痴呆症状。 诊断 不论影像学、实验室检查如何发达,或基因检测成为现实,以目前的医疗水平及国内现状,痴呆的病因还是需要结合病史、临床症状、体征、神经心理评估、实验室及影像学检查结果做综合判断。 1.病史问询至关重要。不同疾病的发展规律是不同的。有的疾病可以通过家属口述判断,有的不行,需要医生亲自“望问查”,通过对患者的细微观察或交流来判断患者语言的表达能力、理解力是否有问题;根据与患者的沟通判断记忆力、定向力受损的情况;根据患者的举止言行及合作程度判断患者的精神状态。另外要关注个人史,有些疾病如血管性痴呆,可能有脑血管病方面的危险因素,还有些疾病是有家族史的。 2.要注重神经系统查体和神经心理学检查。 3.实验室与影像学检查对确定病因很重要,基因和病理学检查对于确定病因更具有说服力,但基因检查花费高昂,病理检查则属于有创检查,难于被广泛接受。(本文内容转自网络)
提起帕金森病,人们关注更多的往往是疾病的运动症状的影响,而对于疾病本身所伴随的精神症状往往关注不足,其实在疾病后期精神症状对生活质量甚至比运动症状更严重。PD精神症状的表现形式1. 抑郁PD的抑郁类型可分为三类:反应性抑郁、内源性抑郁、波动性抑郁。反应性抑郁是患者在得知病情时的一种反应;内源性抑郁是为PD本身的症状,具有PD疾病本身所累及的相关神经系统结构病变的基础,这种类型抑郁可以出现在PD病程各期;波动性抑郁易被忽视。对于PD患者而言,运动症状不仅可出现波动,抑郁同样可以出现波动,它是剂末现象的一部分,采用针对运动波动的措施对波动性抑郁同样有效。与普通抑郁症相比,PD的抑郁并无本质上的不同,但二者症状发生比例上存在差异,在情感淡漠、妄想及自杀企图方面,PD相关抑郁比普通抑郁症发生率低,说明PD患者的抑郁以轻中度为主。另一点不同在于,PD患者的抑郁较为难治,使用抗抑郁药的疗效并不好,难治性抑郁在PD抑郁患者占22%,而普通抑郁患者的难治患者比例只有10%。PD患者的抑郁对生活质量影响很大,但是大家的重视程度并不够,英国的一项调查显示,早期PD患者抑郁症状发生率很高,常是促使患者就诊的重要因素,但往往很少受到关注,使得患者的生活质量没有得到更好地提高。2. 焦虑PD患者的焦虑和普通焦虑患者相比差异不大,主要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍、社交恐怖、广场恐怖及非特异性焦虑等,相比之下出现惊恐障碍的患者较多。广泛性焦虑受到很多因素的影响,可能有情感淡漠表现、过度换气、震颤、体温调节障碍和自主神经损害。其中,自主神经损害及震颤的表现往往更加多见,且易受到运动症状影响,而情感淡漠表现不受运动症状影响。3. 情感淡漠情感淡漠为情绪反应降低的精神状态,分为行为型、认知型及情感型三类,主要核心为动机缺乏。其中认知型表现为对新鲜事物缺乏兴趣、对别人的问题漠不关心,占大部分;其次为行为型,主要表现为行为缺乏进取及创造性、依赖他人活动;情感型表现为平淡的情感和对客观或负面事件缺乏情绪反应。情感淡漠可独立存在,也常与抑郁同时出现。4. 精神病性症状除了上述之外,幻觉、妄想、错觉及存在的错误知觉等精神病学症状也较为常见。另外,冲动控制障碍虽然发生率较低,但随着病情进展,老年期患者的冲动控制障碍发生率逐渐升高,主要表现为暴饮暴食、性功能亢进、强迫性购物及赌博,除此之外还有冲动-强迫行为,如Punding(刻板、重复的无目的行为)及多巴胺失调综合征,主要表现为强迫性过度服用抗PD药物。冲动控制障碍存在一定机制,影像学上可以看到多巴胺系统、腹侧纹状体及皮质产生改变,性别及年龄也会对冲动控制障碍的具体表现产生影响。临床药物与其亦存在相关性,多巴胺受体激动剂可能诱发冲动控制障碍,同时吸烟史、生活习惯及家族史也对其有一定影响。二、PD精神症状的发生机制与抑郁关系最密切的神经递质是5-羟色胺(5-HT),它产生于脑干的中缝核。研究发现,存在抑郁的PD患者脑脊液中,5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HTAA)多巴胺代谢产物高香草酸(HVA)和去甲肾上腺素(NE)代谢产物3-甲氧基4-羟基苯乙二醇(MHPG)减少。另一些经典研究表明,中缝核氨基酸脱羧作用减低,额叶眶面及尾状核(DA,5-HT向新皮层投射径路)代谢下降。华西医院静息态fMRI研究表明,PD抑郁患者在眶额区局部自发性神经活动增强,而在前额叶-边缘叶网络系统内功能整合减少。另外一些病理研究发现,与对照组相比,丘脑不同部位的去甲肾上腺素神经递质水平均降低。另一项关于PD淡漠患者的研究显示,PD淡漠与额叶纹状体环路功能链接减少相关,特别是在左侧半球,主要累及边缘系统。由此可见,PD患者的精神症状确实存在一定物质基础,精神症状是PD的一部分。三、PD精神症状的诊断对于普通抑郁及焦虑患者,通常使用量表进行评估及诊断。国外两项前瞻性队列研究对PD患者使用抑郁量表情况进行评测,发现对于汉密尔顿抑郁量表(17项)及Beck抑郁量表而言,如果将诊断抑郁的标准划定为≥13分,则敏感性及特异性均较好。因此,使用这两者进行评测时需注意这一点。对于PD抑郁的诊断,国内在2013年推出了诊断标准:1. 符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性PD;2. 符合DSM-IV抑郁发作诊断标准。PD焦虑有4个临床类型:无焦虑抑郁,发作性焦虑不伴抑郁,持续焦虑伴抑郁,持续及发作性焦虑伴抑郁。与DSM-IV对照后发现,PD焦虑的症状谱与其并不一致,DSM-IV的焦虑诊断标准可能并不适用于PD患者。因此,在国内制定诊断标准时,并未采用DSM-IV标准,具体诊断标准为:1. 符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性PD;2. 符合CCMD-3广泛性焦虑、惊恐障碍、社交恐惧症或强迫症诊断标准(四者具备其一即可)。国内精神病性障碍的诊断标准为:1. 符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性PD;2.出现至少一个以下症状:幻觉、错觉、妄想以及存在的错误知觉;3. 精神病性症状在PD发生之后出现,至少为PD诊断1年后出现,多数为PD诊断10年以后出现。其中,最后一项标准的制定主要是为了与路易体病相鉴别。四、PD精神症状的治疗当前指南推荐治疗PD抑郁的药物共有三种。首先是治疗PD本身的药物普拉克索,其具有确切的抗PD抑郁作用,可用于PD抑郁治疗(B级推荐)。抗抑郁药帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊与安慰剂对比疗效有显著差异,可以用于PD抑郁治疗(B级推荐)。除此之外,SSRI类抗抑郁药,包括艾司西酞普兰等,尚缺乏足够的循证医学证据证明其疗效,但由于SSRI类抗抑郁药副作用较轻,可考虑用于PD伴发抑郁症状的治疗(U级推荐);司来吉兰在PD患者中也有潜在的抗抑郁疗效(U级推荐)。PD伴焦虑的治疗尚缺乏足够循证医学证据,PD患者焦虑一般与抑郁伴发,故抗抑郁治疗可以改善患者焦虑症状,对于中度焦虑可以使用苯二氮卓类药物,如劳拉西泮或地西泮(U级推荐)。另外,与普通人群相似,SSRI类药品也可用于PD惊恐发作、社交恐惧及强迫症状的治疗(U级推荐)。在PD伴情感淡漠的治疗方面,国外近期的一项试验使用吡贝地尔300mg/d治疗,结果显示其可以明显降低PD淡漠评分。需要注意的是,吡贝地尔说明书最大剂量为250mg/d,这一研究使用的药物剂量是超出国内的说明书剂量的。PD精神病性症状的治疗推荐使用氯氮平,对PD患者视幻觉、谵妄等精神病性症状有效,且不加重PD症状,甚至有试验证明其可对运动症状产生一定程度的改善,但其有粒细胞减少的副作用,因此需定期检查(B级推荐);此外喹硫平也可用于精神病性症状治疗(C级推荐)。需要注意,精神科常用药物奥氮平由于会明显加重锥体外系症状,且并无改善PD患者精神病性症状的作用,因此不推荐使用(B级推荐)。近期一项新的药物Pimavanserin进行了三期临床试验(持续6周),它是5-HT 2A拮抗剂,本身对多巴胺系统不产生影响,结果显示该药物可以改善PD的精神症状,并且不会加重PD本身的运动症状,具有较好效果,具体疗效尚需进一步循证医学证据证实。
在东英吉利大学和Parkinson's UK进行的一项研究中,帕金森病患者、医务人员和护理人员已经确定了治疗帕金森病的十大研究重点。这些研究重点确定了现有的解决帕金森病复杂治疗中日常实用性问题证据中的关键性问题,工作的首要研究愿望是有效治疗帕金森病。1、哪种治疗有助于减少帕金森病患者平衡问题和跌倒问题?2、有什么办法有助于减轻帕金森病患者压力和焦虑?3、有什么治疗有助于减少帕金森病患者运动障碍(不自主运动,一些药物的副作用)?4、是否可以识别不同类型的帕金森病,如震颤为主?我们能研发解决这些不同类型的治疗?5、治疗帕金森病患者痴呆的最佳方法?6、治疗帕金森病患者轻度认知障碍,如记忆力减退,注意力不集中,犹豫不决,思维延缓的最佳方法?7、监测帕金森病患者治疗反应的最佳方法?8、哪些措施有助于改善帕金森病患者睡眠质量?9、哪些措施有助于提高帕金森病患者的灵巧性(精细动作技能或小肌肉协调运动),从而使患者按按钮,使用电脑,手机,遥控器等?10、哪些治疗有助于减少帕金森病患者的泌尿系统问题(尿急,膀胱烦躁,大小便失禁)?(本文内容转自网络)
同是脑部疾病,细数帕金森和阿尔兹海默症在病因、病机、临床表现、治疗上的区别。病因不同 帕金森的原因最主要的就是大脑中的黑质退化。黑质可分泌多巴胺,当黑质退化后,分泌的多巴胺数目就不够了。如果多巴胺的数目低于正常量的50%时,帕金森(震颤麻痹)的症状就会开始出现了。 老年痴呆症(阿尔茨海默病)的患病部位也是在大脑中,由脑部颞叶海马病变引起。如果颞叶出现萎缩,就会出现老年痴呆(阿尔茨海默病)的症状。症状区别 帕金森患者手脚颤抖、僵硬、行动迟缓等躯体方面症状较明显,记忆力一般是不会受什么影响的,但有思维和行动迟缓,例如算数较慢,起身开门的动作反应较慢、协调性也比较差。另外,帕金森患者可能会出现抑郁及焦虑等心理症状,有60%以上的帕金森(震颤麻痹)患者有抑郁的症状,不爱与别人接触、交往。 老年痴呆患者多数时间喜欢静静地呆着,不愿意动;总爱忘事,不过年青时的事情却可能会记得很清楚;性格忽然改变,如:变得爱计较,情绪容易激动,容易伤心;不愿意在一个地方呆着,但经常不记得路,容易走丢。治疗效果 帕金森(震颤麻痹)病目前,可经过药物、手术治疗。在药物方面,左旋多巴制剂是主要治疗药物,可有效缓解症状。在手术方面,脑起搏器手术可缓解帕金森病(震颤麻痹,僵硬)。不同的帕金森患者根据自己的情况找到适合自己的治疗方案。 由于老年痴呆(阿尔茨海默病)症的病因及发病机制未明,治疗尚无特效疗法,以对症治疗为主。包括药物治疗改善认知功能及记忆障碍;对症治疗改善精神症状;良好的护理延缓病情进展。药物和康复治疗以改进认知和记忆功能,保持患者的独立生活能力,提高生存质量为目的。(来源:唐都功能神经外科)
帕金森,是一种伴随震颤的慢性中枢神经多系统退化性疾病。今天,就让我们一起来揭开颤抖的神秘面纱吧!罪魁祸首:脑内多巴胺含量降低 原发性帕金森病的病理改变主要在黑质、纹状体、脑干和大脑皮层,黑质多巴胺神经细胞变性导致多巴胺生成缺乏,是引起本病的关键。黑质细胞像一个加工厂一样能够产生多巴胺,如果加工厂遭到毁坏,那么脑内的多巴胺产生就减少了,这是造成帕金森病的主要原因。 四大运动症状提示罹患帕金森病 静止性震颤 在看电视时或者和别人谈话时,肢体会出现不自主的颤抖,变换位置或运动时颤抖可以减轻或一过性停止。这是帕金森病震颤的最主要的特征。震颤在患者情绪激动或精神紧张时加剧,睡眠后可以完全消失。 肌肉僵直 患者的肢体和躯体通常都失去了柔软性,变得很僵硬。初期感到手脚活动不灵活,有僵硬和笨拙感,并逐渐加重,运动迟缓,不愿主动活动,甚至做一些日常生活的动作都有困难。 少动 面部表情减少,患者很少眨眼睛,双眼转动也减少,表情呆板,好像戴了一副面具似的。行走时起步困难、没有摆臂,一旦行走起来,身体前倾,重心前移,步伐小且越走越快,不能及时停步,向前冲,有时会摔跤,即“慌张步态”。患者有时写字越写越小,又称“小字症”。 姿势平衡障碍 静止时屈肌张力较伸肌高,患者出现特殊姿势如头前倾,躯干略屈,上臂内收,肘关节弯曲,腕略伸,指掌关节弯曲而指间关节伸直,拇指对掌,髋及膝关节轻度弯曲。 震颤不一定是帕金森 事实上,几乎每个人都可能在不同情况下出现过震颤。震颤可以分为很多种,通常分为生理性震颤与病理性震颤,姿势性震颤与静止性震颤。 帕金森病:常表现为静止性震颤。帕金森病患者出现震颤的主要特点为静止性、不自主性和连续性,不受自主意识控制。早期震颤幅度很小或呈间歇性,频率稍慢,手部震颤可以表现为搓丸样动作,在肢体变换位置或做动作时震颤可以减轻或一过性消失,情绪激动时可以加重,往往由一个肢体逐渐发展到同侧或对侧其他肢体。 特发性震颤:常表现为姿势性震颤。特发性震颤往往在做精细动作时出现(如夹菜、倒茶、站立过久等情况下),很容易受紧张情绪和劳累影响。严重者只要一拿东西就会抖,越接近目标就越抖的厉害,平息情绪和主动意识控制可以在一定范围内改善症状。 帕金森病与特发性震颤是两种不同疾病,除了震颤表现形式上有不同外,最主要的辨别要点是帕金森病患者同时出现动作缓慢、肌张力高等其他表现,所有症状发展较快,而特发性震颤则不会。 药物治疗应该考虑年龄和疾病程度 目前,临床常常采用帕金森病对症治疗和部分神经保护治疗。迄今我们还不能治愈帕金森病,也没有一种比较理想的药物。通常医生依据我国帕金森病临床治疗指南实施帕金森病治疗。近几年帕金森病早期选药治疗理念对年龄界限值已经淡化,只建议分为年轻或年老组。 年轻、症状轻者:早期帕金森病患者,伴有轻度功能障碍和无认知功能减退者,应首选单胺氧化酶B抑制剂,如司来吉兰和雷沙吉兰或神经保护剂辅酶Q10,也可以同时选择多巴胺受体激动剂,如泰舒达、普拉克索或罗匹尼罗。 年老、症状重者:早期帕金森病患者或伴有中-重度功能障碍和认知功能减退者,应首选左旋多巴制剂治疗,如多巴丝肼和卡左双多巴控释剂或左旋多巴+卡比多巴+珂丹(三合一)制剂。 帕金森药物治疗原则 所有药物均采用剂量滴定法加量以避免药物近期不良反应的发生。 以最小剂量维持尚佳的功能状态或较满意的生活质量。 为了维持长时间,较满意的疗效,应细水长流,不求全效。 早期治疗建议采用多种药物联合应用,以小剂量为主;尽量避免远期应用左旋多巴剂量过大而致运动并发症的发生。科学合理的用药可使多数患者控制症状,生存20~25年,甚至更长。 帕金森病一旦确诊,应立即用药治疗 研究认为,早期治疗对于像帕金森病这类需要长期治疗的退行性病变有疾病修饰作用。虽然帕金森病目前尚无肯定的药物治愈结果,但是采取疾病修饰药物治疗可以遏制、延缓或者逆转病程,早期药物治疗肯定能改变疾病进程,改善症状,提高生活质量。 疾病早期病情未对患者造成心理或生理影响,应鼓励患者坚持工作,参与社会活动和医学体疗,漫步走、游泳和打太极拳可以适当暂缓用药和疾病病程。 药物治疗不良反应的应对 药物治疗一直是帕金森病治疗中最基础的方法,但是药物治疗是一把双刃剑,它所带来的不良反应也如影随形,这些不良反应是治疗后期最棘手的问题。 剂末现象:药物治疗早期药效减退征象。剂末现象是早期应用左旋多巴治疗帕金森病后出现的一种药效减退的现象,主要表现为左旋多巴的药效维持时间越来越短,比如用药初期复方左旋多巴的药效可以维持4 h左右,服用2~3年以后,复方左旋多巴的药效仅可以维持2~3 h甚至更短,如不增加给药次数,在用药间隔内就会出现帕金森病的症状加重或清晨症状恶化的情况。 对策 增加左旋多巴的给药次数,缩短给药间隔,或者使用控释片。左旋多巴的半衰期仅为1~2 h,相对较短,增加左旋多巴的给药次数或使用控释片,可以使稳态血浆药物浓度维持在一个有效治疗浓度范围。如果此方法不能改善剂末现象,可适当增加左旋多巴的用药量,或联合使用多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂等改善症状。目前帕金森病治疗的新理念是早期应用左旋多巴治疗时,日剂量尽量控制在400 mg,否则采取其他药物联合应用。 开关现象:药物治疗后期的纠结。开关现象出现在服药后期(服药3~5年左右)。一天当中,患者的症状在突然缓解(开期)与加重(关期)之间波动,可反复交替出现多次。这种变化速度非常快,且不可预测(知),如同电源开关一样。临床上形象地称这种生理现象为开关现象。 对策 ① 在继续服用美多巴等药物的同时,首选增加COMT抑制剂(如柯丹、托卡朋等),它可以优化左旋多巴的药效,还可以减少左旋多巴的用量,其次加用半衰期长的多巴胺受体激动剂(如溴隐停、普拉克索、吡贝地尔等),或增加单胺氧化酶B抑制剂(司来吉兰)。② 在维持美多巴等药物总剂量不变的情况下,减少每次服药剂量,增加服药次数。③ 严重“关期”患者可采用皮下注射阿扑吗啡。④ 上述方法均无效时,可考虑手术治疗。 异动症:药物剂量偏大的信号。“异动症”为一种舞蹈样、手足徐动样或简单重复的不自主动作,常见于面部肌肉、颈、背和肢体。严重者可影响日常生活、活动和寿命,因为这种不自主动作幅度可以很大,可持续整个左旋多巴的起效期。当出现异动症时,往往是药物剂量偏大的信号。 对策 如果只是轻度的不自主运动,减少药物后又使病情加重,则可以维持原治疗不变。如果异动症很明显,可以适当减少多巴胺类药物的剂量和增加COMT抑制剂,或应用多巴胺受体激动剂,必要时可将左旋多巴和多巴胺受体激动剂分开服用,二者间隔1~1.5 h。如果异动症严重影响到患者生活自理能力,经过药物的调整也不能解决,可以考虑行外科微创手术治疗。(相关内容转自《中国社区医师》杂志)
脑血管病已经成为危害民众健康的主要疾病之一,具有高患病率、高病残率、高病死率和高复发率特点。流行病学调查资料显示,我国每年有(1.50~2)×106例新发脑卒中患者,现有脑卒中患者7×106例,其中约85%为缺血性卒中。脑卒中可以分为出血性和缺血性,从上述比例看,我们更应加强对血性卒中的关注。脑卒中具有较高的复发率,因此更应重视缺血性卒中的二级预防。缺血性卒中的危险因素分为可预防性和不可预防性危险因素,前者包括高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、营养状况、肥胖、卵圆孔未闭、吸烟、酗酒和体育锻炼等;后者包括性别、年龄、种族和遗传因素。本文仅针对可预防性危险因素浅谈缺血性卒中二级预防策略。危险因素的干预策略1. 高血压的预防与治疗研究表明,高血压是脑卒中极为重要的独立危险因素,二者之间的关系是连续一致、持续存在的。高血压作为脑血管病诱发因素之一,血压越高、脑卒中风险越大,早期治疗高血压可明显降低脑卒中发病率。《中国高血压防治指南2010》指出,血压与脑卒中发病率呈对数线性关系,基线收缩压每增加10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脑卒中相对危险即增加49%,舒张压每增加5 mm Hg,脑卒中相对危险即增加46%;高血压对亚洲人群脑卒中发病率的影响程度约是西方人的1.50倍。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》建议,对于发生缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的患者,目标血压应控制在≤ 140/90 mm Hg;对于合并糖尿病、慢性肾病的患者,其目标血压应控制在≤ 130/80 mm Hg。美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)2014年脑卒中二级预防指南指出,对于近期发生腔隙性梗死的患者,合理的降压目标是收缩压<130 mm Hg。降压治疗可选择单药或联合用药,并根据个体化原则制定治疗方案。2. 血糖异常的预防与治疗糖代谢异常相关疾病包括1型和2型糖尿病、糖尿病前期。后者分为空腹血糖异常(IFG)和糖耐量异常(IGT),约95%的糖尿病前期患者进展为糖尿病。从AHA/ASA2014年脑卒中二级预防指南可以看出,糖尿病前期的预防、诊断和治疗越来越受到重视。糖尿病是脑卒中的独立危险因素,糖尿病患者发生缺血性卒中的概率为正常人的2 ~ 3倍。缺血性卒中患者的预后与血糖水平密切相关,因此控制血糖在脑卒中二级预防中即显得十分重要。AHA/ASA 2014年脑卒中二级预防指南建议,缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者需检测空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)以筛查糖尿病,其中糖化血红蛋白可能较其他指标更敏感。美国糖尿病协会(ADA)推荐,通过合理饮食、运动、口服降糖药和皮下注射胰岛素以控制血糖水平。糖尿病患者应控制糖化血红蛋白水平<6.50%,空腹血糖4.40~ 6.10 mmol/L,非空腹血糖4.40 ~ 8 mmol/L;糖尿病合并高血压患者,可以选择血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)。3. 血脂异常的控制积极降低胆固醇预防脑卒中再发研究(SPARCL)结果显示,总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平升高与缺血性卒中密切相关。他汀类药物能够降低缺血性卒中发病率,首选此类药物(如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等)控制高脂血症已成为共识。血清总胆固醇>6.24 mmol/L(240 mg/dl)者易发生脑卒中;发生过脑卒中的患者,应将低密度脂蛋白胆固醇降至<2.60 mmol/L(100 mg/dl)或使其下降幅度达30% ~ 40%;对于伴多种危险因素,如冠心病、糖尿病、粥样硬化斑块形成的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者(视为极高危Ⅱ类人群),应将低密度脂蛋白胆固醇降至< 2.10 mmol/L(80 mg/dl)或使其下降幅度>40%;对于存在颅内外大动脉粥样硬化易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者(视为极高危Ⅰ类人群),无论是否伴血脂异常,均推荐尽早启动强化他汀类药物治疗,应将低密度脂蛋白胆固醇降至<2.10 80="">40%。AHA/ASA 2014 年脑卒中二级预防指南建议:将强化他汀类药物用于低密度脂蛋白胆固醇水平≥2.60 mmol/L(100 mg/dl)、伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血管病的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者,以减少脑卒中或心血管事件风险;强化他汀类药物也可用于低密度脂蛋白胆固醇水平<2.60 mmol/L(100 mg/dl)、无其他动脉粥样硬化性心血管病临床证据的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者,此与2013年美国心脏病学会(ACC)/AHA治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性脑血管病风险指南达成一致。目前正在进行的治疗脑卒中达标(TST)试验或许可以为脑卒中二级预防的血脂水平控制提供更有利的证据。4. 非心源性栓塞的抗栓治疗从传统意义上讲,抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗,均为脑卒中二级预防的重要方法。(1)抗血小板治疗:抗血小板药物是脑卒中二级预防中必不可少的环节,也是迄今研究证据最多、最充分的一类药物,包括阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、西洛他唑等。大量研究表明,小剂量阿司匹林可最大限度地抑制血栓素A2(TXA2)表达,明显减少缺血性卒中和短暂性脑缺血发作,是抗血小板治疗的首选药物。小剂量(<160 mg/d)、中小剂量(160 ~ 325 mg/d)和大剂量(500~1500 mg/d)阿司匹林对脑卒中的预防效果并无明显差异。通常情况下,阿司匹林剂量50~325 mg/d,也可以阿司匹林25 mg/d 联合双嘧达莫200 mg(2次/d),或单独应用氯吡格雷75 mg/d。大剂量阿司匹林有一定的出血风险,因此,对于存在阿司匹林禁忌证或不良反应的患者,可以选择氯吡格雷。AHA/ASA 2014 年脑卒中二级预防指南推荐,对于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者,发病24小时内可持续予以氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗90天。对于急性冠脉综合征(如不稳定型心绞痛,无Q波心肌梗死)或近期有血管内支架成形术的患者,也推荐氯吡格雷与阿司匹林联合应用。(2)抗凝治疗:欧洲与澳大利亚可逆性缺血性卒中预防试验(ESPRIT)结果显示, 与阿司匹林相比,华法林在非心源性栓塞患者的脑卒中二级预防中并未显示出优势且增加出血风险,故不推荐作为抗凝治疗的首选药物。5. 心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞与非心源性栓塞的脑卒中二级预防有所不同,前者病因一般包括心房颤动、急性心肌梗死和左心室附壁血栓、心脏瓣膜病、心脏人工瓣膜置换术、心肌病和心功能衰竭。(1)心房颤动:是引起心源性栓塞的最常见原因,约70%为非瓣膜性心房颤动。研究显示,华法林可减少约50%心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件发生率,同时增加出血风险,但并无颅内出血的报道。AHA/ASA 2014年脑卒中二级预防指南建议,对于无明显原因的急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者,发病6 个月内需行约30次的心率监测,可以发现约11%的额外心房颤动患者,为抗凝治疗提供了依据。心房颤动患者需行抗凝治疗,除传统药物华法林外,AHA/ASA2014年脑卒中二级预防指南推荐,阿哌沙班、达比加群和利伐沙班等新型口服抗凝药(NOACs)用于心房颤动患者的脑卒中二级预防。伴心房颤动的脑卒中患者应于出现神经系统症状14天内行抗凝治疗,若出血风险较大,可酌情于14天后行抗凝治疗。当患者存在抗凝药物禁忌证时,推荐单独应用阿司匹林。(2)急性心肌梗死和左心室附壁血栓:急性心肌梗死后2~4周内发生心源性栓塞的比例约为2.50%,栓子多源于左心室附壁血栓。增龄、血栓大小和带蒂血栓均为脑卒中的危险因素。对于急性心肌梗死和左心室附壁血栓合并脑卒中的患者,推荐持续应用华法林抗凝治疗3 个月以上并维持国际标准化比值(INR)于2 ~ 3,同时联合抗血小板治疗。当患者不能耐受维生素K阻断剂时,考虑阿哌沙班、低分子肝素、达比加群或利伐沙班替代治疗。(3)心脏瓣膜病:心脏瓣膜病的类型有多种,对于风湿性二尖瓣病变、人工或生物瓣膜、二尖瓣关闭不全患者,推荐华法林抗凝治疗,目标剂量是维持国际标准化比值于2~3;二尖瓣脱垂和主动脉瓣病变患者,推荐抗血小板药物,一般为氯吡格雷与阿司匹林联合应用;风湿性二尖瓣病变应用华法林后仍发生缺血性卒中患者,可加用抗血小板药物;二尖瓣钙化患者,推荐抗血小板药物或抗凝药物;行心脏人工瓣膜置换术患者,推荐华法林抗凝治疗,并维持人工主动脉瓣瓣膜的国际标准化比值于2~3、人工二尖瓣瓣膜于2.50~3.50,若不存在较高的出血风险,可加用阿司匹林75 ~ 100 mg/d。心脏生物瓣膜置换术前伴缺血性卒中患者,应予华法林治疗,术后3~6 个月若无抗凝治疗指征则长期服用阿司匹林75~100 mg/d。(4)心肌病和心功能衰竭:多种原因均可引起扩张型心肌病,如病毒感染、中毒、营养不良等,但原发性心肌病常见于青年人,多预后不良,主要表现为进行性心功能衰竭、心律失常、血栓形成。对于伴扩张型心肌病的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者,可考虑抗凝治疗,并维持国际标准化比值于2 ~ 3,同时予阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防脑卒中复发,但效果尚不明确。对于心功能衰竭的患者,AHA/ASA 2014年脑卒中二级预防指南建议行抗血小板治疗。6. 颈动脉粥样硬化斑块和颈动脉狭窄的手术治疗颈动脉粥样硬化斑块和颈动脉狭窄也是缺血性卒中的重要危险因素,一方面,影响脑血流量;另一方面,脱落的斑块形成栓子造成栓塞性卒中。对于颈动脉狭窄或闭塞的缺血性卒中患者,颈动脉内膜切除术(CEA)和颈动脉支架成形术(CAS)是目前最常用的两种手术方法。(1)颈动脉内膜切除术:北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)、欧洲颈动脉外科手术试验(ECST)和美国退伍军人事务部联合研究项目(VACSP)均显示,颈动脉内膜切除术对颈动脉狭窄的治疗有重要意义。(2)颈动脉支架成形术:是近年较为流行的治疗颈动脉狭窄的方法,一些随机对照临床试验[如颈动脉和椎动脉血管成形术研究(CAVATAS)、症状性重度颈动脉狭窄患者内膜切除术与支架成形术研究(EVA3S)、保护性支架血管成形术与颈动脉内膜切除术(SPACE)、国际颈动脉支架研究(ICSS)]比较颈动脉内膜切除术与颈动脉支架成形术疗效,结果显示,对于70 岁以下患者而言,两种治疗方法的预后无明显差异。与颈动脉内膜切除术相比,颈动脉支架成形术可以减少脑神经损伤和颈部血肿相关并发症,但具有较高的再狭窄率和病死率。当手术风险较大、存在手术禁忌证或手术不能到达狭窄部位时,可考虑颈动脉支架成形术,术前应联合应用氯吡格雷和阿司匹林并持续至术后至少1 个月,此后单独应用氯吡格雷至少12 个月。一般不推荐颈动脉彩色多普勒超声(CDUS)用于颈动脉颅外段血液循环的长期随访观察。7. 高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸是一种含巯基的氨基酸,主要源于食物中的蛋氨酸,是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的重要中间产物。既往研究显示,高同型半胱氨酸血症患者缺血性卒中发生率增加。但最近的随机对照临床试验[如心脏事件预防评价研究2(HOPE2)、维生素预防脑卒(VITATOPS)]结果显示,降低血浆同型半胱氨酸水平并不能很好地预防脑卒中复发,因此AHA/ASA 2014年脑卒中二级预防指南指出,急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后,不推荐监测血浆同型半胱氨酸水平,若其表达升高则可适当补充叶酸和维生素。8. 良好的生活习惯吸烟、酗酒、缺乏合理的运动均与缺血性卒中的预防与治疗有关。戒烟、限酒、合理的体力活动可以减少脑卒中复发风险。AHA/ASA 2014年脑卒中二级预防指南建议,缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者每周至少进行1~3次、每次40分钟的中等强度有氧运动,以减少脑卒中复发。对于肥胖患者而言,需监测体重指数(BMI)以调整合理的运动量。9. 营养研究显示,缺血性卒中与合理膳食搭配和自身营养状况也有一定的相关性。AHA/ASA 2014年脑卒中二级预防指南将营养相关问题分为三类,即营养不良、微量元素缺乏和过剩、合理饮食习惯。曾发生缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者,建议钠盐摄入量<2.40 g/d,甚至降至1.50 g/d,并推荐地中海饮食为合理饮食习惯。10. 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征(SAHS)与脑卒中的预后有一定相关性。研究显示,约50%以上的脑卒中或短暂性脑缺血发作患者伴睡眠呼吸暂停综合征。但70%~80%的患者不能明确诊断和采取相应治疗。睡眠呼吸暂停综合征与脑血管病不良预后(包括病死率和病残率)密切相关。临床研究显示,缺血性卒中或短暂性脑缺血发作合并睡眠呼吸暂停综合征患者,可采用持续气道正压通气(CPAP)以改善预后。11. 卵圆孔未闭有15% ~ 20%的成人可发现卵圆孔未闭。临床研究显示,卵圆孔未闭与隐源性缺血性卒中密切相关,可使深静脉栓子进入颅内动脉。缺血性卒中伴卵圆孔未闭患者,一般予抗血小板治疗,若伴复发的深静脉血栓形成,可考虑行卵圆孔封堵术。展望总之,随着生活水平的提高和老年患者比例的增加,我们应更加重视缺血性卒中二级预防。临床试验的进展和新型药物的研发,使我们可以发现越来越多的临床证据和相关影响因素,此为缺血性卒中二级预防打下坚实的基础,合理的药物治疗和良好生活习惯的形成,显著降低缺血性卒中复发率、病残率和病死率。然而,脑卒中的预防与治疗工作依然很艰巨,尚需社会各界工作者的共同努力。作者:周盛年,姜维作者单位:山东大学齐鲁医院神经内科 山东大学脑科学研究所来源:中国现代神经疾病杂志.2015,15(3):171-176
帕金森病(Parkinson’s disease)是一种常见的中老年神经系统退行性疾病,主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化,纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变,震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著特征。我国 65 岁以上人群总体患病率为 1700/10 万,并随年龄增长而升高,给家庭和社会都带来了沉重的负担。近些年来,无论是对帕金森病发病机制的认识以及对早期诊断生物学标志物的发现,还是对其治疗方法和手段的探索,都有了显著的进步。国外尤其是欧美国家的帕金森病治疗指南给予了我们很好的启示和帮助。中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组在 2006 年和 2009 年分别制定了第一、二版中国帕金森病治疗指南,对规范和优化我国帕金森病的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要的作用。近 5 年来,国内、外在该治疗领域又有了一些治疗理念的更新和治疗方法的进步。为了更好地适应其发展以及更好地指导临床实践,我们现对中国帕金森病治疗指南第二版进行必要的修改和更新。1. 治疗原则1.1 综合治疗每一例帕金森病患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状,但在整个病程中都会伴有这两类症状,有时会产生多种非运动症状。不仅运动症状影响了患者的工作和日常生活能力,非运动症状也明显干扰了患者的生活质量。因此,我们应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗。治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。药物治疗为首选,且是整个治疗过程中的主要治疗手段,手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。目前应用的治疗手段,无论是药物或手术治疗,只能改善患者的症状,并不能阻止病情的发展,更无法治愈。因此,治疗不仅要立足当前,并且需要长期管理,以达到长期获益。1.2 用药原则疾病的运动症状和非运动症状都会影响患者的工作和日常生活能力,因此,用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。我们提倡早期诊断、早期治疗,不仅可以更好地改善症状,而且可能会达到延缓疾病进展的效果。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用,力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则,避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率,事实证明我国帕金森病患者的异动症发生率明显低于国外的帕金森病患者。治疗应遵循循证医学的证据,也应强调个体化特点,不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点(是以震颤为主,还是以强直少动为主)和疾病严重程度、有无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素,尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症。进行抗帕金森病药物治疗时,特别是使用左旋多巴时不能突然停药,以免发生撤药恶性综合征。2. 药物治疗根据临床症状严重度的不同,可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期,即将 Hoehn-Yahr1~2.5 级定义为早期,Hoehn-Yahr3~5 级定义为中晚期。以下我们分别对早期和 中晚期帕金森病提出具体的治疗意见。2.1 早期帕金森病的治疗疾病一旦发生将随着时间的推移而渐进性加重,有证据提示在疾病早期阶段的病程进展较后期阶段要快。因此,一旦早期诊断,即应尽早开始治疗,争取掌握疾病的修饰时机,对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。早期治疗可以分为非药物治疗(包括认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心以及社会和家人对患者的理解、关心与支持)和药物治疗。一般疾病初期多予单药治疗,但也可采用优化的小剂量多种药物(体现多靶点)的联合应用,力求达到疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低的目标。药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外,也具有改善症状的作用;症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外,部分也兼有一定的疾病修饰作用。疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。目前,临床上可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶 B 型(MAO-B)抑制剂和多巴胺受体(DR)激动剂等。MAO-B 抑制剂中的司来吉兰 + 维生素 E(DATATOP)和雷沙吉兰(ADAGIO)临床试验可能具有延缓疾病进展的作用;DR 激动剂中的普拉克索 CALM-PD 研究和罗匹尼罗 REAL-ET 研究提示其可能具有疾病修饰的作用。大剂量(1200mg/d)辅酶 Q10 的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用。2.1.1 首选药物原则1. 早发型患者,在不伴有智能减退的情况下,可有如下选择:非麦角类 DR 激动剂;MAO- 抑制剂;金刚烷胺;复方左旋多巴;复方左旋多巴 + 儿茶酚 -O 甲基转移酶(COMT)抑制剂。首选药物并非按照以上顺序,需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。若遵照美国、欧洲的治疗指南应首选方案①、②或⑤;若患者由于经济原因不能承受高价格的药物,则可首选方案③;若因特殊工作之需,力求显著改善运动症状,或出现认知功能减退,则可首选方案④或⑤;也可在小剂量应用方案①、②或③时,同时小剂量联合应用方案④。对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下,可选用抗胆碱能药,如苯海索(benzhexol)。晚发型或有伴智能减退的患者,一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重,疗效减退时可添加 DR 激动剂、MAO-B 抑制剂或 COMT 抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物,尤其针对老年男性患者,因其具有较多的副作用。2.1.2 治疗药物抗胆碱能药:目前国内主要应用苯海索,剂量为 1~2mg,3 次 /d。主要适用于伴有震颤的患者,而对无震颤的患者不推荐应用。对<60 岁的患者,要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降,所以要定期复查认知功能,一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用;对≥60 岁的患者最好不应用抗胆碱能药。狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。金刚烷胺:剂量为 50~100mg,2~3 次 /d,末次应在下午 4 时前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用,并且对改善异动症有帮助(C 级证据)。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用,哺乳期妇女禁用。复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴):初始用量为 62.5~125.0mg,2~ 次 /d,根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持,餐前 1h 或餐后 1.5h 服药。以往多主张尽可能推迟应用,因为早期应用会诱发异动症;现有证据提示早期应用小剂量(≤400mg/d)并不增加异动症的发生。复方左旋多巴常释剂具有起效快的特点,而控释剂具有维持时间相对长,但起效慢、生物利用度低,在使用时,尤其是 2 种不同剂型转换时需加以注意。活动性消化道溃疡者慎用,狭角型青光眼、精神病患者禁用。DR 激动剂:目前大多推崇非麦角类 DR 激动剂为首选药物,尤其适用于早发型帕金森病患者的病程初期。因为,这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜的 DR 产生“脉冲”样刺激,从而预防或减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始,逐渐增加剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。DR 激动剂的副作用与复方左旋多巴相似,不同之处是它的症状波动和异动症发生率低,而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常(幻觉、食欲亢进、性欲亢进等)的发生率较高。DR 激动剂有 2 种类型,麦角类包括溴隐亭(bromocriptine)、培高利特(pergolide)、a- 二氢麦角隐亭(dihydroergocryptine)、卡麦角林(cabergoline)和麦角乙脲(lisuride);非麦角类包括普拉克索(pramipexole)、罗匹尼罗(ropinirole)、吡贝地尔(piribedil)、罗替戈汀(rotigotine)和阿朴吗啡(apomorphine)。麦角类 DR 激动剂可导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化,因此,目前已不主张使用,其中培高利特在国内已停用。目前国内上市多年的非麦角类 DR 激动剂有:吡贝地尔缓释剂:初始剂量为 50mg,每日 1 次,易产生副反应患者可改为 25mg,每日 2 次,第 2 周增至 50mg,每日 2 次,有效剂量为 150mg/d,分 3 次口服,最大剂量不超过 250mg/d;普拉克索:有 2 种剂型:常释剂和缓释剂。常释剂的用法:初始剂量为 0.125mg,每日 3 次(个别易产生副反应患者则为 1~2 次),每周增加 0.125mg,每日 3 次,一般有效剂量为 0.50~0.75mg,每日 3 次,最大剂量不超过 4.5mg/d。缓释剂的用法:每日的剂量与常释剂相同,但为每日 1 次服用。即将上市的非麦角类 DR 激动剂有:罗匹尼罗:初始剂量为 0.25mg,每日 3 次,每周增加 0.75mg 至每日 3mg,一般有效剂量为每日 3~9mg,分 3 次服用,最大日剂量为 24mg;罗替戈汀:初始剂量 2mg,每日 1 次,每周增加 2mg,一般有效剂量早期患者为每日 6~8mg,中晚期患者为 8~16mg。国内上市多年的麦角类 DR 激动剂有:溴隐亭: 0.625mg,每日 1 次,每隔 5 天增加 0.625mg,有效剂量 3.75~15.00mg/d,分 3 次口服;a- 二氢麦角隐亭: 2.5mg,每日 2 次,每隔 5 天增加 2.5mg,有效剂量 30~50mg/d,分 3 次口服。上述 5 种药物之间的剂量转换为:吡贝地尔:普拉克索:罗匹尼罗:溴隐亭:α- 二氢麦角隐亭 =100:1:5:10:60),因个体差异仅作为参考。MAO-B 抑制剂:主要有司来吉兰(selegiline)和雷沙吉兰(rasagiline),其中司来吉兰有常释剂和口腔黏膜崩解剂。司来吉兰(常释剂)的用法为 2.5~5.0mg,每日 2 次,在早晨、中午服用,勿在傍晚或晚上应用,以免引起失眠,或与维生素 E2000U 合用(DATATOP 方案);口腔黏膜崩解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰常释剂,用量为 1.25~2.50mg/d。雷沙吉兰的用量为 1mg,每日 1 次,早晨服用。胃溃疡者慎用,禁与 5- 羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用。COMT 抑制剂:在疾病早期首选复方左旋多巴 +COMT 抑制剂如恩他卡朋双多巴片(为恩他卡朋 / 左旋多巴 / 卡比多巴复合制剂,按左旋多巴剂量不同分成 4 种剂型)治疗,不仅可以改善患者症状,而且有可能预防或延迟运动并发症的发生。但 FIRST-STEP 及 STRIDE-PD 研究提示恩他卡朋双多巴早期应用并不能推迟运动并发症且增加异动症发生的几率,目前尚存争议,有待进一步来验证。在疾病中晚期,应用复方左旋多巴疗效减退时可以添加恩托卡朋(entacapone)或托卡朋(tolcapone)治疗而达到进一步改善症状的作用。恩托卡朋用量为每次 100~200mg,服用次数与复方左旋多巴相同,若每日服用复方左旋多巴次数较多,也可少于复方左旋多巴次数,需与复方左旋多巴同服,单用无效。托卡朋每次用量为 100mg,每日 3 次,第一剂与复方左旋多巴同服,此后间隔 6h 服用,可以单用,每日最大剂量为 600mg。其药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋可能会导致肝功能损害,需严密监测肝功能,尤其在用药之后的前 3 个月。2.2 中晚期帕金森病的治疗中晚期帕金森病,尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂,其中有疾病本身的进展,也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗,一方面要继续力求改善患者的运动症状;另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。2.2.1 运动并发症的治疗运动并发症(症状波动和异动症)是帕金森病中晚期常见的症状,调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状,手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。症状波动的治疗:症状波动主要包括剂末恶化、开 - 关现象。对剂末恶化的处理方法为:2. 异动症的治疗:异动症(AIMs)又称为运动障碍(dyskinesia),包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍(dystonia)。对剂峰异动症的处理方法为:减少每次复方左旋多巴的剂量;若患者是单用复方左旋多巴,可适当减少剂量,同时加用 DR 激动剂,或加用 COMT 抑制剂;加用金刚烷胺(C 级证据);加用非典型抗精神病药如氯氮平;若使用复方左旋多巴控释剂,则应换用常释剂,避免控释剂的累积效应。对双相异动症(包括剂初异动症和剂末异动症)的处理方法为:若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂,最好换用水溶剂,可以有效缓解剂初异动症;加用长半衰期的 DR 激动剂或延长左旋多巴血桨清除半衰期的 COMT 抑制剂,可以缓解剂末异动症,也可能有助于改善剂初异动症。微栗持续输注 DR 激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动,目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。其他治疗异动症的药物如作用于基底节非 DA 能的腺苷 A2A 受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。对晨起肌张力障碍的处理方法为:睡前加用复方左旋多巴控释片或长效 DR 激动剂,或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂;对“开”期肌张力障碍的处理方法同剂峰异动症。手术治疗方式主要为 DBS,可获裨益。不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量,而适当增加每日服药次数,减少每次服药剂量(以仍能有效改善运动症状为前提),或适当增加每日总剂量(原有剂量不大的情况下),每次服药剂量不变,而增加服药次数;由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间,更适宜在早期出现剂末恶化,尤其发生在夜间时为较佳选择,剂量需增加 20%~30%(美国指南认为不能缩短“关”期,为 C 级证据,而英国 NICE 指南推荐可在晚期患者中应用,但不作为首选,为 B 级证据);加用长半衰期的 DR 激动剂,其中普拉克索、罗匹尼罗为 B 级证据,卡麦角林、阿朴吗啡为 C 级证据,溴隐亭不能缩短“关”期,为 C 级证据,若已用 DR 激动剂而疗效减退可尝试换用另一种 DR 激动剂;加用对纹状体产生持续性 DA 能刺激的 COMT 抑制剂,其中恩托卡朋为 A 级证据,托卡朋为 B 级证据;加用 MAO-B 抑制剂,其中雷沙吉兰为 A 级证据,司来吉兰为 C 级证据;避免饮食(含蛋白质)对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响,宜在餐前 1h 或餐后 1.5h 服药,调整蛋白饮食可能有效;手术治疗主要为丘脑底核(STN)行 DBS 可获裨益,为 C 级证据。对开 - 关现象的处理较为困难,可以选用口服 DR 激动剂,或可采用微栗持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或 DR 激动剂(如麦角乙脲等)。2.2.2 姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因,易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生,目前缺乏有效的治疗措施,调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体(真实的或假想的)等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅,做好防护。2.2.3 非运动症状的治疗帕金森病的非运动症状涉及许多类型,主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍,需给予积极、相应的治疗。精神障碍的治疗:最常见的精神障碍包括抑郁和(或)焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆等。首先需要甄别患者的精神障碍是由抗帕金森病药物诱发,还是由疾病本身导致。若为前者则需根据易诱发患者精神障碍的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物:抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B 抑制剂 DR 激动剂;若采取以上措施患者的症状仍然存在,在不明显加重帕金森病的运动症状的前提下,可将复方左旋多巴逐步减量。如果药物调整效果不理想,则提示患者的精神障碍可能为疾病本身导致,就要考虑对症用药。针对幻觉和妄想的治疗,推荐选用氯氮平(clozapine)或喹硫平(quetiapine),前者的作用稍强于后者,但是氯氮平会有 1%~2% 的几率导致粒细胞缺乏症,故需监测血细胞计数。对于抑郁和(或)焦虑的治疗,可应用选择性 SSRI,也可应用 DR 激动剂,尤其是普拉克索既可以改善运动症状,同时也可改善抑郁症状。劳拉西泮(lorazepam)和地西泮缓解易激惹状态十分有效。针对认知障碍和痴呆的治疗,可应用胆碱酯酶抑制剂,如利伐斯明(rivastigmine)、多奈哌齐(donepezil)等,以及美金刚(mementine),其中利伐斯明的证据较为充分。自主神经功能障碍的治疗:最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。对于便秘,摄人足够的液体、水果、蔬菜、纤维素和乳果糖(10~20g/d)或其他温和的导泻药物能改善便秘症状,如乳果糖(lactulose)、龙荟丸、大黄片、番泻叶等;也可加用胃蠕动药,如多潘立酮、莫沙必利等。需要停用抗胆碱能药并增加运动。对泌尿障碍中的尿频、尿急和急迫性尿失禁的治疗,可采用外周抗胆碱能药,如奥昔布宁(oxybutynin)、溴丙胺太林(propantheline)、托特罗定(tolterodine)和莨菪碱(hyoscyamine)等。而对逼尿肌无反射者则给予胆碱能制剂(但需慎用,因会加重帕金森病的运动症状),若出现尿潴留,应采取间歇性清洁导尿,若由前列腺增生肥大引起,严重者必要时可行位置性低血压患者应增加盐和水的摄人量。睡眠时抬高头位,不要平躺;可穿弹力裤;不要快速地从卧位或坐位起立;首选 a- 肾上腺素能激动剂米多君(midodrine)治疗,且疗效最佳;也可使用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。睡眠障碍的治疗:睡眠障碍主要包括失眠、快速眼动期睡眠行为异常(RBD)、白天过度嗜睡(EDS)。失眠最常见的问题是睡眠维持困难(又称睡眠破碎)。频繁觉醒可能使得震颤在浅睡眠期再次出现,或者由于白天服用的多巴胺能药物浓度在夜间已耗尽,患者夜间运动不能而导致翻身困难,或者夜尿增多。如果与夜间的帕金森病症状相关,加用左旋多巴控释剂、DR 激动剂或 COMT 抑制剂则会有效。如果正在服用司来吉兰或金刚烷胺,尤其在傍晚服用者,首先需纠正服药时间,司来吉兰需在早晨、中午服用,金刚烷胺需在下午 4 点前服用;若无明显改善,则需减量甚至停药,或选用短效的镇静安眠药。对 RBD 患者可睡前给予氯硝西泮,一般 0.5mg 就能奏效。EDS 可能与帕金森病的严重程度和认知功能减退有关,也可与抗帕金森病药物 DR 激动剂或左旋多巴应用有关。如果患者在每次服药后出现嗜睡,则提示药物过量,将用药减量会有助于改善 EDS;也可予左旋多巴控释剂代替常释剂,可能会有助于避免或减轻服药后嗜睡。感觉障碍的治疗:最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或麻木、不宁腿综合征(RLS)。嗅觉减退在帕金森病患者中相当常见,且多发生在运动症状出现之前多年,但是目前尚无明确措施能够改善嗅觉障碍。疼痛或麻木在帕金森病尤其在晚期帕金森病患者中比较常见,可以由其疾病引起,也可以是伴随骨关节病变所致,如果抗帕金森病药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失,“关期”复现,则提示由帕金森病所致,可以调整治疗以延长“开期”。反之,则由其他疾病或其他原因引起,可以选择相应的治疗措施。对伴有 RLS 的帕金森病患者,在人睡前 2h 内选用 DR 激动剂如普拉克索治疗十分有效,或给予复方左旋多巴也可奏效。3. 手术治疗早期药物治疗显效明显,而长期治疗的疗效明显减退,或出现严重的运动波动及异动症者可考虑手术治疗,详见中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识。需要强调的是手术可以明显改善运动症状,但不能根治疾病,术后仍需应用药物治疗,但可相应减少剂量。手术需严格掌握其适应证,非原发性帕金森病的帕金森叠加综合征患者是手术的禁忌证。手术对肢体震颤和(或)肌强直有较好的疗效,但对躯体性中轴症状如姿势平衡障碍则无明显疗效。手术方法主要包括神经核毁损术和 DBS,DBS 因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择。手术靶点包括苍白球内侧部(GPi)、丘脑腹中间核(VIM)和丘脑底核(STN),其中在 STN 行 DBS 对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。术前对左旋多巴敏感可作为 STNDBS 治疗估计预后的指标(B 级证据),年龄和病程可作为 STNDBS 估计预后的指标,病程短的年轻患者可能较病程长且年龄大的患者术后改善更为明显(C 级证据),然而尚无足够证据就 GPi 和 VIMDBS 的预后因素做出任何建议(U 级证据)。4. 康复与运动疗法康复与运动疗法对帕金森病症状的改善乃至对延缓病程的进展可能都有一定的帮助。帕金森病患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、语言和(或)吞咽障碍等,可以根据不同的行动障碍进行相应的康复或运动训练。如健身操、太极拳、慢跑等运动;进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。若能每日坚持,则有助于提高患者的生活自理能力,改善运动功能,并能延长药物的有效期。5. 心理疏导帕金森病患者多存在抑郁等心理障碍,抑郁可以发生在帕金森病运动症状出现前和出现之后,是影响患者生活质量的主要危险因素之一,同时也会影响抗帕金森病药物治疗的有效性。因此,对帕金森病的治疗不仅需要关注改善患者的运动症状,而且要重视改善患者的抑郁等心理障碍,予以有效的心理疏导和抗抑郁药物治疗并重,从而达到更满意的治疗效果。6. 照料护理对帕金森病患者除了专业性的药物治疗以外,科学的护理对维持患者的生活质量也是十分重要的。科学的护理往往对于有效控制病情、改善症状起到一定的辅助治疗作用;同时也能够有效地防止误吸或跌倒等可能意外事件的发生。总之,帕金森病的治疗没有绝对的固定模式,因为不同患者之间的症状可能会存在区别,对治疗的敏感度也存在一定差异。不同患者对治疗的需求存在不同,同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同。因此,本指南可能适用于一般规律,在临床实际应用时,需注意详细了解患者的病情(疾病严重程度、症状类型等)、治疗反应情况(是否有效、起效时间、作用维持时间、“开期”延长和“关期”缩短时间、有无副作用或并发症)等,结合您自己的治疗经验,既遵循指南,又体现个体化原则,以期达到更为理想的治疗效果。文章作者:中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组文章摘自:《中华神经科杂志》2014 年 6 月 第 47 卷 第 6 期 P428-433
微针刀疗法有别与传统针刀疗法,对临床上颈、肩、腰、腿部等全身多处关节疼痛或癌性疼痛等有着非常显著的作用。具有操作方便、适应症广、创伤小、见效快、经济安全、无副作用,患者易于接受等优点。外形特点 采用一次性无菌消毒包装,便于规模生产、携带及操作。针尖部呈平底半圆弧形三刃刀面,针身呈空心管式,针柄采用扁平状防滑设计。保护套采用一次性聚丙烯材料制成,无毒无臭无味,即使接触药物也不会产生化学反应,卫生安全,方便携带使用。适应症:目前主要用于:颈椎病、肩周炎、网球肘、腰椎间盘突出症、腰肌劳损、腱鞘炎、腕管综合症、弹响指、膝骨性关节炎、踝关节陈旧性损伤、髋关节退行性改变、强直性脊柱炎、带状疱诊后遗神经痛等等。特点:空心微针刀较之传统针刀,具有①少痛或无痛,安全便捷,微针刀以其针身细小,对局部皮肤创伤小,进针时痛感不明显,术先局部无须利多卡因局部阻滞麻醉,无局麻药的毒副作用,患者更易接受。②简便易行,对环境及设备要求不高,使用方便,无须大面积消毒铺巾,向肌肉注射一样操作简便,方便在各医疗机构大规模推广使用。③功能多样,兼具有浮针功能的扫散、穴位注射及针刀的切割剥离功能。④疗效好,见效快,对于常见适应症患者往往有施术三次左右就可基本治愈,尤其对一些顽固性难治性疼痛,如癌性疼痛、带状疱诊后遗神经痛等效果明确。⑤取材简单,成本低廉,所采用材料目前均在医疗器械广泛使用,易获取且成果低廉,有很好的社会价值和经济价值。
脑起搏器手术(DBS)由于其治疗帕金森病的特点与优越性,已经成为越来越多的患者的选择,但并非每一位帕金森患者都适合做手术。究竟什么样的患者适合做脑起搏器手术?脑起搏器手术前,患者要测试哪些项目?一、左旋多巴冲击试验:运动波动、异动症患者对多巴胺的反应性如何,预示着DBS的手术效果。评估运动障碍和复方多巴胺的反应性,多用UPDRS—3评分,开期时间并不重要,重要的是运动障碍的改善程度更重要,左旋多巴冲击试验是判定DBS疗法是重要的预测指标。 二、左旋多巴最大改善率和手术效果有直接关系:具体方法是被试者需要停用多巴胺受体激动剂72小时,复方左旋多巴制剂及其它抗PD药物12小时。试验药物为复方左旋多巴标准片,服用剂量以之前每天早上第1次服用的抗PD药物换算为左旋多巴等效剂量的1.5倍,在空腹状态下,先行UPDRS评分作为基线,随后服用吗丁啉(多潘立酮片)10mg,30min后服用复方左旋多巴标准片,随后每30分钟评估一次,UPDRS-3评分,至服药后4小时。计算UPDRS的最大改善率,计算方法是服药前基线评分-服药后最低评分/服用前基线评分*100%。如果改善>30%,预示DBS手术效果好,如除震颤外的症状没有变化,运动障碍持续存在。DBS的手术效果差。 三、认知测试:严重认知障碍(痴呆)是DBS手术禁忌症,约40%的晚期PD患者共患痴呆,因此术前有痴呆的患者暂不建议手术治疗。 评估方案有MMSE、MoCA、ADAS-Cog、韦氏成人智力量表等。 四、精神测试:严重及难治性精神障碍者是DBS疗法的禁忌症,采用汉密乐顿抑郁表、汉密尔顿焦虑量表评估情绪障碍、神经精神量表、简明精神病量表评估精神障碍。 五、其它因素:患者年龄最好不要超过75岁、病程在5年以上(这有助于与脑多系统萎缩MSA,进展性核上性麻痹PSA的鉴别)、但如果震颤为主的病例,药物治疗效果差,应该尽早(3年以上)DBS手术。 六、用药情况:对左旋多巴曾经有效、对出现的运动波动和异动症药物方案调整已经没有更好的效果,生活质量明确降低的病例。 七、合理的预期:术前应该知晓,手术并不能改变帕金森病的病程进展,只能改善病程中的一段时间内生活质量,对肌张力和震颤有缓解,但对非运动障碍性症状缓解不明确,不是所有患者均能减药或停药、手术总体安全有效,提高生活质量,但有也手术风险。 八、禁忌症:严重的认知障碍、严重的焦虑、抑郁、精神分裂疾病、严重的躯体疾病。(以上内容转自“唐都功能神经外科”)
很多患者出现肢体抖动后就怀疑自己患了帕金森病。肢体抖动的专业术语为震颤。实际上,除了帕金森病,很多病都可以引起震颤。也就是说,有震颤不一定就是帕金森病。 患者一:一位23岁的年轻女性因为双上肢抖动来就诊。医生询问病史后发现,患者还有心慌、失眠、消瘦、食欲增加等情况。体格检查发现,患者双上肢平举有非常快速而明显的震颤,心率一分钟大于100次。医生建议患者进行甲状腺功能检查,结果显示为甲状腺功能亢进。患者二:一位45岁的中年男性因为双上肢抖动来诊。患者说自己从年轻时就有双上肢抖动的现象,越紧张抖得越厉害。经过进一步询问病史,医生发现患者饮少量白酒后抖动减轻,并且患者的父亲也有双上肢抖动的情况。体格检查发现,患者双上肢平举有非常快速的细微震颤,但肢体放下后震颤消失。患者行动灵活,步态正常,肢体也没有僵硬,手指灵活性好。通过病史和查体,医生初步判断患者为特发性震颤,建议他进一步做头颅CT、铜蓝蛋白和甲状腺功能检查,以排除少见的其他病变。上述检查均未见明显异常,医生给予阿尔马尔来控制患者的震颤。患者三:一位59岁的中年女性因为左下肢抖动来诊。患者说,其左下肢抖动在静止时出现,活动时不明显,没有其他症状。医生仔细检查后发现,患者坐着或站着时下肢轻微抖动,行走时消失。左上肢较右侧张力略高,面部表情比正常人略呆板,站立时背部略弯曲。患者家属根本没有发现患者表情以及体态的变化,以为年龄大了就是这样。后来患者回想起近一年腰部、颈部有时僵硬、疼痛,不如以前灵活了。经过仔细询问和检查,医生初步判断患者为帕金森病,属早期阶段。因为帕金森病目前没有方便可行的客观诊断手段,所以需先排除其他疾病导致的帕金森样症状。因患者目前症状不影响日常生活,建议先予多巴胺受体激动剂和营养神经的药物进行治疗,并定期随访观察。患者四:一位46岁的中年男性因为双手抖动来诊。患者双手平举时有抖动,且双手肌肉有萎缩,握力变差。医生仔细询问后发现,患者近几年明显变瘦,手的力量下降,手指不能完全伸直,四肢腱反射明显增强。肌电图检查发现,患者得的是运动神经元病——肌萎缩侧索硬化症。以上是众多患者中的几个典型病例。实际上,医生在门诊会见到更多更为复杂的病例,相似的症状可能是完全不同的疾病,需要医生详细问诊和仔细体检,以及辅助检查方能确诊。当然有些疾病即使进行了上述检查仍然不能明确诊断,需要进行随访观察。帕金森病早期因为症状不典型,体征不明显,很容易漏诊和误诊。另外也有部分特发性震颤的患者到了老年会发展成帕金森病,因此需要定期随访。(以上内容转自网络《健康报》)