按照解剖部位的不同,可将跟腱病分为止点性跟腱病(跟腱附着部位)和非止点性跟腱病(跟腱附着部位近端2-6cm)。在跟腱病理方面,区分肌腱炎和肌腱病很重要。肌腱炎主要是指承受过大负荷之后肌腱内的炎症反应,通常急性起病。肌腱病主要是指由于慢性劳损导致的肌腱退行性改变,即重复牵拉引起肌腱反复的撕裂和退变,肌腱组织不能充分愈合而导致的疼痛和功能受限。非止点性跟腱病常见于运动人群,与日常的跑、跳等活动相关。研究显示,在经常跑步的人群中患病率很高,约为8%~9%左右。目前,非止点性跟腱病的确切病因尚不清楚。学者们已经提出了多种解释,其病因机制可能是一个多因素共同作用的过程。广义上来讲,这些影响因素可分为内在因素(如年龄、性别、体质指数、生物力学异常、足部畸形、腓肠肌-比目鱼肌功能障碍、踝关节不稳定等)和外在因素(如应用类固醇以及氟喹诺酮类药物、训练不当、环境因素、穿鞋因素等)。机械损伤机械损伤是导致肌腱发生病理性改变的诱因。我们的日常运动(如跑步和跳跃)需要强大而反复的足趾推动力,产生拉伸和扭转力。急性机械负荷过大会造成跟腱周围炎症反应,但如果是反复的生理负荷引起的损伤没有得到足够的愈合,则容易造成肌腱本身的退行性改变。血管解剖支持血管病因学的学者认为,跟腱病变是由跟腱独特的血流模式导致的。虽然已经有很多关于跟腱血流模式的研究,但是确切的血流测绘或跟腱血流的一致性目前尚未达成研究共识。代谢因素代谢因素,如高血压、高脂血症、肥胖等,被证明是跟腱病和跟腱断裂的易感因素。这些代谢因素可通过降低跟腱组织血液供应,从而降低组织愈合的潜力。高血压和肥胖能降低一氧化氮水平,而一氧化氮可促进血管扩张并增加血供。糖尿病主要是在微血管水平降低血供,从而使正常代谢受损,并导致跟腱退变。糖尿病还被认为能够增加作用于组织的糖基化终产物,改变组织特性从而导致肌腱僵硬性增加。其他因素许多其他因素,包括年龄的增加,药物的应用(如喹诺酮类、糖皮质激素、他汀类和芳香化酶抑制剂)等,被认为是导致跟腱病变的重要原因,但其机制尚不明确。此外,某些机械性因素,如足内翻、踝关节和距下关节活动受限、前足内翻和肢体长度差异,也被认为是非止点性跟腱病的病理因素。
总体而言,止点性跟腱病保守治疗的失败率较高,既往研究报道的保守治疗失败相关的危险因素包括疼痛评分(VAS)高、踝关节活动受限、既往注射皮质类固醇激素、跟腱止点钙化等。尽管如此,多数足踝医生普遍认为,在选择手术治疗之前,止点性跟腱病患者应至少接受3-6个月的非手术治疗。今天,继续“止点性跟腱病”专题,聊一聊止点性跟腱病的保守治疗方法。止点性跟腱病的非手术治疗方法包括:改善鞋具以减少对脚后跟的机械刺激;穿有坡度的鞋子使足跟抬起以减少跟腱附着点部位的张力;离心训练;体外冲击波治疗(ESWT);富血小板血浆(PRP)注射治疗等。离心训练:经常用于治疗全身多种肌腱疾病。对于止点性跟腱病,既往研究报道的治疗有效率为28%-83%。一般多采用Alfredson于2008年提出的离心训练方案,每次15组,每天2次,持续12周。体外冲击波治疗:体外冲击波治疗是一种将体外压力波传递到受损组织以减轻疼痛和促进愈合的一种治疗方式。一项Meta分析报道,体外冲击波治疗止点性跟腱病的满意率为73.7%。然而,对于合并Haglund畸形的患者,体外冲击波的治疗效果并不理想。注射治疗:由于存在肌腱断裂和进一步退变的风险,骨科医生并不建议在跟腱附着点周围注射皮质类固醇。既往研究报道局部注射富血小板血浆(PRP)治疗止点性跟腱病的满意率超过70%,即与体外冲击波的治疗满意率相当,但目前仍缺乏高质量的研究证据支持。
继续“止点性跟腱病”专题,今天来聊一聊影像学检查评估方法。对于止点性跟腱病,用于评估病情的主要的影像学检查包括:足负重侧位X光片、核磁共振(MRI)、超声。足负重侧位X光片:可显示跟腱内钙化灶、跟腱止点部位骨刺和Haglund畸形,跟腱附着点附近可见软组织肿胀。Haglund畸形在侧位X光片上显示最为明显,表现为跟骨后上隆起突出增大。通常使用FPA角(FowlerandPhilipsangle)和CPA角(calcanealpitchangle)来评估与止点性跟腱病相关的跟骨形态和角度。FPA角是跟骨后上部切线与跟骨体下部切线的交角。FPA角越大提示Haglund畸形越突出,理论上可造成对跟腱更多的机械刺激。CPA角,即跟骨倾斜角,是跟骨体下部切线与水平面之间的交角。CPA角越大,表示跟骨越垂直,理论上也会造成跟骨后上部对跟腱施加更大的机械应力。核磁共振(MRI):有助于评估跟腱受累的部位及受累范围,可显示跟骨后滑囊内高信号、跟腱附着点部位骨髓水肿,还可显示肌腱本身的退行性或炎症性改变。有文献报道,MRI对于非手术治疗的成功率有一定的预测作用,如果肌腱组织内信号明显异常,则非手术治疗的成功率就会降低。超声:用来评价跟腱异常的检查方法,并允许进行动态检测,具有性价比高的优势。但超声评估高度依赖于检查者和超声设备,其可靠性与检查者的经验高度相关。
在普通人群中,约6%的人在一生中会有跟腱部位的疼痛表现,这其中,约1/3将会有止点性跟腱病。止点性跟腱病,是一种累及跟腱远端以及跟腱在跟骨后结节附着点部位的慢性肌腱末端病,与劳损和足跟后方肌腱的慢性拉伤有关。通常见于喜欢跑步的人群以及运动员,但也好发于年龄较高或体重较大的人群。既往研究表明,系统性疾病(如高血压、糖尿病等)与跟腱病变之间具有相关性。目前止点性跟腱病的发病机制尚不明确,退变、炎症性变化可能导致了跟腱病变的发生。止点性跟腱病往往累及跟腱的前部,与跟骨后外侧结节上方骨突(Haglund畸形)之间有很高的相关性。此外,还有很多患者在跟腱附着点部位出现钙化灶或骨刺,其病理生理学特征尚在研究中。一些学者认为,通常在跟腱前方发生软骨样改变,随后通过软骨内骨化作用形成肌腱内钙化灶。另一些学者则认为,发生在背侧的骨刺是一种代偿性的适应过程,以提供更多的骨-肌腱连接处的表面积,而非跟腱轻微撕裂或损伤的结果。止点性跟腱病的易发因素:内在因素,主要包括:足、踝、下肢的结构或生物力学异常等因素;外在因素,主要包括:运动劳损、不恰当的拉伸、穿鞋不当、肥胖、年龄以及机械负荷过大等。止点性跟腱病的症状表现:早晨起床时,感觉跟腱止点部位僵硬感,可伴疼痛,活动后症状缓解;跟腱于跟骨止点部位疼痛、肿胀;起初,只是在运动之后出现疼痛,随着时间的推移,可进展为长时间或持续性疼痛;足跟后方有明显隆起,可伴局部皮肤发红,局部按压痛,或穿鞋受限;有时会出现小腿肌肉疼痛或挛缩;踝关节背伸活动受限,甚至马蹄足畸形。
继续“踝关节扭伤”专题,今天聊一聊最容易被大家“忽视”或者说是“轻视”的康复治疗。越来越多的研究证据表明,康复治疗应作为踝关节扭伤治疗方案的主要构成部分。科学、规范、系统的康复治疗能够降低再次扭伤的风险,减少踝关节功能性不稳定,加快急性踝关节扭伤后足踝功能的恢复。急性踝关节扭伤后3周,如患肢疼痛肿胀症状明显缓解,可开始康复治疗,整个康复周期大概2-3个月。在这里,李医生建议,康复治疗的开展要在专业康复师的指导下进行,而不是自己盲目的跟着网上的小视频进行练习,避免造成进一步损伤。康复治疗应当是科学、系统、规范和渐进的,包括关节活动度、柔韧性、抗阻能力、神经肌肉以及本体感觉等方面的康复功能锻炼。1.活动度练习:在开始功能康复之前,应首先进行活动度练习。经过门诊医生评估后,在疼痛耐受的情况下开始进行负重和踝关节活动度(背伸、跖屈、内翻、外翻)康复。早期阶段,尽量减少踝内翻和外翻练习。待韧带区域压痛缓解后,可适当增加内翻和外翻练习。鼓励专业运动员进行高频次缓慢、无痛的关节活动度练习。2.拉伸练习:应从开链踝关节运动和上肢辅助下非负重踝背伸拉伸练习开始,然后进行闭链站立小腿拉伸和踝拉伸练习。此外,应尽早开始跟腱拉伸练习。3.抗阻练习:在关节活动度恢复后,可开始抗阻练习。首先,在冠状面和矢状面上进行等长练习;然后,在疼痛耐受的情况下使用弹力带等辅助工具进行等张抗阻背伸、跖屈、内翻、外翻练习。建议早期阶段从背伸-跖屈等张抗阻练习开始;随着韧带的进一步愈合和关节活动度恢复正常,在不引起疼痛的原则下,开始在所有平面进行强化抗阻训练。已有研究表明,髋部力量不足可能会增加踝关节外侧扭伤的几率,因此,随着康复进程的进展,进一步强化髋部和躯干近端的肌肉练习亦有助于降低再次扭伤的风险。4.神经肌肉和本体感觉练习:研究表明,踝关节扭伤后神经肌肉激活模式改变,可能会导致踝关节功能性不稳定、步态异常,增加再次扭伤的风险。神经肌肉和本体感觉练习能够减少主观不稳定性,改善功能结果,降低复发率。初期,神经肌肉练习可从足部运动开始(踝关节跖屈时足趾背伸/踝关节背伸时足趾跖屈),并在泡沫平面、楔行板上进行坐位练习;当能够很容易的完成坐位练习时,开始进行站立平衡练习(单腿站立平衡、上肢辅助不稳定表面平衡练习、无上肢辅助不稳定表面平衡练习)。
“我昨天刚扭伤的时候还不咋肿,也能走,今天反倒是肿的更严重了,一走就疼……““扭伤这几天我每天都用热水泡脚,想着活活血,早点儿恢复,结果一天天的就是不见好……”“我之前扭过好几次,两三天就好了,以为这次也没事儿,结果都半年了,还疼……”“李医生,我昨天去其他医院看,我明明没骨折,大夫还让我戴支具,你说气不气……”以上,是门诊踝关节扭伤患者不完全语录集锦。可见,扭伤后急性期的正确、有效处理是至关重要的。继续“踝关节扭伤”专题,今天聊一聊踝关节扭伤的急性期处理办法。RICE原则:与其他骨肌系统急性损伤一样,RICE(休息,冰敷,加压,抬高)原则对于踝关节扭伤患者同样适用。①冰敷:在急性扭伤之后的3-7天内,采用间断冰敷能够有效减轻疼痛、肿胀并减少继发性损伤,具体冰敷方案为每2小时冰敷20分钟。由于可能会引起血管扩张、炎症反应从而加重损伤,因此不建议扭伤的急性期和亚急性期内进行热疗(如,热水泡脚)。②加压:使用弹力绷带、半刚性支具、刚性支具、石膏等制动踝关节,能够有效减轻踝关节肿胀、促进康复。③抬高:一般认为,急性扭伤后将患肢抬高(高于心脏水平15-25厘米)能够促进静脉、淋巴回流,从而减轻肿胀。药物治疗:急性扭伤后的药物治疗主要是指针对疼痛、肿胀等症状的对症治疗。常用药物如下。①非甾体类抗炎药:口服或局部外用非甾体类抗炎药(NSAIDs)通常用于缓解急性扭伤后的疼痛症状和炎症反应。由于非甾体类抗炎药有潜在胃肠道、肾脏和心血管不良反应风险,因此,应认真遵照说明书使用。②阿片类止痛药:与非甾体类抗炎药相比,阿片类止痛药也能有效缓解疼痛症状,但其潜在副作用更多,应谨慎使用。③其他药物:如透明质酸或富血小板血浆(PRP)注射治疗,但其有效性有待进一步研究验证。负重和助行工具:如急性扭伤后,患肢疼痛肿胀明显,建议患肢免负重;随着疼痛、肿胀症状的消退,采用适当的助行工具(如,双拐)进行早期渐进性负重,对于缓解踝关节扭伤的症状、恢复正常关节活动度、加速足踝功能的康复有着积极的作用。
很多小伙伴们不太明白,我明明是扭伤了一下脚踝,想着过来医院拍个片儿看看,结果大夫让我做完X光做B超,做完B超做核磁,搞不清楚它们之间有啥区别。迷惑中透着心累,莫名还有一点点小气愤……好了,继续之前的“踝关节扭伤”专题,今天来聊一聊踝关节扭伤之后的“拍片儿”那点事儿。X光片:又被称为“平片”,踝关节扭伤之后根据医生对患者的查体结果,最常拍的X光片是“踝关节正、侧、踝穴位+足正、侧、斜位”,主要目的是明确有无骨折。既往研究显示,急性踝关节扭伤后,15%的X光片能够发现骨折。踝关节扭伤后常见的骨折部位包括但不限于踝关节、距骨、第5跖骨基底、跟骨前突等。有些医院对于踝关节扭伤的患者,会拍应力位X光片,在踝关节跖屈位时,内旋踝关节,拍摄踝穴位X光片,旨在明确有无踝关节外侧不稳定;与此相反,在踝关节背伸位时,外旋踝关节,拍摄踝关节正位X光片,目的在于明确有无下胫腓或三角韧带损伤。超声检查(B超、彩超):有助于诊断踝关节主要韧带损伤。超声诊断距腓前韧带损伤的准确率达95%,跟腓韧带的准确率可达90%。此外,医生可以应用超声进行踝关节动态成像,以明确踝关节功能不全或关节不稳定,这是通过其他检查方法难以达到的。然而,超声检查具有显著的局限性,其检查的准确性高度依赖于检查者的专业水准。核磁共振(MRI)检查:是对踝关节韧带以及关节内软骨等结构进行成像的金标准。能够显示踝关节扭伤所致的韧带损伤、软骨损伤、关节积液、骨髓水肿、肌腱撕裂、腱鞘积液等病理改变,也可显示X线和CT均难以察觉的隐匿性骨折。由于核磁共振的费用相对较高,踝关节扭伤急性期做MRI检查具有一定的假阳性率,且很多医院的急诊并不开设核磁检查,通常不作为急性踝关节扭伤的常规检查。MRI一般用于临床高度怀疑隐匿性骨折、骨软骨损伤、下胫腓损伤、肌腱损伤的病例,或有踝关节扭伤后症状持续性无明显改善和慢性踝关节不稳定的病例。
继续【踝关节扭伤】专题系列,今天聊一聊“踝关节扭伤”的症状和分类。踝关节扭伤后,最明显的症状是踝关节周围,尤其是踝关节外侧的疼痛、肿胀。除此之外,还可能有以下症状:踝关节局部按压痛、触痛皮下瘀血足踝部皮肤发冷足踝部麻木踝部弹响关节僵硬或活动受限严重扭伤的患者,在受伤时可听到踝部发出响声按照扭伤的严重程度,大致可将踝关节扭伤分为以下三类:第一类:踝关节轻微肿胀,酸痛不适,伴或不伴有轻微按压痛。踝关节活动无明显受限,可正常行走。这种情况下,踝关节外侧韧带可能发生过度拉伸,但没有撕裂。第二类:踝关节持续疼痛、肿胀,伴随皮下瘀血,局部按压痛。踝关节活动度轻度受限,受伤的脚踝不能完全负重。这种情况下,韧带可能发生部分撕裂。第三类:受伤当时可听到踝部发生响声,踝关节周围严重肿胀,伴剧烈疼痛和广泛皮下瘀血。踝关节活动度明显受限(受限超过10°)。感觉脚踝不稳定,完全不能支撑任何重量。这种情况下,韧带可能已经发生完全撕裂。在我们的人生长度中,大都有过踝关节扭伤的经历,很多人都不会将其看作是一个比较严重的事情。因此,在李医生的门诊,看到最多的是踝关节扭伤之后症状持续数月不缓解才来就医的患者。在这些患者中,多数人早期均未及时就诊、未接受正规治疗。那么,在什么样的情况下,强烈建议您去医院就诊呢?主要有以下几类情形:扭伤后踝部疼痛肿胀明显,负重后症状加重,影响正常行走扭伤后出现足踝明显畸形踝关节扭伤后,症状并没有随着时间的推移而改善习惯性崴脚
孤立型次趾跖骨头骨折是一类非常罕见的足部损伤,由于患者刚受伤时症状较轻,往往没有明显的疼痛,并且X线表现隐匿,因此成为最容易漏诊的骨折类型之一。可发展成为陈旧骨折或骨折畸形愈合,导致患者跖趾关节背伸活动受限,影响正常行走活动。关于此类骨折,既往国内外文献多为个例报道,且报道的手术治疗方法多样,尚未达成共识。北京积水潭医院足踝外科李莹、李文菁等撰写的“IsolatedShearFractureoftheMetatarsalHeadinLesserToesTreatedWithORIF:CaseSeries”一文,是目前关于此类骨折的最大样本量报道,研究成果发表在国际足踝专业顶级期刊《Foot&AnkleInternational》第42卷第1期,并被列为本期封面。作者发现此类损伤多发生于第4、第2跖骨头,通常为剪切骨折,且远折端向背侧翻转移位,影响跖趾关节背伸活动。手术团队对所有患者(包括急性骨折和陈旧骨折)均采用切开复位内固定的手术方式,手术治疗的主要目标在于恢复跖趾关节形态以及关节正常活动范围。随访显示所有骨折均达到骨性愈合,患者的临床预后良好,术前疼痛症状明显缓解,关节活动度明显改善,均能恢复至受伤前的功能活动水平。因此,作者认为切开复位内固定手术是急性/陈旧性跖骨头骨折的有效治疗方法。
踝关节扭伤,大家通常称之为“扭脚”或“崴脚”。在李医生的足踝外科门诊,踝关节扭伤的患者占了相当大的比例。今天就来聊一聊“踝关节扭伤”的原因和危险因素。踝关节扭伤是指扭转或转动脚踝时拉伤踝关节周围韧带发生的损伤。踝关节周围的韧带起到维持踝关节稳定性的作用,防止踝关节的过度活动。当韧带过度拉长超过其正常承受范围时,就会对其造成损伤。踝关节扭伤时多数累及踝关节外侧韧带,主要包括:距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、下胫腓前韧带和下胫腓后韧带。踝关节扭伤的原因大致有以下几类:跑步、上下台阶等日常活动时扭伤走在凹凸不平的路面上扭伤打篮球等体育运动时,跳起后落地不稳或踩在别人脚上扭伤足踝习惯性扭伤,即使平地走路,稍一不注意就会扭伤有些人往往比其他人更容易扭脚,如果您有以下方面的问题或习惯,则可能会比较容易扭脚:穿高跟鞋或不合脚的鞋子运动前(尤其是室内球类运动)热身不足之前有踝关节受伤史习惯性崴脚踝关节无力或僵硬后足力线内翻扁平足有肢体平衡问题