上海壹博医院神经外科科普号

肌张力是用来表示肌肉的紧张度，是维持身体各种姿势以及正常运动的基础，正常肌张力可分为静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力。由于肌张力过高，给许多脑瘫患者的生活都带来了诸多不便，那么肌张力增高会给患者带来哪些危害呢？肌张力过高，会给患者的身体带来极大的危害，如果得不到及时的矫正治疗，会影响到患者肌肉发育，出现肌肉生长不均匀、肢体关节挛缩变形等。从而导致走路姿势异常，比如交叉腿、马蹄内翻足、走路蹲伏或者跳跃等。其次大部分肌张力问题往往是由于脑部神经不同程度损伤造成的，因此如不及时干预，可能会进一步的影响认知、语言社交等方面的发育，导致整体功能出现发育落后的情况。长时间肌张力增高还会使肌肉产生疼痛，严重影响患者在生活自理能力及其护理方面。肌张力异常是脑瘫儿童的常见表现，它直接影响患儿的活动及其功能水平。临床上常见的脑瘫患儿肌张力异常就表现在肌张力过高上，换言之肌张力高与脑瘫之间存在密切关系。对于患者来说，查清患者的肌张力状况，是患者病情诊断中非常重要的一点。改良Ashworth分级法评定标准0级：正常肌张力。1级：肌张力轻微增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末时出现突然卡住然后呈现最小的阻力或释放。1+级：肌张力轻度增加，表现为被动屈伸时，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后均呈现最小阻力。2级：肌张力较明显地增加，通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。3级：肌张力严重增加，进行ROM检查有困难。4级：僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。临床上，我们通常通过被动活动患儿肢体关节以及触捏肌肉软硬程度，以了解其肌张力的具体情况。那么，对于存在肌张力过高现象的患者，应该如何改善呢？首先，我们应该明确一点：解决肌张力过高的问题，需得手术结合康复的综合治疗手段，才是科学和有效的。手术方面可以选择FSPR术（即功能性选择性脊神经后根部分离断术），该手术解除痉挛疗效显著，是目前国内外治疗痉挛型脑瘫的首选。FSPR手术是通过全面调整患者肌张力，从而使异常的肌张力趋于正常，且该手术只是选择性阻断部分神经后根纤维，而不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。但是需要明确的是，并非每个孩子都适合进行FSPR手术，因此患者一定要选择正规专业的医院进行治疗，术前需进行严格的术前评估，确保手术的安全性及有效性。手术的目的在于创造良好的康复条件，因此不可片面地依赖于手术可以实现一劳永逸的效果。术后坚持进行系统的康复治疗，两者相辅相成，帮助患者获得理想疗效，早日回归社会。

如果孩子确诊脑瘫，家长千万不要丧失信心，脑瘫通过治疗可以得到很大改善。其治疗过程大致可以分为认知、感知、语言几个方面。西医最主要依靠功能类训练，以及语言训练。近几年又开展了引导式教育，以及电疗、水疗、药疗。中医有推拿、针灸、封闭等方法。只要遵照医嘱对症认真治疗，多数孩子都能取得良好效果。在脑瘫治疗过程中，不管手术方法，还是训练手法，都不可能完全一样。都应根据患儿具体的脑瘫分型、临床症状等制定出个性化的康复方案，这样才能取得令人满意的康复效果。首先明确一点，康复训练贯穿整个脑瘫康复治疗过程的始终。由于每个脑瘫患儿的运动障碍和潜在能力不同，康复师和家长在制定训练计划时要做到因人而异，根据脑瘫病儿的临床分型不同，有针对性地进行粗大运动精细运动、平衡能力和协调性等方面的训练。在此基础上加强作业疗法和生活自理能力的训练：作业疗法更侧重于上肢机能和日常生活动作的掌握及智能的提高，其方法是通过游戏和作业活动使患儿在无意中进行身体协调运动，从而达到生活上自理的目标。患儿通过作业疗法可获得动作能力，并可预防由运动机能发育障碍所致继发的感觉障碍，促进全身心的发育。其次外科手术也要根据患儿不同情况有所区别。痉挛型脑瘫患儿或是以痉挛为主的混合型脑瘫，适宜的手术为FSPR术：降低过高的肌张力及缓解肌肉痉挛；而手足徐动型脑瘫则应选择CPS术，以改善大脑的功能、增强智力、记忆力和语言能力，降低肢体的肌张力（尤其是上肢）等。这些外科手术之后，还应根据患儿具体的下肢异常情况选择针对性的矫形手术（跟腱闭合延长术、腓肠肌起始端松解术、胫神经肌支切断术、胫后肌腱延长术、胫后肌腱切断术、胫前肌腱部分外移术、三关节融合术等多种术式），可以达到改善肢体运动功能，恢复站立姿势及改善步态的治疗效果。脑瘫的康复治疗早已明确：即越早治疗效果越好，治疗手段也相对简单。为此，家长应重视幼儿期脑瘫孩子的家庭康复，以及在适当的年龄阶段让适合手术治疗的脑瘫患儿及时接受手术，同时不应忽略手术之后的康复训练，这样方能保证治疗效果。如果能做到对脑瘫的早诊断、早治疗、早训练，大多数脑瘫患儿的治疗效果较为满意。最后提醒一点，如果孩子出现运动落后等症状，家长应重视起来，给孩子适当的训练。一旦确诊脑瘫，应选择正规医院认真治疗，切忌盲目相信一些疗法和药品的宣传。

当婴儿一旦在生长发育过程中出现了这些运动发育迟缓、肌张力异常、姿势异常等表现时，就应想到有患脑瘫的可能，并应尽快送孩子到正规的医院去检查。治疗脑瘫，综合治疗的效果是最好的。脑瘫具体的康复治疗内容包括：药物治疗、手术治疗、康复治疗等多学科综合治疗方法。一般来说，3岁以内治疗效果最好，患者的年龄偏大，相对来说治疗效果要差一些。脑瘫的治疗应该针对每个孩子制订个体化的治疗方案。在早期康复治疗中，我们应重视患儿的功能训练，按照儿童正常的运动发育规律，循序渐进帮助患儿加强功能方面的训练，以帮助他们产生正确的运动，达到抑制异常运动和姿势的目的。这样能为下一步的治疗打下良好的基础。对于适合外科手术治疗的脑瘫患儿，也要根据不同情况有所区别。比如痉挛型脑瘫患儿或是以痉挛为主的混合型脑瘫，适宜的手术为FSPR术：以降低过高的肌张力及缓解肌肉痉挛；而手足徐动型脑瘫则应选择颈动脉外膜剥脱术，以改善大脑的功能、增强智力、记忆力和语言能力，降低肢体的肌张力（尤其是上肢）等。在脑瘫一期手术（即FSPR手术）之后，我们还应根据患儿具体的下肢异常情况选择针对性的二期矫形手术（跟腱延长术、腓肠肌筋膜倒V形延长术、腓肠肌起始端松解术、胫神经肌支切断术、胫后肌腱延长术、胫后肌腱切断术、胫后肌腱前移术、胫前肌腱部分外移术、胫后肌腱部分外移术、三关节融合术等多种术式），可以达到改善肢体运动功能，恢复站立姿势及改善步态的治疗效果。总之，小儿脑瘫的康复治疗早已明确了一点：即越早治疗效果越好，治疗手段也相对简单。为此，家长应重视幼儿期脑瘫孩子的家庭康复，以及在适当的年龄阶段让适合手术治疗的脑瘫患儿及时接受手术，同时不应忽略手术之后的康复训练，这样方能保证治疗效果。

小儿脑瘫患者在早期常会出现喂养困难，吸吮及吞咽动作不协调；易烦躁，易惊，易激惹；对周围环境反应差；有凝视、斜视；头不稳定，四肢活动少，躯于、四肢发软；张口伸舌，身体发硬、打挺，动作不协调、不对称以及运动发育延迟的表现，与正常儿童相比落后至少3个月。学会发现脑瘫患儿早期症状，这样可以帮助早期康复治疗的顺利进行。有研究证实，通过按摩、体操和主动运动训练，定期由医生检查，发现有些异常即开始做相应的康复训练，可以明显减少脑瘫的发生，即使患脑瘫也比较轻。这些方法可以教给家长在家中进行，是一种经济、安全和有效的适宜技术。如果家长学会这些方法，使正常儿更加强壮和发育更好；使早产儿、窒息儿或有其他脑损伤的患儿，预防和减轻脑瘫的发生。换言之，小儿脑瘫一定要强调早期干预，这是一种有组织有目的的从新生儿期就开始的教育活动，内容包括运动、认知能力、语言发育等，用于神经、精神发育偏离正常或可能偏离正常的5~6岁以前的小儿。通过早期干预措施，可望使这些儿童的能力有所提高，或赶上正常的发育水平。在小儿脑瘫康复过程中强调早期是因为未成熟脑的可塑能力强。全脑发育的关键期在妊娠开始到生后3岁, 神经元的关键期是孕10～26周到生后6个月。年龄越小，再构能力越强，尤其是生后头半年内，可塑性最强，康复效果最好，可取得事半功倍的收获。一般来说，婴幼儿时期的孩子，其运动障碍和姿势异常尚未定型，如果能在此时极时开展早期康复治疗，则更容易得到矫正。如果拖延了最佳治疗时机，让患儿的这些异常姿势和异常运动长期存在，还会导致继发性的肌挛缩、废用性肌萎缩，进而引起骨骼变形、关节脱臼等畸形，而骨与关节的变形和脱臼又会加重异常的姿势与运动，形成恶性循环。这就说明，脑瘫患儿的年龄越大，其康复治疗的难度也越大，也就不更容易见到令人满意的疗效了。脑瘫患儿的康复治疗包括康复训练（有术前康复与术后康复两种）、外科手术等综合性手段。一般来说，在确诊病情之后就应立即展开各类术前康复训练，包括躯体训练、肢体训练、技术训练、语言训练、功能训练、水疗等。如果患儿是痉挛型脑瘫（或是以痉挛为主的混合型脑瘫）、手足徐动型脑瘫等，经专业医生判定符合外科手术指征者，就要抓紧时间在2.5岁至6岁的手术黄金时期接受手术治疗（FSPR术、SPN术、CPS术等，具体术式由医生根据患儿病情来决定）；如果手术之后发现患儿仍存在明显固定的肢体畸形，则还要配合进行CPMMA要治疗。最后，术后康复更是重中之重，一定要长期坚持，万不可疏忽，否则之前所进行的各种康复治疗的效果就有可能功亏一篑。

关于“脑瘫”，人们似乎耳熟能详。但是我在临床上却发现，太多的病人家属存在有大量的认知误区，以至于造成患儿治疗失当，甚至错过可以获得良好生存预后的机会。我们知道，早产、难产是小儿脑瘫的罪魁祸首，它属于一种运动障碍疾病，出生6个月以内是治疗的关键期，规范化的外科手术可以大大降低复发概率。“脑瘫”五大认识误区有：脑瘫就是智障很多家属甚至社会公众认为，脑瘫儿一定智力低下。但事实上，仅有25%的病人伴有不同程度智力障碍，有的只是反应慢一点，真正完全智力障碍的病人，其实本身属于智障伴发脑瘫。脑瘫患儿的智力低下分两种，一类是先天性智力低下，另一类则是后天环境影响所致——因为患儿出现运动障碍，不能经常外出，所以难以接受开发智力的教育，导致智力发育迟缓。门诊中，我们经常发现有智商超越普通人的脑瘫儿。脑瘫是遗传性疾病有的家长在得知孩子患有脑瘫后就很疑惑，觉得家族中并没有患过脑瘫的人，为什么自己的孩子会得脑瘫？在长期的临床工作中，我发现只有极少数脑瘫患儿有家族史。而且，目前的科学研究也没有证实脑瘫具有遗传性。因此，上代没有出现过脑瘫患者，不能排除下代罹患脑瘫的可能性。过度依赖康复忽视手术正因为对脑瘫这一疾病的遗传性的误读，有的病人家属认为，脑瘫从根本上治不了，只有通过康复训练来略加改善，因此一味追求功能训练或矫形器等非创伤性治疗，不做手术治疗，延误了患儿功能改善的时机。有一名14岁的女孩，已经连续接受了13次康复训练，每次训练结束症状略有改善，但不久就复发。反复复发的根本原因就在于，没有通过手术解决痉挛的关键问题。婴儿早期脑组织处于生长发育旺盛时期，出生后6个月内大脑处于迅速生长发育阶段，如此时进行早期干预，效果显著，治疗后痉挛较易恢复。通过规范化的外科手术，复发的概率低于2%。迷信江湖游医人们不时在网上、论坛中看到“祖传秘方，一帖治愈脑瘫”之类夸大效果、误导病人的宣传。一些被误导的家长，也会以为打针吃药就能改变孩子的运动功能不良状态，完全忽略及时手术以及术后系统化训练。其实，直到目前，医学界还没有一种真正有效的生脑药，千万不要把时间浪费在寻找特效药上，以免耽误了有利的康复时机。即便是要临床用药，也必须由医生负责掌握。手术后一了百了，后续康复训练没跟上手术做完，回家了事。这既是部分患者家属的错误认知，也是囿于临床分科上的某种局限。病人“看到哪科算哪科”，获得的治疗难免“碎片化”。我在门诊中就曾经遇到一位病人，单纯矫形手术后，没做康复训练，结果3个月就复发。脑瘫治疗应系统完整地包括外科手术和康复训练，何时一期手术，何时功能训练，何时二期手术……应有一个整体性的治疗规划。我们目前制定了“一站式”脑瘫综合治疗体系，为每个病人量身打造个体化的治疗方案，目的就是从根本上破解脑瘫治疗容易反弹复发的难题，使疗效最大化。与脑瘫儿大量增加形成鲜明对比的是，包括上海等大城市在内，我国的脑瘫治疗现状整体不容乐观，而以中国残联的不完全统计数据推算，目前我国的脑瘫病人总数应该不下700万之众。