(附45例报告)近年来,随着人们对痔的本质及发生机制认识的不断深入,痔的治疗在理念上和方法上都发生了很大的变化。中华医学会外科学会肛肠外科组[1]于2000年4月对痔的概念进行了新的界定:“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块",其治疗的目的在于减轻、消除主要症状,最大限度的保护肛门生理功能。根据这一概念治疗痔的新方法不断问世。自2005年6月以来,解放军总医院行多普勒超声引导下痔动脉结扎术治疗各种痔45例,现报告如下。l 资料与方法1.1临床资料 对45名有症状的痔疮患者进行了观察(男性30名,女性15名,年龄19-80岁,平均年龄为37.5岁)。每名患者均进行详细的病史询问、临床检查、以及用于疾病的诊断和分期的肛门镜检查。根据2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制订的《痔诊治暂行标准》进行分度。I度患者6名、II度患者16名、III度患者19名以及IV度患者4名。同时伴有肛裂的12例,急性血栓的6例,肛周湿疹的2例,直肠炎性息肉的3例。术前疾病表现:有31名患者表现有出血,24名患者表现有疼痛,25名患者表现有肛门肿物脱出(有些患者有超过一种的疾病表现)。(见表1)1.2 治疗方法 有26名患者在腰俞穴麻醉下进行了手术,19名在局麻下进行了手术,其中有6名患者进行了局部浸润麻醉,13名患者进行了直肠黏膜表面麻醉。采用DG-HAL手术(设备由MDA公司提供)。取左侧卧位来进行手术,将多普勒超声肛门镜置入直肠,并将多普勒超声探头置于齿状线上2至3厘米处。沿着直肠旋转整个器械,同时找寻所需动脉,在接收到多普勒超声信号处,在多普勒超声探头上方使用2个0的可吸收缝线和坚固的1/2弯针进行“8字”缝合。在完成第一轮缝合后,将肛门镜退出0.5厘米,进行第二轮缝合以确保手术的准确性。在我们接收到动脉声波时,都应当对之进行新的缝合,不过应当尽量保其距离齿状线距离至少1厘米。在完成第二轮缝合时,退出多普勒超声肛门镜,用手指来检查缝合的位置。一般见外痔体积较前明显缩小,内痔回缩至肛内。对于伴有急性血栓性外痔的患者,用止血钳提起外痔顶端作一小V形切口,剥除血栓,以剪刀修剪切口两侧皮肤,注意使创口呈线形对合。对于伴有肛裂的患者,局部注射亚甲蓝溶液。直肠息肉缝扎后切除。术后创口放置油纱条,外盖无菌敷料,胶布固定。1.3结果 术后患者主要症状均明显改善,在术后阶段,按需使用了止痛剂,48.9%的患者报告在手术后没有疼痛,48.9%的病人在术后3天内感觉到轻度疼痛,2.2%的病人感觉到疼痛至术后1周。术后当天仅3人因疼痛使用了1次止痛剂,未再次使用止痛药物,其余人未使用任何止痛药物。常规使用口服抗菌素3天。所有患者没有出现任何负反应(比如发热、尿潴留、恶心)并且自觉身体恢复到足以离开医院时,便可嘱其出院,术后平均住院时间1.18天(其中4人为门诊手术),术后平均恢复工作时间2.07天,8.9%的病人立即返回到正常的生活方式,88.9%的病人需要2天时间,2.2%的病人需要超过1周的时间返回到正常的生活方式。93.3%患者对手术效果满意。随访2周至3个月,未见肛管狭窄形成、排便失禁或者其他的排便问题。在术后第六周,我们通过有无出现术前的疾病表现以及有无痔疮脱垂复发来对随访结果进行了评估。有39名患者症状消失,2名患者术后第3天仍有少量出血表现,外用栓剂后,症状消失。1名患者术后2周出现肛周血栓痔,经保守治疗后痊愈。还有3名患者出现了某一方向上的二次脱垂痔(较术前明显减小),没有要求进行进一步的治疗。(见表2)2.讨论1975年Thomson[2]提出肛垫下移理论并逐渐为人们认可,对于痔的外科治疗,认识也趋于一致。无症状的痔无需治疗,有症状的痔治疗的目的是消除或缓解症状,主要是纠正病理生理性改变,而不是根治有病理改变的肛垫。正是本着无痛、微创的理念,产生了多普勒超声引导下痔动脉结扎术。DG-HAL术的作用机理,主要有以下几个方面:(1)结扎动脉血管后,阻断进入内痔的血液,由于没有损及静脉回流,所以流入/流出比将会同时降低。这样,痔将会脱落,同时出血和疼痛也将消失。(2)随着张力的降低,结缔组织也将再生,从而促进痔疮的收缩,并最终导致痔疮的最后脱落。(3)结扎后,局部引起慢性炎症,从而产生组织纤维化,使黏膜和黏膜下层粘连固定,痔萎缩消失,并最终致使痔疮脱垂显著减少。这一整个过程支持“高张力痔疮垫”理论[3] [4];(4)结扎后,对脱垂的肛垫起悬吊、复位作用,由于结扎的部位高,并保存了大部分肛垫组织,故术后反应明显减少。本组资料表明,DG-HAL术具有手术操作简便,手术时间短,住院时间短,术后疼痛轻微和术后恢复快的优势,此手术对病人的损伤极小,并且可以在局麻甚至表面麻醉下进行,这一点又进一步减少了术后可能发生的负反应以及术后的住院时间[5] [6]。Attila Bursics等[7]2004年报道DG-HAL术的一年随访结果和常规的闭合性痔剪切术并无差异,而其更短的住院时间、更低的并发症发生率、以及更轻的术后疼痛使其更适合作为为期一天的外科手术(1-day surgery),同时,也符合最低侵袭性外科手术的要求。根据我们的体会,手术时应注意以下几个问题:(1)缝合应在齿状线上1-3厘米,距离太远使肛垫悬吊不充分,术后痔回缩不全;距离太近损伤肛垫,产生疼痛。(2)缝合深度在黏膜下层及肌层。太浅结扎不充分,肛垫悬吊不充分,术后仍有出血症状及痔外脱;太深可能会损伤括约肌引起痉挛性疼痛,甚至损伤大血管,引起出血。(3)缝合时针距不要过宽,否则易造成黏膜成角堆积,有引起感染的风险。(4)脱垂较重时,可双重“8”字缝合,这样悬吊作用更好。我们所治疗的45例患者中,疼痛较重的多为结扎组多的,疼痛轻的或无疼痛的多为结扎组少的,但结扎组少的,悬吊效果差,本组3例术后再次脱垂的,结扎组均较少。 从近期效果看,我们认为以症状性痔可行DG-HAL术,而且疗效满意,切实可行。但由于观察时间短,其远期疗效尚待进一步随访确定。表1:手术前症状ⅠIIIIIIV肛门疼痛6882出血61393脱出02194肛门搔痒1562分泌物3662表2:手术后并发症I=308II=89III=192IV=27残余突出0010.5%25%出血0000血栓00025%排便疼痛0000肛裂0000
近年来,关于痔的发病机理及治疗方法的研究颇多,随着人们对痔的本质及发生机制认识的不断深入,痔的治疗在理念上和方法上都发生了很大的变化。现将其临床治疗进展综述如下。l 痔的发病机理l.l 静脉曲张学说 静脉曲张学说主要是由痔组织内观察到扩张的静脉这一事实而来的,认为痔的基本病理改变是不连续的静脉扩张,人的直立姿势、便秘,静脉压力增加,加之重力作用和超限度的腹压增加,血液回流受阻使静脉丛扩张形成痔。Parks(1956年)认硬粪块阻塞近端的静脉回流而引起肛管静脉的瘀血扩张。Graham-Stewart(1963年)[1]修改了Parks的理沦,认为努挣导致腹压增加而阻止了静脉的回流。1.2 洞状静脉学说 1976年日本解剖学者宫崎治男对直肠肛门血管作了深入的研究,发现直肠上动脉、直肠下动脉和肛门动静脉的终末支走行都集中在齿线附近。这些细小的动脉在齿线的黏膜下层与相应的小静脉以直接吻合的方式相连接。他把这种动静脉直接沟通的血管,称为洞状静脉,洞状血管的肌层较薄弱,弹力纤维少,胶原纤维多,在排便等压力作用下,可造成洞状静脉扩张生痔。1.3 血管增生学说 该学说是基于痔核组织和海绵体组织结构相似而提出来的。1963年Stelzne修改了血管增生理论,提出直肠海绵体的概念,认为痔是直肠海绵体增生引起的。又有人通过组织学研究,认为痔属血管增生形成的血管瘤。1.4 肛垫下移学说 1975年Thomson[2]提出肛垫下移理论,认为肛垫是肛管的正常解剖结构,位于左侧、右前侧和右后侧,由扩张的静脉丛、平滑肌(Treitz’s肌)和弹性及结组织构成,主要功能是协助括约肌关闭肛门。当Treitz’s肌逐渐变性和断裂,肛垫会失去支持而下移形成痔或痔病。1.5 痔疝形成学说 有学者观察痔核切除标本,发现痔核中结缔组织断裂,把痔核与松弛的肛门联系起来。提出痔核为肛管皮肤和直肠黏膜伴有或黏膜下血管丛,通过肌肉筋膜组成的肛直肠孔道向外突出形成,认为痔核是一种疝气。只要肛门的肌肉、筋膜等支持结构和功能完整就不会有异常组织从肛门内脱出,也就不可能发生痔核。1.6 细菌感染学说 有人抽取外痔和内痔的血液培养,有大肠杆菌生长,手术中发现痔核内血栓身上延伸至较高位置,也有细菌存在。认为静脉壁反复受到炎症刺激,增生并失去弹性,造成静脉回流差而成痔。2 痔的非手术治疗2.1膳食纤维疗法 膳食纤维在胃和小肠内不能被消化液所消化、吸收,但能通过回盲瓣到达结肠后,它可以保存相当的水分,从而增加结肠内容物的量,即增加了粪便中水分的含量,达到刺激结肠的运动、传输功能,并且还可以使粪便软化。主要药物有乳果糖、杜秘克、洋车前子等渗透性或膨胀性泻剂。Moesgaard对排便时出血并伴有疼痛的痔患者中进行一项有关渗透性泻剂与安慰剂的前瞻、双盲试验中发现6周内在临床症状改善方面两者存在显著的统计学差异(P<0.025),因此他推荐使用高膳食纤维和渗透性泻剂作为痔的初期治疗[3] [4]。2.2口服药物 包括微循环调节剂和非特异性药物两类。近年来,以肛垫学说为理论依据,针对痔的血管病理生理改变,一些微循环调节剂在缓解或消除痔的症状方面取得了满意疗效。常用药物有香叶木甙(爱脉朗)、复方银杏叶萃取物胶囊(静可福)、草木犀流浸液片(消脱止-M)、羟基芦丁(可用于妊娠妇女)、复方芦丁、马栗树提取物(七叶素)(迈之灵)、痔血胶囊。非特异性药物有止痛剂、大便软化剂、止血药物、消炎药物[3] [4]。2.3局部用药 中药熏洗坐浴法、外敷法、塞药法、枯痔法。2.4 硬化剂注射方法 1813年Terrell首先应用奎宁与盐酸尿素注射疗内痔,并取得显著效果。Mitchell被认为是注射疗法的先驱,1871年使用1/3的石炭酸加入2/3橄榄油中治疗内痔,取得很好效果。我国从20世纪50年代开始,特别是注射枯痔法,是在中医枯痔散疗法的基础上发展起来的。目前最有影响的是消痔灵。 硬化注射疗法简便易行,费用低,治疗I期内痔和结扎术后出血,还可用于抗凝治疗后的内痔病人。2.5 扩肛 1968年Lord[5]推广应用扩肛治疗内痔,方法是用一手的2指和另一手的食指插入肛门,轻柔地扩肛并撕断纤维带(Ⅲ期内痔常用),扩肛至肛门能容纳4指以上。Greve和Hubens研究显示扩肛后肛内压下降,但有肛门失禁的危险性,尤其是老年病人,所以在美国已很少应用,但英国仍在用。Konsten[6]报告扩肛治疗(Lord’s roocdure)17年后有近一半病人发生肛门失禁,并认为扩肛治疗内痔应该放弃。2.6 套扎 1954年Blaisdell首先报告内痔结扎疗法(丝线)。1962年Barron对该技术进行了改进,应用胶圈套扎,是世界上治疗内痔方法中应用较为广泛的一种。文献报告胶圈套扎术后出血发生率1%,脓肿发生率l%,肛门狭窄发生率0.5%,Salvati报告5~15年随访治愈率80%。[7]2.7 冷冻 1969年Lewis首先报告应用液氮(-196度)同时冷冻内、外痔。其缺点是消除外痔困难,愈合时间长,而且伴有疼痛和分泌物。该方法现在已淘汰[7]。2.8 红外凝固治疗 1979年Neiger第一个报告应用红外凝固治疗内痔。Leicester等通过随机研究比较了红外治疗和结扎疗法,认为红外治疗对Ⅰ,Ⅱ期内痔是有效的。由Johanson和Rimm进行的一项研究红外治疗、胶圈套扎和硬化注射疗法的荟萃分析认为胶圈套扎的远期效果比其它两种方法更有效,但由于疼痛和其它少见的并发症,他们认为治疗Ⅰ,Ⅱ期痔应选择红外治疗。而Salvati等学者的经验是主张套扎而不是红外治疗[7]。2.9 激光 1987年Sanker和Jaffe应用激光治疗Ⅰ,Ⅱ期痔,使痔核凝固,方法与红外凝固治疗相似[7]。2.10 电疗 1987年一些胃肠病专家介绍了电疗治疗内痔的方法,所有各期内痔都可作电疗. l991年Wright等在一项前瞻性对比研究中发现近期随访结果电疗要优于药物治疗,但远期随访结果尚不能肯定[7]。2.11 双极热凝冶疗 1987年Griffith应用该技术治疗I.Ⅱ期痔,目的是通过加热使痔组织坏死。1996年Dennison等应用该方法治疗内痔愈千例,并认为优于胶圈套扎或红外凝固治疗,但无长期随访结果[7]。2.12 微波热凝疗法 利用微波产生高频热量,促使局部血液循环,并可使痔血管丛细胞变性而纤维化,达到止血硬化的效果。一、二度内痔,炎性内痔,血栓性外痔效果最好,三度内痔和环行痔严重脱垂者效果较差。临床报道,微波治疗内痔有效率93.02%,外痔为78.43%。闫炳安等联合治疗300例患者,一次治愈率98%[7]。2.13 射频疗法 射频也属高频电范畴,作用于组织时能产生60-80度高温,可使痔组织表面凝固坏死,血管内血栓形成,止血效果好。仅用于内痔治疗[7]。2.14 磁场疗法 其原理是在病灶周围形成磁场,加速病灶部血液循环,使组织恢复生理状态。对出血和炎性内痔有显著疗效。复发率高[7]。2.15 ZZ肛肠综合治疗仪 系利用高频电容场对生物体产生内源性热作用和直流电在生物体产生的电解以利于直流电药物离子导入等原理,而研制成功的多功能治疗仪。使用该仪器电极钳夹住痔基底部,可达到200度高温,作用3-5秒,可使血管闭合,组织干结凝固,但不发生组织炭化,凝固的痔组织在3-5天后脱落,达到治疗目的。适用于各度内痔、外痔、混合痔,对于较大的混合痔根据情况分次间断治疗,外痔部分每次不宜超过3个。此疗法治疗内外痔无需结扎,再发出血的可能性极小。临床报道,用该治疗仪治疗各类痔的有效率为68-87%,方法简单,痛苦少,愈合快[8]。2.16 铜离子电化学法治疗 1998年,国内多家医院将铜针留置结合通电疗法(铜离子电化学法)用于痔的出血和脱出。临床应用的结果,铜离子电化学疗法有效的治疗痔的出血和脱出,手术方法简单、创伤小,可在门诊完成操作和治疗,无严重并发症之虞,因此也被认为是治疗痔的一种新方法[9]。 1995年MacRae和Mcleod对非手术治疗方法作了一项荟萃分析,认为应推荐胶圈套扎作为I,Ⅱ期痔的首选治疗方法,因为应用胶圈套扎治疗的病人与应用硬化注射或红外治疗相比,很少需要作进一步治疗[7]。3 痔的手术治疗 痔切除术是目前治疗Ⅲ,Ⅳ期痔最常用的方法,手术原则包括切除脱垂的血管垫或结合肛管上皮的复位和重建。 目前最常用的是1937年Milligan-Morgan的开放式切除术,这是许多改进的手术方式的基础。1956年Parks介绍了一种黏膜下痔切除术(半开放术式),重建肛管,被认为更好地保留了感觉性控便功能,减少了术后疼痛。方法:用血管钳夹住皮肤黏膜交界处,沿血管钳周围切开,再向上作垂直切口约3~5cm.切口在末端分开像Y形,用剪刀在黏膜下潜行分离痔丛,并沿内括约肌表面剥离舍痔丛的黏膜下组织,在靠近肛肠环平面贯穿缝扎其蒂部,切除痔丛和黏膜下组织,缝合齿线上黏膜,覆盏内括约肌表面切口。目的是尽可能保留齿线部和齿线上黏膜,保护感觉性控便功能。1959年Ferguson和Heaton报道了闭合式痔切除术。该术式的优点是疼痛轻,愈合快,保留了肛管的感觉功能,但易发生切口裂开和感染,在美国应用最普遍。 Hosch的一项前瞻性随机对照研究比较了Parks痔切除术和Milligan-Morgan手术,认为Parks手术减轻了术后不适,住院时间短,恢复工作快,同时又比较经济[10]。 Arbman和Seow-choen的一项前瞻性随机研究分别比较了开放式和闭合式痔切除术,认为闭合式手术切口容易裂开(50%)和感染,愈合时间长,在减轻术后疼痛方面与开放式手术相比无任何优点。所以Milligan-Morgan手术仍然是有价值的治疗方法,目前在欧洲应用最普遍[11] [12]。 1998年Longo[13]基于Thomson的肛垫下移理论介绍了一种新技术PPH(procedure for prolapsed hemorrhoids),即痔上黏膜环切术。根据肛垫下移理论,Treitz肌变性断裂肛垫失去支持而下移形成痔。Longo手术在Whitehead手术的理论基础上,进行痔上黏膜环切术,不切除痔核本体,从而克服了Whitebead手术的缺点,达到悬吊和固定肛垫的作用,多项前瞻性随机对比研究比较了Longo手术和传统的Milligan-Morgan手术,认为Longo手术的短期效果要优于传统手术,其优点是术后疼痛轻,住院时间短,恢复工作时间快,还可以在门诊进行,目前随访尚未发现严重并发症,有报告术后出血发生率14%,术后疼痛1.6%~31%,长期随访结果有待证实。应严格掌握适应症(Ⅲ,Ⅳ期脱垂性痔)。目前在欧洲应用较普遍[14]。最新的多普勒超声引导下的痔动脉结扎术(DG-HAL)。这一手术的本质要点是供应痔的动脉的高位、准确以及选择性结扎。为此,特别研制了一种肛门镜,它可以安装一侧视的多普勒超声探头side-viewing doppler head,通过多普勒超声的引导,便可以确定出来自肛门上方的靠近肛管的粘膜下动脉,同时,通过位于多普勒超声探头上方的窗口,还可对这些动脉进行缝合或结扎。动脉缝合的成功与否可以通过动脉多普勒超声显示进行判断,由于没有损及静脉回流,所以流入/流出比将会同时降低。这样,痔将会脱落,同时出血和疼痛也将消失。并且,随着张力的降低,结缔组织也将再生,从而促进痔疮的收缩,并最终导致痔疮的最后脱落。Attila Bursics等2003年报道DG-HAL术的一年随访结果和常规的闭合性痔剪切术并无差异,而其更短的住院时间、更低的并发症发生率、以及更轻的术后疼痛使其更适合作为为期一天的外科手术(1-day surgery),同时,也符合最低侵袭性外科手术的要求[15]。
痔上粘膜套扎术在痔疮手术中的应用(附240例报告) 摘要:目的 探讨痔上粘膜套扎术(RPH)在治疗痔疮疾病中的临床应用价值。方法 应用自动痔疮套扎器对240例有症状的内痔为主的肛肠疾病进行手术治疗,观察手术疗效、并发症。结果 手术平均时间12.5分钟,均门诊治疗,术后平均恢复工作时间2.24天,随访1至24个月,95.4%患者对手术效果满意。结果表明,痔上粘膜套扎术具有安全、有效、术后痛苦少、恢复快等优点,它满足了微创外科手术的要求,值得临床推广。关键词:痔;痔上粘膜套扎术;外科手术 近年来,随着人们对痔的本质及发生机制认识的不断深入,痔的治疗在理念上和方法上都发生了很大的变化。中华医学会外科学会肛肠外科组[1]于2000年4月对痔的概念进行了新的界定:“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块",其治疗的目的在于减轻、消除主要症状,最大限度的保护肛门生理功能。根据这一概念治疗痔的新方法不断问世。自2008年10月至2010年10月,解放军总医院行痔上粘膜套扎术治疗各种痔240例,现报告如下。l 资料与方法1.1临床资料 对240名有症状的痔疮患者进行了观察(男性112名,女性128名,年龄18-87岁,平均年龄为40.2岁)。根据2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制订的《痔诊治暂行标准》进行分度。I度患者25名、II度患者109名、III度患者94名以及IV度患者12名。同时伴有肛裂的23例,急性血栓的34例,肛周湿疹的26例,直肠炎性息肉的62例,直肠粘膜脱垂38例,直肠前突26例。术前疾病表现:有163名患者表现有出血,128名患者表现有疼痛,172名患者表现有肛门肿物脱出,便秘52例(有些患者有超过一种的疾病表现)。1.2 治疗方法 216名患者在局麻下进行了手术,有24名患者在无麻醉下进行的手术。采用RPH手术(设备由广东辰庚医药科技有限公司提供)。取左侧卧位手术,插入肛门镜,消毒直肠下端与肛管,显露齿状线和内痔痔核,将吸引器负压吸引系统与RPH套扎器相接,并确认负压释放开关处于关闭状态,RPH套扎器对准需要套扎的目标,在负压吸引下组织被吸入枪管内,当负压值达到0.08-0.1KPa时,即可转动棘轮,将目标组织套住。打开负压吸引释放开关,释放被套的组织(约小指尖大小)。①对于I、II度内痔采用直接套扎法套扎内痔痔核;②对于III度内痔可采用痔上粘膜套扎法,即将痔核套扎后,在距离第一个套扎点上方1cm粘膜处再套扎一个点;③对于II、III度内痔合并有直肠粘膜脱垂患者,可以联合使用直接套扎法与痔上粘膜套扎法,即痔核基底部套扎一个点,在其上方呈等腰三角形在套扎两个点;④对于直肠前突患者,采用正三角形套扎法,再以三角形顶点做倒三角形套扎;⑤对于伴有急性血栓性外痔或混合痔的患者,用止血钳提起外痔顶端作一小V形切口,剥除血栓,以剪刀修剪切口两侧皮肤,注意使创口呈线形对合;⑥对于伴有肛裂的患者,局部注射亚甲蓝溶液;⑦直肠息肉缝扎后切除。1.3结果 术后患者主要症状均明显改善,在术后阶段,按需使用了止痛剂,41.2%的患者报告在手术后没有疼痛,43.2%的病人在术后3天内感觉到轻度疼痛或肛门坠胀感,15.6%的病人感觉到疼痛至术后1周。术后当天仅12人因疼痛使用了1次止痛剂,未再次使用止痛药物,其余人未使用任何止痛药物。所有患者没有出现任何负反应(比如发热、尿潴留、大出血),手术平均时间12.5分钟,均门诊治疗,术后平均恢复工作时间2.24天。随访1至18个月,未见肛管狭窄形成、大出血、尿潴留、排便失禁或者其他的排便问题。在术后第六周,我们通过有无出现术前的疾病表现以及有无痔疮脱垂复发来对随访结果进行了评估。有213名患者症状完全消失。15名患者术后仍有少量出血表现,外用栓剂后,症状消失。还有12名患者出现了某一方向上的二次脱垂痔(较术前明显减小),1名患者经二次手术后,脱垂完全消失,其余11名患者没有要求进行进一步的治疗,95.4%患者对手术效果满意。2.讨论1975年Thomson[2]提出肛垫下移理论并逐渐为人们认可,对于痔的外科治疗,认识也趋于一致。无症状的痔无需治疗,有症状的痔治疗的目的是消除或缓解症状,主要是纠正病理生理性改变,而不是根治有病理改变的肛垫。正是本着无痛、微创的理念,使RPH手术得以快速发展。治疗原理:(1)套扎后粘膜皱缩,肛垫上提;(2)局部炎症反应致使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连,肛垫固定于较高位置;(3)部分阻断痔的血供或减少静脉倒流,减少痔的充血肥大或血流淤滞,使痔块萎缩;(4)直接套扎痔块基底部上缘,可以即刻止血。根据我们的体会,手术时应注意以下几个问题:(1)套扎应在齿状线上1-3厘米,距离太远使肛垫悬吊不充分,术后痔回缩不全;距离太近损伤肛垫,产生疼痛。(2)两个套扎点之间应至少留有0.5cm的距离,以免影响愈合。(3)术后3周嘱患者避免剧烈运动,以免套扎组织脱落后出血。本组资料表明,RPH术具有手术操作简便,手术时间短,术后疼痛轻微和术后恢复快的优势,此手术对病人的损伤极小,并且可以在局麻甚至无麻醉下进行,这一点又进一步减少了术后可能发生的负反应以及术后的恢复时间[3]。其更短的住院时间、更低的并发症发生率、以及更轻的术后疼痛使其更适合作为门诊外科手术,同时,也符合微创外科手术的要求,值得临床推广。
低剂量骶管麻醉在痔切除一日手术的应用摘要 为探讨开放式痔切除术作为一日治疗的可行性及临床疗效,将40名三、四度痔疮患者随机分为试验组和对照组,每组20例。试验组采用低剂量骶管麻醉,对照组采用常规剂量骶管麻醉,两组术后均应用复方亚甲兰作为长效止痛剂。结果显示,40例患者一日内均顺利离院,患者满意度治疗组90%,对照组95%,无因并发症再次入院者。 结论 通过我们的实践,开放式痔切除术作为一日治疗是安全可行的。关键词 痔; 手术;痔切除一日手术近年来,国外一日手术在痔切除手术中的开展,促使肛肠科医生致力于减轻术后疼痛和出血,因此减少住院时间,患者更乐于接受短期住院甚至一日手术,而达到与住院手术相同的结果。但是,很多患者对一日手术感到不满意,其主要原因之一是对术后疼痛的控制、麻醉和麻醉的恢复不满意 [1]。我部2004-2005对40名患者随机进行低剂量骶管麻醉及术后长效止痛在痔切除一日手术治疗中的研究,效果良好,现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 40例三、四度混合痔患者分为治疗组和对照组。治疗组20例,男8例,女12例。年龄29~73岁,平均44.8 岁。对照组20例,男7例,女13例,年龄32~71岁,平均42.7 岁。两组治疗前的性别、年龄等均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。1.2 治疗方法 患者取侧卧位,全部采用骶管麻醉一次性给药,治疗组1%利多卡因10ML(含2%利多卡因5ML,生理盐水5ML,0.5%布比卡因5ML)。对照组1.5%利多卡因20ML(含2%利多卡因15ML,生理盐水5ML)。手术采用开放式混合痔外剥内扎术。手术完毕后,两组均以长效止痛剂(含亚甲蓝20MG,生理盐水5ML,0.5%布比卡因5ML)多点浸润注射于创口周围和痔核结扎根部,局部按揉数分钟。术后2-8小时能自己独立行走并解第一次小便后出院,当日控制排便,术后第二天常规服麻仁润肠丸通便,便后及每日早晚各坐浴一次。术后若有严重并发症则二次入院治疗。2 结果2.1 观察指标及标准 麻醉后观察指标包括显效时间、满意度、术后尿潴流发生率和离院时间。显效时间为麻醉成功并注药至麻醉显效满意的时间。满意度为患者对整个手术期间麻醉效果满意的百分比。术后尿潴留发生率为术后患者发生尿潴留的百分率。离院时间为手术后至患者离开医院的时间。术后疼痛分级参照全国中西医结合防治肛肠病学术会议制定的3度分类标准。0度:日常状态无疼痛感觉;Ⅰ度:肛门部疼痛轻微,不需处理;Ⅱ度:肛门部疼痛轻微,服一般性止痛药可以缓解;Ⅲ度;肛门部疼痛剧烈难忍,表情痛苦,需用哌替啶类药物方可止痛。2.2 疗效观察 两组病例经手术治疗后全部临床治愈,术后无一例患者需二次入院治疗。治疗组与对照组在显效时间及患者满意度方面无显著差别(P>0.05);在术后尿潴留发生率和离院时间方面治疗组明显少于对照组(P0.05);在术后尿潴留发生率和离院时间方面治疗组明显少于对照组(P和膜电位,从而影响其兴奋性和神经冲动的传导;具有可逆性的损害神经髓鞘作用,而新生髓鞘需30天左右的修复期,感觉才能恢复,故亚甲兰具有长效止痛作用[4]。本资料治疗组与对照组共40例患者长效止痛效果均较为理想。实践证明,在理想的麻醉和术后镇痛的支持下,痔切除一日手术是可行的。