王应海医生的科普号

HPV是人乳头瘤病毒的缩写。随着HPV疫苗的上市，有关HPV和HPV疫苗接种的困惑和迷思很多。作为一个从事妇科肿瘤专业的大夫，我就以下十个问题尝试解决以下这些困惑和迷思。1.HPV和癌症什么关系？HPV有一百多种，其中40多种和人类感染有关。部分HPV能够导致癌症，能够导致癌症的HPV被称为高危HPV类型；其他HPV会导致生殖道的疣（尖锐湿疣是最出名的），被称为低危HPV类型。全球每年大约60万新发癌症患者与高危HPV感染有关。在美国，100%的宫颈癌、60%的口咽癌、91%的肛门癌、75%的阴道癌、69%的外阴癌、63%的阴茎癌与高危HPV感染有关。中国2015年宫颈癌发生率和死亡率分别为98.9和30.5万人。病毒疫苗是肿瘤防治领域内最重要的研究方向之一，预防和筛查HPV感染对于预防癌症至关重要。2.HPV如何传播？HPV几乎都通过性生活传播。口交也可能传播HPV，但是证据并不肯定。此外，很少一部分感染可能通过极其亲密的接触而通过粘膜进行传播。如何形容极其亲密呢？就是什么衣服也不穿，天天赤裸着搂在一起睡觉，这样才有可能传播HPV。泳池、酒店床褥被罩、马桶是肯定不会传播HPV的，握手、亲吻、拥抱也不会传播HPV。母女睡在一个床上也不会传播。此外，HPV特别脆弱，离开人体粘膜后就无法生存，很快死亡，因此HPV感染者的衣物、用品常规洗涤就行，无需消毒和特殊处理。大约60%-80%的HPV感染是由男性传染给女性，剩下的是由女性传染给男性。由于极其亲密的接触也会传播HPV，所以避孕套仅能隔绝大约70%的HPV。这一点和HIV（导致艾滋病的病毒，人类免疫缺陷病毒）不一样，严格使用避孕套可以隔绝100%的HIV感染。3.HPV DNA什么时候开始检测？鉴于高危HPV感染与癌症关系密切，因此对HPV DNA的检查是目前临床工作的重点之一。国外的指南和共识是对30岁以上的女性（含30岁），最好每5年做一次宫颈癌筛查，包括：HPV DNA检测和宫颈细胞学检查（宫颈细胞学包括巴氏涂片和液基细胞学等类型，效果一样）。对于21-30岁的女性，每3年做一次宫颈细胞学检查。但是由于国内HPV检测的产品良莠不齐，而且宫颈癌发病年龄越来越小，我本人建议筛查间隔应该适当缩短，HPV筛查也可以从26岁（含26岁）开始。低危类型的HPV要不要检查？可以很肯定地说，不需要检查！检查出来徒增烦恼。如果长了生殖道疣，对症治疗就行了，筛查低危类型的HPV是一种过度诊疗，为此进行检查，在没有病灶的情况下进行“治疗”甚至手术，是对患者健康和心理的伤害。HPV检查发现异常结果怎么办？这个需要找妇科医师（最好是妇科肿瘤医师）咨询，因为这是高度专业的内容，不太适合科普。有些病还是让大夫去看，让那些受过专门训练、懂得个体化治疗的医生去处理。把所有疾病的诊疗过程写出来，还不如让患者取买教材看。而且任何疾病的诊治都十分复杂，并不能像流水线般批量处理。男性不需要检测HPV。主要是因为男性检测的发现率很低，而且在男性中，HPV感染有关的癌症主要在口咽、阴茎、肛门等部位，容易检查和诊断。这一点和女性不一样，女性的宫颈藏于阴道深处，不容易体检，因此需要规律HPV筛查。4.HPV感染怎么治疗？HPV感染是一种非常常见的现象，在美国年轻女孩中感染过HPV的比例高达40%。中国缺少这方面详实的数据，但是小规模的调查发现也是差不多的情况。由于科普宣传和健康意识的改善，很多人对HPV感染非常担心，少数人甚至异常恐惧。针对这些担心和恐惧，很多地方会开出一些药物来“治疗”HPV感染，既有阴道内用的，也有注射的。还有一些地方还会让患者去接受手术治疗。这都是乱象。很不客气地说，这属于一种没有证据的过度治疗。进行这些治疗，只是增加患者的心理负担和经济花费。迄今为止，没有任何科学证据表明，有什么药物或手术治疗可以去除HPV。在我的门诊中，很多人仅仅因为HPV感染或1级宫颈上皮内瘤变（简称CIN1）花了很多钱去“治疗”甚至手术。但是这些人的“治愈率”和那些随诊观察的人一样，甚至有人因为“治疗过”而放弃随诊的。郎景和院士在内的很多专家坚持认为，HPV感染无药可治，也根本不需要治疗！感染HPV后，2年内大约80-90%的情况会自行消失。进行规律的宫颈癌筛查是最好的治疗！！！！进行HPV疫苗接种也是很好的治疗！！！！5.HPV感染危害妊娠吗？HPV感染危害妊娠吗？很多感染HPV女性对未来的妊娠忧心忡忡。但是HPV感染是个慢性过程，只要不发生癌前病变或癌症就没有什么关系。在中国和美国，大约20-40%的年轻女性是HPV感染者，因此HPV感染本身没有关系。我们可以很肯定地说，高危HPV感染对妊娠结局基本没有影响，尤其对新生儿没有影响。高危HPV感染可能会增加一点点严重先兆子痫和胎盘早剥的风险（增加的极为有限，只有流行病学的价值），但并不增加早产风险和妊娠期高血压风险，对新生儿结局、剖宫产率、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及内膜炎也没有影响，也不影响辅助生育结果。高危HPV确实可能会发生垂直传播（就是由妈妈传给孩子），但只是临时现象，会在6个月内消失，并未发现对胎儿或新生儿有何不利影响。与高危HPV感染不同的是，如果发现生殖道疣，无论男性还是女性，还是应该去皮肤科积极诊断和治疗，在计划妊娠前应该把生殖道疣治疗好。因为生殖道疣会导致产道梗阻，影响顺产，而且可能会威胁到新生儿的健康。不过，生殖道疣都是由于低危HPV类型导致的，不会癌变，容易治疗。6.HPV疫苗有效吗？HPV疫苗接种不仅可以防癌，还可以降低生殖道疣的发生率。HPV疫苗是从2006年上市的，目前有2价、4价和9价三种类型，都是进口的。国内也有厂家生产HPV疫苗，但还没有形成气候，市面上找不到。有关HPV疫苗的类型和作用参见表1。无论是哪一种类型的HPV疫苗，都非常有效。经常有人咨询接种哪一种疫苗好，我的回答是：首先看年龄，适合接种哪一种；其次，年龄合适的话，能接种哪一种都行，都非常有效。HPV疫苗是人类癌症治疗史上的一个里程碑，是我们目前战胜宫颈癌的最重要的法宝之一。HPV疫苗也得到美国主流学术界的推荐（参见表2）。表1.二价、四价和九价人乳头瘤病毒疫苗的使用和效果。引自Obstet Gynecol.2015;126(3):e38-43.表2.美国国家级医疗机构有关HPV疫苗的指南。7.HPV疫苗安全吗？HPV疫苗非常安全。尽管有很多人对此不同意，但是拿不出证据表明HPV疫苗对人体健康的破坏。这个世界上，毕竟不可能让每个人的观点都统一。大量临床研究HPV疫苗都有很好的短期和长期安全性，绝大部分不良反应轻微，可迅速缓解，包括注射部位疼痛和红肿（约90%），头痛和乏力（约50%），其他不良反应还包括发热，恶心，眩晕和乏力。这些不良反应会很快消失。HPV疫苗严重不良反应的发生率和安慰剂注射的情况类似。HPV疫苗接种并不影响青少年性行为的模式和妊娠情况，担心HPV疫苗导致“性开放”是没有道理的。HPV疫苗接种也不会增加性传播疾病的发生率。8.HPV疫苗适用于哪些人？国内外对于HPV疫苗的适用人群推荐并不一致。背后的原因有点复杂，我暂不予评论。我这里主要介绍主流的学术推荐。（1）国内药监部门有关HPV疫苗接种年龄的规定比较复杂，可能会令人迷惑，我也记不住。但是遵循以下的原则应该是没有什么大问题。（2）美国食品及药品管理局（FDA）规定，HPV接种年龄是9-26岁（不含26岁）年轻人。美国疾病预防控制中心（CDC）推荐所有11-12岁的男孩儿和女孩儿都接种HPV疫苗，对于同性恋或双性恋的男性，或者存在免疫系统破坏的男性和女性，在26岁前也应接种HPV疫苗。最近FDA把九价疫苗的接种年龄扩展到9-45岁。（3）二价疫苗仅适合女孩儿和年轻女性，四价和九价疫苗不仅适合女孩儿和年轻女性，还适合男孩儿和年轻男性。（4）有研究表明，对于45岁以下的女性，四价疫苗接种都是有效的。如前所述，最近FDA把九价疫苗的接种年龄扩展到9-45岁。。（5）有了性生活或已经感染HPV的女性也可以接种HPV疫苗，但是效果会差一些。（6）但是，最重要的、效果最佳的接种年龄是青春期前和青春期的女孩儿和男孩儿，18岁以后接种就打了折扣。（7）已经得了宫颈上皮内瘤变（就是宫颈癌的癌前病变）或宫颈癌的女性，也许也可以接种HPV疫苗，但是接种效果并不清楚。（8）尽管并不推荐孕期接种，但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。如果已经开始系列接种后发现妊娠，可以推迟后续接种至妊娠结束。哺乳女性可以接受任何类型的HPV疫苗。HPV疫苗并不影响哺乳的安全性。免疫抑制如HIV感染或器官移植并不是HPV疫苗接种的禁忌证，但是疫苗的免疫反应可能差一些。9.HPV疫苗怎么接种？主要原则是：（1）无论哪一种疫苗，都是接种三针。第2针在第1针后1-2个月后接种，第3针在第1针后6个月后接种。（2）第1针和第2针的时间间隔最为关键，应该在1-2个月时进行，不应该拖延。如果因为怀孕、出差等原因而推迟第3针的话则没有什么大问题。（3）世界卫生组织接种策略咨询专家组（SAGE）在2014年推荐对于9-13岁的女孩儿HPV疫苗接种2剂即可，但对于15岁生日后才开始接种的年轻女性以及免疫缺陷的人群，仍然推荐接种3剂。（4）HPV疫苗虽然是宫颈癌预防的重要一步，但还不能取代常规的宫颈癌筛查。接种HPV疫苗的女性应该接受和未接种女性一样的筛查流程。（5）目前不主张在接种一种类型HPV疫苗后，又去接种另一种疫苗。我们前面说过，不同HPV疫苗都有很高的有效性、安全性，没有研究比较二价、四价和九价疫苗的差别。在目前状况，不主张重复接种，不主张反复接种。10.HPV疫苗接种影响妊娠吗？简单回答：不影响。包括三个方面：（1）如前所述，尽管并不推荐孕期接种，但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。（2）哺乳期接种是安全的。（3）HPV疫苗接种后怀孕，对孩子是安全的。接种后到怀孕的时间间隔有1-3个月就够了。

（1）通过人乳头瘤病毒（HPV）疫苗预防子宫颈癌（2）筛查癌前病变世界卫生组织（WHO）呼吁全球采取措施：90%女孩在15岁之前接种2剂HPV疫苗；70%女性在35~40岁采取高水平检验筛查子宫颈癌；90%发现子宫颈病变的女性得到治疗和护理。子宫颈癌疫苗HPV主要是通过性生活途径传播。预防性HPV疫苗接种作为预防措施策略应该重点针对开始性活动之前的女性，尤其是10~14岁的女孩。目前许多国家可提供3种预防性HPV疫苗：二价疫苗针对HPV16和18；四价疫苗针对HPV16、18、6和11；九价疫苗针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58。后2种疫苗除了预防癌前病变及癌症外，还可预防由HPV6、11感染所致的肛门生殖器疣。以上3种疫苗均为由病毒样颗粒（VLPs）组成的重组疫苗，不携带病毒基因，因此没有传染性。对于9~14岁的女孩和男孩，建议使用2针方案（0.5mL，0和5~13个月）。如果第2针是在第1针之后5个月内注射，则建议加用第3针。对于15岁以上和免疫力低下的人群，则无论年龄大小，建议使用3针方案（0.5mL，0、1、6个月）。WHO目前数据显示，HPV疫苗不存在安全性问题。接种疫苗在预防高危型HPV感染及减少肛门生殖器疣和高级别子宫颈病变方面有效。对于疫苗未覆盖的HPV型别也有交叉保护作用早期发现和治疗癌前病变在疫苗问世后的近几十年内，筛查仍将是子宫颈癌预防的首选。通过检测和治疗癌前病变，包括高级别子宫颈上皮内瘤变（CIN2和CIN3）及原位腺癌（AIS）预防癌症的发生。筛查方法包括传统细胞学检查（巴氏涂片）及液基细胞学、HPV检测。子宫颈涂片仍是主要的筛查方法。一般女性无论选择哪种策略，均建议：从30岁起进行HPV-DNA检测，每5-10年定期筛查一次。关于筛查方法、频率及相关处理，具体推荐和管理规范声明如下：1.建议在筛查和治疗方法中使用HPV-DNA检测作为主要筛查方法。2.无论是否采用分诊策略，HPV-DNA检测均是首选初步筛查方法。3.在“筛查和治疗”策略中，建议对HPV-DNA检测呈阳性的女性进行治疗。在“筛查、分诊和治疗”策略中，对HPV-DNA检测呈阳性的女性，建议通过基因分型、阴道镜检查或细胞学检查进行分诊。4.进行HPV-DNA检测时，建议由医疗卫生专业人员采样或由女性自行采样。自行采样可能让患者更自在，但需得到专业指导。5.一般女性从30岁开始定期进行宫颈癌筛查。6.50岁以后，如按WHO建议的筛查间隔定期筛查且连续两次均为阴性，则可停止筛查。7.应优先筛查30-49岁的一般女性。当有适合的诊疗方法时，还应优先考虑50-65岁女性年龄段从未接受过筛查的女性（管理规范声明）。8.如以HPV-DNA检测作为主要筛查方法，每隔5-10年定期筛查。9.如果HPV-DNA检测尚未实施，仍使用细胞学作为主要筛查方法，则需每3年定期筛查。10.即使一生只进行两次筛查，也是有益的（管理规范声明）。11.如初步筛查为HPV-DNA检查，呈阳性，但在后续分诊检测中呈阴性，则24个月后重新进行HPV-DNA检测，如果阴性，则可转为常规定期筛查间隔。12.如初步筛查为细胞学，呈阳性，但阴道镜检查结果正常，则12个月时重新进行HPV-DNA检测，如果阴性，则可转为常规定期筛查间隔。13.因组织学证实的CIN2/3或原位腺癌（AIS）或因阳性筛查结果而已经接受治疗，在12个月时优先重新进行HPV-DNA检测，如果阴性，则可转为常规定期筛查间隔。14.在引入HPV-DNA检测的机构，无论女性既往筛查采用的是什么方法，下一次常规筛查都使用HPV-DNA检测。如目前筛查仍以细胞学检查为主，则继续使用，直至HPV-DNA检测可用（管理规范声明）。关注HIV感染者的筛查免疫功能低下的女性，更易患上宫颈疾病。其中，感染艾滋病毒（HIV）的女性患宫颈癌的风险高出6倍，她们更有可能持续感染HPV，并更迅速地发展为宫颈癌前病变和宫颈癌。因此，新指南中专门针对感染HIV女性提供多条建议，部分建议与一般女性相似，主要差别在于：采用“筛查、分诊和治疗”的管理策略，在HIV感染女性中，这更具有成本效益（cost-effective）。建议HIV感染女性在25岁就启动筛查，比一般女性人群（30岁）更早。每3-5年定期筛查一次。感染HIV的女性在阳性检测和治疗后，重新检测的时间间隔也更短。比如，对于HPV阳性和VIA阴性的HIV感染女性，需每年进行随访。

恭喜你终于完成了全部治疗，可以进入随访阶段，严密的随访也是卵巢癌全程管理的重点，也是医生最不好把控的环节，需要良好的自我管理，为了您的健康请及时复诊，建议把相关资料整理成册使用文件夹统一保管或把相关资料整理成表格，方便查询数据变化情况随访间隔：①第1~2年，每2~4个月1次。②第3~5年，每4~6个月1次。③5年后，每6~12个月1次。随访内容包括：①询问症状，并进行体检。②CA125或其他初诊时升高的肿瘤标志物。③根据临床需要，完善胸部、腹部及盆腔CT或MRI或PET/CT检查。④根据临床需要，进行血常规及生化检查。⑤遗传风险评估与遗传咨询（如既往未开展）

手术后初返病房建议去枕平卧，可通过心电监测仪观察生命体征，同时间断呼喊患者，能回应即可，6小时后病情平稳可翻身活动手术后的活动是术后恢复的最重要的措施，能够有效减少术后相关并发症发生的概率，术后活动能够增加肠道蠕动、促进排气、排便、预防肠梗阻；改变血液速度，促进新陈代谢、预防血栓形成，日间休息时尽量取半坐卧位，夜间平卧休息，术后第一天尽量开始下床活动，活动后若无呕吐、明显腹胀可少量多次进食清水及流质手术后的营养支持是快速康复的必要条件，但盆服腔的手术往往伴随很多消化道不良反应，例如：腹胀、腹泻、便秘、肠梗阻、甚至消化道的瘘等，因此手术后患者往往会存在很长时间的胃肠功能紊乱，这与我们加强营养的目标又相互影响，因此手术后需要改变饮食习惯与饮食结构，少吃多餐，半流质为主，进食量随时根据排气、排便及腹胀情况调整，例如：如果腹胀或少了进食后出现腹胀，建议不要继续进食而是下床活动；手术后建议进食优质蛋白、新鲜蔬菜水果、鸡蛋瘦肉等，禁食水煮蛋、包谷、洋芋、地瓜、萝卜、面食等难消化易产气食物。若营养状态差会延长治疗时间，增加治疗费用，但进食量要根据自己胃肠功能及腹胀情况及时调整，例如：腹胀，排气少，进食量需减少、分次、多动手术后大多数患者都会出现一定程度的感染，最常见为手术创面的感染、其次为气管插管后的肺部感染、留置导尿后的尿路感染等。感染后除了局部症状外，常见体征为发热，监测体温是手术后必要的措施，若出现发热，除常规降温措施外还需要测量血像感染指标，根据结果调整抗生素治疗，病房加强通风和消毒，减少同交叉感染，避免聚集，体温平稳后也要监测感染指标确定感染已控制……淋巴囊肿是腹膜后淋巴结清扫后最常见的并发症，主要是表现为，下腹部疼痛，外阴、阴阜、腹壁、下肢水肿，需要外敷中药预防及治疗，有助于减轻症状，避免淋巴囊肿继续增大甚至出现感染在诊疗过程中，家属的作用至关重要也十分辛苦，手术后的快速康复需要家属的密切配合，需要你了解病情，懂得照顾，督促活动、调整饮食。长情的陪伴，日夜的陪护，你的努力才是患者坚持动力

1.注意休息，避免劳累，多饮水促进药物代谢、减少肝肾毒性、预防便秘，若出现便秘情况，无糖尿病患者可多饮蜂蜜水、多食香蕉，严重者可使用开塞露或中药调理 2.消化道反应（恶心、呕吐、腹胀等）逐渐减轻，应逐步加强营养，多进食优质蛋白、新鲜蔬菜水果、鸡蛋瘦肉等，以提高免疫力，推荐牛骨汤、牛尾汤等 3.监测血像，化疗后（特别是多程化疗后）容易出现骨髓抑制，应避免接触感染原，预防经皮肤、呼吸道、消化道等部位感染途径，多通风呼吸新鲜空气，避免到人群密集的公共场所，冬日注意保暖避免感冒，化疗后每周监测血常规和肝肾功能，若有异常即时处理，下次就诊时给主管医生查看，了解化疗过骨髓抑制情况，必要时可提前预防后续可能再发的骨髓抑制 4.监测体温，化疗后患者容易继发感染，出现发热，需谨慎，及时退热抗炎治疗，积极完善血常规检查，了解骨髓抑制情况并及时纠正 5.化疗周期按时就诊，规律、足量的化疗是良好预后的基础

因医院工作繁忙，您可能无法随时找到主管医生，请按流程完成检查第一步：主管医生开预约住院证，缴1万元押金（住院后自动存入住院费，随医保报销）第二步：按导诊单预约时间顺序完成相关检查，请留意检查的时间及地点，请仔细阅读注意事项，错过检查影响治疗时间心电图检查2项：十二导联心电图及动态血压二合一检查地点：门诊3楼，心电图室影像学检查4项：请仔细阅读检查单注意事项心脏超声检查：地点：门诊3楼，心超室超声检查地点：门诊3楼，超声医学科CT:仔细阅读注意事项地点：医技楼1楼或门诊1楼MRI仔细阅读注意事项地点：医技楼1楼胃肠镜：胃肠镜是非常重要的病情评估手段流程：这个是您需要自己预约的检查，首先完成普通心电图的检查后，挂麻醉科门诊号（3号住院楼3楼）评估能否行胃肠检查，然后至门诊3楼胃肠镜室预约检查时间，按照检查室的医生交代（清理肠道），按时间完成检查。注意事项：检查期间如有不适可至住院部找值班医生检查，检查快结束前请提前跟主管医生联系，安排住院及治疗时间，治疗前有沟通时间，医生会详细告知病情，请直系亲属安排充足时间等待通知