腰椎融合术后指导 301海南医院骨科 0:术前准备 1、戒烟:为术后早期短暂卧床和避免远期椎间融合失败做准备 2、躯干移动训练:滚木翻身、上下床 3、屈髋弯腰拾物:从髋部开始弯腰,尽量避免腰部活动 1:术后2周内 1、 避免的腰部活动:弯腰、伸懒腰、侧弯或旋转腰部 2、 在床上佩戴好腰围后开始坐起和下床活动,躺下后再解除腰围;每次坐起和下床活动时间不超过30分钟,一日不超过3小时 3、 躯干移动:滚木翻身、上下床,早期需家属辅助,逐渐过渡到独立完成 4、 踝泵训练:仰卧,膝伸直,双足背伸、下踩,维持5秒钟;一日可分3-4组,每组10-15个 5、 股四头肌训练:仰卧,膝伸直,足背伸,保持大腿前方肌肉紧绷约5秒;或膝关节下垫枕,小腿上抬至膝伸直状态后维持5秒钟;一日可分3-4组,每组5-15个 6、 背屈神经滑动训练:仰卧,膝伸直,足背伸,保持直腿状态,家属辅助抬高至20-30°,也可患者应用长带子兜住足底自行抬高;一日可分2-3组,每组5-15个 注:5和6需量力而行,锻炼以无痛为原则,并循序渐进,如果存在神经紧张体征(即下肢明显疼痛),需避免练习 反跳痛和症状波动: 术后会出现短期症状波动,目前学者们认为是神经减压后水肿、术后纤维组织瘢痕开始形成的一种反应,不应该过度惊慌。具体表现几种类型:一是臀部或下肢疼痛术后本来消失了,过了几天又出现,然后又消失;二是原本正常侧下肢反而出现短暂的臀部或者下肢症状或者腰痛。术后反跳主要集中在术后第一个月内,之后逐渐稳定。 出院后应对措施:口服出院带药;完成前述的4、5、6训练;脊柱门诊复查(每周三上午刘保卫、韩涛医生,下午张琳医生) 2:术后2周-6周 1、 避免的腰部活动:弯腰、侧弯或旋转腰部 2、在床上佩戴好腰围后开始坐起和下床活动,躺下后再解除腰围;每次坐起和下床活动时间不超过45分钟,一日不超过5小时 3、 躯干移动:滚木翻身、上下床,尽量独立完成 4、 踝泵训练:仰卧,膝伸直,双足背伸、下踩,维持5秒钟;一日可分3-4组,每组10-15个 5、 股四头肌训练:仰卧,膝伸直,足背伸,保持大腿前方肌肉紧绷约5秒;或膝关节下垫枕,小腿上抬至膝伸直状态后维持5秒钟;一日可分3-4组,每组10-15个 6、 背屈神经滑动训练:仰卧,膝伸直,足背伸,保持直腿状态,家属辅助抬高至20-30°,也可患者应用长带子兜住足底自行抬高;一日可分2-3组,每组10-15个 7、 腹肌收缩+足跟滑动训练:仰卧,屈髋屈膝,足跟慢慢向臀部靠近后定住,感受腹肌收缩,维持5秒;一日可分2-3组,每组5-15个 8、 腹肌收缩+单侧膝向胸训练:仰卧,屈髋,抬起一侧小腿,小腿与地面平行,膝盖尽量向胸部靠拢,感受腹肌收缩,维持5秒;一日可分2-3组,每组5-15个 9、 腹肌收缩+双侧膝向胸训练:仰卧,屈髋,同时抬起双侧小腿,小腿与地面平行,膝盖尽量向胸部靠拢,感受腹肌收缩,维持5秒;一日可分2-3组,每组5-15个 注:8和9需量力而行,锻炼以无痛为原则,并循序渐进,如果存在神经紧张体征(即下肢明显疼痛),需避免练习,建议70岁以上或体质较差者避免锻炼9 第一次复查:术后1个月是第一次复查时间点,脊柱门诊复查(每周三上午刘保卫、韩涛医生,下午张琳医生) 3:术后6周-3月 1、 避免的腰部活动:弯腰、侧弯或旋转腰部 2、 在床上佩戴好腰围后开始坐起和下床活动,躺下后再解除腰围;每次坐起和下床活动时间不超过60分钟,一日不超过7小时 3、 躯干移动:滚木翻身、上下床,独立完成 4、 股四头肌训练:仰卧,膝伸直,足背伸,保持大腿前方肌肉紧绷约5秒;或膝关节下垫枕,小腿上抬至膝伸直状态后维持5秒钟;一日可分3-4组,每组10-15个 5、 背屈神经滑动训练:仰卧,膝伸直,足背伸,保持直腿状态,家属辅助抬高至20-30°,也可患者应用长带子兜住足底自行抬高;一日可分2-3组,每组10-15个 6、 腹肌收缩+足跟滑动训练:仰卧,屈髋屈膝,足跟慢慢向臀部靠近后定住,感受腹肌收缩,维持5秒;一日可分2-3组,每组5-15个 7、 腹肌收缩+单侧膝向胸训练:仰卧,屈髋,抬起一侧小腿,小腿与地面平行,膝盖尽量向胸部靠拢,感受腹肌收缩,维持5秒;一日可分2-3组,每组5-15个 8、 腹肌收缩+双侧膝向胸训练:仰卧,屈髋,同时抬起双侧小腿,小腿与地面平行,膝盖尽量向胸部靠拢,感受腹肌收缩,维持5秒;一日可分2-3组,每组5-15个 9、 双肘平板支撑:双肘撑地,躯干呈一直线,感受腹肌、腰背肌、臀肌收缩,维持5-10秒;一日可分2-3组,每组1-3个 注:8和9需量力而行,锻炼以无痛为原则,并循序渐进,如果存在神经紧张体征(即下肢明显疼痛),需避免练习,建议70岁以上或体质较差者避免锻炼8和9 第二次复查:术后3个月是第二次复查时间点,决定能否去掉腰围活动,脊柱门诊复查(每周三上午刘保卫、韩涛医生,下午张琳医生) 4:术后3月-半年 1、 避免的腰部活动:负重状态下弯腰、侧弯或旋转腰部 2、 躯干移动:滚木翻身、上下床,独立完成 3、 不佩戴腰围,逐步延长坐起的时间,仍要避免久站久坐 4、 屈髋弯腰拾物:从髋部开始弯腰,尽量避免腰部活动 5、 四点支撑臀桥:仰卧,以双肘、双足跟为支撑点,抬起臀部,并确保躯干稳定,维持2-3秒;一日可分2-3组,每组5-15个 6、 双肘平板支撑:双肘撑地,躯干呈一直线,感受腹肌、腰背肌、臀肌收缩,维持5-10秒;一日可分2-3组,每组1-3个 7、 俯卧眼镜蛇式: 俯卧,双上肢向下伸直分别放于身体两侧;夹紧双上肢,收紧双侧臀部肌肉,将头部及胸部抬离地面,保持双侧臀部肌肉收紧,维持2-3秒;一日可分2-3组,每组5-15个 8、 超人飞:俯卧,双上肢向上伸直超过头、双下肢伸直,抬起一侧上肢和对侧下肢,维持2-3秒;一日可分2-3组,每组5-15个 9、 四足对侧上肢/下肢:俯卧,双手撑地,屈膝90°双膝着地,保持躯干呈一直线,整个过程中保持背部挺直;伸直抬起一侧下肢,同时抬起对侧上肢,并确保躯干稳定,维持2-3秒;一日可分2-3组,每组5-15个 注:8和9需量力而行,锻炼以无痛为原则,并循序渐进,如果存在神经紧张体征(即下肢明显疼痛),需避免练习,建议70岁以上或体质较差者避免锻炼8和9 第三次复查:术后半年是第三次复查时间点,决定能否恢复体育活动,脊柱门诊复查(每周三上午刘保卫、韩涛医生,下午张琳医生) 疼快麻慢:麻木感在术后可能存在,半年内缓慢减缓;术前肌力下降需在术后进行长期康复训练,以期逐渐恢复 4:术后半年后 1、 腰部可逐渐负重活动,仍建议避免负重下弯腰或旋转 2、 躯干移动:滚木翻身、上下床,独立完成 3、 不佩戴腰围,逐步延长坐起的时间,仍要避免久站久坐 4、 屈髋弯腰拾物:从髋部开始弯腰,尽量避免腰部活动 5、 建议长期戒烟 6、 重复前述锻炼 7、 运动:游泳,推荐蛙泳;平地徒步,保持低中速行走;慢跑 8、 尽量避免剧烈的高尔夫球、乒乓球、羽毛球等非对抗性旋转运动,尽量避免剧烈的足球、篮球等对抗性运动 第四次复查:术后1年-1年半是第四次复查时间点,评估是否完全恢复至正常生活状态,脊柱门诊复查(每周三上午刘保卫、韩涛医生,下午张琳医生) 术后几项生活、工作活动时间点的建议: 何时能上班 建议术后1个月以后,坐、站、走等活动时带腰围保护,平躺则无需 何时能进行性生活 建议术后4个月以后,注意避免剧烈的弯腰、扭腰动作 何时骑自行车 术后3个月以后 何时能开车 术后3个月以后 何时能跑步 术后半年以后,建议从快走过度成慢跑,之后循序渐进 女性患者何时能考虑要小孩 术后半年以后 以上时间点仅为建议,均以脊柱门诊复查时医生医嘱为最终时间点。
腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH) 是临床常见病和多发病,严重危害病人身心健康。虽然国内外已有LDH诊疗相关的指南或共识发表,但临床上尚缺少一个系统介绍LDH 诊疗的指南或共识。中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组专门组织本领域专家,通过查阅文献、征求建议,反复讨论形成《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》。 临床医师在参照专家共识内容的基础上,结合具体情况对LDH 病人采取有针对性的个体化诊疗管理策略。 本共识检索数据库包括PubMed、Web of Science、Embase、CNKI、Wanfang Data、The Cochrane Library、UpToDate 等数据库,以“腰椎间盘突出” (lumbar disc herniation) 和“腰骶神经根病”(lumbosacral radiculopathy) 作为主要关键词进行检索,以“腰痛”(low back pain) 和“坐骨神经痛”(sciatica) 作为次要关键词进行检索,只选择针对临床病人的随机对照试验研究论文、队列研究论文、Meta 分析论文等,并排除明确的非椎间盘源性致痛原因(如椎管狭窄、炎症、肿瘤等)研究资料。 本共识根据牛津循证医学中心证据分级方法对研究证据进行分级及评价。 (一)定义 LDH 是指腰椎间盘发生退行性病变后,纤维环部分或全部破裂,髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出,刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征。 (二)流行病学 LDH 是临床常见病和多发病,好发于成年人。至少95% 的LDH 发生于L4-5 和L5-S1。国外相关研究显示LDH 发病率大约2% ~ 3%,而35 岁以上的男性发病率约4.8%,女性约2.5% 。 (三)病因 1)退行性改变 腰椎间盘退行性改变是LDH发生的基本因素,包括纤维环和髓核含水量减少,髓核失去弹性,纤维环向心性裂隙。 2)损伤 体力劳动、久坐久蹲、驾驶、体育运动等造成的积累性损伤是LDH 发生的重要因素。 3)腰骶先天异常 腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形、关节突不对称等先天异常,可使腰椎承受的应力发生改变,从而导致椎间盘内压升高,易发生退变和损伤。 4)遗传因素 有色人种发病率较低。编码结构蛋白、基质金属蛋白酶、凋亡因子、生长因子、维生素D 受体等因素与LDH 患病风险增加相关。 5)其它因素 妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血症、吸烟、感染等是发生LDH 的危险因素。 (四)发病机制 1)椎间盘退变 椎间盘主要由髓核、纤维环和软骨板构成。随着年龄增大等因素导致椎间盘退变时,II 型胶原减少而I 型胶原增多,椎间盘弹性下降,缓冲外力的能力下降,因而更容易受到损伤。椎间盘本身缺乏血液供应,一旦变性、损伤,很难自我修复。 2)机械应力损伤 久坐、久蹲、长期弯腰、体力劳动等使脊柱处于过度负荷时,椎间盘内的压力增加,通过细胞凋亡或免疫反应,加速椎间盘退行性改变,最终发展为LDH。 3)免疫炎症 突出的椎间盘可引起各种炎性免疫反应,导致椎间盘发生变化,加重椎间盘突出,并产生相应的临床症状。髓核可作为一种自身抗原,诱导自身免疫反应,促进LDH 的发生发展。 4)细胞外基质代谢失衡 正常椎间盘中,基质金属蛋白酶/ 金属蛋白酶组织抑制剂的表达处于一个动态平衡,一旦失衡会影响细胞外基质的降解,导致椎间盘弹性下降,加速椎间盘退变。LDH 发病过程及机制非常复杂,每个病变阶段都可能是一个或几个因素共同作用的结果,而且不同因素在不同阶段也可能会相互恶化,加重LDH。 (五)临床表现(见表1) 1)症状 A.腰痛:腰痛常为首发症状。疼痛一般在腰骶部,大多为酸胀痛,可放射到臀部,反复发作,久坐、久站或劳累后加重,休息后缓解。 B.下肢疼痛:下肢放射性疼痛,站立、行走、打喷嚏或咳嗽时症状加重,卧床休息可缓解,严重者可伴相应神经分布区域感觉异常或麻木。大部分LDH 发生在L4-5 和L5-S1,可导致坐骨神经痛,出现下肢后外侧放射性疼痛。少数高位LDH,使L2-4神经根受累,引起股神经痛,出现腹股沟区或下肢前内侧疼痛。放射痛的肢体多为一侧,极少数病人可表现为双下肢症状。 C.马尾神经症状:中央型椎间盘巨大突出、脱垂或游离椎间盘组织可压迫马尾神经,出现双下肢及会阴部疼痛、感觉减退或麻木,甚至大小便功能障碍。 2)体征 A.一般体征:腰椎侧凸,跛行。腰部活动受限,前屈受限为主。病变椎间盘的患侧椎旁常有压痛,压迫时可诱发远端放射性不适。 B.特殊体征: ①直腿抬高试验及加强试验:L4-5 和L5-S1 椎间盘突出压迫坐骨神经,直腿抬高试验常阳性。如直腿抬高加强试验阳性通常可进一步排除椎管外病因。若健侧直腿抬高试验阳性常为椎管内突出严重的表现; ②股神经牵拉试验:股神经牵拉试验阳性常提示L2-4 神经根受累。 C.神经系统表现: ①感觉障碍:受累脊神经根会出现相应支配区感觉异常。早期多表现为皮肤感觉过敏,继而出现麻木、刺痛及感觉减退; ②肌力下降:受累神经根支配的肌肉可有不同程度的肌力减退,病程长者可出现肌萎缩。L5 神经根受累时,踝及趾背伸力下降。S1 神经根受累时,趾及足跖屈力下降; ③反射异常:患侧腱反射减弱或消失。膝腱反射异常多见于L4 神经根受压,跟腱反射减弱或消失常见于S1 神经根受压。提睾反射和肛门反射减弱以及肛门括约肌张力下降常见于马尾神经受累。 3)影像学表现 A.X 线:腰椎生理曲度发生变化,侧位片可见病变椎间隙变窄或前窄后宽,正位片可有侧弯表现,椎间隙患侧高度常较健侧低。 B.CT:椎间盘组织向椎管内突出,压迫神经根或硬膜囊,对局部钙化或骨性增生的诊断较MRI 明确。 C.MRI:矢状位、冠状位、横断位直观显示突出物形态、位置、大小及与神经根压迫的关系,对于病灶诊断与鉴别诊断更有价值。CT 与MRI诊断LDH 在敏感性和特异性方面无明显差异,但MRI 对软组织显影优于CT,且椎间盘信号高低可反映其退变程度。LDH 病人,推荐优先考虑MRI检查,如病人不能做MRI,可考虑CT 检查(推荐级别B,证据水平2a)。 (六)诊断与鉴别诊断 1)诊断 LDH诊断必须结合临床症状、体征和影像学检查进行综合判断,症状和体征反映的受累节段神经应与MRI 或CT 显示突出物压迫的神经支配区域相符。 A.诊断标准: ①下肢放射性疼痛,疼痛位置与相应受累神经支配区域相符; ②下肢感觉异常,相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱; ③直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、健侧直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性; ④腱反射较健侧减弱; ⑤肌力下降; ⑥腰椎MRI 或CT 显示椎间盘突出,压迫神经与症状、体征受累神经相符。 前5 项标准中,符合其中3项,结合第6项,即可诊断为LDH (推荐级别A,证据水平1a)。 B.注意事项: ①腰痛不是诊断LDH 的必要条件,但病人常有腰痛病史; ②单纯MRI、CT 等影像学诊断不能作为诊断LDH 依据(推荐级别A,证据水平1a); ③脊髓造影术为有创操作,不作为常规推荐(推荐级别B,证据水平2a); ④神经电生理检查和红外热成像检查对LDH 诊断意义有限,不做常规推荐(推荐级别B,证据水平2a); ⑤对于多节段LDH,难以明确主要责任椎间盘节段时,可采用椎间盘造影术和选择性神经根阻滞术来明确责任节段。 2)鉴别诊断 LDH 需要与存在腰腿痛表现的梨状肌综合症、腰椎管狭窄症、腰椎肿瘤、腰椎感染、马尾神经瘤、腰椎滑脱症、强直性脊柱炎、带状疱疹等疾病相鉴别。 (七)治疗 多数LDH 病人症状会随时间推移而缓解,因而治疗应根据病程、临床表现、椎间盘突出的位置及相应神经根受压严重程度,采取个体化治疗方案,包括一般治疗、药物治疗、微创治疗、手术治疗及物理治疗等。 非手术治疗是大多数LDH 病人一线治疗(推荐级别A),一般保守治疗至少4 ~ 6 周(推荐级别A),包括休息、物理治疗、中医传统疗法、药物治疗等。虽然多数LDH 获益于保守治疗,但有证据表明,早期微创介入治疗在疼痛缓解和功能恢复方面优于长期保守治疗病人(推荐级别B,证据水平2b)。 1)一般治疗 急性发作期需卧床休息,但不主张长期卧床,鼓励病人进行适当的、有规律的日常活动,活动时可佩带腰围。LDH 病人根据情况可进行牵引、推拿、按摩等一般治疗。此外,正确的健康宣教,对预防复发、缓解症状等有一定的帮助。 2)药物治疗 对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(布洛芬、塞来昔布、依托考昔等)(推荐级别A,证据水平Ib)、离子通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林等)、曲马多、阿片类药物(羟考酮、芬太尼、丁丙诺啡等)(推荐级别B,证据水平2)、脱水药物(甘露醇)、糖皮质激素、中枢性肌肉松弛剂(乙哌立松、氯唑沙宗等)、神经营养剂、改善微循环及中药等药物对LDH 都有一定的疗效,临床上可根据病情选择使用。 3)微创手术与治疗 A.软组织松解术:针刀可松解粘连组织,改善软组织的血供,并减少组织对神经的卡压。内热针、银质针、拨针等可不同程度改善LDH 症状,临床上可酌情应用。 B.注射治疗:包括硬膜外腔注射、选择性神经根注射、骶管注射、腰交感神经节注射等。 ①硬膜外腔注射:可根据解剖定位或在影像引导下进行操作,经椎间孔、椎板间入路(包含侧隐窝入路)或经骶裂孔穿刺,使药物到达受累神经根周围。硬膜外糖皮质激素注射治疗 (epiduraksteroid injection, ESI) 可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛病人的症状(推荐级别A,证据水平1b)。行ESI 治疗时,应小剂量使用糖皮质激素,剂量增加并不增加疗效;且ESI 仍存在严重的并发症,特别是由颗粒性糖皮质激素引起的脊髓损伤、脑梗死等,发生率在腰部区域比在颈部区域低(推荐级别B,证据水平2b)。LDH 合并神经根痛病人局部注射透明质酸、细胞因子抑制剂等治疗,仍需更多高质量的RCT 研究证据。 ②选择性神经根注射:在大多数情况下,LDH 病人行选择性神经根注射糖皮质激素,可以减少受压神经根及周围组织炎症,缓解疼痛,部分病人可实现长期疼痛控制,可作为首选治疗方法(推荐级别B,证据水平2b)。 ③骶管注射:骶管注射(可在超声引导下操作)有助于缓解LDH病人腰骶神经根压迫引起的疼痛。腰交感神经节注射:腰交感神经注射常为L2 和L3 交感神经注射,可治疗LDH 导致的下肢交感神经相关性疼痛(推荐级别B,证据水平2a)。 ④腰脊神经后支注射:当腰、骶部因腰椎间盘突出、慢性劳损等使椎间孔或椎管组织水肿,椎间孔径变窄,肌腱韧带炎症、关节突关节紊乱等发生时,均可引起相应节段脊神经后支的刺激,造成局部或邻近组织酸胀、僵硬、疼痛、活动受限等症状,进行脊神经后支注射是一种有效的治疗方法,推荐在超声等影像引导下操作。 C.射频热凝术:射频热凝术可安全有效地应用于LDH 治疗,临床应用要严格选择适应证。 D.经皮椎间盘臭氧消融术:经皮椎间盘内注射臭氧是一种有效、安全的方法,并发症发生率约0.1%,与神经节周围及硬膜外注射糖皮质激素/ 局麻药产生累加效应,提高总体治疗效果(推荐级别C,证据水平4)。 E.经皮椎间盘等离子消融术:低温等离子经皮穿刺椎间盘消融术是一种安全有效的LDH 治疗技术(推荐级别A,证据水平1a),可明显缓解疼痛,改善活动能力,临床应用要严格选择适应证。低温等离子射频也可联合臭氧用于治疗LDH(推荐级别B,证据水平2c)。 F.经皮低能量激光椎间盘修复术:经皮低能量激光椎间盘修复术是在既往经皮激光椎间盘减压术的基础上进行改进的技术,采用波长970 nm 的半导体激光,治疗过程中向椎间盘内注射少量等渗或高渗的生理盐水。 G.经皮椎间盘胶原酶化学溶解术:对于诊断明确,保守治疗无效的LDH 病人进行胶原酶注射治疗,疗效确切,操作简单(推荐级别A,证据水平1a)。胶原酶注射分盘内法、盘外法和盘内盘外联合法。胶原酶注射应确保避免进入蛛网膜下隙。 H.经皮椎间盘旋切术:经皮椎间盘旋切术疗效确切,可作为腰椎间盘突出伴神经根病的一种治疗方法(推荐等级B,证据水平2b),但应严格选择适应证。 I.经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术:经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术 (percutaneous endoscopic lumbardiscectomy, PELD),具有与开放手术同等的治疗效果,住院时间更短,在疼痛缓解和功能恢复方面,显示最佳结果(推荐级别B,证据水平2b)。PELD 包括椎间孔入路 (percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD) 和经椎板间入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID) 两类技术,临床依据病人腰椎间盘突出节段、突出位置、安全性及术者技术情况综合选择。与开放式椎间盘切除术相比,PELD 出血少,住院时间较短(推荐级别A,证据水平1a)。 4)手术治疗 经严格正规的保守治疗无效且无法用微创技术处理时,可考虑手术治疗。微创手术与治疗的目的是缓解疼痛和(或)神经损害症状,而不是治愈椎间盘退变和逆转椎间盘突出。 5)物理治疗 ①牵引疗法:腰椎牵引是LDH 病人常用的保守治疗手段之一,可减轻椎间盘内压、松解粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正关节突关节紊乱。 ②体外冲击波:体外冲击波治疗可有效地减轻腰背痛病人疼痛,改善其功能状态及生活质量。 ③中低频电疗:临床上常使用的中低频电疗有经皮神经电刺激 (transcuataneous electrical nerve stimulation, TENS) 和干扰电治疗,TENS 可以缓解疼痛,减少功能障碍,改善LDH 病人肌群活化程度,但TENS 疗效仍未得到公认。 ④高能量激光治疗 (High-intensity laser therapy, HTLT):HTLT 可用于治疗低功率激光刺激难以覆盖的部位,如关节突关节深部,具有抗炎、消肿和镇痛的作用。 (八)预防 LDH 预防可以参照慢性疾病三级预防体系来进行,即初次LDH 的预防、LDH 神经根病症状复发的预防以及LDH 术后症状性突出复发的预防。 1)初次LDH的预防 增强自我职业保护意识、避免腰部不正确持重姿势,适当的腰背肌功能训练可能对急性LDH 有一定预防作用[35](推荐级别C,证据水平4)。 2)LDH 神经根病症状复发的预防 控制体重、规律的腰背肌功能锻炼和纠正不良姿势(推荐级别C,证据水平4)。 3)LDH 术后症状性复发的预防 术后可通过佩戴腰围、加强腰背肌功能锻炼等来预防复发。
骨性关节炎俗称“长骨刺”及“骨质增生”,这种疾病是由于多种原因造成的关节软骨变性、破坏和骨质增生为特征的慢性关节病。 临床症状主要表现为关节疼痛、运动受限,如果骨关节炎严重的话,患者会出现关节畸形。 骨关节炎的临床症状 全身所有的关节,只要其有软骨面均可发生骨关节炎,患有骨关节炎的患者会有相应关节的疼痛和肿胀、骨摩擦音等症状,如果骨关节炎严重的话,患者会以出现关节畸形、活动也会受到一定的受限。骨关节炎多发生在膝关节等负重关节。骨关节炎造成的疼痛在患者活动量增加或明显负重时恶化,这种疼痛在患者进行休息后会有一定程度的减轻。 现在我们就以膝关节为例,来说明一下骨关节炎的症状。膝骨关节炎可造成患者患肢在行走、下蹲、上下楼时出现疼痛,活动出现功能障碍,如果膝骨关节炎严重的话可发生诸如屈曲及内外翻等之类的畸形。 怎样预防? 想要有效地预防骨性关节炎,则需要减轻关节负荷,避免外伤。 可采用的具体措施包括:减重,不要背负太重的物体;尽量少穿高跟鞋出行;运动时要做好必要的防护,这样可以避免关节出现反复冲击性或者扭转性损伤;做登高运动的时候要适度,不要过于频繁地登高。 可以治愈吗? 骨性关节炎的病理本质是关节软骨发生退行性改变、出现磨损,而关节软骨是不能再生的。因此,从这个角度来说,骨性关节炎是不能治愈的,也就是通常意义上的不能去根”。 所有的药物治疗都仅仅是以缓解症状,减轻骨关节炎病痛、延缓疾病进程为目的,并没有办法逆转既有的关节炎病程,让已发生退行性改变损害的关节软骨进行修复与重建。 如何治疗? 如果患者的骨性关节炎处于早期阶段,则需要减少负重性活动(如爬山、提重物等),可做些增加肌力的活动以加强相应关节的稳定性,同时还要避免受凉受潮。此外,患者可采用物理治疗的方法,有助于改善患处的局部循环,减少甚至消除炎症反应。 如果患者出现疼痛、肿胀,就应该同时服用非甾体类抗炎镇痛类药和关节软骨营养类药,以求缓解骨关节炎的症状,改善关节功能,延缓骨关节炎病变发展。 若病变的关节出现活动不利和交锁之类的症状,则需要做进一步检査以明确诊断,如进行磁共振检查,看下半月板是否有磨损或撕裂,滑膜是否出现增厚,以及关节内有无出现游离体。在这个阶段,可以考虑行关节镜下清理手术,在手术以后患者的症状会出现明显改善。 如果受累关节还同时合并出现较为轻微的畸形(通常表现为膝内、外翻畸形),出现骨关节炎的患者为中青年人,可以考虑行高位截骨矫形手术。这一手术可以纠正下肢的力线,使关节内外侧负重达到均衡,对延缓骨性关节炎的发展起到显著作用。 在骨关节炎的晚期,受累关节会出现持续疼痛,各种保守治疗后症状无明显改善,骨关节炎对患者的日常生活产生严重影响时,则可以运用人工关节置换手术进行治疗。 如何锻炼? 骨关节炎患者进行正确适当的锻炼是非常必要的,尤其是对膝关节周围肌群的肌力和关节活动功能的锻炼,可延缓该病的发展进程。锻炼的方法包括:游泳、散步、骑自行车、仰卧进行直腿抬高或抗阻力训练及非负重位关节下进行屈伸活动。 如果患者进行不适当的锻炼或参与过度负重性锻炼会加剧已经发生退变的关节软骨磨损,导致骨性关节炎的加重。不适合的运动包括爬山、爬楼及蹲起等一系列活动。 治疗药物 骨关节炎的治疗主要包括以下两类药物: 1、非甾体类抗炎镇痛药物,如双氯芬酸钠、布洛芬、塞来昔布等,可以缓解疼痛症状。 2、改善关节软骨营养药物,如硫酸氨基葡萄糖。硫酸氨基葡萄糖是关节软骨的一种成分,对营养软骨,延缓关节退变有一定作用。 误区为何? 老年人基本都会有点腿疼,所以出现腿疼可以不用理会? 这种观点当然是不正确的。在正常情况下,人的腿部是不会出现疼痛的。出现疼痛说明可能有关节疾病的存在,应该给予充分重视。老年人的关节出现退行性变化,就称之为骨性关节炎。年龄的不断增加,会让关节的损伤不断积累,导致关节软骨出现营养障碍,从而使得关节的软骨脆性增加,这样骨性关节炎的病情就会逐渐加重。老年人患上骨性关节炎不能不治疗,相反应该早诊断、早治疗,就可以预防该疾病的迅速发展,避免日后出现严重影响日常生活的情况。
手指外伤后经常出现指间关节侧副韧带的损伤,早日就诊治疗,对相关情况进行治疗可稳定关节,促进康复,若对病情不重视,长时间可引起侧副韧带损伤加重,后期关节由于韧带松弛出现脱位,同时因关节不稳,力学刺激改变,后续还会出现指间关节骨性的生长障碍,出现畸形,影响日常功能,引起对于手指外伤需要重视。
疾病简介踝关节韧带是维持踝关节稳定的重要结构,踝关节韧带损伤,又经常是踝关节骨折脱位创伤病理的一个组成部分,从创伤机制与创伤病理方面,不应该将踝关节韧带损伤与踝关节骨折脱位分割开去分析与认识。在临床上常见的韧带损伤为外踝韧带损伤,在诊断与治疗方面有其特殊性[1]。临床治疗距腓前韧带损伤:当踝关节跖屈位受到内翻应力时,首先发生腓距前韧带损伤,完全断裂则前抽屉试验出现阳性,在向前应力下摄踝关节侧位X线像,可显示距骨向前轻度移位出现半脱位,如系单纯腓距前韧带损伤,可行足外翻位、踝背曲8字绷带加压包扎制动,或辅以粘膏固定,2~3周去除固定。跟腓韧带断裂:腓距前韧带损伤以后如内翻力继续作用,则可发生腓跟韧带断裂。腓跟韧带损伤前抽屉试验明显阳性,应力下侧位X线像,距骨明显向前半脱位。内翻应力下正位X线像显示距骨体在踝穴内发生倾斜,外侧降低,内侧升高。腓跟韧带的急性损伤,主要是早期诊断,不应漏诊,以避免由于早期未做及时、适当的处理而造成日后发生踝关节不稳定。腓跟韧带的急性完全断裂可行手术修复,如系外踝顶端撕脱骨折可将踝关节置于0°位,外翻位以短腿石膏或U形石膏固定4~6周。亦可行手术,用可吸收缝线经骨折近端钻孔与韧带近端骨折片缝合固定。如撕脱骨折片较大,可用小螺钉进行固定,亦可行克氏针与钢钉做张力带固定,术后均应辅以石膏外固定3~4周[2]。外踝韧带重建术:外踝韧带损伤早期未得到及时、适当的治疗,晚期可出现持续性踝关节功能不稳定,对外踝韧带重建之适应证是:前抽屉试验阳性、内翻应力试验阳性;经过肌力锻炼、支具与矫形鞋等保守治疗无效;症状持续存在而且病人有手术要求。重建术又分为非加强重建手术方法与加强重建手术方法。非加强重建手术方法包括将已伸长之韧带紧缩后通过骨孔固定、用腓骨远端骨膜瓣缝合于韧带表面等方法,其优点是恢复解剖正常关系并保留距下关节的活动,也避免选用腓骨肌腱而影响外翻肌力的减弱。其缺点是薄弱的局部软组织重建难以达到稳定,因此,不适用于过分松弛的关节、病史超过10年或更长时间的损伤,以及既往曾进行过韧带修复手术的病例。加重重建法系指肌腱移位进行重建,其结果主要取决于所选择的移位肌腱以及移位肌腱放置的位置是否恰当与准确。一般多选用腓骨短肌肌腱移位,其方法右Evana、Watson-Jones、Chriaman-Smook等;Anderson方法系选用跖肌腱进行重建[3]。康复治疗目标和原则训练计划应该反映出康复的目标,以及使用活动练习、力量练习、功能练习和特殊练习来改善神经肌肉的功能,而后逐渐过渡到更具挑战性的练习。外踝韧带扭伤的康复局部冰敷压迫止血。伤后1~2即可用粘膏支持带保护,开始练习慢跑等一般活动,7~10天即可训练。陈旧性踝韧带断裂合并踝关节不稳的康复康复练习时必须以粘膏支持带保护踝关节。应特别注意提足跟及屈踝的力量练习。较轻的病例多能保持正常的训练。较重反复扭伤的病例即为踝关节不稳,多需将松弛的韧带紧缩或重建。踝关节内外侧韧带断裂缝合术后康复踝关节内、外侧副韧带损伤的机制不同,但手术的方式和临床处理以及愈合恢复过程基本相同。仅仅是因损伤严重程度和手术方式选择不同,各项练习开始的时机和练习的量和强度不同。开始练习时应在专业医院的指导下根据自身具体情况进行。术后1天活动足趾:用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾,但绝对不可能引起踝关节活动。5分钟/组,1组/1小时。股四头肌(大腿前侧肌群)等长收缩练习:即大腿肌肉绷劲及放松,在不增加疼痛的前提下尽可能多做,大于500次/日。术后2~3周继续以上练习可扶双拐、脚不着地,但只是如厕等必要的日常生活。开始抬腿练习:30次/组,组间休息30秒,连续练习4~6组,2~3次/日。练习时有可能因石膏托过重无法完成。逐渐开始腿部肌力练习:目的是恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习腿部绝对力量,选用中等负荷(完成20次动作即感疲劳的负荷量),20次/组,连续练习2~4组,组间休息60秒,至疲劳为止。术后4周~6周开始踝关节主动屈伸练习:缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖(必须在无痛或微痛范围内。因早期组织愈合尚不够坚固,过度牵拉可能造成不良后果)10~15分钟/次,2次/日。可在练习前热水泡脚20~30分钟,以提高组织温度改善延展性,加强练习效果。由专业医师根据情况决定开始被动踝关节屈伸练习:逐渐加力并增大活动度,10~15分钟/次,2次/日。活动度练习应循序渐进,在1~2个月内使踝关节的活动度达到与健侧相同。可扶单拐、脚着地行走,开始负重及重心转移练习,使换腿逐渐负重,5~10分钟/次,2次/日。训练2周左右力求达到正常步态行走。开始静蹲练习:加强腿部力量,以强化下肢功能和控制能力,2分钟/次,休息5秒,10次/组,2~3组/日。抗阻“勾脚”练习:对抗橡皮筋阻力完成“勾脚”动作(脚尖向上勾的动作),30次/组,组间休息30秒,连续练习4~6组,2~3次/日。抗阻“绷脚”练习:对抗橡皮筋阻力完成“绷脚”动作(脚尖向下踩的动作),30次/组,组间休息30秒,连续练习4~6组,2~3次/日。开始踝关节及下肢功能练习:前向跨步练习:力量增强后可双手提重物作为负荷或在踝关节处加沙袋作为负荷以强化练习,20次/组,组间间隔30秒,连续练习2~4组,2~3次/日。要求动作缓慢,控制上体不晃动。后向跨步练习:力量增强后可双手提重物作为负荷或在踝关节处加沙袋作为负荷以强化练习,20次/组,组间间隔30秒,连续练习2~4组,2~3次/日。要求动作缓慢,控制上体不晃动。侧向跨步练习:力量增强后可双手提重物作为负荷或在踝关节处加沙袋作为负荷以强化练习,20次/组,组间间隔30秒,连续练习2~4组,2~3次/日。要求动作缓慢,控制上体不晃动。手术6~8周后:经专业医师复查评定认为韧带愈合良好,可逐渐恢复运动。踝关节内外翻活动度练习:缓慢、用力、最大限度内外翻踝关节。必须在无痛或微痛范围内,并逐渐增加角度和活动度(因组织愈合尚不够坚固,过度牵拉可能造成不良后果)。10~15分钟/次,2次/日。可在练习前后热水泡脚20~30分钟,以提高组织温度改善延展性,加强练习效果。全面恢复踝关节肌力和控制力:提踵练习,即用脚尖站立,2分钟/次,休息5秒,10次/组,2~3组/日。坐位垂腿“勾脚”练习:对抗沙袋等重物的重量为阻力完成动作,30次/组,组间休息30秒,连续练习4~6组,2~3次/日。抗阻内外翻练习:抗橡皮筋阻力完成动作,30次/组,组间休息30秒,连续练习4~6组,2~3次/日。强化下肢功能:保护下全蹲,双腿平均分配体重,尽可能使臀部触及足跟,3~5分钟/次,1~2次/日。开始单腿蹲起练习:要求动作缓慢,控制上体不晃动。必要时可双手提重物以增加练习难度,3~5分钟/次,1~2次/日。台阶前向下练习:力量增强后可双手提重物作为负荷或在踝关节处加沙袋作为负荷以强化练习,20次/组,组间间隔30秒,连续练习2~4组,2~3次/日。要求动作缓慢,控制上体不晃动。踝关节内、外侧副韧带保守治疗的康复踝关节内、外侧韧带损伤后如患者踝关节稳定性较好可以保守治疗。采用石膏或支具固定4~6周后,拆除石膏,练习踝关节活动。伤后1天:康复训练同踝关节内、外侧韧带断裂缝合术后1天的治疗方案。伤后2天~4周:康复训练同踝关节内、外侧韧带断裂缝合术后2~3周的治疗方案。伤后4周:此时若石膏已拆除,康复训练同踝关节节内、外侧韧带断裂缝合术后4周的治疗方案。若仍未拆除石膏,可以延迟训练。伤后8周:待专业医师检查评定韧带已愈合,可以继续训练。康复训练同踝关节节内、外侧韧带断裂缝合术后6~8周的治疗方案。若仍未拆除石膏,可以延迟训练。踝关节韧带损伤的预防由于踝关节损伤是运动中的常见损伤,因此基本的问题是预防损伤。这点对于以前有踝关节损伤的运动员尤其重要,因为他们再度损伤的危险性是没有踝关节损伤的运动员的4~10倍。患者在6~12月内损伤尚未得到充分康复,再度损伤的风险特别高。下列措施能够取得良好的结果:(1)合适的鞋子:鞋子介于人体脚板与地面之间,缓冲下肢对地面之间的缓冲力,提供下肢适当的稳定性与贴地性。(2)良好的场地:良好场地的维护往往比选择一双合适的鞋子更重要,脚踝扭伤的祸首也往往仅只是一颗石头、一块突起的小泥巴或是一个坑洞。(3)脚踝的保护:对于脚踝曾扭过伤的人来说,预防再度扭伤是相当重要的,可以贴扎或是护踝的方式来保护踝关节。(4)恢复踝关节的功能:再多外在的保护,还不如自己有能力来控制预防脚踝扭伤的再发生,可以前所提的拉筋运动、本体感觉训练、脚板外旋肌肌力训练来达成。神经肌肉训练按照10~5~10的规则(每次训练10分钟,每周训练5次,训练10周),在摇晃板上进行平衡练习。10周的计划看起来比较长,但是从经验说明,如果运动员每天在做其他活动(如看电视)的同时进行练习,平衡练习是很容易完成的。针对踝关节损伤后失稳问题的研究表明:10周的平衡板上的平衡训练能够使神经肌肉功能变得正常。在平衡板训练能大大降低再度损伤的危险,其危险性可降低到未受伤之前的水平。胶带和矫形器尚未完成神经肌肉功能康复的运动员在进行高风险活动时应该使用胶带和矫形器,直到他们完成康复训练计划为止。测试表明,胶带固定或者使用矫形器能够预防踝关节扭伤的运动员再度受伤,但是这些方法对于以前没有受伤的运动员,没有任何的预防效果。这可能是胶带固定或者使用矫形器能够改善对内翻应力快速反应的能力,而它们的机械支撑的作用较小。新近的研究表明,使用矫形器并不会降低柔韧性和速度方面的能力。如果运动员使用胶带固定或者矫形器,必须清楚地告诉他们在踝关节功能完全恢复之前连续使用外来支撑的重要意义。踝关节韧带损伤常用康复训练方法骑车练习使用小负荷使用高频率开始用后跟放在脚蹬上,然后将负荷前移,让踝关节更主动活动重量的转换和上台阶这是恢复正常功能的基本练习在有控制的速度节奏下训练长时间受伤后,使用跑台来训练正常的步态用张力带做力量练习耐力训练有意识的小腿外侧肌肉工作站立平衡训练注意开始的动作,控制好足、膝关节与髋关节,保持身体平衡;闭上双眼或者用转移注意力的方法(如抱一只球或者做其他动作)增加练习难度从软的表面换到硬的表面来增加练习的难度;功能训练运动员多做将要从事的专项运动练习增加转身和转移注意力的练习
随着世界各国经济水平的发展,脊髓损伤发生率呈现逐年增高的趋势。在发达国家,脊髓损伤的发生率大约为13.3-45.9人/百万人/年,我国上海市1991年统计的脊髓损伤发生率为34.3人/百万人,北京市2002年脊髓损伤发病率为60人/百万人。脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症,往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。脊髓损伤不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害,还会对整个社会造成巨大的经济负担。在美国,由于脊髓损伤所导致的社会经济损失大约为80亿美元/年。针对脊髓损伤的预防、治疗和康复已成为当今医学界的一大课题。临床表现与诊断定位一、脊髓震荡与脊髓休克:1、脊髓震荡:脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。大体病理无明显器质性改变,显微镜下仅有少许水肿,神经细胞和神经纤维未见破坏现象。临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪,经过数小时至两天,脊髓功能即开始恢复,且日后不留任何神经系统的后遗症。2、脊髓休克:脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制,临床表现以迟缓性瘫痪为特征,各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。其全身性改变,主要可有低血压或心排出量降低,心动过缓,体温降低及呼吸功能障碍等。脊髓休克在伤后立即发生,可持续数小时至数周。儿童一般持续3-4天,成人多为3-6周。脊髓损伤部位越低,其持续时间越短。如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小时。出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标志。脊髓休克期结束后,如果损伤平面以下仍然无运动和感觉,说明是完全性脊髓损伤。二、脊髓损伤的纵向定位:从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。(一)、颈脊髓损伤:1、第一、二脊髓损伤:病人多数立即死亡,能到医院就诊者只有下列神经病学改变:① 运动改变:第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,当其受伤时,会影响这些肌肉功能。② 感觉改变:第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时,病人可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。2.第三颈脊髓损伤:该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌,损伤后不能进行自主呼吸,伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折,即第二至第三颈椎脱位,第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。3.第四颈脊髓损伤:(1) 运动改变:病人为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配,第四颈脊髓节段损伤后,创伤性反应也往往波及到第三颈神经,故病人的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后,膈肌机能可望恢复而行自主呼吸,但呼吸仍较微弱。(2) 感觉改变:锁骨平面以下的感觉消失,其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。4.第五颈脊髓损伤:损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤性水肿的影响,病人膈肌功能很差,加之创伤后病人发生肠胀气等更会加重呼吸困难。① 运动改变:双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧;肩部则因有提肩胛肌、斜方肌的牵拉而能耸肩。② 感觉改变:患者除颈部及上臂前方一个三角区以外,所有感觉全部消失。③ 反射改变:患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外,其余腱反射全部消失。5.第六颈脊髓损伤:患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响,呼吸功能可受到明显干扰。① 运动改变:胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、三头肌瘫痪,肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌仍可收缩,因而病人的肩部可抬高,上臂可外展90度,前臂屈曲,手放在头部附近。桡侧伸腕长肌呈下远动单位性损害,而第六颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态。② 感觉感变;上肢的感觉,除上臂外侧、前臂背外侧的一部分以外,上肢其余部分均有感觉缺失现象。③ 反射改变:肱二头肌、肱桡肌反射均正常,肱三头肌反射消失。6.第七颈脊髓损伤:伤后膈神经机能正常,病人腹式呼吸。(1) 远动改变:上肢轻度外展,前臂屈曲于胸前,腕可向桡侧偏位。伸指总肌肌力减弱,其中以伸示指肌的肌力减弱尤为明显;旋前圆肌、桡侧屈腕肌、屈指深肌、屈指浅肌、屈拇长肌均显力弱,故手呈半握状态。肱二头肌肌力正常。(2) 感觉改变:躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手的尺侧3个手指、有时食指有感觉障碍(3) 反射改变:肱二头肌反射、桡骨膜反射均存在,三头肌反射消失或减退。7.第八颈脊髓损伤:病人可见有单侧的或双侧Horner氏征;由卧位改为直立位时,可出现血管运动障碍,即位置性低血压,经过锻炼以后,此种现象可消失。① 运动改变:屈拇长肌、伸拇短肌、骨间肌、蚓状肌、对掌肌、对指肌肌力减弱或消失;外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手。② 感觉改变:感觉障碍范围包括4—5指、小鱼际及前臂内侧、躯干及下肢。③ 反射改变:三头肌反射及腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。8.第一胸脊髓损伤:Horner氏征阳性,面部、颈部、上臂不出汗。① 远动改变:拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪,拇展短肌完全无功能,肋间肌及下肢瘫痪。② 感觉改变:感觉障碍发生在上臂远端内侧、前臂之内侧、躯干及下肢。③ 反射改变:上肢无反射改变,腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。(二)、胸髓损伤:仅影响部分肋间肌,对呼吸功能影响不大,交感神经障碍的平面也相应下降,体温失调也较轻微。主要表现为躯干下半部与两下肢的上运动神经元性瘫痪,以及相应部位的感觉障碍和大小便功能紊乱。1、上胸段(第二至第五)脊髓损伤:病人仍可呈腹式呼吸。损伤平面越低,对肋间肌的影响越小,呼吸功能就越好,除有截瘫及括约肌失控症状以外,尚有血管运动障碍,病人坐起时常因位置性低血压而出现晕厥。① 运动改变:损伤平面以下的肋间肌、腹肌、躯干及下肢麻痹,呈截瘫状。② 感觉改变:损伤平面以下感觉消失。③ 反射改变:腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射发生障碍。2、下胸段(第六至第十二)脊髓损伤(1) 运动改变:在第六至第九胸脊髓受伤时,上段腹直肌的神经支配未受损害,具有收缩功能,而中段的和下段的腹直肌则丧失收缩功能。在第十胸脊髓节段以下损伤时,由于腹内斜肌及腹横肌下部的肌纤维瘫痪,病人咳嗽时腹压增高,下腹部向外膨出。下肢呈截瘫状态。(2) 感觉改变:第六胸脊髓受伤时为剑突水平,第七、第八胸脊髓为肋下,第九胸脊髓为上腹部,第十胸脊髓平脐,第十一胸脊髓为下腹部,第十二胸脊髓为腹股沟。(3) 反射改变:上、中、下腹壁反射中枢分别为胸7-8、胸9-10、胸11-12节段。(三)、腰髓及腰膨大损伤:1、第一腰脊髓损伤:(1)运动改变:腰部肌肉力量减弱;下肢肌肉瘫痪,其中包括提睾肌、髂腰肌、缝匠肌以及髋关节的外展肌;膀胱、直肠的括约肌不能自主控制。(2)感觉改变:整个下肢、腹股沟、臀部及会阴部均有感觉障碍。(3)反射改变:提睾反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失。2、第二腰脊髓损伤:(1)运动改变:髂腰肌及缝匠肌肌力减弱,股薄肌隐约可见有收缩,下肢其余肌肉瘫痪。肛门、直肠括约肌失控。(2)感觉改变:除大腿上1/3感觉改变以外,整个下肢及会阴部鞍区均有感觉缺失。(3)反射改变:提睾反射、腹壁反射阳性,膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障碍。3、第三腰脊髓损伤:(1)运动改变:下肢呈外旋畸形;股直肌力弱导致伸膝力量弱,膝关节以下肌肉瘫痪。(2)感觉改变:大腿中下1/3交界处平面以下及鞍区感觉缺失。(3)反射改变:膝腱反射消失或明显减退,跟腱反射及跖屈反射阴性,提睾反射可引出.4、第四腰脊髓损伤:(1)运动改变:病人可勉强站立、行走,但由于臀中肌力弱,病人步态不稳,极似先天性髋关节脱位患者的鸭步,上楼困难;足的跖屈和外翻功能消失,但背屈和内翻功能存在;膀胱括约肌和直肠括约肌没有功能。(2)感觉改变:鞍区及小腿以下感觉缺失。(3)反射改变:膝腱反射消失或减弱,跟腱反射消失,跖屈反射消失。5、第五腰脊髓损伤:(1)运动改变:因髂腰肌及内收肌没有拮抗肌,故患者髋关节呈屈曲内收畸形,严重者可脱位。又由于股二头肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或瘫痪,可出现膝过伸畸形或者膝反弓弯曲畸形。此外,由于阔筋膜张肌及臀中肌力弱,病人行走时呈摇摆步态。胫前肌及胫后肌力量较强而腓骨肌、小腿三头肌瘫痪,可导致马蹄内翻足。括约肌失控。(2)感觉改变:足背、小腿外侧及偏后方、鞍区感觉缺失。(3)反射改变:膝腱反射正常,跟腱反射消失。6、第一骶脊髓损伤:(1)运动改变:小腿三头肌及屈趾肌瘫痪而伸肌有力;大腿的股二头肌瘫痪或有少许肌力;半腱肌、半膜肌肌力减弱;膀胱括约肌及直肠括约肌仍无功能。(2)感觉改变:跖面、足外侧、小腿外侧、大腿后侧及鞍区感觉减退。(3)反射改变:膝腱反射存在,跟腱反射消失。7、第二骶脊髓损伤:(1)运动改变:屈趾长肌及足部小肌肉瘫痪,病人不能用足尖站立。由于足之内在小肌肉瘫痪,足趾呈爪状。括约肌失控。(2)感觉改变:小腿后上方及大路后外侧,足之跖面及鞍区感觉缺失。(3)反射改变:跟腱反射可能减弱。(四)脊髓圆锥损伤:骶髓3-5和尾节称脊髓圆锥。损伤后,会阴部皮肤感觉减退或消失,呈马鞍状分布。由于膀胱逼尿肌受骶2-4支配,可引起逼尿肌麻痹而成无张力性膀胱,形成充盈性尿失禁。大便也失去控制。有性机能障碍。肛门反射和球海绵体反射消失。腰膨大在圆锥以上,故下肢功能无影响。二、横向定位(脊髓不全性损伤):1、中央性脊髓损伤综合征:这是最常见的不全损伤,症状特点为:上肢与下肢的瘫痪程度不一,上肢重下肢轻,或者单有上肢损伤。在损伤节段平面以下,可有感觉过敏或感觉减退;也可能人触觉障碍及深感觉障碍。有的出现膀胱功能障碍。其恢复过程是:下肢运动功能首先恢复,膀胱功能次之,最后为上肢运动功能,而以手指功能恢复最慢。感觉的恢复则没有一定顺序。2、脊髓半切综合征:也称Brown-Sequard综合征,损伤水平以下,同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍,而对侧痛觉和温度觉障碍,但触觉功能无影响。由于一侧骶神经尚完整,故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓节段受伤,同侧颜面、头颈部可有血管运动失调征象和Horner综合征,即瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓的横贯性损害综合征好发于胸段,而腰段及骶段则很少见。3、前侧脊髓综合征:可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致,也可由中央动脉分支的损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血比白质敏感,在损伤、压迫或缺血条件下,前角运动神经细胞较易发生选择性损伤。它好发于颈髓下段和胸髓上段。在颈髓,主要表现为四肢瘫痪,在损伤节段平面以下的痛觉、温觉减退而位置觉、震动觉正常,会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中,其预后最坏。4、脊髓后方损伤综合征:多见于颈椎于过伸位受伤者,系脊髓的后部结构受到轻度挫伤所致。脊髓的后角与脊神经的后根亦可受累,其临床症状以感觉丧失为主,亦可表现为神经刺激症状,即在损伤节段平面以下有对称性颈部、上肢与躯干的疼痛和烧灼感。5、马尾—圆锥损伤综合征:由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致,主要病因是胸腰结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点:①支配区肌肉下运动神经元瘫痪,表现为弛缓性瘫痪;②因神经纤维排列紧密,故损伤后其支配区所有感觉丧失②骶部反射部分或全部丧失,膀胱和直肠呈下运动神经元瘫痪,因括约肌张力降低,出现大小便失禁。马尾损伤程度轻时可和其他周围神经一样再生,甚至完全恢复.但损伤重或完全断裂则不易自愈。神经功能分级(一)Frankel分级:1969年由Frankel提出将损伤平面以下感觉和运动存留情况分为五个级别,该方法对脊髓损伤的程度进行了粗略的分级,对脊髓损伤的评定有较大的实用价值,但对脊髓圆椎和马尾损伤的评定有其一定缺陷,缺乏反射和括约肌功能判断,尤其是对膀胱、直肠括约肌功能状况表达不够清楚。(二)国际脊髓损伤神经分类标准:1982年美同脊髓损伤协会(ASIA)提出了新的脊髓损伤神经分类评分标准,将脊髓损伤量化,便于统计和比较。1997年ASIA对此标准进行了进一步修订,使之更加完善。该方法包括损伤水平和损伤程度。1、脊髓损伤水平(1)感觉水平检查及评定:指脊髓损伤后保持正常感觉功能(痛觉、触觉)的最低脊髓节段,左右可以不同。检查身体两侧各自的28个皮区的关键点,在每个关键点上检查2种感觉,即针刺觉和轻触觉,并按3个等级分别评定打分(0为缺失;1为障碍;2为正常。不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级)。检查结果每个皮区感觉有四种状况,即:右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉、左侧轻触觉。把身体每侧的皮区评分相加,即产生两个总的感觉评分,即针刺觉评分和轻触觉评分,用感觉评分表示感觉功能的变化。正常感觉功能总评分为224分。(2)运动水平的检查评定:指脊髓损伤后保持正常运动功能(肌力3级以上)的最低脊髓节段,左右可以不同。检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下,各肌肉的肌力均使用0-5临床分级法。这些肌肉与相应节段的神经支配相一致,并且便于临床做仰卧位检查(在脊髓损伤时其它体位常常禁忌)。按检查结果将两侧肌节的评分集中,得出总的运动评分,用这一评分表示运动功能的变化。正常运动功能总评分为100分。(3)括约肌功能及反射检查:包括肛门指检、肛门反射、尿道球海绵体反射,测试肛门外括约肌。该检查用于判定脊髓是完全性还是不完全性损伤。2、脊髓损伤程度:鞍区皮肤感觉的检查应环绕肛门皮肤粘膜交界区各个方向均仔细检查,任何触觉或痛觉的残存均应诊断为不完全性损伤。临床医生需行肛门指检后才能作出完全性脊髓损伤的诊断,肛门指检应注意肛门深感觉有无和外括约肌有无自主收缩。脊髓休克期确定完全性脊髓损伤是不可能的。即使说脊髓休克期已结束,仍须对骶区功能仔细检查后才能确定脊髓损伤完全与否。早期治疗脊柱损伤的早期救治包括现场救护、急诊救治、早期专科治疗等。早期救治措施的正确与否直接影响患者的生命安全和脊柱脊髓功能的恢复。一、事故现场处理:对各种创伤患者进行早期评估应从受伤现场即开始进行。意识减退或昏迷患者往往不能诉说疼痛。对任何有颅脑损伤、严重面部或头皮裂伤、多发伤的患者都要怀疑有脊柱损伤的可能,通过有序的救助和转运,减少对神经组织进一步损伤。不论现场患者的体位如何,搬运时都应使患者脊柱处于沿躯体长轴的中立位。搬动病人前,最重要的事就是固定患者受伤的颈椎或胸腰椎。用硬板搬运,颈椎用支具固定,移动病人要用滚板或设法使躯干各部位保持在同一平面,避免扭曲和头尾端牵拉。以防骨折处因搬动而产生过大的异常活动,而引起脊髓继发损伤(通过直接脊髓牵拉、挫伤或刺激供应脊髓的血管引起痉挛致伤)。遵循ABC抢救原则,即维持呼吸道通畅、恢复通气、维持血循环稳定。要区别神经性休克和失血引起的低血容量休克而出现的低血压。神经源性休克是指颈椎或上胸椎脊髓损伤后交感输出信号阻断(T1-L2)和迷走神经活动失调,从而导致血管张力过低(低血压)和心动过缓。低血压合并心动过速,多由血容量不足引起。不管原因为何,低血压必须尽快纠正以免引起脊髓进一步缺血。积极输血和补充血容量,必要时对威胁生命的出血进行急诊手术。当血容量扩充后仍有低血压伴心动过缓,应使用血管升压药物和拟交感神经药物。二、急诊室初步评估:首先评价呼吸道的通畅性、通气和循环功能状态并进行相应处理。快速确定患者的意识情况,进行Glasgow评分,包括瞳孔的大小和反射。硬膜外或硬膜下血肿、凹陷性颅骨骨折或其他颅内病理改变都可以造成神经功能的进行性恶化。检查脊柱脊髓情况,观察整个脊柱有无畸形、皮下淤血及皮肤擦伤。头颈部损伤常提示颈椎外伤,枕部有皮裂伤提示为屈曲型损伤,而前额或头顶的损伤则分别提示为伸展型或轴向压缩型损伤,胸腹部外伤提示胸腰段的损伤,注意肩部或大腿是否存在安全带勒痕。观察呼吸周期中胸腹部活动情况,吸气时胸廓活动正常提示肋间肌神经支配未受损。触摸棘突有无台阶或分离。四肢的感觉运动及反射功能检查,特别是骶段脊髓的功能检查,包括肛门周围皮肤感觉、肛门括约肌自主收缩功能、肛门反射和球海绵体反射。对脊柱脊髓损伤情况做初步判断,受伤局部用支具制动保护,下一步行影像学检查。[1]三、脊髓损伤的急诊室药物治疗:当脊柱损伤患者复苏满意后,主要的治疗任务是防止已受损的脊髓进一步损伤,并保护正常的脊髓组织。要做到这一点,恢复脊柱序列和稳定脊柱是关键的环节。在治疗方法上,药物治疗恐怕是对降低脊髓损害程度最为快捷的。1、皮质类固醇:甲基强的松龙(Methylprednisolone, MP)是唯一被 FDA批准的治疗脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)药物。1979年、1985年美国二次全国急性脊髓损伤研究(National acute spinal cord injury study,NASCIS)表明,在SCI早期(伤后8h内)给予大剂量MP(首次冲击量30mg/kg静脉滴注30分钟完毕,30分钟之后以5.4mg/kg·h持续静脉滴注23h)能明显改善SCI患者的运动、感觉功能。第三次NASCIS(1997)研究证明对SCI 后3h内用 MP者,宜使用24h给药法(首次冲击量30mg/kg静脉滴注30分钟完毕,30分钟之后以5.4mg/kg·h持续静脉滴注23h),对伤后3-8h内给MP者宜使用48h给药法(首次冲击量30mg/kg静脉滴注30分钟完毕,30分钟之后以5.4mg/kg·h持续静脉滴注48h),但超过8h给药甚至会使病情恶化,因此建议8h内给药。但是这三个随机试验想当然的分析被用来证明类固醇对运动功能的微弱作用,这些分析均存在明显的瑕疵,使有效性的结论令人怀疑。这些研究已经使两个全国性组织发表了指南,推荐甲基强的松龙作为治疗的选择,而不是标准性治疗或推荐性治疗方法。另外,也有少数学者的研究结果表明MP治疗急性脊髓损伤无效并可造成严重的并发症。MP对脊髓断裂者无效,脊髓轻微损伤不需要应用MP,可自行恢复,完全脊髓损伤与严重不全脊髓损伤是MP治疗的对象。但应注意,大剂量MP可能产生肺部及胃肠道并发症,高龄者易引起呼吸系统并发症及感染。总之,在进行MP治疗的过程中应注意并发症的预防。也可应用地塞米松,20mg一天一次,持续应用5天停药,以免长期大剂量使用激素出现并发症。2、神经节苷脂:神经节苷酯(ganglioside)是广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸, 在中枢神经系统外层细胞膜有较高的浓度,尤其在突触区含量特别高。用GM-1治疗脊髓损伤患者, 每天100mg持续18~23d静脉滴注,1年后随访较对照组有明显疗效。尽管它们的真正功能还不清楚, 实验证据表明它们能促进神经外生和突触传递介导的轴索再生和发芽,减少损伤后神经溃变,促进神经发育和塑形。研究认为GM-1一般在损伤后48h给药, 平均持续26d, 而甲基强的松龙在损伤后8h以内应用效果最好。也有学者认为GM-1无法阻止继发性损伤的进程。目前神经节苷酯治疗脊髓损伤虽已在临床开展, 但由于其机制仍不明确,研究仍在继续, 因此其临床广泛应用也受到限制。3.东莨菪碱:通过调整微循环、改善脊髓损伤后毛细血管破裂出血和堵塞造成的微循环障碍,减轻脊髓缺血、坏死,有利于脊髓功能恢复。使用越早越好。宜在伤后当日使用,用法:0.3mg肌肉注射,每3~4h 1次,持续3d。4、神经营养药:甲钴胺是一种辅酶型B12,具有一个活性甲基结合在中心的钴原子上,容易吸收,使血清维生素B12浓度升高,并进一步转移进入神经组织的细胞器内,其主要药理作用是:增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成;促进髓鞘主要成分卵磷脂的合成,有利于受损神经纤维的修复。5、脱水药减轻脊髓水肿:常用药物为甘露醇,应注意每次剂量不超过50g,每天不超过200g,主张以0.25g/kg每6小时1次静点,20%甘露醇静脉输注速度以10ml/min为宜,有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者,滴速过快可能会导致致命疾病的发生。对老年人或潜在肾功能不全者应密切观察尿量、尿色及尿常规的变化,如每天尿量少于1500ml要慎用。恰当补充水份和电解质以防脱水、血容量不足,并应监测水、电解质与肾功能。并发症治疗脊髓损伤病人的死亡可分早期和晚期两类。早期死亡发生于伤后1-2周内,多见于颈髓损伤,死亡原因为持续高热、低温、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡则发生于数月或数年之后,多由褥疮、尿路感染、呼吸道感染、营养衰竭等引起,颈髓、胸腰髓损伤均可发生晚期死亡。早期和晚期死亡并无一定界限,绝大多数脊髓损伤病人死亡于并发症。但如能给以防治,又能给以良好的康复治疗,则病人非但可以长期存活,并能坐、立、行,甚至参加工作,可见防治并发症的重要性。一、排尿障碍及其治疗脊髓损伤以后,治疗排尿机能障碍的主要目的是改善排尿状况,减轻日常生活中的不便,使病人在不用导尿管的情况下有规律地排尿,没有或只有少量的残余尿,没有尿失禁,防止泌尿系统感染,恢复膀胱正常机能。1、持续引流与膀胱锻炼:脊髓损伤早期患者,膀胱逼尿肌无力,尿液为内括约肌所阻不得排出,治疗以留置导尿管引流为好。一般应留置直径较小的橡皮导管或硅橡胶导尿管,最初任其开放使膀胱保持空虚状态以利逼尿肌功能的恢复。1-2周后夹管,每四小时开放一次,夜间患者入睡后应保持开放。在导尿管开放期间,训练病人用双手按摩膀胱,尽量压出尿液。2、预防泌尿道感染和结石:由于膀胱瘫痪,小便潴留,需长期使用留置导尿管,但容易发生膀胱挛缩和尿路感染与结石。久之,感染将难予控制,严重损害肾脏,以致肾功能衰竭。(1)拍高床头,有利于尿液从肾脏经输尿管引流到膀胱,而减少尿液逆流引起肾盂肾炎、肾盂积水、肾盂积脓最终损害肾功能的机会。(2)多饮水:患者每日饮水量应保持2500m1以上,如此则排尿也多,有机械冲洗作用。夏天还可鼓励病人多吃西瓜,理由同上。(3)冲洗膀胱:在严格无菌操作下,短期或间断使用导尿管,使排尿畅通。每日用生理盐水、3%硼酸液或0.1-0.05%呋喃西林溶液,冲洗膀胱1-2次。(4)清洁尿道口:留置导尿管以后,由于导尿管的刺激,尿道口处往往可见有分泌物积存,容易滋生细菌,应当每天清除。(5)更换导尿管:导尿管留置过久容易引起感染及形成结石,应当定期更换。普通橡皮导尿管一般每隔1—2周更换一次。若采取刺激性较小、外径较小、内径为1.5—2mm的塑料管,则可间隔2-3周更换一次。换管之前应尽量排空尿液,以便于拔管后尿道道可休息数小时。在此期间内可令病人试行排尿。排尿若能成功,则不必再行插管。平日尿液能自行沿导尿管周围溢出,说明膀胱已经恢复排尿机能,是拔管的指征。[2]3、药物疗法(1)尿潴留①刺激副交感神经使逼尿肌力量增强、内括约肌开放,以恢复排尿机能。如注射新斯的明、氨甲酰胆碱,口服Bethanelbol chloride distigmin/ Bromidl等。②抑制交感神经使内括约肌不处于紧张状态以利排尿,可用肾上腺能受体抑制剂。③用抑制尿道和括约肌痉挛药物。[3](2)尿失禁①膀胱逼尿肌痉挛:可用阿托品类药物等。②膀胱内括约肌力弱:可将麻黄素与Ethinyloest rodiol配伍应用。③膀胱内括约肌松弛:应用西药效果不佳,可试用中药缩泉丸或缩泉汤4、手术疗法:根据患者不同情况,可以选用下列手术方法:(1)经尿道内括约肌切开术:下运动元性膀胱排尿障碍,于伤后6个月仍不能自行排尿者;上运动元性排尿障碍,膀胱内括约肌张力增高,排尿阻力增大,长期不得缓解者,均对经尿道行内括约肌切开术。(2)尿道外括约肌切开术:因有长期排尿困难或尿路感染不能控制,经造影证实排尿障碍的主要阻力来自尿道外括约肌者,可行外道外括约肌切开术。(3)回肠代膀胱术:由于长期留置导保管或长期慢性尿路感染而发生膀胱挛缩者,可行回肠代膀胱术,以扩大膀肌容量,根除膀胱感染,减少排尿次数。(4)尿转流术:因有长期排尿障碍行留置尿管而并发生感染者,可做耻骨上膀胱造瘘术;病人一般情况不佳,尿路有梗阻合并肾盂积水、肾盂积脓、肾功能衰竭者可做肾造瘘术;膀胱挛缩因某种原因不能做回肠代膀胱手术者,可行输尿管造瘘术。二.体温异常及其治疗1、高热:高热须与感染鉴别。由于交感神经已经麻痹,药物降温已属无用。如能有空调设备,可使室温控制在20-22℃之间。预防和治疗以物理降温为主,采用酒精擦浴或在颈部、腋下、腹股沟等大血管走行部位放置冰袋。2、低温与心力衰竭:存在于颈髓横断病人,由于全身交感神经的麻痹,皮下血管网舒张而不能收缩,故若损伤发生在隆冬季节,病人经长途运送而未能很好保暖者,则大量体温散发体外,体温下降,可达32℃。此时病人神情淡漠,必率减慢,每分钟只有50℃余次。若体温继续下降至30℃或以下,则将发生心率紊乱,而死于心力衰竭。治疗以人工复温为主,升高室温、热水袋法(40℃)、电热毯法、将输入的血液和液体预先加热法等。温度不宜升得过急过高,要徐徐升温至34℃后依靠衣被保暖升温至36℃,以不超过37℃为宜。三、褥疮及其治疗:褥疮是截瘫病人的常见并发症,最常发生的部位有骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、大转子、跟后、腓骨头等处。褥疮严重者可深达骨部,引起骨髓炎,面积较大、坏死较深的褥疮,可使患者丢失大量蛋白质,造成营养不良、贫血、低蛋白血症,还可继发感染引起高烧.食欲不振、毒血症,甚至发生败血症,导致患者死亡。[4-5](一)褥疮的预防;1、翻身:加强护理,勤于翻身,每2小时一次,日夜坚持。要使骨折平面以上部分及以下部分作为一个整体同时翻身,不可使病人身体扭转。翻身要勤,幅度要小,即左右翻身各45度就可满足需要。2、按摩:为病人翻身时,应在其身体易于受压的骨性突起部位涂擦50%酒精或其他复方擦剂。边涂擦边按摩,以促进局部血液循环。然后,涂以滑石粉或六一散。按摩时,手法宜轻,不可用力过大,以免擦伤皮肤。3.防污染:病人的衣被以纯棉者为好,防止皮肤被粪便、尿液污染。(二)褥疮的治疗:1.解除压迫:床褥要柔软、平整、清洁、干燥,使用充气褥疮垫。加强护理,勤于翻身,设法使褥疮部位不再受压,才能为愈合创造条件。2、改善全身状况:增加蛋白质及维生素的摄入量,适量输血,调整水与电解质平衡,应用抗生素等。3、处理局部伤口:(1)一度褥疮:增加患者翻身次数,保持局部皮肤及床单干燥,以滑石粉或50%酒精擦拭,并做轻手法按摩。(2)二度褥疮:水泡未破者,严格消毒后,用空针将水抽吸干净。水泡破溃已形成创面者于局部涂以1%龙胆紫或10-20%红汞酊,每天以红外线照射(3)三度褥疮:用外科手术方法剪除环死组织,局部换药以除去残留的坏死组织,待肉芽生长健康时,可行植皮木。(4)四度褥疮:引流不畅者,需要切开伤口扩大引流,并要尽量切除坏死组织包括有骨髓炎的骨质。肉芽已经老化、创缘已有疤痕形成、创面长期不愈合者,应该将伤口做放射状切开,以利新鲜肉芽生长。创面清洁但范围较大者,可做局部皮瓣转移术四、呼吸困难与肺部并发症的防治:1.坚持每2-3小时为病人翻身一次。2.为病人口服化痰药。3.选用有效抗生素全身应用或α-糜蛋白酶混合后,雾化吸入。4.鼓励病人咳嗽。可压住其腹部以帮助咳嗽。5.嘱病人经常作深呼吸运动。6.切开气管。截瘫平面在第四至第五颈椎以上者,呼吸微弱,气体交换量小。肺活量小于500ml者,可做预防性气管切开术;截瘫平面较低,在观察过程中病人呼吸变得困难,且有进行性加重,或继发肺部感染,气管分泌物增多,影响气体交换,肺活量下降至1000ml以下者,应尽早做气管切开术。行气管切开术可保证呼吸道通畅,使呼吸阻力减少,死腔缩小,吸痰方便,并可经由切口直接给药。所给药物一般为稀释的抗生素、糜蛋白酶和异丙基肾上腺素的混合溶液,它们有抗茵、解痉、化痰和湿润呼吸道的作用。遇患者呼吸停止时,可经由气管切开处进行人工呼吸,或使用自动呼吸器辅助呼吸。有肺部感染者,可经由气管切开处取标木做痰培养,以找出致病菌和有效抗菌药物。给药途径,除重点由静脉滴注外,尚可经气管切开处直接滴入。五、排便障碍及其治疗(一)脊髓损伤患者的排便障碍当脊髓受到损伤而发生截瘫时,肛门外括约肌的随意控制及直肠的排便反射均消失,肠蠕动减慢,直肠平滑肌松弛,故粪便潴留,日久因水分被吸收而成粪块,称为便秘;若有腹泻,则表现为大便失禁。截瘫病人以便秘最为常见。便秘时,由于毒索被吸收,病人可有腹胀、食欲不振、消化功能减退等症状。(二)截瘫病人便秘的治疗1.饮食和药物疗法:食谱中多含水、蔬菜和水果等,可口服缓泻剂及大便软化剂。镇痛药和碱性药物会抑制胃肠蠕动,应尽量避免使用。2.灌肠:可用肥皂水或生理盐水灌肠。3.针灸或刺激扳机点:如锤击尾骶部。4.手掏法:用戴手套的手指伸入肛门,掏出硬结大便。此法对尾骶部之有褥疮者更适用,因为它可避免大便污染伤口。5.训练排便反射:对损伤已2、3个月的晚期截瘫病人应该每天让病人坐立,增加腹压,定时给以适当刺激,如按压肛门部及下腹部,以训练其排便反射。六、痉挛及其治疗:痉挛是由损伤脊髓的运端失去中枢指挥而前角细脑与肌肉之间却保持完整的联系所致,损伤平面以下反射弧高度兴奋,脊髓基本反射(包括牵张反射、屈肌反射、血压反射、膀胱反射、排便反射、阴茎勃起反射)亢进。。脊髓损伤患者经过休克期,于伤后1-2个月逐渐出现痉挛,而于伤后3-4个月达到中等程度的痉挛。严重的痉挛状态常提示损伤平面以下躯体存在病损,如尿路感染、结石、肛周脓肿、肛裂、褥疮等。(一)预防措施:(1)注意脊髓损伤早期瘫痪肢体的位置,促进躯体伸张反射,避免屈曲性痉挛。如颈段、上胸段脊髓损伤采取俯卧位,肢体被动活动和训练恢复直立位,有利于促进伸张反射。(2)解除患者的精神紧张。(3)积极治疗尿路感染、褥疮等并发症。(4)避免室温剧变、衣服鞋帽过紧以及膀胱直肠充盈引起的痉挛状态。帮助患者进行骑车动作锻炼可明显减轻痉挛状态。(二)痉挛的治疗:1、 药物治疗:脊舒、妙纳2.功能性电刺激:应用于痉挛肌肉的拮抗肌,每日一次。3.闭孔神经切除术及内收肌切断术,可缓解严重的内收肌痉挛。4.前根切除术:适用于第十胸脊神经至第一骶脊神经支配范围内的痉挛。5.脊髓前联合切断术:应限制在第十胸脊髓至第一骶脊髓范围,并注意保留圆锥及其重要反射功能。[6]康复治疗一、思想教育:伤者在瞬息间由一个健康人突然成为一个残疾人,其心理创伤极为严重。在治疗和康复期间,由于疗法不多,见效较慢,疗程很长,病人常忧虑重重,悲观失望。医护人员须与家属一起,共作思想工作,发挥病人与残废作斗争的主观能动性,使残废降至最低程度。二.物理治疗:(一)按摩:按摩时手法要轻,由远及近地对四肢各部位进行按摩,目的是防止肌肉萎缩、关节强直,改善局部血液循环,促进淋巴回流。顺胃肠蠕动方向用手掌按摩、揉擦及深压,可促进胃肠蠕动,帮助消化。顺结肠蠕动方向按摩,可促进排便;顺耻骨上按摩,可促进排尿。对下肢的按摩,操作时由足趾开始,依次为踝关节、膝关节及髋关节的屈伸动作,其次为髋关节的内收、外展及举高,并使其一侧足跟置于对侧膝部,然后沿小腿下滑直达踝部。对上肢的按摩,应被动屈伸手指、握拳,并协助做腕、肘、肩诸关节的活动。对痉孪性肢体做被动活动时,要有耐心、要缓慢地进行,切忌粗暴,以免发生软组织损伤,导致出血及日后的异位生骨。(二)电疗:对弛缓性瘫痪病人,应用感应电治疗可防止其肌肉萎缩及纤维变性,并能改善肌肉营养状况和使肌肉保持功能状态。因电疗对痉挛性瘫痪病人无效,所以不宜采用。(三)水疗:热水浴有助于肌腱、肌肉、韧带的伸展,改善关节的活动度,减少痉挛,使组织变得柔软些。三.功能锻炼:在骨折愈合后,视病情的许可,在床架、支架、拐杖等器械的辅助下,加强锻炼,使病人可以起坐、站立,甚至步行。四、功能性电刺激:功能性电刺激又称人工脊髓,其基本原理为通过适当剂量的电刺激使肌肉或肢体重现功能活动。刺激可直接作用于肌肉,亦可作用于神经。电刺激可增强肌肉的有氧代谢,释放更多的活性酶:亦可增加肌肉的横切面积和提高肌原纤维所占的百分比,从而增强肌力;还可增快肌肉的收缩速度和增强肌内的耐力。此外,尚可在中枢神经系统与肌肉之间开放更多的通道而加强其控制运动的能力。1.刺激股四头肌:留负极于大腿前面上中交界处,诱导期可见股四头肌间断性收缩,而于强化期及站立期则明显有力。2、刺激股神经:置负极于腹股沟股动脉之外侧,刺激后可见股四头肌收缩,虽然强度低但是效果好,能改善排尿功能。3.刺激腓总神经:置负极于腓骨小头下万,正极于小腿外侧伸肌肌腹上,用以纠正足下垂,使踝关节呈足背伸而为站立和步行作准备。4.刺激腰背骶棘肌:置电极于感觉平面以下的两侧骶棘肌,使腰背肌收缩,维持人体站立姿势。5.刺激正中神经:置负极于肘窝正中,正极于前臂下1/3屈侧。6.刺激尺神经:置负极于肘后内侧,正极于前臂中下1/3交界处之屈侧。7.刺激桡神经:置负极于肘窝外侧,正极于前臂中下1/3交界处的屈肘穴处。[7]五、畸形的防治:(一)畸形的预防:病人取卧位时,应保持髋关节及膝关节于轻度屈曲位,并用软枕或三角架顶住足底和足趾,或者使用小腿护架和石膏托防止被子压脚及发生足下垂畸形。此外,经常对瘫痪肢体进行按摩,对关节做被动活动也可减少畸形的发生。(二)畸形的矫治:1.非手术疗法:对于轻度畸形者,可采用被动关节活动、皮肤牵引及药物对症治疗。2.手术疗法:对于重度畸形者,可根据情况选用以下几种手术方法治疗。(1)跟腱切断术或延长术:治疗中度足下垂。(2)距骨切除术或三关节融合术:治疗严重足下垂。(3)趾间关节切除融合术:治疗爪形趾。(4)内收肌腱切断术或闭孔神经切断术:治疗髋内收畸形。(5)阔筋膜张肌、缝匠肌、髂腰肌松解术:治疗髋屈曲畸形。(6)腘绳肌切断术:治疗膝关节屈曲畸形。(7)脊髓瘢痕切除术、神经松解术或前根切断术:治疗严重痉挛。手术后一般需要用石膏及支架保护患肢于功能位,以达到日后能起坐、站立、做短距离行走、生活基本自理的目的。但是,对脊髓损伤平面高、开展功能锻炼晚,而体质差、意志薄弱缺乏毅力者,治疗效果不甚满意。[8]参考资料1. Bracken MB,Shepard MJ,Collins WF Jr,et al .Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury:1-year follow up data.Results of the second National Acute Spinal Cord Injury Study :J Neurosurg ,1992 :76:23-31 .2. Tator CH:Epidemiology and general characteristics of the spinal cord-injured patient .In Tator CH,Benzel EC(eds):Contemporary management of spinal cord injury:From impact to rehabilitation.Park Ridge,IL,The American Association of Neurological Surgeons Publications Committee,2000,pp15-19.3. Pharmacological therapy after acute cervical spinal cord injury.Neurosurgery 2002(50):S63-724. Maynard FM,Bracken MB, Greasey G, et al .International standards for neurological functional classification of spinal cord injury :Spinal Cord ,1997,35 :266 .5. Frankel HL,Hancock DO,Hyslop G, et al .The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia :Paraplegia ,1969,7 :179-192 .6. 创伤骨科学/(美)布朗(Browner,B.D.)等主编;王学谦等主译。天津:天津科技翻译出版公司,2007.17. 坎贝尔骨科手术学(第11版)/(美)卡内尔,(美)贝帝 原著,王岩等主译。人民军医出版社,2009.128. Bracken MB,Shepard MJ,Holford TR,et al:Methylprednisolone or tirilazad mesylate administration after acute spinal cord injury:1-year follow up data.Results of the third National Acute Spinal Cord Injury randomized controlled trial.J Neurosurg 89:699-706,1998.
全世界大约有1亿人存在骨质疏松或骨质疏松性脊柱压缩骨折的危险。与髋部骨折相比,椎体的骨折远远没有得到积极治疗。单纯的卧床休息可导致骨质的丢失,局部固定也不能使功能得以长期的改善,脊柱外科对骨质疏松的治疗也往往疗效不佳。同时,个别椎体的塌陷也增加了其它部位损伤和退变的机会。如其他部位的骨折、骨丢失、肌肉劳损、肺功能减弱等,以及由于椎体变矮引起的腹部压迫症状等。某个椎体一旦出现了的骨折,其它椎体发生压缩骨折的机会就会增加5倍。这样就会导致病人情绪低落、忧虑增加、和依赖性增强等,最终,骨质疏松或骨折可导致病人对生活的绝望。椎体成形术的实施,既可减轻患者的疼痛、又增加了脊柱的稳定性,故对病人的身心健康恢复起到了很大的积极作用。所以,对于此类病人,如果没有手术禁忌症,我们还是建议病人采取积极的手术—即“经皮椎体成形术”进行治疗。
我们的关节,比如肘关节,如果不活动,一周没有问题,但如果把肘关节固定三周以上,带来的问题就是关节的僵硬。为什么会出现关节僵硬呢?其实,这是机体的一种保护性反应。实际上关节里面有很多腔隙,如果不动,带来的问题就是很多瘢痕组织长进腔隙,填满之后这些瘢痕组织就阻挡了关节活动,这时候就僵硬了。另外,我们在家里做饭的时候可以看到,切开的牛肉表面有一层非常光滑的东西,这就是肌肉的肌纤维,它里面是非常光滑的。如果骨折术后的患者不动或者有一定损伤,如肌肉或肌腱的拉伤或挫伤,局部组织就会有(无菌性炎症)渗出,渗出液被吸收后就会发生局部粘连,一旦粘连以后,肌肉就不能够像我们切的新鲜牛肉那么光滑,肌纤维之间位置发生滑动,这时候的粘连就会限制关节的活动。所以锻炼肯定是越早越好,如果等到一个月以后,锻炼就晚了。
人工关节手术经过四十年的发展已达到安全可靠的程度。据报道,90%以上的人工关节术后20年都很成功。现代的人工关节已经达到耐磨、耐用,入体不会发生 排斥。原来走路一跛一跛的病人,手术后行动自如,甚至忘了它的存在。但人工关节中的聚乙烯仍有磨损问题,所以手术后患者不要过分活动,当动则动,应穿低跟 的软底鞋,适当野外散步,郊游和室内工作,而不应过多爬山、上下楼、跑步,最好采用不会增加关节负荷的运动如游泳、太极拳和体操等。术后康复要点手术当天: 1.应维持患肢的特殊体位:仰卧位双膝间垫枕、双膝及足尖向上,以防髋内收内旋。2. 当病人生命体征稳定,应尽早采用半坐位;3. 嘱病人开始进行股四头肌、 小腿三头肌和胫前肌组肌肉主动收缩,加速静脉回流,防止深静脉血栓形成。4.给予冰袋冷敷24小时以减轻疼痛,5. 保持呼吸道通畅,鼓励病人进行深呼吸、咳嗽,预 防肺部感染。术后第一天: 1.早上拔除血浆引流管和尿管(引流量小于50ml,若多于50ml,可以延长到第2天)2. 用助行器指导病人下床行走。下午再次指导病人下床,教会病人正确下床、上床、迈步。加强双下肢肌力锻炼。同时应给予病人心理支持,病人投入的热情越高,恢复越快。 1)踝关节背屈:主动最大限度屈伸踝关节及抗阻训练。每个动作保持5秒,重复20次/组,每日2~3组。 2)股四头肌训练:做股四头肌静力性收缩,每次保持5秒,每20次/组,2~3组/日;同时病人可于床上做直腿抬高运动,不要求抬起的高度,但要有5秒左 右的滞空时间;缓慢屈膝屈髋将患肢足跟向臀部滑动,足尖保持向上,防止髋内收内旋。 3)抗阻肌力训练:可进行抗阻内收肌和抗阻外展等长肌力训练,每个动作 保持5秒,重复20次/组,2~3组/日。术后第2~3天: 病人应多活动,同时加强踝关节的背屈,跖屈和股四头肌训练。术后第4~14天: 病人输液停止,重点放在肌力锻炼和增加关节活动,出院时髋 关节屈曲达70°~90°,外展15°,外旋10°。教会病人用双拐行走,安排出院后的康复训练计划。在此期间,还应进行仰卧位直腿抬高和屈膝屈髋训练。 并加强体位转移训练及关节活动度训练。术后第2~3周: 除以上训练外,加强屈髋、外展、外旋运动,训练方法一定要正确,防止关节脱位。训练病人用单拐行 走。术后第4周~3个月:应进行日常生活功能训练,教会病人如何入厕、穿脱鞋袜、坐车、上下楼梯,没有做大转子切骨的病人应在6周左右弃拐行走。同时应嘱 病人定期复查,为病人回归社会作好准备。在医院进行人工髋关节置换术康复出院的病人,在日常生活中仍要注意以下几个问题:1)坐位:术后第一个月内坐的时间不宜过长,以免导致髋关节水肿,亦可用 冷敷及抬高患肢来改善,保持膝关节低于或等于髋部,不宜坐过低的椅子、沙发,不要交叉腿和踝,前弯身不要超过90度,坐时身体向后靠腿向前伸。2)入厕: 用加高的自制坐便器入厕,或在辅助下身体后倾患腿前伸入厕,注意保持髋部高于膝关节。3)取物:术后2周内不要弯腰捡地上的东西,不要突然转身或伸手去取 身后的物品,吃饭时宜把饭碗放在面前。4)乘车:臀部位置向前坐,身体向后靠,腿尽量前伸。5)淋浴:伤口愈合后,辅持可靠可进行淋浴,因站着淋浴有一定 的危险,故可坐一个高凳子,喷头为可移动的手持喷头,并准备一个带长柄的沐浴海绵以便能触到下肢和足。6)穿脱鞋袜:请别人帮忙或使用鞋拔子,选择不系带 的松紧鞋、宽松裤,行后外侧切口者可内侧提鞋,行前内侧切口者可外侧提鞋。7)完全康复后可进行的体育活动:散步、园艺、骑车、保龄球、兵乓球、游泳、跳 舞,并保持适当的体重。避免进行对新髋关节产生过度压力造成磨损的活动,如跳跃、快跑、滑雪、滑水、网球等。特别注意事项:新关节的活动范围有限。患者需要特别注意避免关节移位,包括:*在坐、站、躺时避免交叉腿和膝。*坐位时保持双足分开6英寸。*坐位时保持双膝在髋以下水平。避免坐太矮的椅子。可以用枕头垫着坐,以保持双膝在髋水平以下。*从坐位起立时,向椅子的边缘滑动,然后用助步架或拐杖支撑站起。*避免弯腰动作。患者可以考虑购买长柄鞋拨或软鞋,这样无需弯腰就可以穿脱鞋袜。*卧位时,在双腿之间放一个枕垫,使关节保持在适当的位置。*用一种特制的外展支架或夹板将髋关节固定在适当的位置。*加高厕位,使如厕时膝盖保持在髋以下。在患者的术后康复中,应遵循个体化、渐进性、全面性三个原则,除了患肢锻炼,同时注重健肢、上肢主动活动,呼吸训练以及心理咨询,使患者消除忧虑,增强生 活信心。通过康复可以促进患者恢复体力,增加肌力,增大关节活动度,降低术后并发症,使患者的运动和日常生活能力获得最大限度的恢复。