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慢性肾功能衰竭的营养治疗（转载）
因为慢性肾功能衰竭机体营养和代谢改变，不合适的营养治疗浆导致营养不良发生率增高，同时大量文献报道合适的营养治疗可以延缓肾功能的恶化，降低患者病死率，这说明营养治疗本身在慢性肾功能衰竭中起重要作用。一、慢性肾功能衰竭患者营养状况的改变及其影响因素慢性肾功能衰竭患者肾功能衰竭时常有饮食需求改变及机体大多数营养成分异常，导致这些改变的因素有：肾脏对水、钠、钾、钙、镁、磷、部分微量元素清除降低；蛋白质、肽和氨基酸聚集；蛋白质、肽和氨基酸代谢产物储留；碳水化合物不耐受以及碳水化合物代谢产物聚集；小肠对钙、铁、叶酸、VitB12、VitD3、吸收降低、对盐酸吡哆醇清除增加、拮抗多种维生素活性；易出现叶酸、VitB12、VitC、1，25-(OH)2D3缺乏；易出现Ⅳ型高脂血症，血三酰甘油增加、高密度脂蛋白胆固醇降低；低密度脂蛋白（LDL）和中间密度脂蛋白（IDL）胆固醇增加；血脂蛋白（a）[Lp(a)]增加；细胞液钙浓度增加。影响慢性肾功能衰竭患者机体营养状况的因素有饮食因素、代谢性酸中毒、体液因素及伴发的疾病。随着内生肌酐清除率的不断降低，患者食欲逐渐下降，厌食是导致饮食蛋白摄入减少最重要的原因。厌食主要由尿毒症毒素、其它共存疾病、精神因素、非医疗问题等引起。除蛋白质摄入减少外，患者热量摄入减少亦是营养不良的重要因素。另外，维生素、叶酸、铁、肉毒碱、微量元素锌以及1，25-(OH)2D3的缺乏亦常见。肾功能衰竭时常出现的代谢性酸中毒，对营养的影响主要是增加蛋白分解代谢，降低蛋白质合成导致负氮平衡。满信封肾功能衰竭时胰岛素抵抗、胰高血糖素增加、继发性甲状旁腺功能亢进、靶器官在细胞水平上对生长激素的抵抗以及类胰岛素样生长因子降低等均是导致营养不良的重要因素。二、慢性肾功能不全患者营养状况的评估1.慢性肾功能不全患者营养状况评估的重要性慢性肾衰（CRF）病人的营养状况如何，是影响这些病人的生活质量、并发症发生率和长期存活率的重要因素之一。影响CRF病人预后的因素是多方面的，CRF的病因、肾功能损害的程度、不同并发症（尤其心、肺、脑等重要器官的并发症）、营养状况、不同治疗方法、治疗是否充分等，以及某些非医疗因素（种族、经济状况、文化水平等），都可能与CRF病人的预后有一定关系。近几年来关于CRF病人营养状况的研究表明，营养不良的CRF病人，一般均有免疫功能降低、贫血加重、易于感染、心肺脑等器官功能相对较差，病人生活质量下降，长期存活率低，死亡率增高。不少学者认为，营养状况是预测CRF病人预后的重要因素之一，对CRF病人营养状况的监测与评估应予以足够重视。2.慢性肾功能不全患者营养状况的监测和评估患者的营养状况监测和评估方法和很多，可分为三个方面：膳食调查、营养状况的体格检查和实验室检查。（1）膳食调查：内容包括饮食史、体重改变、进食的种类与重量改变、添加食物制剂的情况及进食过程的改变。调查的方法有食物记录法、24小时食物回顾法、食物频率问卷调查及膳食史法。（2）体格检查：（人体测量指标）A. 体重（body weight,BW）是最为简单和有效的人体测量。标准体重（理想体重）＝身高（cm）－105作为营养状况的评价指标。B. 身高（body height,BH）C. 体质指数（body mass index BMI）：是评估人体总脂肪的良好指标，BMI=体重/身高2（kg/m2）；D. 皮层厚度（skinfold）:是反应人体脂肪水平的指标。常用的测量部位有肱三头肌、肩胛下、腹部、髂骨上等。常测量肱三头肌皮层厚度（triceps skinfold TSF）和肩胛下皮层厚度（subscapular skinfold）。E. 周径（circumferences）：反应人体脂肪水平，若与肱三头肌皮层厚度结合可估计上臂肌肉面积以了解蛋白质贮藏情况。最常用的是上臂围（midarm circumference MAC）。F. 上臂肌围（midarm muscle circumference MAMC）：可根据上臂围和肱三头肌皮层厚度计算，此指标可较好地反应蛋白质含量的变化，与血清白蛋白含量密切相关，可作为判断患者营养状况好转或恶化地指标。除上述指标外，在检查上尽可能在体表观察到与营养有关的方面如：毛发色泽、面色、眼、唇、舌、牙齿、牙龈、脸、指甲、心血管、消化系统及神经系统的情况。（3）生化评估：A. 血清白蛋白（serum albumin SLAB）：是反应患者体内蛋白质储备最重要得、最常用的生化参数。但SLAB半衰期较长，不能及时反应蛋白质的快速变化，故可作为营养状况变化的后期指标。B. 血清前白蛋白（Prealbumin Pre-alb）：半衰期2天，特异性高，是评价PD患者营养状况的良好指标。C. 转铁蛋白（transferrin TF）：半衰期9天，是评价蛋白质营养状况比较敏感的指标。D. 血清胆固醇（Serum Cholesterol Chol）：与SALB一样能反应体内蛋白质状况，其值下降多提示蛋白质及能量摄入不足。另外，血清尿素氮、肌酐、尿酸、免疫球蛋白、补体、钾、磷可作为营养状况评估参考指标。近年来，在营养状况的研究中，一些特殊的生化指标如：血清氨基酸谱、血清肉毒碱、血清胰岛素样生长因子(IGF-1)、纤维连接蛋白(fibronectin FN)、脂联素(adiponection)、ghrelin等以及某些特殊检查方法（如核磁共振、生物电阻抗测定法、稳定同位素标记、中分子激活分析等）对评价CRF病人营养状况和提高CRF营养代谢研究水平也很有帮助。（4）有关氮代谢率的测定：A. 饮食蛋白摄入量：6.25×[UUN(g/d)+0.031×SBW(kg)]B. 尿素清除率（ml/min）=尿尿素/血尿素×尿量/1440C. 尿素生成率（GU）mg/mmin=尿素清除率×血尿素（mg/dl）D. 蛋白分解率PCR=9.35×(GU+1.2)E. 饮食蛋白入量>=PCR 正氮平衡F. 银行四蛋白入量<PCR 负氮平衡三、慢性肾功能不全非透析患者的营养指导CRF病人的营养治疗方案，需根据CRF病人肾功能水平、不同病因、营养状况、摄食及消化能力、饮食习惯等方面的情况和条件来进行制定，并尽量做到方案个体化。这一方案应有利于病人保持良好营养状况，或使营养不良得到改善。制定一年各样治疗方案时，首先要保证病人蛋白质-氨基酸的充分摄入，并兼顾维生素、矿物质等营养素的摄入。1.对于未进入透析的CRF（GFR<20ml/min）病人，低蛋白饮食应提供0.6g/(kg.d)的蛋白，而对于不能接受这种饮食或此饮食不能达到足够的能量摄入者，可给予0.75g/(kg.d)的蛋白。2.适当的蛋白质、氨基酸/α-酮酸比例和选择：要有适当的动物蛋白和植物蛋白（包括谷类蛋白和豆类蛋白）比例，一般应保证足够的动物蛋白（50－60％）。适当的EAA和α-KA比例有利于改善蛋白质代谢。3.各种营养素摄入的综合平衡：改善营养素代谢，不但需要适当比例的蛋白质、氨基酸/α-酮酸，而且需要摄入足够热量，以减少蛋白分解。对于未进入透析的CRF（GFR<20ml/min）病人，推荐的能量摄入是35kcal/(kg.d)（60岁以下），30-35cal/(kg.d)（60岁以上）。另外，还应摄入足够多的不饱和脂肪酸、L-肉碱、微量元素及某些维生素等。4.改善营养素代谢的体内环境：纠正水、电解质及酸碱平衡失调，改善食欲和消化、吸收功能，纠正内分泌失调，补充外源性生长激素或胰岛素样生长因子等。5.其它综合应用：控制病因、增加尿毒症毒素清除、纠正贫血、治疗并发症等。四、低蛋白饮食合并α-酮酸治疗在慢性肾功能衰竭患者中的治疗作用长期以来，人们一直在寻找和探讨延缓慢性肾脏疾病进展的方法，过去40年的实践证明，饮食治疗对CRF持续进展的预防有重要作用，低蛋白饮食可以通过促进蛋白质合成代谢，减少必需氨基酸分解等而对机体能量代谢期望有利作用，还可以通过影响肾脏血液动力学而延缓肾功能恶化的进展，同时该方法可以减轻尿毒症的症状。近十年来研究发现，α-酮酸联合低蛋白饮食的应用，可使上述作用进一步加强。1. 低蛋白饮食治疗慢性肾衰机制的研究：应用低蛋白饮食和低蛋白饮食加必需氨基酸（EAA）-酮酸（α-KT）疗法，总氮摄入量减少；而补充病人所需的必需氨基酸，可使体内EAA与NEAA比例得到改善，使尿素氮得到再利用，因而体内蛋白质合成增加，氮代谢产物生成减少。另外，还可通过纠正酸代谢中毒、减轻内分泌紊乱（继发性甲状腺功能亢进、胰岛素抵抗等）、建安少某些尿毒症毒素蓄积等途径，来减少蛋白质分解或/和改善蛋白质合成。饮食疗法延缓CRF病程的作用，可通过减轻肾小球高滤过、肾单位高代谢、蛋白尿、甲旁亢及降低肾组织内糖皮质激素水平等途径实现，可通过直接或间接调节某些激素、生长因子、细胞因子和某些血管活性物质的作用来实现。2. 低蛋白饮食对慢性肾衰各种代谢紊乱的作用：与脂肪和碳水化合物在体内的代谢特点不同，摄入过多的蛋白质并不直接使蛋白质储备增加，而而是降解为尿素和其它氮质废物，高蛋白饮食必然伴随高磷、高硫、高氢离子和其它无机离子的摄入，这些代谢产物均从肾脏排泄，肾功能衰竭时摄入超过生理需要量的蛋白质必然加重体内代谢紊乱和尿毒症症状，因而低蛋白饮食可改善尿毒症症状和代谢异常。低蛋白饮食治疗后，可使慢性肾衰病人进食后蛋白质氧化分解代谢显著受到抑制，给予足够热量可使患者达到中性氮平衡。慢性肾功能衰竭病人存在胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍，经低蛋白饮食加酮酸治疗后，胰岛素敏感性增加，葡萄糖氧化和非氧化利用升高，在胰岛素水平较高时非氧化利用升高更为显著，同时能量产出率也显著升高，从而改善慢性肾衰病人的胰岛素抵抗，其机制可能与降低尿毒症毒素、减轻继发性甲旁亢等作用有关。继发性甲旁亢在慢性肾衰中相当常见，它不仅参与了本病中许多症状发生的机制，还对本病的进展起重要作用。众多观察证实，低蛋白联合α-酮酸治疗可以明显感便CRF患者中存在的继发性甲旁亢以及由此引起的肾性骨病。α-酮酸本身含钙盐，补充α-酮酸有可能提高血钙水平，进而抑制了甲旁亢。慢性肾衰时酸中毒发生率非常普遍，它可以启动许多细胞因子，参与到慢性肾脏疾病进展的病理生理过程中；它还可以促进肾小管间质的损害和肾小管上皮细胞的囊肿样改变，从而促进肾脏病的进展。3. 低蛋白饮食延缓肾功能衰竭进展的作用：1994年发表的大型多中心前瞻性随即临床试验MDRD（The Modification of Diet in Renal Disease Study）对低蛋白饮食是否可以延缓慢性肾衰进展并未得出肯定结论，氮此后MDRD研究组对试验结果进行了重新分析，结果发现患者实际饮食蛋白量摄入越低肾功能衰竭进展速度越慢。另外一些荟萃分析结果发现对非糖尿病肾病，低蛋白饮食可使终末肾衰或死亡的危险性降低。五、透析病人的营养治疗：进入透析阶段后，虽然透析治疗本身能降低尿毒症毒素的浓度，改善患者的生活质量，但往往并不能改善甚至会加速营养状况的恶化。蛋白质-能量营养不良（PEM）是慢性透析患者常见的并发症，可导致这类患者的新学挂念并发症和死亡率的增加。国外各类文献报道其发生率为12％-51％不等，国内的一项前瞻性研究结果显示PEM的发生率明显高于国外报道。因此，透析病人的营养管理尤为重要。正确评价透析患者的营养状况，早期发现病纠正营养不良对降低死亡率、提高高患者生活质量有重要的意义。1. 血透患者的营养治疗：血透病人的饮食治疗目的是达到和维持良好的营养状况，预防或减轻肾功能衰竭所致代谢紊乱引起的尿毒症症状和特殊营养问题。（1）从现在已获得的数据研究，对于60岁以下患者推荐35kcal/kg.d的热量摄入，60岁以上仅需30kcal/(kg.d)-35kcal/(kg.d)。每天的热量摄入应随透析器的种类及透析液葡萄糖含量调整。蛋白质需1.2g/(kg.d)，摄入蛋白质中应至少一半为高生物效价蛋白质。（2）针对血透病人脂代谢异常，脂肪提供的热卡不超过30％，脂肪中饱和脂肪酸应少于10％，胆固醇不超过300mg/d。（3）血透病人每天摄钠量为1000－1500mg；饮食中含钾不应超过70mmol/d；镁需要量为200-300mg/d；该摄入量应为1.25-1.5mmol/d；血透病人需补充0.25-1.0ug/d的活性维生素D3，同时使用磷结合剂。另外，血透还需适量补充其它维生素、微量元素及肉碱。2. 腹透患者的营养治理：（1）CAPD病人应摄入1.2-1.3g/(kg.d)的蛋白质，其中大部分应为高效价蛋白质。对于病人体重或血清尿素水平稍有变动时，应依据尿素动力学模型估算蛋白质摄入量。最新的估计公式为PNA(g/24hr)=13+0.261UA(mmol/24hr)+蛋白质丢失量（g/d），如蛋白丢失量不多时，可用下列公式计算：PNA(g/d)=19+0.272UA(mmol/d)。营养成分的估算摄入值通常应经过体表面积进行校正。（2）能量摄入需依据体力活动程度调整，对于60岁以下患者推荐35kcal/kg.d的热量摄入，60岁以上仅需30kcal/(kg.d)-35kcal/(kg.d)。另外，能量摄入量也许依据腹膜转运功能调整，正常腹膜转运功能的CAPD病人每天啊月吸收60％的透析液中糖（约100-200g/d）。通常建议脂肪供给35％的热卡，以不饱和脂肪酸为主。（3）微量元素、部分维生素、活性维生素D3也应适当补充。总之，饮食治疗对慢性肾功能衰竭进展的预防有重要作用。低蛋白饮食可以通过促进蛋白质合成代谢，减少必须氨基酸分解等而对机体能量代谢起有力作用，还可以影响肾脏血液动力学而延缓肾功能恶化的进展。本治疗方法还可以减轻尿毒症的症状。低蛋白联合α-酮酸，可以使上述作用进一步加强，在透析前的任何程度的慢性肾衰，通过这种治疗都可以延缓肾脏病的进展，另外，α-酮酸配合低蛋白饮食还可改善甲旁亢，改善肾性骨病和胰岛素代谢异常，纠正代谢性酸中毒，进一步对延缓慢性肾衰起有益作用。当然低蛋白饮食治疗应在肾脏营养师的密切知道下，根据患者的具体情况执行，才能达到更好的效果。对于透析患者，正确的饮食管理能纠正营养不良，减少透析并发症，提高患者生活质量。
