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微创冠脉外科
冠状动脉旁路移植术(CABG)的历史已有半个世纪。1967 年,Kolessov 最先报道心脏不停跳下行左乳内动脉(LIMA)与冠状动脉左前降支(LAD)移植术治疗冠心病。OPCAB避免了体外循环可能带来的一系列损伤和并发症,并降低了高危患者术后并发症的风险,成为目前最广泛应用的微创CABG术式。随着20 世纪90 年代微创技术的发展,Benetti 和Calafiore 先后采用左前胸小切口在非体外循环心脏不停跳下将LIMA 与LAD 直接吻合,即MIDCAB 术minimally invasive direct coronary artery bypass,MIDCAB)。随着机器人辅助技术的发展,MIDCAB 朝着创伤更小,甚至“无创”方向发展。另一方面,MIDCAB 与经皮冠状动脉介入术(PCI)结合成为杂交技术(hybrid),治疗多支血管病变。由于MIDCAB 安全可靠,创伤小,恢复快,已被广大病人和心脏外科医生接受。MIDCAB手术包括了经由胸骨多种切口完成不同冠状动脉旁路移植的术式。目前开展最多且最为经典的MIDCAB,是经胸壁小切口(左胸前外侧或胸骨下段)完成左侧乳内动脉-左前降支血管吻合。左前降支是冠状动脉中最重要的血管,供应左心室70%的血供。通常冠心病单支血管病变可行药物治疗或PCI, 但是左前降支近端病变PTCA 术后再狭窄的发生率较高,虽然支架术可降低再狭窄率,但一项随机临床试验表明,PTCA 和支架术1 年再狭窄率分别为40%和19%,这与LIMA-LAD旁路移植术10 年通畅率90%相比,长期疗效仍有明显差别。北京大学人民医院自2005年开始开展MIDCAB手术,到2012年开始广泛推广,迄今已完成500余例。我们主要的手术方式都是经左前外侧胸壁小切口完成LIMA-LAD吻合。其适应证主要包括:前降支单支病变以及结合杂交技术治疗多支血管病变。经典的左胸前外侧切口MIDCAB,是取左胸前外侧第4或5肋间切口,长约5-6cm,借助特制的悬吊式乳内动脉牵开系统,直视下获取左侧乳内动脉,上至第1肋上缘,下至第5肋。切开心包后探查前降支,确定吻合部位后离断乳内动脉,以吸盘式冠脉稳定装置固定心脏,在心脏跳动下完成LIMA-LAD吻合。手术常规耗时不足2小时,切口小而美观,不影响胸骨完整性,手术恢复快,具有常规手术不可比拟的优势。机器人辅助手术系统的应用,高倍放大视野,精细便捷的操作方式,可以使术者的操作更为精细、准确,切口也可进一步缩小。北京大学人民医院于2015年2月引进了第三代daVinci Si手术系统。我们从5月份至今已利用其完成心脏手术20余台,包括了机器人辅助下小切口冠状动脉旁路移植术以及全机器人下房间隔缺损修补术以及心房粘液瘤切除术。相对于传统的心脏外科手术而言,利用daVinci机器人手术系统避免了常规手术的胸骨切开,保持了胸廓的完整性,减少术后痛苦,提高术后生活质量。经左胸前外侧切口进行多支冠状动脉旁路移植,是MIDCAB技术的进一步扩展。我们中心在国内率先开展,并已完成几十例经左前外侧胸壁小切口多支冠脉旁路移植,手术效果满意。