本文版权系个人所有,请勿转载。在上一章中,我们探讨了先心病合并肺动脉高压(以下简称PAH)的诊断和评估方法,在这一章里,我们谈一谈治疗问题,这也是很多患者最关注的。1、医生说我的小孩可以做先心病矫治手术,但又说他的肺动脉压有点高,有些危险,我该如何决定呢?首先,作为有创伤的操作,任何手术都会面临风险。我们的生命活动无时无刻离不开心脏的正常运转,一旦心脏停止跳动,或运动明显异常,都可能意味着生命的终结;因此,与其他器官相比,心脏手术的风险更为突出。关键在于,手术是治疗心脏疾病的必要手段,不冒风险,心脏疾病就无法治愈。而且,在绝大多数情况下,手术风险都属于低概率事件,现代医学固然不能完全杜绝手术失败的可能,但因噎废食显然是最不明智的选择。与没有PAH的患者相比,已经出现PAH者的手术风险肯定会有所升高,PAH越严重,手术失败的概率越大,这是不言而喻的。但只要还有手术指证,就应努力尝试,为患者争取长期生存的机会。在前面两章中,我们已经谈及不同程度PAH患者手术指证的把握,对于以动力性PAH为主的患者,术后肺动脉压往往会明显下降,但这不意味着肺动脉压不会反弹。在手术的强刺激下,少数患者会在术中或术后(特别是早期)出现严重的肺动脉痉挛、肺动脉压急遽升高,进而引起难以控制的心力衰竭和血压降低。这种现象,我们称之为“肺高压危象(pulmonary hypertensive crisis)”,是危险性极大的并发症,一旦发生,一般药物很难奏效。如果重症PAH患者发生危象,后果将更为严重。因此,我们会着力防止危象的发生,包括呼吸机的调整、抗肺动脉高压药物的常规应用等。2、患者今年20岁,患有室间隔缺损,医生说她的肺动脉高压已经很严重,虽然可以手术修补室缺,但要“留个洞”,以防术后肺动脉压反弹,这是什么意思呢?在第二章中,我们已经提及,对于部分PAH处于临界状态的患者,还有手术矫治先心病的机会。但在术后早期,其肺动脉压不会显著降低,也极易发生肺高压危象,这就要求我们在手术设计上有所调整。以室间隔缺损为例,合并严重PAH的患者,室缺口径往往比较大,需要采用补片修复。在补片上预留一个孔洞,并用另一枚小一点的补片覆盖,我们称之为“单向活瓣式补片”,相当于一个“活门”,或者一个口径更小的室缺。如果肺动脉压持续升高,血液可以经单向活瓣由右心室分流至左心室,使右心压力降低,不致发展为严重的心力衰竭,从而保证患者更安全地度过术后早期不稳定的阶段。经过一段时间后,随着患者的病情渐趋稳定,肺动脉压逐步下降,经过活瓣分流的血液日益减少,补片会贴附在一起,活瓣也就逐渐闭合。从临床效果看,绝大多数患者的室缺都能在数月内完全闭合,这样,既能在一定程度上保证术后早期的安全性,也保证了远期的手术效果。需要说明的是,手术技术的进步,或可降低术后早期的危险,但无法逆转PAH的自然发展进程。已形成艾森曼格综合症(Eissenmenger Syndrome)的病人,即使侥幸度过术后早期的关口,远期的生活质量也无法改善,预期寿命甚至可能缩短。因此,原本无法手术的患者,并不能藉此重获手术矫治的机会(具体请参见本文第一章)。3、我已经做过所有检查,也看过不少医生,他们都说我的肺动脉压太高,没法手术了,还有没有别的方法,能彻底消除PAH呢?如前所述,一旦PAH发展至不可逆转的阶段,它就将按照自身的规律继续演进,并成为危及生命的最主要原因;此时再矫治先心病,是没有意义的;消除肺血管病变,才是决定治疗成败的核心。遗憾的是,现代医学还没有找到有效的手段,使PAH患者的肺血管病变得到逆转;唯一能彻底解决问题的办法,就只有肺移植或心肺联合移植手术了。绝大多数合并PAH的患者,只是罹患简单先天性心脏病(比如室间隔缺损、动脉导管未闭等),矫治的难度并不大。在矫治先心病的同时,完成肺移植手术,可以完全消除PAH,使肺动脉压降至正常。如果是难以矫治的复杂先天性心脏病,或心脏功能已难以为继,无法完成先心病矫治 + 肺移植手术的,就只有做心肺联合移植手术。后者的手术危险性和远期生存率都逊于单纯肺移植,所以,不应对有机会接受单纯肺移植的患者实施心肺联合移植手术。肺移植手术也面临诸多问题,比如供体器官严重不足,不少患者始终难以获得适宜的供体。术后需长期服用免疫抑制剂,以控制排异反应;这些药物也会对患者产生不良效应。肺移植术后,患者的远期生存率比常人还有较大差距。我国目前肺移植手术的病例还不是很多,有能力和资质开展肺移植的医疗中心较少。另一个重要障碍,是手术费用昂贵,术后服药也要消耗大量资金。先心病合并PAH的患者,往往来自欠发达地区,难以负担如此高昂的费用。但无论如何,对于难以控制的晚期PAH,肺移植作为最具疗效的标准治疗方式,已得到广泛认可。4、如果做不了肺移植手术,还有没有其他方法控制PAH呢?确实无法接受手术治疗的患者,只有采取保守治疗的策略。具体内容有:①注意休息,避免劳累。严重肺动脉高压的患者,极可能出现活动耐量的降低,此时强迫自己维持原有的运动强度是不明智的,即使迫于生计,也不能以严重损害健康为代价。②适量运动,保持体力。上述两条建议似乎自相矛盾,其实是硬币的两面,只是表述方式不同而已。如果完全放弃放弃康复训练,患者的体力同样会严重下降;所以,对大多数还有一定活动能力的病人来说,还是要保持一定的运动量,但应以不引起明显的临床症状为底线。如果附近医院有水平不错的康复科,可以找康复医生就诊,有计划地开展康复训练。③建立良好的生活习惯,防治肺炎。有些患者有吸烟的习惯,这是必须戒除的恶习。吸烟可刺激肺血管痉挛,从而使肺动脉高压加剧。还有些仍在参加工作的病人,工作环境中粉尘较多,也可能产生不良影响,可能的话,应调换工作岗位。规律的生活习惯是健康的基本保证,过劳、熬夜都会加速病程的进展,这一点可与前面的建议相印证。肺炎是导致PAH患者病情急遽发展、甚至危及生命的重要诱因,也是我们着力防范的对象。患者应注意改善营养,增强免疫力,注意添加衣物,防治感冒(对感冒一定不要掉以轻心);可能的话,可以接种流感疫苗。④吸氧。氧疗对控制肺动脉压肯定是有益的,但长期氧疗未必能延缓病程的发展。对于PAH发展至晚期的患者,在家添置吸氧设备,保证每天规律吸氧,可有效缓解症状,提升自主活动的能力。生活难以自理的病人,也可以持续吸氧;吸入氧浓度不必太高,只要维持血氧饱和度高于90%即可。⑤抗心衰(药物)治疗。PAH持续发展的必然后果是右心功能衰竭,因此,针对心力衰竭的药物虽然无法有效控制肺动脉压,但对缓解症状不无裨益。比如口服经典的强心(地高辛)、利尿(呋塞米、螺内酯等)药物,或静脉泵入儿茶酚胺类药物(多巴胺、多巴酚丁胺)等。⑥抗凝治疗。严重PAH的患者,由于血内氧含量低下,血红细胞会代偿性增加,导致血粘度升高;活动量降低、长期卧床、心力衰竭以及心律失常等也会增加血栓形成的风险。虽然并非所有发展至Eissenmenger综合征阶段的患者都必须抗凝,但对于其中部分存在高血栓风险的病人(比如已有血栓形成病史、持续性心房纤颤等),仍应口服华法林抗凝,并在医生指导下,定时监测凝血功能。⑦选择性肺血管扩张剂(PAH靶向治疗)。这部分内容将在下一个问题中专门阐述。5、我已经做过右心导管检查和快速肺动脉扩张试验,结果不太理想,医生推荐我吃一种降肺动脉压的药,三个月后再回来复查。这药好贵,真的有用吗?我还有可能手术吗?顾名思义,选择性肺血管扩张剂的作用特点在于,在降低肺动脉压的同时,对体循环压力的影响较小;因此,我们也称之为PAH的靶向治疗。目前国内常用的药物包括伊洛前列素(万他维)、波生坦(全可利)、西地那非(万艾可)、伐地那非(艾力达)、他达拉非等。事实上,这些药物的研发取得突破性进展,是近十几年的事。国内外的临床试验及医疗实践均已证实,它们都可不同程度地扩张肺动脉,降低肺动脉阻力,从而达到缓解症状、提高运动耐量、延长生命的目的。这也意味着我们真正掌握了可有效控制PAH的手段。本文无意对各种药物一一点评,只想指出几个认识上的误区。①靶向治疗的主要作用在于促使肺血管扩张,或者说,最大限度地去除动力性PAH的因素。但现有的研究并未证实肺血管扩张剂能使严重的肺血管(器质性)病变得到逆转。因此,我们还不能期待通过药物治疗,就能真正根治PAH。②对于已发展至Eissenmenger综合征阶段的先心病患者,即使经过规范的靶向药物治疗,也未必能观察到肺动脉压的显著降低,但有可能证实肺动脉阻力稍有下降,患者的生活质量可能有所升高,活动能力有望得到一定程度的改善,生存时间或许也能延长;——但是,期望恢复正常的生活状态仍是不现实的。③目前,多数药物的推荐疗程是6个月,但由于肺动脉病变难以逆转,停药后肺动脉压还可能逐渐上升。因此,长期坚持用药可能使不得不然的选择。选择性肺血管扩张剂往往价格昂贵,单一疗程的药费动辄达到数万元,对PAH患者而言,这不啻沉重的负担。但在最近的数年里,随着药物专利到期,相关药物的费用还是可能显著降低的。④部分患者经过右心导管检查和急性肺动脉扩张试验,证实PAH已至临界状态,此时贸然手术,围术期的危险性很大,而远期后果难以逆料,这时,我们往往推荐患者先采用药物治疗(多以3个月为期),如果服药后肺动脉阻力能显著下降,手术就可放心实施;反之,若无明显变化,甚至较服药前继续升高,就只有放弃手术;也有少数患者,复查结果仍处于边缘状态,我们会建议继续服药,数月后再次复查。这意味着,药物治疗或可为更多患者征得手术机会,但并未改变手术的遴选标准。药物治疗不是万能的,虽然我们确实见到过原以为彻底失去手术机会的病人,在应用药物后肺动脉阻力显著降低,最终成功接受了先心病矫治手术,但这样的病例,无异于凤毛麟角。最后,我们经常见到基层医生推荐PAH患者服用一般的降压药(体循环降压药),比如开博通(属于血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]的一种),这显然是错误的。因为这些药物对体循环压力的降低作用明显超过肺循环,过度服用可能引起症状加剧,以致猝死。也有的医生会开具钙离子拮抗剂,认为或许对降低肺动脉压有些好处。须知钙拮抗剂只对急性肺动脉扩张试验阳性的患者有效。而对于严重的PAH患者中,急性肺动脉扩张试验阳性的标准是很难达到的。6、我今年22岁,刚结婚不久,现在查出先天性心脏病、严重的肺动脉高压,我还可以有性生活吗?可以要孩子吗?先心病合并严重PAH的患者,如果已经达到Eissenmenger综合征的阶段,体力很可能受到一定影响,但这并不意味着一定不能有性生活。患者当前的运动能力,是决定性的依据。如果现在体力只是轻度受损,再不过度劳累的前提下,还是可以享受性生活的;当然,过分纵欲对任何人都不是好事。但是,怀孕生育则是另一回事。特别是在妊娠中晚期,随着胎儿的成长,孕妇的负担会显著增加,这是严重PAH病人很难耐受的。据统计,合并严重PAH的孕妇病死率可达30%~50%,因此,育龄女性一定要注意避孕;如果已经怀孕,应果断终止妊娠,以防生命危险。
本文版权系个人所有,请勿转载。在上一篇中,简单介绍了先天性心脏病合并肺动脉高压(以下简称PAH)的机制,以及手术矫治先心病与PAH发展状况之间的关系。在本章中,我们会对具体的临床诊断过程和治疗计划的制定情况进行探讨。1、我的宝宝现在9个月,做超声发现室间隔缺损,医生说现在的肺动脉高压很重,是不是还有手术机会呢?这个问题在第一篇中已有涉及。如果室间隔缺损(或其他左向右分流心脏病)口径较大(我们称之为“非限制性”的室缺),体循环血大量分流至肺循环,就可能导致肺动脉压明显升高。但在患儿出生后早期,肺动脉压的升高是由于肺动脉充血所造成的,在室缺矫治后,体-肺分流终止,肺动脉内血量减少,肺动脉压会自然降低;只有当肺血管逐渐增厚、挛缩、形成器质性肺动脉高压后,才会失去手术机会。所以,即使超声提示肺动脉压很高,婴儿期的室缺患者一般都可以接受手术治疗。反过来说,发现肺动脉压明显升高,往往意味着室缺口径较大,对患儿的影响也比较大。这样的孩子,往往更容易发生肺炎和心力衰竭,肺动脉高压的发展速度也更快。因此,手术也应该及早实施。首鼠两端、犹豫不决,可能酿成大错。2、病人今年10岁,刚刚发现室间隔缺损,大夫说现在肺动脉压已经太高,没法做手术了,怎么知道有没有手术机会呢?随着年龄的增长,先心病引起的肺动脉高压会日益严重,患儿/者也会出现相应的临床表现。通过了解病史和简单查体,可以初步判断肺动脉高压的发展程度。我们主要关注的内容有:① 紫绀:随着缺氧的加剧和血液分流方向的演变,先心病合并PAH患者往往出现口唇和甲床青紫,我们称之为紫绀。出现紫绀往往意味着PAH已经相当严重,如果只在运动时才有紫绀,还可以进一步评估;若在安静状态下就有明显紫绀,多提示手术已无法实施。② 杵状指:严重缺氧的病人,指/趾末端会日渐膨大,甲床凸起,这就是所谓“杵状指”。杵状指与紫绀往往合并存在。如果病人已有明显杵状指,大多不能再做手术。③ 咯血:这是PAH发展至晚期常见的症状,如果已经发生过咯血,手术的机会就很小了。④ 厌食、消瘦、腹胀、下肢水肿等:如前所述,PAH进展至严重阶段,会引起右心功能不全(右心衰)。而这些症状或体征,是右心衰的常见表现。已经出现右心衰的病人,一般是不能手术的。需要特别指出的是,上述征象也可以出现于其他类型的先心病、或见于其他系统的疾病,其临床意义又有所不同。我们这里特别讨论的,是“左向右分流”性先心病合并PAH的情况,不要混淆了。3、有哪些检查可以确定肺动脉高压的发展程度呢?除临床表现外,一些检查对评估肺动脉高压也具有举足轻重的意义。其中包括:① 经皮血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧饱和度(SaO2):随着PAH的发展,肺血明显减少,摄入的氧也随之减少。血氧饱和度可以直观地反映血液中氧气的含量,测量也很方便。一般来说,血氧饱和度超过95%的患者多可接受先心病矫治手术,如果低于90%,甚至低于85%,手术的机会就很小了。② 胸部X线摄片:胸片对于评估PAH的发展程度至关重要。通过研读胸片,可以大致掌握肺动脉病变的发展程度,预判手术的可行性和临床效果。虽然缺乏量化的客观标准,但富有经验的医生对胸片的重视程度甚至超过右心导管检查。③ 心电图:PAH的患者会出现典型的心电图表现(比如肺性P波)。更重要的是,心电图能反映左右心室肥厚的情况。如果患者以左心室肥厚为主,往往提示手术可安全实施;而如果是双室肥厚、甚至以右心室肥厚为主,手术的安全性就会大打折扣。④ 超声心动检查:超声心动图是确诊先心病和肺动脉高压的最重要检查,是临床诊断的基本依据。如果超声提示原本为“左向右分流”的先心病类型演变为“双向分流”、甚至“右向左分流”,意味着患者已形成严重的肺动脉高压。但必须指出的是,即使分流方向业已改变,也不意味着患者完全丧失了手术机会(虽然大多数病人确实如此),仅仅依靠超声就妄下断语,可能使患者丧失最后的矫治时机。⑤ 右心导管检查和快速肺动脉扩张试验:右心导管检查是迄今为止评估肺动脉高压最客观、最有效、也最权威的手段。通过右心导管检查,可以准确测得患者的肺动脉压、体/肺循环血量和肺动脉阻力。其中,肺动脉阻力是确定患者能否手术的关键数据(虽然其他的指标也很重要)。所谓快速肺动脉扩张试验,是在充分吸氧或吸入肺动脉扩张药物之后,再完成右心导管检查。目的是摒除肺动脉痉挛等功能性因素的干扰,更准确地衡量肺血管本身病变发展的程度。因此,我们建议所有罹患PAH的患者接受规范的右心导管检查和快速肺动脉扩张试验;对于先心病合并PAH的病人,即使无法手术,亦应接受该检查,掌握当前肺动脉高压的进展情况,作为指导药物治疗的标尺。4、患者已经做过右心导管检查,肺动脉阻力是8伍德单位,这意味着什么呢?是不是肯定做不了手术了呢?伍德单位(Wood Unit)是衡量肺动脉阻力的标准单位。正常人的肺动脉阻力低于3 Wood Unit。PAH的患者,肺动脉阻力可能明显升高。有些患者在接受快速肺动脉扩张试验后,肺动脉阻力会显著降低,甚至降至正常范围;说明在其肺动脉高压的构成中,功能性因素占比例较高,这样的患者,往往可以接受先心病矫治手术。遗憾的是,对于肺动脉阻力升高到多少、手术就无法实施,目前尚无定论。国外有学者认为,举凡肺动脉阻力明显升高,就不能再手术;我们目前采用的标准为:肺阻力正常的患者,肯定可以手术;如果肺阻力有所升高,但还低于7~8 Wood Unit,手术亦多可安全进行;若再进一步升高,但还低于10 ~ 11 Wood Unit,手术的危险性会继续上升,一部分患者只有放弃手术,但还是有些病人,可以采取特殊的手术方案,有效降低手术风险;若肺动脉阻力再增加,先心病矫治已无法克服PAH的发展,手术也就失去了意义。需要特别说明的是,现代医学对PAH的认识还在不断的发展和深化中,虽然右心导管检查对于确诊PAH具有极为重要的意义,我们在临床实践中,还不能仅凭这一项检查,就制定最终的治疗方案。只有综合考量临床表现和多种辅助检查的结果,审慎做出治疗决策,才能真正降低手术风险,改善患者的长期预后。另外,一些基层单位虽然已经具有开展右心导管检查的能力,但操作欠规范,对右心导管检查的基本原理认识不够深入,也可能导致错误的结论。比如说,我们强调右心导管检查应能测算出肺小动脉阻力,许多单位错误地把全肺血管阻力等同于肺小动脉阻力,可能导致最终的计算值偏高,以致医生做出错误的临床决定。
2012-12-24作为心外科医生,在临床实践中,我们经常遇到一些患儿/者,被诊断为先天性心脏病(以下简称“先心病”)合并肺动脉高压,并被告知已经失去手术矫治的机会。那么,先心病是如何引起肺动脉高压,有哪些类型的先心病可能导致肺动脉高压,这些患者真的没有手术机会了吗?本文尝试通过问答的形式,解答这些问题。像以往的一样,这篇文章主要针对罹患本病的患者和家属,作为指导其求医、治疗中的指导;因此,我无意照搬教科书中的内容,而会尽量专注于诊疗过程的描述。希望方家批评指正。1、有哪些先天性心脏病可能引起肺动脉高压(以下简称PAH,Pulmonary Artery Hypertension)?理论上讲,所有“左向右分流”先心病都可能导致PAH。所谓“左向右分流”,是指体循环血液经先天性异常通道分流至肺循环的病生理过程;与之对应的,是“右向左分流”先心病。“左向右分流”先心病包括了多种最常见的先心病解剖类型,比如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭,少见些的有永存动脉干、主肺动脉窗、某些类型的大动脉错位等;其总数在所有先心病中超过2/3。2、为什么“左向右分流”先心病会引起PAH?顾名思义,“左向右分流”先心病的主要病生理特征,就是体循环中的血液转移至肺循环,这将导致肺循环血量明显增多,肺血管床始终处于充血状态,从而引起肺动脉压升高。我们将这种由于充血而引起的PAH称为“动力性”肺动脉高压。在这个阶段,只要及时矫治心脏畸形,消除左向右分流,肺循环血量必将恢复正常,PAH亦可随之降低。但是,如果先心病未得到及时有效的矫治,肺血管在长期充血的影响下,会逐渐增生、变厚、硬化,失去正常应有的弹性;肺循环压力亦将进行性升高,从而由“动力性”演变为“器质性”PAH。当发展至一定程度时,肺动脉高压就将不可逆转;即使此时矫正了心脏畸形,肺动脉压也无法再降低了。打个不恰当的比喻,这就如同离弦之箭,一旦发出,再收“弓”(先心病)已没有意义,“箭”(PAH)仍将按既定的轨道运行下去。这个阶段,专业术语称之为“艾森曼格综合症”(Eissenmenger Syndrome)。3、严重的PAH有什么危害?PAH的直接后果表现在两方面。①肺血减少。随着肺动脉压的持续升高,体循环与肺循环间的压力阶差逐步缩小,经过先天性异常通道的分流量亦将逐步减少,由原来的左向右分流,发展至双向分流,甚至“右向左分流”(由肺循环流入体循环)。更重要的是,肺血管本身病变的发展,也必然导致肺血管容量的降低。到了晚期,患者的肺循环血量将明显低于常人,从而引起严重的缺氧症状;②右心功能不全。肺动脉压上升,意味着肺循环的阻力随之升高,心脏的负担亦将越来越大,终将导致右心功能不全(也就是心力衰竭)。③间接后果。肺动脉高压的发展可能启动一系列复杂的病变。比如,长期缺氧将导致血色素升高,血粘滞度增大,患者易发生血栓形成,特别是肺栓塞;同时,肺血管本身的病变也易引起肺血管破裂,导致咯血等等。总之,严重的PAH是对人体健康的巨大威胁,患者的生活质量必将严重下降,活动能力日渐降低,寿命也无可避免地显著缩短。4、严重的PAH患者可能有什么症状?PAH本身并没有特异性的临床表现,但当起引起上述病生理改变时,会产生相应的症状。患者就诊时最常见的症状包括:活动耐量降低,特别是活动后气短和乏力;胸痛、晕厥、咯血、心悸,以及下肢水肿、胸闷、干咳、心绞痛、腹胀及声音嘶哑等。气短往往标志PAH患者出现右心功能不全。而当发生晕厥或黑蒙时,则往往标志患者的心排血量已经明显下降。5、是不是一发现PAH,就意味着不能再做手术、治疗先心病了?前面花了很多篇幅,阐述先心病引起PAH的机制,不少读者可能还是一知半解。我只是希望您能理解:先天性心脏病并非在任何年龄都可以矫治,对于左向右分流先心病,一定要争取在PAH发展至严重阶段之前接受手术或介入治疗,及时消除心脏畸形,阻断PAH发展的动因。这个时机,我们形象地称之为手术的“时间窗(或窗口期)”。一旦移出了窗口期,手术不仅无益,反而可能有害,患者也就堕入了PAH的必然归宿。不过,如前所述,先心病引起肺动脉压升高,也是一个动态演变、发展的过程。在动力性肺高压阶段,矫治先心病后,肺动脉压完全可能恢复正常;而如果已完全形成器质性肺高压,手术就失去了意义。所以,不要一经诊断PAH,就放弃了手术治疗的希望,关键在于,正确判断PAH发展的阶段,或者说,明确PAH是不是可以逆转,才能合理制定下一步的治疗方案。PAH的发展速度,与先心病的具体解剖类型有关,也与畸形的严重程度相关联。比如说,小的室间隔缺损,即使不予矫治,也未必引起PAH;而口径较大的室缺(亦即所谓“非限制性”室缺),往往建议至少在2岁前手术矫治,PAH才可能完全逆转;与此同时,不少永存动脉干的患儿,只有在1岁前手术,才不致发展为严重PAH。6、我在基层医院检查,医生告诉我,我患有先心病,现在肺动脉高压已经很严重,不能做手术了。我还有手术的机会吗?这是个关键性的问题,也是促使我写这篇文章的原因。客观地说,现在还没有哪种方法,可以确定无疑地判断PAH的发展阶段(或可逆转性)。比如,超声心动图(也就是“心脏彩超”)是最常用的诊断手段,但仅凭超声,无法准确评估肺血管阻力及其可恢复性,而这正是决定手术可行性的最重要依据。目前公认最具权威性的检查是肺活检。但由于病变的不均质性,活检的肺组织能否代表全肺的血管病变状态,还难以界定。随着对PAH的理解日益深刻,我们发现,很多以前认为不可逆转的PAH患者,在手术之后,肺动脉压确实有所下降。换句话说,他们的PAH还是可以逆转、或至少明显降低的。现在已经发展出一系列评估方法,有助于更准确地判断PAH的发展程度和手术的可行性。正确掌握这些方法,将使更多患者/儿获得救治的机会。我将在下一节详细介绍。
在接触异常表面时,血液会自然凝固,这是人体正常的生理现象。但在某些情况下,如罹患心脏瓣膜疾病的患者在接受人工瓣膜置换术后,为防止血液接触人工瓣后凝固,形成血栓,需要对凝血功能加以抑制,这就需要使用抗凝药物。法华令(林)(Warfarin)是临床应用最为广泛的抗凝剂,能够有效抑制人工瓣膜上的小栓子形成,因而也成为换瓣术后病人必须终生服用的药物。调整华法令的剂量,使凝血功能维持于适宜范围内,是患者术后最重要的课题。抽血检测凝血酶原时间(Prothrombin Time或P.T.),可以知道血液在多长时间内凝结,进而决定法华令的用量。病人服用华法令的治疗范围是其凝血时间达到正常人的1.5~2倍。——正常凝血时间为12秒,因而,大部分病人需使凝血酶原时间(PT)维持在18~24(16-20)秒之间,凝血酶原活动度(PTR或PTA)于30%~50%之间,或国际标准化比值(INR)2.0~3.0之间;其中,INR最为稳定可靠,也是指导患者用药最重要的指标。以上凝血目标值主要是基于欧美发达国家的数据,近年来,随着我国相关统计日趋完善,我们也提出了针对国人的凝血目标值。具体说,主动脉瓣置换术后的患者,INR应调整于1.6~2.2之间;二尖瓣置换术后,INR可维持于1.8~2.5;而主动脉瓣及二尖瓣双瓣置换术后的病人,或者单瓣置换术后,又合并持续性心房纤颤的患者,INR可能仍应保持在2.0~3.0;最后,应用ON-X品牌机械瓣的病人,INR保持在1.5 ~ 2.0左右即可。住院期间,每天都要检查凝血时间。出院后,您可以每1~2周检查一次。当您的法华令的剂量稳定后的1~2个月内检查凝血时间的频率可以逐渐减少。只要您在服法华令,您每4~6周时需要查一次凝血时间。在服用法华令时记住以下规则很重要1.服用法华令时不要再服用含有阿斯匹林的药物。2.学会阅读药瓶的标签,某些感冒药含有阿斯匹林或其类似物。3.如果发现以下任何征象,请立即复查出、凝血时间:----牙龈出血----鼻血----血便或黑便----血尿或草莓色尿----月经增多----咯血或吐血----严重腹痛----严重头痛----过度瘀斑4.学会用毫克单位的剂量来调节法华令的剂量,而不是通过药片的数量调节;5.限制酒精的摄入,24小时内不超过2杯,酒精会干扰法华令的吸收;6.在服用其它药物或有饮食结构改变时需要增加监测出、凝血时间的频率。有几种厂家的法华令可以使用。您应当选择一种,不要轻易变动,若需改变,则应及时监测凝血,调整至合适剂量。保留您凝血时间的结果和法华令的剂量调整的记录。当您出院后,下表可用作指导。日期INR结果法华令剂量下次验血时间瓣膜假体置入的感染预防瓣膜替换的病人需要另外的感染预防措施。瓣膜假体是体内的人工物体。任何进入血流的细菌都能围绕人工瓣膜开始滋长。生长于瓣膜处的细菌可导致瓣膜功能失常及心内膜的感染。为了预防感染,任何导致细菌进入血液的可能时都会给予抗菌素。进行以下操作前后都要给予抗菌素。1.所有的口腔科操作,包括洗牙,补牙和拔牙。鼓励进行规律的牙齿清洗以维护良好的口腔卫生。在你就诊前告诉您的口腔科医生您正服用法华令,短期停用它是可能是必要的。2.任何小的或大的手术3.任何侵袭性医疗操作或检查,因为血管可能穿破,细菌可以进入。如果您发热或有某种感染时,您可能需要抗菌素。这包括皮肤,呼吸道,阴道,尿道感染,并不是所有的感冒都由病毒引起,也可能需要应用抗生素来治疗感冒。
先天性心脏病的发病率约为6‰~9‰,居出生缺陷的首位。根据我国年出生活婴18百万计算,每年新发先天性心脏病约10~15万,现存先天性心脏病(简称先心病)患儿(者)约200万。中国的小儿先天性心脏病外科起步较晚,自20世纪70年代中期组建专业队伍,历经老一辈的艰苦经营,中生代的奋发图强,终于在世纪之交的十余年,迎来喷薄发展的新时期。总结我国先心病外科的现状,具有以下特点。一、我国小儿先心外科已进入快速成长期。据《中国心血管病报告2005》显示,截止至2005年,中国大陆共有653家医院在中华医学会胸心血管外科学分会登记,开展心外科手术;注册心外科医师1225人、心胸外科医师3405人、专业灌注师654人。而发表于2008年4月的《中国心血管病报告2006》指出,至2005年底,中国大陆共有心脏外科医师3578人,体外循环灌注师1134人(中国生物医学工程学会体外循环分会统计)。2003年,中国大陆心脏及主动脉外科手术总量为76 319例,2004年为90 812例;2005 年为104 656 例;2006 年为118 627 例。——以每年1 400例的数量增长。截止至2004年为止,先天性心脏病矫治术一直占中国大陆心血管手术总量的55%~60%,居心脏手术的首位。随着冠状动脉旁路移植术等成人心脏病手术病例的增加,先心病手术的比例可能下降,但即使保守估计,目前我国之先心病年手术量已超过5万例。上述统计还未将先心病的介入治疗包括在内。根据《中国心血管病报告2005》,我国大陆2004年共进行各类先心病介入治疗2 830例,而这一数字在2005年已暴涨至12 000例,在2008年,先心病介入治疗已超过20 000例。在复杂先天性心脏病的手术矫治方面,我国亦取得了长足的进步。一些大型医学中心已可常规开展包括大动脉调转术、房室双调转术等在内的复杂手术,其他如中国科学院阜外心血管病医院报道改良Nikaidoh手术治疗完全性大动脉转位,清华大学医学院报道Ebstein矫治手术的成功经验,都证实我国先心病手术治疗已接近或达到国际先进水平。上述数据说明,我国的先天性心脏病外科已进入快速成长期,专科队伍已具有相当规模。在发展中国家群体中,我们位居前列;即使与欧美发达国家相比,在手术的绝对数量上亦不遑多让。但是,过快的成长并不总是好事,成长总伴随着烦恼。二、我国先天性心脏外科的特点及面临的问题1、 专科发展的地域分布失衡据统计,我国2004年完成的7万余例手术中,京、沪两地达2万余例,广东、江苏、山东等东部省份构成了第二集团,而幅员广阔的西部省区,几乎是一片空白。究其原因,恐怕与各地先心病的发病率并无明显关联,而更多地与各地区的人口数量、特别是经济发展水平相关。这种专科发展的失衡现象固然是我国先心病外科成长过程中必经的阶段,但也造成了西部地区的患儿求医困难;而在超大型的核心城市,则医疗中心糜集,以至患者来源相对匮乏,导致医疗资源和人才的浪费。2、 缺乏大规模、高水平的小儿先天性心脏外科中心我国目前年手术量(包括成人及儿童)在1 000例以上的医学中心,不超过15家。先心病手术量逾千例/年的中心,只能是个位数。缺乏大规模的小儿先心病外科中心,意味着难以培养具有丰富临床经验和高度手术技巧、熟稔小儿先心病病生理特点的心外科专家群,也意味着难以建设专注于先心病外科治疗的手术和监护团队,更难以形成技术优势,统领学科发展,统一诊疗规范。而在大绝多数医院,囿于有限的手术量,心外科医师既做成人手术,也兼顾小儿手术,无法进行更细致的专业分工。手术实践相对较少,使专科医师经验积累困难,院际缺乏有效的信息交流平台,必然使医师的学习曲线延长。3、 手术病种以简单先心病矫治为主,复杂手术相对较少。尽管我国在复杂先心病的手术治疗方面已取得了可喜的进步,但不可否认,在现有的手术病例中,简单先心病仍占绝大多数。有能力实施复杂先心病手术的医学中心仍嫌过少。随着介入治疗日益成为简单先心病的主流治疗方式,一些规模较小的医院出现手术量的下滑也就不足为奇。在这一方面,我们与欧美发达国家还存在较大差距。据美国胸科医师学会(STS)报道,1998~2004年登记的18 928例先心病手术中,新生儿手术达3 988例(21%),其中包括ASO手术885例(20.71%),Norwood手术297例(6.95%);1岁以下的婴儿手术6 152例(32.5%)。——二者合计达总手术量的50%以上。同期欧洲胸心外科医师学会发布的数据亦与之相似。这样的数据,我们目前还难以企及。虽然由于左室发育不良综合征在我国的发病率较低,限制了Norwood手术的开展,但其他复杂手术的数量同样难以望其项背。限制我国复杂先心病手术发展的原因是多方面的。医疗力量的薄弱是其中重要的环节。人民生活水平的落后则是大的背景。特别是广大农村,先心病患儿往往无力就诊,以致错过了手术矫治的时机。一些复杂先心病需要多次手术方可获得根治,更使患儿及家属难以承受。此外,基础医疗的匮乏、基层医师缺乏对先心病的认识,使患儿寻求诊治的渠道受阻,也是重要的原因。4、 我国复杂先天性心脏病手术特点 首先,由于我国各类先心病发病率与欧美国家存在一定差异,除房、室间隔缺损等外,以法洛氏四联症更为多见,而左室发育不良综合征(HLHS)的发病率则较低。其次,由于人民生活水平较低,以及医疗保障体系尚不完善,很多患儿难以及时就诊,贻误了最佳的手术时机,造成超龄重症患儿数量较多。常可见合并重度肺高压,或达到适龄上限的完全性大动脉错位等病例。三、新时期的重要任务1、 建立高素质的专业队伍,促进先心病手术的普及尽管我国的先心病外科事业已具有相当规模,但相对我国庞大的人口基数和居高不下的人口增长而言,仍远未达到要求。因此,加强专业人才的培训,扩大从业人员队伍,吸引更多有激情和才能的人才,加入先心病外科,将是一项长期任务。表I:中国与美国人口、先天性心脏病患者数量与手术数量的比较中国美国总人口数(×106)1 330303.8年出生活婴数(×106)18 4每年新发先天性心脏病(×103)100~15036现存先天性心脏病患者数(×106)2 0.65~1.3先心病年手术量(×103)50>252、 增加复杂先天性心脏病手术数量,提高手术成功率 根据STS/EACTS先天性心脏病手术数据库的评价标准,衡量复杂先天性心脏病手术能力的指标,包括Norwood年手术量,新生儿ASO手术病死率,Gleen、Fontan手术的平均年龄,法洛氏四联症根治/姑息手术的比例、平均手术年龄等,涵盖复杂先心病手术治疗的各个方面。只有加强对各种复杂先天性心脏畸形的解剖学特征及病生理演变的理解,全面提高各种姑息和根治手术的操作技巧,建立完备的术后监护队伍,方可游刃有余地完成各种复杂先心病手术。3、 加强手术患者的远期随访工作,建立优质的病例数据库,制定科学的诊疗指南循证医学的兴起与发展是现代医学革命的标志,其基础在于大型数据库的建立和现代统计学在医学领域的应用。1998年,美国STS与欧洲EACTS联手建立国际先天性心脏病手术数据库,标志着先心病外科真正进入循证医学时代。10年来,该数据库汇集海量的病例信息,取得了令世人瞩目的成果。2008年,美国AHA/ACC成人先天性心脏病治疗指南的推出就是其重要成就之一。在我国,迄今为止,尚未形成具有权威性的专家共识或诊疗指南。心外科医师往往根据自己的经验进行临床决策,带有很大的随意性。特别是面对复杂先心病患者,选择姑息抑或根治手术,选择何种术式,手术选择一期还是分期,常受到患者经济因素或自身技术局限的干扰。术后更难以做到持续有效的随访,致使患者失去继续治疗的机会。因此,建立先心病治疗数据库就具有重大的实际意义。目前,这方面的工作尚处于起步阶段,上海儿童医学中心(心脏中心)等单位已进行了非常有益的尝试,但要创建覆盖全国的、具有权威性的大型数据库,还要有更多的共识,付出巨大的努力。4、 加强与基层医师、医院的联系,普及先天性心脏病的诊疗知识建立顺畅、平滑的转诊渠道是广大先心病患者获得矫治的基本要求,而这一渠道的源头,在于基层医师的培训。心外科医师必须深入基层,加强先心病知识的普及,使更多患者能得到及时的救治。心脏外科是20世纪末至21世纪最具发展性的科室,随着人们对心脏解剖和血流动力学认识的日益深入,新术式、新的诊疗方案层出不穷,患者群体不断扩大。与国外的同仁相比,我们起步较晚,但只要励精图治,相信在不久的将来,我们将不只是潮流的追随者,而要作引领潮头的人。
1、 保持积极主动的康复态度很难想象,影响患者术后恢复最主要的因素,并不在于医药,而更多地取决于患者的康复态度。比如说,很多患者认为,熬过了那么大的手术,一定要好好卧床休息,加上伤口疼痛,以致动也不敢动,甚至不敢咳嗽;食欲不好,也就不愿进食,或者干脆要求医生使用静脉营养。这种消极的观点只会贻误病情。研究表明,术后尽早的身体锻炼有助于患者早日康复,因此,我们要求病人一旦转入普通病房,就要及早下床,开始功能锻炼。同样的,即使食欲不振,也要尽量进食(当然不是暴饮暴食),甚至“把饭当药吃”,才能更快的恢复。如果患者没有积极主动的康复态度,只是等待医生开药,反而易于出现各种并发症。2、 住院期间的主动康复病人离开监护室,意味着围术期危险已明显降低,也意味着主动康复阶段的到来。在饮食方面,患者应尽量保证充足的营养摄入。如前所述,术后食欲下降是常有之事,有时甚至要多少强迫自己,才能增加一点点食量。或者采取少食多餐的办法,多吃几顿,也是行之有效的手段。一般来说,如果术后早期的进食量能达到术前的一半,已经可以达标了。糖尿病的患者,如果身体情况允许,可以早一点从半流食过渡到普通饮食,这样更便于调节血糖。进入普通病房后,病人就可以开始下床活动,并根据自身体力状况循序渐进地增加活动量。如果顺利的话,在出院前(术后5~7日),多数患者可以自行在走廊里短时间行走。活动量的调整以病人不感觉太累为准。由于术中留置气管插管,患者术后多多少少都会有些痰。应积极咳嗽、咳痰,切勿因害怕疼痛而不敢咳。咳嗽的时候,可以怀抱枕头等,限制胸廓运动,家属也要积极拍背,协助排痰。3、 建立良好的生活习惯冠心病是老年病,更是与个人行为密切相关的疾病。出院以后,患者应该利用这个机会,重建良好的生活习惯。这方面的著作已经汗牛充栋,只能就几个方面简单说说。1) 健康饮食:健康饮食不仅对于防治冠心病,对防控冠心病的多种危险因素,如高血压、糖尿病、高脂血症等都具有至关重要的作用。而健康饮食的概念,与国人一般的认识恐怕有所不同;现代医学不讲究“食疗”、“食补”,更不执着于某些食材的药用价值(如果真有药用,为什么不提纯做药呢?),而更加关注以下方面:A. 节制进食总量:这是很多患者最易忽视的。冠心病的成因很大程度上是由于营养过剩,因此,节制饮食总量、维持理想体重就成为最重要的防病手段。特别是术后早期,为了弥补手术创伤、促进提质恢复而随意进补,导致体重上升,更是要不得。中国人的饮食习惯,主食(主要是碳水化合物)的摄入往往偏多,这是特别要注意的。对于合并糖尿病的患者,减少食量尤为重要。B. 饮食结构的调整:包括减少高脂肪饮食的摄入,少食红肉,少煎炸食品,少食甜食,低盐饮食,多食蔬菜水果等。我们并不要求患者纯素饮食,或者只吃炖菜,而强调营养均衡,饮食多样。不少咨询者问,诸如深海鱼油、ω-3、辅酶Q10等等,长期吃有没有好处,对于慢性疾病的预防是不是特别重要,坦率讲,这些营养品对心血管疾病的防治作用均未得到证实,因此,作为医生,我不会推荐患者长期服用。与其专注于寻找万灵的营养品,为什么多花些心思在优化自己的生活,以及规律服用药物上呢?2) 积极锻炼。患者可能很难想象,积极的体育锻炼——这个词可没用错,不是养生,而是真正的“体育”锻炼——对于冠心病及其危险因素的防治具有多么重大的作用。现代医学强调,即使经过开胸手术的病人,只要心功能基本正常,冠状动脉血运重建效果理想,就应积极体育锻炼。另一方面,体重是衡量机体营养均衡与否的核心指标,只有节制饮食与积极锻炼结合(或者说营养摄入与消耗的平衡),才能收到良好的体重控制效果。经过心脏外科手术的患者,在出院以后,必然要经过恢复正常生活状态的过程。其中,也包括逐渐增加活动量。增加活动要循序渐进,不必急于求成,比如从室内到室外,从短距离到长距离,从慢步到快走、跑步等等。如果在锻炼过程中,出现胸痛、气短、哮喘等,或者特别疲劳,应立即停止。另一个方面,患者也不要有心理障碍,认为做过手术,人就废了,其实,大多数病人经过积极康复,仍可以达到正常或接近正常的运动量和生活质量。在运动方式上,有氧运动对上述各种慢性疾病的防控作用已经得到充分证实。由于篇幅所限,这里就不细讲有氧与无氧运动的区别了。简单说,诸如长跑、自行车、游泳、球类等运动形式往往属于有氧运动;而健身房中的力量训练、单纯短跑等则属于无氧运动。我们首先提倡冠心病患者积极从事有氧运动,但也提倡适量的无氧运动。后者可以有效增强肌肉力量,从而使患者有效避免运动量增加后的运动系统损伤。3) 规律生活,充分休息,戒除不良嗜好(特别是吸烟)。其实,不独冠心病,各种疾病的康复都离不开这一点。4、 术后药物治疗冠心病的全称是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,顾名思义,其病因是动脉粥样硬化。冠状动脉搭桥手术虽能恢复冠状动脉血运,但并不能去除动脉粥样硬化这个病根,从这个意义上说,冠心病是不能根治的。因此,患者在术后仍需坚持服药,防止动脉硬化的继续发展。这些药物中,一部分是血管扩张剂,包括硝酸酯类药物(比如硝酸甘油、单硝酸异山梨醇酯等),钙离子拮抗剂(如硫氮卓酮等),出院后早期还要规律口服,外出时常需携带,以备心绞痛发作时控制症状,如果术后半年以上无复发,可以减停。其次是β受体阻滞剂,如美托洛尔等,长期应用,具有保护心脏功能的作用;抗血小板药物,目前常用肠溶阿司匹林、玻利维,以及降脂药物,如各种他汀类药,都有稳定粥样斑块,降低心血管事件发生率的作用,应长期、规律服用,如身体条件允许,甚至终生服用。还有些药物,根据患者各自的病情和既往病史,也需要服用。例如,心功能较差的病人,可以使用洋地黄类强心药物(如地高辛等)和利尿药(比如呋塞米、罗内酯等)。既往有高血压病史的病人应服用降压药物,糖尿病患者要注意控制血糖。总之,除直接作用于心脏的药物外,术后用药大多针对冠心病的各种危险因素,希望籍此达到稳定患者病情,延缓病变发展,延长手术有效期限的目的。另外,患者出院后,一定要注意复查,与医生建立长久的复诊关系,在医师的指导下,调整药物剂量,增减药物种类。切勿自作主张,随意停药。
传统的冠状动脉旁路移植手术(亦即冠状动脉搭桥术)都是在体外循环、心脏停跳下实施。这是因为心脏总在不断跳动,而冠状动脉的口径只有2mm左右。在运动不息的术野里进行如此精细的操作,难度可想而知。因此,只有让心脏停跳,才能保证搭桥手术的顺利进行。在心脏停搏期间,由体外循环替代心脏,带动血液循环,相当于人工的心脏。但是,体外循环毕竟无法完全模拟心脏的功能,因此,可能对人体产生一系列不良影响。如破坏凝血机能、增加神经系统并发症、诱发机体应激反应等。随着技术的进步和手术器材的发展,在跳动的心脏上完成旁路移植操作终于成为可能,从而催生了非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(我们简称为OPCAB)。顾名思义,二者最主要的区别就在于是否使用体外循环。后者在手术操作中,心脏始终处于跳动状态,机体的血液循环完全由心脏支配;摒弃了体外循环,也就避免了体外循环带来的不良反应。术后出血量可能更少,神经系统并发症亦相应减少;患者恢复更快,脱离呼吸机时间、在监护室滞留时间以及出院时间都相应缩短。在最近的十余年,OPCAB已成为常规的搭桥术式。诚然,OPCAB显示出卓越的技术优势,但不可否认,在跳动的心脏上起舞,需要更为精湛的技术和丰富的经验。许多大型的医疗中心无法对病情较复杂的病人实施OPCAB,就在于无法保证在跳动心脏上的技术质量。我们之所以能保证OPCAB达到同期搭桥总量的95%以上,源于我们多年来致力于OPCAB的深厚积淀和不断锤炼操作技术的恒心。
什么是瓣膜性心脏病? 在初中教科书里已经讲到,我们每个人的心脏,都包括四个独立的心腔。而在相邻的心腔之间、以及心腔和对接的大动脉之间,又有四组瓣膜,分别命名为主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。 如果把心腔想象成房间,这些瓣膜就是房门,比如二尖瓣,就在左心房与左心室的交界,主动脉瓣,则位于左心室和主动脉的交界。而且,这些房门只能向一个方向打开。它们随着每一次心跳有秩序地先后开闭,充当了单向阀的作用,引导血液单向流动。 如果心脏瓣膜损坏,必将导致心内血流状态发生明显改变,我们就称为“瓣膜性心脏病”。还是用门来打比方,一扇门损坏的结果,无非两种,要么打不开,要么关不上。——瓣膜病变也是如此,如果打不开,血流受阻,我们称之为瓣膜“狭窄”;反之,若是关不上,血液就不能单向流动,我们称之为“关闭不全”。 瓣膜性心脏病对我们的健康会产生怎样的影响? 瓣膜狭窄会导致血流向前流动的阻力增加,心脏必须费更大的力气,才能驱动血液流动起来;瓣膜关闭不全时,血流无法单向流动,心脏花同样的力气,只能有一部分血向前流动,另有一部分则通过关闭不全的瓣膜返回上游心腔,心脏做功同样会增加。长此以往,心脏将不可避免地处于疲劳状态,进而发生心脏扩大、心律失常,乃至心力衰竭。 瓣膜性心脏病会威胁我们的生命安全吗? 瓣膜性心脏病的发生、发展,往往经过较为漫长的潜伏期,而一旦出现明显的临床症状,就会进入加速期。这幅著名的图表显示了主动脉瓣狭窄患者的生存曲线,在症状显现后,生存期一般只有2~5年。其他瓣膜病变的生存曲线也有类似趋势。所以,症状出现往往是瓣膜性心脏病患者进入严重阶段的标志。但这并不意味着,尚未出现临床症状的病人就没有风险,现已证实,无论有没有症状,严重瓣膜病变患者的生存率都明显低于常人。 主动脉狭窄患者的生存曲线:以出现明显症状为标志,患者的生存率呈断崖式下降。 哪些人容易罹患瓣膜性心脏病? 好发于青中年的风湿性瓣膜病曾是我国瓣膜性心脏病最主要的发病原因。随着我国人民生活水平的提高,风湿性瓣膜病正迅速减少。我们一度认为,瓣膜性心脏病的患者也会随之明显减少。但近年来的研究发现,老年瓣膜退行性——您可以理解为随着年龄增长而出现的瓣膜退化,——逐渐成成为瓣膜性心脏病的主体,特别是75岁以上的老人,严重瓣膜病变的发生率可以达到12%左右。其中,最常见的是二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄。随着我国加速步入老年社会,瓣膜病的患者还会继续增加。所以,我们特别提醒各位老年朋友,一定要注意检查和发现心脏瓣膜疾病。发现以后,更要认真对待,及早治疗。 瓣膜性心脏病患病率与年龄之间的关系 瓣膜性心脏病如何治疗? 心脏的各部分组织基本上没有再生能力,也就是说,瓣膜一旦损坏,没有任何药物能使之恢复正常。所以,对于瓣膜性心脏病,药物治疗主要着眼于改善心脏功能,减轻心脏负担,但却无法有效减轻瓣膜病变,也就不能改善患者的远期后果。唯一有效的治疗手段,就是外科手术。 外科手术通过修复或者更换病变瓣膜,使之恢复完全正常的功能,从而彻底消除引起血流动力学异常的病理原因,使患者的心脏恢复正常运转。经过数十年的发展与完善,瓣膜手术的疗效已经非常稳定,我们完全可以说,通过瓣膜手术,我们可以治愈瓣膜病。 近年来,随着医学的不断进步,瓣膜手术的样貌也发生了巨变。瓣膜成形(修复)手术日臻成熟,能够接受瓣膜修复手术的病人越来越多;各种微创术式也应运而生,我们已经能够采用极为微小的切口、——甚至无需胸部切口,就完成非常复杂的心脏手术。特别对于体质下降的老年人来说,这无疑具有巨大的吸引力。 瓣膜性心脏病患者如何做出治疗决策? 首先一步,当然是明确诊断。通过超声心动图,我们可以发现瓣膜病变,并且确定病变的程度。大致来说,任何瓣膜发现重度的狭窄或者关闭不全(超声报告里往往表述为“返流”),都可能需要接受瓣膜手术;或者有些病人的瓣膜病变虽然只是中度,但已经出现临床症状,或者已有心脏显著扩大、心功能指标异常等征象,都可能需要手术治疗。 确诊之后,我们应该到技术成熟的心脏外科就诊,探讨进一步的治疗策略,特别是明确是否需要手术,以及何时手术。这以后,我们可能需要遵从医生的要求,及早住院,接受更为完善的检查,最终确定治疗方案的细节;也可以通过药物治疗改善心功能,为手术的安全实施创造条件。 瓣膜性心脏病患者是否都适于微创手术? 微创是21世纪以来瓣膜外科发展的主要方向,随着手术器械的革新和技术的不断进步,越来越多的患者有条件接受微创手术。但这并不意味着所有瓣膜性心脏病患者都适合微创术式。在作出最终的临床决策时,医生秉持的原则,首先是手术的安全性,其次是手术可以获得优异的近、远期疗效,再次才是能否应用微创术式减少患者创伤。微创并非手术的目的,而是达到目的的重要手段。尽管微创手术已经取得了巨大的进步,目前仍不能完全取代传统手术。选择何种手术方式,必须遵循以上原则,根据患者的病情制定个性化的手术方案。 北京大学第三医院心脏外科可完成所有类型的心脏瓣膜手术,其中既包括最高难度、最为复杂的常规切口手术,也包括从胸腔镜到经导管操作在内的全系列微创术式。惟其如此,我们才不会局限于自身的技术能力,而站在更为客观、公正的立场上,帮助患者做出最理性的治疗决策,并提供最具质量保障的手术服务。