患者,男性,60岁,两周前诊断“冠心病,陈旧脑梗”,在外院行冠状动脉搭桥术,术后出现低心排综合征,呼吸机辅助5天,拔除气管插管后,患者仍呼吸浅快,咳嗽咳痰,积极治疗仍未好转,来我院行心脏术后康复治疗。患者心功能逐步好转,肺部感染得以控制,治疗一周后准备出院,给予胸部正中切口换药,发现小段切口约有1cm愈合不良,换药2次未见好转,通过“小破口”探查,有大量淡红色液体溢出,约100ml ,给予送分泌物培养,培养阴性,行胸部CT发现胸骨对合不良,固定钢丝错位。诊断“心脏术后切口感染,胸骨骨髓炎”明确,给予行“心脏术后感染切口清创缝合、胸骨钢丝拔除,胸骨死骨去除,胸大肌移植”,术后2周伤口愈合良好,给予伤口拆线出院。 给予去除死骨后,行两侧胸大肌移植,内翻对接缝合,填充缺损的胸骨的前纵膈 应用皮肤牵张器减张缝合后,间断缝合皮肤及皮下组织 点评患者冠脉搭桥术后,出现低心排综合征,呼吸机辅助时间长,拔除后呼吸快,合并肺部感染,导致胸廓不稳,固定胸骨的钢丝出现松动,最后钢丝切割胸骨,出现胸骨哆开,进一步胸廓不稳,出现恶性循环,最后导致渗出增多,从皮下溢出!总结,类似病人应注意打紧胸带,减少胸廓不稳的因素,发现切口愈合不良,行胸部CT明确胸骨及胸骨后有无问题,早发现早治疗,一旦发生感染,后果不堪设想!
患者男性,60岁,冠状动的搭桥术后1周反复呃逆5天,胸部切口下段愈合不良,淡黄色液体渗出,每日两次换药未见好转入图一,为进一步治疗来我院,决定尽早手术治疗。 手术清创,胸骨固定可,去除剑突下感染的胸骨边缘及坏死组织,可见膈肌有一大小约0.3*0.3cm 的缺口,于腹腔相通,给予荷包缝扎,应用大量生理盐水冲洗胸骨后,并放置胸骨后引流管一根,游离两侧胸部皮瓣,减张缝合如图二,术后 2周愈合良好,见下图三 点评:此例搭挢木后1周出现顽固性呃逆,胸骨下段愈合不良伴大量渗出液,术中发现膈肌有缺口不完整,导致膈肌感染,进而导致胸骨后感染,清创比较及时,避免发生胸骨骨髓炎及菌血症,保留胸骨的完整性,提高了患者以后的生活质量,该病例提示切口愈合不良患者需要早诊断早治疗,才有较好的预后。
患者男性,58岁,急性心肌梗死急诊行冠脉搭桥术,开胸后出现室颤,给予停跳下行冠脉搭桥术,术后应用大剂量血管活性药物及IABP 辅助循环,术后3天出现肺部感染,痰培养肺炎克雷伯培养阳性,术后1周给予气管切开,胸部伤口换药可见淡黄色液体渗出,给予伤口敞开引流效果欠佳,胸骨后大量脓性分泌物随呼吸从胸骨渗出如图一,为进一步治疗转至我院,入院后体温最高40°C ,多次寒战高热,痰培养、胸骨后脓性分泌物培养及血培养均为金黄色葡萄球菌阳性,给予大量浓盐水冲洗伤口,每日3次,加强肺部护理,扣背吸痰,于第三天在全麻下行纵膈感染清创+胸大肌翻转填充手术治疗如图二,术后1周出现下段表皮愈合不良如图三,无脓性分泌物,培养阴性,又再次给予胸壁清创缝合术图四,术后2周拔出气管切开,恢复良好如图五 点评:此例抢救性冠脉搭桥术后3天出现肺部感染,长时间的呼吸机辅助治疗导致胸骨愈合,大剂量血管活性药物导致皮肤愈合不良,进而出现胸骨后感染,胸骨哆开,胸骨骨髓炎导致菌血症,长时间的营养不良导致机体功能减退,病情进一步恶化。此类病人主要是病情危重,术后重症监护管理困难,导致一步步症状出现,肺部感染合并纵膈感染患者治疗心得:急性胸骨骨髓炎和纵膈感染可以导致感染休克威胁生命,应先行手术清除感染罩,但肺部感染没控制,术后肺部护理和扣背排痰易导致切口再次裂开,是治疗该类病人的难点!需要一定的治疗经验和体会。
患者男性,58岁,冠状动的搭桥术后3周自感胸骨松动,随呼吸明显松动伴胸部下段愈合不良,淡黄色液体渗出,换药未见好转,为进一步治疗来我院,决定尽早手术治疗。伤口术前情况如下图一 手术清创,胸骨松动如图二,咬除感染胸骨边缘,游离两侧胸大肌双侧胸大肌肌瓣如,内翻缝合填充至缺损胸骨的纵膈内,应用丝线间断缝合皮肤及皮下,术后照片如图三,术后 2 周愈合良好,见下图四,3周后完全愈合如图五 点评:此例搭挢木后3周胸骨松动,发生于术后反复咳嗽,钢丝松动,胸骨愈合不良,胸骨后渗出,导致皮下愈合不良而渗出,此类伤口长期换药不见好转,并且增加外界细菌侵入胸骨及纵膈感染机会,一旦发现应尽早手术,减少胸骨骨髓炎,胸及纵膈感染的机会,拖延时间长还会引起感染加重等并发症,治疗费用增加,预后较差,死亡率明显增高,所以早治愈也是预防出现其它更严重并发症的有效措施。
患者2年前在外院行心脏瓣膜置换术,术后3月发现胸部切口有一脓包凸起,在当地医院间断清创3次仍不愈合,来我院就诊,查体胸部切口中上段愈合不良,伴溃疡窦道形成,分泌物培养为假铜绿单胞杆菌阳性,给予胸部CT示,胸骨局部脓腔伴心包腔内残留起博导线影,给予行清创,起博导线拔除术,手术切口顺延窦道逐层切开,找到起博导线,窦道顺延起博导线走形于胸骨内,止于纵膈腔内,给予拔除起博导线及钢丝,应用双氧水及甲硝唑冲洗后,游离胸大肌给予填充,减张缝合皮肤及皮下组织,患者伤口愈合良好,2周后拆线出院 顺延窦道找到罪魁祸首,起博导线 拔除起博导线及钢丝 清除坏死及感染的胸骨及组织 转移胸大肌填充缺损胸骨的前纵膈 点评心脏手术心表缝合起博导线是常见预防心律失常及临时起博的作用,一般术后2周给予拔除,有部分没有完全拔除就在心包腔内,容易因异物残存而发生感染形成窦道,导致伤口难以愈合!清创手术一定要清创彻底,出去异物,达到无菌目的,应用填充胸大肌促进伤口愈合!
患者男性,59 岁,冠脉搭桥术后3天出现高热,胸部切口下段豆腐渣样渗出,换药打开伤口见剑突下大量脓性分泌物,胸骨松动,伴脓性渗出,如图一。诊断胸骨后感染,急性纵膈炎,为行清创手术转至我院。血培养及分泌物培养均为金葡菌感染,给于急诊行清创缝合术伤口术前情况如下 手术清创,咬除感染胸骨边缘,转移双侧胸大肌肌瓣修复胸骨缺损如图二,术后第一天体温转至正常,术后 2周伤口基本愈合如图三,3周后完全愈合如图四 点评:此例冠脉搭桥术后3天发生败血症,急性纵膈炎,换药抗感染不见好转,需尽早手术,第一去除感染灶减少细菌入血,控制全身炎症;第二术后急性纵膈感染容易腐蚀心脏吻合口,一旦发生大出血,很难补救,该类病人发病急,早手术预后良好,也是预防出现其它更严重并发症的有效措施。
患者女性,59 岁,主动脉瓣置换术后1月,出现胸骨松动,切口下段愈合不良,换药扩大伤口后出现胸骨完全哆开,心脏完全暴露在外,如图一,急诊由外院转至我院行手术治疗。 手术清创,咬除感染胸骨边缘,转移双侧胸大肌肌瓣修复胸骨缺损术后前 1 周愈合良好,第八天突发右侧肿胀,急诊查超声示:有一活动出血点,急诊行再次清创探查术,如图二,术后1月完全愈合如图三图四 点评:此例换瓣木后1月胸骨哆开,发生于胸骨固定不稳导致胸骨渗出,至皮肤及皮下愈合不良,长时间换药延误病程,导致最后手术创面过大,术后出现罕见的出血,是该类手术少见的并发症,做胸大肌翻转手术,肌肉断端止血要彻底,减少术后出血的风险。
患者男性性,71 岁,冠状动的搭桥术后1周胸骨哆开,伴有明显纵隔摆动,病人剧烈咳嗽致使心脏挤向伤口外疝出,因为锐利的胸骨边缘一旦划破心脏,立即导致心脏破裂,由外院转至我院,决定尽早手术治疗。伤口术前情况图一 手术清创,咬除感染胸骨边缘,转移双侧胸大肌肌瓣修复术,术后1周伤口下段有部分裂口,局部加固缝合了几针如图二,1月后折线伤口愈合,如图三,图五 点评:此例搭挢木后1周胸骨哆开,裂开的伤口易感染,心脏暴露存在破解风险,所以决定尽早手术,术后患者饮食差,心功能差,肾功能不全,导致愈合缓慢,给予加强蛋白营养支持,多巴胺强心、利尿治疗,减少渗出,促进伤口愈合,清创病人术后的管理和恢复息息相关,及时处理降低并发症发生,减少住院时间和费用!
患者女性,62 岁,冠状动的搭桥术后3周自感胸骨送动,随呼吸明显送动伴胸部下段愈合不良,淡黄色液体渗出,换药未见好转,为进一步治疗来我院,决定尽早手术治疗。伤口术前情况如下图一 手术清创,咬除感染胸骨边缘,游离两侧胸大肌双侧胸大肌肌瓣,内翻缝合填充至缺损胸骨的纵膈内,应用丝线间断缝合皮肤及皮下,术后照片如图二。术后 2 周愈合良好如下图三? 点评:此例搭挢木后3周胸骨松动,发生于术后反复咳嗽,钢丝松动,胸骨愈合不良,胸骨后渗出,导致皮下愈合不良而渗出,此类伤口长期换药不见好转,并且增加外界细菌侵入胸骨及纵膈感染机会,一旦发现应尽早手术,减少胸骨骨髓炎,胸及纵膈感染的机会,拖延时间长还会引起感染加重等并发症,治疗费用增加,预后较差,死亡率明显增高,所以早治愈也是预防出现其它更严重并发症的有效措施。