淄博市妇幼保健院妇女保健科科普号

摘要：子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，临床表现最常见为异常阴道流血。无症状妇女因其他症状体检意外发现子宫内膜息肉。年龄增长与激素补充治疗是其高发主要原因。子宫内膜息肉恶变并不常见，但是随着年龄的增长、绝经后阴道流血常预示恶变的可能性。通过保守治疗，高达25%子宫内膜息肉可以消退，特别是直径<10 mm。宫腔镜下息肉切除术是治疗的主要方式，而宫腔镜息肉切除方式的不同，结果没有显著差异。有症状的绝经后息肉患者需病理取材进行评估，不孕症患者去除子宫内膜息肉可以提高生育能力。若可在引导式操作下进行子宫内膜息肉切除术，盲刮是不被推荐的。宫腔镜下切除息肉手术相关风险低。 子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，可分无蒂或有蒂[1] 。息肉由子宫内膜腺体，间质和血管组成[2] 。其发展的高危因素包括年龄，高血压，肥胖和他莫昔芬的使用[3,4] 。子宫内膜息肉可无症状[5] ，当出现症状时，通常包括异常（包括绝经后）子宫出血[5,6]以及不孕[7] 。子宫内膜息肉恶变是罕见的，通常发生率为0％~12.9％ ，且取决于研究人群[6] 。 【证据的鉴别与评估】 AAGL实践指南制定包括以下检索方法；电子资源，包括MEDLINE，PubMed，CINAHL，Cochrane图书馆（包括Cochrane系统评价数据库），当前目录和文摘进行了全面检索有关子宫内膜息肉的出版物（1951年至2010年）。医学主题词包括所有副主题词，关键词包含“子宫内膜息肉”、“宫腔内病变”、“子宫内膜息肉及其恶变”、“子宫内膜息肉的诊断”、“子宫内膜息肉的治疗”、“宫内手术”和“宫腔内病变和不孕”。 检索语言并不局限于英语，委员会成员精通非英语的文献出版物，通过翻译成英文相关信息提供给委员会。所有出版物的全文已检索，提取，并制成表格。审查相关出版物，手工检索参考文献并将其附加到表1中。对所有研究进行了方法学严谨性评估，并根据表1末尾列出的分类系统进行分级。 表1根据美国预防服务工作组概述的方法，对研究进行了审查并评估其质量 【临床表现】 子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，因为许多息肉可无症状导致其发病率不确切[8-11] 。据报道子宫内膜息肉患病率为7.8％~34.9％，取决于所研究的人群[5,12-14] 。子宫内膜息肉的发展高危因素包括年龄，高血压，肥胖及他莫昔芬的使用[3,4] 。年龄的增加似乎是子宫内膜息肉成文的风险指标。子宫内膜息肉的患病率似乎在生育年龄期妇女中有所上升，但目前尚不清楚绝经后其患病率是否继续上升或下降[5,14-18] 。众所周知，证实上述问题的可靠证据是很难获得的。子宫内膜息肉的发现似乎与其他良性疾病包括子宫肌瘤、宫颈息肉及子宫内膜异位症有所联系[11,18-20] 。 他莫昔芬的使用是妇女子宫内膜息肉发生发展的特定风险因素，II类研究报告指出其患病率高达30％~60％[17,21-23] 。关于激素治疗和子宫内膜息肉之间的最终关系的数据结果是矛盾的，正如一些研究报告指出使用激素治疗的妇女子宫内膜息肉的发病率较高[24,25] ，然而其他研究结果刚好相反[26-30] 。一种具有高抗雌激素活性的孕激素以及使用口服避孕药可能对子宫内膜息肉的发生发展产生保护作用[24,31] 。在低风险群体中左旋炔诺酮宫内节育器的使用作为子宫内膜息肉治疗或防止其发展的疗效尚未进行评估。 出现症状的子宫内膜息肉妇女大多数表现为子宫异常出血，对于绝经前妇女近期这种情况已被分类为AUB-P（息肉因素性子宫异常出血）并被FIGO所认可[32] 。绝经前子宫异常出血的妇女中10-40%可发现子宫内膜息肉[14,16,20] ，并且症状轻重与息肉的数量，直径及位置无关[33] 。 不孕妇女子宫内膜息肉的发病率似乎增加。一个大型的前瞻性试验中包括1000例进行体外受精不孕妇女，子宫内膜息肉患病率为32%[7] 。不孕妇女中子宫内膜息肉的高患病率表明子宫内膜息肉与不孕存在因果关系。然而，子宫内膜息肉与不孕的因果关系似乎在一个随机试验中已经被证实[34] 。 非典型增生和子宫内膜癌起源于子宫内膜息肉的情况虽然少见。但是前期的病例系列研究结果表明子宫内膜息肉的恶变率在0％~12.9％[14,35-41] 。 多数学者认为子宫内膜息肉恶变的风险随着年龄的增加而增加，而绝经前妇女息肉恶变风险似乎很低。症状（异常子宫出血）的出现已被确定为子宫内膜息肉可能恶变的风险指标[37,39,42-44] 。息肉大小也似乎是子宫内膜息肉恶变的风险指标之一 [36,37] 。报道指出其他已知的子宫内膜癌高危因素诸如肥胖，糖尿病，高血压能够增加子宫内膜息肉恶变风险，尽管报道结果并不一致[14,40,45] 。他莫昔芬的使用提高了内膜不典型增生及子宫内膜息肉恶变的风险[3,45,46] 。 对未经治疗的子宫内膜息肉的发展过程和临床预后的认识是有限的。在II类研究中，经过1年的随访子宫内膜息肉自然消退率为27％[11] 。能够自然消退的息肉往往比持续存在的息肉要小一些[11,47] 。 识别子宫内膜息肉存在的指南 1.年龄增长是发生子宫内膜息肉最常见的危险因素（B级）。 2. 对于患有子宫内膜息肉妇女，子宫异常出血是最常见的症状（B级）。 3.不孕的妇女更有可能存在子宫内膜息肉（B级）。 4. 子宫内膜息肉自然消退率高达25％，小的息肉更容易自发消退（A级）。 5. 如他莫昔芬类药物可能诱发子宫内膜息肉形成（B级）。 年龄增加导致息肉恶变的情况是罕见的；子宫异常出血症状和使用他莫昔芬却增加息肉恶变的可能性（B级）。 【诊断】 经阴道超声检查（TVUS）提示典型子宫内膜息肉通常显示为在子宫腔内可见常规形状的高回声病灶其周围环绕弱的强回声晕[10] 。息肉内可见囊腔[48] ，宫腔内息肉表现为一种非特异性子宫内膜增厚或局部肿块[49] 。这些超声学检查不具有特异性，在肌瘤等其他疾病中均有类似结果[50] 。在月经周期增生期阴道超声检查结果可能更具有可靠意义 [51] 。月经期后重复超声检查可能有助于区分“息肉状子宫内膜”与子宫内膜息肉，但是最终以病理诊断为准。 在诊断子宫内膜息肉方面TVUS与宫腔镜引导下活检相比，其敏感性为 19％~96％，特异性为53％~100％，阳性预测值为75％~100％（PPV），和阴性预测值（NPV）为87％~97％[13,52-58]。I级证据的缺乏可能解释这种大范围的数据，以及描述少数患者的研究。在一个单一的，大范围的，II-2级水平的研究中已被报导的TVUS的敏感性，特异性，阳性预测值和阴性预测值分别为86％，94％，91％和90％[55] 。 彩色或能量多普勒的应用可分别提高阴道超声的诊断能力。彩色多普勒可显示典型的单一供应子宫内膜息肉血管的血流信号[49] 。据报道功能多普勒提高有无症状的子宫内膜息肉患者敏感性分别为91％和97％ [59] 。彩色多普勒应用到灰度TVUS 以确定供应血管的存在，特异性和阴性预测值（NPV）可分别增至为95％和94％[60] 。基于阻力指数、搏动指数或尺寸的基础上，有限的数据支持彩色或功能多普勒有助于增生分化和恶变息肉的检出 [61-63] ，其对于息肉的组织学分级检出率无差异[64] 。因此，怀疑息肉恶变时，多普勒检查是不能代替息肉术后病理的。 通过注射生理盐水超声（SIS）或凝胶超声[65]提高宫内对比性可以显示灰阶阴道超声（TVUS）未检出的子宫内膜息肉，可能提高诊断的准确性[14,54,66-69] 。当与宫腔镜引导下活检相比，SIS敏感性为58％~100％，特异性为35％~100％，阳性预测值为70％~100％，阴性预测值为83％~100％[50,53,54,56,70] 。许多II级研究指出SIS和宫腔镜之间在诊断子宫内膜息肉方面没有显著差异[54,71] 。SIS的优点包括评估宫腔、子宫及盆腔其他结构[71]和潜在评估不孕症患者输卵管通畅情况[10] 。SIS的缺点包括无法最终确定子宫内膜疾病性质[50] ，较于非对比阴道超声掌握较慢[67]及检查期间可能有液体侧漏或造成患者疼痛等不适[65] 。 较2D阴道超声而言，研究表明非显影的3D超声有限改善诊断的敏感性为100%，特异性为71%~99%，阳性预测值为89％~99％，和阴性预测值为100％。加入盐水溶液对比的3D超声较单一的3D超声检查可以提高子宫内膜息肉检出的特异性为88％~99％，阳性预测值为97％~100％，合理的高敏感性92~95％和阴性预测值为97％[58,72] 。看来，宫内显影较非显影3D超声而言其有着较高的诊断准确性。 盲检 盲目扩张、刮宫或子宫内膜活检对于诊断子宫内膜息肉是不准确的，即其特异性和阳性预测值为100％[73] 。与宫腔镜引导下活检相比，盲检的敏感性低至8％~46％，阴性预测值为7％~58％[56,74,75] ，因此该项技术不应用于诊断。盲检也可导致息肉破碎并且难于组织学诊断。 宫腔镜引导下活检 较其他诊断息肉的方法而言，宫腔镜引导下活检是最常见的，因为它是具有最高敏感性和特异性的保守措施 [77] 。单独诊断性宫腔镜只允许主观评价病变的大小和特性，据报道相较于宫腔镜引导下活检而言，其敏感性为58％~99％，特异性为87％~100％，阳性预测值为21％~100％，阴性预测值为66％~99％[13,54,56,72,78,79] 。住院或门诊患者诊断（和治疗）方法的选择依赖于仪器的可用性，病人的选择和医生的技术水平。 其他诊断方法 较于宫腔镜诊断子宫内膜息肉而言[70]子宫输卵管碘油造影具有较高的敏感性98％，但特异性低（34.6％）。电离辐射，含碘显影剂和该项检查导致患者的不适限制此项检查用于子宫内膜息肉的诊断。磁共振成像系统，子宫内膜息肉可以显示为宫腔内低信号强度影被高信号强度液所包绕，子宫内膜由T2加权磁共振成像显示。较于超声而言，其非常高的成本，有限的可用性及有限优势妨碍这个技术常规应用。与阴道超声相比，计算机断层扫描甚至对比度增强的CT,由于其53％低灵敏性，临床应用是有限的 [82] 。 子宫内膜息肉诊断指南 1.阴道超声为子宫内膜息肉的检测提供可靠的信息，并应选择其中适合应用的（B级）。 2.彩色或能量多普勒提高阴道超声诊断子宫内膜息肉的能力（B级）。 3.宫内对比超声的应用（有或无3D成像）提高了子宫内膜息肉的诊断能力（B级）。 4.盲目扩张、刮宫或活检不宜用于子宫内膜息肉诊断（B级）。 【治疗】 保守治疗 鉴于大多数息肉是不恶变的，一种方法就是不加干预的期待疗法。II类证据显示约25％息肉可自发消退，并且与长度大于10毫米息肉相比，较小的息肉更容易消退[11,47,83] 。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的[37] ，与患者讨论并告知后，可以选择观察保守治疗。 药物治疗 药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限。虽然促性腺激素释放激素类似物可作为宫腔镜切除术前辅助治疗[84] ，但这必须考虑药物成本、其副作用及单独切除手术的优缺点。在这种情况下没有数据支持使用促性腺激素释放激素类似物治疗。 使用某些类型的激素治疗可能对息肉形成起到预防作用[31] 。据报道称服用他莫昔芬妇女使用左炔诺孕酮宫内节育器可以降低子宫内膜息肉的发生率。然而其用于息肉治疗目前仅限于研究领域[85] 。 保守手术治疗 在一项II类研究中，据报道称盲目扩张和刮宫可以去除子宫内膜息肉为4/51（8％），而息肉钳去除率提高到21/51（41％）。II-2和II-3类的研究表明，通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率少于50％，并且在许多情况下去除是不完全的[74,75,86-88] 。当宫腔镜治疗可行时，盲目刮宫不应该作为诊断或治疗性干预措施。当子宫内膜息肉确诊或被怀疑时，且宫腔镜不可行，病人应转换给予适当的治疗方法。 宫腔镜电切术 宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。宫腔镜去除息肉的方法各式各样；但是，这些方法却没有基于疗效或成本的比较研究，方法的选择与临床医生的培训和熟练度有关。 宫腔镜息肉电切术是常用且成本相对较低的。据报道称，与息肉钳利用视觉清除息肉相比，其可视化和直接清除是有效的并且降低了复发率[89] 。其他设备包括双极系统[90,91]和宫腔镜粉碎器[92,93] ，基于这些技术可用性、一次性使用成本和专用设备，其可利用性是有限的。 很少前瞻性研究评估息肉切除术对于症状改善的疗效。关于这一问题I类研究表明，患有子宫内膜息肉的150名妇女接受宫腔镜切除术并观察6个月。尽管息肉切除后症状显著改善[83] ，如月经间期出血，但各组间月经失血量没有明显差异。 由于息肉切除术不累及子宫肌层，宫腔粘连的风险很低[94]。I类研究报告指出宫腔镜下息肉切除后宫腔无粘连[95] 。 根治性手术治疗方式 子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性； 但它是一个成本较高，有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。只有与病人讨论该手术意义并且明确风险后，恰当地应用该项手术。对于保守和根治性治疗方法没有可比较的数据。 临床预后 绝经前或绝经后妇女应切除有症状息肉，因为证据表明75％~100％病例通过宫腔镜息肉切除术改善子宫异常出血的症状[83,96,97] 。因为绝经后出血妇女有着高危癌前病变和恶变的可能，因此尤其重要的是要排除组织学诊断[39,42-44] 。 在II-3类的研究中，宫腔镜息肉切除术后在长达9年的随访中，病理证实息肉的复发率介于2.5％~3.7％[89,98] 。复发率的研究需要进一步建立在长期的、高质量的研究基础上。 息肉切除后可以有效提高低生育力妇女的生育能力，据报道称妊娠率可以在43％~80％之间变化[89,99,100] 。据报道自然怀孕率增加，也与辅助生殖技术的协助有关。I类研究表明宫腔内人工授精前切除息肉可以显著提高再次妊娠成功几率（RR2.1，95％CI1.5-2.9，P <0.001），并且65％切除息肉妇女在辅助生殖技术协助前可以自然受孕[34] 。 子宫内膜息肉治疗指南 1.特别是对于小的、无症状的息肉，保守治疗是合理的（A级）。 2.目前不推荐药物治疗息肉（B级）。 3.宫腔镜息肉切除术仍然是治疗黄金标准（B级）。 4.不同的宫腔镜息肉切除术临床预后没有显著差异（C级）。 5.绝经后有症状妇女应切除息肉并进行组织学评估（B级）。 6.宫腔镜切除术好于子宫切除术，基于其微创性，低成本及相对低手术风险（C级）。 对于患有息肉的不孕妇女，手术切除息肉有助于自然受孕或辅以辅助生殖技术更大的成功机会（A级）。 【对深入研究的建议】 鉴于子宫内膜息肉发生的常见病理项目领域缺乏高质量的数据。提出深入研究的以下建议： 1.妇女子宫异常出血的随机临床试验，以评估息肉切除术的临床预后。 2.不同方法的宫腔镜息肉切除术成本比较，包括住院部和门诊。 3.对于息肉妇女药物治疗的随机研究（包括左炔诺孕酮宫内缓释系统）。 4.包括有或没有临床症状的绝经后妇女，及评估子宫内膜息肉恶变风险的前瞻性多中心研究。 宫腔镜息肉切除后长期随访前瞻性研究以评估子宫内膜息肉复发率的情况。 参考文献：

子宫肌瘤是常见的激素依赖性的良性肿瘤。虽然在临床中对于此病的治疗已经不是什么难题，但是真正能够做到治愈疾病并且尽量减少对患者的伤害，提高女性的生活质量也不是一件特别容易的事情。目前为止手术当然是治疗子宫肌瘤最重要的方法，但治疗中间又会遇到哪些问题呢？我们邀请到来自北大人民医院妇科的杨欣教授，共同来探讨子宫肌瘤的最佳治疗方式。中国妇产科网：杨教授您好，子宫肌瘤对很多患者的生活产生诸多影响，但是很多患者也会对治疗过程有所畏惧，从医生的角度而言如何让患者更好的认识到子宫肌瘤的危害以及治疗的必要性？ 杨欣教授：子宫肌瘤是最常见的一类良性肿瘤，发病率持续保持在20-30%甚至还有上升趋势。体积较小的子宫肌瘤没有明显的临床症状，很多人是体检时发现的，但是当子宫肌瘤发展到一定程度，就可能对人体产生一定的危害，尤其是特殊部位的肌瘤。子宫肌瘤主要分为粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤，主要是粘膜下肌瘤可能对人产生更多的影响，包括月经量多，随着肌瘤体积增加产生的压迫症状等。因为很多子宫肌瘤没有明显症状，所以很多患者会忽视这个问题。还有部分患者是有症状，但是害怕治疗，特别是手术。所以在临床上就产生了两级分化，一部分是肌瘤特别小没有生育过异常担心，总想让医生告知她到底吃什么药物才能消除肌瘤；另外一部分肌瘤很大，严重贫血，害怕手术，不治疗。针对这些问题，我们要告知患者虽然子宫肌瘤是良性肿瘤，但是会引起贫血、宫腔变形、压迫症状甚至导致不孕，要向患者讲清楚是否需要治疗，选择什么方式来治疗。 中国妇产科网：临床医生在子宫肌瘤治疗的把握度会有很大的差异，那么您能系统谈谈子宫肌瘤治疗的主要方法有哪些吗？ 杨欣教授：子宫肌瘤的治疗主要就是第一、期待疗法，主要是针对肌瘤较小，没有手术指征的患者。例如一位20多岁的年轻女性患有1-2 cm的子宫肌瘤，临床上是不需要特殊处理的，只是观察随诊即可，包括肌瘤大小变化、部位及对女性有没有伤害。有些患者强烈要求药物治疗抑制小肌瘤的生长，目前还没有抑制小肌瘤生长的药物，期待治疗实际上就是不治疗。第二、手术治疗，大部分子宫肌瘤增长到一定程度就需要考虑手术治疗，手术主要是为了解决子宫肌瘤引起的症状，比如说月经量增多，尿频、尿急、排便压迫等症状，特殊部位宫颈部位的肌瘤压迫输尿管等。第三、药物治疗，主要是针对部分特殊人群可以选择药物治疗。中国妇产科网：什么情况下可以进行保守治疗，什么样的情况是必须手术的标准呢？ 杨欣教授：首先介绍的是手术治疗，适应症包括1.子宫肌瘤增长速度较快，并引起临床症状，要警惕是否有恶变的风险。虽然子宫肌瘤恶变率小于0.5%，也不能忽视恶变的可能性。2.临床症状明显，如膀胱压迫症状明显，患者出现尿频等症状。子宫肌瘤位于粘膜下、或较大的子宫壁间的肌瘤可导致患者贫血，需要手术治疗。3.肌瘤的位置长得不好，引起宫腔变形导致不孕，或者肌瘤的位置非常靠近输卵管，影响生育。4.特殊部位的肌瘤例如子宫颈肌瘤，即使体积并不是很大，但可能会压迫输尿管，或肌瘤增大导致手术困难，也需要尽早手术干预。 中国妇产科网：对于必须手术的患者，在术式选择方面有哪些问题要注意，对于开腹、阴式、腹腔镜以及现在提倡的微无创也是各有利弊，您能谈谈您在这方面的经验吗？ 杨欣教授：开腹手术是所有手术的基础，多发性及较大的肌壁间肌瘤或者是体积较大的浆膜下子肌瘤都可以选择开腹手术解决。如今子宫肌瘤进行腹腔镜手术较多，相对来说腔镜手术创伤小，病人恢复快。现在所谈的子宫肌瘤治疗主要是子宫全切术及肌瘤剔除术。原则上来说，子宫体积特别大的尤其是宫体超过怀孕3个月以上的腹腔镜手术困难的时候还是应该选择开腹手术。现在很多要求保留子宫的患者，可以选择开腹或者腹腔镜手术做子宫肌瘤剔除术。腹腔镜手术需要一定的手术技巧，对于腹腔镜技术比较好也是可以完全胜任的。 中国妇产科网：刚才您也提到了在治疗的时候，医生尽量要把握减少对于患者副损伤，现在患者对于生活质量的要求也是越来越高，那么医生怎样能够在保证安全的情况下尽量减少对于患者的副损伤呢？ 杨欣教授：刚才我们提到开腹、腹腔镜等术式，其实还可以选择宫腔镜，对于体积较小突向宫腔粘膜下肌瘤，可以选择更微创的方式宫腔镜来手术，这些手术都是很成熟。临床上要减少副损伤，首选做为医生来说提高手术技巧是必须的，另外选择合适的手术方式也是非常重要的。比如说子宫肌瘤过大不适合选择腔镜手术，一味的追求腹腔镜有可能使手术时间延长，出血增多，不能达微创的效果；对于没有生育过的患者在腹腔镜下行肌瘤剔除，过度的电凝、电切、缝合技术不良，造成了很多潜在的子宫破裂的风险。选好手术适应症同时具备良好的手术技巧，术中减少出血，减少创伤，对患者来说是最好的。 中国妇产科网：最近我们也了解到市场上行推出一种治疗子宫肌瘤的药物10 mg米非司酮，那么米非司酮在术前应用的问题您能谈一谈吗？ 杨欣教授：米非司酮刚刚被批准应用于治疗子宫肌瘤，但是在临床我们已经应用了将近10年。米非司酮是孕激素受体的拮抗剂，主要是抑制排卵，让病人达到闭经的目的。所以部分患者可以用米非司酮来进行一些处理后再手术。米非司酮主要是用于：第一、米非司酮对于贫血的患者来说是非常好的，现在血源紧张，如果术前贫血严重，需要输血后再进行手术。用药物让患者闭经，使患者血红蛋白上升到可以耐受手术的水平。当在患者机体状态较好的时候实施手术，病人恢复也会更好。第二、对于肌瘤体积较大的患者可以提前服用3个月的米非司酮起到缩小子宫体积及子宫肌瘤体积的目的，也许之前必须开腹的腹腔镜即可解决问题，患者就多了一些选择。需要全子宫全切的患者，经过药物控制，肌瘤缩小避免子宫全切的伤害。中国妇产科网：那这也是减少副损伤的一个有效途径，刚才我们谈到了米非司酮，您能谈谈米非司酮的具体作用应用范围以及注意事项上有什么注意的吗？ 杨欣教授：实际上米非司酮在研制的时候，主要治疗脑膜瘤，并且有很好的效果，后来又用于药物流产。米非司酮作用于子宫肌瘤主要是因为子宫肌瘤与孕激素是有关，临床用于子宫肌瘤的剂量较小，时间较长，推荐10 mg/天，每天一次，连续服用3个月，主要是让病人子宫肌瘤缩小、闭经、血红蛋白能够恢复正常。 中国妇产科网：那就是说在具体应用的时候要注意剂量及时间的问题。对于子宫肌瘤的治疗，是否有些可以避免手术，那对于怎样把握手术指征及能谈谈你的观点吗？ 杨欣教授：原则上术前服用米非司酮可以尽量减少术中损害，还有部分处于围绝经期的患者，给予药物治疗3个月-半年后肌瘤缩小，卵巢功能衰退，达到闭经，贫血症状得到改善，如果停药后患者自然绝经了，自然就不需要手术治疗了。还有一部分身体总体状况较差，不能耐受手术的患者，但是肌瘤导致的贫血症状很严重，给予用药也可以改善贫血缩小肌瘤，部分患者也可能不需要马上手术。还有一些有生育需求的患者肌瘤较大，可以应用米非司酮让肌瘤缩小到2-3cm。也可以先尝试怀孕而不着急手术治疗。对于没有生育过的女性，我们还是不愿意轻易的做一些剔除手术，毕竟手术后子宫体部会有瘢痕，手术操作也有可能对子宫造成创伤。这三方面都是比较适合应用米非司酮药物治疗的。 中国妇产科网：刚才您也提到了对于有妊娠需求的女性可以先行药物治疗，再备孕，那么一般建议停药后多久可以备孕呢？ 杨欣教授：一般原则上进行3个月甚至半年的治疗，达到肌瘤缩小。米非司酮是短效代谢的，目前没有发现有明显的致畸或者其他的问题，所以我个人认为停药一个月机体恢复排卵以后可以开始准备怀孕。因为肌瘤是一个激素敏感性的肿瘤，停药时间太长的话，肌瘤是不是又会恢复到用药前的大小了，治疗就没有达到期望效果。 中国妇产科网：确实，刚才您谈到的有生育要求的女性，那即使应用了米非司酮也没有解决这个问题，那必须手术治疗的时候，在选择手术方式，比如现在的海扶治疗还是腹腔镜手术，您有什么建议吗？ 杨欣教授：一般来讲对于未生育的，我们在选择海扶治疗都是非常慎重的，因为机制不一样，是通过高频把肌瘤破坏掉了，那么对于再生育或者妊娠期间这种肌瘤会不会再生长，个人觉得栓塞或者海扶都不太适合没有生育过的女性。如果觉得这个患者不需要做手术，不采取任何的手术方式，尽快让患者怀孕。如果必须要手术，比如粘膜下肌瘤突向宫腔可以选择宫腔镜手术，术后再怀孕；如果肌瘤较大已导致宫腔结构变形、贫血等，还是应该选择腔镜或者开腹剔除肌瘤再怀孕，所以我个人认为不太推荐用海扶刀来治疗。 中国妇产科网：意思就是说腔镜和开腹的手术对于有怀孕需求的更适合，刚才我们提到了有备孕要求的女性怎样选择更佳的治疗方法，那么也有很多孕期的女性会有子宫肌瘤的问题 ，如果子宫肌瘤有可能影响到胎儿的情况下，有没有孕期也必须实施手术的指征呢？ 杨欣教授：妊娠期的患者要尽量避免手术，怀孕前对子宫肌瘤的大小还是有一定要求，毕竟在妊娠期间胎盘子宫供血非常丰富，很多肌瘤会迅速增长，比如说孕前一个3-4 cm的肌瘤在孕期可能迅速增长到7-8 cm甚至出现及子宫肌瘤变性腹痛等问题。在妊娠前要做好评估，如果孕前有小的肌瘤，妊娠期间没有明显的改变，原则上是不做任何处理的。妊娠早孕阶段容易出现流产，中晚期，子宫供血又非常明显丰富，我们这时候再手术的话很容易导致大出血，所以尽量不手术，但是我们可以定期检测，大部分人，在孕期还是比较平稳的。 中国妇产科网：主要还是做好孕前的工作，对于未来在子宫肌瘤治疗领域的进展问题，您怎么看？ 杨欣教授：总体来说子宫肌瘤的药物治疗方面还不够完善，理论认为，女性的一生，只要有雌激素就会刺激子宫肌瘤的生长。药物治疗具体摆在什么地位，多长时间，将来有没有更好的药物能够控制，也是我们非常期待的。米非司酮这个药物，目前主要是用于术前，我们的体会安全性是非常好的，大部分患者是一个短期治疗，因为长期治疗用于子宫肌瘤他的安全性，没有非常好的利和弊的平衡。现在也是期待更好的更有效的药物上市。 中国妇产科网：那我们也知道会有其他一些药物治疗子宫内膜异位症，那么在子宫肌瘤方面会不会也有一些作用，您对此有什么评价？ 杨欣教授：我们在临床上也确实会用到象抑那通之类药物用于治疗子宫内膜异位症，这些药在治疗子宫肌瘤也是有作用的。子宫肌瘤、子宫内膜异位症都是激素依赖性疾病，长期应用这类药物就会使体内雌激素降到绝经状态，但是为什么在子宫肌瘤方面没有首选这些药物呢，第一就是这个药物的费用较高，从风险利益比来看并没有显示出此类药物的好处。医疗费用的上涨可能盖过了他的好处，所以综合对比是不太合适的。所以很少采用这些药物作为首先，不同的是米非司酮的价格是比较低的，效果显著而且也不会让体内的激素水平降得特别低，避免过度的更年期反应、骨质疏松等，所以好处就显示出来。 中国妇产科网：就是不管是从经济角度还是副作用角度，米非司酮对于治疗子宫肌瘤都是非常好的一个选择，但是长期应用米非司酮会有哪些不利的问题呢？在具体应用的时候有没有一些个体化的判断？ 杨欣教授：米非司酮这个药物安全性还是非常好的，因为开始时候10 mg的没有上市，但是我们对于出血多、贫血严重的患者也会应用，也取得了比较显著的效果。在大剂量使用的时候治疗脑膜瘤，200 mg/天，可能对肝脏有所损伤，在我们妇科应用，比如抗早孕顿服200 mg，相对剂量还是很安全的。尤其现在批准上市的10 mg的米非司酮，在临床应用半年还是非常安全的。当然也有些医生用米非司酮来治疗功血，这种病人长期大出血，用了米非司酮以后也会起到止血作用，需要提醒大家一点的就是米非司酮是孕激素受体拮抗剂，长期使用有可能让内膜增生的病人由于缺乏孕激素而继续增生，所以我们不推荐米非司酮用于功血特别是子宫内膜增生的患者。 中国妇产科网：那就是说在把握适应症的时候还是应该要注意，合理应用的话是一个非常安全的药物。那么有时候在临床上也会出现一些比如说没有达到手术指征，但是确实做了一些不必要的治疗，对于这个问题您怎么看？ 杨欣教授：我觉得提出这个问题是非常好的。因为在临床上确实存在肌瘤过度治疗的问题。例如一位25岁未婚年轻女性，体检时发现一个1.5 cm的子宫肌瘤。本身这么大的肌瘤没有任何临床症状，只是超声发现了，只需告知病人这个肌瘤是会生长，但是不要害怕，每半年-一年做一次B超检测就可以。但是这个患者因为没有生育过，非常恐惧，强烈要求治疗，所以初诊医生就给她开了很多的中药。本人觉的治疗有些过度。目前证据显示，中药对于子宫肌瘤没有实质的治疗作用。并且对于1.5 cm的肌瘤，我们的治疗目标是什么，我们都了解病人的心情，患者可能不理解为什么不需要治疗，觉得医生不够重视她，甚至误解别的医生可以开药而你不给开药。但是具体都子宫肌瘤发病来说，确实存在过度治疗，结局是大量的药物治疗也并未达到期望的效果，所以在临床上要严格把握适治疗应症。曾经教科书上规定子宫大于妊娠3个月是需要切除子宫的，但是最新版的教科书将此适应症取消了，因为在临床上确实有一部分患者子宫长到大于3个月，但是没有任何临床症状，我们完全可以再观察。相反我们也确实反对有些患者肌瘤已经长到很大，甚至严重贫血的还坚持拒绝治疗。中国很多女性一是担心切除子宫，二是对贫血的耐受性非常强。所以在治疗过程当中，过度或者不治疗都是避免，要和病人解释清楚的，过度不好，不治疗更不对。 中国妇产科网：刚才您也提到了中药治疗的时候，那么米非司酮与中药联合用药的话，这样会不会起到一些更好的效果？ 杨欣教授：其实我个人并不这样认为，我觉得两种药物相加，并不一定效果就会更好，也许是副作用叠加，效果却没有相加。因为米非司酮是经过安慰剂对照，经过循证医学证据，确实能够让肌瘤体积缩小，达到闭经，临床证据有效。并不是绝对反对中医治疗，比如说某些药物可以缓解患者腹痛、痛经、消除炎症等，但是在治疗子宫肌瘤上尚无确切的证据。我们中药治疗的目的是什么，如果只是改善病人的一般情况给她一些调理，是合理的，但是单纯从子宫肌瘤的大小，改善贫血的方面强调两种药就好于一种药，我本人觉得还缺乏证据。如果大家做了随机对照研究，或者是有明确证据显示，两者相加效果更好，那么将来我们也可以推广。 中国妇产科网：刚才我们谈了很多，其实作为医生大家的目的还是治愈疾病，减少对患者的伤害，并且达到最佳的效果。您也谈到关于手术切除子宫或者剔除肌瘤，这期间也会有一些问题。有些患者为了保留子宫需要更大创伤的去剥除肌瘤，对于是否切除子宫怎样更好的去判断，并且如何衡量利弊。 杨欣教授：目前因为我们的技术，开腹或者腹腔镜剔除肌瘤在单发肌瘤，腹腔镜可以达到和开腹一样的效果，但是如果肌瘤特别多，或者有些病人从腹腔里掏出来几十个肌瘤，那么腹腔镜的优势就不明显了，并且有些小肌瘤可能就发现不了。有些患者强烈要求保留子宫，过度的强调切除子宫，可能给病人带来的心理方面的问题会多于器官损失。子宫切除从生理角度来说创伤不大但是心理上的创伤可能会持续很多年，一辈子都会觉得子宫切除术对自己是重大的损失，所以术后出现的一些小的症状也都归结于子宫切除，只要不是已经有恶变，不允许保留子宫，我们要尊重患者的意见。手术时间延长，出血增多要对症处理，我曾经做过一次肌瘤剔除手术，因为肌瘤太多、太大，术中出血很多，术后出现了严重的贫血，但是毕竟是满足了患者的愿望。 中国妇产科网：不管是手术治疗，还是药物干预，在尊重患者意见的前提下，作为医生也要把我好自己的原则，掌握手术或者用药的具体禁忌。非常感谢杨欣接受我们的采访。

不论对你还是孕育中的宝宝而言，为了孕期的健康第一期是打好基础的最重要时期。到底13周末期，一簇在初期怀孕时埋入子宫的细胞已经形成了人的雏形。所有重要的器官已经成型，也不再需要荷尔蒙复杂的相互作用，但是需要通过完全建立好的胎盘来维持。（侧面）吸引人的事实直到怀孕的末期，通过心脏循环量增加泵出的血液总量可达百分之四十到五十。你的宝宝和身体在0—6周的情况你的宝宝受精卵开始分裂时，先通过输卵管后埋入子宫内膜或者子宫的内层，最后形成一大簇数量约60个的细胞做囊胚泡。这个过程大约用三天。再过两三天，囊胚泡全部埋入子宫内膜并且分裂成大约100个细胞。现在形成了两个特定的细胞层：外面这层叫滋养层，将发育成胎盘；内层细胞将发育成胚胎。聚集的内层细胞将在受孕后两周的过程中专门特化为三种细胞。每种细胞将会分别发育成身体的不同部分：外层的或者叫外胚层，发育为皮肤、头发、指甲、（牙)釉质，重要的还有大脑和神经系统。中间这层也就是中胚层，形成骨骼、肌肉、肾脏、心脏、血管和生殖器官。内层的即内胚层，形成呼吸和消化系统，还有膀胱和泌尿道。所以说，甚至在你知道自己怀孕前，很大的变化正在发生并且你宝宝身体的重要部位正在开始逐渐形成。到了第六周末，测量胚胎的长度约有4毫米，重量不到一克（0.33OZ），样子像个蝌蚪或者逗号。它褶皱起来，在中间代表心脏开始的部位膨出，这里开始“飘动”和跳动，就像心跳。被称为神经管的结构开始在底端形成脊髓，外封着未发育的脊柱，上端是大脑。神经细胞形成不同的折叠合中空形式，将来发育成大脑的不同部位。已经可见眼睛和嘴巴的雏形。胚胎漂浮在水泡样子的充满液体的液囊中，即羊膜囊，它可以把胚胎和外界隔离开。营养可从气球样子的结构卵黄囊中吸取，它通过蒂贴于此。羊膜囊的外层部分叫绒毛膜，它的一部分将会形成胎盘。 发育28天后，主要的胚胎原始器官各系统已形成。 怀孕至六周所有的心脏细胞跳动成为整体，初始的神经系统已经形成。你的身体：当胚囊嵌入到你的子宫内壁时，它就开始分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）。然后它促进黄体（由释放了卵细胞的卵泡形成的组织块）分泌妊娠素来促进胚胎在正确的地方着位。激素同时增加子宫颈粘液的分泌形成栓塞堵住你的子宫。水平增加的雌二醇同时加厚子宫内膜来让胚胎着床。如果在怀孕前三个月这些激素的水平有所降低就会导致流产。六个星期以后你的子宫，可能原来有一个李子大小长到一个苹果大小。你的代谢水平要增加百分之10-25来容许制造更多的氧气满足你不同器官的需要。在六个星期末，子宫的血液供应翻倍。你的子宫开始膨胀而且你的血容量开始增加来确保可以灌充子宫中新形成的血管中，尤其是胚胎。在怀孕期间，你所有的器官都会接受血流量的增加。这是因为血容量从5（8.75磅）升增加到大约7到8升（12-14磅），红细胞的量也需要增加。这就是为什么保持摄取含铁量高的食物这么重要的原因。6-10星期时你的胎儿和你的身体你的胎儿：从大约八个星期左右开始，胚胎就被称之为胎儿。在十个星期末时，胚胎有30mm厂（11/4in），重3-5kg（0.1oz）。 脖子和前额开始形成，眼睛也转移到头的前方。将形成奶牙的牙蕾也在下颚骨上形成。 在十周末期，肢芽也开始发育成四肢而且有蹼的手也开始分长出手指。 小尾巴现在几乎完全消失。 在脊椎的两侧开始形成椎骨而且不断的增加神经系统的复杂性。可以看到胎儿作出一些小的、悸动的活动。 十周以后，超生扫描器中可见心脏的四个腔。它们以每分钟180次的跳动通过快速发育的循环系统泵血。这种跳动速度是成年人休息时心脏跳动的两倍。 胃、肝脏、肾脏和消化系统的其他器官都已经形成。 胚囊的外层，或者绒毛膜尅是形成指状突起被称作绒毛，而且开始在一边集中生长，借助与新形成的血管进入子宫壁。这些绒毛最终将要形成胚胎。胚胎将保护你的胎儿。然而胎儿还是很容易中毒。你的身体： 你的代谢水平将增加。妊娠期激素是你的肌肉放松，包括你的心肌。血管也同样处于放松状态（变得更加的膨胀）以容许大量的血可以泵到胎儿的周围而不会引起你的血压达到一个危险的水平。 乳头（侧窝）周围的皮肤要比平常看上去暗，这主要归功于增加的血流和血容量。乳房开始膨胀而且更加的紧绷。因为奶管开始为怀孕末期的泌乳做准备。 10-13星期时你的胎儿和你的身体你的胎儿： 13周末期胎儿所有重要的器官、肌肉、和骨头都已经形成。 肘、手腕和手都可以清晰的看到，而且下肢也一直在发育。 十二周以后，钙开始在四肢和牙齿上沉积促进骨的形成（骨化）。这个行为在出生以前持续，虽然骨的硬化在青春期之前不会停止。 胎儿对外部的刺激会有反射反应，所以如果妈妈的肚子上收到刺激，它就会试图移走。 胎儿的卵巢和睾丸已经完全形成，虽然外生殖器（阴道和阴蒂）还不能明显的辨认。 胎儿的血液逐渐由他的肝脏制造而不是来之于子宫。你的身体：在妊娠期的三个月末，大约心脏排出的血的四分之一（泵出的循环你全身的血液的量）会直接到达你的子宫，而没怀孕之前只有2%。你可能会发现有时会呼吸困难因为你的肺要适应每次呼吸要带如更多的空气。 如果你感到劳累或者恶心，这个时候这些症状就开始减少。你开始能正常的饮食而且会很快的恢复到你原来的水平。 你的腰部已经稍微的增厚而且诶你可能已经体重有所增加。你的乳房进一步发育。因为你的子宫增大而且骨盆侧的韧带拉伸，你可能有时候会感到疼痛或者刺痛。 胎盘在十三周末，你的妊娠反应不再是由于激素导致的而是完全靠胎盘的形成支持。胎盘作为胎儿的肺和肾脏。在胎盘和胎儿之间有脐带连接。脐带中含有大量从母亲传向胎儿的携带有有氧的血液和营养物质的血管。还有两个小动脉携带有废弃物和静脉血从胎儿传向母亲。胎儿和母体环境之间有很薄的膜隔开，而且永远都不会混合，这就是为什么胎盘可以作为屏障，阻止有害的物质从母体传给胎儿。（见第176页）即使母亲失血或者胎盘受损，胎儿的内环境都受到保护。成熟的胎盘 胎盘快速增大，满足孕期胎儿的需要。到了分娩前，胎盘约20厘米-25厘米宽，重约700克。你的12周的扫描11与13周之间你应该作一次常规的超声扫描，它可以帮助监测胎儿的生长和发育。这也可以用于确定你的宝宝的预产期（EDD）。超声波扫描是以用一种小小的、手提式的称作传感器的探针发射高频声波通过你的身体来工作的。当冲击组织的脉冲转换为电子信号时形成回波，回波被处理成为图像。在你做腹部超声扫描之前，你会被要求喝几品脱的水以避免你的膀胱是空的。你膨胀的膀胱减少了你下腹部的空间并使子宫上抬，使之更利于超声波检查工作者得到一张清晰的图像。她或他将得到主要的衡量标准——头和腹部的周长和股骨（大腿骨）的长度以及它们之间的联系以得到生长的指征。你宝宝的心跳同样会被监测你还能看到它在屏幕上快速的跳动。超声波扫描可以检测出大多数的胎儿异常并能鉴别出造成胎儿危险的病症。不是所有的病症都能通过扫描识别出来，但是，例如无脑儿（大脑缺陷）的检出率是98%，脊裂儿检出率为80%。多胎受孕常于12周的扫描中诊断出来，虽然如果你做了6周的扫描（通常在IVF处理之后）这也可以早些监测到，但是这时两个或更多的胎儿可见于子宫中。 超声医师用一个探头在腹部进行扫描来了解胎儿的结构情况 12周时3D超声可以检查胎儿的情况。图中胎儿头部在右侧，显示出面部特征。 颈部半透明扫描在你12周的扫描中，衡量指标也将会用于估计宝宝颈部皮肤下的液体量——颈部半透明液质。这用于确定宝宝有没有患上Down’s 综合症的危险。少于3mm的颈后液体量表明低危险率，95%的妇女是这个结果。如果指标是4到7mm，进一步的调查研究就有必要提供了。颈部扫描给出了患上Down’s 综合症的可能性但是决不能得出结论，还要以进一步的诊断监测，如羊膜穿刺术，来确实诊断。 正常液体深度液体深度增加较小范围 颈部透明区提示唐氏综合征低风险 颈部透明区 范围增加提示唐氏综合征高风险。

卵巢储备功能，又称卵巢储备（ovarian reserve，OR），是指卵巢产生卵子数量和质量的潜能，间接反映卵巢的功能。正常女性生殖系统的受孕能力称为生育潜能。卵巢储备降低是指卵巢中的存留卵子量降到阈值以致影响了生育潜能，导致生育力低下。卵巢储备功能因和生育与不孕症诊治关系密切而日益受人关注。在体外受精与胚胎移植（IVF-ET）治疗过程中，控制性超排卵（COH）并获得多个成熟的卵子是治疗成功的关键，而COH的效果又取决于卵巢的反应性。卵巢的反应性主要由卵母细胞的数量和质量，即卵巢储备功能来决定。卵巢储备减低（DOR）在人群中的发生率约为10%。卵巢储备功能减退受多种因素影响，如年龄、卵巢手术、盆腔放疗或化疗、吸烟、感染、卵巢血供下降以及基因、免疫系统异常等。正确评估卵巢的储备有利于确立个体化的COH方案。目前在临床上应用的评估卵巢储备的主要指标有年龄、基础卵泡刺激素（FSH）、FSH/LH（黄体生成素）、基础抑制素B(INHB)、基础抗苗勒管激素(AMH)、基础雌二醇（E2）、氯米芬激发试验（CCCT）、FSH卵巢储备试验（EFORT）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）激发试验（GAST）、基础窦卵泡数、卵巢体积和卵巢间质动脉血流等。一、年龄生育期妇女的生物年龄是预测卵巢储备功能的一个独立指标，也是临床上应用最广泛、最方便、最简单的指标。人类的生育能力随着年龄的增长而逐渐下降，尤其是35岁以上的高龄妇女其生育能力下降更加明显，其原因在于卵巢储备功能的降低，卵巢储备降低可能发生卵巢低反应。研究发现，年龄与卵巢反应性密切相关，35岁以后，卵泡的数量急剧下降，易出现卵子细胞核异常（包括纺锤体异常和非整倍体异常），其颗粒细胞的增殖率也下降，凋亡率同时升高，黄素化颗粒细胞经培养后产生的激素水平也急剧下降。38岁以后卵泡的闭锁明显加速，40岁以上被公认为是卵巢低反应的高危因素。高龄妇女在进行IVF治疗时，卵巢反应性降低，使用Gn剂量增加，获卵数减少，卵子质量下降，胚胎着床率降低，临床妊娠率减少，流产率增加，分娩率下降。即使获取的卵母细胞数量没有降低，但是妊娠率仍然低下，这表明卵母细胞的数量并不能弥补卵母细胞的质量下降。由于个体差异及多囊卵巢的影响，相同的年龄可能表现为不同的卵巢储备，PCOS的患者卵巢储备功能减退的速度较同龄女性缓慢。年龄与卵巢反应性密切相关，随年龄增加，与IVF的周期取消率呈正相关，与受精率和妊娠率呈负相关。因此，年龄是IVF妊娠率最强的单项预测指标。对于相同量的COH药物，卵巢的反应能力随着年龄的增加而逐渐减弱，且这种趋势在35岁以后尤为显著，说明存在隐匿性卵巢功能衰竭的可能。相反，年龄小的患者卵巢敏感，在高反应型者中，年龄＜30岁的占1/4。因此，不孕症患者以30～34岁间行COH效果最佳。但是单纯用年龄因素评价卵巢储备能力具有很大的局限性。因为有的妇女从近30岁时即已开始不能生育，而有的妇女到50余岁时仍能妊娠，所以需要结合其它指标进行更确切的评价。二、基础FSH月经周期第2～3天（D2～3）的FSH值称为基础FSH值(basal FSH，bFSH)。基础FSH水平升高提示卵巢储备功能下降。FSH水平＜10IU/L为正常，可能为卵巢正常反应；FSH＞10～15IU/L，预示卵巢低反应；FSH＞20IU/L，为卵巢早衰隐匿期，预示着1年后可能闭经。基础FSH检查简单易行，但是单用基础FSH不能准确地预测卵巢低反应，除非用较高的阈值（20～25IU/L）。基础FSH水平升高对年轻健康和月经规律妇女的预测价值相当有限。小于35岁的年轻妇女基础FSH升高预示卵巢储备下降、卵巢反应性降低，而非卵子的质量问题，但是周期妊娠率和累计妊娠率降低，可能伴流产率增加。基础FSH随年龄的增长而升高。基础FSH水平和诱发排卵及体外受精的成功率有密切关系。当FSH＞8.78IU/L时获卵数最低，而受精率和优质胚胎率最高。当卵巢储备下降及对促性腺激素反应减退，同时INHB下降时，垂体激素代偿性的分泌量增加使FSH值上升。有数据表明，在一些妇女中即使是轻微的FSH值升高也预示着5年内绝经即将来临。近年来，基础激素水平即D2～4的FSH、LH、E2水平，与卵巢反应性的妊娠结局的关系越来越引起人们的重视，其中较为肯定的是基础FSH水平与卵巢反应性及妊娠结局的关系。高FSH水平者卵巢反应性差（34.8%）的发生率明显高于正常FSH水平者（14.0%），优势卵泡数目少于正常FSH者，周期妊娠率（4.3%）明显低于正常FSH者（25.6%）。Scott等人对758个体外受精周期作了回顾性研究，当FSH升高时妊娠率明显下降。FSH＜15IU/L时，其妊娠成功率约24%；FSH15～24.9IU/L时，妊娠率约13%；FSH＞25IU/L时，妊娠率仅为5%。值得提出的是，这几组中年龄并无差异(平均35岁左右)。妇女的基础FSH水平在不同的月经周期可能有所波动。基础FSH值正常的患者中，其周期间差别较小，平均为2.6±0.2IU/L；而基础FSH值较高的患者其变化幅度较大，在4～25IU/L之间，平均为7.4±0.9IU/L。因此，FSH基础值变化较大的患者提示其卵巢储备能力低下。三、基础FSH/LH月经周期第2～3天的FSH/LH比值可以作为评估卵巢储备的指标，并与IVF前月经周期的长度和卵巢对FSH刺激的敏感性有关。生育年龄妇女的FSH/LH比值升高是因为基础FSH提前升高而LH相对正常所致；部分妇女基础FSH值仍在正常范围内时，FSH/LH比值的升高主要是由基础LH水平降低所致。FSH/LH是反映卵巢年龄的标志，是卵巢年龄开始老化的预警指标，但也有部分患者是亚临床型功能性性腺功能减退。FSH/LH是卵巢对Gn反应性的标志，若FSH/LH比值升高＞2～3.6，即使基础FSH水平正常，但LH相对降低也预示卵巢储备降低，促排卵时卵巢低反应。基础FSH/LH比值较基础FSH、基础E2更能敏感的反映卵巢储备功能。若患者的基础FSH、LH和E2值正常，基础FSH/LH比值升高，提示可能为卵巢功能减退。LH水平降低可能影响卵巢对Gn的反应性，在超排卵中需要增加Gn剂量，或可能需要添加LH。四、基础雌二醇月经周期第2～3天的E2值称为基础E2值。E2是由两种卵巢细胞（颗粒细胞和卵泡膜细胞）产生的，因此把E2作为反映卵巢储备功能的标志。基础E2水平升高提示卵巢储备功能下降。基础E2水平升高可能是基础FSH升高前卵巢储备功能降低的表现，其升高早于基础FSH水平的升高。若基础FSH正常、E2升高者，是界于卵巢功能正常和衰竭之间的中间阶段，即卵巢衰竭隐匿期。这是因为卵巢功能降低时，FSH逐渐升高，在一定程度上FSH刺激卵巢基质和颗粒细胞产生较多的E2，E2负反馈作用于垂体又使FSH分泌降低，出现了FSH正常而E2升高，随着年龄及卵巢功能衰竭，就会出现高FSH、LH，低E2状态。在对卵巢储备力的评价中，将D3的E2水平与年龄和基础FSH水平结合起来，能够更好的评价卵巢的储备能力。基础FSH水平正常，但E2水平升高，促排卵失败率增加，妊娠率下降。因此D3测血E2和FSH水平比单一测定FSH或E2预测准确率更高。E2水平对预计IVF周期的反应和结局具有更有价值的补充意义。无论年龄与FSH水平如何，当D3E2＞80pg/ml，在促排卵的过程中，会因卵巢反应低或无反应而使周期取消率上升，临床妊娠率下降。E2水平反映卵泡活性，在月经周期的早期处于较低水平（＜50pg/ml），以后稳步上升至排卵前达到最高峰。在月经早期出现高水平的E2值提示了卵泡发育的不恰当或不同步，上一周期存留的卵泡可能会干扰下一个周期卵细胞的发育和产生对Gn的低反应力。这些低反应的不同步的卵泡会产生大量的E2而通过负反馈抑制垂体FSH，造成即使卵泡质量差而FSH值仍较低的假象。五、基础抑制素B月经周期第2～3天的抑制素B(inhibin，INHB)值称为基础INHB值。基础INHB＜45pg/ml提示卵巢储备功能下降，尽管基础FSH、E2水平正常，也可发生卵巢低反应。INHB水平在FSH、E2上升之前，已开始下降，因此认为，INHB是预测卵巢储备功能的敏感性指标。由于INHB主要由卵泡期正在发育的卵泡簇分泌，因而INHB较FSH更能直接反映卵巢的储备。INHB是转化生长因子β超家族的成员，是分子量为31000～32000的异二聚体糖蛋白激素，包括抑制素-A和INHB，均由生长的窦前和窦状卵泡的颗粒细胞产生。抑制素-A主要在黄体期分泌（由优势卵泡及黄体分泌），INHB则主要在卵泡期分泌（由中小窦状卵泡分泌），并可选择性地抑制FSH的分泌。INHB的主要生理作用是对垂体FSH的合成和分泌具有负反馈调节作用，并在卵巢局部调节卵泡膜细胞对Gn反应。在COH周期INHB受Gn的调控，故测定INHB可对卵巢反应性做出及时评价，优于血清其他项目检查。INHB在月经周期中上下波动，在早中卵泡期有一个分泌高峰，并且在35岁以上妇女中INHB值明显升高。INHB可作为卵巢储备功能的直接指标，而垂体分泌的FSH仅为间接指标。DOR妇女基础INHB浓度下降先于FSH升高，说明INHB比FSH值更为敏感，更能直接反映卵巢储备。INHB由小的窦状卵泡产生，基础卵巢内小窦状卵泡数量与基础INHB值是正相关，基础FSH、体重指数与INHB呈负相关，因此，INHB水平代表窦卵泡的数目，其预测卵巢反应的敏感性优于基础FSH水平。INHB水平下降说明窦卵泡数目减少，提示卵巢储备功能降低，生育能力下降。 Seifer等研究了178个生育辅助技术（ART）周期的INHB值，将45pg/ml作为界限，结果表明，虽然两组的年龄及基础FSH值和E2水平相当，但是基础INHB值＜45pg/ml组对COH的反应差，妊娠率仅为7%，周期取消率和流产率均明显高于INHB值＞45pg/ml组，且后者的妊娠率为26%。因此得出结论，INHB值比基础FSH值和E2水平更能灵敏地反应卵巢的储备力，若将其与FSH和E2综合判断则更有价值。国内研究报道：注射FSH后1天、5天患者血清INHB、E2水平与卵巢反应性呈显著正相关关系。提示，rFSH刺激后早期血INHB、E2水平可较为准确地预测卵巢反应性。INHB、E2水平越低，所需的rFSH总用量越多，rFSH刺激天数越长。INHB比E2更能敏感反映卵巢对rFSH的反应。注射rFSH后早期血清INHB、E2低水平，可预测卵巢的低反应性；反之可预测发生OHSS。根据INHB、E2水平异常降低或增高，及时调整GnRH-a及rFSH的剂量，可能将改善卵巢的反应性，避免卵巢低反应或OHSS的发生六、基础抗苗勒管激素月经周期第2～3天的抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）值称为基础AMH值。AMH是转化生长因子β（TGF-β）超家族成员。AMH是由睾丸未成熟的Sertoli细胞及卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌。AMH是卵泡生长发育的调节因子，AMH参与生理性卵泡形成过程中的两次重要募集：始基卵泡募集和优势卵泡募集。AMH通过旁分泌抑制卵泡从始基卵泡池进入生长卵泡池，从而调控始基卵泡的募集。AMH在始基卵泡向生长卵泡的转换期和早窦卵泡期通过AMH受体直接或间接影响卵泡的发育过程，可抑制卵泡的生长，防止卵泡过快过早消耗，保存卵巢的储备功能。过高的AMH对卵泡的生长和发育有抑制作用，缺乏AMH的卵泡对FSH更敏感。AMH水平在PCOS患者呈2～3倍增加，而其2～5mm卵泡的数目也增加2～3倍。随着卵泡逐渐增大，AMH生成逐渐减少至消失，＞9mm的卵泡几乎无AMH表达。AMH随年龄增加而下降，至绝经前和绝经期检测不出，是预测卵巢储备的标志物。窦卵泡数目（AFC）代表卵巢中卵泡的数量，年龄代表其中卵子的质量，AMH对于数量和质量都有体现，反映了卵泡池中在外源性FSH刺激下可生长卵泡的规模。在卵巢储备下降的一系列事件中，AMH的改变相对而言是最早的。对于有正常排卵性月经的女性而言，AMH比FSH、AFC和INHB更能准确反映卵巢生殖功能的下降和预测即将到来的绝经过渡期。基础AMH＜1.26μg/L用于预测卵巢储备能力降低的敏感性可达97%，高度提示卵巢储备降低，但需用AFC进一步证实。接受IVF/ICSI治疗的患者血清及卵泡液中AMH水平越高则受精率越高。因此，AMH可能成为预测受精率的指标。AMH预测妊娠结局的作用明显优于FSH。预测卵巢低反应时AMH与AFC的作用无显著差别。预测OHSS优于年龄和BMI。发生OHSS患者的基础AMH较正常人高6倍，提示AMH可能提前预测OHSS。AMH水平不受垂体Gn的影响，在整个月经周期中数值变化不大，保持较恒定的水平，故AMH是唯一既能在卵泡期又能在黄体期进行测定的卵巢储备标志物。血清AMH与早卵泡期FSH、INHB和E2相比，AMH可更早期、更准确地预测妇女卵巢储备的变化，在监测卵巢储备力、预测IVF成功率及预防OHSS并发症等方面具有其他指标不可比拟的优势，从而在指导临床诊断和治疗中起重要作用，因此AMH在辅助生殖领域的应用有较大的发展空间。七、氯米芬激发试验氯米芬激发试验(clomiphene citrate challenge test，CCCT)方法为月经第3天测基础FSH值，月经第5～9天每天口服氯米酚（CC）100mg，D10再测FSH值。结果判断：1．卵巢储备功能差的患者第3天FSH可能在正常范围，但第10天FSH＞10IU/L或服药前后FSH值之和＞26IU/L，E2轻度上升，此为CCCT异常，预示卵巢储备下降和卵巢低反应。2．卵巢储备功能好的妇女，FSH水平会轻度上升或维持原水平，E2成倍上升。该方法的机制可能是CC的抗雌激素作用可减弱雌激素对下丘脑的反馈抑制，促使垂体FSH分泌增加，FSH水平上升。但在卵巢储备和卵巢反应性良好的患者，其生长发育中的卵泡所产生的E2和INHB足以对抗CC激发的FSH水平过度上升。Scott等人在普通不孕人群中运用CCCT研究了236例患者，有23例(10%)异常。＜30岁异常率为3%、30～34岁为7%、35～39岁为10%，＞40岁为26%。CCCT异常的23例中仅7例基础FSH值升高，进一步提示CCCT较基础FSH更为敏感。CCCT简单、经济，预测卵巢的低反应性准确率较高，预测卵巢的高反应的价值不如卵巢低反应，优于基础生殖内分泌激素指标和卵巢体积、MOD（系任一侧卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值）等测量指标，尤其适用于相关的预测结果令人困惑、需进一步评估的情况。CCCT作为预测卵巢储备功能的方法之一，较基础FSH更敏感，但仍有一定的局限性，尤其对目前广泛开展的ART中，CCCT不能单独的预测IVF的结局，但CCCT能用于普通的不育人群。CCCT较之年龄有更好的预测价值，但有时两者结合考虑仍是必须的。除年龄是影响卵巢储备功能外，有卵巢、输卵管手术史、多次促排卵史是影响卵巢储备功能的因素。年龄≥35或＜35岁、既往有卵巢或/和输卵管手术史、多次促排卵史(尤其是超促排卵史)，基础FSH增高的不孕妇女，CCCT可作为常规了解卵巢储备功能的一项检测方法。＞40岁的人群中，CCCT诊断价值不大，说明除卵巢本身以外，还有一些随着年龄增长而改变的其他生殖系统方面的问题。对CCCT异常的不孕症患者，应根据不孕的病因积极处理，适当进行ART治疗。八、GAST（GnRH-a激发试验）GnRH-a对垂体的刺激作用是天然GnRH的50～300倍，在用药初期由于GnRH-a与垂体的GnRH受体结合后，可迅速而短暂地刺激垂体促性腺细胞释放大量的Gn，即GnRH-a的初始“激发效应”（flare-up）。利用GnRH-a的flare-up作用检测卵巢储备功能，因此命名GAST。方法：在月经周期第2或3天皮下注射GnRH-a制剂0.75～1mg，在注射GnRH-a前和注射后24小时分别测定血清FSH、E2水平。注射GnRH-a24小时后E2较注射前增加1倍，考虑为卵巢储备功能正常。注射GnRH-a后24小时E2升高≤1801pmol/ml或增幅＜1倍，FSH＞10IU/L或给药前后FSH水平之和＞26IU/L为GAST异常，预示卵巢储备下降和卵巢低反应。该方法的特点在于它是定量的，E2峰值水平的高低和成熟卵泡数量、可利用的胚胎的数量成正比，而其余评价卵巢储备功能的方法均是定性的（正常或异常）。但GAST对卵巢储备的预测并不优于AFC、基础FSH及INHB。研究发现有较大幅度且迅速的E2升高者预示着有良好的治疗结果。GAST的E2变化一般有4种模式：A、E2迅速地上升，然后D4下降。B、E2延迟上升，D6下降。C、E2迅速而持续地上升。D、E2对GnRH-a无反应。临床上以A型最多见。临床的妊娠率在这4组中截然不同，它们分别为46%、38%、16%和6%。A、C型反应提示卵巢高反应，要警惕OHSS的发生。B型反应正常；D型提示卵巢低反应。E2的最大值反映了卵泡的数量和成熟度，GnRH-a激发试验较之基础FSH或年龄更能较好的反映出可利用的成熟卵子数量和可用来种植胚胎的数量。对拟行IVF的患者可以施行GAST，根据早卵泡期E2的反应性，选择控制性超排卵方案。GAST检查耗时、价格昂贵，仅局限于接受生育辅助治疗的患者做卵巢储备功能检测，尚不能用于预测普通不孕人群的生育潜能。九、超声检查㈠卵巢体积基础状态（月经第2～3天）的卵巢体积是指在促排卵开始前的卵巢体积。卵巢体积的计算方法是经阴道三维超声测量卵巢3个平面的最大直径D1、D2、D3，体积V＝D1×D2×D3×π/6。生育力和卵巢体积大小有关。超声检查不仅可了解卵巢体积，亦可观察卵泡数量和大小，能在不孕治疗前或治疗期间较直观地了解性腺的状态和活性。基础状态下卵巢体积小与卵巢储备的原始卵泡减少、卵泡生长的数目少有关，但并不与卵子的质量相关。卵巢体积＜3cm3提示在IVF周期中卵泡发育数、获卵数较少，周期取消率增加。B超研究已证实卵巢随着年龄的增长而发生退化，而这种退化程度可以被测量；另外还发现未治疗前的卵巢体积大小和能达到有效排卵所需要的Gn的量之间有很大的关联。B超检测卵巢大小还可预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）的可能性。临床上还可根据不同卵泡直径进行分级，而不同直径的卵泡产生的E2也不同，这在不孕症的治疗上有一定的参考作用。应用卵巢最大平面的平均MOD替代卵巢体积的测量，在IVF治疗周期中计算更方便有效。MOD系任一侧卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值。以20mm作为MOD的界值，小于该值的患者IVF治疗结局较差。MOD与卵巢体积的相关性高达90%，普通超声即可测量，简单实用，有一定的指导和预测意义。卵巢体积比基础FSH、E2水平对卵巢储备的预测价值更有意义。尽管基础FSH、E2水平正常，如果有卵巢体积的减少，则卵巢储备力已下降，卵巢体积＜3cm3与卵巢体积＞3cm3者相比，其获卵个数及促排卵失败率有明显差异。㈡基础窦卵泡数目人类生育力和卵巢中的卵泡数有关，在18～31岁期间卵泡数最佳，31～37岁卵泡数下降，37～45岁卵泡数急剧下降，至51岁时卵泡数几乎等于零。在25～45岁有大量卵泡丧失，25岁时每年卵泡减少率为4%～8%，而37岁时就可上升至12%。这就是著名的Faddy曲线。基础窦卵泡数目(basal antral follicle count，bAFC)系早卵泡期阴道超声下检测到的直径2～9mm的窦卵泡数目。AFC预测卵巢储备降低的标准尚存争议。AFC≤5个，为卵巢储备功能不良，卵巢反应低下的发生率升高，周期取消率显著上升，妊娠率下降。AFC6～10个时预示卵巢反应正常；AFC＞15个时，预示卵巢高反应，OHSS的发生率较高。基础AFC可作为一个独立性预测因子，与其他预测卵巢储备功能的指标相比，AFC是预测卵巢低反应性的最好指标。早卵泡期AFC与获卵率、HCG日E2水平呈正相关，而与患者年龄、基础FSH水平、FSH/LH值、Gn用量呈负相关。AFC对卵巢低反应的预测优于FSH。对于基础FSH正常的患者，AFC是一项良好的预测卵巢反应性及IVF结局的指标，在进行COH前早卵泡期通过超声检测窦卵泡数能帮助预测卵巢储备功能。仅用AFC对预测是否妊娠的效力很差，因为AFC决定卵子的数量，而是否妊娠则取决于卵子的数量和质量。获卵数少的患者周期妊娠率较获卵数多者低，因后者大多有更多的优质胚胎可选用。基础AFC指标成本低、重复性好、无创伤、易接受，作为单个预测卵巢储备和卵巢反应性的指标，是目前最为敏感、特异性最高的预测手段。AFC预测卵巢反应准确性较高，周期间差异较小，与年龄并列是卵巢储备和卵巢反应性预测的首选指标。相应预测价值优于卵巢体积、血流、基础FSH、E2和INHB，可与基础AMH相当；优于或至少等同于复杂、昂贵而耗时的卵巢刺激试验。㈢卵巢动脉血流卵巢动脉血流可作为反映卵巢储备功能的指标。在IVF-ET周期，监测卵巢血流，可在用药前预测卵巢反应性及卵泡成熟度，选择高质量胚胎进行移植，从而提高ART的妊娠率，也可预测卵巢对促排卵的反应情况。采用彩色多普勒监测基础状态下卵巢间质动脉血流指标，血流速度峰值（PSV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）以及收缩期/舒张期流速比值（S/D）等。如RI、PI、PSV、S/D低，说明血管阻力低，卵巢和子宫血流灌注好，卵巢储备较好。S/D、RI、PI高，反映卵巢和子宫血流阻力高，灌注差，存在供血障碍，卵泡缺血缺氧，可使卵泡的发育、激素分泌受到影响，导致IVF周期不仅获卵数减少，进而使卵母细胞、胚胎质量和着床率、妊娠率下降。目前，卵巢动脉血流与卵巢反应性的研究不多，尚不能用于临床上卵巢储备测定。十、结论评价卵巢储备的主要目的是判断卵巢储备是否明显降低而影响生育潜能。由于对卵巢反应性尤其是卵巢反应低下的定义差异较大，给卵巢储备的评价带来很大的复杂性和变异性。近年来有许多研究致力于评价正常排卵妇女的卵巢储备能力，以期找到能预测其生育能力的途径，但迄今为止，没有任何一项单项指标能准确判断卵巢储备功能，预测卵巢对促排卵的反应性。采用各项卵巢储备标志物或检查预测卵巢不良反应的敏感性在39%～97%，特异性在50%～96%。多项指标结合应用检测卵巢储备能获得更好的效果，尚无公认的最佳的卵巢储备检测方法。目前，最具特异性、最敏感的评价卵巢储备功能的单一检测方法是氯米芬激发试验，它是唯一一种既可用于普通不孕人群又可用于需ART的不孕人群的方法，是目前较好的一种方法。基础FSH、E2测定已被广泛深入地研究，简便、经济、易掌握，也不失为一种较好的评价卵巢储备功能的方法；基础FSH、E2水平预测效果明显优于年龄，但它在不同月经同期中的多变性和敏感性较差限制了它的应用。INHB被认为是能够最早、最直接反映颗粒细胞衰老程度的指标，作为评价卵巢储备功能的辅助指标很有发展潜力，但对妊娠的预测价值尚不能肯定，需与其他指标联合运用，其测定方法还存在技术和费用问题。GAST的特点在于它是定量的，对卵巢储备有较为直接的评估，而其余评价卵巢储备功能的方法均是定性的。但因其检测耗时、费用昂贵，对卵巢储备的预测并不优于AFC、基础FSH及INHB，故仅限于辅助生殖技术中应用。联合运用B超下窦卵泡计数、基础FSH值和INHB值能较有效地预测IVF患者的卵巢对Gn刺激的反应程度，以便于在以后的治疗中及时调整药物剂量。若预计发生卵巢低反应者，COH启动剂量应超过150IU/d；若可能发生卵巢高反应者，COH启动剂量应低于150IU/d，从而避免卵巢反应低下或卵巢刺激过度，获得最佳的卵泡数和卵子数，预防OHSS的发生，以期取得最佳的治疗结局。 表各种不同的卵巢储备功能评估方法比较评估项目临 床 特 点年龄简单、直观，是预测卵巢储备和卵巢反应性的首选和粗标准，单纯用年龄因素评价卵巢储备能力具有很大的局限性，应结合其他预测指标综合评估。基础E2单用意义不大，和FSH值结合有一定意义。基础FSH简便、经济、易掌握，但在不同月经周期间的多变性限制了它的应用。单用FSH不能准确地预测卵巢低反应，与E2结合提供更多的临床参考。基础INHB是预测卵巢储备功能的敏感性指标，比基础FSH值和E2水平更能灵敏地反应卵巢的储备力，但对妊娠的预测价值尚不能肯定。基础AMHAMH在月经周期中保持较恒定的水平，是唯一既能在卵泡期又能在黄体期测定的卵巢储备标志物。AMH与基础FSH、INHB和E2相比，AMH可更早期、更准确地预测妇女卵巢储备的变化，在预测IVF成功率及预防OHSS并发症等方面具有其他指标不可比拟的优势。CCCT是目前评价卵巢储备功能较好的方法，比FSH敏感性高，既可应用于需行生育辅助治疗的人群中，又可应用于普通人群中。GAST既可以评价垂体Gn的产量，又可了解卵巢的反应能力，与其他方法相比，它是定量的。缺点是价格较昂贵，仅限于接受生育辅助治疗的人群测试。基础AFC成本低、重复性好、无创伤、易接受，作为单个预测卵巢储备和卵巢反应性的指标，是目前最为敏感、特异性最高的预测手段。与年龄并列是卵巢储备和卵巢反应性预测的首选指标。参考文献1．邵敬於主编．性激素的临床应用[M]．第1版，上海：复旦大学出版社，2003．463-478．2．缪敏芳，黄荷凤．卵泡刺激素刺激后血清抑制素B和雌二醇预测体外受精周期中卵巢的反应性及其相关性[J]．中华妇产科杂志，2006，2：114-117．3．陈士岭．卵巢储备功能的评价[J]．国际生殖健康/计划生育杂志，2009，28（5）：281-286．4．单湘婷．抗苗勒管激素在辅助生殖技术中的预测作用[J]．国际生殖健康/计划生育杂志，2009，28（5）：290-293．5．刘阳．卵巢储备功能与辅助生殖技术治疗结局[J]．国际生殖健康/计划生育杂志，2009，28（5）：305-308．6．何钻玉，周冉，黄美凤等．基础FSH与LH比值对年轻不孕患者控制性促排卵时卵巢反应性的影响[J]．中华妇产科杂志，2011，46（9）：690-692．7．杨冬梓，何钻玉．卵泡刺激素/黄体生成素比值与卵巢反应性的关系[J]．生殖医学杂志，2012，21（2）：133-136．

一、HPV简介 HPV为直径约50-55 nm，约含 7900个碱基对的双链DNA病毒。HPV病毒根据基因组核酸序列的同源性小于90%被分为不同的型别，在同一型内病毒基因组核酸序列差异在2%-10%被视为不同的亚型，而在同一亚型内，病毒基因组核酸序列差异小于2%，则称为该亚型的变异株。截止2001年，已经发现了91种不同的HPV基因型，其中大约有40种与生殖道感染相关。而且，这一数字在不断上升，目前至少有220种基因型正处于不同的鉴定阶段。二、HPV感染的流行情况1、HPV的传播途径和获得 HPV感染是最常见的性传播疾病，性接触是其传播的主要途径，除了性接触传播，潜在的HPV传播可能有环境污染物传播（包括医源性传播）和垂直传播，但是，目前对于性接触以外的其他传播途径的研究较少。性行为因素中除了性伴侣数目，还有其他因素影响HPV的流行，例如性生活开始的年龄、性生活中屏障工具的应用以及男性性行为等等。目前认为，使用避孕套能够减少HPV的感染风险，但是不能完全预防。另外，据报道长期口服避孕药、高分娩次数及吸烟都增加HPV感染风险。2、HPV感染率 普通人群中HPV感染率较高，大约50%妇女在开始性生活后两年内可以发现生殖道HPV感染。HPV感染具有较强的地域性，同时，由于检测方法及受检人群的不同，显示不同感染率和感染类型。亚临床感染和潜伏感染率至少是临床HPV感染的3倍，如果重复检测数次，感染率有可能上升至3-5倍。合并两种或者两种以上不同的HPV亚型感染，被称为多重感染。人群中HPV多重感染率可以达到4%-40%。多重感染以两种HPV亚型多见，其中至少有一种为高危型HPV，这也可以部分地解释多重感染较单纯感染发生宫颈病变的风险增加。同时，HPV多重感染也许提示宿主的免疫状态和个体易感性。HPV感染是一种常见的性传播疾病，多为短暂性感染，自然清除时间约为7-12个月，大多数在2年内消失。年轻女性中HPV感染率可以达到40%以上。多数研究认为HPV感染的高峰年龄在18-30岁，而30岁以后的HPV感染率明显下降，并趋于稳定水平。从HPV感染率在年龄大的女性中明显低于年轻女性也可以反映HPV大部分为短暂感染。3、HPV感染的常见类型及HPV的分类 根据HPV感染引起宫颈病变和宫颈癌的危险性，将HPV又可分为“低危”和“高危”两类，“低危”型HPV主要HPV-6、11、42、43、44型等，与尖锐湿疣有关，宫颈部位很少发生，恶变几率少。“高危”型HPV目前有19个型别，主要有HPV-16、18、31、33、35、58等，与CIN和宫颈癌密切相关。在HPV感染中，以HPV16型最常见，其次为HPV18、31型。宫颈癌中HPV16感染率达到50%-60%，HPV18占10%-12%。HPV16、18、45、31型感染占宫颈鳞癌的80%，HPV18主要和宫颈腺癌相关。三、HPV致癌机制1、HPV感染与宫颈癌的因果关系的建立 随着HPV DNA的检测技术在20世纪90年代的发展，宫颈癌中HPV DNA的检出率由过去30%左右增加到现在几乎100%。通过一系列有说服力的病例对照研究和队列研究,HPV与宫颈癌的因果关系得到确立。高危型HPV感染与宫颈癌的因果关联强度甚至远远高于乙型肝炎病毒与原发性肝癌，以及吸烟与肺癌的因果关联强度。故而，目前已经公认HPV感染是发生宫颈癌的必要因素。2、HPV致癌机制 通常情况下，HPV DNA在宿主细胞中是游离状态的，在某些条件下,HPV DNA可以整合到宿主细胞基因组中。病毒基因整合到宿主基因中，对细胞转化，永生化，以及肿瘤发生起重要作用。在宫颈癌中HPV整合通常引起E2的破坏和丢失，从而导致E6、E7失去调控。增加了E6、E7基因的转录活性和蛋白表达。 HPV感染导致宫颈癌的发生是一个多因素多步骤的过程，HPV致癌的具体的、全面的分子机制仍有待进一步揭示。关于HPV致癌机制的研究无论是对于宫颈癌的诊断、治疗还是预防都是至关重要的。3、HPV感染与宫颈癌发生的高危因素 WHO的数据显示全世界每年新发病例数为493243例，每年因宫颈癌而死亡人数为273505例，调整年龄后死亡率为9.0/10万，相当于每年新发宫颈癌患者中有一半死于该病。然而，在女性HPV感染者中只有大约1%发生宫颈癌，虽然比例较小，但是世界范围的宫颈癌的发病率及宫颈癌相关死亡率仍然相当高。对HPV是宫颈癌发生的必要条件的认知，还没有能够直接地大幅地提高宫颈癌的生存率，对于宫颈癌一级预防更是一个长期的过程。许多研究者们将目光投向HPV感染后病变进展的因素。HPV病毒负荷、HPV持续感染、宿主免疫状态和基因组稳定性都将影响宫颈癌的发生。四、HPV检测方法以及临床应用1、HPV的检测方法 目前临床和实验室常用的方法为PCR和HCⅡ。HCⅡ操作简单，高通量，可检测的HPV DNA数目范围较大，取材方便，其发现宫颈疾病的敏感性在83%-100%之间，特异性稍低，约为64.1%-95.1%。HCⅡ和PCR方法的相关性较好，但是相对PCR，HCⅡ不能具体区分高危型HPV亚型，能检测到的最低DNA拷贝数高于PCR方法。而不同的研究在研究对象、取材方法、检测方法、引物设计、研究目标，以及统计方法上的差异可使各研究之间的可比性降低。2、HPV DNA检测的临床应用：（1）HPV DNA检测用于宫颈癌筛查：经过长时间的实践，宫颈细胞学已经被证实为一项相当成功的筛查方法。以美国为例，近50年，宫颈细胞学筛查使宫颈癌死亡率下降了70%。宫颈细胞学特异性可达80%-85%，但是敏感性较低，为50%-60%。而HPV DNA检测的敏感性明显较高，而特异性较低。故将HPV DNA作为30岁以上女性初步宫颈细胞学检查之后的一种补充手段。 2003年，美国妇产科协会（ACOG）发布的第45号临床指导建议（循证医学B级）：对于30岁以上的女性进行联合宫颈细胞学和HPV DNA的检测；以上两项检查均阴性者可在3年后复查。遗憾的是，以上研究集中在西方发达国家，这些国家的基本宫颈癌筛查政策为对20-65岁的妇女每3-5年进行一次宫颈细胞学检查。这些筛查可以覆盖这些国家60%-84%的女性。而宫颈癌大部分发生在发展中国家，缺乏宫颈细胞学宫颈癌筛查制度，如何将HPV DNA检测应用到这些国家的宫颈癌筛查中，合理配置有限的医疗资源，提高这些地区和国家的妇女健康水平，仍然是宫颈癌防治中的难题。（2）HPV DNA检测用于不确定的细胞学结果的处理：研究显示，ASCUS大多数是良性反应性改变，但是仍然有5%-10%HSIL隐匿其中。HPV DNA检测在这些不确定的细胞学结果的处理中有重要意义，各项前瞻性的研究都显示了HPV DNA 检测的优势。在ASCUS中。HPV DNA检测出CINⅡ或CINⅢ的敏感性为78%-96%，转至阴道镜检查的比例为31%-56%，被认为是一种简便而低耗高效的评价ASCUS的方法。（3）HPV DNA 定量检测在宫颈癌的诊断中的作用：HPV DNA定量分析作为一种肿瘤标志物用于宫颈癌的诊断以及判断病变程度有待研究。众多病例对照研究以及前瞻性研究发现HPV DNA阳性或HPV DNA水平与宫颈疾病程度相关，高危型HPV DNA阳性或高危型HPV高病毒负荷增加发生高度宫颈上皮内病变和宫颈癌的风险。但是，由于人群中HPV感染率相对较高，其HPV DNA量分布都很广，可以达到数个数量级差异，HPV DNA数目和病变程度并非呈理想的线性关系。这对HPV DNA定量分析的阈值的确造成了很大困难，另一方面HPV DNA检测结果的解释难以统一。相信通过对HPV生物学行为的进一步研究，HPV检测在取材，测定方法和可重复性等方面的提高，能够寻找到通过病因反映病情的途径。（4）HPV DNA在宫颈疾病治疗后随诊中的意义：宫颈癌前病变的各种保守治疗方法的总有效率为90%-95%，80%-90%的治疗失败发生在术后2年内，而且经保守治疗的CIN患者发生浸润癌的风险仍为普通人群的4-5倍。治疗失败包括残存病灶、复发，甚至进展为癌，但是切缘情况并不能成为预测治疗失败的可靠指标。通过比较子宫颈切缘、HPV DNA、HPV DNA联合细胞学三种方法对宫颈CINⅢ复发和残存的预测能力，研究发现切缘的阴性预测值（NPV）最低，而联合方案的敏感性达到96%、特异性达到81%。 总之，HPV是宫颈癌发生的主要病因，其主要致癌机制为P53及Rb途径。HPV在人群中感染率高，但是大多数为短暂性感染。持续高危型HPV感染、HPV多重感染、HPV高病毒负荷、特异性HPV变异体感染，以及宿主的染色体不稳定性等均与宫颈病变的发生发展相关。在临床和实验室研究中，常用的HPV检测方法为HCⅡ和PCR 。HPV检测可以优化宫颈癌筛查方案，协助处理不确定的细胞学结果，用于预测宫颈病变的预后，以及宫颈病变治疗后的随访。3、HPV疫苗尽管HPV的测定、监测及预防浸润性病变十分重要，但最终目标是通过接种疫苗根除高危型HPV。(1)预防性疫苗：用于预防HPV感染。包括病毒外壳蛋白疫苗、合成多肽疫苗和核酸疫苗。(2)治疗性疫苗：用于抑制HPV引起的相关肿瘤。包括重组蛋白疫苗、多肽疫苗、嵌合疫苗和核酸疫苗。

子宫内膜异位症的发病率近年明显增高，是目前常见妇科疾病之一。在妇科剖腹手术中，约5%～15％患者发现有此病；在因不孕而行腹腔镜检患者中，12%～48％有内膜异位症存在。此病一般仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女居多，初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关。流行病学调查还发现妇女直系亲属中患此病的可能性较对照组明显增加，提示此病与遗传有关，可能为多基因遗传，约占80%。其他如宫颈、阴道、外阴亦有受波及者。此外，脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结，甚至手、臂、大腿处均可发病，但极罕见。异位子宫内膜可出现在身体不同部位，但绝大多数位于盆腔内的卵巢、宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫陷凹、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔，其中以侵犯卵巢者最常见。一、子宫内膜异位症的高危因素在正常情况下，子宫内膜应覆盖在子宫腔内表面。如果子宫内膜异常出现在子宫腔以外的部位生长，称为子宫内膜异位症。尽管子宫内膜可以异位生长在身体许多部位，但最常见的还是在卵巢及子宫后边，如子宫骶骨韧带、子宫直肠陷窝处，其中约80％左右异位在卵巢。异位在卵巢的子宫内膜在性激素支配下，每月仍有周期性改变(增生、出血)，但却不能像在子宫腔内那样脱落下来排出体外，而是将暗紫色粘稠状经血潴留在卵巢内，不断增多形成囊肿，囊内液体酷似巧克力样，故又称卵巢巧克力囊肿。在子宫直肠陷窝、子宫骶骨韧带、阴道后穹窿等处异位子宫内膜可形成紫蓝色结节病灶，有明显触痛。严重者两侧卵巢均有拳头大小的巧克力囊肿互相粘连对吻在子宫后方，双侧输卵管受牵拉而扭曲阻塞，子宫直肠陷窝呈完全封闭状。子宫内膜异位症可引起逐渐加重的痛经、性交痛、不孕等症状；卵巢巧克力囊肿破裂还可发生急腹症。近年来子宫内膜异位症发病率明显增加，多数为30～40岁育龄妇女。发病原因较多，重视下述高危因素对预防和早期发现本病有积极意义： 1、月经初潮早、周期短、经期长、经量多者，或有原发性痛经及先天性宫颈狭窄或阴道闭锁者。2、月经期间运动量较大，如经期跑步、打球、游泳、骑自行车等均可加重盆腔充血，甚至经血逆流。3、子宫手术如剖宫产术或剖宫取胎术，其它宫腔内操作的手术如人工流产术、输卵管造影术、通水术等不慎均可能将子宫内膜逆入盆腔而形成异位症。近年来因人工流产术引发的子宫内膜异位症显著增多，所以应切实避孕，不做或尽量少做人工流产为宜。4、不孕。据统计，在子宫内膜异位症的妇女中不孕率可高达30％～40％，其原因与异位症造成的盆腔广泛粘连有关。如月经持续来潮≥5年而未怀孕者有易发本症倾向。5、体质因素、免疫原因、家族史等。二、子宫内膜异位症的发病机制子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力。其发病机制尚未完全阐明，可能与以下几个方面有关：1、子宫内膜种植学说：Sampson(1921)最早提出，经期时经血中所含内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延，以致形成盆腔子宫内膜异位症。先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血潴留患者常并发子宫内膜异位症，说明经血逆流可导致内膜种植。临床上剖宫取胎术后继发腹壁切口子宫内膜异位症或分娩后会阴切口出现子宫内膜异位症，无疑都是术时子宫内膜带至切口直接种植所致。此外，猕猴实验亦证实其经血直接流入腹腔可在盆腔内形成典型的子宫内膜异位症，故目前内膜种植学说己为人们所公认，但无法解释盆腔外的子宫内膜异位症。2、淋巴及静脉播散学说：不少学者通过光镜检查在盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织，有学者在盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织，因而提出子宫内膜可通过淋巴或静脉播散学说，并认为远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的子宫内膜异位症可能是通过淋巴或静脉播散的结果。3、体腔上皮化生学说：卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer从而提出上述由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。但迄今为止，此学说尚无充分的临床或实验依据。4、免疫学说：已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但仅少数发生盆腔子宫内膜异位症，因而目前认为此病的发生可能与患者免疫力异常有关。实验结果表明，在内膜异位症患者血清中IgG及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加，其子宫内膜中的IgG及补体C3沉积率亦高于正常妇女，故认为内膜异位症可能为一种自身免疫性疾病。另有学者认为在妇女免疫功能正常的情况下，血中的单核细胞可以抑制子宫内膜细胞的异位种植和生长，同时腹腔中活化的巨噬细胞、自然杀伤细胞(NK细胞)则可将残留的子宫内膜细胞破坏和清除，而在内膜异位症患者中，可能由于外周血单核细胞功能改变，反将刺激子宫内膜细胞在异位种植和生长，同时腹腔中的巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞的细胞毒作用又被抑制，不足以将逆流至腹腔内的内膜细胞杀灭时，即可发生子宫内膜异位症。故目前认为子宫内膜异位症既有体液免疫的改变，也有细胞免疫的异常。总之，目前有关子宫内膜异位症发病机制的学说甚多，但尚无一种可以解释全部内膜异位症的发生，因而有可能不同部位的内膜异位症有不同的发病机制，各种学说可以相互补充。三、子宫内膜异位症的病理变化子宫内膜异位症的发病率近年来明显增高，在妇科临床较为常见。在妇科剖腹手术中，约5%～15％患者发现有此病；在因不孕而行腹腔镜检患者中，12～48％有内膜异位症存在。此病多见于25～45岁女性，初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关。流行病学调查还发现女性直系亲属中患此病的可能性较对照组明显增加，提示此病与遗传有关，可能为多基因遗传。 子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。 1、巨检：（1）卵巢：卵巢子宫内膜异位症最多见，约80％患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50％。病变早期在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡，随着病变发展，卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，但以单个为多见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。囊肿大小不一，一般直径多在5～6cm以下，但最大者直径可达25cm左右。当囊肿增大时，整个卵巢表面呈灰蓝色。由于经期时囊肿内出血增多，囊腔内压力增高，囊壁可出现小的裂隙并有极少量血液渗漏至卵巢表面，但裂隙随即被漏出物引起的腹膜局部炎性反应和组织纤维化所闭合，并导致卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连，故卵巢多固定在盆腔内，不能活动。若手术时将卵巢强行与其周围组织游离，囊壁往往破裂，流出粘稠的暗褐色陈旧血液。上述卵巢与周围器官或组织紧密粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿临床特征之一，并可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。 （2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：这些部位处于盆腔后部较低或最低处，与经血中的内膜碎屑接触机会最多，故为内膜异位症的好发部位。早期宫骶韧带、直肠子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失，严重者直肠子宫陷凹内的异位内膜向直肠阴道隔发展，在隔内形成包块，并向阴道后穹隆或直肠腔凸出，但极少穿透阴道或直肠粘膜层。 （3）宫颈：内膜异位累及宫颈者较少。病灶可位于表浅的粘膜面或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，在宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。 （4）输卵管：一般直接累及粘膜者少，偶可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管常与其周围病变组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。（5）腹膜：早期病变通过腹腔镜检查，除在盆腔内见到典型的色素沉着子宫内膜异位病灶外，还可在一些早期病例发现无色素的早期子宫内膜异位腹膜病灶，其中有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等。这些无色素灶发展为典型的色素灶约需时6～24个月。2、镜下检查：在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。但异位内膜反复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现，以致出现临床和镜下病理所见不一致的现象，即临床表现极典型。但内膜异位的组织病理特征极少。由于内膜异位的出血是来自间质内血管，而不是来自腺上皮或腺体，故在镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病。 若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。据报道无色素早期子宫内膜异位病灶镜下病检时，一般可见到典型的异位内膜组织。异位内膜虽可随卵巢周期变化而有增生和分泌改变，但其改变不一定与子宫内膜同步，且往往仅表现为增生期改变，此可能与异位内膜周围组织纤维化以致血供不足有关。内膜异位症一般极少发生恶变。四、子宫内膜异位症的临床表现当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。异位子宫内膜虽可生长在远离子宫的部位，但绝大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其邻近器官的腹膜面，故临床常称盆腔子宫内膜异位症。 1、症状：因人而异，且可因病变部位不同而出现不同症状。约20％患者无明显不适。 （1）痛经和持续下腹痛：继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状，且多随局部病变加重而逐年加剧。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，常于月经来潮前1-2日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。疼痛的程度与病灶大小并不一定成正比。病变严重者如较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能疼痛较轻，而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。偶有周期性腹痛出现稍晚而与月经不同步者。少数晚期患者诉长期下腹痛，至经期更剧。 （2）月经失调： 15～30％患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。 （3）不孕：正常妇女不孕率约为15%，内膜异位症患者可高达40%。重度子宫内膜异位症患者不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵的运行有关。但盆腔解剖无明显异常的轻症患者亦可导致不孕，说明不孕的原因绝非单纯局部解剖异常所致。现多认为内膜异位患者的不孕还可能与下列因素有关：① 黄体期功能不足：内膜异位症患者卵泡和黄体细胞上的LH受体数量较正常妇女为少，以致黄体期黄体分泌不足而影响受孕。②未破卵泡黄素化综合征（LUFS）：此病征为卵巢无排卵，但卵泡细胞出现黄素化，患者虽体温呈双相，子宫内膜呈分泌期改变，但无受孕可能。其诊断依据是在应有的排卵期后4-10日，腹腔镜检时，卵巢表面未见排卵孔;在LH高峰后2日，B型超声检查时卵泡仍继续生长;月经周期中，腹腔液量无增加，特别是腹腔液中雌激素和孕激素水平无突发性增高。有报告证实内膜异位症患者LUFS的发生率较正常妇女显著增高，故多并发不孕。Konincks则提出由于LUFS存在，腹腔液中雌、孕激素水平低下，不足以抑制逆流至腹腔内的内膜细胞种植，因而导致盆腔内膜异位症，故认为LUFS正是内膜异位症的发病原因。但此学说尚未为人们所认同。③自身免疫反应：内膜异位症患者体内B淋巴细胞所产生的抗子宫内膜抗体，可干扰早期受精卵的输送和着床，腹腔内巨噬细胞增多亦可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂从而导致不孕。 （4）性交痛：性交时由于宫颈受到碰撞及子宫的收缩和向上提升，可引起疼痛，一般表现为深部性交痛，多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前性交痛更为明显。 （5）其他特殊症状：肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。便血一般为肠粘膜充血而非粘膜溃破出血所致。严重的肠道内膜异位症可因直肠或乙状结肠肠腔受压而出现肠梗阻症状。异位内膜侵犯膀胱肌壁可在经期引起尿痛和尿频，但多因严重的痛经症状所掩盖而被忽略。异位内膜侵犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿，但极罕见。此外，身体其他任何部位有内膜异位种植和生长时，均可在病变部位出现周期性疼痛、出血或块物增大，典型病例如剖宫取胎术后的腹壁瘫痕子宫内膜异位，术后每当经期时出现腹部瘢痕疼痛，并可在搬痕深部们到剧痛的包块，月经净后疼痛缓解，但下次经期时又复发作，且随时日延长，包块逐渐增大，腹痛亦多加剧。 除上述各种特殊症状外，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，陈旧的暗黑色粘稠血液流人腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生在经期前后或经期，其症状类似输卵管妊娠破裂。四、临床分期（一）分期的实用意义子宫内膜异位症虽属良性疾病，但有向盆腔、腹腔内、外扩散种植的行为，与某些妇科恶性肿瘤的转移行为有相似之处。为确定病变程度，有必要进行统一的子宫内膜异位症分期法，以便根据不同期别及病情轻重采取不同的治疗措施，判断与比较不同疗法，提高疗效及估计预后。（二）常用分期方法及其评价 1、1973年Acosta首次推出盆腔子宫内膜异位症的分期标准，根据病变侵犯的程度和部位，分为轻、中、重三度，其特点为简单，但无单侧或双侧的区别，不甚确切。2、1979年美国生育协会(American Fertility Society，AFS)制订的评分法。即AFS分期法，设计了统一形式的表格，按病变累及部位、大小、侧别及粘连程度打分。根据积分多少，制定临床期别，1～5分为Ⅰ期(轻度)，6～15分为Ⅱ期(中度)，16～30分为Ⅲ期(重度)，31分以上为Ⅳ期(广泛)。这种分期方法内容全面，定义明确，受主观因素影响较小，但未能突出病变的深浅，子宫直肠窝粘连程度和输卵管病变对预后的关系。3、1985年Buttram再次修订AFS分期，即RAFS分期法 RAFH为4期，Ⅰ期(微小) 1～5分，Ⅱ期(轻度) 6～15分，Ⅲ期(中度) 16～40分，Ⅳ期(重度)>40分。强调按异位病灶深浅及粘连范围评分，子宫直肠窝完全粘连者为40分，划为重度。这种分期法缺点是仍反应不出盆腔外和阴道直肠隔病变程度。五、子宫内膜异位症的诊断及鉴别诊断凡育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史，盆腔检查时扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异位症。但临床上尚需借助下列辅助检查，特别是腹腔镜检查和活组织病检方能最后确诊和确定期别。 （1）B型超声检查：可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，偶能发现盆腔检查时未能扪及的包块。B超显示卵巢内膜异位囊肿壁较厚，且粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫粘连较紧。囊肿内容物呈囊性、混合性或实性，但以囊性最多见。由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯根据B超图像确诊。（2）CA125值测定：子宫内膜异位症患者血清CAl25值可能升高，但一般不超过2O0U/ml。虽然卵巢癌患者的CAl25值远较内膜异位症为高，但两者间的升高值有一定范围的重叠，故临床上无法单独利用此测定值将两者加以鉴别。CAl25测定还可用于监测内膜异位症病变活动情况，若药物或手术治疗有效时，CA125值下降，复发时又升高。（3）腹腔镜检查：是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是对盆腔检查和B型超声检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是唯一手段，往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检即可确诊为子宫内膜异位症。此外，子宫内膜异位症的临床分期也只有在腹腔镜检或剖腹探查的直视下方可确定。子宫内膜异位症易与下列疾病相混淆，应予鉴别：（1）卵巢恶性肿瘤：患者一般情况差，病情发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。检查除扪及盆腔内包块外，常发现有腹水。B超图像显示肿瘤包块以实性或混合性居多，形态多不规则。凡诊断不明确时，应尽早剖腹探查； （2）盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，且可伴有发热。抗炎治疗有效。 （3）子宫腺肌病：痛经症状与子宫内膜异位症相似;甚至更剧烈。子宫多呈对称性增大，且质地较正常子宫硬。经期检查时，子宫压痛明显。应注意此病亦可与子宫内膜异位症合并存在。六、子宫内膜异位症的治疗应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等不同情况加以全面考虑。原则上症状轻微者采用期待疗法;有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病变较重者行保守手术;年轻无继续生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手术辅以激素治疗;症状和病变均严重的无生育要求患者可考虑根治性手术。现分述如下： 1、期待疗法：适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者，一般可每数月随访一次。若经期有轻微疼痛时，可试给前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛、萘普生、布洛芬或双氯芬酸钠等对症治疗。希望生育的患者，应作有关不孕的各项检查如输卵管通液试验或子宫输卵管碘油造影，特别是在腹腔镜检查下行输卵管通液试验，必要时解除输卵管粘连扭曲，以促使尽早受孕。一旦妊娠，病变组织多坏死、萎缩，分娩后症状可缓解，甚至病变完全消失，且不再复发。期待疗法期间，若患者症状和体征加剧时，应改用其他较积极的治疗方法。 2、药物治疗：由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，并能导致异位内膜萎缩退化，故采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床上治疗内膜异位症的常用药物疗法。但对较大的卵巢子宫内膜异位囊肿，特别是卵巢包块性质尚未十分确定者则不宜用性激素治疗。 3、手术治疗：除通过诊断性腹腔镜检查术以确诊内膜异位症和进行手术分期外，内膜异位症的手术治疗适用于：①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；②卵巢内膜异位囊肿直径>5～6cm，特别是迫切希望生育者。根据手术范围的不同，可分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术3类。 （1）保留生育功能手术：适用于年轻有生育要求的患者，特别是采用药物治疗无效者。手术范围为尽量切净或灼除内膜异位灶，但保留子宫和双侧、一侧或至少部分卵巢。手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行。①腹腔镜手术：在腹腔镜下既可确诊内膜异位症，亦可进行多种手术，包括病灶清除、粘连分离、卵巢巧克力囊肿穿刺抽液后注入无水乙醇、卵巢囊肿剔除和卵巢成形术以及卵巢切除术等。腹腔镜微创术无须开腹且痛苦小，术后恢复快住院时间短，目前已作为手术治疗子宫内膜异位症的首选。②剖腹手术：适用于粘连广泛，病灶巨大，特别是巨大的卵巢巧克力囊肿患者。（2）保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予以切除，以杜绝子宫内膜再经输卵管逆流种植和蔓延的可能性，但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。此手术适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。但少数患者在术后仍有复发。 （3）根治性手术：即将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除，适用于45岁以上近绝经期的重症患者。当卵巢切除后，即使体内残留部分异位内膜灶，亦将逐渐自行萎缩退化以至消失。4、药物与手术联合治疗：手术治疗前可先用药物治疗2～3个月以使内膜异位灶缩小、软化，从而有可能适当缩小手术范围和有利于手术操作。术后亦可给予药物治疗2-3个月以便残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率。七、预防子宫内膜异位症一般仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女居多，初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关。流行病学调查还发现妇女直系亲属中患此病的可能性较对照组明显增加，提示此病与遗传有关，可能为多基因遗传。可以以下几个面做好预防措施：（1）防止经血逆流：先天性生殖道畸形如阴道横隔、残角子宫、无孔处女膜、宫颈闭锁或后天性炎性阴道狭窄、宫颈管粘连等所引起的经血潴留，均应及时手术治疗，以免经血逆流入腹腔。经期一般不作盆腔检查，若有必要、应避免重力挤压子宫。 （2）避免手术操作所引起的子宫内膜异位：凡进入宫腔内的经腹手术，特别是中孕期剖宫取胎术，均应用纱布垫保护好子宫切口周围术野，以防宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口;缝合子宫壁时，应避免缝针穿透子宫内膜层;关闭腹腔后，需用生理盐水洗净腹壁切口。 月经来潮前禁作各种输卵管通畅试验，以免将子宫内膜推注入腹腔。宫颈及阴道手术包括宫颈电烙、激光治疗以及整形术等均应在月经干净后3-7日内进行，以免下次月经来潮时脱落的子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。人工流产负压吸宫术时，吸管应缓慢拨出，否则腔内外压差过大，宫腔内血液和内膜有随负压而被吸入腹腔内的危险。（3）药物避孕：有学者认为长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，因而经血及内膜碎屑逆流至腹腔的机会亦相应减少。腺激素、炎症、机械因素的刺激下能够转化，形成另一种组织，同样可以化生为子宫内膜，因为不在宫腔，就成了异位的自行萎缩退化以至消失。

一、病因 以往称霉菌性阴道炎、念珠菌性阴道炎，目前正式命名为外阴阴道假丝酵母菌病(vulvo vaginal eandidiasis,VVC)，简称VVC。VVC是一种主要累及阴道粘膜的假丝酵母菌感染性疾病,临床通常表现为外阴瘙痒,阴道分泌物异常。VVC发病率很高,据估计约有75%的妇女一生中曾患过至少一次VVC,其中有5%的患者发展为复发性外阴阴道假丝酵母菌病(reeurrent vulvovaginal eandidi-asis,RVVC),即l年中VVC发作4次或4次以上假丝酵母菌性阴道炎，是常见生殖道感染，发病率仅次于滴虫性阴道炎。病原体为酵母菌，其中以白色假丝酵母菌感染为主，占80%-90%。该菌对热的抵抗力不强，在60℃时1小时即可死亡，但对干燥、日光、紫外线及化学制剂抵抗力较强。据统计，约10%的健康妇女及30%孕妇可无症状而阴道内有白色假丝酵母菌。当机体抵抗力降低或阴道糖原增多，酸度增加时，最适合假丝酵母菌繁殖引起炎症，所以，假丝酵母菌是一种条件致病菌，多见于孕妇、糖尿病人及接受大量雌激素治疗者。假丝酵母菌感染的阴道炎，阴道PH值在4.0～4.7，通常﹤4.5。如长期应用抗菌素，改变了阴道内微生物之间相互的抑制关系；皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征，使机体抵抗力降低；穿紧身化纤内裤、肥胖可使会阴局部的湿度及温度增加，也易使假丝酵母菌得以繁殖而引起感染。二、传染方式假丝酵母菌可存在于人的口腔、肠道及阴道黏膜上，一般不引起症状，这三个部位的假丝酵母菌可以互相感染。当局部环境条件适合时易发病。此外，少部分患者可通过性交直接传染或接触感染的衣物间接传染。三、临床表现假丝酵母菌感染最常见的症状是白带多，外阴及阴道灼热瘙痒，典型的白带呈凝乳状或片块状，阴道粘膜高度红肿，可见白色鹅口疮样斑块附着，易剥离，其下为受损粘膜的糜烂基底，或形成浅溃疡，严重者可遗留瘀斑。但白带并不都具有上述典型特征，从水样直至凝乳样白带均可出现，如有的完全是一些稀薄清沏的浆液性渗出液，其中常含有白色片状物。妊娠期霉菌性阴道炎的瘙痒症状尤为严重，甚至坐卧不宁，痛苦异常，也可有尿频、尿痛及性交痛等症状。另外，尚有10%左右的妇女及30%孕妇虽为霉菌携带者，却无任何临床表现。四、诊断根据典型的临床表现及肉眼观察阴道分泌物，诊断假丝酵母性阴道炎，通常并无困难。若在分泌物中找到芽孢及假菌丝即可确诊。方法取少许分泌物于玻片上，加一滴生理盐水或10%氢氧化钾溶液，上覆以盖玻片微加热后，置于显微镜下检查，高倍镜下可找到成群的卵圆形芽孢和假菌丝，阳性率约为60%。有症状而多次检查阴性者，可用培养法。此外，亦要注意相关的诱因，如有应用大剂量甾体激素或广谱抗生素史，以及糖尿病患者需做尿糖及血糖检查等。五、治疗1.治疗原则（1）消除发病诱因。如积极治疗糖尿病，及时停用广谱抗生素、性激素和肾上腺皮质激素。讲究卫生，勤换内衣尤其是裤头。换下的衣物一定要水煮消毒处理，避免公共场所的交叉感染。（2）无症状带菌者不需治疗。（3）单纯性VVC患者性伴无需治疗，RVVC患者性伴侣应同时检查治疗。（4）用药要规范，严格按疗程。不主张行阴道灌洗术。（5）重视随访，于治疗结束后7-14天和下次月经后进行复查，两次复查真菌学检查阴性为治愈。2. VVC的治疗具体用药选择疗效确切，广谱安全、快速见效、能迅速缓解症状的药物。以阴道用药为首选，因为阴道局部给药安全，全身吸收少，妊娠期妇女可用。用药前不主张灌洗，因为易致上行感染，据统计，阴道灌洗者盆腔炎患病率增加3-4倍。对月经期及未婚妇女可采用全身用药。3.单纯性VVC用药：阴道用药为主（1）硝酸咪康唑栓 200mg/天，阴道内置入，每天一次，连用14天一疗程。（2）达克宁栓400mg/天，阴道内置入，每天一次，连用6天一疗程。(3)克霉唑栓（凯妮汀）100mg,阴道内置入，每天一次，连用7天一疗程。(4)制霉菌素栓（片）10万单位，每晚一次，连用10-14天。（5）改变阴道的酸碱度，放药前可用2～4%碳酸氢钠溶液清洗外阴及阴道，以改变假丝酵母菌的生活环境。 口服药物(1)伊曲康唑（斯皮仁诺）200mg，日一次,用3～5天；或采用一日疗法，每日口服400 mg，分二次服用。(2)氟康唑150mg用1天。4.复发性感染应加大剂量和适当口服用药(1)伊曲康唑（斯皮仁诺）200mg，日一次,用3天。(2)氟康唑150mg用1天，3天后重复1-2次延长治疗时间。。阴道用药（1）硝酸咪康唑栓 200mg/天，阴道内置入，每天一次，连用14天一疗程。（2）达克宁栓400mg/天，阴道内置入，每天一次，连用6天一疗程。或200mg/天，连用14天一疗程，1200mg/天，阴道内置入，用一天，3天后重复一次。(3)克霉唑栓（凯妮汀）500mg,阴道内置入，每天一次，3天后重复一次。(4)制霉菌素栓（片）10-50万单位，每晚一次，连用5-7天。5．孕妇患假丝酵母菌性阴道炎，产后虽有自愈可能，但新生儿有被感染的危险，故仍需及时治疗，以局部用药为宜，方法同上。6.对于男性带菌者也必须进行常规治疗，这是杜绝女性患者复发的重要措施之一。六、预防假丝酵母菌感染犹如“妇科感冒”，世界上75%的女性会遭到假丝酵母菌侵袭。假丝酵母菌感染容易反复发作，可达一年4次的复发频率。因此,如何预防甚为关键。1、放弃滥用抗生素：咳嗽、发烧、头痛，就吃抗生素？殊不知，抗生素可能抑制部分有益菌群，假丝酵母菌就会乘机大量繁殖。因此，使用抗生素要慎之又慎。2、单独清洗内裤：霉菌可以在皮肤表面、胃肠道、指甲内等地方大量繁殖。如果家人或自己患有足癣、灰指甲等，就容易造成假丝酵母菌交叉感染。因此，内衣裤一定要单独洗。3、切忌过度清洁：频繁使用酸性的妇科清洁消毒剂、消毒护垫等，容易营造滋生假丝酵母菌的潮湿酸性环境。弱碱配方的妇科洁护产品更适合日常的清洁保养。4、重视怀孕时的护养：妊娠时性激素水平、阴道内糖原和酸度都会增高，容易受假丝酵母菌侵袭。对孕妇而言，不宜使用口服药物，而应选择针对局部的预防和辅助。5、警惕洗衣机：几乎每个洗衣桶内都暗藏假丝酵母菌！而且洗衣机用得越勤，假丝酵母菌越多！不过不用担心，对付洗衣机里的假丝酵母菌有一个百试不爽的杀手锏：用60℃左右的热水定期清洗洗衣桶。6、注意公共场所卫生：公共场合可能隐藏着大量的假丝酵母菌。出门在外，不要使用宾馆的浴盆、要穿着长的睡衣、使用马桶前垫上卫生纸等等。同时选用适宜的个人清洁护理产品。7、正确避孕：避孕药中的雌激素有促进霉菌侵袭的作用。如果反复发生假丝酵母菌阴道炎，就尽量不要使用药物避孕。8、伴侣同治：如果你感染了假丝酵母菌阴道炎，需要治疗的不仅是你，还有你的他，这样才会有预期的疗效。9、穿着全棉内裤：紧身化纤内裤会使阴道局部的温度及湿度增高，这可是假丝酵母菌拍手称快的“居住”环境！还是选用棉质的内裤吧！10、控制血糖，碱性产品清洗外阴：女性糖尿病人阴道糖原含量和酸度偏高，易于被假丝酵母菌侵害。所以，在控制血糖的同时，还要注意清洗外阴，选用pH值弱碱性产品。

妊娠早期检查血HCG、孕酮，可以确定正常妊娠、流产、胚胎停育、异位妊娠等疾病。一、HCG（绒毛膜促性腺激素）HCG是由α和β二聚体的糖蛋白组成。但α-亚单位为垂体前叶激素所共有。β-亚单位是HCG所特异的。完整的HCG全部是由胎盘绒毛膜的合体滋养层产生。其主要功能就是刺激黄体，有利于雌激素和黄体酮持续分泌，以促进子宫蜕膜的形成，使胎盘生长成熟。现代认为HCG是由滋养层过渡型细胞和合体细胞产生的。在妊娠的前8周增值很快，以维持妊娠。在大约孕8周以后，HCG逐渐下降，直到大约20周达到相对稳定。1、HCG正常参考值：血HCG的正常值<10μg/L，β-HCG的正常值<3.1μg/L。根据美国妊娠协会采用只供参考的的hCG数字,是: 停经3.5周 - 50 mIU/ml 停经4周: 5 - 426 mIU/ml 停经5周: 18 - 7,340 mIU/ml 停经6周: 1,080 - 56,500 mIU/ml 停经7 - 8周: 7, 650 - 229,000 mIU/ml 停经9 - 12周: 25,700 - 288,000 mIU/ml 停经13 - 16周: 13,300 - 254,000 mIU/ml 停经17 - 24周: 4,060 - 165,400 mIU/ml 停经25 - 40周: 3,640 - 117,000 mIU/ml 闭经后妇女: <9.5 mIU/ml 低hCG的可能有: 算错经期日期, 怀孕失败,流产, 宫外孕。过高的 hCG的可能有: 算错经期日期, 葡萄胎, 双胞胎或多胞胎妊娠不同时期以及各孕妇之间血清HCG绝对值变化很大，即人同人是不相同的，没有可比性，只可自身比较。值得留意的是: 别过于依赖 hCG数字, 一个正常的怀孕可能有较低的hCG,而生下正常的宝宝。2、HCG临床意义1. （1）早孕监测及诊断胚胎停育或异位妊娠妇女受孕后，从第９－11天起即可测出血中β－HCG升高，以后每两天（48小时）β－HCG增加的量大于66％即升高２倍（就算有先兆流产，HCG的增加比率不会变）可以诊断为宫内妊娠。比如今天是234，如果后天测出来是450左右，可认为是正常宫内早孕。血β-hCG在孕5周时约为1000 IV/ml左右。血β-hCG每48h升高66%以上的阴道流血患者,可诊为先兆流产,并提示预后良好。若连续测定每48h升高不到66%,则提示预后不良（胚胎停育），保胎的成功率极低。如果HCG值持续而明显的下降，就算B超测到胎心也最好做清宫手术，表明胎儿其实已经脑死亡。孕囊平均直径超过2 cm仍无胚胎出现,或胚胎的头臀径超过5mm而未见原始心管搏动,则胚胎存活的可能性小。血β－HCG每两天增加的量小于66％，则宫外孕或宫内孕发育不良的可能性很大。对于宫外孕，由于输卵管肌层菲薄，血供不良，HCG分泌量很低。每天升值较少。48小时上升不到50%。(但有一部分人最初的HCG上升正常)。正常宫内妊娠时血β-HCG倍增时间为1.4~2.2 d,而宫外妊娠则需3~8 d[4]。如果用HCG难以确认，还可用血孕酮来做辅助性诊断。宫外孕患者的血孕酮水平低，这是公认的。故可作为早期诊断方法之一。临界值为63nmol/L.。进一步还可以进行B超检查，尤其是“阴超”检查对诊断宫外孕很有帮助。B超一般需要血HCG达到6000以上或正常宫内孕6周左右，“阴超”才可显示宫内妊娠囊的“双环征”图象，而早期看不到孕囊就以为是宫外孕是错误的。（2）诊断滋养养细胞性疾病β-HCG升高有下列几种可能：正常怀孕、双胞胎，葡萄胎、或某些疾病或肿瘤。如在内分泌疾病中，如脑垂体疾病、甲状腺功能亢进、妇科疾病如卵巢囊肿、子宫癌等HCG也可增高。近年来发现恶性肿瘤如默契胎瘤、胰腺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等血中HCG也可升高。但必需结合临床情况及其它检查结果,通过综合分析才能正确判断。（3）诊断滋养细胞残留 产后9天或人工流产术后25天，血清HCG应恢复正常。如不符合这一情况，则应考虑有异常可能。二、孕酮妊娠时,HGG刺激黄体产生孕酮; 7~9周逐渐过渡致胎盘产生,又称黄体胎盘转移; 10~11周胎盘产生孕酮明显增加,这时胎盘的滋养细胞接替黄体产生孕激素并维持妊娠。正常参考值：测定时间 标本 旧制单位正常值 旧→新系数法定单位正常值 新→旧系数 卵泡期 血0。2～0。6ng/ml 3.18 0。6～1。9nmol/L 0.3145 黄体期 血 6。5～32。2ng/ml 3.18 20。7～102。4nmol/L 0.3145 孕7周 血 24。5±7。6ng/ml 3.12 76。4±23。7nmol/L 0.32 孕8周 血 28。6±7。9ng/ml 3.12 76。4±23。7nmol/L 0.32 孕9～12周 血 38。0±13。0ng/ml 3.12 118。6±40。6nmol/L 0.32 孕13～16周 血 45。5±14。0ng/ml 3.12 142。0±43。7nmol/L 0.32 孕17～20周 血 63。3±14。0ng/ml 3.12 197。5±43。7nmol/L 0.32 孕21～24周 血 110。9±35。7ng/ml 3.12 346。0±111。4nmol/L 0.32 孕25～34周 血 165。3±35。7ng/ml 3.12 514。8±111。4nmol/L 0.32 孕35周 血 202。0±47。0ng/ml 3.12 630。2±146。6nmol/L 0.32 绝经期 血<1。0ng/ml 3.18 <3。2nmol/L 0.3145 孕13～36周 羊水 55ng/ml 3.12 171。6nmol/L 0.32 足月妊娠 羊水 26ng/ml 3.12 81。1nmol/L 0.32 早孕监测及诊断胚胎停育或异位妊娠 一般血清孕酮值小于15 ng/ml的患者保胎失败较高，,血清孕酮15~30ng/ml之间的患者,采用黄体酮、HCG等积极治疗,成功率较高;血清孕酮值大于30ng/ml的患者可,不必药物治疗。

子宫颈病变是女性最常见的疾患之一，其最严重的情况是子宫颈癌。在妇女癌瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，位居第二。在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率明显下降。在发展中国家，宫颈筛查不完善，宫颈癌的发生率是发达国家的6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。近年来，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，因此积极开展宫颈癌筛查工作是保障妇女健康的重要措施。宫颈癌前病变发展成宫颈癌需要大约10年的时间。因此可以说宫颈癌是一种可预防，可治愈的疾病。关键的是进行筛查，防患于未然，及时发现早期宫颈癌，及时恰当的处理治愈率可达100%。与筛查同样重要的是对人群的健康教育，注意性卫生不但可以减少宫颈癌的风险，而且可以减少其他性传播疾病（STD）的风险。近年来，随着宫颈病变诊断技术进步，宫颈病变的筛查越来越简便，准确，逐渐在基层得到推广。但在宫颈病变防治的过程中，挑战和任务相当严峻。宫颈病变的临床工作发展不平衡，先进的技术也只限于经济发达的地区和大城市医院，诊断与治疗还没有正式的规范，这都是我们期待解决的问题。你需要进行宫颈癌筛查吗？多数人认为，我身体很健康，平时没有症状，不需要进行宫颈病变筛查。早在2006年，世界卫生组织建议：年龄在25岁和65岁之间的女性都应该接受宫颈癌的筛查。如果女性在一生中由于种种原因只能进行一次筛查，那么最好的时间是在35岁到45岁之间：对于年龄＞50岁的妇女，每5年筛查一次是比较合适的；如果医疗资源充足，对于25岁至49岁这个年龄组的妇女来说，可考虑每3年筛查一次；如果之前最后两次涂片检查结果为阴性，年龄＞65岁的妇女就没有必要再进行筛查了。2004年我国推出宫颈癌筛查指南性建议：（1）筛查起始时间在经济发达地区为25-30岁，经济欠发达地区为35-40岁，而高危人群应适当提前。（2）筛查终止时间于65岁。（3）如单独进行细胞学筛查，则每年进行1次；如连续2年结果均阴性，则以后每3年进行1次细胞学筛查。宫颈细胞学筛查结合高危型HPV检测的妇女如果两种结果均阴性，则可延长间隔至5-8年筛查。所以即使你现在没有症状，也应定期进行宫颈病变筛查。筛查的方法有哪些？我如何选择筛查方法？宫颈病变筛查的常用方法有如下几种1、细胞学检测：巴氏涂片仍是目前国内比较常用的细胞学检测方法，但是巴氏涂片并非十分可靠，需要重复巴氏涂片来得到令人满意的敏感级别。在中国和一些国家TCT和HPV检测正逐步取代传统的巴氏涂片。目前专家建议TCT检查更适用以下情况：有异常出血（房事后或停经后出血）或异常症状的妇女；查体发现有宫颈异常的妇女；年龄在25岁至65岁之间的妇女，从来没有进行过巴氏涂片或3年或更久之前进行过一次的妇女；先前巴氏涂片报告不充分或有轻微的异常妇女。2、人乳头瘤病毒（HPV）检测：据统计，75%以上的有性能力的成年人在生命中的某个阶段体内都会有HPV病毒。在世界范围内从几乎所有的宫颈癌组织中都可以检测到HPV-DNA。30岁以前的妇女感染HPV是很常见的，但大部分会自然消退。因此HPV检测不应该在30岁之前进行，特别适合用于超过30岁妇女初筛。它检测出癌前病变和癌的敏感性为50%-95%，特异性为50%-95%。对于年龄是35岁或更大年龄的妇女来说，HPV检测更具说服力，因为这些妇女和年轻妇女相比，HPV检查结果阳性更可能是HPV持续感染引起的。HPV检测更常见的是与细胞学检查联合进行，当细胞学检查和HPV 检测结合起来的时候，会有更高的敏感性和特异性。高危型HPV检测是对细胞学检测方法的重要补充及处理宫颈病变的重要依据，也是评估宫颈癌预后的一个独立的指标。3、肉眼检查：由于细胞学检查和HPV-DNA检测对仪器设备、实验室水平、医疗人员的技能和经验等提出了较高要求，当资源不允许进行细胞学检查和HPV-DNA检测时，可以选择肉眼观察（VIA、VILI）。研究发现在经济条件非常落后，宫颈细胞学检查无法普及的国家。VIA对于宫颈癌的筛查较准确，而且效价比高，能被大多数妇女所接受。因此，在细胞学和阴道镜检查受限的地区也可作为宫颈癌初筛的一种方法。中国癌症研究基金会推荐：（1）最佳筛查方案：LCB（例如TCT）+HPV检测；（2）一般筛查方案：传统巴氏涂片细胞学检查+HPV检（3）基本筛查方案：肉眼观察，采用VIA（3%-5%冰醋酸染色）或VILI（4%-5%Lugol’s碘液染色）。宫颈病变筛查应注意什么？现在如果你打算进行初次筛查，那么对月经正常的妇女请选择在在月经来潮后10～18天进行检查，这是最佳检查时间。检查前48小时内不要做阴道冲洗，不要用避孕药膏等阴道内药物。检查前48小时内不要行性生活。目前，子宫颈癌已经被认为是可防、可治的一类感染性疾病。因此，定期进行检查，有助于早发现、早诊断、早治疗。特别对子宫颈癌前病变的治疗，可有效降低人群子宫颈癌的发病和死亡。作为个人，加强妇科保健意识，良好的月经期、产褥期及性卫生，固定的性伴侣和35岁以上的妇女定期防癌检查均是至关重要的。 宫颈病变的危险因素有哪些？我国由于幅员广大、人口众多、经济文化和医疗卫生均处于发展阶段，难以作到上述普查规划，但医生和妇女均应树立筛查意识，在条件允许的情况下，完善和实施筛查工作。重视宫颈病变的危险因素。下列情况应接受细胞学筛查及随诊。1、多个性伴或性伴有多个性伴；2、早期性行为；3、性伴有宫颈癌性伴；4、曾经患有或正患有生殖道HPV感染；5、HIV感染者；6、患有其他STD者；7、正在接受免疫抑制剂治疗者；8、吸烟、毒隐者；9、有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；10、低社会经济阶层。

女童期即婴幼儿期和儿童期，由于生殖功能尚未发育，女童时期的身心健康直接影响到妇女以后各年龄阶段包括作为母亲阶段的身心健康。生殖道感染也会形成成年后的生殖系统疾病等。 本文总结了婴幼儿阴道炎中患蛲虫性外阴阴道炎23例诊疗体会，供同行参考。1 临床资料1.1 患病率 2000年1月至2001年12月，妇女保健少儿女科门诊就诊的患婴幼儿外阴阴道炎共67例，其中确诊为“蛲虫性外阴阴道炎”23例，占婴幼儿外阴阴道炎的34%。1.2 患病年龄 年龄最大者6岁，最小2.5岁，平均年龄3.8岁。1.3 生活史 23例中18例为幼儿园集体生活，5例散居生活。2 诊断及治疗2.1年龄稍大者会讲述外阴、肛周瘙痒，年龄较小者患儿母亲陈述睡眠不安，哭闹，用手瘙抓外阴，外阴有分泌物、发红等症状。妇科检查发现外阴、阴道口及尿道口粘膜充血，水肿，阴道有脓性或淘米水样分泌物流出。2.2嘱监护人在患儿入睡1~3小时后，仔细查找肛周会阴处是否有白色线样成虫，找到即可确诊。2.3 辅助检查 用细棉棒取外阴及阴道口分泌物涂片检查，大便及肛周分泌物中查找虫卵，但阳性率低。 阴道分泌物涂片检查均有大量的脓细胞，无滴虫及白色念珠菌。2.4 治疗 肠虫清片2片，口服，第三周重复口服2片；外阴用1：5000高锰酸钾溶液冲洗或坐浴；阴道分泌物多时，可用5%氯霉素眼药水滴入阴道口内3~4滴。3 结果3.1 67例女童外阴阴道炎中监护人在夜间可找到白色线样成虫23例,占34%。3.2 大便及肛周分泌物中检出虫卵7例，阳性率10%。3.3 服药1周后复查，临床症状体征消失，大便及肛周分泌物检查未检出虫卵，4周后复查，未发现再感染。4 讨论4.1 蛲虫病是由蛲虫寄生于人体所致的常见寄生虫病。儿童多见，集体儿童机构及人口众多聚集场所易引起流行。雌虫在成熟交尾后在夜间爬出肛门，在肛周会阴部皮肤皱褶处边爬边产卵，以入睡1-3小时为最多，可产数万个虫卵，故在此时可找到白色线样成虫，可引起瘙痒。产出的虫卵在6小时内发育成传染型虫卵，可污染衣物、被褥、家具、面巾、玩具、门窗等，直接或间接入口传染。4.2 女童由于特殊的生理解剖关系，即阴道口与肛门口非常近，又因生殖器官尚未发育，阴道粘膜自洁功能较差，当雌虫移行至肛周产卵时，侵及外阴，引起女童会阴部瘙痒，用手搔抓而引起外阴炎及蛲虫的再感染。蛲虫侵入阴道继发感染则引起阴道炎，阴道有脓性分泌物流出，有异味。4.3 由于儿童中有吸吮手指的不良习惯，托幼机构中的玩具等物品被污染，而引起儿童中经口、手传染蛲虫病，从而导致女童的蛲虫性外阴阴道炎。5 预防5.1要培养儿童，尤其是女童的良好卫生习惯，勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤换衣裤等，纠正吸指恶习。5.2一经发现，患者家庭及托幼机构中的儿童应同时治疗，每天更换衣被，室内大扫除，用具及玩具应采取清洗、煮沸、日光下暴晒、10%来苏水浸泡、紫外线消毒等方法，以避免再感染。5.3 加强女童期保健，特别是生殖系统疾病的预防，每天清洗外阴。5.4 托幼机构及小学室内应常规紫外线消毒，玩具、教具用消毒液浸泡消毒，饭前便后洗手，一人一巾，杜绝传染源。