谢彪医生的科普号

临床会经常会遇到一些患者，上半身热，下半身寒，特别是手脚冰凉，遇冷双脚冰凉更加明显，女性合并痛经，男性伴发性功能减退。饮食或活动后头部容易出汗。属太阳与少阳并病，在辨证论治的基础上，应用柴胡桂枝汤往往会取得一定的疗效。

肛门坠胀在肛肠科门诊属于常见症状，病因很多，排除直肠癌，直肠炎等，往往病因不清。多见于中年人，女性居多。中医在肛门坠胀治疗方面有一定的优势，采取局部和整体治疗。肛门在中医三焦系统属下焦，临床有湿热下注型，气虚下陷型等。临床中以三妙散为基础方，配合清热利湿、升阳举陷、补中益气、疏肝解郁、活血通络、疏通三焦等整体治疗，往往有一定明显效果。局部同时可以采取中药坐浴或直肠用药，疗效更好。

肛裂是多种原因引起肛管皮肤裂开，排便时疼痛，或排便后肛门疼痛。裂口处可能伴有出血，通常出血量不大且鲜红色出血。肛裂常继发在便秘的基础上形成，粪便比较硬和干结，在排便的时候会对肛管皮肤造成损伤，裂开多见于正中前方或后方。新鲜型肛裂，保守治疗大部分可以治愈。如患者病情比较重或者陈旧性肛裂，需手术治疗。在临床工作中遇到一位女性混合痔术后患者，每次排便后疼痛难忍，甚至怀疑人生，就医多家医院，检测时发现患有肛裂。行手术治疗后，患者治愈后正常上班。

下移的直肠壁在直肠腔内称内脱垂；下移到肛门外称为外脱垂。多见于儿童和中老年女性。成人直肠脱垂并不多见，如直肠反复脱出可导致肛门失禁，并有引发直肠溃疡、出血、狭窄和嵌顿及坏死的危险，需手术治疗。初发时肿物较小，排便时脱出，便后可自行复位。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，黏液流出，肛周湿疹、瘙痒。内脱垂患者主要表现为排便不尽感、肛门阻塞感等。外脱垂表面黏膜有“同心环”皱襞，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚。直肠脱垂的治疗依年龄、严重程度的不同而不同，主要是消除直肠脱垂的诱发因素；幼儿直肠脱垂保守治疗为主；成人的黏膜脱垂多采注射疗法，成人的完全性直肠脱垂则以手术切除为主。（1）养成良好的排便习惯，应注意缩短排便时间，排便后立即将脱出直肠复位，防止水肿、嵌顿。（2）成人完全性直肠脱垂的手术方法很多，各有优缺点。手术途径有4种：经腹部、经会阴、经腹会阴和经骶部。前两种途径应用较多。经会阴手术操作安全。

作为结直肠肛门外科科室，部分患者手术后动则出汗，特别是肠道手术后早期禁食、禁饮的情况下，不能口服止汗药物。中医药在止汗方面具有明显的优势。笔者在临床中应用五倍子研磨成粉，水调敷脐中，一般2-3天后具有明显的止汗效果。五倍子药性酸、涩、寒 归肾、大肠、肾经，基本功效：敛肺降火、涩肠止泻、敛汗、止血、收湿敛疮。该方法简单、实用、疗效较佳。

结直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤。如能做到早发现、早诊断、早治疗，还是可以治愈的。而我国肠癌患者确诊时往往中晚期较多，目前平均治愈率50%。近年来，大肠癌越来年轻化，年轻人三餐饮食不规律，生活压力大，夜生活丰富会直接或间接地诱发肠癌的发生。出现以下症状要高度警惕，需进行肠镜检测：1.大便带血很多疾病会出现大便带血：内痔、肛裂、结直肠腺瘤、溃疡性结肠炎、大肠癌等。肠癌早期病变仅限于黏膜，可无症状，或仅出现排便习惯的改变。很多人初次大便带血自认为痔疮，自行在药店或诊所购买药物治疗，当然，不是所有的大便带血都惊慌的认为自己患了肠癌，不能大意也不能过于担心。当肿瘤生长到一定程度时，即可出现便血，血色多呈暗黑色，黏附于大便表面。直肠癌患者会出现大便次数增多，但是，量少，有时患者排便时只是肛门排气，里急后重感明显。2.腹泻或便秘交替出现不明原因的腹泻与便秘交替等症状，可能是因腺瘤或者癌瘤的生长影响了肠道的正常生理功能，考虑腺瘤或者癌变可能。3.腹痛腹痛的原因很多，肠癌早期隐痛，经常排便或者排气后症状减轻，当出现不全性或者完全性肠梗阻，会出现腹胀、腹痛，其中腹痛发生率较腹胀的发生率高。疼痛部位多在中下腹部，程度轻重不同，多为隐痛或胀痛。4.贫血盲肠、升结肠癌、横结肠癌往往以贫血症状出现，当然，痔疮平时出血，同时患有降结肠、乙状结肠、直肠癌患者也会出现贫血。随病程进展，患者可出现慢性消耗性症状，如消瘦、贫血，并常伴随着疲劳和体重骤降，与便血、摄入不足以及消耗过多有关。对于以上症状，肠镜检查可以明确病因，将病变扼杀在萌芽阶段，避免发展成为肠癌或者及时对肠癌早治疗。为什么很多人出现以上症状，不能够及时行肠镜检测，我在门诊的体会是：（1）部分年轻患者和中老年患者，重视度不够，甚至抱侥幸心理，误认为是痔疮、肠炎等，往往耽误了。我们科室遇到最年轻的直肠癌患者为20岁。大便带血以为痔疮就诊，肛门指诊发现是直肠癌，行手术切除，发现及时，预后良好。（2）部分患者对肠镜恐惧，怕疼，很想做肠镜，但又不敢去做，没有发现问题，万事大吉，发现问题，担惊受怕。症状减轻的时候自认为是肠炎。往往耽误了。（3）一些人是工作忙，自认为身体结实，不会得肠癌，部分患者明确病因前，基本上很少生病。我认为不管对肠镜恐惧还是抱侥幸心里的人，出现以上症状，及时行肠镜检查，一旦发现腺瘤，行肠镜下切除，避免肠癌的发生，这种代价远远低于发现肠癌后行手术治疗、甚至术后需化疗治疗。所以肠镜检查对于以上症状的人群，非常重要。

肛周坏死性筋膜炎是一种临床上少见的，由多种细菌感染（通常以厌氧菌为主）引起的，会阴部、阴囊、肛门周围软组织的大范围、快速坏死性危重病症。其病情凶险，进展迅猛，治疗棘手，可在数小时内出现严重并发症而危及生命。好发于糖尿病、动脉硬化及长期服用激素、免疫抑制剂者。一般发病率极低，但由于对本病认识不足，发病凶险，极易扩散，因此死亡率极高。临床表现本病史多有肛门会阴部感染、肿瘤、创伤、手术等病史，发病急，病情重，发展迅速。症状：1.寒战高热 初期为会阴、肛门周围及阴囊不适或疼痛，之后出现寒战高热，体温可达39℃以上，持续不退，容易误诊为肛周脓肿。2.肿胀 初期为肛门周围皮肤红肿、疼痛，不久迅速向周围扩展，累及会阴，并以阴囊部快速肿胀为特征，疼痛逐渐减退或消失。3.血性浆液 随着肿胀的加剧，局部皮肤颜色变为苍白，出现大小不一的散在性血疱，或青紫坏死，皮肤及血疱溃破后有大量的血性浆液或脓液不断渗出，并夹有气泡。此时大面积的皮肤变为暗黑色，皮下脂肪、浅筋膜、深筋膜等组织呈灰白色，但不累及肌层组织。由于病变的皮肤、筋膜广泛坏死，皮下神经损伤，血管栓塞，患处的感觉消失，无出血。4.臭秽患处有粪臭味，奇特难闻，多与感染大肠杆菌、厌氧杆菌和产气有关。体征1.捻发音由于本病常伴有产气杆菌感染，故大部分病例可在病变部位及周围皮下触及捻发音。2.广泛坏死由于病变的皮肤、筋膜组织血管栓塞，广泛坏死，故呈青紫色或碳黑色，且边缘清楚，迅速向四周扩展。3.毒血症本病早期常因误诊而延误治疗，病变部位的毒素大量吸入进入血液中，引起一系列中毒症状，如寒战高热、面色苍白、神情淡漠、反应迟钝、嗜睡懒言；如治疗不及时，可迅速引起感染性休克，血压下降，呼吸循环衰竭，直至死亡。并发症1.出血 早期由于病变部位的皮肤、筋膜组织血管栓塞，通常在大面积清创口患处一般不出血或极少出血，但须随时注意创面情况变化，个别患者在清创术后数小时由于病变组织彻底暴露，充分通氧，加之大剂量的输液使血容量增加，部分栓塞的血管再通，血管开放，导致创面大量出血。2.贫血 病情发展迅速，坏死范围大，毒素大量吸收，导致毒血症，红细胞大量破坏。3.低蛋白血症病变范围大，组织大面积坏死，其组织液大量消耗、流失所致。4.霉菌感染 患者体质多极其虚弱，病情危重，长时间运用多种抗生素，极易引起机体内部菌群紊乱、失调，导致霉菌生长。辅助检查1.血常规 血液中白细胞明显升高，中性粒细胞大于等于90%，红细胞计数和血红蛋白显著降低。部分患者往往血糖高，伴有糖尿病酮症酸中毒。2.血培养 应尽早在出现寒战高热时进行血培养，如有细菌生长，应根据药敏试验及时调整临床用药。3.超声波 可及时了解病情的范围，早期确定是否有脓液、气体存在，协助明确诊断,由于超声波检查时需直接接触病变组织和创面，易造成污染，因此有条件可直接用CT。4.CT或MRI 对于感染范围大且病情严重，发展迅速的会阴、肛门部病变，特别是局部症状与全身病情严重不符者，应尽早行CT或MRI检查，对本病的早期确诊，提高抢救成功率有十分重要的意义。5.脓液培养 坏死组织大量渗出时，应及时进行脓液培养和药敏试验，了解致病菌的类型，随时调整治疗方案。6.病理学检查 可在清创时多次进行，以明确组织的坏死程度和病变侵及组织的深度，为本病的诊断提供客观依据。治疗原则本病治疗关键在于早期诊断、及时切开引流清创，并加强围手术期综合支持治疗，其中，综合支持治疗是治疗成功的重要保证。1.积极控制感染，预防并发症。2.保持水和电解质平衡。3.及时广泛切开、反复彻底清创、建立通畅引流。4.中医药的早期介入对控制病情，预防并发症以及缩短病程均有一定的疗效。

肛门指诊是肛门直肠疾病检查最简便、最有效的方法之一。据国内统计，有80%的直肠癌是通过肛门指诊被发现。因此，对于高度怀疑直肠癌的患者，都应做直肠指诊检查，决不可忽视，以免耽误病情。肛门指诊可检查出肛门直肠常见疾病？1.直肠癌：在肠壁上可摸到高低不平的硬块，其表面可有溃疡，肠腔常狭窄，指套上往往染有脓血和粘液。据有关资料统计，直肠癌的误诊率为30%，造成误诊的原因是多方面的。直肠癌最容易被误诊为内痔出血、息肉出血等，我们在门诊经常遇到一些患者，以为痔疮出血，自行用药，出血呈反反复复，往往耽误病情半年左右。对于青年人，直肠癌误诊为痔疮的比较多，青壮年对便血、大便习惯改变、贫血、食欲不振警惕性不够，自行药店买药或者去一些医院，未进行肛门指诊或者肠镜检查，青壮年结直肠往往表现为恶性程度高、病程发展快，预后不良。肛门指诊对于低位直肠癌患者，术前评估肛门括约肌功能具有重要的价值。2.直肠息肉：肛门指诊时触及质软可推动的肿块，指套上常染有血迹。大部分属于良性疾病，手术切除，病理检查进一步明确病因。3.混合痔：内痔一般内痔是柔软的，即使摸到也不能分辨其大小和多少，但外痔如有血栓形成，则可摸到光滑的硬结。4.肛瘘：大部分患者可看到和触及到外口，外口为硬结伴有创面经久不愈合创面，顺着外口向肛门方向可触及索状物，为瘘管，有时在肛瘘内口可扪到小硬结或凹陷。5.肛周脓肿：骨盆直肠间隙脓肿及直肠后间隙脓肿，在直肠内可摸到性肿块，触之疼痛表面较光滑。大部分肛周脓肿患者在肛周可以触及一包块，触之疼痛，有时有波动感。6.肛乳头瘤：肛门指诊可摸到质地中等而可推动的、长蒂肿物，为良性疾病，手术切除。

肛瘘的临床症状肛瘘临床表现特点为肛门硬结、局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿、瘙痒。肛瘘是一种常见的肛门直肠疾病，在我国发病占肛门直肠疾病的的1.67%-3.6%，国外为8%-25%，且复发率较高。可发生于不同性别、年龄，以20-40岁青壮年为主。婴幼儿发病者亦不少见。男性多于女性，男女比例约为（5-6）：1。主要有一下症状：1.流脓脓液的多少、性质与瘘管的长短、粗细、内口的大小等有关。一般初期流脓较多，质稠、味臭、色黄，随时间延长脓液减少，或时有时无，呈间歇性流脓。若忽然脓液增多，提示有急性感染或有新的管腔形成。单口内瘘脓液与血相混合，常由肛门流出。结核性肛瘘脓液多而清稀，色淡黄，呈米泔水样，可有干酪样坏死物。2.疼痛若瘘管引流通畅，一般不感疼痛，仅感觉肛门坠胀不适，行走时加重。若外口暂闭合，或引流不畅，脓液积聚，可出现局部胀痛或跳痛。若内口较大，粪便进入瘘管，则引起疼痛，尤其排便时疼痛加重。内盲瘘脓液不能引流时常出现直肠下部和肛门部灼热不适，排便时疼痛。黏膜下瘘常引起肛门坠胀疼痛，向腰骶部放射。3.瘙痒分泌物反复刺激，肛周皮肤潮湿、瘙痒，甚至引起肛门湿疹，出现皮肤丘疹后表皮脱落。长期不愈可致皮肤增厚呈苔藓样变。4.排便不畅一般肛瘘不影响排便。高位复杂性肛瘘或马蹄形肛瘘因慢性炎症刺激引起肛管直肠环纤维化，或瘘管围绕肛管形成半环状纤维条索，影响肛门括约肌收缩而出现排便不畅。肛瘘的治疗原则：肛瘘不能自愈，必须手术治疗。非手术治疗主要是控制感染，减轻症状。手术治疗的目的在于清除感染的肛腺，将瘘管及感染异物清除。由于手术会损伤肛门括约肌，手术时一定要正确处理，特别是对病变累及肛管直肠环的肛瘘，应尽量保存括约肌和肛管直肠环的完整性，减少肛门失禁等后遗症的产生。手术成败的关键在于正确寻找内口，处理内口，消灭死腔，通畅引流，保护肛门括约肌功能，使创面自基底向上逐渐愈合。根据瘘管的深浅、曲直及其与肛管直肠环的关系，选择不同的手术方式。

一、治疗原则肛周脓肿的治疗在于早期切开引流，这是控制感染的关键。近年来又主张一次性切开术，但应掌握手术适应证。手术时应注意切口的部位、方向和长度等，并保持引流通畅。我们医院肛肠科根据临床经验和大量的临床数据显示：直肠三维彩超在肛周脓肿的诊断及治疗方面，具有明显的优势。直肠三维彩超可以术前了解肛周脓肿的范围及内口的位置，能够指导肛肠科医生，做到一次性根治。对于肛周脓肿，治疗主要有一下方案：二、非手术治疗（一）内治1.辨证论治的基础上，口服中药治疗。2.西药治疗根据不同的致病菌株选用敏感的抗生素进行抗感染治疗，可选用青霉素、头孢类抗生素等治疗。如果结核性脓肿还应配合抗结核药治疗。（二）外治1.熏洗法方选苦参汤，煎水1500-2000ml,先熏后洗。2.外敷法初期，可用金黄散或黄连膏外敷患处，每天一次。属虚证者，以冲和膏外敷。溃脓后期，用提脓丹或九一丹外敷，化腐提脓，祛腐生肌，敛创收口。三、手术疗法（一）手术原则脓成则应尽早切开引流，引流要通畅，不留死腔。对发生在肛提肌以下的低位脓肿如已找到可靠的内口，应争取一次性手术处理，以防形成肛瘘。对发生在肛提肌以上的脓肿，如尚未找到可靠的内口，宜先切开排脓，待形成肛瘘后再形二次手术。