泌尿外科胡明球医生

前列腺癌是雄激素依赖的肿瘤类型，因此去势治疗（ADT）是其特异性治疗手段，但 ADT 治疗后疾病会无法避免地进展为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段。而新型内分泌药物（阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺等）的问世，不仅显著提高了 mCRPC 患者的生存，也通过适应症前移以实现更多前列腺癌患者的预后和生活质量的改善。但是，目前针对患者人群的选择和新型内分泌药物的选择，需要进行更为深入的机制研究。本文梳理了 2021 ASCO 中前列腺癌新型内分泌治疗的前沿进展，希望能为临床治疗实践提供启示。真实世界中循环肿瘤细胞可预测 mHSPC 生存结果在转移性激素敏感性前列腺癌患者（mHSPC）中，患者的肿瘤负荷与患者预后密切相关，而循环肿瘤细胞（CTC）作为一定程度上反映肿瘤负荷的指标，已有研究证实在 SWOG1216 试验的 mHSPC 患者中，基线高 CTC 与较差的生存结果密切相关[1]。2021 ASCO 的第 5077 项摘要进一步验证了真实世界中 CTC 与生存的相关性，该研究对 103 位真实世界中的 mHSPC 患者进行了分析[2]。结果显示，CTC 计数更高的患者突变基因数更多（p = 0.017）、TP53 突变率更高（p = 0.036）。在单变量分析和多变量分析中均显示，CTC 计数与无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）存在显著相关性。基线 CTC ≥ 5 的患者，疾病进展风险和死亡风险显著提高。图 1 真实世界 mHSPC 患者中 CTC 与 PFS 和 OS 的相关性（以 HR 显示）皮质醇可作为阿比特龙疗效的预测指标阿比特龙作为 CYP17 抑制剂，可抑制雄激素的生成。根据研究显示，阿比特龙血药谷浓度（Cmin）> 8.4 ng/mL 与更长的 PFS 存在相关性。然而阿比特龙的血药谷浓度并不能代表 CYP17 的抑制程度。而尽管睾酮水平对于 CYP17 酶的抑制存在一定指示意义，但由于 ADT 药物的联合使用，睾酮水平并不能客观显示出 CYP17 的抑制程度。2021 ASCO 第 5035 项摘要则揭示了皮质醇作为 CYP17 抑制程度和阿比特龙疗效的预测指标[3]。研究显示，阿比特龙血药谷浓度与皮质醇水平之间存在相关性，且 PSA 应答的患者的皮质醇水平更低。皮质醇 > 3.03 ng/mL 的患者的中位 PFS 仅为 3.7 个月，而皮质醇 < 3.03 ng/mL 的患者中位 PFS 为 13.8 个月。这一研究提示，对于采用阿比特龙治疗的患者，皮质醇可作为疗效的预测指标。在给药过程中对皮质醇水平进行监测，对患者对阿比特龙药物的敏感性和治疗方案的选择具有重要的指导价值。阿帕他胺联合阿比特龙可改善不良预后亚组的生存ACIS 研究对阿帕他胺和阿比特龙在 mCRPC 中的疗效进行了临床有效性探索，研究显示在未接受化疗的 mCRPC 患者中，与阿比特龙+泼尼松+ADT 相比，阿帕他胺+阿比特龙+泼尼松+ADT 联合治疗，使患者影像学无进展生存期（rPFS）延长 6 个月，影像学进展或死亡风险降低 31%，充分证实了联合用药的疗效[4]。2021 ASCO 的第 5037 项摘要报道了 ACIS 研究的亚组分析结果[5]。对于有内脏转移的患者，阿帕他胺+阿比特龙治疗组和阿比特龙治疗组的中位 rPFS 为 16.4 个月 vs 8.3 个月（HR 0.69），中位总生存期（OS）为 29.7 个月 vs 24.4 个月（HR 0.76）。在年龄 ≥ 75 岁的患者亚组中，阿帕他胺+阿比特龙治疗组和阿比特龙治疗组的 rPFS 为 24.7 个月 vs 16.0 个月（HR 0.54），OS 为 34.9 个月 vs 27.9 个月（HR 0.75）。图 2 ACIS 不良预后亚组（内脏转移和年龄 ≥ 75 岁）的临床获益对比相对 mCRPC 总体人群而言，内脏转移和年龄 ≥ 75 岁具有预后不良的特征，而在阿比特龙基础上联合阿帕他胺治疗能显著延长这部分患者的生存，同时改善至化疗时间、疼痛进展时间和止痛药物使用情况，从而改善其预后。AR-V7 对恩扎卢胺治疗存在内脏转移的 mCRPC 患者的指导价值约 10%-30% 的 mCRPC 患者中会出现内脏转移，因为内脏转移提示预后较差，因此针对 mCRPC 的药物临床试验会排除内脏转移的患者。2021 ASCO 第 5052 项摘要中，报道了一项恩扎卢胺治疗存在内脏转移的 mCRPC 患者的 II 期研究结果。该研究共入组了 68 位存在内脏转移的 mCRPC 患者，其中 27 位、6 位、55 位患者分别存在肺、肝、区域外淋巴结的转移病灶。该研究通过 CTC 和 AR-V7 检测，判断 AR-V7 表达与疗效的相关性。研究结果显示，3 个月的疾病控制率（DCR）为 67%。而在治疗 3 个月后出现进展的患者中，其中 75% 患者基线 AR-V7 为阳性。AR-V7 剪接变异体近年来越来越受到重视，其表达状态与阿比特龙、恩扎卢胺的疗效密切相关。在 mCRPC 患者中应用新型内分泌药物之前有条件进行 AR-V7 检测，可以对疗效进行预测，及时进行治疗方案的调整和转换。靶向 AR 和 AR 剪接变异体（AR-SV）的新型内分泌药物mCRPC 是前列腺癌的终末阶段，新型内分泌药物如阿比特龙、恩扎卢胺等在 mCRPC 阶段有确证的临床获益。但随着长期用药，患者会无法避免地出现耐药， 而常见的耐药机制包括 AR 过表达、突变以及 AR-SV 的产生。常见的 AR-SV 如 AR-V7 表达，通常导致阿比特龙/恩扎卢胺的疗效不佳，因此克服 AR-SV 介导的新型内分泌药物耐药成为药物研发的重点。2021 ASCO 第 5031 项摘要报道了一个新型内分泌药物的首次人体试验，TAS3681 是一个新型的口服 AR 拮抗剂，能下调 AR 和 AR-SV 的活性[6]。在 I 期研究中，受试者为经阿比特龙和/或恩扎卢胺治疗失败，且经过至少一线化疗失败的 mCRPC 患者。在 10 个剂量组中共入组了 56 例受试者，探索出药物的最佳给药剂量为 300 mg BID。TAS368 的最常见治疗相关不良反应为：恶心（57.1%）、高胆红素血症（37.5%）、疲乏（32.1%）等。在 600 mg QD 剂量组中，肿瘤缓解率为 23.1%，在 300 mg BID 剂量组中，肿瘤缓解率为 22.2%。在接受过多线治疗、对多药耐药的 mCRPC 患者中，TAS3681 显示出了可控的安全性特征以及初步的有效性，需要进一步的临床研究充分验证其临床获益，它下调 AR-SV 活性的机制可能使其成为阿比特龙/恩扎卢胺耐药后的治疗选择。总结新型内分泌药物已经成为晚期前列腺癌治疗的关键药物，能显著延长患者生存期、改善预后。在诊疗过程中，患者的筛选以及对药物疗效的预测是选择用药方案的重要依据。2021 ASCO 会议上有众多研究旨在为新型内分泌药物探索最合适的细分人群，同时新药的研究也层出不穷，剪接变异体的机制探索以及靶向性的新药研发对于新型内分泌药物的应用具有重要的指导意义。参考文献1. Goldkorn A, Tangen C, Plets M, Morrison GJ, Cunha A, Xu T, Pinski JK, Ingles SA, Triche T, Harzstark AL, Kohli M, MacVicar GR, Vaena DA, Crispino AW, McConkey DJ, Lara PN Jr, Hussain MHA, Quinn DI, Vogelzang NJ, Thompson IM Jr, Agarwal N. Baseline Circulating Tumor Cell Count as a Prognostic Marker of PSA Response and Disease Progression in Metastatic Castrate-Sensitive Prostate Cancer (SWOG S1216). Clin Cancer Res. 2021 Apr 1;27(7):1967-1973.2. ASCO (2021)-Abstract 5077: Umang Swami, et al. Correlation of baseline circulating tumor cells (CTC) and associated genomic profile with survival outcomes in patients (pts) with metastatic castrationsensitive prostate cancer (mCSPC) in a real-world cohort.3. ASCO (2021)-Abstract 5035: Maaike Bruin, et al. Cortisol as biomarker for CYP17 inhibition in mCRPC patients treated with abiraterone acetate.4. ASCO-GU (2021)-Abstract 9: Dana E. Rathkopf, et al. Final results from ACIS, a randomized, placebo (PBO)-controlled double-blind phase 3 study of apalutamide (APA) and abiraterone acetate plus prednisone (AAP) versus AAP in patients (pts) with chemo-naive metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC).5. ASCO (2021)-Abstract 5037: Fred Saad, et al. Analysis of two poor prognosis subgroups in ACIS evaluating apalutamide + abiraterone acetate plus prednisone (APA + AAP) versus placebo (PBO) + AAP in metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC).6. ASCO (2021)-Abstract 5031: Johann S. De Bono, et al. First-in-human study of TAS3681, an oral androgen receptor (AR) antagonist with AR and AR splice variant (AR-SV) downregulation activity, in patients (pts) with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC) refractory to abiraterone (ABI) and/or enzalutamide (ENZ) and chemotherapy (CT).

导读在对下尿路症状患者进行机器人辅助的简单前列腺切除术时，要注意逆行射精这样常见的问题，为了避免这样的不良事件，开发了各种保留射精功能的技术。来自意大利都灵大学附属San Luigi Gonzaga医院的Francesco Porpiglia介绍了他们的创新技术——保留尿道的机器人辅助简单前列腺切除术，翻译了技术步骤，希望对您有所帮助。Urethral-sparing Robot-assisted Simple Prostatectomy:An Innovative Technique to Preserve Ejaculatory FunctionOvercoming the Limitation of the Standard Millin Approach保留尿道的机器人辅助简单前列腺切除术：一种保留射精功能的创新技术，克服了标准Millin前列腺切除术的局限性Lower urinary tract symptoms (LUTS) are often related to benign prostatic obstruction (BPO), and when prostate volume is >80-100 ml, simple prostatectomy (SP) might represent a valid alternative to transurethral techniques.下尿路症状（LUTS）通常与良性前列腺梗阻（BPO）相关，当前列腺体积>80-100 ml时，简单前列腺切除术（SP）可能是经尿道技术的有效替代方法。Open surgery is the gold standard approach for SP, but in recent years, minimally invasive techniques have been attempted worldwide, with interesting results.开放式是SP的金标准，但近年来，全世界都在尝试微创技术，并取得了有趣的结果。In 2008, Sotelo et al described, for the first time, robot-assisted simple prostatectomy (RASP). RASP appears to be attractive when compared with open SP, as RASP offers less blood loss and a shorter hospital stay.2008年，Sotelo等人首次描述了机器人辅助的简单前列腺切除术（RASP）。与开放式SP相比，RASP似乎更有吸引力，因为RASP的失血量更少，住院时间更短。Despite recent technical innovations, several postoperative problems are still unresolved. Among them, retrograde ejaculation is one of the most frequent problems, with a major impact on patients' quality of life.虽然技术在不断创新，但一些术后问题仍未解决。其中，逆行射精是最常见的问题之一，严重影响患者的生活质量。To prevent this unwanted adverse event, the ejaculatory- sparing approach has gained popularity.We present our technique of urethral-sparingRASP(usRASP), performed in a series of patients with large benign prostatic hyperplasia (BPH) in a high-volume robotic surgery center.为了避免这种不良事件，医学界开始研究保留射精功能的方法。本文展示了我们在一项大容量机器人手术中心对良性前列腺增生（BPH）患者进行的保留尿道的RASP（usRASP）技术。Urethral-sparing RASPSurgical technique保留尿道的RASP步骤All adenomectomies were performed by a single, highly experienced,surgeon using a da Vinci Si or XI Surgical System (Intuitive Surgical,Sunnyvale, CA, USA).所有腺体切除术均由一位经验丰富的外科医生使用da Vinci Si或XI手术系统进行。1.患者体位和套管放置Under general anesthesia, the patient is prepared and positioned in a slight (27°) Trendelenburg position. Pneumoperitoneum is achieved using a Veress needle inserted in the periumbilical area.在全身麻醉下，患者采取轻微（27°）特伦德伦伯卧位。将气腹针插入脐周区域建立气腹。Six ports (12 mm port for the optic for SI or 8 mm for XI, three 8 mm ports for robotic instruments, and 10 and 5 mm ports for the assistant) are placed in a classical fan configuration. Finally, the robot is docked.放置六个套管（一个用于放摄像头的12 mm套管[da Vinci Si系统]或8 mm套管[XI系统]、三个用于机械臂的8mm套管以及供助手操作的10 mm和5mm套管）。最后，机器人就位。2.剥离准备After the parietal peritoneum is incised to gain access to the retropubic space and prostate defatting is performed, a transversal anterolateral incision is made halfway between the dorsal venous complex and the bladder neck (Fig. 1A). The cleavage plane between the surgical capsule and the adenoma is identified anteriorly, and gently dissected at the prostate apex bilaterally (Fig. 1B).切开壁腹膜，暴露耻骨后间隙，分离前列腺表面的脂肪组织，在背静脉复合体和膀胱颈的中间位置进行横向前外侧切开（图 1A）。识别手术包膜和腺体之间的剥离平面，并在双侧向前列腺尖部轻轻剥离（图 1B）。Fig. 1 - (A) A transversal anterolateral incision is made halfway between the dorsal venous complex and the bladder neck, done according to Millin. (B) The median face of the adenoma was dissected gently form the urethra.图1. （A）按照Millin法，在背静脉复合体和膀胱颈中间进行横向前外侧切开。（B）从尿道轻轻剥离腺体的正中面。3. 剥离腺体Adenoma enucleation is performed following the avascular plane of the surgical capsule, starting from the left lobe. The dissection proceeds anteriorly from the prostate's apex bilaterally to the left lateral face of the adenoma, then cranially at the bladder neck. Bipolar forceps are used to control possible bleeding from perforating blood vessels.在手术包膜的无血管平面之后剥离腺体，从左叶开始。从前列腺尖部两侧向前剥离，剥离至腺体的左侧面，然后至膀胱颈。双极钳用于控制血管穿孔可能导致的出血。It is useful to emphasize that, in order to avoid straying into the capsular plane, the entire dissection must tightly adhere to the adenoma's surface.需要强调的是，为了避免误入包膜平面，剥离的整个过程都必须紧贴腺体表面进行。At the end of this step, the left lobe is mobilized, except for its medial portion, which is still anchored to the urethra. Subsequently, a median longitudinal incision is made at the anterior commissure. The urethra is medialized by the assistance of a suction device and gently dissected from the left lobe of the adenoma.剥离至此，左叶除了内侧部分仍与尿道相连，其他部分均已剥离。随后，在前连合处进行正中纵向切开。在抽吸装置的帮助下将尿道向中间移动，并将腺体的左叶从尿道轻轻剥离。Often, especially in cases of large adenomas, the left lobe is in continuity with the right lobe, posteriorly to the urethra. In these cases, an incision of the adenoma is needed, and if the posterior tissue is abundant, it can be removed separately.通常，尤其是在腺体较大的情况下，左叶与右叶相连，位于尿道后方。在这些情况下，需要切开腺体，如果后部组织丰富，可以单独切除。Finally, the posterior aspect of the surgical capsule is reached with a caudocranial dissection. The left lobe is then removed.最后，从头到尾剥离，直至手术包膜的后部，左叶成功切除。The procedure is repeated for the right lobe.右叶的切除重复上述步骤。4.切除腺体后After the removal of the adenoma (Fig. 2A and 2B), a hydrodistension test is performed, filling the bladder with 150 ml of saline solution, in order to verify urethral and bladder integrity.切除腺体后（图2A和2B），进行膀胱水扩张检查，用150 ml盐水溶液填充膀胱，以验证尿道和膀胱的完整性。Fig. 2 - (A) At the end of the extirpative phase, the adenoma was removed and the urethra was spared inside the prostatic lodge. (B) As shown, the urethra and ejaculatory ducts were preserved.图2（A）最终，腺体切除，尿道留在前列腺腔内。（B）如图所示，保留了尿道和射精管。Any perforation is sutured with a 4-0 absorbable monofilament. Any bleeding is controlled; eventually, a thrombin gelatin hemostatic matrix is injected at the prostatic lodge to facilitate hemostasis. Finally, the prostatic capsule is closed with a running two-layer 3/0 barbed suture.使用4-0可吸收缝合线缝合穿孔，控制出血。将凝血酶明胶基质注射到前列腺处以促进止血。最后，通过3/0倒刺缝线两层连续缝合来闭合前列腺包膜。5.特殊情况的处理In the presence of a median lobe, after the two lateral lobes are removed, a 2 cm median longitudinal incision is made at the anterior face of the bladder, previously filled with 150 ml of saline solution. A transversal incision at the mucosa covering the median lobe isperformed (Fig. 3). The third lobe is then exposed, and using upward traction from behind the bladder neck, it is progressively dissected and then resected. Then, the previously incised mucosa is sutured with a barbed running suture.在存在中叶增生的情况下，切除两个侧叶后，预先在膀胱内填充150 ml盐水溶液，然后在膀胱前面建立一个2 cm的正中纵向切口。横向切开中叶黏膜（图 3）。然后暴露第三叶，从膀胱颈后面向上牵引，逐渐剥离，然后切除。通过倒刺缝线连续缝合来闭合先前切开的黏膜。Fig. 3 - In case of a medianlobe not manageable with transcapsular approach, an incision of the bladder wall is needed in order to reach it. A transversal incision at the level of mucosa covering the median lobe is then performed, and the third lobe is exposed with an upward traction from behind the bladder neck. With this traction, it is progressively dissected.图3. 如果经包膜入路无法移除中叶，则需要切开膀胱壁才能触及包膜。横向切开中叶黏膜，暴露第三叶，从膀胱颈后面向上牵引，逐渐剥离。During this phase, there is the risk of detaching the urethra from the median lobe, which can be damaged.在此阶段，存在尿道与中叶分离的风险，尿道可能会受损。If this occurs, the urethral-sparing approach is not applicable, and then the whole urethra has to be removed and "trigonization" performed.如果发生这种情况，则不适合保留尿道，必须切除整个尿道，并将膀胱三角的黏膜游离边缘向下与尿道和包膜后部吻合。Finally, the bladder wall is sutured with a two-layer 3/0 barbed running suture.最后，使用3/0倒刺缝线连续双层缝合膀胱壁。

局限性前列腺癌Robot-assisted Cystectomy with Intracorporeal Urinary Diversion After Pelvic Irradiation for Prostate Cancer: Technique and Results from a Single High-volume Center盆腔辐照后机器人辅助膀胱切除术联合体内尿流改道术治疗前列腺癌：来自单个高瘤负荷中心的技术和结果Eur Urol. 2021 Apr 7;S0302-2838（21）00229-3.目的：报告因放疗（RT）后的泌尿系统不良事件（UAE）而接受机器人辅助膀胱切除术（RAC）治疗的患者的围手术期结局、早期（≤ 90 d）和晚期（>90 d）并发症。方法：研究回顾性评价了在单个三级中心接受 RAC 联合体内尿流改道术（ICUD）治疗 UAE 的 32 例患者。使用适应初级治疗的 da Vinci Xi 系统进行手术。围手术期结局包括估计的失血量（EBL）、手术时间（OT）、术中并发症和住院时间（LOS）。检验了基线和围手术期特征对术后早期并发症的影响。结果：中位年龄调整的 Charlson 合并症指数（ACCI）为 6。RAC 的适应症：29 例（91%）出血性放射性膀胱炎、2 例（6.2%）膀胱收缩和 1 例（3.1%）尿瘘。中位 EBL、OT 和 LOS 分别为 250 mL、330 min 和 10 d。共有 31 例（97%）患者接受了回肠膀胱术。Clavien-Dindo 等级 ≥ IIIa 并发症的 90 天发生率为 28%。晚期并发症发生率为 46%，围手术期死亡率为 0%。在单变量分析中，ACCI 是与早期并发症风险相关的唯一参数（OR 1.75，95%CI 1.05-2.9；p = 0.03）。中位随访时间为 30 个月。缺乏与开放性膀胱切除术的比较是研究主要的局限性。结论：在高瘤负荷中心，RAC 治疗有盆腔照射史患者的 UAE 是一种可行的选择。使用新技术有助于克服一些技术困难，降低围手术期和晚期并发症的风险。Impact of Pathogenic Germline DNA Damage Repair alterations on Response to Intense Neoadjuvant Androgen Deprivation Therapy in High-risk Localized Prostate Cancer高危局限性前列腺癌中致病性胚系 DNA 损伤修复改变对强化新辅助雄激素剥夺治疗应答的影响Eur Urol. 2021 Apr 19; S0302-2838（21）00237-2.目的：评估复发高危局限性男性前列腺癌（PCa）中胚系 DNA 损伤修复（gDDR）改变的患病率，并评价其对强化新辅助 ADT 应答的影响。方法：研究对来自 5 项随机多中心临床试验的 201 例根治性前列腺切除术（RP）前强化新辅助 ADT 治疗的中高危局限性 PCa 男性进行了胚系组测序。分析了致病性 gDDR 改变的发生率及其与强化新辅助 ADT 的异常病理学应答（完全应答或微小残留病变，定义为最大横截面尺寸 ≤ 5 mm 的残留肿瘤）和 RP 后生化复发率的相关性。结果：201 例 PCa 患者中有 19 例（9.5%）检测到致病性 gDDR 改变。最常见改变的基因为 BRCA2（n = 6；3.0%）和 ATM（n = 4；2.0%）。有 gDDR 改变的患者表现出与无 gDDR 改变的患者相似的异常病理学反应率（26% vs 22%）、pT3 疾病（42% vs 53%）、淋巴结受累（5.3% vs 10%）、前列腺外扩展（35% vs 54%）和切缘阳性（5.3% vs 13%）。gDDR 改变和无 gDDR 改变男性的 3 年无生化复发生存率也相似（45% vs 55%）。结论：gDDR 改变在中高危局限性 PCa 男性中很常见。gDDR 改变似乎对患者强化新辅助 ADT 的应答无显著影响。Prostate-specific Membrane Antigen and Fluciclovine Transporter Genes are Associated with Variable Clinical Features and Molecular Subtypes of Primary Prostate Cancer前列腺特异性膜抗原和氟昔洛韦转运蛋白基因与原发性前列腺癌不同的临床特征和分子亚型相关Eur Urol. 2021 Apr 8;S0302-2838（21）00215-3.基于18F-氟昔洛韦的正电子发射断层扫描（PET）成像在美国被推荐用于前列腺癌治疗后的生化复发（BCR）。然而，基于前列腺特异性膜抗原（PSMA）的 PET 成像在全球范围内更常见，并得到国际指南的支持，目前已被美国食品药品监督管理局批准用于原发性前列腺癌的初始分期。PSMA 靶向 PET/计算机断层扫描（CT）与18F-氟昔洛韦 PET/CT 检测到的病灶分子特征知之甚少。本研究在超过 18000 例根治性前列腺切除术标本的联合队列中检测了 PSMA（FOLH1）和氟昔洛韦转运体基因 LAT1-4 和 ASCT1/2 的表达及其与临床结果的相关性。在前列腺癌中，PSMA 和绝大部分氟昔洛韦转运体基因的表达均高于良性组织。PSMA 表达与 Gleason 评分（GS）≥ 8 分和淋巴结受累（LNI）有关，且与 Decipher 风险评分呈正线性相关。与之相反，氟昔洛韦转运蛋白 LAT2、LAT3 和 ASCT2 的表达与 GS ≥ 8、LNI 和高 Decipher 评分呈负相关。PSMA 表达的前十分位与最差的无转移生存期（MFS）相关，而 LAT3 和 ASCT2 表达的后十分位与最差的 MFS 相关。转移性激素敏感性前列腺癌Apalutamide in Patients With Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer: Final Survival Analysis of the Randomized, Double-Blind, Phase III TITAN Study阿帕他胺治疗转移性去势敏感性前列腺癌患者：随机、双盲、III 期 TITAN 研究的最终生存分析J Clin Oncol. 2021 Apr 29;JCO2003488.目的：III 期、随机、安慰剂对照 TITAN 研究的首次期中分析显示，阿帕他胺显著改善了接受持续雄激素剥夺治疗（ADT）的转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC）患者的总生存期（OS）和影像学无进展生存期（rPFS）。在此，研究报告了揭盲和安慰剂交叉至阿帕他胺治疗后的最终疗效和安全性结果。方法：1052 例 mHSPC 患者按 1:1 的比例随机接受阿帕他胺（240 mg QD）或安慰剂+ADT。2019 年 1 月揭盲后，允许接受安慰剂治疗的患者接受阿帕他胺治疗。使用 Kaplan-Meier 法和 Cox 比例风险模型更新疗效终点，未进行正式的统计复检和多重性调整。评估了癌症治疗功能评估-前列腺（FACT-P）总评分较基线的变化。结果：主要终点中位随访 44.0 个月时，发生了 405 起 OS 事件，208 例安慰剂治疗患者（39.5%）交叉至阿帕他胺治疗。阿帕他胺组、安慰剂组和交叉治疗组的中位治疗持续时间分别为 39.3 个月、20.2 个月和 15.4 个月。与安慰剂相比，阿帕他胺可使死亡风险显著降低 35%（中位 OS 未达到 vs 52.2 个月；HR，0.65；95%CI，0.53-0.79；P <0.0001），经交叉校正后阿帕他胺可使死亡风险显著降低 48%（HR，0.52；95%CI，0.42-0.64；P <0.0001）。图 1.TITAN 的生存分析。Kaplan-Meier 估计的（A）OS 和（B） 调整了交叉治疗患者的 OS（使用 IPCW 敏感性分析）次要终点与安慰剂相比，阿帕他胺显著降低了 53% 的开始细胞毒性化疗的风险；显著降低了 73% 的 PSA 进展风险，延长了 PSA 进展的中位时间；延长了第二次无进展生存期（PFS2），并显著降低了 38% 的二次进展或死亡风险；显著降低了 66% 的去势抵抗风险，延缓了去势抵抗的发生。具体数据详见下图。图 2.Kaplan-Meier 评估的（A）至开始细胞毒性化疗的时间、（B）PSA 进展的时间、（C）PFS2、（D）去势抗性的时间健康相关生活质量（HRQoL）根据 FACT-P，阿帕他胺组在整个研究期间的 HRQoL 得以维持，并且与安慰剂组无显著差异。图 3. FACT-P 总评分最小二乘均值较基线变化的混合效应重复测量分析安全性：安全性与既往报告一致。结论：TITAN 的最终分析证实，即使是进行交叉治疗，阿帕他胺+ADT 仍可改善 OS，延迟去势抵抗，维持 HRQoL，并且在广泛的 mHSPC 患者人群中具有一致的安全性特征。转移性去势抵抗性前列腺癌A Systematic Review and Meta-analysis of the Effectiveness and Toxicities of Lutetium-177-labeled Prostate-specific Membrane Antigen-targeted Radioligand Therapy in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer转移性去势抵抗性前列腺癌中镥-177 标记的前列腺特异性膜抗原靶向放射性配体治疗的有效性和毒性的系统评价和荟萃分析Eur Urol. 2021 Apr 8;S0302-2838（21）00175-5.目的：去势抵抗性前列腺癌（CRPC）治疗是一个不断发展的挑战。用 β 粒子发射放射性核镥-177（177Lu）标记的小分子尿素基药物进行前列腺特异性膜抗原（PSMA）靶向放疗/放射性配体治疗（PRLT）是一种有前景的新方法。本系统评价和荟萃分析中，我们评价了 PRLT 的疗效和毒性。方法：在 PubMed/Medline 中进行了系统性检索（最后更新日期：2019 年 2 月 18 日）。分析纳入了 24 项研究，1192 例患者。评价了前列腺特异性抗原（PSA）降低 ≥ 50%、任何 PSA 降低和任何 PSA 升高的患者比例；3/4 级不良事件的患者比例，总生存期和无进展生存期。此外，还比较了两种最常见的 PRLT 药物177Lu-PSMA-617 与177Lu-PSMA-I&T 的有效性和毒性。结果：20 项纳入了177Lu-PSMA-617 的数据，3 项纳入了177Lu-PSMA-I&T 的数据，1 项研究汇总了177Lu-PSMA-617 和177Lu-PSMA-I&T 的数据。177Lu-PSMA-617 治疗患者中血清 PSA 降低 ≥ 50% 且治疗和 PSA 测量之间至少间隔 8 周的估计比例为 0.44。177Lu-PSMA-I&T 治疗显示 PSA 降低 ≥ 50% 的患者比例估计为 0.36。接受 1 个周期以上任何类型 PRLT 治疗的男性的汇总结果显示，PSA 缓解 ≥ 50% 的估计比例为 0.46。关于所有 PRLT 药物的汇总数据，研究发现 3 级和 4 级毒性不常见，恶心、疲乏、腹泻和天冬氨酸转氨酶升高的估计比例为 0.01，贫血的估计比例高达 0.08。「任何级别毒性」组的研究之间存在相当大的异质性。荟萃回归分析显示，超过一个周期的 PRLT 与更多比例的患者 PSA 降低 ≥ 50% 相关。根据任何 PSA 降低的合并 HR，总生存期为 0.29，PSA 降低 > 50% 的总生存期为 0.67。根据 PSA 降低 > 50% 的合并 HR，无进展生存期为 0.53。结论：PRLT 可使大量患者的 PSA 水平降低 ≥ 50%，且毒性发生率较低，反映了其治疗 CRPC 的潜力。

SES AUA 2021：前列腺癌的影像学检查：多种新型成像技术2021年美国泌尿外科学会（AUA）东南部虚拟会议（SES）的前列腺癌专场上，来自密歇根大学的Dr. Todd Morgan讨论了前列腺癌的新成像技术，重点关注的是疑似转移性前列腺癌患者中的影像学检查的适应症和技术，并比较了当前和未来用于检测转移性前列腺癌的分子影像学技术的性能。检测前列腺癌转移的三种最常见的标准成像方法包括骨扫描、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。然而，骨扫描耗费的时间很长（3-4小时）且价格昂贵（$600-$1000），CT扫描的辐射水平很高且价格昂贵（$300-$1500），MRI在淋巴结成像方面要略优于CT但价格仍然也很昂贵（$500-$2500）。Dr. Morgan指出，对于低危前列腺癌患者，考虑到潜在的有害辐射暴露以及只有少数影像学发现需要对患者进行会带来疼痛和风险的后续操作（即骨活检）等原因，避免对他们进行影像学检查具有重要意义。来自密歇根大学的Dr. Morgan是密歇根泌尿外科改进合作组织（MUSIC）的成员，MUSIC已制定了针对新诊断的前列腺癌患者的影像学检查适用标准。这些标准如下所示：根据MUSIC制定的标准，对于骨扫描，只有20.7%的患者需要扫描，阳性率为17.0%，转移性前列腺癌漏检率只有0.8%，阴性率为38%。关于CT扫描，只有22.6%的患者需要扫描，阳性率为14%，转移性前列腺癌漏检率只有0.4%，阴性率为44%。基于MUSIC的数据，Hurley及其同事在2012年1月1日至2013年12月31日（将此期间的成像数据定为基线数据）期间以及2015年1月1日至2015年12月31日期间（应用MUSIC成像标准后）共招募了10554例新诊断的前列腺癌患者。在这些患者中，分别有7,442例患者（79%）和7,312例患者（78%）符合MUSIC标准，无需接受骨扫描和CT成像检查。2014年进行多层面干预以实行新标准后，骨扫描成像的使用率从基线时的11.0%降到了干预后的6.5%（p < 0.0001），CT成像的使用率从基线时的14.7%降到了干预后的7.7%（p < 0.0001）。常规影像学检查的主要局限性在于其敏感性和特异性较低。因此，需要使用到新的影像学诊断方法，包括全身MRI和正电子发射型计算机断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT），可能基于18F-氟化钠、11C-胆碱/乙酸盐、18F-氟代胆碱、PET放射性核素fluciclovine（氟昔洛韦，一种合成氨基酸）和前列腺特异性膜抗原（PSMA）靶向显像剂进行。PET/CT将分子/代谢成像和解剖成像结合在一起，能够定量描述相关发现。小分子物质能够以PSMA（而不是抗体）为靶向目标且能够穿透实性瘤，并可从血液中迅速清除。Eiber等人在248例根治性前列腺切除术后生化复发的患者中，评估了68Ga-PSMAPET/CT成像技术的前列腺癌检出率，发现PSA水平≥2、1～<2、0.5～<1和0.2～<0.5 ng/mL时的检出率分别为96.8%、93.0%、72.7%和57.9%。最近，一项前瞻性单中心单臂比较性试验，在前列腺切除术后早期生化复发的患者中直接比较了PSMA PET-CT与18F-fluciclovine PET-CT。在该试验中，50例患者接受了两种成像方法的检测，18F-fluciclovine PET-CT组的检出率（13/50 [26%；95%CI 15-40]）显著低于PSMA PET-CT组（28/50 [56%；95%CI 41-70]），比值比（OR）为4.8（95%CI 1.6-19.2；p = 0.0026）。针对盆腔淋巴结区域的亚组分析显示，18F-fluciclovine PET-CT组的检出率为4例患者（8%；95%CI 2-19），而PSMA PET-CT组为15例患者（30%；95%CI 18-45）（OR 12.0，95%CI 1.8-513.0，p = 0.0034）：最近发表的CONDOR试验在208例前列腺癌生化复发患者中评估了新型18F-DCFPyL示踪剂。对18F-DCFPyL-PET/CT显像阳性的患者在60天内进行随访，以利用复合SOT*来确认疑似病变。该研究的主要结局是定位准确率，即由18F-DCFPyL-PET/CT发现至少1个病变（≥1）的患者比例。CONDOR试验显示，以SOT为参照标准，18F-DCFPyL-PET/CT的定位准确率为84.8-87.0%。* 编者注：查阅文献原文后，发现SOT的描述为“The SOT consisted of, in descending priority (i) histopathology, (ii) subsequent correlative imaging findings, or (iii) post-radiation PSA response”即“SOT （standard of truth）包括i）组织病理学，（ii）随后的相关影像学发现或（iii）放射后PSA响应，按降序排列”局部放射学评估显示，208例患者中有142例患者（69.3%）的18F-DCFPyL-PET/CT结果为阳性。因此，在本研究中，18F-DCFPyL-PET/CT后，三分之二以上的患者（131/205，63.9%）的预期治疗方式发生了改变。2020年发表在Lancet上的proPSMA研究，评估了PSMA-PET/CT在高危前列腺癌患者的初始分期中的作用。招募完成后，将患者以1:1的比例随机分配至使用骨扫描和CT扫描的常规影像学检查组或PSMA-PET/CT组。该研究的主要结局是一线影像学诊断方法识别盆腔淋巴结或远处转移性前列腺癌的准确率。一共纳入了302例患者，其中300例患者接受了一线影像学检查。在主要结局的评估中发现，PSMA-PET/CT组的准确性比常规影像学组高27%（95%CI 23-31）：92%（95%CI 88-95%）vs 65%（95%CI 60-69%）。此外，常规影像学检查组的敏感性更低（38% vs 85%），特异性也更低（91% vs 98%）。Dr. Morgan指出，随着分子影像技术应用的增加，寡转移性前列腺癌患者的数量也会越来越多，从而出现了以下变化：未来面临的挑战在于如何治疗这些患者，很可能会结合前列腺导向治疗、全身治疗和转移灶导向治疗对患者进行治疗。Dr. Morgan最后给出了以下几点注意事项：CT和Tc-99m骨扫描成像即将过时在检测转移性前列腺癌方面，PSMA PET要优于现有的放射性示踪剂PSMA PET的应用将对临床管理产生较大影响68Ga-PSMA-11目前已在加州大学旧金山分校（UCSF）和加州大学洛杉矶分校（UCLA）获得了批准，预计DCFPyL将于今年下半年获得批准

3.4 其他类型的肾脏肿瘤（Other renal tumours）其他类型的肾脏肿瘤构成其余的肾皮质肿瘤，包括各种罕见的，散发性的和家族性肿瘤、新近描述的肿瘤、以及一组未分类的肿瘤。这些肿瘤的特点在表3.1进行了总结。下面介绍一些临床相关肿瘤和罕见肿瘤。蚌埠医学院第二附属医院泌尿外科胡明球3.4.1 肾髓质癌（Renal medullary carcinoma, RMC）肾髓质癌是一种非常罕见的肿瘤，占比不到所有肾细胞癌的0.5％。肾髓质癌主要在有镰状血红蛋白病（包括镰刀型贫血特质）的年轻人（中位年龄28岁）中被诊断出来。肾髓质癌大多是中央型，边界不清。肾髓质癌是最具侵袭性的肾细胞癌之一。大多数患者（大约67％）会出现转移性病灶。即使是看似局灶性的肾髓质癌也可能在不久之内（通常在几周内）就出现大体转移（macrometastases）。3.4.1.1治疗在最近的队列研究中，治疗后的肾髓质癌的中位总生存期（OS）为13个月。由于肾髓质癌具有浸润性并且位于肾髓质中央，所以即使在早期，根治性肾切除术（RN）也比肾部分切除术（PN）效果更好。回顾性研究发现，与单独行全身化疗相比（OS=7个月），局部病灶的肾切除术（OS=16.4个月）的总生存期更长。但应用一线化疗药物后能达到客观缓解（OR）的肾髓质癌患者的生存期更长。存在转移的情况下，远处转移灶切除或肾切除对于肾髓质癌的治疗效果尚不明确。姑息性放疗也可以用来治疗肾髓质癌。它也许能使靶区的肿瘤消退，但不能阻止放射区外的肿瘤组织进展。单一靶向血管生成的疗法（包括酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和mTOR抑制剂）对肾髓质癌疗效不佳。针对肾髓质癌的全身治疗方案是联合应用细胞毒药物，这一方案可在约29％的患者达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）。目前没有前瞻性研究去比较不同化疗方案的疗效，但是大多数已发表的研究纳入了包括铂类，紫杉烷类，吉西他滨和/或蒽环类药物的各种组合用药方案。尽管回顾性研究并未发现MVAC方案（甲氨蝶呤，长春碱，阿霉素和顺铂）对肾髓质癌的疗效优于顺铂，紫杉醇和吉西他滨联合用药，但高剂量的MVAC方案对于肾髓质癌也有一定疗效。目前，一些病例报告宣称单独应用抗PD-1药物（免疫检查点疗法）治疗肾髓质癌已取得一定疗效，但尚无足够的研究来确定肾髓质癌对该疗法的应答率。我们应该尽可能的将肾髓质癌患者纳入探索新疗法的临床试验中，尤其是一线化疗（细胞毒药物）治疗失败的病人。3.4.2 终末期肾病相关性肿瘤（Carcinoma associated with end-stage renal disease）; 获得性囊性疾病相关性肾细胞癌（acquired cystic disease-associated RCC）终末期肾病（ESRD）的典型特征包括：囊性退行性变（获得性囊性肾病[ACKD]）和肾细胞癌发病率更高。在大约4％的终末期肾病患者的自体肾中发现了肾细胞癌。他们患肾细胞癌的终生风险（lifetime risk）至少比普通人群高十倍。与散发性肾细胞癌相比，与ESRD相关的肾细胞癌通常是双侧多发，多见于年轻患者（主要是男性），并且侵袭性较小。目前尚不清楚ESRD相关性肿瘤的相对惰性是由于诊断方式还是特定的ACKD相关的分子途径。尽管ESRD相关性肿瘤的组织病理学类型与散发性肾细胞癌的组织病理学类型相似，但乳头状肾细胞癌亚型在ESRD相关性肿瘤中的发生率相对较高。获得性囊性疾病相关性肾细胞癌（ACD-RCC）是仅在终末期肾脏中出现的特定类型。ACD-RCC临床表现为惰性肿瘤。这可能是由于ESRD患者定期随访导致ACD-RCC在早期被发现。3.4.3 乳头状腺瘤（Papillary adenoma）根据WHO 2016分类标准，乳头状腺瘤呈低细胞核恶性程度的乳头状或肾小管结构，直径可达15毫米或更小。3.4.4 遗传性肾癌（Hereditary kidney tumours）5%到8%的肾细胞癌是遗传性肾癌；迄今为止，有十种与特定胚系突变、组织病理学和合并症相关的遗传性肾细胞癌综合征。家族史，发病年龄和各种综合征的典型病变通常是诊断遗传性肾细胞癌综合征的线索。遗传性肾细胞癌发病年龄为37岁（中位数）；70%的遗传性肾细胞癌发病年龄在所有肾细胞癌发病年龄的最低的十分位区间（46岁）内。在以下疾病中发现遗传性肾脏肿瘤：VHL综合征、遗传性pRCC、Birt-Hogg-Dube综合征、遗传性平滑肌瘤和RCC（HLRCC）、结节性硬化、SDH突变、非息肉病性结直肠癌综合征、甲状旁腺功能亢进-下颌肿瘤综合征、PTEN错构瘤综合征（PHTS），3号染色体易位重构（constitutional chromosome 3 translocations）以及家族性非综合征性ccRCC（familial non-syndromic ccRCC）。由于肾髓质癌与遗传性血红蛋白病相关，因此可以将肾髓质癌也归为遗传性肾癌。遗传性肾癌综合征患者可能需要反复手术。对于大多数遗传性肾癌患者，建议使用保留肾单位的治疗手段。但因为HLRCC和SDH综合征有侵袭性，所以建议这两种肿瘤一经诊断立即进行手术干预。对于其他遗传性肾癌综合征（例如VHL），推荐观察至肿瘤最大直径达3 cm，以减少外科干预。应该按照肿瘤的生长动力学、大小和位置来对每位VHL、BDH和HPRCC患者进行主动监测（AS），而不是采用标准化的间隔随访。根据指南要求，定期对遗传性肾癌综合征患者的肾脏和肾外病变进行筛查。应酌情对遗传性肾癌综合征患者进行多学科讨论。尽管体细胞TFE3和TFEB的融合易位是非遗传性的，但这可能影响15％的45岁以下肾癌患者和20-45％的确诊为肾癌的儿童和年轻人。最近一项II期临床试验证明了口服MK-6482（HIF-2抑制剂）在VHL患者中的临床效用。在被评估的61位VHL相关的肾癌患者中，应用MK-6482的客观缓解率（ORR）为28%，疾病稳定率（SDR）为71％，肿瘤直径中位数每年线性下降-6.4 mm（23.3-4.5）。一项独立评估发现，87％的患者的靶病灶较基线水平有所降低。这项研究仅进行了36周的随访，但取得的结果是令人满意的。目前这项研究结果还未得到验证。对于年轻病人，在以下情况时建议进行遗传咨询：双侧多发肿瘤，既往有肾癌家族史以及罕见的肿瘤形态。3.4.5 血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma, AML）血管平滑肌脂肪瘤（AMLs）是一种良性的间质肿瘤。它可以散发或作为结节性硬化症的一部分。AMLs的患病率为0.44%（女性为0.6%，男性为0.3%）。只有5%的患者中出现多发性AMLs。AMLs属于PEComas (血管周围上皮样细胞肿瘤perivascular epithelioid cell tumours,)。这种肿瘤的特征是血管周围上皮样细胞增生。部分PEComas肿瘤具有侵袭性，甚至可以远处转移。典型的AMLs是良性肿瘤。由于AMLs中存在有脂肪组织，超声、CT和MRI可以用于AMLs的诊断。但是对于脂肪含量较低的AMLs，诊断性成像并不能可靠地识别病变组织。经皮活检基本没有诊断价值。对于在初次诊断中不能确定良恶性的肾脏肿瘤，应按照本指南中关于肾癌治疗的推荐方案进行治疗。在结节性硬化症的病人中，如果在肿大淋巴结中发现AMLs，并不代表肿瘤的转移，而是提示多发性AMLs。在极少数病例中，可以发现非恶性瘤栓延伸至肾静脉或下腔静脉，这与血管营养型AMLs的生长相关。上皮样AMLs是一种非常罕见的变异型AML，其肿瘤组织至少80%由上皮样细胞组成。上皮样AMLs具有潜在恶性，但具有侵袭性肿瘤的患者比例变化很大。WHO 2016提出了预测上皮样AMLs生物学特性的标准。一般来说，AMLs生长缓慢而稳定，并且发病率最低。在某些情况下，较大的AMLs会引起局部疼痛。AMLs的主要并发症是腹膜后或肾脏集合系统的自发性出血，可危及生命。出血是由肿瘤自发破裂引起的。关于出血的危险因素知之甚少。但人们认为出血风险会随着肿瘤大小的增加而增加。此外，出血风险的增加也可能可能与肿瘤血管有关，包括不规则血管的生成。出血的主要危险因素包括肿瘤的大小、肿瘤血管分级和结节性硬化。3.4.5.1 治疗大多数AMLs（48%）最适合的选择是主动监测（AS）。在一组主动检测的AMLs患者中, 11%的患者的肿瘤增长，2%的患者有自发出血，5%的患者采取积极治疗(LE: 3)。AMLs的大小和出血的风险之间的关系尚不清楚。以往以肿瘤直径达到4厘米为肿瘤切除的标准（4-cm cut-off）。但这（4-cm cut-off）本身不应该作为采取积极治疗的标准。当达到手术指征时，如果条件允许，应首选保留肾单位手术（NSS）。微创选择性动脉栓塞（SAE）的主要缺点是复发率更高以及需要二次治疗(手术0.85% vs SAE 31%)。有关热消融治疗AMLs的的研究数据不足，且这种方法的使用频率较低。对于有持续性疼痛、肿瘤破裂（急性或反复出血）或瘤体较大的AMLs患者，应积极采取治疗（选择性动脉栓塞、手术或消融）。病人的具体情况可能会影响治疗方式的选择，例如腹部外伤风险高的患者、育龄期女性以及随访或急诊不到位的患者。AMLs患者出血危及生命时，可以进行选择性动脉栓塞。在诊断为结节性硬化症的患者中，使用依维莫司抑制mTOR通路可缩小双侧AMLs的体积。这一结论已经在RCT研究中得到验证。在一项小规模的II期临床试验(n = 20)中，依维莫司对散发性AML的疗效也得到了证实。有55.6%（4个月）和71.4%（6个月）的患者的肿瘤体积缩小了25%及以上，20%的患者因药物毒性而退出研究，40%的患者因副作用而自行退出研究。3.4.6 肾嗜酸细胞瘤（Renal oncocytoma）肾嗜酸细胞瘤是一种良性肿瘤，占所有实体肾脏肿瘤的3%-7%。但在性病变（4.2％）。大多数肾嗜酸细胞瘤的体积进展缓慢，年增长率变被分为不同类别（参阅第5.2.5节）。Bosniak I型和II型囊肿是良性病变，不需要随访。Bosniak IV型囊肿多为恶性肿瘤，仅表现为假性囊变。对临床医生来讲，如何判断Bosniak IIF型和III型囊肿的良恶性仍然是一个难题。目前主要依赖影像学技术（主要是CT）来判断IIF/III型的囊肿的良恶性，另外MRI和超声造影（CEUS）也作为诊断方式也得到了更多的应用。CT诊断的灵敏度低（36％），特异度为76％ ( = 0.11）；而MRI的灵敏度为71％，特异度为91％（= 0.64）；超声造影的灵敏度为100％，特异度为97％（ = 0.95）。将手术以及放射学诊断的肾囊肿病人队列合并分析后发现，在Bosniak III型囊肿和IV型囊肿的患者中，分别有0.51（0.44-0.58）和0.89（0.83-0.92）的患者的囊肿是恶性的。根据系统综述的结果，只有不到1％的稳定型Bosniak IIF型囊肿在随访期间显示表现为恶性囊肿。在（影像学）随访期间，有12％的Bosniak IIF型囊肿重新分类为Bosniak III / IV型，其中有85％患者表现为恶性囊肿。85%的恶性率与Bosniak IV型囊肿患者中发现恶性囊肿的比例相当。更新后的Bosniak分级系统严格分类标准，并将MRI结果纳入诊断标准。Bosniak III型囊肿最常见的组织学类型包括：伴有假性囊变的ccRCC（恶性潜能低）；低度恶性潜能的多囊性肾肿瘤（MCRNLMP）、旧称多房性囊性肾细胞癌（mcRCC）（见3.2节和表3.1）；pRCC I型（恶性潜能极低）；良性多房性肾囊肿；良性肾上皮间质肿瘤（REST）；其他罕见类型。对Bosniak III型囊肿患者实施的手术中，有49%手术切除了恶性程度低的肿瘤，导致过度医疗。鉴于该型患者的临床结局总体较好，随访监测可以成为手术治疗之外的另一个选择。