付怡医生的科普号

发现了肿瘤，我们应该做哪种检查好呢？做这个检查要不要打药呢？这是好多人来医院就诊时会反复问到的一个问题。首先我们要明白做检查打药是为什么。我们打进血管里的药名字叫造影剂。这种造影剂从我们的上臂血管中注入，它会随着心脏的不停泵血，流淌在全身血管中。就在这时，在CT或磁共振的扫描下，我们就可以在图像中看到被造影剂充盈了的血管，我们把这种检查方式叫做增强检查。绝大多数的肿瘤会产生畸形、粗大、过度增生的肿瘤血管，造影剂把这些血管填充以后，我们就能观察到造影剂的浓聚，从而提示这个肿瘤的良恶性。而对于不打药的平扫CT来说，失去了造影剂对血管的显影，我们看不到血管的走形，只能通过人体的软组织密度的差异来诊断肿瘤性质。打个比喻，平扫不打药，就是隔着磨玻璃看对面的人，你有可能通过身形分清男女，但看不清他的五官，而打药的增强，则是换成了透明玻璃，对面人的形态一览无余。第一，初诊患者。为了能够准确的判断肿瘤的性质和肿瘤的来源，我们建议必须要做尽可能完备的增强检查。大多数的妇科肿瘤，建议行增强磁共振检查。如体内有金属节育环等，则建议做CT增强检查。第二，初诊病人如果怀疑有远处的播散的可能，这时我们一般建议加做腹部的增强CT检查。或者全身的PET-CT检查。第三，手术前的检查。对于妇科肿瘤的手术评估，如果在第一步已经做好了完备的影像学检查，那术前不需要再补做检查了。但有部分患者外院影像的图像质量不过关，或者部分病人要行特殊手术。我们也要求重新再做专项的术前评估影像检查。第四，围手术期。我们常用平扫的CT来监测术后的并发症。在这个阶段，我们通常可以选用不打药的平扫CT来进行腹盆腔的扫描。部分并发症如血栓类疾病，仍需要增强检查。第五，患者在肿瘤术后的影像随访复查。对于妇科肿瘤的随访，我们建议做腹部的增强CT结合盆腔的增强磁共振。如遇到CT造影剂过敏，可备选磁共振的增强检查（磁共振造影剂的过敏率远低于CT），如果体内有金属无法做磁共振，则备选增强CT检查。第六，如果在常规的腹部CT及盆腔磁共振检查中提示有复发转移征象，或者CT、磁共振没有提示复发，但肿瘤标志物却在不断上升，我们建议再行PET-CT进行全身的检查。如果我们给检查项目排个序，准确性：PET-CT＞或＝增强磁共振＞增强CT＞平扫磁共振＞平扫CT价格：PET-CT＞＞＞增强磁共振＞增强CT＞平扫磁共振＞平扫CT射线辐射：PET-CT＞＞增强CT＞平扫CT＞增强磁共振=平扫磁共振这样我们在选择检查项目时，可以参考以上几点，再结合检查的性价比、预约时间长短来选择合适的检查。

在每天的门诊中，我们经常遇到外地病人在当地做好了超声、CT或者磁共振，拿着纸质的报告单来咨询诊疗方案。但很多时候，临床医生拿着报告单却犯难，面对一个未曾谋面的藏在肚子里的“陌生肿瘤”，看不到也摸不到，这可如何是好。我们知道再生动的文字描述，不如看到它的照片更直观准确，只有文字描述的报告同样不能很完整的描述可疑病灶的具体位置、形态，加上各家医院放射科报告诊断描述也有区别，“陌生肿瘤”它的存在与否、良恶鉴别、怎么治疗，都需要先打一个问号，从头开始梳理。以下我们总结三个如何讲做好的影像图像异地会诊的方式：1、胶片打印+报告单：放射科医生能够通过打印质量合格的胶片做出诊断，这也是目前外院会诊最常用的方法之一。但它的缺点也很明显，第一是打印质量问题，第二是图像等比例缩小后，精细结构难以辨认，数量、图像质量都会打折扣，尤其是比较小的肺结节或者腹盆腔肿瘤，压缩在三四厘米大小的方格图像中，犹如大海捞针，诊断难度大大提高，也很容易发生漏诊的现象。2、电子图像+报告单：部分医院的CT、磁共振提供电子格式的图像，以光盘刻录或者电子文件形式给到检查者。图像推荐医学图像常用的DICOM格式，完整提供图像信息。3、当地医院系统二维码扫描：目前越来越多的医院提供在线查看影像的服务。患者可通过手机登录当地医院小程序或公众号查看影像报告及图像，在检查报告一栏点击“查看影像”或扫描二维码获取线上电子图像。这时你需要做的就是在会诊之前，把系统注册登录或二维码准备好，就诊时将影像界面拿给医生。同时我们也总结了三个不推荐的影像会诊方式1、手机拍摄胶片2、手机拍摄动态影像视频3、图像打印在普通纸张上另外，如果就诊需要评估治疗疗效，则务必把既往的影像跟最新的影像一并携带到门诊，只有通过对比前后的肿瘤变化，这样才能更好的评价治疗效果。

   子宫、卵巢是伴随女性成长发育的最关键的两个器官，但它们的存在却比其他器官显得更加低调神秘。它们既不像眼睛一样敏感，能感知到风吹草动，也不像胃能够把腹痛立马通知给大脑。两颗像杏大小的卵巢跟子宫住在女性盆腔的深部，摸不到也感受不到。后知后觉的它们通常在出现明显的临床症状或者腹部隆起摸到肿块后，才会被发现出了问题。正因为它们的体积小，位置深，结构精密复杂，影像科医生们开发了各种技术去找到它们、诊断它们。    超声高效便捷、价格亲民，是妇科常规体检的主角。特别是经阴道超声，更是检测这些深藏不露器官的首选方法，它利用更靠近目标器官的位置优势，能够提供更为精确的图像，这对于初步识别卵巢肿瘤或子宫的异常至关重要。但超声的成像原理也注定了它在诊断上很大劣势。超声探头的扫描面积有限，探头无法涵盖较大肿瘤的全貌，加上超声波穿透力弱，在寻找卵巢时前方的肠管、脂肪会对图像产生很大的干扰。此外，超声检查的结果很大程度上依赖于操作医生的技术经验，图像呈现较为主观，无法留存完整的病变图像，这也不利于在治疗前后作图像的疗效对比。因此，我们通常把超声检查应用在体检筛查的第一关，如果在超声检查中出现问题，我们还是要继续选择更进阶的检查来诊断疾病。   CT检查是仅次于超声的便捷技术，人在机器里躺十几秒检查图像就做好了。但它的劣势在妇科领域也是尤为突出。不仅仅是大家众所周知的辐射危害，CT对软组织的分辨率较低，尤其对结构精密的卵巢而言，CT下的它们就像是一个实性的小面团，几乎无法分辨里面的结构。只有在病变出血、增大，使器官发生了形态变化，CT才能发现其中的问题。因此，CT检查虽然在肺部诊断中表现优异，但在妇科的地位就低了很多，通常我们会在急症或者有磁共振禁忌症的情况下才会去选择CT检查。   终于等到妇科影像检查的主角出场了——磁共振（MRI）。它的出现弥补了超声跟CT的短板，解决了软组织分辨率低、辐射危害的两大致命缺点。它的无辐射优点，尤其对儿童、年轻、妊娠期女性非常友好。同时，随着手术置入材料的更新，目前新型的节育环、关节假体、金属固定器、心脏支架，均能够进行磁共振检查而不产生明显伪影。它的另外一大优势则是软组织分辨率高，磁共振如同当今的高清相机，能够清晰分辨卵巢、子宫的微观结构，比如每一个正在发育的卵泡，导致你痛经的子宫内膜异位、或者小到只有5毫米但会引起子宫出血的内膜息肉。因此，盆腔磁共振是在妇科肿瘤的诊疗中不可或缺的诊断武器。当体检超声怀疑子宫或者卵巢占位时，这时候CT不再是首选检查，盆腔磁共振作为深入诊断的首选，避免了不必要的辐射，提高了诊断的准确性。当然磁共振也有它的缺点，获得清晰图像的代价就是扫描时间加长，相比于CT的十几秒，磁共振动辄就需要病人一动不动的躺在机床上半小时到四十分钟，这也是很多急症病人、幽闭恐惧症的患者退而求此次选择CT的原因。   磁共振包括很多套不同的图像，我们可以把它想象成不同的镜头下完成同一个物体的拍摄，比如红外线镜头、广角镜头或者微距镜头，每一套镜头都有它们各自的专长，能够显示其他镜头下看不到信息，有的鉴别病灶里面有没有出血，有的发现病变有没有钙化，有的在注射造影剂后找到是哪一根血管在给肿瘤提供营养。影像科医生看完每一套的影像后，会综合它们的信息，在诊断报告中给与病灶明确的定位、定性诊断。总而言之，盆腔磁共振在妇科领域应用非常广泛，从初诊时给肿瘤良恶性的定性，到精确的肿瘤分期来指导治疗方案，再到治疗后的复发监测，每一步都离不开磁共振的帮助。   但有没有磁共振做不到的事情呢？这时候就该我们的PET/CT出场了。磁共振的软组织分辨率高体现在不同结构的化学成分含量不同，但人体是一个不停在更新代谢的整体，PET/CT注射放射性核素到人体后，可以将核素通过人体的代谢送到全身各个器官，再用它们含量的不同来诊断疾病。我们可以将人体想象成一副地图，血管就是地图里的道路，放射性核素的显像剂像是一辆辆鸣笛的警车，载着警察在我们人体血管里巡逻。当遇到疯狂汲取营养的恶性肿瘤时，这些区域的血管更丰富，警车也会带着更多的警察聚集于此，甚至会出现交通拥堵，像堵车的红色道路一样显示在我们的“地图”上。反之，缺血区域也如同道路塌方，警车也无法到达。由此我们理解了PET/CT的优势，它能够通过代谢反映患者整体的情况，因此它作为我们妇科影像诊断的终极武器，常常应用在恶性肿瘤的诊断当中来发现是否有全身的转移病灶，或者全身多发肿瘤但无法确定原发位置的疑难病例。    妇科影像诊断领域的技术各有所长，它们互相补充为疾病的诊断和治疗提供了坚实的支持。从超声的初步筛查、CT的快速评估，到磁共振的精确定位和PET/CT的全面评估，正确的选择和使用这些技术至关重要。我们的目标是利用每种检查的优势，提升诊断的效率和准确性，减少不必要的重复检查和辐射风险，从而更有效、更迅速、更安全地支持临床决策，守护女性健康。

磁共振是目前软组织分辨率最高的影像检查设备，同时也因为它完全没有辐射的优势，是妇科肿瘤在初诊中最强有力的武器。受月经周期的影响，检查者的卵巢、子宫内膜会随着激素水平的起伏发生变化。不同阶段的子宫内膜不仅形态变化大，图像信号也具有多变性，比如我们在经期做检查，宫腔有可能因为经血的残留遮蔽了内膜肿块的显像，从而造成漏诊。一份质量合格的盆腔磁共振检查图像，不仅跟操作机器的技术员相关，还需要检查者的密切配合。拿到了盆腔磁共振检查单，我们要注意什么？1、算一算，预约日期是月经后的第几天。最理想的检查时间是经期后的7-10天，如果邻近经期，可跟技术员备注末次月经时间。2、想一想，子宫腔内是否有节育环，是什么材质。目前市面上含铜、记忆合金等材质的节育环是可以做磁共振检查的，且基本不影响图像质量，而早些年间老式的不锈钢节育环则可能出现很大的图像伪影，不建议磁共振检查或取出后再行检查。同时也要注意，节育环在初次放置的六个月内，由于内膜的炎性改变，也不推荐立即做磁共振检查。3、讲一讲，现在吃什么药物。乳腺癌患者的内分泌治疗，人工受孕促排卵阶段，或者有小部分人在吃与雌激素相关的药物（尤其是美容院推崇的卵巢保养），这些药物的作用会使正常的卵巢及子宫内膜发现形态改变。影像医师在不明确患者药物史的情况下诊断准确性也会大打折扣。4、看一看，进检查室前取下项链、耳环、手镯，以及有金属的拉链。一份质量100分的图像，影响着放射科医生的诊断方向，也指导着医生治疗方案，是临床规范治疗的基石。