青海省第五人民医院科普号

一.揭开溢液的面纱乳头溢液是乳房疾病的三大症状之一。在非哺乳期，乳头不会出现流水或者溢液。但是，当乳腺导管内出现问题时就会出现流水情况，临床上称此症状为乳头溢液。 二.乳头溢液的常见原因①乳管扩张:是一种良性疾病，目前原因不明，多见于40岁以上妇女，可不予处理，定期复查。 ②乳腺囊肿:也称囊性增生症，有两个特点，一为呈月经周期性涨疼，二为多发性肿物。单纯囊肿可不予定期观察，若结合彩超囊内回声不均匀，有实性改变时建议手术活检。 ③导管内乳头状瘤:是一种良性肿瘤，分为中央型(单发)外周型(多发型)，伴有血性溢液的乳头状瘤均建议手术活检，以排除癌变。 ④乳腺癌:是一种恶性肿瘤，发现乳腺肿物伴血性溢液，需穿刺活检，病理明确诊断，规范化治疗。 三.检查手段①乳腺彩超，可见乳管扩张，导管内乳头状瘤，囊肿及肿物，但其不能判断良恶性的性质。 ②乳管镜检查，是一种内镜检查，直视观察管壁及管腔内情况，所见病变可放入定位针定位，以便于手术定位。乳管镜检查诊断乳头溢液的重要价值在于对T0期乳腺癌的早期发现，使其这部分患者早期治疗。 ③溢液找脱落细胞，是一种细胞学检查方法，简便易行，但获得的细胞成分较少，易变性，故敏感度底，但细胞学细胞阳性是手术的有价值的指征。 四.治疗原则首先，鉴别生理性溢液还是病理性溢液，若为药物或哺乳引起的生理性溢液，当诱因消除后，溢液自动会停止，无需特殊处理。 其次，若为病理性溢液，则判断溢液是肿瘤相关性还是内分泌性，肿瘤相关性则给予相应的手术治疗，内分泌性则行进一步行垂体瘤及内分泌系统疾病。 所以，出现乳头溢液症状时，应及时找专科医生就诊，明确溢液原因，及时治疗。 本文系马建萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

——乳腺超声BI-RADS分类 乳腺BI-RADS（breast imaging reporting and data system）分类即美国放射学会（ACR）创立并推荐的“乳腺影像报告和数据系统”中采用的表示乳腺改变的标准。乳腺超声检查BI-RADS分类报告标准如下： ０类（Category 0） 指采用超声检查不能全面评价病变，需要进一步采用其他影像学检查诊断。例如：①有乳头溢液、不对称性增厚、皮肤及乳头改变等临床表现，而超声无征象者；②临床扪及肿块，年龄＞20岁，首选超声检查有可疑征象或无特征，需行乳腺Ｘ线检查；③超声检查及Ｘ线检查均无特征，需鉴别乳腺施保乳术后形成的瘢痕与复发病灶时，推荐MRI检查；④确定治疗前需最后评估者。 １类（Category 1） 指阴性或正常。超声检查未见异常改变，有把握判断为正常，建议随诊（1年）。例如：无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无微钙化。 ２类（Category 2） 良性征象。基本上可以排除恶性，建议根据年龄及临床表现随诊（半年至1年）。例如：①单纯性囊肿；②乳腺内淋巴结（也可能属于1类）；③乳腺假体植入；④多次复查超声检查图像变化不大，年龄＜40岁的纤维腺瘤患者或首次超声检查年龄＜25岁的纤维腺瘤、手术后结构欠规则但多次复查图像无变化的患者；⑤脂肪小叶。 ３类（Category 3） 指可能良性征象。恶性的危险性＜2%。建议短期随访（3-6个月）及其他检查。例如：①年龄＜40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比＜1的肿块，良性可能，恶性的危险性＜2％。②考虑纤维瘤可能性大：实性肿块呈椭圆形、边界清、纵横比＜1。经过连续2-3年的复查可将原先的3类（可能良性）改为2类（良性）；③多发性复杂囊肿或簇状小囊肿；④瘤样增生结节（属不确定一类）。 ４类（Category 4） 指可疑异常，恶性的危险性为3%-94%　实性肿块的超声有非良性表现（1-2项），需要病理学检查。例如：①不符合全部超声声像的纤维腺瘤和其他良性病变；②40岁以上超声良性征象的实性肿块病变，此病变可能无特征性乳腺癌形态。但属高发年龄，有恶性的可能性。根据其恶性危险性的不同，又可将其分为以下3个亚型： 4a：危险性为3%-8%，实性肿块的超声有非良性表现（1-2项），需要病理学检查。其病理报告不期待是恶性的，在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6个月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘消楚的实体性肿块，如超声提示纤维腺瘤、可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿。 4b：危险性为9%-49%，包括中等拟似恶性的病变。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下，良性随访取决于这种一致性。部分边界清楚、部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可被接受的，但是，乳突状瘤则需要切除活检。 4c：危险性为50%-94%，表示中等稍强拟似恶性的病变，尚不具备像5类那样的典型恶性特点。此类中包括例如边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。 ５类（Category 5） 指高度可能恶性，恶性的危险性＞95％。超声有特征性异常征象（恶性征象＞3项），建议病理学检查。规范的活检而没有发现典型恶性的病变归于5类。 ６类（Category 6） 指活检已证实为恶性。这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。 BI-RADS分类目的：①便于不同影像学科之间的沟通；②有利于超声医生与临床医生沟通，有助于临床医生对病变处理做出合理的选择；③有助于乳腺癌的早期筛查及乳腺超声检查的随访监测。

乳腺肿块是乳腺癌患者最常见的临床表现，其中80%的患者因无意中发现乳房肿块就诊，随着肿瘤普查的开展，患者防癌意识增强，通常自我检查，多数女性将乳腺小叶误认为肿块而忧心忡忡，究其原因当为不正确的自检方法。下面就自检做一下简单的介绍：1、首先面对镜子，仔细观察乳房的形状、表面的肤色、有无凹陷、是否对称、乳头有无溢液，如图一。2、张开五指，用指腹拈拈乳房，检查有无肿块。用左手检查右侧乳房，右手检查左侧乳房，如图二。3、并拢除拇指外的其余4指，在乳房上滑动，以划圈的方式或先从内侧滑动到外侧、再从外侧滑动到内侧（如同看表一样，顺时针或逆时针检查乳房，最后查乳头乳晕）。如果滑动时被卡住，可能有肿块，如图三。4、采取仰卧的姿势平躺在床上，四指并拢后，顺时钟方向揉压乳房，仔细查找有无肿块。如果摸到有散在的颗粒状物，就应该去请教医生，如图四。5、把四指放到腋下，检查有无肿块。然后稍稍用力抓乳晕，检查有无溢液，如图五。本文系赵成鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺结节是临床上常见病和多发病，由于检查技术的进步发现的越来越多，很多患者因为惧怕手术的刀口而彷徨、犹豫。 关于甲状腺结节诊治方法宣传很多，目前较火的是“微创治疗”，也就是射频消融术。目前有些医院（特别是基层医院），对甲状腺结节（不论良、恶性甚至连病理都没有）都进行了射频治疗，美其名曰“超微创治疗”,宣称插根针就能将肿物切除，没有刀口，不留疤痕。那么射频消融术是否适合甲状腺结节的治疗呢？让我们来看看美国目前的治疗现状吧。 What diseases are treated with RFA in theUSA? （什么样的疾病在美国应用射频消融技术？） 1.Cardiac Arrhythmia（窦房结病心律失常） 2. LiverCell Carcinoma（肝癌） 3. Renal Cell (Kidney)Carcinoma（肾癌） 4. Chronic Pain Control（慢性疼痛的控制） 5.Colorectal Cancers（结直肠癌） 6. Musculoskeletal (muscle and bone )tumors（结缔组织肿瘤） 7. Pulmonary Nodules（肺结节） 8. Barrett’s Esophagus（Barrett食管） These are treated by radio frequency ablation（这些疾病需要射频消融技术治疗） the RFA procedure for Thyroid Nodulesis not FDA approved in the USAs of 2015.（射频消融治疗甲状腺疾病没有被美国食品药品监管局批准） 射频治疗在肝癌、肾癌、结肠癌都有一定的指征，但美国FDA不允许应用在甲状腺肿物，尤其是甲状腺癌上，FDA没有批准，如美国境内有用射频治疗甲状腺结节，那就是违法。反而在国内有些医院呢？宣传的如火如荼。 作为临床医生和患者应该明确的是： 1.射频治疗是新技术吗？推广射频的单位把射频治疗说成是新技术，那是迷惑患者，射频技术20多年前在肝癌治疗中就是非常成熟、常规的技术。 2.射频治疗是微创吗？甲状腺周围临近气管、食管、颈部大血管、喉返神经及甲状旁腺，哪个都不能损伤。射频消融是将肿物及临近组织凝固，如不能吸收就形成疤痕疙瘩一个，和周围毗邻的重要器官粘连，甚至影响外观和功能（跟消融的范围有关），操作者常常牺牲射频消融范围来换取治疗安全。 3.良性结节的治疗　良性的甲状腺病变，多发结节占大部分，结节性甲状腺肿最常见。 小的肿物（一般认为小于3厘米）不用任何处理，定期监测就行，这种情况做射频治疗，除非把甲状腺全部消融，否则只要有甲状腺残留，必然会在以后再长结节，治疗意义何在？ 大的肿物，如临近气管、食管、颈部大血管，喉返神经及甲状旁腺，一是射频效果无法保证（射频范围达不到肿瘤治疗的原则范围，治疗效果自然大打折扣）。二是形成疤痕疙瘩，影响外观和功能。 4.恶性病变（甲状腺癌）是绝对不能行射频治疗的，无论国内还是国外都有指南和规范，要求甲状腺全切、次全切或近全切，即使最小的甲状腺癌，也要把一侧甲状腺及峡部全部切除，而且甲状腺癌要求常规清除淋巴结，这些都是射频治疗不可能做到的。 5.甲状腺病变治疗的前提是病理，很多患者经甲状腺射频治疗后，连自己是什么病都不知道，哪里谈得上后续治疗和随访。 6.那么如何看待射频消融术？可适用于不能耐受手术的老年患者及有手术禁忌的其他患者。 重要提示：疾病的治疗应以规范和指南为前提，国内尚无甲状腺射频治疗的规范和指南，希望患者就诊于正规医院专业科室，清楚自己治疗的目的，以获得最好的治疗效果。

有多少人得糖尿病？怎样生动形象地解释糖尿病？什么是儿童糖尿病？糖尿病有什么临床表现和危害？糖尿病能遗传吗？ 作者：广州市妇女儿童医疗中心 ?儿科蜡笔小新 来源：医学界儿科频道 成人2型糖尿病家户喻晓，但是儿童糖尿病却鲜为人知，很少受到关注。儿童糖尿病多为1型糖尿病，需要终身注射胰岛素。临床上，糖尿病患儿的家长在患病之初往往难以接受，紧接着常常自责地认为是自己照顾不周导致糖尿病，会逃避、沮丧、恐惧甚至与家人产生冲突。儿科医生偶有遇到儿童糖尿病，但要如何通俗易懂的跟患儿及家长解释清楚并不是一件容易的事情，据笔者临床上对患儿家长的糖尿病健康教育经验编写此文，希望对儿科医生与患儿及家属解释病情有所帮助。 有多少人得糖尿病？ 患病率的知晓是为了让患儿及家长知道他们不是孤军奋战，知道有很多“糖友”与他们并肩作战，达到良好的接受状态并积极参与糖尿病管理。目前，糖尿病已经成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。近年来，糖尿病的发病呈现低龄化，发病率也逐年增加，预测到2030年，全球糖尿病人数将达3.66亿。我国糖尿病的发病率在3%以上，患者总数超过4千万，位居世界第二。给个人和社会都带来沉重的社会负担和经济负担，严重影响患者的生活水平和健康，甚至威胁生命，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。我国1995-1996年调查成人糖尿病患病率为3.21%；1990-1994年的统计15岁以下儿童1型糖尿病发病率不同地区有显著差异，发病率最高的武汉每年为4.6/10万，遵义最低每年为0.1/10万，相差40多倍，1980-1994年的每年的平均发病率为0.52/10万。儿童1型糖尿病发病有明显的年龄差别：1岁以内极少，4-6岁时有一个发病高峰，到了青春期后（10-14岁）会出现一个大高峰。1型糖尿病发病的男女性别差异不明显。 怎样生动形象地解释糖尿病？ 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素的分泌和（或）作用缺陷引起。糖尿病不是单一的疾病，而是复合病因引起的综合征，除糖代谢异常外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。简单的说，形成糖尿病的根本原因是人的身体不能很好的利用血液中的葡萄糖。葡萄糖是什么呢？葡萄糖是我们生命活动不可或缺的能源物质，我喜欢把它比喻成我们身体的“燃料”，“燃料”就相当于汽车的汽油一样，起着驱动生命运作的使命，人说话、走路、思考等等都需要葡萄糖功能，葡萄糖是人体进行一切生命活动的基础。葡萄糖的来源主要包括食物的消化吸收，饥饿等情况下体内的肝糖原和肌糖原等也可以转化成葡萄糖供人体使用。这时候如果能量没有及时给与补充，当糖类物质耗竭的时候，脂肪甚至蛋白质等非糖物质也可以转化成葡萄糖供人体使用。葡萄糖要从血液进入人体的细胞而为之所用，需要胰岛素的协作才能完成。那么，胰岛素又是什么呢？简而言之，胰岛素就像是一把开启葡萄糖进入细胞并为之所用的“钥匙”，胰岛素使葡萄糖得以顺利进入身体里面的各种细胞。之后，葡萄糖才能作为“燃料”给身体“充电”，有了能量，人才能正常的活动、学习和工作。在人体中，胰岛素主要有胰腺的胰岛B细胞细胞合成和分泌。所以，当葡萄糖利用障碍的时候就会产生糖尿病。这样一来就好理解了，无论是胰岛素产生不足（钥匙数量不够）、还是胰岛素虽然量足但是利用障碍（钥匙和锁匹配不太好）都有可能导致糖尿病。 什么是儿童糖尿病？ 儿童糖尿病是指在15岁以前发生的糖尿病。儿童糖尿病大致分为1型、2型和特殊性三大类。青少年发生的成人糖尿病（MODY）和线粒体基因突变的糖尿病等属于特殊类型的糖尿病。尽管糖尿病的分类繁多，从人数比例上说，成人糖尿病主要以2型糖尿病为主，而儿童糖尿病则以1型为主。 糖尿病有什么临床表现和危害？ 糖尿病是一种慢性疾病，长期的血糖增高导致体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，可引起多系统损害，导致眼睛、肾、心、神经、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退甚至衰竭；有时候，无症状糖尿病患儿在毫无觉察的情况下可以发生急性严重代谢紊乱甚至威胁到患者生命，比如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、糖尿病高血糖高渗状态等，常见于儿童1型糖尿病。糖尿病患儿常常表现为易饿多食、多饮、多尿和体重减轻。由于葡萄糖的利用障碍，虽然患儿血糖很高，但是机体并不能正常的使用，导致患儿感觉饥饿，进食增加。饮食量较原来增多，总有吃不饱的感觉，且还容易饥饿，也有的病人饭量不多，但是副食增加，有喜吃甜食倾向。同时，机体能量不足也会促进其他物质转化为血糖，身体中贮存的脂肪组织开始消耗以提供能量，机体因而消瘦。血糖升高，增加血液渗透压，葡萄糖从尿液流失带走大量的水，因此患儿觉得口渴而多饮。当血糖高到一定程度，超过肾脏对葡萄糖的重吸收的限度时，葡萄糖就从尿液中流失，同时带走大量水分而多尿。患儿由于能量不足，身体疲乏无力，精神疲乏，精力不足，腰膝酸软无力；有时上楼梯感觉双腿无力，饭后思睡。葡萄糖作为人的能量的来源的同时，细菌真菌等也能利用葡萄糖繁殖，因而含有大量葡萄糖的体液是细菌真菌天然的培养基。例如，由于尿液中糖分增加，可能会增加患儿外阴部感染，特别是女孩，经常会有会阴部瘙痒。1型糖尿病患者在饮食不当、感染、胰岛素中断治疗、延误诊断时，可能发生酮症酸中毒或非酮症性高渗性昏迷。表现为疲乏、食欲减退、恶心呕吐、多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸加深加快，呼气有烂苹果味，甚至昏迷。此外，糖尿病还可以导致一些列的并发症，各种感染、糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、神经系统并发症、糖尿病足等等。因此，糖尿病患儿经常要定期检查眼睛和肾功能。此外，值得注意的是患儿的发病年龄越小往往临床表现越不典型，我中心对2004年7月至2009年9月收治我院的13例新生儿糖尿病进行分析，其中初诊年龄最小的仅仅出生12天，13例中，仅1例因为多饮多尿就诊，有9例因感染而诱发症状加重，甚至出现糖尿病酮症酸中毒才来诊。因此，当新生儿时期患有感染突发酮症酸中毒的患儿应及时检查血糖、生化电解质及尿常规检查，以免因误诊而加重酮症酸中毒。 糖尿病能遗传吗？ 糖尿病的发病与许多因素有关，除了遗传因素以外还有免疫因素，感染因素（尤其是病毒性感染），环境因素等，患儿得的糖尿病可能不是遗传因素造成的，可能是其他因素造成的，也有可能与基因突变有关，总之糖尿病的发病病因十分复杂，不同的个体往往有不同的病因，要具体分析。

2016-02-02 甲状腺书院 1999年，韩国政府发起全国性体检计划，结果甲癌发病率提高了15倍，但甲癌的死亡率却没有任何变化。在没有挽救性命的情况下，早期筛查还应该继续进行吗？ 对于大部分微小癌患者来说，观察和检测才是最合适的处理手段。但对于另一小部分患者，手术必不可少。问题是很难将中、高危病人从普通患者中筛查出来。国外提倡甲癌精准治疗，目前国内连规范治疗都做不到。 从早上8点开始，甲状腺癌手术一台接一台。对于中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员、天津市肿瘤医院副院长高明来说，这又是忙碌的一天。 在这家国内甲状腺癌（以下简称甲癌）手术量最大的医院里，仅2014年，甲癌手术就达到4773台。据估算，今年的手术量将突破5400台。 “患病率在蹿升，住院病人在增加，恶性肿瘤患者数量及权重也在递增。”高明感慨，上世纪90年代末，甲癌与其他恶性肿瘤相比，发病率连前十都排不上，如今在一、二线城市的女性群体中，甲癌发病率基本位列三甲，有的甚至已跃居榜首。 甲状腺，这个外形酷似蝴蝶的腺体，分泌着对人体至关重要的激素。吞咽时，它可随喉部上下移动，好似蝴蝶翩翩起舞。然而这些年来，这只“蝴蝶”频频扇动翅膀，引发医学界的广泛争议。 2010年，中华医学会内分泌学分会对北京、成都、广州、贵阳、济南、南京、上海、沈阳、武汉、西安这10个城市居民的甲状腺疾病进行流行病学调查。结果显示，甲状腺结节的患病率高达18.6%，其中有5%-15%为恶性，即甲状腺癌。 这一现象跟碘盐政策以及碘摄入量增加有关吗？这是对甲状腺过度检查的结果吗？目前国内甲癌是否存在过度治疗？南方周末记者奔赴各地，邀请国内该领域最权威的专家予以解答。 甲癌「流行」事出有因 “检查频度的增加和检查手段敏感性的提升，这是甲癌患病率攀升的最主要原因。”在辽宁省政协副主席、中华医学会内分泌学分会主任委员滕卫平看来，与其说是患病率升高，不如说检出率提高更为准确。 甲状腺在人体颈部前方、气管两侧。以往检查大多采取触诊，受结节在甲状腺内的位置、大小，患者颈部粗短、肥胖以及检查者的经验等因素影响，发现甲状腺病变的几率并不高。事实上，在上世纪80年代的常规尸检中，甲癌的比例就已达到6%-23%，但因为肿瘤和缓，患者至死也未表现出明显的临床症状。而随着甲状腺高频超声技术的出现，直径1.5-2毫米的微小结节也能轻而易举被发现。 不过，患病率并不等同于实际发病率。学术界普遍认为，甲癌的实际发病率没有增加，但乳头状甲癌的比例从70%增加至现在的约90%。滕卫平指出，虽然没有做进一步的肿瘤流行病学调查，但国际主流观点是，这跟碘摄入量增加可能有关。 2009年，“食盐加碘”政策陷入争议漩涡。此后，国家有关部门修改了全民食盐加碘法规，颁布了新的食盐加碘国家标准。新标准降低了食盐碘含量，同时摒弃了全国“一刀切”的碘盐标准，授权各省根据本地的碘资源情况，在国家标准基础上浮动±30%。 “碘过量与甲状腺结节和甲癌之间的关系，尽管有一些流行病学的报告，但缺乏有说服力的循证医学证据。”滕卫平指出，目前已获确切证据的是，碘过量会导致甲状腺自身免疫和甲状腺功能减退症显著增加。 2012年12月底，华中科技大学同济医学院附属协和医院的3位妇产科医生同时被确诊罹患甲状腺癌。由于该病与个人射线接触史相关，这3位在相同手术室工作了6年的副教授，最终把患病原因归咎于楼上两间骨科手术室放射防护措施不当。 中国抗癌协会甲状腺专业委员会常委、上海市第六人民医院核医学科主任陆汉魁表示，每个人的患癌几率不同，个人体质和对射线的敏感度也不同，确定两者间的必然联系很难。环境污染、压力过大、激素水平、肥胖和糖尿病等，都可能成为甲癌发病的诱因。 该关掉超声机器吗？ 检查手段的进步，使得甲癌的早期发现成为可能。但国际权威医学期刊《新英格兰医学杂志》上的一篇论文，却引发了一场关于“过度诊断”的争论和思考。 1999年，韩国政府为减少癌症和常见病，启动了一项全国性的体检计划。体检项目并不包含甲癌筛查，但因为只需颈部超声检查这一简单步骤，医生鼓励患者参加，患者也乐于接受。 筛查带来了意外的结果：20年间，甲癌发病率提高了15倍，这种原本罕见的癌症一举成为韩国最常见的癌症。然而，甲癌的死亡率却没有任何变化。 并发症倒是随之而来。甲癌手术后，约10%的患者出现钙质代谢问题，2%的患者发生了声带麻痹。 “过度诊断转移了医疗资源、惊吓了患者。最大的问题是，它催生了过度治疗。”文章作者之一、美国达特茅斯学院教授希尔伯特·韦尔奇（Hilbert Welch）质疑，“在没有挽救性命的情况下，早期筛查还应该继续进行吗？” 在中华医学会内分泌学分会常委、江苏省中西医结合医院副院长刘超看来，早期筛查和诊断可以让公众了解自己的身体状况，总体来说利大于弊，“问题的关键不在于检查，而在于要尽可能避免非必要的检查。” 超声检查是确诊甲状腺结节的必要检查，也是美国甲状腺协会和欧洲甲状腺协会推荐的甲状腺结节诊断首选方法。在国内的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》（以下简称《指南》）中，“所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查”被列为A级，代表“强烈推荐”。 但刘超发现，明明用超声检查就能诊断出的结节，一些医院非得用CT造影检查。有的造影剂中用了过量的碘，患者的甲状腺功能原本正常，结果却被这不必要的检查诱导出了甲状腺功能减退。 在刘超接诊的患者中，这样的病例并不少见。过度诊断不仅发生在二三线城市的地方医院，同样也不乏三甲医院的身影。 “大家身处同一个圈子，有些事情我不好意思向患者明说。”刘超表示，但每次接到这样的病例，他都觉得“特别痛心”。 一边是过度诊断，另一边却是必要的诊断方法开展有限。 细针穿刺检查是明确甲状腺结节良恶性的“金标准”，是敏感度和特异度最高的诊断方法，因创伤小、快速、准确，在国外已成为甲状腺结节的常规检查。但在国内，受医生细胞病理学诊断水平的限制，细针穿刺尚未普及，导致很多患者在尚未明确结节性质的情况下就做了手术。 有多少甲癌被过度治疗？ 过度诊断往往会催生过度治疗。 对30岁的孟桐（化名）来说，过度治疗让她从一个光鲜艳丽、事业有成的女强人，变成了一个郁郁寡欢的病号。 2014年8月，她因颈部淋巴肿痛到上海某三甲医院就诊，超声检查显示：甲状腺结节。在未尽详细检查及良恶性鉴别诊断的情况下，她被告知：高度怀疑是恶性肿瘤，需要手术。 手术中，她的双侧甲状腺被切除，这成了噩梦的开始。术后，呆滞、无力、嗜睡、胸闷、呼吸困难、心律不齐、内分泌紊乱等后遗症接踵而至。 父亲带她来到上海另一家三甲医院，内分泌科医生明确表示：手术根本就是多余的。鉴于手术加重了甲状腺功能低下，医生判断，除了需要终生服药，“这辈子可能没法再生孩子了”。受此打击，孟桐逐渐出现抑郁症状，不得不接受精神治疗。 “过度治疗关键在于对手术适应症的掌握。”滕卫平表示，不过他也隐晦地指出了问题的复杂性，“涉及医院、医生的经济利益和医患纠纷”。 据广东某三甲医院一位甲状腺外科医生透露，在区、县一级的医院，甲状腺专科为维持科室患者的数量，对手术指征的把握非常宽松。对无手术指征的患者实施手术，导致非必要的甲状腺结节手术率显著升高。事实上，部分甲状腺结节是多中心的，良性结节即便被切除，以后仍然会复发。在促甲状腺激素的影响下，隐匿的结节也会生长，手术干预完全没有必要。此外，如果操作不当，手术还会损伤喉返神经和甲状旁腺等部位，给患者带来不必要的损伤。 “腔镜治疗甲状腺疾病几乎成了中国的招牌。”该医生感叹，无论是从清扫范围还是性价比，这一技术都不如开放手术，欧美国家很少开展。但打着“微创美容”的旗号，加之手术所需耗材多，腔镜手术在国内“都快做疯了”。 陆汉魁也承认，从他接手的病例来看，过度治疗在个别医院和医生那里确实存在，但在他看来，用“过于积极”一词似乎更为合适，受数字化绩效考核机制以及医学技术本身的局限性，“过于积极”有时是现行医疗管理体制下医生的无奈之举。 上述匿名的广东医生也反映，在国内，只有很少一部分特别德高望重的医生敢拍着胸脯对病人说，“不需要手术。”毕竟，在医患关系紧张的局面下，没有医生愿意因为可能的漏诊而招致不必要的麻烦。 偏向积极的治疗还出于患者的过度焦虑。 手术前，陆汉魁的每位病人都会收到一张“病人告知书”，告知书的开头不是晦涩难懂的医学原理，也没有教科书式的注意事项，只有简单的两句话：“首先希望你不要紧张，也希望你不要害怕射线。” 陆汉魁能感受到患者的紧张和恐惧。几乎每天早晨，他都会遇到哭泣的病人，已经出院的患者不停地给他打电话。甲状腺切除手术后需终生服药，有人一拿起药片就觉得浑身不舒服。 他有时会给患者发科普小手册，对方不接，“陆医生，你说啥我就做啥，但我不想看到手册上的‘癌’字。” 恐癌并非“中国特色”。2014年，美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心发起甲癌“观望项目”（Wait-and-See Program）。被诊断出甲状腺微小癌的患者可以选择暂时不做切除，而是定期检查。 不过，患者对项目并不“买账”。项目负责人迈克尔·图特尔（Michael Tuttle）告诉南方周末记者，参与者寥寥，医生也担心因错过最佳治疗时间而遭患者起诉。 作为中国健康教育中心的特聘专家，陆汉魁认为，公众要增强对于甲状腺疾病的整体认识，避免甲癌恐慌；医生也要与病人进行准确有效的沟通，而不只是简单地诊断和治疗。更重要的是，建立值得信赖的甲状腺病诊疗数据库，为甲状腺疾病的筛查规范、诊疗路径和对医疗行为的个体化绩效评估打下坚实基础。 目前，对于甲状腺良性结节的治疗，国内外专家已达成一致：大部分可暂不处理，保持6-12个月的随访间隔。过度治疗的争议集中在如何处理直径小于1厘米的恶性癌，即微小癌。 “甲状腺微小癌就像圣女果，长不成西红柿。”在一次学术会议上，某专家曾表示，微小癌是恶性度很低的一类肿瘤，几乎不会导致死亡，10年生存率高达98%。 这个形象的类比也引起了高明的思考：微小癌等同于低危癌吗？等同于早期癌吗？他曾亲眼目睹过不少“小原发灶大转移”的病例，也曾见过很多微小癌和喉返神经、气管粘连侵犯而影响患者预后的病例。他相信，对于大部分微小癌患者来说，早期诊断自然是合理的处理手段；但对于部分微小癌患者，手术必不可少。 “问题不在于过度治疗，而是我们无法将中、高危病人从普通患者中筛查出来。”高明表示，在甲状腺癌专业委员会的牵头下，《中国甲状腺微小乳头状癌诊疗专家共识》正在制定中，预计将在年底颁布，“严格按照指南科学操作，可以在一定程度上减少微小癌的过度治疗。” 离精准还有多远？ 2014年，奥巴马在国情咨文中提出“精准医学”，这也成为眼下国内医学界热议的时新概念。 “现在还谈不到精准治疗，因为我们连规范诊疗的水平都没达到。”滕卫平直言。 2014年，在第三届中国甲状腺外科高峰论坛上，“精准治疗”被列为甲状腺疾病临床基础研究六大发展方向之一。但高明同样强调了规范的重要性，“规范是精准的基础”。 不久前，他接诊了一名甲状腺血肿患者。患者称在中国“治疗甲状腺最好的医院”被诊断出甲状腺结节。医生并未明确结节的良恶性，只是在三个结节处各扎了根针，声称“针灸疗法”创伤小、效果好、不留疤痕。三根银针价格不菲，需要近3万元治疗费用。不料，甲状腺血液丰富，医生扎针不慎，反倒弄出了大血肿。 好奇心驱使下，高明在网上搜索“中国最好的甲癌治疗医院”。他信心满满：天津市肿瘤医院国内领先，进个前三不成问题吧？搜索结果却让他傻了眼，“怎么到了五六名，还没有我们？” 换个关键词“天津甲状腺医院”继续搜，依然不见踪影。高明注意到，榜单前列清一色都是不知名的医院。 “缺少规范化治疗，这不得乱套吗？”高明有些着急，“我可以把规范化的诊疗经验传授给这些医生，但网络我管不了啊！” 目前，从三甲医院到县乡一级的基层医院，甲状腺手术已普遍展开。但对于数量庞大的医生队伍，国家并没有任何资质方面的准入限制。 甲状腺疾病的诊疗涉及外科、内分泌、核医学、影像、病理等多个科室，是典型的跨学科专业。不同科室的医生学术背景和临床经验参差不齐，对甲状腺疾病的发生发展仍然存在认识不足，治疗欠规范的现象并不少见。 在理想状态下，各医院成立由外科、内分泌、核医学等科室共同组成的甲状腺专科可以解决规范化问题，但由于涉及复杂的行政审批手续，国内除了少数几家医院，大部分医院的各学科仍处于分散状态。 “当务之急是各医院建立本医院的甲状腺癌治疗协调机制，接受《指南》系统培训，让患者享受规范治疗。”滕卫平呼吁。 2015年7月，为普及甲状腺癌规范化治疗及多学科诊疗理念，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会启动“中国行”巡讲。巡讲中，高明的一张幻灯展示引起了与会医生的注意。 “这几年甲癌的高发，让我们干这行的医生‘颜值’越来越高，”他指了指幻灯上的自由女神像，女神高举的右手下面是他特意打的八个字，“冷静、科学、规范、精准”。

2016-01-12 关海霞?滕卫平 甲状腺书院 点击标题下「蓝色微信名」可快速关注 作者：关海霞 滕卫平 甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma)是内分泌系统的老话题。近年来由于检查手段的迅速更新和健康检查的频度增加，甲状腺微小癌的发现率明显增加，造成一定程度上的"恐癌症"流行；美国学者更是将甲状腺微小癌的增加形象地比喻为"海啸(tsunami)"。以下从甲状腺微小癌的流行病学、临床特征和治疗方式等方面，介绍该疾病诊治领域的相关进展。 一、甲状腺微小癌的患病率 所谓甲状腺微小癌，是指直径≤1.0 cm的甲状腺恶性肿瘤；鉴于绝大多数甲状腺癌为乳头状甲状腺癌，故甲状腺微小癌多指乳头状微小癌(papillary thyroid microcarcinoma, PTMC) 。Harach等总结了美国、日本、加拿大、波兰、芬兰和哥伦比亚等国家的尸检资料发现，生前未发现的甲状腺癌的患病率高达5.6%～35.6%，其中微小癌占到67%。Lee等于2014年发表的荟萃分析中也提到尸检中甲状腺癌的发现率为11.5%，且多数为1～3 mm的微小癌。这些研究一方面说明甲状腺微小癌是恶性程度相对较低的肿瘤，是人癌共存的典型实例；另一方面也揭示了甲状腺微小癌的高患病率。 近些年对SEER数据库的分析显示，甲状腺癌的患病率显著增加，并以甲状腺微小癌的增加为主，但是其死亡率并没有增加。结合Harach等和Lee等的报告，我们认为甲状腺微小癌在人群中的固有患病率即是很高的，只是以往受到健康意识、检查手段和检查频度的限制而没有显露出来。 二、甲状腺微小癌的临床特征 几篇临床综述和荟萃分析有助于我们认识甲状腺微小癌的临床特征。 2008年，Roti等纳入17篇文章、9 300余例甲状腺微小癌患者资料，得到下述临床特征：(1)女性患者比例为82.9%，远高于男性的17.1%；(2)乳头状甲状腺癌比例为65%～99%；高度恶性的病理类型(包括高细胞亚型)比例为0.8%；(3)诊断时15.0%的患者伴有淋巴结转移，0.37%的患者已出现远处转移。2012年，Pacini综述了6项甲状腺微小癌研究，证实超过20%的甲状腺微小癌为多灶性，确诊时平均11%出现腺外侵犯，28%存在淋巴结转移。2014年，Mehanna等的荟萃分析则比较了意外发现的微小癌与非意外发现的微小癌的临床差异，结果显示，意外发现的甲状腺微小癌癌灶更小、淋巴结转移风险更低。同年，另一篇综述发现超过半数的甲状腺微小癌患者存在BRAF基因突变，后者是与乳头状甲状腺癌发生、进展相关的基因突变之一。 不过，尽管部分甲状腺微小癌表现为高危病理亚型(如高细胞型等)、癌灶腺外侵犯、伴有淋巴结转移和远处转移等的临床特点，但总体而言，甲状腺微小癌长期预后良好。Roti等的荟萃分析显示，甲状腺微小癌在经过治疗后，随访期间局部复发率为2.4%，远处转移发生率为0.27%，癌症相关死亡率仅为0.34%。Hay等对Mayo Clinic的900例平均直径7 mm的甲状腺微小癌患者进行了甲状腺手术后平均17.2年的随访，结果显示20年和40年复发率分别为6%和8%，仅3例患者最终死于甲状腺癌。中国香港学者完成的一项回顾性研究纳入1964—2003年间的185例甲状腺微小癌和443例非微小癌患者，平均随访时间8.2年，生存曲线提示甲状腺微小癌的术后生存率显著高于非微小癌患者。 三、甲状腺微小癌的治疗方式 鉴于甲状腺微小癌的高发性和上述临床特征，我们应当看到，相当一部分甲状腺微小癌具有惰性进展的特点，对生存几乎不构成威胁。因此，如何对甲状腺微小癌进行"合理"的治疗，引起了学界和公众的关注和争论。 1．手术方式： 长时间以来，甲状腺全切/近全切除术是甲状腺癌的主流手术方式。但是，越来越多的研究提示，对于低危甲状腺癌(多数甲状腺微小癌属于低危甲状腺癌)而言，甲状腺切除范围一味扩大并未带来显著的临床预后获益。在Bilimoria等对美国国家癌症数据库1985—1998年间52 173例甲状腺癌患者的分析中，发现甲状腺全切术比腺叶切除术轻度改善甲状腺癌的复发和病死率，但该研究未排除影响预后的某些混杂因素(如腺外侵袭等)。随后，Adam等对同一数据库中1998—2006年进行甲状腺癌手术治疗的61 775例患者进行了分析，发现校正甲状腺癌临床病理特征后，甲状腺全切术与腺叶切除术对

我今年80岁，患糖尿病已有22个年头，我的糖化血红蛋白基本稳定在一个水平上，“春冬不超七，夏秋不过六”。我认为：只要遵循科学，驾好“五驾马车”，科学饮食、科学运动、科学用药监测，记好饮食监测日记，定期遵医复查，遵医治疗，不迷信“保健品”，不乱求医，尽量固定医师治疗，就能稳定血糖，过上健康人的生活。多年来，我极少感冒，精神充沛，每天除午睡半小时外，从不赖床，也不会感到疲倦。我的控糖措施和实践细节介绍如下，供大家借鉴。 一、生活规律持之以恒，天天做到十个定时： 定时睡觉起床，定点就餐定量。 定点吃药喝水，定时大便测糖。 坚持早晚运动，每月复查调方。 生活天人合一，确保血糖稳降。 二、科学控制饮食，三餐必保热量 1.细节营养均衡，实现天天1234567。一袋牛奶二两粮（每餐），三份蛋白油四钱，五百克菜盐六克，七杯白水喝一天。 注： ①每餐2两主食，粗细粮搭配，因第一口饭与药同吃，为了确保疗效，我吃饭时先吃主食再吃菜，细嚼慢咽，每餐七八成饱； ②三份蛋白为1个鸡蛋，及肉或鱼、豆制品各2两； ③七杯凉白开水喝一天，早晨200～300毫升，上午9：00～11：00，下午15：00～17：00各喝600毫升，三餐前后服药用水600毫升，加上三餐饭菜含水，总计每天要喝2400毫升左右，夏天可适量多些。 2.控制饮食是平稳血糖的关键，科学烹饪是稳定血糖的基础。 细节调理护养，粗细搭配降糖。 稳糖自制主食，真正不咸无糖。 烹饪蒸煮焖和炖，多拌少炒不油炸。 少油少盐少厚味，不吃动物皮和油。 3.自制主食是稳定血糖的有效措施，多食发酵食物 每日主食不重样，每餐必备粗细粮。 大米小米焖饭吃，白面玉面蒸发糕。 白面荞莜面条擀，白面水饺莜面掺。 莜荞面粉各蒸后，掺蛋豆腐炒解馋。 晚喝豆粥早牛奶，每餐必备生拌菜。 先煮杂豆后熬米，小米入锅五分煮。 水果每天吃一个，火龙酸果猕猴桃。 西瓜皮，煮水喝，橘皮泡后上锅炒。 三、运动是稳定血糖的推进器 只要持之以恒坚持运动，就会有效果。我在20年前，每周结伴上山两次，70岁以后，每天坚持早晚散步两次，每次半小时左右，微汗为宜，雷打不动。 除此之外，不论走路、坐车，还是在家看电视，我都不忘活动手指，拍打和按摩长寿穴位。讲究卫生，饭前便后出门回来一定洗手，同时还养成每天“温牙、冷脸、热洗脚”的强身习惯，不管天气冷还是热，睡前都要用热水泡脚，活血通脉。 我的感悟是：只要在有生之年严格要求自己，积极乐观向上，忘掉年龄、忘掉疾病，就能健康长寿。

祝湛予治疗“消渴”特效验方(转载)发表者：赵东奇 289人已访问 祝谌予，1914年出生，是北京城望族，也是旧北京城四大名医之一施今墨的嫡传弟子。他18岁时母亲病 故，立志学医悬壶济世，投身于名医施今墨名下，深得施今墨的真传。1939年，施今墨送祝谌予去日本系统学习了四年的西医课程，使祝谌予在中西医结合方面 颇有建树。祝谌予在世时任北京协和医院主任医师和中医科主任，中国中医药学会理事、中国中西医结合研究会副理事长、北京市政协副主席、北京市委主任委员等 职。享受国务院颁发的“政府特殊津贴”。他擅长治疗内科病和妇科病，对糖尿病有独到的见解，用观察糖尿病人舌下的静脉瘀血和活血化瘀药物治疗糖尿病，临床 疗效良好。松原市中医院推拿按摩科赵东奇 糖尿病是世界性的医学难题，成为威胁人类健康的三大疾病之一。有人称糖尿病为“不死的癌症”。目前，西药降糖药物是治疗糖尿病的主流。但是，随着病程的延长，许多经西药治疗的患者会出现血糖控制越来越差的问题。因此，很多人尝试用中医药治疗糖尿病或控制血糖。 西医将糖尿病分为依赖胰岛素糖尿病和非依赖胰岛素糖尿病两大类。中国非依赖胰岛素糖尿病人占多数。祝老 将糖尿病分为气阴两虚型、阴虚火旺型、阴阳两虚型、气虚血瘀型、燥热入血型共5个类型。临床气阴两虚型最为常见。此型患者临床表现为“三多一少”既“多 饮、多食、多尿和体重减少”，还有疲倦乏力、虚弱，易感风寒等症状。祝谌予治疗糖尿病的验方“降糖方”为治气阴两虚型糖尿病的基本方剂，有益气养阴活血的 作用。 祝老总结了施今墨先生“苍术配元参、黄芪配山药”的用药特点，将其进一步发挥和发展为降糖对药方，即中药两两配伍，成对使用，他发现黄芪配生地的效果比黄芪配山药更好。他治疗长期使用胰岛素治疗的糖尿病人，采用活血化瘀法，可使胰岛素用量逐渐减少，以至停用。 祝老的糖尿病对药方——黄芪配生地降尿糖，苍术配元参降血糖，葛根配丹参养阴化淤标本兼治，已被用作治疗糖尿病的首选基本药物。 祝谌予治疗糖尿病特效验方：生黄芪30克、生地30克 、苍术6克、玄参30克、葛根15克、丹参30克。每日1剂，水煎服，分早晚二次服用。(请遵医嘱加减)加减：1、尿糖不降者加花粉30克，也可加乌梅10克；尿糖严重者可再加黄芪30g、生地30g。2、血糖不降者加人参或党参10克，知母10克，生石膏30克～60克、炙甘草3g、粳米9g。3、血糖较高而中消易饥者加玉竹10克～15克、熟地30克。4、尿中有酮体者加黄芩10克、黄连5克、茯苓15克、白术10克。5、皮肤搔痒加白蒺黎10克、地肤子01~15克、白藓皮15克-、知母10g、黄柏10g。6、下身搔痒加黄柏10克、知母10克、苦参15～20克。7、失眠者加首乌10克、女贞子10克、白莲黎10克。8、心悸加九节菖蒲10克、炒远志10克、生龙骨30克、生牡蛎30克。9、大便溏泄者加薏苡仁20克、芡实米10克。10、燥热明显伴有腰痛者加肉桂3克引火归元。11、腰痛、下肢疲软无力者加桑寄生20克～30克、狗脊15克～30克。12、糖尿病属气滞血瘀、气阴两伤，症见三多症状及舌质紫暗或暗淡，或有瘀点，或舌下静脉怒张，或面部有瘀斑，或有刺痛，疼痛固定不移等血瘀征象，及长期 使用胰岛素治疗合并有血管病变，如冠心病、脉管炎，可加葛根15g、丹参15g及广木香、当归、益母草、赤芍、川芎等调气活血之品，疗效满意。13、上消症状口渴明显者加绿豆衣10g、薏米15g。14、表现为津少口干，口渴多饮，舌红少苔等症者加玄参30g、麦冬15g。15、糖尿病表现为下消（肾消），症见多尿，小便混浊，如膏如脂或兼见下身瘙痒者必加：知母10g、黄柏10g、肉桂1~1.5g。16、糖尿病运用胰岛素治疗不当所致的阴阳俱虚之症及类风湿性关节炎，表现为阴阳失调，功能紊乱，肾督亏虚之症，加地黄10~60g、仙灵脾10~30g. 祝老通过多年临床观察，并结合施今墨经验，将糖尿病分为以下四型：1、气阴两虚型：治以益气养阴法，用生脉散、增液汤合玉锁丹再加两个对药组成降糖基础方（党参、麦冬、五味子、生地、茯苓、五倍子、生龙牡，苍术、玄参、黄芪、山药）。如尿糖不降，重用天花粉、生地或乌梅;血糖不降加人参白虎汤，饥饿明显加玉竹、生熟地;尿中出现酮体加黄芩、黄连，并随证加减。2、燥热入血型：治以泄热凉血，用温清饮（黄连、黄芩、黄柏、栀子、当归、生地、川芎、赤芍，再加两个对药）。3、气虚血瘀型：治以益气化瘀法，用补阳还五汤加两个对药。若偏于气滞血瘀者，治以理气逐瘀法，用血府逐瘀汤。长期使用胰岛素而有瘀血征象者，用降糖活血方（木香、当归、赤芍、川芎、益母草、丹参、葛根）加两个对药，对减量以至停用胰岛素、降低血糖和尿糖都有作用。4、阴阳俱虚型：治以平调阴阳法，用八味地黄汤加两个对药，并随证用药。祝氏强调两个对药，一气一阴，一脾一胃（苍术──玄参，黄芪──山药），对降低血糖和尿糖确有卓效。糖尿病中医病案一则—祝湛予医案 戴某，女，48岁，临床表现：患有糖尿病，经控制饮食改口服西药降糖药治疗，但血糖、尿糖一直未能满意控制，常有酮体出现，病情反复，延治于中医，治疗前空腹血糖11.98mmol/L，空腹尿糖(±)，餐后尿糖(++++)，每日主食300g，服降糖灵每日75mg。主症：“三多”症状，体倦无力，眠差，腰酸疼，舌黯淡，舌下静脉怒张，脉弦细。 病因病机分析：阴精亏损，肺脾肾三脏元气不足，上则津液不能承运，中则水谷精华无以纳化敷布，下则肾关失固，故有口渴多饮，能食易饥饿，尿频量多等症。肾虚无以益其府故腰膝酸软，体倦乏力，眠差，为脾虚气弱之证。舌黯淡，舌下静脉怒张，脉弦细为气阴两虚兼有瘀血之证。 中医辨证：气阴两伤，兼有血瘀。 治则：益气养阴，活血化瘀，生脉散、增液汤、玉锁丹三方合用加减：生黄芪、山药、苍术各15g，玄参25g，生熟地各15g，党参、麦冬、五味子、补骨脂、玉竹各10g，生牡蛎30g，五倍子6g，茯苓、葛根、丹参各15g。水煎服，每日1剂。另用生黄芪、绿豆煎汤代茶饮。 随症加减治疗3个月，服药90剂。于服药第七剂后餐后血糖(﹣)，即停用西药。28剂后查空腹血糖7.6mmol/L，诸症逐渐好转，90剂后，“三多”症状基本消失，先后复查5次空腹血糖(-)或(±)，餐后两小时尿糖(-)或微量。复查空腹血糖7.56mmol/L,餐后2小时血糖11.2mmol/L,改用丸药巩固治疗。本文转载自http://user.qzone.qq.com/76920130/blog/1406119237

糖友斋月期间需要注意的事项斋月临近，对广大糖友而言，这是一个不小的考验。今年斋月白天禁食禁水时间长达15小时左右，饮食习惯的改变和作息规律的改变对糖友而言是一个不小的挑战。如何顺利度过斋月，使自己的血糖在斋月期间保持稳定，如何让初发的糖尿病患者通过斋月增加缓解的机会，以下是对广大糖友的几点建议。一、斋月期间的饮食。糖友在今年斋月期间白天禁食禁水长达15小时左右，容易在封斋后12小时——16小时之间出现低血糖反应。应对的方法一是在早晨封斋时尽量多摄入混合餐，即蔬菜、脂肪、蛋白质、碳水化合物（主食）保持一定的比例，脂肪建议多选用含单不饱和脂肪酸较多的菜籽油、橄榄油、坚果类、牛油果等，可提供较多的热量的同时增加饱腹感，对心脑血管也有一定的保护作用。蔬菜可延缓碳水化合物的吸收速度，减少在餐后出现高血糖和傍晚出现低血糖的几率。部分糖友喜欢炒面，其中含有杂粮、坚果等多种成分，可增加饱腹感，延缓糖分吸收，可以食用，需要注意里面酥油不要放太多。另外今年斋月适逢春夏之交，白天天气较为炎热，糖友如不注意饮水，可能出现不同程度的脱水，尤其老龄患者严重时可能出现严重脱水乃至髙渗昏迷，建议每日封斋和开斋时多饮水，每天保证至少2000ml饮水量。开斋后多数患者饥饿感明显，很容易出现暴饮暴食的情况，一方面加重胃肠道负担，另一方面也可造成餐后血糖升高。这时可适当延长进餐时间，同时注意蔬菜、脂肪、蛋白质、碳水化合物（主食）的均衡摄入。二、斋月期间的运动 。斋月期间较平时适当减少运动量。尤其注意避免在午后进行较长时间和较强强度的运动，以免诱发低血糖和造成机体较多的水分流失。避免高强度、长时间剧烈运动如各类球类运动、健身运动等，可继续坚持平时的有氧运动如中等强度的步行、爬坡、骑车、单车等运动，时间不宜超过30——40分钟。三、斋月期间的血糖监测。斋月开始最初几天由于生活方式的改变，血糖可能出现较为剧烈的波动。尤其是注射胰岛素的患者。此在斋月开始最初几天尽量增加血糖监测的次数，尽量做到每日7次血糖监测，即三餐前后各1次和睡前1次，待血糖平稳后逐渐减少监测次数。另外每日开斋前1小时宜监测血糖了解有无低血糖风险。四、斋月期间的药物治疗 另外注射基础胰岛素（甘精胰岛素、德谷胰岛素）的患者，可在原来的基础上适当减少2-4u剂量，可减少出现低血糖的几率。部分患者为减少午后的饥饿感，会在封斋时进食较多碳水化合物。此时可先监测餐后2小时血糖，若较平时明显偏高，可加大速效餐时胰岛素（门冬胰岛素、赖浦胰岛素）1-2u，根据监测的血糖逐渐加量至达标。斋月期间封斋后2小时血糖不宜低于6.0mmol/l以下，否则易在午后增加低血糖几率。斋月期间用预混胰岛素（门冬30、门冬50、诺和灵30R、优泌乐25、优泌乐50）的患者调整剂量宜在医生指导下调整，否则容易出现血糖波动。经医生指导后血糖仍不稳定的建议改为基础胰岛素+餐时速效胰岛素的方案或者使用德谷门冬双胰岛素（诺和佳），斋月结束后再转回原方案。使用阿卡波糖的患者出现低血糖时进食馒头、水果糖等主食往往不能立即奏效，最好备好葡萄糖液口服，有条件时注射葡萄糖液纠正低血糖。斋月期间使用达格列净、恩格列净、卡格列净的患者要特别注意发生脱水和酮酸中毒的风险，一是要足量饮水，一是要注意有无恶心、呕吐等酮酸中毒的临床表现，一旦出现及时就医。老年患者最好在医生指导下停用此类药物。五、初发糖尿病患者的临床缓解。近来很多的临床试验证明，饥饿疗法，或者说是极低热量饮食疗法，是改善胰岛素抵抗、逆转糖尿病病程的确切疗法。研究证明对于初发的2型糖尿病患者，在饥饿疗法减重至理想体重后保持体重6至12个月，部分患者的血糖在不服药的情况下保持正常最高达6年之久，这振奋人心的消息给糖尿病患者带来了希望。斋月，对这些患者而言，既是挑战，也是机遇。斋月的本意是减少饮食，体验饥饿，帮助穷人，行善戒恶。斋月期间减少一餐饮食，如果保持适度的饥饿感，减少碳水化合物的摄入，每天的摄入量小于消耗量，一个月下来减少体重的5%----10%，在斋月结束后继续适度控制饮食，保持体重不反弹，这样在半年以后胰岛功能是能有一定程度恢复的。一项研究证明，在为期8周的饥饿疗法减重试验之后，40%的受试者实现了糖尿病的“逆转”，即在停药情况下空腹血糖<7.0mmol/l。目前我们在临床上对300余例初发的2型糖尿病合并肥胖的患者进行了饥饿减重疗法，所有患者都获得了良好的疗效。其中逆转后血糖维持正常时间最长的达4年左右，血糖维持在空腹6.0 mmol/l以下，餐后7.0 mmol/l左右。饥饿减重疗法在实践中很困难，关键是患者的意志不够，经受不住饥饿的考验和美食的诱惑。斋月，其实给这部分患者提供了一个很好的机会，一日2餐，只要在进食时不要暴饮暴食，每天的热卡在日常热卡的基础上减少20-30%左右（不含热量的水分不限制），是完全可以做到体重的下降的。六、特殊患者的问题。对于一些高龄合并多种心脑血管并发症的糖尿病患者，妊娠糖尿病妇女，有严重的胃肠道疾病的糖尿病患者，以及其他需要每日多次服药或注射药物的糖尿病患者，这部分患者不宜封斋。糖友如果在斋月期间遇到其他问题，可到我院内分泌科门诊咨询就诊地点：青海省第五人民医院（青海省肿瘤医院 南山东路166号）内分泌科门诊(门诊1楼)每周二全天 周四全天 马明福主任医师周一全天 王丽副主任医师周五全天 丁娟副主任医师预约方式：进入我院官网http://www.qhzlyy.com预约