厦门市中医院肝病科科普号

乙肝大三阳者经常会担心时间长了会转为肝癌，在这里有必要科普一下，都是大三阳，有哪些人肝癌的发生率较其他乙肝患者相对来得高呢。 一，目前病情已经进展到肝硬化了，那么五年内肝硬化向肝癌的发生率大概有20%。 二，家族中有肝癌的病史，那说明这个体内携带的基因可能比较容易癌变。 三，患者有长期饮酒史，加上乙肝病毒携带，在双重因素打击下肝细胞容易癌变。 四，病毒载量较高的患者，特别是病毒DNA大于十10的七次方以上者，肝癌的发生率也较病毒量低的人群来的高。 如果有以上这几个高危因素，那么建议要每半年做一次全面的体检，特别是肝脏彩超和肝脏肿瘤标志物三项:甲胎蛋白、异常凝血酶原、甲胎蛋白异质体。另外对于有第1第2项高危因素者，建议要及早口服抗病毒药物，抑制病毒的复制能降低肝癌风险。 以及早的发现肝癌的发生。

乙肝肝硬化的早期应该要中西医结合治疗，西医的治疗主要在于抗炎，抗病毒。肝硬化时往往伴有肝脏炎症活动，应该及时的口服保肝降酶药物使炎症停止，防止炎症不断刺激肝内纤维组织增生，不断的加重肝硬化的形成。另外肝脏炎症不断进行的原因就是因为有乙肝病毒的大量复制，所以最重要的就是要口服抗病毒药物，使乙肝病毒复制得到明显抑制，这样肝脏的炎症才能静止，肝脏才有机会得到修复。 除了以上方法之外，最好要配合中药来抗肝硬化治疗。西医在抗肝硬化治疗方面效果欠佳，而且副作用较多。中医认为肝硬化者大部分是属于气虚血瘀，所以可以口服扶正化瘀片或者复方鳖甲软肝片，能够很有效地减轻肝内纤维化的程度，促进纤维化的降解和吸收。中西药物合并可以逆转早期肝硬化，效果比单用口服抗病毒药物好。

肝功能检查中某些指标容易受到一些因素的影响，因此在抽血检查之前要注意以下几点。 一、要空腹。因为肝功能检查中包括有白蛋白，这个检查项目只有在空腹状态才能保证数值的可信度。 二、抽血前一周不要大量饮酒。饮酒会导致肝细胞炎症坏死，影响到抽血的结果。 三、抽血前一周不能有出现感染性发热性疾病，比如发烧，咳嗽，腹泻扁桃体发炎等，因为病毒或细菌的感染有可能导致肝功能异常，最好等炎症消退后一周再进行肝功能检查。 四、在抽血前一周不要进行剧烈的运动，因为长时间剧烈的运动会使肝脏缺血缺氧，容易诱发肝炎，从而影响指标的判断。

人体感染丙型肝炎之后，体内经过免疫应答反应后机体会丙肝抗体阳性，但是经过彻底治疗之后病毒阴转了，这个抗体仍然会长期存在，甚至终身存在，不会转阴。 因此，单独的抗体阳性不能判断是既往感染或者是现在感染。如果病毒RNA是阳性的，提示目前有丙肝感染，是具有传染性的。如果病毒RNA是阴性的，那代表以前感染过，现在是治愈了，目前是没有传染性的。 因此判断目前是否有丙肝感染。不能单独看抗体，还要结合丙肝病毒RNA检查才能判断。

【抗病毒治疗的总体目标】慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、原发性肝癌及并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。【抗病毒治疗的一般适应症】一般达到以下标准即开始抗病毒治疗：（1）HBeAg阳性者，HBV DNA≥10^5拷贝/ml；HBeAg阴性者，HBV DNA≥10^4拷贝/ml；（2）ALT≥2×正常上限（ULN）；（3）ALT<2×ULN，但肝穿病例提示炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。对持续 HBV DNA 阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗（1）对 ALT 大于正常上限且年龄>40 岁者，也应考虑抗病毒治疗。（2）对 ALT 持续正常但年龄较大者（>40 岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。【抗病毒治疗的药物选择】目前抗病毒药物主要有两类：干扰素α和核苷（酸）类似物，具体抗病毒药物应在专科医师指导下做个体化选择。<!--[if !supportLists]-->（一） <!--[endif]-->干扰素α1、药物种类：我国已批准用于治疗慢性乙型肝炎的干扰素有：普通干扰素α（2a，2b和 1b）和聚乙二醇化干扰素α（2a和 2b）。2、优缺点：（1）优点：疗程相对固定，大约1年左右，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少。（2）缺点：需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。3、疗效：（1）普通干扰素α：对于HBeAg 阴性患者，治疗48周结束时应答率为 38%~90%，但持久应答率仅为 10%~47%（平均 24%）。（2）聚乙二醇化干扰素α：对于HBeAg 阳性患者，治疗48周，停药随访 24 周时 HBeAg 血清学转换率为32%，停药随访 48 周时 HBeAg 血清学转换率可达43%；对于HBeAg 阴性患者，治疗48周，停药后随访24周时HBV DNA<2×10^4拷贝/ml的患者为43%，停药后随访48周时为 42%；HBsAg 消失率在停药随访24周时为3％，停药随访至3年时增加至8％。4、干扰素治疗的禁忌证：（1）绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。（2）相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数<1.0×10^9/L 和（或）血小板计数<50×10^9/L，总胆红素>51μmol/L（特别是以间接胆红素为主者。）5、干扰素治疗过程中的不良反应及处理：干扰素抗病毒过程中，其中部分患者可出现ALT升高，少数患者甚至出现黄疸。另外干扰素不良反应如下：（1）流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射干扰素或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。随疗程进展，此类症状可逐渐减轻或消失。（2）一过性骨髓抑制：主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少，可予升血细胞处理，必要时减少干扰素用量或停药。（3）精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状，症状严重者应停药。（4）自身免疫性疾病：干扰素可诱导产生自身抗体，多数情况下无明显临床表现，仅少部分患者出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。（5）其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等) 、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等。6、干扰素治疗过程中应注意监测：血常规、肝功能、乙肝病毒标志物（乙肝两对半、DNA）、血糖、甲状腺功能、自身免疫性抗体、尿常规及精神状态等。（二）核苷（酸）类似物1、药物种类：目前已应用于临床的抗 HBV 核苷（酸）类似物药物有5种（拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯），我国已上市前4种。2、优缺点：（1）优点：口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者、肝衰竭患者。（2）缺点：疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情反复或加重等。3、核苷（酸）类似物几种药物的疗效、耐药及不良反应：（1）拉米夫定：HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28%和35%。但随用药时间的延长发生病毒耐药变异的比例增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿；部分在停用本药后，会出现HBV DNA和ALT水平升高，个别甚至可发生肝功能失代偿。此药可在妊娠后期口服。（2）阿德福韦酯：应用1、2、3 年时的HBVDNA转阴率（< 1000拷贝/ml）分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；HBeAg阳性者其耐药发生率分别为0、1.6%和3.1%；HBeAg阴性者其耐药发生率分别为0、3.0%和5.9～11.0%。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效。在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日10mg剂量对肾功能影响较小。（3）替比夫定：治疗1、2年HBVDNA转阴率（<500拷贝/ml）分别为60%、61%，HBeAg血清转换率分别为25%，36%；HBeAg阳性者耐药率1、2年为3%、17.8%～21.6%；HBeAg阴性者耐药率1、2年为2%、7.3%～8.6%。少部分患者可出现肌酸激酶（CK）升高。此药为妊娠B类药物，可在妊娠后期口服。（4）恩替卡韦：治疗1年HBVDNA转阴率（< 300拷贝/ml）为74%，HBeAg血清转换率为15%；对初治患者治疗1、2、3年时的耐药发生率分别为0.2%、0.5%、1.2%，但对已发生YMDD变异患者治疗1、2、3年时的耐药发生率分别为6%、15%、36%。4、核苷（酸）类似物治疗过程中应注意监测：肝功能、乙肝病毒标志物（乙肝两对半、DNA）、肾功能、血清肌酸激酶等。（5）替诺福韦酯：HBeAg阳性患者、HBeAg阴性患者应用替诺福韦酯治疗3年时，HBV DNA转阴率（＜400 拷贝/ml）分别为72%和87%，亦未发现耐药变异。肾毒性亦较小。

今天碰到一位妈妈，带着孩子的乙肝报告前来就诊，孩子是乙肝大三阳，肝功不正常，孩子妈妈拒绝办理住院，主要是担心暴露孩子的姓名，今后到学校后会被幼儿园拒收并受到大家的歧视。任凭我怎么解释，仍然心存疑。其实临床上还经常碰到大学生就业，考公务员的，都担心自己是乙肝不敢报考。今天我就来和大家说一说这些事。 我们都知道乙肝病毒主要是经血液、母婴及性接触三种途径进行传播的，在日常工作、学习或生活接触是不会导致乙肝病毒传播的。因此只要是肝功正常，是可以正常上学和就业的。为了进一步维护乙肝表面抗原携带者公平入学、就业权利，人社部于2010年发布了一则通知，即[2010]12号-关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知，其中明确指出： 各级各类教育机构、用人单位在公民入学、就业体检中，不得要求开展乙肝项目检测（即乙肝病毒感染标志物检测，俗称“乙肝五项”和HBV-DNA检测等，下同），不得要求提供乙肝项目检测报告，也不得询问是否为乙肝表面抗原携带者。各级医疗卫生机构不得在入学、就业体检中提供乙肝项目检测服务。也就是说入学、就业要进行体检时，只查肝脏功能的，即丙氨酸氨基转移酶（ALT,简称转氨酶）这个项目。对转氨酶正常的受检者，任何体检组织者不得强制要求进行乙肝项目检测。即使乙肝是阳性的，只要是肝功正常的，学校或单位就不能以携带乙肝病毒为理由拒绝其上学和工作，也不得歧视乙肝携带者。 只有在一些特殊行业，有特别的规定， 目前，经卫生部核准的乙肝表面抗原携带者不得从事的职业和可以开展相关检测的行业有： （一）根据人力资源和社会保障部发布的《公务员体检特殊标准（试行）》，“乙肝病原携带者，特警职位，不合格。” （二）根据《卫生部关于民航空勤人员体检鉴定乙肝检测调整意见的复函》要求，民航招收飞行学生体检鉴定乙肝项目检测，可以保留体检鉴定乙肝项目检测。 （三）血站从事采血、血液成分制备、供血等业务工作的员工。血站应“建立员工健康档案。对从事采血、血液成分制备、供血等业务工作的员工，应当每年进行一次经血传播病原体感染情况的检测。

肝硬化患者，是不太建议吃米粉的。 米粉虽然好吃但米粉比较偏硬，不太容易消化？而肝硬化的患者大多都合并有消化功能下降，进食米粉之后容易出现上腹部饱胀感等消化不良的现象。另外，肝硬化患者大多合并有胃溃疡、十二指肠球部溃疡或者胃炎等，进食米粉之后容易刺激胃酸产生增多，有可能会加重胃溃疡和胃部的炎症。再有，有些肝硬化患者合并有食管、胃底静脉曲张，食道静脉的压力本身偏大，如果再进食比较偏硬的米粉，就有可能会刺激血管诱发食道静脉破裂出血，表现为呕血和解黑便，这种情况就有生命的危险。 因此综合以上几个原因，肝硬化患者临床上只不建议吃米粉的。

目前来说，乙型肝炎还是个全世界的难题之一。还没有一种药物能够完全根除乙肝病毒。乙型肝炎大三阳患者如果在病情需要的情况下，医生会建议口服核苷类药物来抗病毒治疗。如恩替卡伟、替诺福韦等。服药后有30%的机率可以使大三阳转为小三阳。并且95%以上能够使乙肝DNA转阴。这样带来的好处是可以使乙肝的传染性大幅度下降，并减少向肝硬化进展的机率。 但是并不是所有的乙肝大三阳都是需要吃药的。很多乙肝大三阳者肝功能长期是正常的，肝脏彩超和肝纤维化扫描也都是正常的，这就是俗话所说的乙肝健康携带者。这是完全不需要抗病毒治疗的。他的寿命预期和正常人是完全一样的，生活质量也不受影响，可以正常的生活、结婚生育。 因此乙肝大三阳者不必太过焦虑，做好每半年的定期体检，体检项目要包括肝功能、肝脏彩超、肝纤维化扫描(具体见肝纤维扫描文章)、病毒量、甲胎蛋白，这样通过全面的体检就能做到早发现、早治疗。

乙肝表面抗体阳性，说明机体曾经感染过乙型肝炎病毒或者曾经肌注过乙肝疫苗。它是一种保护性的抗体。说明身体对乙型肝炎病毒已经产生了抵抗力。并不是被乙肝感染。 乙型肝炎表面抗体的测定值因每一个试剂测定范围的不同而不同。大多数医院的检测范围是在0-10之间。数字在10以下的称为乙肝表面抗体阴性，10以上的为阳性。 既然它是一个保护性抗体，因此这个抗体的数字越高，就代表保护免受乙肝感染的能力越强。那么抗体能持续存在多久呢？乙肝表面抗体持续时间的长短跟个人的免疫力是有很大关系的，免疫力强者的人可以持续三到五年，甚至终身有免疫力。体质弱者有可能一年之后就转阴了。因此，即使目前有乙肝表面抗体的存在，也不能高枕无忧，应该每年定期查二对半，如果抗体数字小于100以下，建议要再次注射乙肝疫苗进行加强，使抗体水平增高。

很多人平时经常觉得自己肝火太旺盛了，常感到口干口苦，口臭，有的人喝点凉茶有效果，但有的人却没啥效果。下面，我们就来分析一下为什么会导致肝火旺盛。 有一种是先天的体质性格导致的肝火过旺。也就是我们常说的这个人天生脾气大。表现为平时爱发火，经常感到口干口苦，性格特别急躁易怒，大便偏干，舌头是红的，舌苔是黄偏厚的。治疗上可以吃一点降肝火的药物，比如夏枯草、菊花等，可以起到泻肝火的作用。 还有一种情况是在身体肝肾阴虚的基础上出现的肝火旺盛。比较常见于长期熬夜的人，或者是年纪大的人。这种的肝火旺盛表现出来的是虚火。表现为人容易疲劳，手足心发热，腰酸，盗汗，舌头红舌苔少。这个时候如果吃清肝泻火的药物，往往效果不好，要滋补肝肾之阴，可以口服六味地黄丸或知柏地黄丸等。