大家好,我是大连市中心医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生。今天呢,我在这里为大家讲解:如何为发生在四肢的乳腺癌骨转移进行手术治疗。对于发生在四肢的骨转移,其实又可以根据解剖结构分为两种情况,一种是发生在关节部位的病灶,比如:髋关节、肩关节、膝关节等。这类病灶的特点是,如果发生了病理性骨折,或者在没有发生病理性骨折之前进行手术干预,重要的是做完手术之后,要尽量保留患者的关节功能,如果手术结束患者关节僵硬了,丧失了活动力,会给患者生活带来极大不便。另外一种是发生在干部的骨转移,也就是没有累及关节,比如大腿的股骨干、小腿的胫腓骨、上肢的肱骨干等,这一部分的手术只要回复骨头的连续性即可,手术难度相对要小很多。发生在关节部位的骨转移,以髋关节周围、膝关节周围和肩关节周围多见,特别是髋关节周围,这些关节的特点之一是大关节、周围大血管密集、血运丰富,血运丰富的地方营养也就丰富,因此癌细胞比较习惯在这里面生长。如果累及这些关节,骨外科医生一般采用“肿瘤假体置换”来进行治疗。就是说手术目的有这些:首先彻底切除受到肿瘤侵袭的骨组织,比如股骨头、肱骨头;然后根据术前核磁共振等检查,分析出软组织受到癌细胞侵犯的范围,结合术中情况,将周围被肿瘤侵犯的软组织,肌肉等尽量切除,目的是防止术后复发,然后将人工的关节植入到体内,代替原来的关节。这种人工关节,很多都是量身定制的,因为每个人肿瘤发生的部位不同,而且对周围组织破坏范围也不同,所以一些制式的假体也有,但也只能满足一部分病例需求,很多病例都需要量身定做。现在手术技术成熟,病人术后经过一段时间的康复,绝大多数都可以恢复日常的基本生活。如果骨折发生在四肢的干部,小范围的干部骨折可以采用“钢筋混凝土”的战术,什么意思呢?把骨转移病灶里面的癌细胞尽量刮除,然后在骨头里面填上骨水泥,再用钢板把两个断端固定在一起。钢板起到桥接和固定的作用,骨水泥起到填充和支撑的作用。骨水泥是骨粘固剂的常用名,骨水泥是一种用于骨科手术的医用材料,由于它的部分物理性质以及凝固后外观和性状颇像建筑、装修用的白水泥,便有了如此通俗的名称。骨水泥本身不抗癌,但是他在凝固过程中会发热,能把周围癌细胞杀死,因为癌细胞都怕热。所以恢复了病理性骨折的连续性,疼痛也就解决了,因为骨折特点四个字“不动不疼”,固定住了,骨折断端不动了,就不疼了。当然,骨头的连续性恢复了,可以一定程度恢复功能。那么上肢,比如肱骨干骨折,由于上肢并不是负重的肢体,相反,它是悬吊肢体,意思是和下肢不一样,身体的重量不会压在上面,所以很多时候只要起到桥接固定后,疼痛就可以得到迅速缓解。这时候可以采用微创的髓内钉进行治疗,在髓腔内穿入钛合金的固定针进行固定。当然,并不是说下肢不能采用髓内针,也可以采用微创髓内针进行固定,但是由于骨折断端没有骨水泥支撑,这种下肢髓内钉术后患肢不要过度负重活动,以免出现断钉。但是髓内针的好处是相比于钢板骨水泥微创,一些病情严重,体质较弱的病人可以考虑。另外,还有一些病人,发生在骨头干部的骨转移病灶,发现的很早,还都局限在骨头内部,那么可以将全部病骨整段切除,然后用人工的干部假体进行填充固定,这种假体类似于一个连接杆,连接切除后骨头的远近两端,两端也是用骨水泥固定。这种假体一般都是定制型的假体。那么,有的病人,四肢骨折,来的比较晚,患者的病情已经比较严重了,身体基础条件不好,比如:低蛋白、贫血、心肺功能衰竭等,耐受不了大手术及麻醉,那么是不是就没办了了呢?我们说病理性骨折的治疗,虽然不能将肿瘤全部切除,但是由于骨折疼痛,所以应该想办法尽量缓解疼痛。特别是根据骨折“不动不疼”的特点,想办法固定患者的骨折断端。我们这时候可以采用局部麻醉加上外固定架,给患者骨折的肢体固定上,同样可以止疼,同时减轻家属陪护的难度。另外一点,在手术结束三周左右,伤口完全愈合后,在身体能耐受的前提下,应该对手术部位进行放疗。因为很多情况下,手术操作后是不能将所有癌细胞全部杀死的,如果不做放疗,有可能出现局部的复发甚至扩散。这一讲我为大家讲解了发生在四肢的骨转移病灶手术知识,那么下一讲我为大家讲解发生在脊柱上的骨转移如何进行手术治疗。我是大连市中心医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生,关注我,了解更多的医学常识,保护您及家人的健康
大家好,我是大连市中心医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生。今天呢,我在这里为大家讲解怎么诊断骨转移,以及怎么能早期发现骨转移。那么如何诊断骨转移呢?其实来我门诊的患者,最关心的问题是“怎么能够早期诊断是否出现了骨转移?”。根据国家发布的《乳腺癌骨转移的临床诊疗指南》,骨放射性核素显像,又叫全身骨显像,也就是通常所说的ECT,是骨转移的初筛诊断方法。那么用ECT作为筛查,这是什么原理呢?首先明白肿瘤细胞繁殖的快,所以它营养消耗多,吃得多,自然代谢的多,它比一般细胞能吃能喝。ECT对人体206块骨骼的筛查,正是利用这一点,给人体注射一种放射性核素,这种物质能快速沉积到人体206块骨头上,代谢旺盛的细胞吸收的就多一些,而正常的骨和软骨细胞代谢缓慢,吸收的自然少很多,说白了就利用肿瘤细胞吃的核素比普通细胞多,所以在之后的成像上面,有转移癌细胞的部位,会出现核素的浓聚现象。它的做大好处是可以早期发现,在乳腺癌骨转移还没有完全破坏骨骼时就可发现,比X线早发现3-6个月。另外就是检查全面,一次性检查全身206块骨头全部显像,就是不会漏掉。那么是不是患有乳腺癌的所有病人都需要进行定期检查呢?在这里我要消除大家一个恐惧啊,我们说乳腺癌是所有癌症当中骨转移发生率最高的,但并不是说所有乳腺癌都会骨转移,所以也要由专业的医生来进行评估骨转移的可能性,进而进行筛查。我们还是来看一下指南是怎么规定的:《乳腺癌骨转移的临床诊疗指南》:第一:骨ECT检查推荐用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断。疼痛、病理性骨折和高钙血症之前都讲过,碱性磷酸酶升高是怎么回事呢?碱性磷酸酶(ALP或AKP)是广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织,所以当骨转移破坏骨头后,碱性磷酸酶就会释放入血,所以乳腺癌病人如果碱性磷酸酶居高不下,就要及时检查ECT。但是注意啊,碱性磷酸酶在肝脏等脏器当中也存在,其他组脏器出现问题也会干扰这个值的变化,所以不能说这个酶高,就一定是骨转移。出门诊的时候经常有患者拿着化验单问我,“乳腺癌患者碱性磷酸酶升高了,是不是骨转移了?”我就告诉她不要紧张,这个值只适用于初步筛查,果然进一步检查后,排除骨转移了。但是,这个值高,一定要检查ECT,这是指南规定的。第二:乳腺癌分期高于T3N1M0患者进一步行常规分期检查。这有一个概念,什么叫分期检查?分期是描述癌的一种方式,例如肿瘤的位置、是否发生转移、对身体其他的器官的功能有无影响。医生需要根据诊断性检查的结果来明确分期,根据不同分期制定治疗方案,根据不同患者的分期制定一个比较贴合的治疗方案。T3N1M0就是根据乳腺癌分析方案来制定的,T3:大于5cm,N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,尚可推动,M0:无远处转移。乳腺癌处于这种状态的,骨转移可能性较大,所以要进行ECT检查。第三:骨ECT检查也可选择性地用于乳腺癌患者的常规分期检查。但也不是说只有达到这种分期才进行ECT,也要结合症状和化验指标。第四:那么ECT检查这么方便,发现病灶又早,那患者是不是拿着个检查当常规检查呢?比如隔三个月久复查一个,就像门诊复查彩超一样?目前,ECT不作为常规检查,更不能作为乳腺癌疾病的体检扫查。我们要知道,骨显像毕竟是往体内打放射性核素,如果过检查频率过高,对人体还是有伤害的。放射性核素是有一定的危害的。骨转移是一个相对较慢的过程,种子细胞的形成到种植,扩散,骨破坏需要一个过程,不是几个星期或1个月就出现的,因此过于密集的核素追踪意义不大。PET-CT不能作为常规检查手段。那么,如果ECT检查发现某一个部位的骨组织核素浓聚,就高度怀疑这个位置有癌细胞转移,但是ECT也有一个问题,就是很多骨代谢异常的疾病也会出现核素浓聚,比如骨髓炎、骨折等,所以这时候就需要对这一个部位进一步检查。主要是X线、CT加MRI。注意一点啊,这三项检查不能相互替代,都要做。因为他们的成像原理不一样,给医生提供的信息也不一样。X线主要评估病变范围,CT+三维重建从断层水平判断骨骼累计范围,评估骨骼稳定性,MRI分析周围软组织侵犯情况。这些检查拿到后,需要骨科、放疗科、乳腺外科等多学科会诊。金标准是病理检查,但是是不是所有病人都需要做病理?多发的病灶不建议做病理穿刺结合病史,ECT,基本可以确诊;很多病灶里面找不到肿瘤细胞,病理检查只能看见破骨细胞。寡转移如果有根治的可能性,术前做病理穿刺什么是寡转移;乳腺癌骨转移一个病灶叫单发骨转移,或寡转移,一个以上就叫多发。寡转移有通过手术根治的可能性,完整切除病骨及周围被侵犯的软组织,有彻底治愈使得患者进入无瘤生存的状态。我是大连市中心医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生,关注我,了解更多的医学常识,保护您及家人的健康。
大家好,我是大连市中心医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生。今天呢,我来给大家讲解,乳腺癌细胞发生骨转移之后,对人体有什么危害。乳腺癌细胞对骨头的这种溶骨性破坏,会对人体造成什么危害呢?骨头对于人体来讲,主要的作用之一就是起到支撑作用。支撑和保护。那么这种被破坏了之后的骨头,他的骨头的强度毫无疑问会下降。就极容易引起病理性骨折。什么叫病理性骨折呢?就是在一些继发性疾病,基础之上出现的脆性骨折。我们可以这样理解,如果骨头是一棵茁壮成长的大树的话,你想象一下这个大树呢,它的树干呢很结实,可以经得住风雨。那么破骨细胞是什么呢?破骨细胞就像是白蚁一样。如果一个大树闹了白蚁,这个白蚁不停的蚕食这个树干。结果是什么?就是树干的硬度和强度都会下降。那么一阵风刮过来这个树可能就倒了。骨头像大树,破骨细胞就像是白蚁一样。那大树这个白蚁是哪来的呢?就是肿瘤细胞招来的。在这里要说明的是,本身骨转移它并不会导致患者死亡。但是骨转移之后,导致骨强度破坏之后引发的并发症。则有可能导致患者出现死亡。那么骨头被破坏,有什么危害呢?首先是高钙血症。骨头被大量的溶解之后,里面很多的钙离子就会释放到血里。引发患者出现高钙血症。这是晚期乳腺癌骨转移后一个非常严重并发症。那什么叫高钙血症呢?血钙,因为血液中的钙离子几乎全部存在于血浆中,所以血钙(SerumCalcium)主要指血浆钙。血钙浓度比较稳定,正常值为2.25---2.75mmol/L(9~11mg/dl)。血钙浓度高于2.75mmol/L称为高钙血症,引起高钙血症的一个主要病因就是恶性肿瘤的溶骨作用。可使神经、肌肉兴奋性降低,表现为乏力、表情淡漠、腱反射减弱,严重者可出现精神障碍、木僵和昏迷。另外高钙血症时,心肌兴奋性、传导性降低,高钙血症还会对肾脏产生损害。血清钙大于4.5mmol/L可发生高钙血症危象,患者易死于心脏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰等。可引起血压升高和各种心律失常,最严重的甚至可引起致命性心律不齐。第二个就是病理性骨折。你比方说一个患者,他腿部发生骨折了,毫无疑问就需要被迫的卧床进行治疗。而这种骨折和普通的骨折他有两个区别。第一个区别。就是由于它骨头变得不结实。低能量损伤就能引起骨折。低能量损伤的是相对于高能量损伤。高能量损伤,你比方说车祸伤啊,或者告诉坠落伤啊。他的能量很大,对骨的打击很大,出现骨折是正常的。但是病理性骨折引起骨折呢,低能量损伤就是日常生活当中轻微的动作都能引起的。比方说有的病人,就在一翻身的时候出现了。第二个特点是什么呢?他这种骨折呀!由于肿瘤细胞在骨折断端不断的破坏,它长不上。伤筋动骨105,骨折的话,通过一段时间它自己可以愈合,但病理性骨折它就没法愈合。一旦断了之后,患者就会被迫卧床。其结果就是,可能会导致他的治疗被迫终止。甚至是出现等等的并发症。很多病人呢就死于卧床后引发的并发症。还有一个比较严重的并发症,就是骨相关事件当中的病理性骨折引起的脊髓压迫。乳腺癌骨转移多数都会往脊柱上面转移,比如腰椎,颈椎,胸椎等,那么脊柱里面是我们人体的脊髓通过,如果过病理性骨折的骨折块压迫了脊髓,就会出现相应截断的神经功能障碍。我就接诊过这样的病人,在住院化疗期间,突然出现了胸骨平面以下的肢体截瘫,肢体感觉和运动全部丧失了。核磁共振检查发现转移的椎体发生了病理性骨折,脊髓严重受压。就是这个病发现晚了,如果过早点处理,提前进行综合治疗,可能就不会出现这样的结局。所以说乳腺癌骨转移本身来讲,不会直接导致患者死亡,我只要控制的好,不出现上述并发症,就完全不必过度担心。这就好比我们说糖尿病并不可怕,可怕的是并发症。这是一个道理,那就骨转移并不可怕,可怕的是并发症。所以说一旦出现骨转移要积极治疗。我是大连市中心医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生,关注我,了解更多的医学常识,保护您及家人的健康
大家好,我是大连市中心医院,骨与软组织乳腺癌外科的禹铭杨医生。今天在这里为大家讲解乳腺骨转移之后,癌细胞是怎么破坏骨骼的。那么我们之前的讲过,乳腺癌细胞呢,随着血液循环来到了人体的骨组织当中。那么到了骨组织当中,它会产生什么样的反应呢?或者说它对骨头有什么样的破坏作用?乳腺癌这个细胞它当初离开它的母体的时候,一个主要的原因就是吃不饱饭。但是它千辛万苦的跑到骨组织里面之后呢,它发现这个位置啊。它还是吃不饱饭。而且它还没有生存空间。为什么呢?我们骨头里面主要的成分是什么的羟基磷灰石。我们在饭店吃的炖的大骨头,你把骨头这个劈开。啊,你会发现里面有很多网格状的东西。我们称之为叫骨小梁。那个骨小梁啊,骨头的成分主要是羟基磷灰石。说这个癌细胞进到里面之后,周围全是大石头。第一,营养不够。第二个,它繁殖的很快,这些个羟基磷灰石这些大石头呢,就限制了它的生长,它出又出不来。所以说乳腺癌细胞进到骨头里之后,就即进了保险箱,又进了死胡同。那么它繁殖的很快,它想要生存空间咋办呢?它就得想办法把周围这些骨头给它破坏掉。获得足够的生存空间。所以说我们在临床上用影像学诊断乳腺癌骨转移的时候,乳腺癌细胞对乳腺对骨组织的破坏,多数都是我们叫做溶骨性改变。这种溶骨性改变有什么特点?这个骨头啊,由于钙和羟基磷灰石的原因。所以x线很难穿得过去。那么在这个相板上呈现出一个白色的骨头。周围的软组织能x线的就穿过去。所以周围的组织呢就都是黑颜色的。那溶骨性改变你会看见这个白色的骨头中间出现很多黑色的窟窿。这只树干被白蚁吃掉了一样。我们称之为叫做溶骨性的这种。形成的这个根本的原因。就是因为这个区域的羟基磷灰石被吃掉了没有了。乳腺癌多数都是溶骨性病灶。当然也有成骨性的,和混合型的。这一区域的羟基磷灰石没有了,哪里去了?被乳腺癌吃了?乳腺癌吃不了,那骨头那种东西像石头一样硬,它怎么能吃得动呢?是被过度生成和活跃的破骨细胞吃了。在我们人体当中,只有一种细胞,能溶解骨头,就是破骨细胞。那么乳腺癌细胞是怎么驾驭破骨细胞,让它来帮助把骨头溶解了呢?乳腺癌是怎么俘获破骨细胞的。乳腺癌进了骨头,即是进了避难所,也是进了死胡同,里面的营养和生存空间根本不够。蜀道难,难于上青天,崇山峻岭把它包围了,它就很难发展。破骨细胞呢是一个叫多核巨细胞。这个细胞有很多细胞核。它是由很多个单核细胞相互融合而成的一个大细胞。乳腺癌细胞呢,它很聪明。它首先分泌很多个单核细胞能够读懂的这些个细胞因子,把这些个单核细胞从外周血当中诱骗过来了,给它们骗到骨头周围了。然后呢,再给这些个单核细胞吃一种特殊的细胞因子。这些单核细胞吃了这些细胞因子之后,那它们会出现一个反应,就是手拉手,很多单核细胞会聚合在一起,变成一个巨大的破骨细胞。破骨细胞有什么特点呢?它生下来之后不管三七二十一,见到骨头就吃,他可以溶解羟基磷灰石,就把癌细胞周围的羟基磷灰石全都给吃掉了。所以说我们在X线上看,骨头出现这种溶骨性的这种改变。那么骨头羟基磷灰石被吃掉了对乳腺癌有什么好处呢?就是它获得了足够的生存空间。它打通了这些骨头,营养物质可以不断地供应进来,同时呢为它的繁殖,获得了生存空间。要不然的话,以前这些个羟基磷灰石限制的它也长不大。说说乳腺癌细胞它很聪明。进化过程当中,它已经具备这种能力了。嗯,所以说这就是乳腺癌细胞对骨组织的破坏。好了,那我们知道了乳腺癌细胞如何转移到骨头,如何破坏骨头,那么我们后面将讲一下对人体的伤害有哪些?我是大连市中心医院,骨与软组织乳腺癌外科的禹铭杨医生,关注我,了解更多的医学常识,保护您及家人的健康
大家好,我是大连市中心医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生。今天我在这里为大家讲解关于乳腺癌骨转移的相关问题。在我们大连市中心医院骨与软组织肿瘤外科,主要的工作是治疗三大类肿瘤疾病,原发的软组织肿瘤、原发骨组织肿瘤,第三种就是骨转移癌,所以,经常会在出门诊的时候遇到乳腺癌骨转移的病人。很多患者误认为癌症骨转移不能治疗,这种说法是错误的。乳腺癌并没有想象的那么可怕,即便发生了骨转移,也不是说就宣布患者没有治疗的希望。我想用几节课的时间,用通俗易懂的语言,帮您了解乳腺癌为什么会骨转移,以及它应该怎么诊断和治疗。根据国家癌症中心最新研究,在女性发病首位的癌症就是乳腺癌,我国每年发病约为30万人。但是,患者基数远远大于这个数,主要的原因是体检筛查做的比较好,容易早发现,那么也就会早治疗,另外就是手术技术的提升,加之化疗,靶向药物的应用,也大大的提高了治愈率和生存率,所以这个人群的基数还是很大的。大家知道什么是癌症么?在人体当中,肿瘤分成良性和恶性,而恶性肿瘤又大体分为两种,一种是发生在上皮组织的恶性肿瘤,我们称之为癌。什么是上皮组织呢?简单理解,就是一些官腔的表面或者构成一些腺体成分,比如支气管、膀胱、胆管等官腔的表面,甲状腺、乳腺、前列腺等腺体,这种细胞的恶性肿瘤就是癌,我们在命名的时候,把发生部位前置,加上癌,就是这个病的名字,比如:肺癌、前列腺癌、乳腺癌等;而发生在间叶组织的恶性肿瘤我们称为肉瘤,间叶组织包括:骨骼、脂肪、肌肉、血管等组织,良性的叫瘤,比如脂肪瘤、血管瘤等,而恶性的叫肉瘤,比如脂肪肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤等。他们都什么区别呢,区别之一就是癌容易转移,肉瘤容易复发。乳腺癌,顾名思义,就是发生在乳腺的恶性肿瘤,乳腺癌骨转移就是说发生在乳腺的癌症细胞,随着血液循环、淋巴循环跑到了骨头上,并且在骨头上落地生根,变成了乳腺癌骨转移病灶。那么,在乳腺癌的病患群当中呢,骨转移发生率,在晚期乳腺癌患者当中发生率65-75%。是所有癌症当中,乳腺癌是骨转移发生率最高的疾病。可能有人好奇进行换算出有多少骨转移病人,但这种换算缺少循证医学的证实,我个人不推荐。从一个骨科医生角度如何看待骨转移呢?,绝大多数的骨科医生都是否定“乳腺癌骨转移宿命论”—乳腺癌晚期就是骨转移,骨转移就等于是乳腺癌晚期。难道乳腺癌骨转移就治不了么?或者说乳腺癌骨转移,就没有治疗的价值么?其实在临床工作中,还是有很多根治的病人,对于病人来讲,应该争取根治,至少保证带瘤生存。首先告诉大家,骨转移本身一般不直接对生命构成威胁。乳腺癌细胞转移到骨头后,引发的疼痛或病理性骨折,导致的功能障碍等,严重影响患者生活质量,甚至会导致患者其他治疗的被迫中止。比如:一个正在进行化疗的患者。由于病理性骨折,导致他被迫的卧床。所以呢,这个化疗就被迫终止。从而间接地影响了患者的生命。所以说,乳腺癌骨转移。这种病早发现早治疗。是非常有意义的。也即是说乳腺癌患者,对于骨转移应该保持一种“良性恐惧”。就是既要重视它,又不要被他吓倒,我们见过太多的骨转移病人根治,或者到“人瘤共生,带瘤生存”的患者,最重要的是要面对,不要讳疾忌医,要相信医学。其次,对于这类病人,“适当的”骨科治疗非常重要,可以减轻疼痛,保持活动能力,生活自理,改善整体生活质量。甚至一些“寡转移”的病人,完全有彻底治愈的可能性。那么我们说什么叫寡转移的?就算人体206块骨头,少数的病人只有一个转移就到我们称之为叫乳腺癌单发转移,又叫寡转移。就是寡人的寡。一个以上的我们就叫多发。所以有的病人,那他只有一个转移病灶的时候,完全有根治的可能性。另外呢,对于一些晚期多发骨转移的病人,状态很差的病人,应该对乳腺癌骨转移引发的:骨痛、骨损伤、骨相关事件及高钙血症进行治疗。骨相关事件(骨痛加剧或出现新的骨痛、病理性骨折、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗后症状(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫所行的放疗)。呃,打一个比方,有一句话说糖尿病并不可怕。可怕的是并发症。其实呢这句话呢。和乳腺癌骨转移的有相似的地方。也就是说,骨转移并不可怕,可怕的是并发症。乳腺癌这种病的治疗是多学科的综合治疗,包括乳腺外科、化疗科、放疗科、骨科等多学科的综合治疗。所以,绝对不能把乳腺癌骨转移作为一个独立的疾病割裂出来看,他其实是乳腺癌治疗的一部分。必须强调,任何对于骨转移的治疗,都是建立在乳腺癌原发病灶及其他转移病灶和并发症的基础上的。原发病灶的手术治疗,全身的化疗、靶向药物治疗、激素治疗等等,是乳腺癌骨转移治疗的基础,是在此基础之上,针对骨转移进行的亚专科治疗。其中,骨科医生主要是针对乳腺癌骨转移后,来制定相关的诊疗方案。所以,一个乳腺癌病人,一定要认识一个骨科医生,因为他可以帮助你早期发现是不是出现了骨转移,并且制定相应的治疗计划。在这一讲当中,简单的为大家描述了一下乳腺癌骨转移的概况,那么后面我会把相关的问题逐一展开
治疗前 患者男性,73岁,既往体健。在散步时突感左髋关节疼痛,休息后未见好转,而来医院就诊。平车入室,左髋关节疼痛,左下肢略短缩。 术前CT检查提示:右肾上极病变,考虑恶性。左股骨颈病理性骨折,考虑骨转移癌。双肺多发病灶,可疑转移癌。 术前穿刺活检:病理组织较少,待组化。 治疗后 治疗后7天 患者股骨颈发生病理性骨折,疼痛严重,且活动受限,被迫卧床,因此对骨折部位行肿瘤假体置换术。 术后转往泌尿外科行肾癌手术,术后结合化疗、地舒单抗治疗等综合性内科治疗。 目前在治疗中
1.大家好,我是大连市中心医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生。今天呢,我在这里为大家讲解关于乳腺癌骨转移的镇痛治疗。2疼痛是什么?世界卫生组织规定,将疼痛作为呼吸、体温、脉搏、血压之后的第五大生命体征。3.镇痛药是缓解乳腺癌骨转移疼痛的主要方法。骨转移疼痛的镇痛药治疗应遵循世界卫生组织规定的“癌症三阶梯镇痛”指导原则:癌症三阶梯止痛法是1986世界卫生组织推荐的,合理地使用镇痛药治疗,90%以上的癌症病人的疼痛可以得到缓解,绝大多数的病人由于疼痛的消失,因此和癌症斗争的信心增加,最终改善生存质量,延长生命。4.第一阶梯:轻度疼痛给予“非甾类抗炎药”,配合“辅助止痛药”。非甾类抗炎药常用药物包括:扑热息痛、西乐葆、安康信、阿司匹林、双氯芬酸盐、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、吲哚美辛(消炎痛)、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。注意:如果近期有消化道出血或者消化道溃疡的病人禁用,否则非甾类抗炎药可能导致致命性的消化道出血。辅助止痛药:包括三环类抗抑郁药:百忧解、阿米替林、度洛西汀等,例如出现灼痛、坠胀痛等表现时,可选择合用阿米替林、去甲替林或多虑平等三环类抗抑郁剂;出现电击样疼痛或枪击样疼痛等表现时,可选择合用加巴喷丁或卡马西平等药物,上述两种情况都是:发生了神经病理性疼痛,因此应根据病情选择辅助用药;抗癫痫类药;神经镇静类的药:安定、艾司唑仑等;或者糖皮质激素等。这类药物可以增止疼效果,减少非甾类抗炎药的药量,从而间接避免副作用。5.第二阶梯:中度疼痛是在使用“非甾类抗炎药”和“辅助止痛药”的基础上,加用“弱阿片类”。弱阿片类药物常用药物有:可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。6.第三阶梯:重度疼痛是在使用“非甾类抗炎药”和“辅助止痛药”的基础上,加用“强阿片类”。强阿片类药物可产生耐受,需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾,所以不愿给患者用吗啡,证明这个观点是错误的——使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片,可直肠给药)等等。但是,杜冷丁(又叫哌替啶)这一以往常用的止痛药,由于其代谢产物毒性大等因素,不宜用于癌痛治疗。7.对于止痛药物的服用,如果在疼痛已经发生时再服止痛药,这个观点是错误的。实际上对于癌痛病人,目标是让病人不疼,而不是在疼痛时再去减轻疼痛。按时用药可使体内药物浓度维持恒定,有助于预防疼痛的反复。对疼痛的处理采取主动预防用药。止痛剂应有规律按时给予,而不是必要时才给,下一次用药应在前一次药物药效消失之前给予,得以持续镇痛。通过正确治疗,除少数病例外都能得到良好的控制。骨转移疼痛患者在持续慢性疼痛的同时,大约63%的骨转移患者伴有突发性(爆发性)疼痛。控制突发性疼痛的主要方法是备用速效或短效镇痛药,对于难治的突发性疼痛患者,可考虑使用患者自控药泵法给药。8.另外,我们之前的讲座也提到过,镇痛药可与双膦酸盐类药、放疗等方法综合治疗,这两种方法抑制了癌细胞对骨头的破坏,本身就可以起到止疼作用9.我是大连大学附属中山医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生,关注我,了解更多的医学常识,保护您及家人的健康。
大家好,我是大连市中心医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生。今天呢,我在这里和大家继续聊一聊关于乳腺癌骨转移的相关话题。今天我和大家讲一个治疗方面的专题,就是放射治疗,简称放疗。当下这个健康大环境呢,提到肿瘤,提到化疗、放疗,这样的字眼应该是并不陌生。简单地说,肿瘤放射治疗是利用直线加速器产生的放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。那么我在门诊为患者提出放疗方案的时候,经常被患者问道:“大夫我为什么要做放疗?放疗是怎么回事?放疗有什么副作用呢?”等等这样的问题,先不说为什么要做放疗,就是针对放疗是怎么回事,大家都懵懵懂懂的。那么这节讲座呢,我还是争取用通俗易懂的方法,帮您了解放疗相关知识。1975年,日本东京广播公司播出了一部日本电视连续剧,这部电视剧于1984年在中国播出,引起过万人空巷的轰动效应,就是由山口百惠和三浦友和主演的电视连续剧--《血疑》。山口百惠扮演的女儿幸子,是个十七岁的善良美丽的姑娘。有一次,在医学院偶然发生的科研事故中,她受到了放射性钴60的辐射照射,得了白血病,经常需要输血治疗。她的父亲,是东都大学医学院原子核医学系的副教授大岛茂,主攻的方向就是放疗,在第一集里面,大岛茂教授给学生代课讲解了放射治疗的原理,我认为这一段讲解非常精彩,非常生动的讲述了放疗的基本原理:“放射损伤,主要指对细胞结构造成的损伤。电离辐射,会导致下列两种情况。一,抑制细胞核分裂。二,大剂量的辐射,即使不会立即导致细胞核停止分裂,最终也会导致它停止分裂,导致细胞死亡。就人体组织来说,越是分裂旺盛的细胞,对辐射越敏感,越容易受到损伤。比如:造血器官、消化器官、表皮等等。一般癌肿组织的细胞分裂旺盛,对射线的敏感性,比正常组织要高的多。正因为不同组织,有不同的敏感性。才能对恶性肿瘤采用放射治疗。”这就是放疗的基本原理,根本是在后面这一点:由于肿瘤组织分裂旺盛,因此和正常细胞壁对放疗更加敏感,所以对恶性肿瘤有治疗作用。那么对于乳腺癌骨转移患者的转移部位进行放疗,其效果是怎么样的呢?根据指南上认定,放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法,放射治疗用于乳腺癌骨转移的主要作用是缓解骨疼痛、减少病理性骨折的风险。这里有三个关键词:“姑息”,“缓解”,“减少”。也就是说放疗对于乳腺癌骨转移并不是一种根治性的治疗方案。但是不能说不能根治就没有意义,对于这类病人我想疼痛和骨折的出现,会严重影响患者生活质量,并且给家庭的护理带来极大的不便利,所以通过放疗防止了病理性骨折的发生,减轻了现有的疼痛,提高患者在生存期内的生活质量,这也是很大的成功。目前指南推荐的乳腺癌骨转移放射治疗包括两种,一种是体外照射,另一种是放射性核素治疗。体外照射,是利用直线加速器产生的射线,对肿瘤组织进行照射,如上面所说由于肿瘤细胞分裂的旺盛,所以会导致它受伤并死亡。体外照射是骨转移癌姑息性治疗的非常有效的方法。什么时候采用体外照射呢?两种情况:第一种情况,有症状的骨转移病灶,用于缓解疼痛及回复功能。转移病灶里面有大量的乳腺癌细胞,同时还有大量被癌细胞俘虏过来的破骨细胞,利用射线将这些细胞大量杀伤。会有什么改变呢?之前我说过乳腺癌骨转移是一种溶骨性改变,那么把肿瘤和破骨细胞杀伤后,减慢了骨头溶解的速度,局部骨组织就开始修复了。所以从影像学上看,经过治疗后,绝大多数的病灶都从溶骨性改变,变成了成骨性改变,就是X线上看骨头上面的黑洞,又被白颜色的骨头填充进去了。这说明骨头在修复,这种修复第一就是能够止疼,第二增加了骨头的稳定性,也就是有利于恢复功能;第二种情况,就是骨显像这地方有核素浓聚提示骨转移,但是出于病变早期,肿瘤还没来得及俘虏大量的破骨细胞,骨头还没有被溶解破坏,这时候患者并不疼痛也没有功能障碍,在骨头破坏之前对局部提前进行干预。第一种情况相当于亡羊补牢,第二种情况就是防患未然。骨转移体外照射常用剂量及分割方法有三种方案,就是多次低剂量,或单次大剂量:第一种:300cGy(c格瑞)/次,共10次第二种:400cGy/次,共5次第三种:800cGy/次,1次cGy指的是放射剂量的单位。这三种治疗方式各有利弊,首先他们在缓解骨痛的疗效,以及患者耐受性没有太大差异。单次放疗有两个好处,一个是费用低,另一个是治疗方便一次就结束,少折腾病人,尤其适用于一些比较重不方便活动及搬动困难的病人。但是也有不利的地方,就我们说放疗对正常细胞也是有杀伤作用的,只不过这种作用低于癌肿细胞,所以一次大剂量对健康组织损伤比较大。再有就是分次放疗对于病理性骨折的预防效果要强于单次放疗。所以建议没有特殊原因,最好是分次放疗。再就是一种放射性核素治疗。乳腺癌骨转移有的病人是多发骨转移,全身好多病灶,那么不可能每一个病灶挨个做放疗,这么做本身就不现实,患者也受不了。所以说怎么办呢,就是吃一种放射性核素,我们叫锶89,锶89是一种低能量的放射性元素,锶89进入体内后,会聚集在病灶内,这个原理和咱们之前讲的ECT检查有点相似,这种放射性锶89的放射线就可以杀伤肿瘤细胞。目的就是改善生活质量,缓解疼痛,延长生命。再就是我们之前提过的,手术治疗结束后,需要对手术区域进行放疗,之前经过了。那么随着放疗技术的进展,放疗设备的迭代更新,现在放疗的精准度越来越高,对周围组织的干扰也越来越小,变得效果更好、更加安全。我是大连市中心医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生,关注我,了解更多的医学常识,保护您及家人的健康。
大家好,我是大连市中心医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生。今天呢,我在这里继续和大家聊一聊关于乳腺癌骨转移的相关话题。我们回顾一下前面讲过的一个知识点,就是乳腺癌细胞骨转移之后是怎么破坏或者说溶解周围骨头的?就是招募很多破骨细胞,来帮助它进行溶骨。我之前打过一个比方,就是骨头像一棵大树,这些破骨细胞就像是白蚁一样,蚕食着大树。那么我们想一想,如果你不把这些白蚁清除掉,你给大树施再多的化肥是不是也没有用?所以,只有通过喷洒农药,将泛滥的白蚁清除掉,树才能存活。骨头好比就是一棵树,破骨细胞好比就是白蚁,那么,在体内有没有用来除蚁的农药的?这种药,就是治疗乳腺癌骨转移的非常有效的药物----双磷酸盐类药物。双膦酸盐类药物用于治疗骨质疏松症,同时可以治疗恶性肿瘤骨转移引起的高钙血症和骨痛症等。骨破坏也是各种实体瘤(如乳腺癌)和造血系统恶性肿瘤的常见并发症,可引起高钙血症和骨痛等。什么原因?我反复讲过,就是癌细胞招募的破骨细胞,把骨头蚕食的。而双膦酸盐恰恰可以抑制成熟破骨细胞的功能,甚至直接杀伤破骨细胞。这种药吃进人体之后,会迅速的沉积到骨头里面,破骨细胞在吃骨头的同时,也就把这种药物吃进肚子里面了,但是这种东西会导致破骨细胞严重的消化不良,甚至死亡。因此可以用于治疗骨质疏松症和乳腺癌骨转移。骨质疏松症是什么回事?本质上,也是由于各种原因,导致体内产生了过多的破骨细胞,说白了就是白蚁泛滥了,大树被白蚁蚕食了。所以骨质疏松病人骨头特别脆,特别容易骨折。用双磷酸盐杀死破骨细胞,就可以治疗骨质疏松。那么我们再重新整理一下,应用双磷酸盐类药物有什么作用?第一,乳腺癌骨转移的病灶周围骨头破骨细胞溶解后,钙质释放入血,会引起高钙血症,而杀灭了破骨细胞,自然就解决了这个问题,所以第一个适应症是治疗恶性肿瘤骨转移引发的高钙血症;第二,破骨细胞不断地蚕食骨头,导致骨头强度下降,极容易发生骨相关事件:病理性骨折、骨折块压迫脊髓、骨头疼痛等,所以第二个适应症是治疗恶性肿瘤骨转移引发的骨相关事件。目前在国内,治疗指南当中非常明确的指出:目前在乳腺癌骨转移中使用双膦酸盐的主要目的正是降低骨相关事件的发生率。而且指南指出:临床研究证实,双膦酸盐类药物可以有效治疗乳腺癌的骨转移。英国国家临床推荐治疗方案研究所(NICE)的建议,这类药物目前正被广泛用于治疗晚期乳腺癌的骨并发症。而随后的临床研究证明,双膦酸盐可以预防乳腺癌骨转移患者发生SRE。所以乳腺癌骨转移,如果预期生存时间大于或等于3个月,且血肌酐低于30mg/L,在治疗病情所需的化疗药物和激素治疗的同时,应及时给予双膦酸盐治疗。我想上述问题不难理解了吧?在这里要穿插一个重要的知识点,也是在临床工作中被问到比较多的一个问题,这个问题也是一个比较难以回答的问题:“如果ECT显示异常,但是X线、CT、MRI检查骨头正常,或者仅仅有碱性磷酸酶或乳酸脱氢酶升高,能不能使用双磷酸盐?”换一种说法,就是有的患者乳腺癌发现得早,根治手术及时,但是她担心在手术之前内里面有少量的种子细胞已经在手术之前逃跑了,为了防止骨转移的发生,我能不能预防性的使用双磷酸盐?举个例子,冬天过去了,春暖花开了,地里冬眠的虫子也复苏了,那么能不能在大树没有被虫子侵犯之前,提前在树干上喷洒农药,进行预防呢?目前,医学界当下有研究提示,双膦酸盐可能有预防骨转移的作用,并可能有潜在的预防内脏转移的作用,但双膦酸盐预防骨转移的临床研究仍在进行中。理论上,禹医生帮您分析一下,如果在肿瘤细胞到达骨头之前,就给骨头使用这种药物,那么即使肿瘤细胞落在骨头上,由于没有生存空间,它也长不大,甚至很快就饿死了。但是这种猜想国际上各国学者也都认识到了,那么事实上采用这种方法有没有效果?有没有副作用?是副作用大于正作用,还是正作用大于副作用?这不能靠理论推演,他需要循证医学的证据。证据,是循证医学的基石,遵循证据是循证医学的本质所在。和经验医学不同,循证医学尊重大样本,多中心的临床证据。关于双磷酸盐能不能用于预防骨转移的治疗,其相关的临床研究在国际上正在进行。所以目前我国的乳腺癌骨转移治疗指南对于没有骨转移影像学证据的患者,以及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者,目前均不推荐使用双膦酸盐。双膦酸盐类药物不是保健品,不能作为保健使用。那么,双磷酸盐类这种药具体怎么使用呢?再说明这个问题之前,必须提前阐述一个问题,就是随着科技的发展,双磷酸盐类药物也在迭代更新,治疗效果越来越好,副作用也越来越小。第一代双磷酸盐药物在30多年前就开始使用,到现在已经发展到第三代了。目前,骨与软组织肿瘤外科当中,治疗乳腺癌骨转移的药物,根据指南推荐主要是使用第三代药物,这类药物具体包括两种药:唑来膦酸那,和伊班膦酸钠。关于用量和用法为了方便大家记忆,我在接诊病人的时候,都是这样告诉她:这两种药任选其一,一个月打一次,连续用1年,1年以后根据情况再制定方案;唑来膦酸盐4mg/一次,伊班膦酸盐6mg/一次,容易记忆吧?当然了,住院之后具体怎么用药,还需要当地医生根据您的病情及身体状况来制定。刚才我们讲过,这个药可以用来治疗老年人的骨质疏松症。很多乳腺癌老年患者、化疗后患者、激素治疗后,特别容易出现骨质疏松,因此这些病人要定期检测骨密度,如果骨密度降低,也应该使用双磷酸盐类药物。但是用量和骨转移不一样,可以根据病情3-6个月使用一次。这种药为什么要住院使用呢?使用之前要抽血化验检查电解质情况,特别是血钙。双磷酸盐可以治疗高钙血症,因为它抑制破骨细胞,但是如果破骨细胞抑制过度了,就可能导致全身大量的破骨细胞不工作了,就会引起一过性的低钙血症。低钙血症最常见的并发症就是抽搐。所以呢,长期使用的话,每天应常规补充钙剂500mg和维生素D3400-800U。另外,双磷酸盐一个少见的并发症是颌骨坏死情况,因此用药前要检查口腔健康状况、不要做口腔操作。我是大连市中心医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生,关注我,了解更多的医学常识,保护您及家人的健康
大家好,我是大连市中心医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生。今天呢,我在这里为大家讲解乳腺癌骨转移后脊柱的手术治疗。目前,手术治疗是脊柱转移瘤治疗的主要方法之一,不仅是乳腺癌骨转移,也包括肺癌、肾癌、甲状腺癌等在内。脊柱转移瘤患者的生存期与原发肿瘤的恶性程度密切相关,乳腺癌预后较好,肺癌和肝癌相对较差。骨与软组织肿瘤外科医师需要全面评估脊柱转移瘤患者的状况,一定要联合肿瘤的综合治疗措施,实施手术有一个前提,就是预期寿命要大于三个月。手术可以有效改善患者神经功能、缓解疼痛、稳定脊柱,提高患者的生活质量。乳腺癌脊柱骨转移患者手术主要解决哪些问题呢?或者换一种方式思考,就是什么样的病人需要对脊柱进行手术治疗呢?这也是我在出门诊的时候,经常被患者及家属问到的问题,因为患者在面对是否要进行手术时,往往都迫切的想知道如果接受了这个手术,能给她解决什么样的问题?一是尽可能多的切除肿瘤:有一些病例,发现得早,病灶处于局限性,甚至有根治的可能性,可以采用肿瘤整块手术切除,我们叫en-bloc手术,这种手术完全在骨转移病灶外进行操作,包括肿瘤、假包膜、反应区以及周围部分正常组织全部切除。简单说就是不但要切除肿瘤,同时把可能带有种子细胞的组织争取全部切除干净。有的发现早期的病人,甚至可以获得根治。但是不得不承认,很多情况下肿瘤无法全部切除干净。二是要通过手术恢复脊柱的稳定性。脊柱主要有支撑和保护作用。脊柱支撑着我们的躯干,让我们的内脏不受挤压,同时,椎管内的脊髓也同样需要脊柱为它撑起空间。如果脊柱因为骨转移的破坏,丧失了其原有的稳定性,那么我们的内脏,特别是椎管内的神经系统会受到挤压而出现严重的后果。比如,一旦受损的脊柱发生病理性骨折,骨折块和产生的血肿向后突入椎管内,就有可能压迫脊髓产生问题,我就接诊过这样的病人,有一个进行放疗的病人,治疗期间突然出现胸骨平面以下的截瘫,核磁共振检查发现是病灶压迫了脊髓而产生的问题。对乳腺癌在脊柱的骨转移病灶施行广泛切除后,由于将病椎及其周围软组织大范围切除,需要对脊柱的稳定性进行重建。常用的方法有骨移植(包括自体或异体骨移植)、骨水泥、钛网、人工椎体、钉板、钉棒等内固定。重建的目的在于获得即刻稳定,让患者减少卧床时间,尽早下床活动,缓解疼痛,提高生存质量,所以在临床上骨水泥最为常用。骨移植主要用于预期寿命较长的患者,因为患者术后常采取放化疗,会影响植骨融合的速度。尽量用异体骨,不要取自体髂骨进行移植,因为弄不好会把种子细胞带到髂骨里面来。脊柱手术的第三个要点:即避免发生神经系统的压迫,如果已经发生压迫,则解除神经系统的压迫。我们说患者一旦产生截瘫,直接的问题有两个:一是让现有的所有针对性的治疗被迫终止,患者无法行走和搬动,放疗的也不能进行了,化疗的也不能进行了;二是患者丧失自身的活动能力,为家庭的护理带来巨大困难。最重要的是长期卧床会出现各种并发症,比如皮肤压疮,坠积性肺炎等,这些并发症会导致患者死亡率极高。另外一个重要的治疗目的就是缓解疼痛,无论是肿瘤对于周围软组织的侵袭,或者对神经根的挤压,还是骨折后引起的疼痛,都会严重降低患者在生存期内的生活质量。因此手术治疗虽然有时候不能彻底清除肿瘤,但是如果可以解除疼痛的问题,手术的意义也可以说非常重大。当然,对于绝大多数的脊柱转移性病灶,放疗通常是有效的治疗措施,很多脊柱骨转移的病人,通过放疗,就可以明显缓解疼痛,并且抑制转移病灶对骨的破坏。但是如果发现病灶对放疗不敏感,或者放疗后出现神经损伤;综上所述呢,就是脊柱骨转移的手术目的。一般全身情况较差不能耐受开放手术或多发转移灶的患者,若存在难以忍受的疼痛而无神经压迫症状者可考虑行经皮椎体成形术。PVP可立即缓解疼痛,增加椎体强度,防止病理性骨折,改善生活质量。为了防止骨水泥泄露而引发的并发症,目前常用经皮球囊后凸成形术,这种手术就是把骨水泥放到一个球囊里面,再把球囊放进人体,防止骨水泥泄漏的危险。 总之,脊柱转移瘤的治疗需要全局观念和多学科的协作,首先考虑原发疾病的生物学特性、既往治疗效果以及患者的全身情况,若患者全身情况较好,对脊柱转移瘤的治疗应采取积极的外科手段,结合化疗、放疗、抑制骨溶解治疗及靶向治疗等手段才能达到缓解疼痛、保存和恢复神经功能、提高生存质量的目的,这对于患者的原发病治疗和延长生存期均具有非常重要的意义。我是大连市中心医院,骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生,关注我,了解更多的医学常识,保护您及家人的健康。