大肠的解剖结构大肠是消化管的下端,其全长约1.5米,如图所示,大肠包括阑尾、盲肠、结肠、直肠和肛管,其中结肠又可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。临床上常将结肠分为左半结肠和右半结肠,其分界为横结肠的左1/3与右2/3的交界处。武汉市第一医院肿瘤科曾辉大肠癌简介大肠癌是大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤,它是最常见的消化道恶性肿瘤之一。据统计,大肠癌患者的平均年龄为60-65岁,发生部位以直肠为最多,占56%~70%,乙状结肠12%~14%,降结肠3%,脾曲0.6%~3%,横结肠2%~4%,肝曲0.7%~3%,升结肠2%~3%,盲肠4%~6%。近年来,大肠癌的发病率与死亡率在我国有上升的趋势,新发病数平均以3%-4%的速度增长。研究表明,我国大肠癌有如下特点:1) 发病年龄明显提前。2) 低位大肠癌多见。3) 合并血吸虫病者多见。大肠癌的病因 研究表明,大肠癌的发病与以下因素有关:1) 饮食因素:一般认为高动物蛋白﹑高脂肪和低纤维饮食是大肠癌高发的因素。2) 遗传因素:有大肠癌家族史的家属,患大肠癌的危险性比普通人群高2-6倍。3) 溃疡性结肠炎﹑息肉病﹑腺瘤等,均是大肠癌癌前病变,其癌前期病程为5-20年。4) 寄生虫病:我国资料表明,部分晚期血吸虫病亦并发大肠癌。5)其它因素:缺钼﹑经常接触石棉﹑便秘﹑大便量少﹑肠腔内厌氧菌数量增多也可能与大肠癌的发生有关。大肠癌的病理从组织类型上,大肠癌可分为:1. 腺上皮癌,包括 (1) 乳头状腺癌:肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构,发生率为0.8%一18.2%。(2) 管状腺癌:肿瘤组织形成腺管状结构,发生率为66.9%一82.1%。此型又可分为三级,①高分化腺癌,②中分化腺癌,③低分化腺癌。(3) 粘液腺癌:癌细胞分泌大量粘液并形成"粘液湖"。(4) 印戒细胞癌:肿瘤由印戒细胞构成,无腺管状结构。(5) 未分化癌:癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长,不形成腺管或其他组织结构。(6) 腺鳞癌:亦称腺棘细胞癌,此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。2. 鳞状细胞癌:癌中以鳞状细胞为主。3. 类癌:起源于神经脊来源的神经内分泌细胞,也可由腺上皮衍化而来。大肠癌的播散与转移途径1.局部扩散:先是肠壁内扩散,癌环绕肠壁一周生长约需2年,癌浸泣至肌层后易发生血行转移。癌瘤还可以侵袭整个肠壁以致肠周围的器官(如膀胱、前列腺、子宫、小肠、肝、胃、胰等)。2. 淋巴道转移:占60%。结肠癌细胞经粘膜下层淋巴网穿过肠壁→肠壁面淋巴结→结肠旁淋巴结→中间淋巴结→中央淋巴结(主淋巴结)→主动脉旁淋巴结→锁骨上淋巴结。直肠癌细胞沿肠壁淋巴道→肠旁淋巴结→直肠上动脉或乙状结肠动脉旁淋巴结→肠系膜下动脉淋巴结→腹主动脉旁淋巴结→锁骨上淋巴结。3. 血道转移:占34%,多转移至肝脏,次为肺,再次为骨、脑、卵巢。极少转移至肾上腺或肾脏。 4. 种植转移:癌细胞脱落种植在腹腔盆腹膜形成结节。大肠癌的临床分期Duke’s分期:目前国内应用的是改良的Duke’s分期。Duke’s A期:癌肿浸润深度未穿出肌层,且无淋巴结转移。Duke’s B期:癌肿已穿出深肌层,并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织,但不伴淋巴结转移。Duke’s C期:癌肿伴有淋巴结转移。 C1 期:癌肿伴有肠旁或系膜淋巴结转移; C2 期:癌肿伴有系膜动脉结扎处淋巴结转移。Duke’s D期:癌肿伴有远处脏器转移,或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而无法切除或切除后无法治愈者。国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期:T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤未能检得。 T0 无原发肿瘤证据。 Tis 原位癌。 T1 肿瘤侵及粘膜下。 T2 肿瘤侵及粘膜肌层。 T3 肿瘤穿透粘膜肌层而至浆膜下,或尚未穿透至结肠、直肠周围组织。 T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其他脏器或组织。N 区域淋巴结 NX 区域淋巴结未能检得。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 1-3个直肠或结肠周围淋巴结转移。 N2 4个或4个以上的结肠或直肠周围淋巴结转移。 N3 沿血管根部的任何一个淋巴结转移。M 远处转移 M0 无远处转移。 M1 有远处转移。大肠癌的临床表现(一) 症状1. 便血、粘液便或脓血便 早期大肠癌可无症状,当肿瘤生长到一定程度时,即可出现便血、粘液便或脓血便,血色多淡暗,粘附于大便表面。大肠癌的出血颜色多为暗红色,位置越近肛门,颜色越鲜红。出血量与癌肿的大小不成正比关系。2. 排便习惯改变 部分病人可有排便习惯的改变。3. 腹痛和腹胀 大肠癌患者常出现的临床表现还有腹痛与腹胀。其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛的性质可有隐痛、钝痛与绞痛。(二)体征1. 贫血与消瘦 随病程进展,病人可出现慢性消耗性症状,如贫血、消瘦、乏力及发热,甚至出现恶液质。2. 腹部包块 腹部包块是大肠肿瘤的主要表现之一。其发生率为47%一80%。是右半结肠癌的最常见症状,约占就诊病人的80%左右;左半结肠癌约占20%-40%。3. 直肠肿瘤可在直肠腔内们及表面不光滑、质脆易出血的肿块或溃疡,指套有暗褐色血染。(三)不同部位肿瘤的特殊表现1. 右半结肠癌 右半结肠癌常表现出腹部肿块、贫血、腹痛、全身乏力与消瘦等症状。腹痛亦是右半结肠癌患者就诊的主要症状之一。便血与贫血是右半结肠癌的较常见的症状。贫血是右半结肠癌第三位常见症状,同便潜血试验也常阳性,可作为首发症状出现。2. 左半结肠癌 便血是左半结肠癌最常见的症状,约占75%。常表现为粪便表面带有暗红色血,易被患者发现而引起重视。也可出现粘液便或粘液脓血便。3. 直肠癌 直肠癌主要的临床表现为便血及排便习惯的改变。便血是直肠癌患者最常见的症状,多呈鲜血或暗红色血液,与大便不相混淆,大量出血者则罕见。有时便血中含有血块和脱落的坏死组织。排便习惯改变亦是直肠癌患者的主要临床症状之一。主要表现为大便次数的增多,每日数次至十数次,多者甚至每日数十次,每次仅排少量的血液及粘液便,多伴持续性肛门坠胀感及排便不尽感。大便常变细、变形,甚至有排便困难及便秘。4. 肛管癌、肛门癌 出血和疼痛是肛管癌、肛门癌的主要表现。肛门癌的瘤体在早期即可侵及神经引起疼痛,尤其在排便时,疼痛明显加剧,患者因此而恐惧排便,造成便秘。大肠癌的常见并发症1. 肠梗阻 肿瘤增大可致肠腔狭窄,肠内容物通过障碍,而导致机械性肠梗阻。2. 肠穿孔 临床有典型的急腹症表现,腹肌紧张、压痛、反跳痛,X线平片见隔下新月状游离气体等,可作出初步的诊断。3. 出血 急性大出血是大肠癌较少见的并发症。大肠癌的诊断1. 病史和体格检查:详细的询问病史及进行体格检查,在怀疑直肠及肛管癌时,强调直肠指诊的重要性,因85%左右的直肠癌可于指诊时发现。2. 血常规﹑大便隐血试验:常可有贫血、大便隐血阳性。3. 血清学检查:血清免疫学检查可查CEA、CA19-9、CA24-2等,这些指标可作为为支持诊断的依据,也可作为随访的指标。4. 影像学诊断:包括1)X线钡剂灌肠:可观察肠蠕动,结肠袋的形态,肠腔有无狭窄或扩张,肠腔内有无肿块等。在直肠癌的诊断中,气钡灌肠双重对比造影有助于了解和排除多原发癌。2)B超:腔内超声可查看肿瘤对肠壁的浸润程度和肠外的侵犯情况。3)CT和MRI检查:可查看肿瘤和邻近脏器的关系,并明确腹膜后及腹腔淋巴结的情况。5. 肠镜检查:怀疑有大肠癌的患者需进行肠镜检查,其主要目的是明确肿瘤的位置并夹取肿瘤组织行病理检查,在夹取肿瘤组织时,建议在退镜时夹取并多点夹取。大肠癌的治疗大肠癌主要治疗措施为外科手术治疗,在强调和重视外科手术冶疗的同时,放、化疗及中医药对大肠癌的治疗也有着极其重要作用。 1.手术治疗:临床凡能手术切除的肿瘤,只要病人能耐受手术,均应手术切除。手术治疗的主要目的为:1) 根治性切除肿瘤;2) 清扫可能受累的淋巴结;3) 减少瘤负荷;4) 取得病理组织,明确肿瘤浸润程度及淋巴结转移情况。 其中T1无淋巴结转移的病人可做局部肿瘤切除,T2-3的病人可做根治性手术,T3的病人可考虑术前放疗,局部晚期的病人(T4)可先行放疗或同时合并化疗,有手术机会后再手术治疗。2 .放射治疗:放射治疗多用于肛管癌、直肠癌和乙状结肠癌,也可用于结肠的肝曲和脾曲的肿瘤,其放疗适应症为:1) 临床分期为T3N0-2M0病人可做术前放疗;2) 肿瘤距肛门较近(小于或等于5CM),外科医生认为不能保留肛门时,可术前常规分割放疗45-50Gy后休息4-6周,肿瘤缩小后手术,部分病人可得以保肛。3) 局部晚期直肠癌必须术前放疗,其剂量为全盆腔放疗50Gy后,根据肿瘤退缩情况再考虑局部补量,休息4-6周以后手术;如合并肠梗阻则可手术解除梗阻后放疗。4) T1、T2做肿瘤局部切除后可考虑放疗。5) 根治术后的放疗适应症为T3或有淋巴结转移病人,放疗剂量为常规分割50Gy。6) 部分晚期病人也可做姑息性放疗。由于在放疗时使用5-氟脲嘧啶及其类似物可以提高术后放疗的局部控制率和生存率,并提高肿瘤局部晚期放疗的疗效,建议放疗时加用5-氟脲嘧啶及其类似物。3 .化学治疗肿瘤侵透肌层达浆膜外或肠旁组织、有淋巴结转移或远处转移时,需要考虑化疗。1)单一药物治疗:5-Fu现为大肠癌标准化疗的基础。5-Fu疗效与病灶部位有关,以有效率计,腹部病灶为32%,淋巴结转移为25%,肝转移为24%,皮肤及皮下转移为16%,其他部位为8%,而以肺转移最差,为6.4%。2)联合化疗:联合化疗具有提高疗效、降低或不增加毒性、减少或延缓耐药性出现等优点,已有不少联合化疗方案用于大肠癌的治疗,基本上均包含有5-Fu。3)辅助化疗:辅助化疗是指使用对某种肿瘤有活性的抗肿瘤药物对根治性治疗手段进行辅助,对大肠癌而言是指对手术而进行辅助化疗。5-Fu + CF已取得优于5-Fu单用的结果,5-Fu与MTX、α-IFN及DDP的联用可提高有效率或生存率。大肠癌的护理放化疗过程中需要注意观察血常规的变化,及时复查,及时治疗。同时保持会阴部的清洁,必要时行阴道冲洗或用抗生素治疗。人工肛门者需保持人工肛门处的卫生。大肠癌的预后大肠癌的预后较好,总的五年生存率为58-85%,影响大肠癌的预后因素有:(1) 临床因素1) 年龄:年龄小的大肠癌患者的预后较差,同时年轻患者的临床症状不明显,分化较差的粘液腺癌较多。2) 肿瘤部位:不少研究发现结肠癌的预后比直肠癌好,在有淋巴结转移的Dukes’C期病人中结肠癌预后明显优于直肠癌。直肠癌的预后也与病灶位置关系密切。3) 肿瘤临床表现:肿瘤直径、肿瘤的浸润固定、外侵均可影响预后。4) 临床分期:病期晚则预后差。(2) 生物学特性1) 癌胚抗原(CEA):在B、C期病人中,复发的可能性与术前CEA浓度有关, CEA的含量与肿瘤分化程度成反比。2) 肿瘤的倍体和染色体:癌细胞的恶性程度取决于癌细胞DNA含量、倍体的构成、增殖及染色体的畸变等不同程度的改变。大肠癌的随访1. 定期体格检查,行血常规、生化检查,复查大便隐血,并查肝B超和胸片。2. 治疗前CEA等肿瘤标志物阳性者,可于随访时复查。3. 必要时行CT、MRI等检查,查看盆腔复发情况。
【摘 要】 目的 探讨细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess,PLA) 的发病因素及治疗方法。方法 回顾性分析我院从2003年~2007年收治的129例PLA患者临床资料。结果 79例(61.2%)合并糖尿病(DM),66例(51.2% )属胆源性,39例(30.2% )为隐源性;穿刺引流58例(44.55% ),经腹手术引流13例(10.1%),腹腔镜治疗15例(11.6%),内科治疗43例(33.3% )。结论 目前PLA发病因素已发生改变,DM基础上的胆源性感染及隐源性感染占重要地位;疗法选择根据患者的情况以及脓肿的情况而异【关键词】细菌性肝脓肿(PLA);病因;治疗细菌性肝脓肿为肝脏继发性感染性疾病,随着彩超、CT普及,诊断水平提高,及糖尿病(DM)等基础疾病的增加,PLA发病率有增高趋势,现将我院2003~2007年间收治的有完整资料的PLA患者129例分析如下:1 临床资料1.1 一般资料:本组共129例,其中男73例,女56例;年龄25岁~79岁,平均(47± 2.5)岁;住院时间最短1周,最长25天,平均(15.25)天。致病因素见下表。肝、胆道疾病胃肠道疾病肺及上呼吸道疾病肝脏外伤后皮肤骨等隐源性合并DM例数66108423979百分比51.2%7.8%6.2%3.1%1.5%30.2%61.2%1.2 临床情况:首发寒战、发热症状者104(80.6%);胸痛、呼吸困难为首发症状20(15.5%)其它表现有黄疸、纳差、乏力、肝肿大、肝区疼痛及叩击痛,其中39例(30.2%)伴胸膜炎、腹膜炎。全组治疗前均行B超及增强CT检查示脓肿直径4~17 cm。血白细胞均高于12×109/L;半数以上病例显示肝功能损害,低蛋白血征125例(96.9% );贫血111例(86% )。1.3细菌培养及药敏:全组患者均行脓液(血)细菌培养及药敏试验,其中91例(70.5%)获阳性结果,38例(29.5%)无细菌生长。病原菌中,克雷伯菌35例(27.1%),大肠埃希菌35例(27.1%),链球菌16例(12.4%),混合菌20例(15.5%),金黄色葡萄球菌5例(3.8% )。药敏结果提示对抗生素的敏感性依次为:泰能100%、派拉西林他唑巴坦88例(96.7)、万古霉素80例(87.9%)、SMZ80例(87.9%)、头孢派酮75例(82.4%)、左氧氟沙星74例(81.3%)、丁胺卡那71例(78.1%)、庆大霉素66例(72.5%)2 治疗方法与结果:治疗方法例数退热时间住院时间治愈好转率复发率死亡率保守治疗437.23±3.5419.33±5.5395.35%6.98%4.65%穿刺引流586.17±2.2315.62±4.4498.28%1.72%1.72%开腹手术136.91±3.1113.76±6.45100%00腹腔镜治疗155.94±2.339.38±2.17100%003 讨论3.1 PLA的病因:肝脏接受肝动脉及门静脉双重血液供应,且与胃肠道相通,故感染机会较多,机体抵抗力弱时,病原菌通过各种途径入肝引起PLA。诸多病因中,糖尿病(DM)已形成PLA独立、重要的背景疾患。本组79例合并DM (61.2% ),较Chou等⑴报道45.2%为多,可能与高血糖状态下,体液、细胞免疫功能下降,吞噬细胞趋化及吞噬作用、杀菌功能受损有关(2,3).目前肝内外胆管疾病仍为PLA主要致病因素,主要包括胆道梗阻和胆道感染。本组66例(51.2% ),与国内资料报道(4)相符;隐源性PLA构成比例有上升趋势。本组39例(30.2% ),较国内资料报道为多,原因主要为抗生素的应用、营养状况的改善。值得注意的是,PLA 的致病菌已发生改变,本组发现大肠埃希菌及克雷伯菌各35例(27.1% ),显然后者已成为PLA主要致病菌之一,可能与本组患者合并DM多有关,DM病人克雷伯菌感染率高(5);机体抵抗力下降,细菌从胃肠、呼吸道侵入肝脏,对指导临床用药有实际意义。3.2 PLA的治疗:3.2.1 内科治疗:主要是抗感染、支持及基础病治疗。适用于脓肿尚未液化或液化不完全及极度衰弱不耐受穿刺及手术患者。主要依据药敏结果选择抗生素,本组以克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌感染为主,多选用派拉西林他唑巴坦+甲硝唑及SMZ+左氧氟沙星+甲硝唑方案。当血象正常、症状消失三天后时可减药或停药。由于PLA患者大多有贫血、低蛋白血症、水电解质及酸碱平衡紊乱,本组均持续予高蛋白、高热量全身营养支持。应用胰岛素控制血糖为无论保守或手术治疗PLA所必需。近年,因应用广谱抗生素,对于中毒症状比较重患者,经7~9天内科保守治疗,体温均降至正常,因此内科保守治疗比例明显增多,本组病例占33.3%。3.2.2 穿刺引流治疗:1972年Rubin—Stain等首次采用超声引导下经皮针刺抽吸法成功治疗PLA。该疗法损伤小、痛苦少、操作方便,可多次穿刺且可置管引流,现已广泛应用于脓肿直径较大、完全或不完全液化患者及合并DM血糖不易控制者。在B超或X-Ray引导下,选择能避开周围脏器及大血管且脓腔距皮肤最近的部位进行穿刺,尽量抽尽脓液。对多房脓肿、脓腔间相互交通者,仅引流最大脓腔。本组58例均在术前定位,X-Ray引导下行穿刺置管,术后按药敏结果给抗感染系统综合治疗。7~14天后复查B超,脓肿直径小于3 cm、引流液少于5ml/24小时时可拔管,均获得满意的结果。3.2.3 手术引流:目前经腹脓肿切开引流因创伤大,并发症多,手术禁忌多而应用趋于减少,但其定位准确,对脓肿及原发灶可一并处理及疗效确切等优点,仍有一定的意义,本组病例中,2006年前完成9例,主要选择高热持续不退,全身中毒反应严重,穿刺引流失败,及胆道疾病引起、肝外伤合并脓肿等。2006年后完成4例,肝脓肿破裂3例(其中一例术前误诊为消化性溃疡穿孔)胆囊结石伴脓肿破溃形成肝脓肿1例。3.2.4 腹腔镜脓肿切开引流:近年来腹腔镜技术广泛开展,Wang等(6)认为腹腔镜肝脓肿置管引流是安全可行的.腹腔镜脓肿切开引流能直接抽吸脓液并彻底治疗脓肿,创伤小,切口感染率低,术后恢复快,可同时处理伴发胆道疾病。对于内科保守治疗无效或穿刺引流后引流不通畅或复发的,均可行腹腔镜脓肿切开引流。本组15例腹腔镜手术住院时间较其它治疗明显减少,无中转开腹,无切口感染、术后复发和手术死亡。总之,我们认为较小肝脓肿或多发脓肿可采用内科保守治疗,对较大肝脓肿首选B超或X-Ray引导下抽脓或置管引流,手术方法(经腹腔脓肿切开引流及腹腔镜脓肿切开引流)应根据患者病情及脓肿特点适当选择。参考 文献1. Chou FF, Sheen Chen SM , Chen YS, et a1. Single and multiple pyogenic liver abscesses: clinical course, etiology, and results of treatment..World j Surg,1997,21(4):384-8.2. Yang CC,Chen CY,Lin XZ,et a1.Pyogenic liver abscess Taiwan.Emphasis on gas—forming liver abscess in diabetics.Am J Gastroenterol,1993,88(11):1911-5.3. Cheng DL,Liu YC,Yen MY,et a1.Septic metastatic lesions of pyogenic liver abscess.Their association with klebsiella pneumenine bacteremia in diabetic patients.Arch Intern Med,1991,151(8):1557-94.严律南,主编.肝脏外科.北京:人民卫生出版社,2002.710-7165. Huang CJ,Pitt HA,Lipsett PA,et a1. Pyogenic hepatic abscess: changing trends over 42 year. Ann Surg, 1996,223(5):600—607.6. Wang W,Lee WJ,Wei PL,et a1.Laparoscopic drainage of pyogenic liver abscesses[J].Surg Today,2004,34(4):323—5.
【摘要】 目的 探讨全胃切除术后消化道重建术式的合理选择。方法 观察二种不同重建方法手术难度、术后病人的并发症及营养差异。结果 二种方法手术难度、术后并发症相差不太。Iahey+Braun吻合术后早期适应性较好;P型空肠袢代胃重建术后病人后期营养优于前者。结论全胃切除后, Iahey+Braun吻合术和P型空肠袢代胃重建术在改善患者术后症状和生活质量等方面是比较理想的重建术式,但P型空肠袢代胃重建术是一种更符合生理的术式,有条件,应优先考虑该方式重建消化道。 【关键词】 胃 癌; 全胃切除术; 消化道重建 在我国,胃癌发病率与病死率仍居各类恶性肿瘤之前列[1]。有时为求根治而行全胃切除,成为不可不为的选择。而全胃切除术后胃的功能彻底丧失,会给病人心理、生理上造成很大影响。有研究认为[2],胃癌全胃切除术后不少病人并非死于癌复发,而是死于营养不良。除了营养问题外,很多病人会发生上腹部疼痛、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、倾倒综合征等,严重影响病人术后生活质量。为此,如何重建消化道,就显得尤其重要。本研究总结了本单位近八年间所完成的42例胃癌病人行全胃切除术的治疗体会,现总结如下:1 资料与方法1.1 一般资料 70例患者,男42例,女28例;年龄40~70岁,平均50.5岁;胃底及贲门区肿瘤31例,胃体肿瘤25例,胃底及胃窦区肿瘤14例;其中高分化腺癌19例,中分化腺癌24例,低分化腺癌27例。1.2 手术方法行经腹胃癌根治术(全胃切除)70例,其中行P型空肠袢代胃重建术32例,Iahey+Braun吻合法38例.手术方法分别如下:P型空肠袢代胃重建术:距Treitz韧带15~20cm处切断空肠,将远端空肠距断端的20cm处与下拉伸食道在结肠前吻合,距食道空肠吻合口15cm将远端空肠断端与空肠吻合形成P型,在距食道空肠吻合口的40~50cm将空肠近端与远端空肠行端侧吻合,完成消化道重建。Iahey+Braun吻合法:则是在关闭十二指肠残端后,于Treitz韧带下40~50cm处将空肠袢上举,与食道断端吻合,再将空肠输入袢与输出袢间距食道空肠吻合口下方40cm处行Bratm吻合,完成消化道的重建。1.3 研究方法收集患者的性别、年龄、肿瘤部位、组织学类型、手术入路、切除范围、消化道重建方式,同时术后进行电话随访,在术后6个月时注意各随访者在进食量、进食次数与胃纳自我感觉等方面的消化道症状。1.4 统计学分析采用SPSS 12.0统计软件。计数资料应用χ2检验、Fisher精确概率法;等级相关检验用Spearman 相关检验。2 结果术后6个月P型空肠袢代胃法和Iahey+Braun吻合法在进食量、进食次数与胃容纳自我感觉上有明显不同,两者差异有显著性(P300g/d进食次数
阑尾炎不说是普通外科最常见的疾病,也差不多少了,怎么说呢,在我们普通外科的急诊住院病人中,有30%以上是急性阑尾炎!而大部分急性阑尾炎的患者来医院时是不知道自己是患了阑尾炎的,原因在于,他们大都是初犯!而这些患者的第一感觉往往是“胃痛”所以,当他们及他们的家属被告知患了阑尾炎时的第一表现往往是:“什么?阑尾炎?不会吧,我是胃痛,怎么是阑尾炎呢,我从来没得过阑尾炎啊”我会说,呵呵,那就对了,以前得过阑尾炎那就不是急性阑尾炎,而是慢性阑尾炎了阑尾炎的表现,有大多数人首先表现为胃痛,或是脐周痛,也有的说不出哪里痛,反正不是右下腹痛,而后来呢,会逐渐转移到右下腹痛,这!就是急性阑尾炎的典型表现,当然,也有少数病人是一开始就出现右下腹痛的,大约占30%吧! 除了转移性的右下腹痛,阑尾炎还表现为恶心,呕吐!少数有腹胀,腹泻等症,拖的时间长了,腹痛加重,还可能全腹疼痛及发热,所以提醒广大患者朋友,一旦出现腹痛症状,伴或不伴恶心,尤其是以前没有过胃痛病史的,首先要自我检查一下,看看是不是有阑尾炎的可能,怎么查呢,用自己的右手食指在右下腹按压,自己体会,往往会有一个点,压起来比其它部位要痛,这个点就是阑尾在体表的投影点,我们叫做麦氏点,得了阑尾炎时,这一点会压起来很痛,即使是在得病初,你还在感觉胃痛时,这一点往往已经有压痛了。得了阑尾炎,千万不要指望他能自己好转然后还不能再犯,阑尾长着就是留给外科大夫轧的,尤其是你得了阑尾炎,第一次若不钆下去,有一半以上以后会再犯,而你每得一次阑尾炎,都会花掉你大把的银子,还有时间!不要害怕手术,他并不很神圣,也不神秘,在右下腹拉一个小口,也就三五厘米,长了也就六七厘米,现在还有了腹腔镜,没大口也可以就手术,一般不会有什么后果,更不会伤元气,恢复好了和没事一样!
原创2017-03-19徐乃佳内分泌时间微信号 dxy_endo_today功能介绍 丁香园旗下公众号,深度全面分享:内分泌用药经验、病例剖析、指南解读、前沿追击。光阴荏苒,时隔多年,国内关于成人甲状腺功能减退症(以下简称甲减)的相关指南终于更新——3 月,中华医学会内分泌学分会颁布了《成人甲状腺功能减退症指南》(以下简称新指南)。结合临床的某些常见疑点或误区,新指南有怎样的指导意义呢?NO.1 甲减分类:不只有「原发」和「继发」按照新指南,甲减以病因可分四类:①99% 为原发于甲状腺的甲减,其中主要原因为甲状腺的自身免疫疾病、手术和甲亢碘 131 治疗,还有先天性甲状腺素合成障碍、药物性因素(抗甲状腺药物、氨氯米特、舒尼替尼)等;②中枢性甲减:由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或者促甲状腺激素产生和分泌减少所致的甲减,也称继发性甲减;③消耗性甲减:罕见,见于血管瘤等肿瘤患者,这些肿瘤表达 3-碘化甲腺氨酸脱碘酶,加速甲状腺素降解而引起甲减;④甲状腺激素抵抗综合征:由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。NO.2 T3 T4 测定值:多数只能看做「估计值」新指南指出,T3 和 T4 只有极少一部分呈游离状态,大部分与甲状腺结合球蛋白(TBG)结合,而只有游离态具有活性,不受 TBG 影响,理论上可直接反映甲状腺功能状态,但将游离态与结合态分离测定尚未在临床推广,大多实验室所采用的方法并非直接测定游离激素,其测定结果在某种程度上仍受 TBG 浓度的影响,故只能看做「估计值」,临床应用时应引起重视。NO.3 甲减筛查:需关注高危与美国甲状腺学会(ATA)建议成人从 35 岁开始进行甲减筛查,此后每 5 年普查 1 次不同,新指南将高危人群划定为甲减的筛查人群:有自身免疫病者;有恶性贫血者;一级亲属有自身免疫性甲状腺病者;有颈部及甲状腺的放射史包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者;既往有甲状腺手术或功能异常史者;甲状腺检查异常者;患有精神性疾病者;服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等者;高催乳素血症者;有心包积液者;血脂异常者。NO.4 甲减诊断:血清促甲状腺素(TSH)和游离 T4(FT4)很关键新指南推荐,血清 TSH 和游离 T4(FT4)、总 T4(TT4)是诊断原发性甲减的第一线指标。其中以 TSH 和 FT4 最关键。新指南给出了甲减诊断的流程图。概括来说,流程图的要点在于:①FT4 正常或降低,TSH 增高,均考虑原发性甲减(包括临床甲减和亚临床甲减)。要注意,一天中同一时段 TSH 的变异率达 40%。当单次检查发现血清 TSH 升高而 FT4 正常时,应在 2~3 个月内复查,以排除实验误差和 TSH 暂时性升高。后者可能在没有治疗的肾上腺皮质功能不足时、非甲状腺疾病的恢复期出现,需谨慎鉴别;②FT4 升高或降低,TSH 失去负反馈调节机制,不适当地升高、降低或正常,考虑中枢性甲减或甲状腺素抵抗综合征。NO.5 临床甲减治疗:左甲状腺素(L-T4)剂量个体化临床甲减定义为 TSH>参考值上限,FT4<参考值下限。新指南和国外指南一样推荐 L-T4 单药治疗。关于 L-T4 的剂量,新指南认为方案应个体化,如一般成人按照体重计算,完全替代剂量的剂量是每日每公斤体重 1.6~1.8 μg;老年患者则需要较低的剂量,大约每日每公斤体重 1.0 μg,同时起始剂量宜小、调量宜慢;妊娠后的替代剂量需要增加 30%~50%,产后恢复原剂量;甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重 2.2 μg,以抑制 TSH 到防止肿瘤复发。值得一提的是,为了使 L-T4 吸收充分,新指南推荐 L-T4 的服药方法首选早饭前 1 小时 1 次口服(如剂量大,可分次服),与其他药物和某些食物的服用间隔应当在 4 小时以上,如果不能早餐前 1 小时服用,睡前服药也可选择。另外,因机体自我保护引起的单纯 T3 下降,或单纯 T3、T4 下降状态,统称为甲状腺功能正常病态综合征,无需 L-T4 治疗。NO.6 亚临床甲减治疗:伺机而动亚临床甲减定义为 TSH>参考值上限,FT4 正常。新指南明确提出,重度亚临床甲减(TSH ≥ 10mIU/L,)患者,给予 L-T4 替代治疗;轻度亚临床甲减(TSH<10mIU/L)患者,如果伴甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病,应予 L-T4 治疗。虽然近期发表于新英格兰杂志的对照试验研究认为,对于妊娠期患有亚临床甲减的女性,左旋甲状腺素治疗并不影响妊娠及新生儿结局和子代神经发育结局。但新指南依然建议妊娠期亚临床甲减(仅 TSH>妊娠特异性参考值上限)妇女,不管 TPOAb 是否阳性,应开始使用 L-T4 治疗,与以前相关指南推荐 TPOAb 阳性才使用 L-T4,新指南的态度更积极。产后即可停用 L-T4,但要在产后 6 周复查甲状腺功能和甲状腺自身抗体。NO.7 甲功监测:频率须合适新指南指出,在非妊娠甲减的治疗初期,每间隔 4~6 周测定血清 TSH 及 FT4,达标后,至少需要每 6~12 个月复查 1 次上述指标。其中 TSH 是原发性甲减调整 L-T4 的主要依据,FT4 是中枢性甲减调整 L-T4 的主要依据。妊娠期甲减则在妊娠前半期每 4 周监测一次,TSH 平稳可以延长至每 6 周一次。NO.8 控制目标:因人而异根据患病人群不同,甲状腺功能控制目标亦不同。新指南指出:①一般成人:原发性临床甲减者,血清 TSH 和 TT4、FT4 水平应维持在正常范围;②孕妇:患有临床或亚临床甲减的妇女计划妊娠,TSH 应在正常范围、最好 TSH<2.5mIU/L 再妊娠。妊娠期临床或亚临床甲减时 TSH 目标为 T1 期 0.1~2.5mIU/L,T2 期 0.2~3.0mIU/L,T3 期 0.3~3.0mIU/L;③老年人:虽然 70 岁以上的老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议,但新指南建议老年重度亚临床甲减患者给予治疗,而老年轻度亚临床甲减患者治疗需谨慎。然而新指南并未提及该类人群在临床甲减或亚临床甲减时的控制目标,在 2014 年 ATA《成人甲状腺功能减退治疗指南》中,提出将大于 70~80 岁患者的血清 TSH 目标值放宽到 4~6mIU/L,死亡率可能较低。对于中枢性甲减,控制目标在于 FT4、TT4 稳定在正常范围。作者 | 徐乃佳,内分泌科主治医师责任编辑 | 张开平;题图 | 视觉中国
【摘要】目的 探讨胃肿瘤全胃切除术后的早期肠内营养和肠外营养的应用效果。 方法 将50例此类病人均分两组,分别为对照组和观察组。其中的对照组采用术后肠外营养的方式,观察组采用早期肠内营养的方式。并进行各项数据的对照。 结果 全部病人在营养状况改善中差异无统计学意义(P >0.05); 观察组的患者肠道功能恢复较为明显,免疫能力得到提高(P<0.05)。 结论 胃肿瘤全胃切除手术的病人进行早期肠内营养,治疗形式安全容易,投入少,可有效改善营养状况,相对肠外营养方式,早期肠内营养更能够使肠道功能良好恢复。 胃肿瘤处于发展中的病人,通常都有贫血及低蛋白血症的不同程度发作,胃肿瘤手术后,病人不能保证正常食物供给,手术创伤造成患者的高分解状态。过去的治疗方法中,大多是采用禁食和全胃肠营养【1】,虽然会有一定的治疗效果,然而也会造成胃瘫或消化道粘膜萎缩以及消化功能紊乱等现象。目前肠内营养正成为主流的方式。为探讨胃肿瘤全胃切除术后的早期肠内营养的肠外营养的应用效果,2007年1月—2010年1月,该院收集了50位胃肿瘤根治患者以鼻肠营养管,进行术后早期营养支持,报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料收集该院所收治的胃肿瘤全胃切除术病人50例,男36 例,女14例,年龄56~82岁。均分为观察组与对照组,一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。1.2 治疗方法术中将直径2mm的营养管经吻合口延伸与端空肠。观察组病人于1天后已营养管进行温生理盐水100~250ml的注入,病人适应后进行瑞代混悬液的不断注入,18~24ml/h,酌情增加鼻饲的用量及营养液,排气后采用全胃肠内营养。对照组患者始终没有进行胃肠内营养支持。两组都进行了抗感染、维持水电解质及酸碱平衡的手段。1.3 统计方法以SPSS11.0进行数据的整理对比,计量资料以均数±标准差(±s)表示,进行t检验2 结果2.1 两组手术前后营养学相关性指标的比较手术完成对两组病人的和项指标进行对照,对照组体重降低,血清前蛋白以及血清转铁蛋白有所减少,且程度超过观察组。差异无统计学意义(P>0.052.2两组患者肠胃功能恢复时间及住院时间的比较 观察组病人的胃肠功能恢复时间和住院时间小于对照组,差异无统计学意义(P<0.01 注:与对照组比较,P<0.05。CRP指标全部病人CRP指标与手术后都显著提高,但观察组与5—9d大幅下降,对照组恢复不明显。两组比较差异有统计组意义(P<0.05)。3 讨论 胃肿瘤患者通常发生营养不良和消化功能障碍等现象【2】。全胃切除造成机体功能破坏,通过禁食摄入营养障碍,使病人康复受到极大影响。资料【3】说明,营养不良的病人在手术进行后出现感染的可能增加、肺功能降低、吻合口漏及切口不能正常愈合。所以营养支持会很大程度的帮助胃肿瘤病人更好的康复和提高生活质量。当前经常用到的营养支持手段为肠外营养和肠内营养。 虽然场外能够像集体的康复输送足够的营养,可如果长时间的应用本方法会非常容易造成肠粘膜的萎缩和通透性增加、肠道免疫力下降,严重时还可能会发生肠源性败血病,同时也会造成很高的成本支出。因为此次研究时间较短,而且对照组和观察组都有向机体输送足够的康复营养,所以病人在营养状况改善方面,两组没有显著性的差异,但是对照组体重降低,血清前白蛋白以及血清转铁蛋白有所减少,且程度超过观察组,推测长时间的肠外输送营养,对患者将产生不利影响。腹部手术完成后通常把肛门排气当作终止胃肠减压恢复标准,还会因避免吻合口瘘等并发症而推迟进食时间。当前的研究认为,小肠蠕动及肠鸣音与术后2h便能恢复,术后麻痹只会发生在胃和结肠,手术完成后的6~12h小肠就可以进行营养物质的输入【4】。因此可以把肠内营养当作胃肿瘤手术后进行营养支持的主要方法,优势明显【5】。从研究的肠功能恢复时间结果看,观察组的病人,肠功能恢复的各指标:肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、肛门排便时间,和对照组相比有显著性的差异(P<0.05),和文献报道的一致。同时观察组手术进行后的第9天免疫功能开始恢复,而对照组相恢复不明显,差异有统计学意义(P<0.05),说明术后的早期肠内营养供就能够显著改善营养状况和免疫抑制。综上所述,胃肿瘤根治性切除术后应用韩膳食纤维素的能全力或能全素早期进行肠内营养支持对于病人的机体恢复非常有效,并且操作安全,能够非常的有利于胃肠道功能的恢复,并且对于维持机体营养也会产生很大的作用。 【参考文献】黎介寿.肠内营养—外科临床营养支持的首选途径【J】.中国实用外科杂志,2003,23(2):67.许剑民。胃肠道肿瘤患者术前肠内营养支持【J】.中华消化杂志,2005,25(1):19.赵晓雷,彭俊生.不同营养支持方法在胃肿瘤病人术后的应用【J】.肠外与肠内营养,2007,14(1):32,34,38.秦环龙,杨俊.外科手术后肠内营养的时机途径和制剂选择【J】.中国实用外科杂志,2008,28(1):79.高登辉,汪泳,刘省存,等.早期肠内营养对胃肿瘤行全胃切除术后患者免疫功能的影响【J】.安徽医科大学学报,2007(4):465—467林伟,陈金坤,徐海健,等.全胃切除术后早期肠内营养对免疫状态的影响【J】.齐齐哈尔医学院学报,2007,28(10):1178—1179
一、自查乳房的体位 1、洗澡时检查乳房:洗澡时,皮肤表面潮湿,擦了肥皂后皮肤滑润,这有利于发现异常情况。 2、在镜前检查乳房,检查时选择光线明亮的地方,充分暴露两侧乳房,面对镜子。检查时将两上肢举起,注意乳房有没有局部隆起、凹陷以及乳头有无改变,然后将两手叉腰,使胸肌紧张后检查乳房有无变化,要特别注意两侧乳腺是否对称,对于不对称的改变,应高度重视。 3、平卧时检查乳房:躺下平卧,检查右侧乳房则在右侧肩背部垫一个小薄枕头,将右手枕在头下,可使乳腺组织比较均匀地暴露,便于检查。检查左乳时,右手四指靠拢,放平,轻轻触按乳房,并按一定方向,顺序检查。二、检查的时间 在检查之前需注意选定一个日期,最好在两次月经的中期检查。因为此时乳房充血量少、柔软,较容易摸到肿块。 三、自查乳房手法 正确的检查手法是用并拢的手指轻轻触按乳房,不能用手抓捏,否则易将正常乳腺组织误认为肿块。触摸时手掌要平伸,四指并拢,用最敏感的食指、中指、无名指的末端指腹按顺序轻触乳房.四、乳房视诊内容:首先要看自己的两个乳房是否对称,皮肤的色泽有无改变,乳头是否有内陷或溢液。 1、乳房外形:脱去上衣,面对镜子,双臂叉腰或上举过头,反复数次,观察乳房外形轮廓是否完整对称,有无轮廓的异常。 2、乳房的皮肤:注意观察乳房的皮肤是否光滑,色泽是否正常,皮肤有无静脉扩张和水肿,皮肤有无点状凹陷(或称橘皮样变)及区域性凹陷(酒窝征)存在。 3、乳头:察看两侧乳头高度是否在一条水平线上,两侧乳头、乳晕的颜色是否一样,乳头的皮肤有无脱落或糜烂,乳头是否抬高或有回缩现象。4、胸壁:从乳头的外上方至乳头的内下方的胸壁是否有较大的暗褐色病样突起存在,要考虑可能是副乳头或副乳房。五、自查触摸乳房的次序 由乳房的外上、外下、内下、内上区域,最后是乳房中间的乳头及乳晕区,由于乳房的外上部分可延伸至腋下,检查时不要忽略了。小的肿块不易被触摸到,检查时可托住乳房,用右手扪查。乳房下部的肿块常被下垂的乳房所掩盖,可用左手托起乳房或平卧举臂,用另一手扪查,最后挤压乳头,注意有无液体流出,再用同样的方法检查两侧腋窝,注意有无肿大的淋巴结。
转载于《中国抗癌协会杂志》中国抗癌协会乳腺癌专业委员会一 乳腺癌筛查指南1 乳腺癌筛查的定义、目的以及分类⑴肿瘤筛查,或称作普查,是针对无症状人群的一种人群防癌措施,而针对有症状人群的医学检查称作诊断。⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施,对无症状妇女开展筛查,以期早期发现、早期诊断以及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。⑶ 筛查分为机会性筛查( o p p o r t u n i s t i c screening)和群体普查(mass screening)2种。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查;群体普查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。2 妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄⑴机会性筛查一般建议40周岁开始,但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20周岁。⑵群体普查推荐年龄为50~69周岁。3 用于乳腺癌筛查的措施3.1 乳腺X线检查⑴乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位,即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。⑶乳腺X线影像应经过≥2位专业放射科医师独立阅片。⑷乳腺X线筛查40岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差,故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低,不会危害妇女健康。3.2 乳腺临床体检⑴单独作为乳腺癌筛查的方法效果不佳,尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。⑵一般建议作为乳腺X线筛查的联合检查措施,可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。3.3 乳腺自我检查⑴不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。⑵由于可以提高妇女的防癌意识,故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法,绝经前妇女应建议选择月经来潮后7~10 d进行。3.4 乳腺超声检查⑴单独作为乳腺癌筛查的措施尚有待证实。可能对致密型乳腺的筛查有价值。⑵可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳腺X线筛查结果为BI-RADS-0级者的补充检查措施。3.5 乳腺核磁共振(MRI)检查⑴可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。⑵设备要求高,价格昂贵,检查费时,需静脉注射增强剂。⑶可与乳腺X线联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查。3.6 其他检查目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗等检查作为乳腺癌筛查方法。4 一般人群妇女乳腺癌筛查指南4.1 20~39周岁不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。4.2 40~49周岁⑴适合机会性筛查。⑵每年1次乳腺X线检查。⑶推荐与临床体检联合。⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。4.3 50~69周岁⑴适合机会性筛查和人群普查。⑵每1~2年1次乳腺X线检查。⑶推荐与临床体检联合。⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。4.4 70周岁或以上⑴适合机会性筛查。⑵每2年1次乳腺X线检查。⑶推荐与临床体检联合。⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。5 乳腺癌高危人群筛查意见建议提前进行筛查( 4 0 岁前) , 筛查间期推荐每半年1次,筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、B超、乳房X线检查之外, 可以应用M R I 等新的影像学手段。6 乳腺癌高危人群的定义⑴有明显的乳腺癌遗传倾向者(具体参见附录Ⅰ)。⑵既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。⑶既往行胸部放疗的淋巴瘤患者。二 常规乳腺X线检查和报告规范(附录Ⅱ)1 乳腺X线检查技术规范1.1 投照前准备工作医技人员耐心给被检查者解释拍片过程以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的不适,使之放松,从而使受检者理解并予以配合。1.2 常规投照体位正确摆位是获得一张高质量乳腺X线片的基础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外侧斜(MLO)位及头足轴(CC)位。1张好的MLO位片显示如下:乳房被推向前上,乳腺实质充分展开,胸大肌可见,较松弛,下缘达乳头水平,乳头在切线位,部分腹壁包括在片中,但与下部乳腺分开,绝大部分乳腺实质显示在片中。1张好的CC位片显示如下:乳房在片子的中央,乳头切线位,小部分胸大肌可见,外侧乳腺组织可能不包括在片中。1.3 补充投照体位和投照技术对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质,可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充:外内侧(LM)位、内外侧(ML)位、内侧头足轴(MCC)位、外侧头足轴(LCC)位、尾叶(CLEO)位及乳沟位。为了进一步评价在以上常规摄影中显示出的异常改变,可进行一些特殊摄影技术,其可在任何投照位上进行。包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。2 诊断报告规范参照美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统标准(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS),描述乳腺内肿块和钙化等异常表现的X线征象。2.1 肿块在2个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变,仅在1个投照位置上见到的可疑肿块影称“致密影”,无明显边缘的称“不对称”改变。X线所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一致。X线图像上所发现的肿块,临床不一定能够触及(因病灶太小或质软);临床所触及的肿块,X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和水肿,触诊常比X线图像所显示的肿块范围要大。肿块的描述包括边缘、形态和密度3个方面,其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最为重要。2.1.1 肿块边缘描述⑴清晰:超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利。⑵模糊:超过75%的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断。⑶小分叶:肿块边缘呈小波浪状改变。⑷浸润:边界不规则。⑸星芒状:从肿块边缘发出放射状线影。2.1.2 肿块形态描述包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。2.1.3 肿块密度的描述以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低(不含脂肪)和脂肪密度4种。2.2 钙化对钙化的描述从形态和分布2方面进行。2.2.1 形态分为典型良性钙化、可疑钙化、高度恶性可能的钙化。良性钙化可不描述,但当这些钙化可能会引起临床医生误解时,这些良性钙化需要描述。⑴典型良性钙化有以下多种表现:①皮肤钙化(粗大、典型者呈中心透亮改变);②血管钙化(管状或轨道状);③粗糙或爆米花样钙化(纤维腺瘤蜕变的特征表现);③粗棒状钙化(连续呈棒杆状,偶可呈分支状,直径通常>1 mm,沿导管分布,聚向乳头,常为双侧乳腺分布,多见于分泌性病变);⑤散在圆形和点状钙化;⑥环形或蛋壳样钙化(短径<1 mm,见于脂肪坏死或囊肿);⑦中空状钙化(短径>1 mm,壁的厚度大于环形或蛋壳样钙化,常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸,偶可见于纤维腺瘤);⑧牛奶样钙化(为囊肿内钙化,在CC位表现不明显,为绒毛状或不定形状,在90度侧位上边界明确,根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形,形态随体位而发生变化是这类钙化的特点);⑨缝线钙化(由于钙质沉积在缝线材料上所致,尤其在放疗后常见,典型者为线形或管形,绳结样改变常可见到);⑩营养不良性钙化(常出现于放疗后或外伤后的乳腺,钙化形态不规则,多>0.5 mm,呈中空状改变)。⑵可疑钙化通常表现为不定形、粗糙不均质钙化。⑶高度恶性可能钙化的表现为多形性不均质钙化(颗粒点状)、线样分支状(铸形)钙化2种形式。2.2.2 钙化分布⑴弥漫或散在分布:钙化随意分散在整个乳腺。双侧性弥漫分布的点样钙化多为良性改变。⑵区域状分布:指较大范围内(>2 cm3)分布的钙化,但又不能用以下特指的分布类型来描述,常超过1个象限的范围,这种钙化分布的性质需结合钙化形态综合考虑。⑶簇状分布:指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内(<2 cm3),良、恶性病变都可以有这样的表现。⑷线样分布:钙化排列成线形,可见分支点,提示源于1个导管,多为恶性改变。⑸段样分布:常提示病变来源于1个导管及其分支,也可能发生在1叶或1个段叶上的多灶性癌。尽管良性分泌性病变也会有段样钙化,但如果钙化的形态不是特征性良性时,首先考虑其为恶性钙化。2.3 结构扭曲指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见,包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩,或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象,可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史,结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象,应提请临床切除活检。2.4 特殊征象2.4.1 非对称性管状结构/单个扩张的导管管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。如果不同时伴有其他可疑的临床或影像征象,其意义不大。2.4.2 乳腺内淋巴结典型表现为肾形,可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹,常<1 cm。当淋巴结较大,但其大部分为脂肪替代时,仍为良性改变。可以是多个,也可能是1个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。2.4.3 球形不对称与对侧乳腺组织比较方能做出判断,范围较大至少达1个象限。包括1个较大的乳腺组织,密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见,无局灶性肿块形成,无结构扭曲,无伴随钙化。常代表了正常变异,或为替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻合时,则可能有意义。2.4.4 局灶性不对称不能用其他形状精确描述的致密改变。2个投照位置均显示,但缺少真性肿块特有的边缘改变,较球形不对称范围要小。它可能代表的是1个正常的乳腺岛,尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性征象,往往需要对其作进一步检查,由此可能会显示1个真性肿块或明显的结构扭曲改变。2.5 合并征象包括皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织、腋淋巴结肿大。3 病灶的定位1个明确的病灶必须是三维立体的存在于乳腺内,这需要病灶在2个投照位上均被看到而得以证实,尤其在2个相互垂直的投照位均显示时则更精确。需要明确3点。①哪一侧:左侧或右侧。②部位:共7个区域。患者面对检查者,根据钟面或象限定位或者两者结合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、内上象限和内下象限4个区域。另外还有3个区域不要求钟面定位,即乳晕下区、中央区和尾叶区。③深度:前1/3、中1/3、后1/3。乳晕下、中央区和尾叶区不要求深度定位。4 乳腺X线报告的组成应包括病史,与既往检查片对比,投照体位,乳腺分型,任何相关的影像发现,最后是评估类别和建议。报告措辞应当简洁,使用术语词典里的标准词汇。应清楚描述任何1个有意义的发现,如有前片,则描写有无变化,最有意义的是新发现的病灶。4.1 乳腺分型乳腺分型是X线透过乳腺组织衰减后,对整个乳腺构成的简明描述,有助于判断X线诊断的可靠程度,即病灶隐藏在正常乳腺组织中的可能性。对X线致密型乳腺,X线片对小病灶的检出能力随着乳腺腺体致密的程度上升而下降,临床医生应清楚地认识到这一点。可分为4种:①脂肪型:乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代。②少量腺体型:有散在的纤维腺体影。③多量腺体型:乳腺组织分布不均匀,呈密度不均匀改变。这一类型会降低病灶检出的敏感性。④乳腺组织非常致密型:可能会掩盖其中的病灶。4.2 评估分类应给每1个病变作完整的分类和评估。常用的是BI-RADS分级法。4.2.1 评估是不完全的BI-RADS 0:需要召回(recall)补充其他影像检查,进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用,在完全的影像学检查后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位、超声等。在我国,一些妇女乳腺脂肪较少,实质丰富,乳腺组织缺乏自然对比,也需要采用其他影像学方法(如超声、MRI)进一步检查,也可将其归为0类。4.2.2 评估是完全的——最后分类⑴BI-RADS 1:阴性,无异常发现。乳腺是对称的,无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。⑵BI-RADS 2:良性改变,肯定的乳腺良性肿块(如纤维腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿及混合密度的错构瘤)、肯定的良性钙化(如环状钙化、边界清晰的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、多发的分泌性钙化等)均属此类。乳房内淋巴结、血管钙化、植入体以及符合手术部位的结构扭曲等亦归为此类。总的来说并无恶性的X线征象。⑶BI-RADS 3:可能是良性改变,建议短期随访。有很高的良性可能性,放射科医生期望此病变在短期(<1年,一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实他的判断。这一类的恶性率一般<2%。无钙化边界清晰的肿块、局限性的不对称、簇状圆形和(或)点状钙化被认为良性可能大。对3类的常规处理为首先X线片短期随访(一般为6个月),再6个月而后常规随访12个月至2年以上,经过连续2~3年的稳定可将原先的3类判读(可能良性)定为2类判读(良性)。⑷BI-RADS 4:可疑异常,要考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变,此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变,但有恶性的可能性。其恶性的可能性各家报道不一,从2%~50%,一般认为30%左右。可再继续分成4A、4B、4C,临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。① 4A:包括一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖,可以常规随访或半年后随访。此类病变包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块,如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可疑脓肿。② 4B:中等恶性可能。对这组病变穿刺活检结果和放射诊断结果的相关性接近一致,放射科医生和病理科医生达成共识很重要。部分边界清楚、部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可以接受的,但乳头状瘤则需要切取活检。③ 4C:更进一步怀疑为恶性,但还未达到5类那样典型的一组病变。此类中包括边界不清、不规则形的实体性肿块或新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。这些更细分类提请临床医生对诊断为BIRADS4但活检为良性的病例进行随访复查的必要性,同时要求病理科医生对放射科诊断为4C而活检为良性病变应做进一步的分析。⑸BI-RADS 5:高度怀疑恶性(几乎肯定的恶性),临床应采取适当措施。这一类病变有高度的恶性可能性,检出可能性≥95%。常为形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性钙化。⑹BI-RADS 6:已活检证实为恶性,应采取积极的治疗措施。用来描述活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像改变,或监测手术前新辅助化疗的影像改变。根据BI-RADS的描述,BIRADS6不适合用来对恶性病灶切除(肿块切除术)后的随访。手术后可能没有肿瘤残留的征象,其最终的评估应该是BI-RADS 3(可能良性)或2(良性);如残留有恶性可疑的钙化,其最终的评估应该是BI-RADS 4(可疑恶性)或5(高度提示恶性),可建议活检或手术干预。注:本规范的制定,参考了美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)第4版的内容。三 乳腺超声检查和报告规范(附录Ⅲ)1 超声检查的仪器常规的检查采用彩色多普勒超声仪的实时线阵高频探头,探头频率为7.5~10 MHz,有条件可用到10~15 MHz。2 超声检查的方法检查前一般无需特殊准备,有乳头溢液者最好不要将液体挤出。根据需要患者取仰卧或侧卧位,如果患者自觉特殊体位有肿块的感觉,可以让患者采用特殊体位进行超声检查,如直立或者坐位等。检查时患侧手臂尽量上抬外展,充分暴露乳房及腋下,探头直接放在乳房表面,对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下4个象限进行全面扫查,次序可由操作者自行确定,尤以乳头为中心行放射性扫查为佳。注意检查范围全面,不要漏检,同时应检查腋下淋巴结情况。3 超声检查的程序3.1 基本要求检查时应先对乳腺及周围组织进行全面的常规二维超声检查,然后对发现病灶的区域进行重点的二维超声检查,检查的内容包括:病灶的位置、大小或范围的测定、边界、边缘、形状、内部及后方回声、钙化及周围组织包括皮肤,胸肌及韧带等结构的变化等。病灶的大小或范围的测量应该选取其具最长径线的切面进行两条互相垂直的最长径线即第一及第二径线的测量,然后在与此切面垂直的具有最长径线切面上进行第三个径线的测量。测量时,病灶边界清晰时按照边界测量,肿块边界模糊时,应该根据肿块的最大边缘部分或周边的声晕测量。在二维声像图的基础上应辅助彩色及能量多普勒超声检查,观察彩色血流的走向及分布并在多普勒频谱上测量各种血流参数。仪器条件允许的话可采用三维重建成像、弹性成像、造影增强对比成像等技术辅助诊断,并测量相应的参数。3.2 图像的存储内容应该包括:患者的姓名、年龄、性别和诊疗记录号码(门诊号或住院号,超声登记号),设备名称和检查条件标识,体位标记包括:乳腺的方位(左或右),病灶的位置,包括距乳头中央的距离、钟面形式的标记、显示病灶时的探头切面标识。病灶图像存储至少应记录2个以上有特征的不同方向切面,应尽量完整存储记录病灶各种超声特点的声像图,如:钙化、血流、能量图、多普勒频谱、弹性成像、三维重建及造影增强对比成像等,必要时可存储动态图像。对于超声检查没有异常的乳腺,可以仅存储各象限的放射状切面的声像图以表明对患者做过全面的超声检查。3.3 报告书写以上各项检查结果及所测参数均应在超声报告中加以详细描述,最后综合各种检查结果的判断,如有异常的局灶性病变应明确病灶的物理性质,对应的诊断分级(参照美国放射学会的BI-RADS),相应的处理建议(在分级中默认),并尽可能做出合理的病理性质诊断。4 超声诊断报告的规范为了使超声报告既个体化又标准化,首先对超声报告中的描述性语言进行统一定义。4.1 乳腺超声的回声模式个体乳腺的超声在声像图的表现上存在差异,因此,通常将自身腺体内脂肪组织回声定义为等回声,没有回声定义为无回声,有回声的与脂肪组织回声对比,按照回声的强弱分别定义为弱回声、低回声、等回声、高回声及强回声。4.2 正常的乳腺组织声像图表现正常乳腺的声像图由浅入深依次为①皮肤:呈带状强回声,厚2~3 mm,边缘光滑整齐。②浅筋膜和皮下脂肪:浅筋膜呈线状高回声,脂肪组织呈低回声,由条索状高回声分隔,边界欠清。③乳腺腺体:因人而异,厚薄不一,老年人可萎缩仅3 mm,腺体呈中强回声带夹杂有低回声,排列较整齐。腺体与皮肤间有三角形的中强回声韧带,称为库柏(Copper)韧带,其后方回声可衰减。④深筋膜:筋膜呈线状高回声,光滑整齐,筋膜间脂肪呈低回声。⑤胸肌及肋骨:胸肌为梭形的均质低回声区,肋骨为弧形强回声,其后方衰减为声影。整体的乳腺超声表现有均匀和不均匀2种,均匀的乳腺在声像图上表现为连续一致的脂肪、韧带、纤维及腺体组织回声,从乳头、乳晕至周边组织腺体逐渐变薄。不均匀的乳腺可以表现为局部性或者弥漫性的,声像图表现为腺体不规律的增厚、回声的增强或者减弱等。4.3 异常的乳腺组织声像图表现乳腺的异常应从不同的切面上全面观察以排除正常的组织及结构,如脂肪组织和肋骨等,局灶性的病变声像图表现需按照以下征象描述。4.3.1 形状声像图上病灶的外形,分为:①规则:包括圆形、椭圆形或分叶状等有规律可循的外形。②不规则:所有没有规律可循的外形。4.3.2 饱满度病灶最长轴和与之垂直的最长短轴的比例关系。①饱满:所谓病灶外形饱满或长短轴比例<2∶1甚至接近于1。②不饱满:所谓病灶外形不饱满或长短轴比例>2∶1。4.3.3 边界病灶与周围组织交界的部分在声像图上的表现。①清晰:病灶与周围组织间有明确的界限,包括包膜、声晕,定义为边界清晰。②不清晰:病灶与周围组织间没有明确的界限定义为不清晰。同一病灶可部分边界清晰,部分边界不清晰。4.3.4 边缘病灶明确的边缘部分在声像图上的表现。⑴光整:病灶的边缘光滑整齐,可以有2~3个大的光滑波折。⑵不光整:病灶的边缘不光滑不整齐,分为3种模式。①小叶:病灶的边缘有较多短小的环形波纹,呈扇贝状。②成角:病灶的边缘部分有尖锐的转角,通常形成锐角,类似蟹足,故亦可称蟹足状。③毛刺:病灶的边缘有锐利的放射状线条样表现。同一病灶的边缘可并存上述多种表现。4.3.5 回声模式病灶的内部回声,按照前述乳腺超声回声模式定义,内部回声可以是单一的,也可以是多种回声复合的,其分布的表现可以分为2种。⑴均匀:病灶内部回声为分布均匀的单一回声,分为无回声、弱回声、低回声、中等回声、高回声及强回声。⑵不均匀:病灶内部回声为分布不均匀单一回声或几种混合的回声。4.3.6 后方回声病灶后方回声是对比周围同等深度的正常组织出现的声像图特征,其代表了病灶在声学传导方面的特性。⑴增强:病灶后方回声高于周围同等深度的正常组织,表现为病灶后方回声增强。⑵不变:病灶后方回声与周围同等深度的正常组织相同,表现为病灶后方回声无增强或无衰减。⑶衰减:病灶后方的回声弱于周围同等深度的正常组织,表现为病灶后方为低回声或无回声,后者即声影。⑷混合:部分病灶后方回声有不止一种的表现,说明肿块内部成分的不均匀性。4.3.7 周围组织部分病灶对周围组织的影响在声像图上的表现。⑴皮肤及皮下脂肪组织层水肿增厚:局部或者弥漫的皮肤及皮下脂肪组织的增厚,回声增强,皮下脂肪组织层内可见条带状的扩张淋巴管回声。⑵皮肤凹陷、高低不平:皮肤表面高低不平或出现局限性的或多处的皮肤表面凹陷。⑶病灶周围组织水肿:病灶周围组织增厚,回声增强。⑷结构扭曲:病灶引起周围正常解剖层次的结构的扭曲或连续性中断,包括病灶处皮肤、浅筋膜层、腺体层、深筋膜层及胸肌层的改变。⑸Cooper韧带改变:韧带牵拉或者增厚。⑹导管:腺体内导管内径的异常扩张或导管走向的扭曲。4.3.8 钙化乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙化,一般认为>0.5 mm的钙化属于大钙化,大钙化可能会伴有声影,<0.5 mm的钙化属于小钙化。乳腺组织中的孤立或散在的钙化因为腺体内纤维结缔组织的关系有时难以鉴别。钙化的形态可呈泥沙状、颗粒状、短段状或弧形等,钙化的分布可为单一、成堆、成簇、散在或弥漫等。4.4 彩色超声检查用于检测腺体组织及病灶内血管的检查。病灶的血管分布是一项特征性的分析指标,通常对比对侧的相同区域或者同侧乳房的正常区域。彩色及能量多普勒超声检查会受到各种因素的影响:如血流速度较低、彩色多普勒的灵敏度设定等,探头施压可以使小血管特别是静脉闭塞,因此检查时应避免用力,囊肿内无血流(加压会出现血流伪像)。良性病灶内血流一般较少,恶性病灶内部及周边的血流可以明显增多,且走向杂乱无序,部分病灶有由周边穿入的特征性血流。除对血流形态学的观察,还应对血流的各项多普勒参数进行测定,诊断意义除阻力指数(RI)外其他的参数多存在争议,一般恶性病变的RI>0.70。4.5 其他相关技术可以根据检查的需要进行选择。4.5.1 三维成像乳腺病灶的三维超声最大的作用不是对病灶的三维重建,而是对病灶冠状面的观察,此切面二维超声无法观测得到。恶性病灶在冠状面上的最大发现是类似于二维图像上病灶边缘出现“结构断裂”现象,表现类似于星星或者太阳及周边的光芒,国内外不同学者称为汇聚征或者太阳征。4.5.2 弹性成像4.5.3 弹性成像是针对不同组织的弹性差别进行的,一般认为恶性肿瘤中的组织大部分具较高的硬度。但是由于目前各厂家仪器的不同设定,目前弹性成像未能形成统一的诊断标准。4.5.3 造影增强对比成像造影增强对比成像在乳腺中的应用受到探头高频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素的影响,目前没有很成熟的标准。5 乳腺超声评估分类超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分级的影响,且对多个特征指标进行综合分析。随着超声技术的发展,相应的专业术语内涵也将会有所改变。本指南分级标准参照美国放射学会的BI-RADS并结合我国的实际情况制定了以下分级标准:(1)评估是不完全的。0级:需要其他影像学检查(如乳腺X线检查或MRI等)进一步评估。在多数情况下,超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时,下列情况则需要进一步做其他检查:一种情况是超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以做出评价,此时必需借助乳腺X线检查或MRI;另一种情况是临床有阳性体征,如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后以及放疗后疤痕需要明确是否复发等,超声检查无异常发现,也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺进行评估。(2)评估是完全的——最后分级。1级:阴性。临床上无阳性体征,超声影像未见异常,如:无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微钙化等。为使阴性结论更可信,超声检查部位尽量与乳腺X线检查联合检查所关注的乳腺组织区域对应。2级:良性病灶。基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可6~12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归类1级)、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。3级:可能良性病灶。建议短期复查(3~6个月)及其他进一步检查。根据乳腺X线检查积累的临床经验,超声发现明确的典型良性超声特征(实性椭圆形、边界清、不饱满的肿块)病灶,很大可能是乳腺纤维腺瘤,它的恶性危险性应该小于2%,如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。多中心研究数据证实,除了基于超声检查发现的活检,超声检查短期随访也是安全的,短期随访是一种现在的处理策略。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理明确的乳腺炎症、恶性病变的术后早期随访都可归于该级。4级:可疑的恶性病灶。建议活检。此级病灶的恶性危险性3%~94%。评估4级即建议组织病理学检查:细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该级。目前可将其划分为4A、4B及4C三类。4A级更倾向于良性可能,不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶、不能明确的乳腺炎症都可归于该级,此级恶性符合率在3%~30%;4B级倾向于恶性,此级恶性符合率在31%~60%;4C级提示恶性可能性较高,此级恶性符合率在61%~94%。5级:高度可能恶性,应积极采取适当的诊断及处理。超声声像图恶性特征明显的病灶归于此级,其恶性危险性大于95%,应开始进行积极的治疗,经皮活检(通常是影像引导下的空芯针穿刺活检)或手术治疗。6级:已经活检证实为恶性。此级用于在活检已证实为恶性,但还未进行治疗的影像评上。主要是评价先前活检后的影像改变,或监测手术前后和新辅助化疗前后的影像改变。6 乳腺超声报告的组成报告用词应当具体而简洁,使用不加修饰的术语;各项术语的定义、阐释性用语不需出现在报告中;报告内容应当尽量详细,包含全部标准的描述;数据测量应该遵守前述规范。包括下列内容:6.1 患者信息的记录包括姓名,年龄,医疗号码等。6.2 双侧乳腺组织正常或异常声像图描述异常的声像图包括:小叶增生,退化不全,妊娠哺乳期改变等。6.3 有意义的异常及病灶的声像图描述6.3.1 记录病灶一般信息记录病灶所在侧、位置(需要一致的和可以重复的系统定位,诸如钟表定位、距乳头的皮肤距离)、大小(至少两个径线,大者最好3个径线),同性质的病灶较多时可选取较大及有特征的病灶测量,没有必要测量所有病灶。6.3.2 病灶声像图的描述应按照BI-RADS内容标准逐一进行,包括病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流以及各种特殊技术所见的各项特征,尽量用术语描述,并尽量注意保持与后面的病灶诊断和分级的一致性。6.3.3 结论包括乳腺正常或异常,发现病灶的物理性质,对应的诊断分级,相应的处理建议(在分级中默认),如可能尽量做出适当的临床病理诊断。6.3.4 病灶存储病灶应当储存两个垂直切面以上的声像图,声像图上有完整的各种条件及位置标识。四 常规乳腺MRI检查和报告规范(附录Ⅳ)1 乳腺MRI检查适应证1.1 乳腺癌的诊断当乳腺X线摄 影或超声影像检查不能确定病变性质时,可以考虑采用MRI进行进一步检查。1.2 乳腺癌的分期由于MRI对浸润性乳腺癌的高敏感性,有助于发现其它影像学检查所不能发现的多灶病变和多中心病变,有助于 显示和评价癌肿对胸肌筋膜、 胸大肌、 前锯肌以及肋间肌的浸润等。在制定外科手术 计划之前,特别是当考虑保乳治疗时建议进行乳腺增强MRI检查。1.3 新辅助化疗疗效的评估对于确诊乳腺癌进行新辅助化疗的患者,在化疗前、化疗中及化疗结束时MRI检查有助于对病变化疗反应性的评估,对化疗后残余病变的范围的判断。1.4 腋窝淋巴结转移,原发灶不明者对于腋窝转移性淋巴结,而临床检查、X线摄影及超声都未能明确原发灶时,MRI有助于发现乳房内隐匿的癌灶,确定位置和范围,以便进一步治疗,MRI阴性检查 结果可以帮助排除乳房内原发灶,避免不必要的全乳切除。1.5 保乳术后复发的监测对于乳癌保乳手术(包括组织成型术)后,临床检查、乳腺X线摄影或超声检查不能确定是否有复发的患者, MRI有助于鉴别肿瘤复发和术后瘢痕。1.6 乳房成型术后随访对于乳房假体植入术后乳腺X线摄影评估困难者,MRI有助于乳癌的诊断和植入假体完整性的评价。1.7 高危人群筛查最近的临床试验表明,MRI在易发生乳腺癌的高危人群中能发现临床、乳腺X线摄影、超声检查阴性的乳腺癌。1.8 MRI引导下的穿刺活检2 乳腺MRI检查的禁忌证⑴妊娠期妇女。⑵体内装置有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质以及其他不得接近强磁场者。⑶患有幽闭恐惧症者。⑷具有对任何钆螯合物过敏史的患者。3 乳腺MRI检查技术规范3.1 检查前准备3.1.1 临床病史了解患者发病情况、症状和体 征 、家族史、高危因素、乳腺良性病变史及手术史,询问患者有无前片及其他相关检查(包括乳腺X线摄影,B超)。3.1.2 检查前做好乳腺MRI检查注意事项的解释和安抚患者的工作最佳检查时间:由于正常乳腺组织增强在月经周期的分泌期最为显著,因而推荐MRI检查尽量安排在月经周期的7~14 d进行。3.2 MRI检查3.2.1 设备 要求推荐采用高场1.5T及以上的扫描机进行乳腺 MRI 检查,以获得较好的信噪比和脂肪抑制效果。采用专用的乳腺线圈,设备条件许可的情况下,推荐采用相控阵线圈及并行采集技术,有利于双乳同时成像获得较好的时间和空间 分辨率。同时推荐采用开放式线圈,利于在侧方进行MRI引导的介入操作。3.2.2 扫描体位俯卧位,双侧乳房自然悬垂于乳腺线圈中央。3.2.3 成像序列一般包括横断位、矢状位、冠状位定位扫描,T1WI序列、T2WI(加抑脂序列)、增强扫描序列[包括横断位扫描(至少连续扫描3次)和矢状位的扫描]。成像参数:扫描层厚应≤3 mm,层面内的分辨率应<1.5 mm,单次扫描时间不应当超过2 min。增强扫描要求Gd-DTPA应当团注,标准剂量为0.1~0.2 mmol/kg,于10 s内快速团注,继而快速推注10 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗。3.2.4 绘制时间-信号强度增强曲线注射造影剂,分别于注药前、注药后进行连续6~9次采集。将采集图像传送至工作站对病灶进行分析,将病灶最可疑的区域选为感兴趣区(ROI)(应避开肉眼可见的出血、液化、坏死及囊变区),并在对侧正常乳腺组织内选取相同大小的ROI作为对照,绘制病灶的时间-信号强度增强曲线。时间-信号强度增强曲线分为3种类型:①“流入型曲线”指注射对比剂后病灶早期缓慢强化,延迟期亦随着时间的延长而继续增强。②“平台型曲线”是指注射对比剂后病灶早期缓慢强化,大约2~3 min后信号强度达到最高值,随时间的延长曲线不再上升,而是一直保持该水平。③“廓清型曲线”指注射对比剂后病灶早期明显强化,在2~3 min达到增强最高峰后信号强度迅速下降。4 诊断报告规范参照BI-RADS标准,描述病灶形态特征和动态增强曲线特征。对强化病灶性质的分析以形态分析为首要的判断依据,对于形态特征判断困难者,需要结合时间-信号强度增强曲线进行判断。形态特征包括增强前T1WI和T2WI上的信号表现以及增强后的表现。所有图像征象的描述和分析更多依赖对增强图像的分析,根据增强后形态不同将病灶定义为点、肿块和非肿块样强化3类。4.1 点一般来说点状强化病灶<5 mm,不具有明显的占位效应,难以对其形状及边缘加以描述。可以多发,但不聚集成簇。点状病灶往往是由腺体局限性增生所引起,也可以是乳头状瘤、纤维腺瘤、乳内淋巴结,也可能是微浸润癌、DCIS等恶性病变。形态可疑者建议活检,否则予以随访。4.2 肿块具有三维空间的占位性病变,伴或不伴周围正常组织移位或浸润。从形态(圆形、卵圆形、分叶状和不规则)、边缘(光整、不规则和星芒状)、内部强化情况(均匀、不均匀、边缘或环形强化、分隔、中央强化)3方面来描述。4.3 非肿块样强化当乳腺内出现既非点状亦非肿块的强化时,即为非肿块样强化,一般无占位效应。对其分类主要依据其形态特征(线状、导管状、局灶性、段样、区域性、弥散性),内部强化特征(均匀、不均匀、点簇状、网状/树突状、卵石样和簇状小环形强化等)以及病灶是否双侧对称,双侧是否对称对定性诊断有一定的价值。4.3.1 形态特征⑴导管样强化:为指向乳头的线样强化,可呈现出分支样改变,后者需要活检,常为恶性特征。⑵线样强化:与导管样强化相似,但不指向乳头,3维图像显示此强化为层状而非条状。⑶段样强化:呈三角形,三角形的尖指向乳头,符合导管系统走向。⑷局灶性强化:指强化灶的范围小于单个乳房象限的25%,可有正常的乳腺或脂肪组织镶嵌期间,如为多个则在各强化灶之间有正常的乳腺组织将其分开。⑸区域性强化:指较大范围内的强化,不符合单一的导管系统,可能在多导管系统内,且不能用其他征象来描述。多区域强化指2个及2个以上的区域强化,多发散在。⑹弥漫性强化:整个乳腺内弥漫分布的散在强化。4.3.2 内部强化特征⑴均匀强化:均一性的强化。⑵不均匀强化:非均一性的强化,信号强度多样化,但又不属于以下几种类型。⑶点簇状强化:成簇分布的点状强化灶,大小较一致。⑷卵石样强化:一般较点簇状要大,大小不均一为其特点,形态类似一串葡萄或珍珠。⑸网状/树突状:呈网格样强化。⑹簇状小环形强化:呈簇状分布的小环形强化。4.4 伴随征象乳头收缩;平扫T1WI导管高信号;皮肤收缩、增厚或受侵;小梁增厚、水肿;淋巴结肿大;异常强化累及胸肌或胸壁,肋骨或肋间隙;出血;异常信号,囊肿等。伴随征象可与其它异常征象一同出现,亦可单独出现。发现伴随征象的意义在于:当与其它异常征象一起出现时,可提高乳腺癌的诊断;当确诊为乳腺癌时,某些伴随征象的出现将有助于术前分期以及手术方式的选择。4.5 病灶定位⑴病变位于哪一侧乳腺。⑵定位:外上、外下、内上和内下4个象限,或者面向观察者的钟面定位,乳晕后方,中央区或腋尾。⑶病变的深度:与乳头、皮肤或胸壁的距离。5 乳腺MRI报告的组成乳腺的MRI报告应包括病史、与既往检查片对比、扫描技术、乳房的腺体构成和背景强化、任何相关的影像发现,最后是评估类别和建议。报告措辞应当简洁,使用术语词典里的标准词汇。书写诊断报告应当结合乳腺X线检查和超声检查结果。MRI诊断报告应当注重与X线和超声检查结果相参照,特别是对MRI阳性发现与触诊、X线和超声检查的阳性发现在空间位置的对应关系是否一致性的评估,对非一致的病灶尤其需要强调,以引起临床医生的关注。注重背景强化对MRI检出敏感性的影响。与BI-RADS乳腺X线对腺体密度的描述相似,BI-RADS MRI对背景强化程度进行了分类,并建议在报告中进行描述,提示MRI检查的敏感性。与乳腺X线检查一样,BI-RADSMRI对病变的磁共振评价分为0~6类。⑴评估不完全。BI-RADS 0:需要进一步影像评估。建议进一步影像学评估:例如使用合适的扫描技术再做一次MRI检查,结合乳腺X线和B超征象,或与乳腺既往病史相结合。⑵评估是完全的。BI-RADS 1: 阴性。建议常规随访。BI-RADS 2:良性病变。例如:无强化的纤维腺瘤,囊肿,无强化的陈旧性疤痕,乳腺假体,含脂肪的病变如油性囊肿、脂肪瘤、积液囊肿以及错构瘤等,无恶性征象。BI-RADS 3:可能是良性病变,建议短期随访。良性可能性比较大,但需要通过随访确认其稳定性。较可疑者可3个月后随访,一般是半年。BI-RADS 4:可疑恶性,要考虑活检。不具有乳腺癌的典型表现,但不能排除乳腺癌的可能性,需建议临床医生做穿刺活检。BI-RADS 5:高度怀疑恶性,应进行临床干预(几乎肯定的恶性)。这一类病变有高度的恶性可能性。BI-RADS 6:已活检证实为恶性,MRI检查作进一步评估。注:本规范的制定,参考了美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting And Data System,BI-RADS)第4版的内容。五 影像引导下的乳腺组织学活检指南影像学引导下乳腺组织学活检指在乳腺X线、超声和核磁共振检查(MRI)影像引导下进行乳腺组织病理学检查(简称活检),特别适合未扪及乳腺病灶(如肿块、钙化灶、结构扭曲等)。具体包括影像引导下空芯针穿刺活检(CNB)、真空辅助活检(VAB)和钢丝定位手术活检等。1 适应证1.1 乳腺超声影像引导下乳腺活检⑴乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变,BI-RADS≥4级;部分3级病灶,如果患者要求或临床其他考虑,也可考虑活检。⑵可扪及乳腺肿块,且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变,需要行微创活检或微创切除以明确诊断的。1.2 乳腺X线影像引导下乳腺活检⑴乳腺未扪及肿块,而乳腺X线检查发现可疑微小钙化病灶,BI-RADS≥4级。⑵乳腺未扪及肿块,而乳腺X线发现其他类型的BI-RADS≥4级的病灶(如肿块、结构扭曲等),并且超声下无法准确定位。⑶部分3级病灶,如果患者要求或临床其他考虑,也可考虑活检。⑷乳房体检扪及肿块,而乳腺X线提示相应位置有占位性病变,需要行微创活检或微创切除以明确诊断。1.3 其他对有条件的单位积极提倡在手术前进行影像引导下的微创活检(CNB或VAB),如不具备条件可考虑直接行影像引导下钢丝定位手术活检。2 对影像引导乳腺活检设备的需求2.1 乳腺X线影像引导乳腺X线立体定位床,或配备定位活检装置的乳腺X线机。2.2 乳腺超声影像引导高频乳腺超声探头:频率7~15 Hz。2.3 用于手术活检的定位导丝单钩或双钩钢质导丝( 推荐规格2 0 ~22 G)。2.4 微创活检设备空芯针弹射式活检枪(推荐规格14 G),真空辅助乳腺定向活检系统(推荐规格8~11 G)3 影像引导下钢丝定位手术活检3.1 禁忌证有重度全身性疾病及严重出血性疾病者。3.2 术前准备⑴签署知情同意书。⑵核对和确认影像资料,用记号笔在乳腺X线片或者乳房上勾画出病灶大致部位。⑶检查影像定位设备,确保精度和准度。⑷术前血化验指标:血常规和凝血功能。3.3 术中注意事项⑴手术操作在影像引导下放置定位钢丝至病灶部位。⑵摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置,留档。⑶定位钢丝插入点与手术切口尽量接近,但没有必要一定在手术切口内。⑷术中切除以定位钢丝顶端为中心至少2 cm半径范围内的乳腺组织。⑸微小钙化灶的活检标本应当立即摄片,待手术者确认取到病灶后,并将标本片和标本一起送病理检查。4 影像引导下的乳腺微创活检4.1 禁忌证有重度全身性疾病,有严重出血性疾病者。4.2 术前准备⑴签署知情同意书。⑵核对和确认影像资料,乳腺X线和乳腺超声再次定位,并做相应标记。⑶检查影像引导设备和微创活检设备(活检枪、真空辅助乳腺定向活检系统等),确保精度和准度。⑷术前血化验指标:血常规和凝血功能。4.3 术中注意事项(1)选择切口,采用就近原则。(2)摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置,留档。(3)取材足量,保证病理诊断。(4)活检结束后压迫手术部位5~15 min。4.4 术后乳房和标本的处理⑴术后应加压包扎至少24 h。⑵微小钙化灶的活检标本应当立即行乳腺X线摄片以确认是否取到病灶。⑶将含有钙化的标本条与不含钙化的标本条分装不同的容器内,用4%甲醛固定,送检。六 乳腺癌术后病理诊断报告规范(附录Ⅴ)1 乳腺癌术后病理诊断报告的基本原则⑴病理诊断报告应尽可能包括与患者治疗和预后相关的所有内容,如肿瘤大小(大体或镜下必须有一个肿瘤大小或范围的测量值)、组织学类型、组织学分级、有无并存的导管原位癌、有无脉管侵犯、切缘和淋巴结情况等。还应包括ER、PR、Her-2的情况。⑵与患者治疗和预后相关的组织病理学类型应准确判断并规范报告,如黏液癌、小管癌、浸润性微乳头状癌等。⑶导管原位癌的病理诊断报告应报告核级别(低、中或高级别)和有无坏死(粉刺或点状坏死)、微小钙化部位(仅导管原位癌内,仅正常/良性组织内或二者均有)以及手术切缘情况。应注意报告取了多少个组织块,是否发现微浸润等。⑷保乳标本的取材和报告请参照保留乳房治疗临床指南部分。⑸若报告癌旁良性病变,应注意按发生乳腺癌风险的不同,明确报告病变名称或类型。2 病理诊断报告书的内容和规范2.1 一般项目⑴病理号(检索号)。⑵患者姓名、出生年月(年龄)、性别、床位号、住院号。⑶手术日期、病理取材日期。2.2 手术标本情况⑴左右侧。⑵手术或标本名称(例如:改良根治术、乳腺局部广切加腋窝淋巴结清扫术、新辅助化疗后改良根治术标本)。⑶标本肉眼所见(一定要描述肿瘤大小或范围)。3 病理形态学诊断内容3.1 原发灶3.1.1 组织学类型包括肿瘤主体的组织学类型和瘤周乳腺组织病变的组织学类型,建议采用2003 版WHO乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学分类。3.1.2 组织学分级根据是否有腺管形成、细胞核的形态及核分裂像3项指标进行分级, 建议采用改良的Scarff-Bloom-Richardson分级系统。3.1.3 肿瘤大小若镜下可测量肿瘤最大径时,单位使用毫米(mm)(如肿瘤可以用一个石蜡块全部包埋,镜下测量是最佳选择;如果肿瘤需要多个石蜡块才能包埋,标本的大体测量更为准确)。具体可参照第7版AJCC乳腺癌分期(2010)。3.1.4 肿瘤累及范围及手术切缘包括乳头、乳晕、皮肤、四周和基底切缘、脉管。3.2 淋巴结状态3.2.1 区域淋巴结应报告各群腋窝淋巴结及内乳淋巴结检出总数和转移数。3.2.2 前哨淋巴结活检应报告淋巴结内病灶大小,严格测量肿瘤大小,确定是否有孤立肿瘤细胞(ITC)、微转移、宏转移,需注意仅含有ITC的淋巴结不计入阳性淋巴结数目中,而应计为pN0(i+) 。4 免疫组织化学检测内容4.1 常规检测乳腺癌原发灶的激素受体ER、PR检测结果建议参考ASCO/CAP指南(2010),建议免疫组化染色结果稳定的单位可报告强度和阳性百分比。因目前免疫组化强度和百分率计数差异性和主观性较大,建议也可只报阳性细胞百分比,且阳性百分比可取整到每10%为1个等级,<10%的可尽量细化。4.2 常规采用免疫组化检测乳腺癌原发灶Her-2状态检测结果使用0、1+、2+及3+。免疫组化Her-2(2+)时应行Her-2 FISH检测。结果判读及报告形式参考乳腺癌Her-2检测指南(2009版)。建议检测Ki67,参照ER、PR报告结果,可不报强度。病理科医师签名、报告日期。七 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南1 浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术1.1 开展保乳治疗的必要条件⑴开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切协作(上述各科也可以分布在不同的医疗单位)。⑵患者在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后,本人具有明确的保乳意愿。⑶患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学随访,如乳腺X线、B超或MRI检查等(必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等)。1.2 保乳治疗的适宜人群1.2.1 临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌尤其适合肿瘤最大直径不超过3 cm,且乳房有适当体积,术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。1.2.2 Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)经术前化疗降期后也可以慎重考虑。1.3 保乳治疗的绝对禁忌证⑴同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。⑵病变广泛或确认为多中心病灶,难以达到切缘阴性或理想外形。⑶肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。⑷患者拒绝行保留乳房手术。⑸炎性乳腺癌。1.4 保乳治疗的相对禁忌证⑴活动性结缔组织病,尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者, 对放疗耐受性差。⑵肿瘤直径大于5 cm者。⑶肿瘤位于乳房中央区,乳头Paget’s病。1.5 保乳治疗前的谈话⑴经大样本临床试验证实(超过1万名患者),早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率相似。⑵保留乳房治疗包括肿瘤的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。术后行全乳放疗,还需要配合必要的全身治疗,例如化疗和(或)内分泌治疗。⑶术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同,但因需配合全乳放疗,可能需要增加相关治疗的费用和时间。⑷同样病期的乳腺癌,保留乳房治疗和乳房切除治疗后均有一定的局部复发率,前者5年局部复发率约2%~3%(含第二原发乳腺癌),后者约1%。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术,并仍可获得很好的疗效。⑸保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形,影响程度因肿块的大小和位置而异。⑹虽然术前已选择保乳手术,但医生手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术。⑺≤35岁的年轻患者有相对高的复发和再发乳腺癌风险。1.6 保乳手术1.6.1 术前准备⑴乳房的影像学评估:双侧乳腺X线、乳房超声(有条件者可做患侧乳房MRI检查)。⑵签署知情同意书。⑶有条件者应争取术前空芯针活检确诊,有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。没有确诊时,患者可能心存侥幸,不能正确、严肃的考虑保乳和前哨的优缺点。容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任。⑷体检不能触及病灶者应在手术前行X线或超声下病灶定位。⑸麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。⑹其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。1.6.2 手术过程⑴推荐切口:一般建议乳房和腋窝各取一切口,若肿瘤位于乳腺尾部,可采用一个切口。切口方向与大小可根据肿瘤部位及保证术后美容效果来选择弧形或放射状切口。肿瘤表面表皮可不切除或仅切除小片。⑵乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1~2 cm的乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔以及活检切口皮肤疤痕应包括在切除范围内。⑶对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。钙化灶活检时,应对术中切除标本行钼靶摄片,以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。⑷对标本切缘进行术中快速冰冻切片检查或印片细胞学检查,术后需要石蜡病理切片核实。⑸乳房手术残腔止血、清洗,放置4~6枚惰性金属夹(例如钛夹)作为放疗瘤床加量照射的定位标记。逐层缝合皮下组织和皮肤。⑹腋窝淋巴结清扫(或前哨淋巴结活检,根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术)。⑺若术中或术后病理报告切缘阳性,则需扩大局部切除范围以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有严格限制,但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时建议改行全乳切除。1.6.3 术后病理检查⑴病灶切缘的检查和镜下切缘距离测量。⑵其他同常规病理检查。2 保乳标本的病理取材规范2.1 病理报告中对保乳标本的评价病理报告中对保乳标本的评价包括大体检查中肿瘤距6个手术切面(前、后、上、下、内、外侧)的距离、显微镜检查中各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型(原位癌或浸润性癌)。2.2 保乳标本切缘取材保乳标本切缘取材主要有两种方法:垂直切缘放射状取材(radial sections perpendicular to the margin)和切缘离断取材(shave sections of themargin)。⑴垂直切缘放射状取材(图1):根据手术医生对保乳标本做出的方位标记,垂直于基底将标本平行切成多个薄片(间隔5 mm),观察每个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘的距离,取材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材,大体离肿瘤较远处的切缘抽样取材,镜下观察时准确测量切缘与肿瘤的距离。该方法的优点是能正确测量病变与切缘的距离。图 1 垂直切缘放射状取材⑵切缘离断取材:是指将6处切缘组织离断,离断的切缘组织充分取材,镜下观察切缘的累及、侵犯情况。该方法的优点是能对大部分的切缘进行镜下观察,缺点是有时不能准确测量病变与切缘的距离(图2)。无论采取何种取材方法,建议在取材前将6处标本切缘涂上不同颜色的染料加以区分,以便在镜下观察时能根据不同颜色对切缘作出准确的定位,并正确测量肿瘤和切缘的距离。图 2 切缘离断取材3 乳腺癌保乳术后的放疗3.1 全乳放疗3.1.1 适应证保乳术后的全乳放疗可以将早期乳腺癌保乳手术后的10年局部复发率从29.2%降低至10%,所以原则上所有保乳手术后的患者都具有术后放疗适应证。其中70岁以上,Ⅰ期激素受体阳性的患者鉴于绝对复发率低,全乳放疗后乳房水肿,疼痛等不良反应消退缓慢,可以考虑选择单纯内分泌治疗。3.1.2 与全身治疗的时序配合无辅助化疗指证的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化,尤其是含有术腔血清肿的患者,所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2~4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见,可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常可以与放疗同时使用,但一方面这些患者不宜照射内乳区,另一方面,左侧患者尽可能采用三维治疗技术,降低心脏照射体积,评估心脏照射平均剂量应低于8 Gy。3.1.3 照射靶区①腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者,亦或腋窝淋巴结转移1~3个但腋窝淋巴结清扫彻底(腋窝淋巴结检出数≥10个),且不含有其他复发的高危因素的患者,照射靶区只需包括患侧乳腺;②腋窝淋巴结转移≥ 4个,或腋窝淋巴结转移1~3个但含有其他高危复发因素,如年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫不彻底或转移比例大于20%,Her-2/neu过表达等的患者照射靶区需包括患侧乳腺,锁骨上、下淋巴引流区。③腋窝未作解剖或前哨淋巴结宏转移而未做腋窝淋巴结清扫者,可根据各项预后因素综合判断腋窝淋巴结转移概率,决定在全乳照射基础上决定是否需要进行腋窝和锁骨上、下区域的照射。3.1.4 照射技术①常规放疗技术:X线模拟机下直接设野,基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1 cm,上界一般在锁骨头下缘,或者与锁骨上野衔接,下界在乳房皱褶下1~2 cm。一般后界包括不超过2.5 cm的肺组织,前界皮肤开放,留出1.5~2 cm的空隙防止在照射过程中乳腺肿胀超过射野边界。同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整,以保证瘤床处剂量充分。②射线和剂量分割:原则上采用直线加速器6 MV X线,个别身材较大的患者可以考虑选用8~10 MV X线以避免在内外切线野入射出形成高剂量,但不宜使用更高能量的X线,因为皮肤剂量随着X线能量增高而降低。全乳照射剂量(45~50)Gy,(1.8~2)Gy/次,5次/周。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑“大分割”方案治疗,即2.66 Gy×16次,总剂量42.6 Gy,或其他等效生物剂量的分割方式。对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分布梯度偏大的患者,不推荐采用大分割治疗。③瘤床加量:大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。在模拟机下包括术腔金属夹或手术疤痕周围外放2~3 cm,选用合适能量的电子线,在瘤床基底深度超过4 cm时建议选择X线小切线野以保证充分的剂量覆盖瘤床并避免高能电子线造成皮肤剂量过高。剂量为(10~16)Gy/(1~1.5)周/(5~8)次。④三维适形和调强照射技术: CT定位和三维治疗计划设计适形照射可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射,尤其当治疗涉及左侧患者需要尽可能降低心脏的照射剂量,存在射野的衔接,以及胸部解剖特殊的患者常规设野无法达到满意的正常组织安全剂量时,三维治疗计划上优化尤其体现出优势,是目前推荐的治疗技术。其中全乳靶区勾画要求如下:上界为触诊乳腺组织上界上5 mm,下界为乳腺皱褶下1 mm,内界一般位于同侧胸骨旁,参照临床标记点,外界位于触诊乳腺组织外界下5 mm。前界为皮肤下方5 mm,包括脂肪组织,后界为肋骨前方。可以采用楔形滤片技术,正向或逆向调强技术进行剂量优化,其中逆向调强技术对各方面技术要求均较高,需要在条件成熟的单位内开展。3.2 部分乳腺短程照射(accelerated partial breastirradiation,APBI)3.2.1 适应证关于APBI的初步研究显示,对于某些早期乳腺癌患者,保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率,同时具有大幅度降低疗程,减少正常组织照射体积-剂量的优势,但随访和前瞻性研究尚在进行中。可能通过APBI治疗获得和全乳照射相似的局部控制率的患者应该是属于低复发风险的亚群,如根据北美肿瘤放射治疗学会(American Society of Radiation Oncology, ASTRO)的共识,严格符合“低危”标准的患者必须同时具备下列条件:年龄≥60岁,T1N0的单灶肿块,未接受新辅助治疗,切缘阴性,无脉管受侵,无广泛导管内癌成分,激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌。虽然不同的共识对真正“低危”的定义不完全一致,但目前尚不推荐在临床试验以外将APBI作为常规治疗。3.2.2 技术选择无论何种技术,APBI的核心都包括原肿瘤床及周围一定范围的正常乳腺作为临床肿瘤靶区(clinical target volume,CTV),而不是传统的全乳。技术上可行性最高的是三维适形外照射,可以参照RTOG0413的剂量进行分割:38.5 Gy/10次,每天2次,间隔>6 h。其他技术包括插植和水囊导管(mammosite)的近距离治疗、术中放疗等。八 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南循证医学Ⅰ级证据证实乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)是一项腋窝准确分期的微创活检技术:SLNB可准确确定腋淋巴结状况,其替代腋淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection, ALND)可使患者并发症显著降低,前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)阴性患者SLNB替代ALND腋窝复发率低,SLN阴性患者可以免除ALND或腋窝放疗。乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择、示踪剂的注射和术前淋巴显像、术中SLN的检出、SLN的术中和术后病理、细胞学和分子生物学诊断、SLN阳性患者的腋窝处理及SLN阴性替代ALND患者的术后随访等。1 开展SLNB的必要条件1.1 多学科协作SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作,开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件,上述科室应密切协作。1.2 学习曲线完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低SLNB假阴性率非常重要,开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。中国医生乳腺癌SLNB学习曲线的研究正在进行中(CBCSG001b),目前,建议在采用SLNB替代ALND前,应完成40例以上SLNB后直接行ALND,使SLNB的成功率达到90%,假阴性率低于10%。1.3 知情同意患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的复发风险之后,自愿接受SLNB替代ALND。2 SLNB指征SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段,具体适应证见表1。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入,越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证,2009年St. Gallen专家共识会支持除炎性乳腺癌以外的所有临床腋淋巴结阴性乳腺癌作为SLNB的适应证。表 1 SLNB指征适应证 有争议的适应证 禁忌证a早期浸润性乳腺癌预防性乳腺切除 b 炎性乳腺癌 临床腋窝淋巴结阴性同侧腋窝手术史 c 临床N2期腋淋巴结 单灶或多中心性病变 导管内癌 d 性别不限临床可疑腋窝淋巴结肿大 e 年龄不限新辅助化疗前 f 肥胖此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检a: 乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床研究结果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB;b: 高危患者在行预防性乳腺切除时,可以考虑接受SLNB;c: 部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功,但在其作为常规应用前还需要更多循证证据的支持;d: 导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行SLNB;e: 临床查体和影像学检查可疑的腋淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯针活检进行评估,细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程;f: 有SLNB和新辅助化疗适应证的患者推荐新辅助化疗前行SLNB,新辅助化疗后腋窝的标准处理方法是ALND,2008年美国NCI召开的乳腺癌新辅助化疗后局部区域治疗会议的结论认为,临床N0乳腺癌患者在新辅助化疗前后都可以接受SLNB。3 SLNB操作规范3.1 示踪剂乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物,推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂,可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降低。经过严格的学习曲线和熟练操作后,可以单用蓝染料或核素示踪剂。⑴蓝染料:国外较多使用专利蓝和异硫蓝,国内较多使用亚甲蓝,上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。⑵核素示踪剂:推荐使用的是99mTc标记的硫胶体,要求煮沸5~10 min,标记率>90%,标记核素强度0.5~1.0 mCi/0.5~2.0 mL。是否采用220 nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务人员均是安全的,不需要特别防护。(3)注射部位:蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率和假阴性率。(4)注射时间:核素示踪剂的注射时间一般要求术前3~18 h,采用皮内注射可以缩短到术前30 min。蓝染料示踪剂术前10~15 min注射。(5)术前淋巴显像:乳腺癌SLNB术前可行淋巴显像,有助于确定腋窝以外的SLN。但术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须。3.2 SLN术中确认与检出无论是乳房切除手术还是保乳手术,SLNB均应先于乳房手术。术中SLN的确定依示踪剂而异。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结,仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结,术中γ探测仪探头要缓慢移动,有序检测,贴近计数。应用蓝染料和(或)核素法检出SLN后应对腋窝区进行触诊,触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检。4 SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断4 .1 SLN的术中诊断准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次手术完成ALND,避免二次手术的费用负担和手术风险。推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。术中冰冻病理和印片细胞学二者或任一诊断阳性,均作为SLN阳性而进行ALND。术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量更多,较冰冻快速病理组织学和印片细胞学有更高的准确性和敏感性。术中分子诊断简单培训即可掌握, 可以节省有经验病理医生的宝贵时间,检测结果客观、标准化、重复性好。有条件的单位可以采用经过SFDA批准的术中分子诊断技术。4.2 SLN的术后诊断SLN术后病理组织学诊断的金标准是逐层切片病理检测,推荐将SLN沿长轴切分成2 mm厚的组织块,对每个组织块进行逐层或连续切片HE染色病理检测,联合或不联合免疫组化染色,3层切片间距为200~500 μm。不具备开展连续切片病理检测条件的医疗单位仍可采用传统的SLN评估方法,至少将SLN沿长轴分为两个组织块,每个组织块切一个层面HE染色病理检测。不推荐常规应用免疫组化技术以提高SLN微小转移灶的检出。5 SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理5.1 SLN转移灶类型判定标准(AJCC 7th乳腺癌TNM分期)转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞(isolated tumor cells,ITC)或宏转移的诊断:转移灶可以位于淋巴结内、突破被膜或完全淋巴结外侵犯脂肪;转移灶伴纤维间质反应时,转移灶大小为肿瘤细胞和相连纤维化的长径。⑴宏转移:淋巴结内存在一个以上 >2 mm肿瘤病灶、其他阳性的转移淋巴结至少微转移;仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结,但应另外记录为ITC。仅依据SLNB分期或SLN+nSLN<6个,加标记(sn),如pN1(sn);SLN≥6,不再另加标记(sn)。不推荐可能含有宏转移的淋巴结接受分子诊断等其他的试验或替代检测,如果其可能使常规病理诊断漏诊宏转移;如果使用,应予登记。⑵微转移:肿瘤病灶最大径>0.2 mm但≤2.0 mm,或单张组织切片不连续,亦或接近连续的细胞簇>200个细胞。记录只发现微转移 (无宏转移) 的淋巴结数目,标记为pN1mi或pN1mi(sn);多个转移灶时,测量最大转移灶的最大径,不能累计。⑶ITC:单个细胞或最大径≤0.2 mm的小细胞簇;单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇≤200个细胞,淋巴结不同纵/横切片或不同组织块不能累计计数;通常没有或很少组织学间质反应;可通过常规组织学或IHC检出。记录ITC受累淋巴结数目,标记为pN0(i+)或 pN0(i+)(sn);使用分子技术(RT-PCR)检出组织学阴性淋巴结的微小转移灶,标记为pN0(mol+)或pN0(mol+)(sn)。5.2 SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理⑴宏转移:约50%的患者腋窝非前哨淋巴结(nSLN)阳性。ALND是标准治疗,特别是通过ALND进一步获得的预后资料将改变治疗决策。如果预后资料不改变治疗决策,且患者拒绝进一步腋窝手术,则腋窝放疗可以作为替代治疗。⑵微转移:约20%的患者腋窝nSLN阳性(>5 mm的浸润性导管癌),且大多数为宏转移(80%),ALND可导致15%的患者分期提高,7%的患者辅助治疗改变。单个SLN微转移患者接受保乳治疗时,可不施行ALND;其他情况下的腋窝处理同宏转移患者。⑶ITC:腋窝nSLN转移的几率<8%(>5 mm的浸润性导管癌),ALND可导致4%的患者分期提高。目前认为ITC对患者预后有不良影响,与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益,但ITC患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无显著升高,不推荐常规施行ALND。⑷SLN阴性:不需进行腋窝处理。6 SLNB替代ALND患者的随访除常规复查项目外,常规行双侧腋窝、锁骨区超声检查。临床或超声检查异常腋淋巴结应在超声引导下行细针穿刺或空芯针活检,必要时行切开活检手术。九 乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南1 适应证全乳切除术后放疗可以在腋窝淋巴结阳性的患者中将5年局部-区域从22.8%降低到5.5%。全乳切除术后,具有下列预后因素之一,则符合高危复发,具有术后放疗指征,该放疗指征与全乳切除的具体手术方式无关:⑴原发肿瘤最大直径≥5 cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。⑵腋淋巴结转移≥4个。⑶淋巴结转移1~3个的T1/T2, 目前的资料也支持术后放疗的价值。其中包含至少下列一项因素的患者可能复发风险更高,术后放疗更有意义:年龄≤40岁,腋窝淋巴结清扫数目<10枚时转移比例>20%,激素受体阴性,Her-2/neu过表达等。2 与全身治疗的时序配合具有全乳切除术后放疗指征的患者一般都具有辅助化疗适应证,所以术后放疗应在完成末次化疗后2~4周内开始。个别有辅助化疗禁忌证的患者可以在术后切口愈合,上肢功能恢复后开始术后放疗。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见,可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常可以与放疗同时使用,但一方面这些患者不宜照射内乳区;其次,左侧患者尽可能采用三维治疗技术,降低心脏照射体积,评估心脏照射平均剂量至少低于8 Gy。3 照射靶区⑴由于胸壁和锁骨上是最常见的复发部位,占所有复发部位的约80%,所以该两区域是术后放疗的主要靶区;但T3N0患者可以考虑单纯胸壁照射。⑵由于内乳淋巴结复发的比例相对低,内乳野照射的意义现在尚不明确,对于化疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能的患者,原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者或其他内乳淋巴结转移几率较高的患者需考虑内乳野照射。4 照射技术和照射剂量所有术后放疗靶区原则上给予50 Gy/5周/25次的肿瘤量,对于影像学(包括功能性影像)上高度怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量至60 Gy或以上。4.1 常规照射技术⑴锁骨上/下野上界为环甲膜水平,需包括所有的锁骨,下界与胸壁野上界相接,一般位于锁骨头下1 cm左右。内界为体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界与肱骨头相切。可采用X线和电子线混合照射以减少肺尖的照射剂量。治疗时为头部偏向健侧以减少喉照射,机架角向健侧偏斜10°~15°以保护气管、食管和脊髓。内上射野必要时沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓。⑵胸壁切线野:上界与锁骨上野衔接,如单纯胸壁照射上界可达锁骨头下缘,下界为对侧乳腺皮肤皱折下1 cm。内界一般过体中线,外界:腋中线或腋后线,参照对侧腺体附着位置。同保乳术后的全乳照射,各边界也需要根据原发肿瘤的部位进行微调,保证原肿瘤部位处于剂量充分的区域,同时需要包括手术疤痕。胸壁照射如果采用电子线照射,各设野边界可参照切线野。无论采用X线或电子线照射,都需要给予胸壁组织等效填充物以提高皮肤剂量至足量。⑶腋窝照射:①锁骨上和腋窝联合野,照射范围包括锁骨上/下和腋窝,与胸壁野衔接。腋锁联合野的上界和内界都同锁骨上野,下界在第二肋间,外界包括肱骨颈,需保证射野的外下角开放。采用6 MV X线,锁骨上/下区深度以皮下3~4 cm计算,达到锁骨上区肿瘤量50 Gy/5周/25次后,腋窝深度根据实际测量结果计算,欠缺的剂量采用腋后野补量至DT50 Gy,同时锁骨上区缩野至常规锁骨上野范围,采用电子线追加剂量至50 Gy。②腋后野:作为腋锁联合野的补充,采用6 MV X线,上界平锁骨下缘,内界位于肋缘内1.5 cm,下界同腋-锁骨联合野的下界,外界与前野肱骨头铅挡相接,一般包括约1 cm 肱骨头。光栏转动以使射野各界符合条件。⑷内乳野:常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间,上界与锁骨上野衔接,内界过体中线0.5~1 cm,宽度一般为5 cm,原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。4.2 三维适形照射技术和二维治疗相比,基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射,提高射野衔接处剂量的合理性,所以即使采用常规定位,也建议在三维治疗计划系统上进行剂量参考点的优化,楔形滤片角度的选择和正常组织体积剂量的评估等,以更好地达到靶区剂量的完整覆盖和放射损伤的降低。胸壁和区域淋巴结靶区勾画可以参照RTOG标准或其他勾画指南。5 乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗放疗指征暂同未做新辅助化疗者,原则上参考新辅助化疗前的初始分期。放疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放疗。对于有辅助化疗指征的患者,术后放疗应该在完成辅助化疗后开展;如果无辅助化疗指征,在切口愈合良好,上肢功能恢复的前提下,术后放疗建议在术后8周内开始。与靶向治疗和内分泌治疗的时间配合同保乳治疗或无新辅助化疗的改良根治术后放疗。6 乳房重建术与术后放疗原则上不论手术方式,乳房重建患者的术后放疗指征都需遵循同期别的乳房切除术后患者。无论是自体组织或假体重建术,都不是放射治疗的禁忌证。但是从最佳的肿瘤控制和美容兼顾的角度考虑,如采用自体组织
一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,2010年卫生统计年鉴显示,2005年,胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异,环境因素在胃癌的发生中居支配地位,而宿主因素则居从属地位。有研究显示,幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, H.pylori)感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。为进一步规范我国胃癌诊疗行为,提高医疗机构胃癌诊疗水平,改善胃癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌(以下简称胃癌),包括胃食管结合部癌。二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。(一)临床表现。胃癌缺少特异性临床症状,早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。(二)体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块,发生远处转移时,根据转移部位,可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时,可出现相应体征。(三)辅助检查。1.内镜检查。(1)胃镜检查:确诊胃癌的必须检查手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。(2)超声胃镜检查:有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况,推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除(EMR)、内镜下粘膜下层切除(ESD)等微创手术者必须进行此项检查。(3)腹腔镜:对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者,可考虑腹腔镜检查。2.组织病理学诊断。组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,报告为癌前病变或可疑性浸润的患者,建议重复活检或结合影像学检查结果,进一步确诊后选择治疗方案。(1)胃镜活检标本处理。①标本前期处置:活检标本离体后,立即将标本展平,使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。②标本固定:置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时,小于48小时。③石蜡包埋:去除滤纸,将组织垂直定向包埋。④HE制片标准:修整蜡块,要求连续切6~8个组织面,捞取在同一张载玻片上。常规HE染色,封片。(2)病理诊断标准。①低级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性,与周围正常腺体比较,腺体排列密集,腺管细胞出现假复层,无或有极少粘液,细胞核染色浓重,出现核分裂相。②高级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性(腺上皮原位癌),与周围正常腺体比较,腺管密集,腺管细胞排列和极向显著紊乱,在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构,缺乏粘液分泌,核分裂相活跃,可见灶状坏死,但无间质浸润。③粘膜内癌:即粘膜内浸润癌,不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质,局限于粘膜肌层以内。④粘膜下癌:即粘膜内浸润癌继续向深层浸润,侵透粘膜肌层达到粘膜下层,未侵及胃固有肌层。⑤早期胃癌(T1N0/1M0):包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌,无论有无区域淋巴结转移证据。(3)病理评估。①组织标本固定标准。固定液:推荐使用10%-13% 中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。固定液量:必须大于所固定标本体积的10倍。固定温度:正常室温。固定时间:内镜活检标本或粘膜切除标本:大于6小时,小于48小时。胃切除手术标本:沿胃大弯剖开展平固定,固定时限为大于12小时,小于48小时。②取材要求。A.活检标本。核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。B.内镜下粘膜切除标本。送检标本由手术医师展平固定,标记方位。记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。垂直于胃壁,每间隔0.3cm平行切开标本,分成适宜大小的组织块,推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。C.胃切除术标本(大体检查描述记录见附件1)。a.肿瘤及切缘:肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材,肿瘤≥4块,含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤,以判断肿瘤侵犯的最深层次。肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块,观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。切取远端、近端手术切缘,常规至少各1块。早期癌取材原则:切取全部手术切除标本制片,应当附图示标记采取组织块的位置,以便复诊或会诊时参照。b.淋巴结:建议外科医师根据局部解剖和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材,建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。c.推荐取材组织体积:不大于2×1.5×0.3cm。D.取材后标本处理原则和保留时限。a.剩余标本的保存:取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变,以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材,或是在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。b.剩余标本处理的时限:建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理。(4)病理类型。①早期胃癌大体类型。Ⅰ :隆起型Ⅱa:表面隆起型Ⅱb:平坦型Ⅱc:表面凹陷型Ⅲ :凹陷型②进展期胃癌的大体类型。隆起型:肿瘤的主体向肠腔内突出。溃疡型:肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。浸润型:肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。③组织学类型。A.WHO分类:目前最为常用的胃癌组织学分型方法(附件2)。B.Lauren 分类:肠型、弥漫型、混合型。(5)病理报告内容。A.活检标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.上皮内肿瘤(异型增生),报告分级;c.可疑浸润:应当重复活检,必要时应当行免疫组化染色鉴别;d.早期浸润性癌:提示浸润深度。临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检组织病理检查可能难以确认实际浸润深度。B. 内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.肿瘤大小;c.上皮内肿瘤(异型增生)的分级;d.对浸润性癌,应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等。pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性,应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况,内镜下切除充分即可,但术后需定期随访。预后不良的组织学特征包括:低分化,血管、淋巴管浸润,切缘阳性。阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。C. 手术切除标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.大体情况:肿瘤所在部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离;c.肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级);d.肿瘤浸润深度(T分期,T分期或pT根据有形态学依据的肿瘤细胞来决定。经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖,不认为是肿瘤残留)(TNM分期标准见附件3);e.检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期);f.近端切缘、远端切缘的状况。如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性;g.脉管和神经侵犯情况;h.有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查,包括免疫组化和分子病理学检测,如HER-2检测等。临床医师必须详细填写病理诊断申请单,如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。3.实验室检查。(1)血液检查:血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。(2)尿液、粪便常规、粪隐血试验。4.影像学检查。(1)计算机断层扫描(CT):CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值,应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下,建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。(2)磁共振(MRI)检查:MRI检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态,可酌情使用。(3)上消化道造影:有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态,特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。(4)胸部X线检查:应当包括正侧位相,可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变,侧位相有助于发现心影后病变。(5)超声检查:对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值,可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移,特别是超声造影有助于鉴别病变性质。(6)PET-CT:不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶,可酌情使用。(7)骨扫描:不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者,可考虑骨扫描检查。四、鉴别诊断(一)良性疾病:胃癌无特征性的症状和体征,需与胃溃疡、胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。(二)胃部其他恶性肿瘤:主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。五、治疗(一)治疗原则。应当采取综合治疗的原则,即根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状况和器官功能状态,采取多学科综合治疗(multidisciplinary team, MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,达到根治或最大幅度地控制肿瘤,延长患者生存期,改善生活质量的目的。1.早期胃癌且无淋巴结转移证据,可根据肿瘤侵犯深度,考虑内镜下治疗或手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗。2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌,应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移,可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗,再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌,需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗,必要时考虑辅助化放疗)。3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段,在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗,同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。(二)手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等,部分进展期胃癌的(D2)及扩大手术(D2+)。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。外科手术应当完整切除原发病灶,彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌,切缘距病灶应当至少3cm;对呈浸润性生长的胃癌,切缘距病灶应当超过5cm。邻近食道及十二指肠的胃癌,应当尽量完整切除病灶,必要时行术中冰冻病理检查,以保证切缘无癌残留。现仍沿用D(dissection)表示淋巴结清除范围,如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站,D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、如果达不到第1站淋巴结清扫的要求,则视为D0手术。腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术,在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。2.术式及适应证。(1)缩小手术。切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。①内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosa resection,EMR)和内镜下粘膜下切除术(andendoscopic submucosa dissection,ESD)适应证:高分化或中分化,无溃疡,直径小于2cm,无淋巴结转移的粘膜内癌。②胃D1切除术适应证:粘膜内癌直径超过2cm的,以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移,应当施行D2切除术。(2)标准手术。D2根治术是胃癌的标准术式,肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上),或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的,均应当行标准手术(D2根治术)。表1.不同部位胃癌D1及D2(标准根治术)的淋巴结清扫范 围远端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71--7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a(3)标准手术+联合脏器切除:肿瘤浸润邻近脏器者。(4)姑息性手术:仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。3.根治性手术禁忌证。(1)全身状况无法耐受手术;(2)局部浸润广泛无法完整切除;(3)己有远处转移的确切证据,包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;(4)存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。4.胃癌淋巴结分组、分站标准(附件4)。(三)放射治疗。1.适应证。胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+(淋巴结阳性)的胃癌;术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌;姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。(1)胃癌根治术后(R0),病理分期为T3-4或淋巴结阳性(T3-4N+M0)者,如未行标准D2手术,且未行术前放化疗者,建议术后同步放化疗;(2) 局部晚期不可手术切除的胃癌(T4NxM0),可以考虑术前同步放化疗,治疗后重新评估,争取行根治性手术;(3) 胃癌非根治性切除,有肿瘤残存患者(R1或R2切除),建议行术后同步放化疗;(4) 局部区域复发的胃癌,建议放疗或放化疗;(5)病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌,考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。2.放射治疗技术。(1)照射技术。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术,更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量,降低正常组织毒副作用,提高放疗耐受性。①模拟定位:推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。体位固定,仰卧位。定位前3小时避免多食,口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画;②建议三野及以上的多野照射;③如果调强放疗,必须进行计划验证;④局部加量可采用术中放疗或外照射技术;⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。(2)靶区定义。胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射。①原发肿瘤高危复发区域:包括吻合口和邻近受侵器官或部位;②高危区域淋巴结区:根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况决定;③邻近器官:胰腺或部分胰腺区等。(3)正常组织限制剂量。对正常组织进行剂量限制:60%肝<30 Gy, 2/3单肾<20 Gy, 脊髓<45 Gy, 1/3心脏<50 Gy,尽量减少肠道和十二指肠照射剂量。(4)照射剂量。三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点剂量定义模式。①根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量,推荐DT45-50.4 Gy,每次1.8 Gy,共25-28次;②有肿瘤和/或残留者,大野照射后局部缩野加量照射DT 5-10 Gy。3.同步放化疗的化疗方案。宜采用以5-氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。(四)化学治疗。分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。按照疗效评价标准(附件5)或参照WHO实体瘤疗效评价标准评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准。1.姑息化疗。目的为缓解肿瘤导致的临床症状,改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。常用的系统化疗药物包括:5-氟尿嘧啶(5-FU)、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。化疗方案包括两药联合或三药联合方案,两药方案包括:5-FU/LV+顺铂(FP)、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂 、卡培他滨+奥沙利铂(XELOX)、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者,常用者包括:ECF及其衍生方案(EOX、ECX、EOF),DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对HER-2表达呈阳性(免疫组化染色呈+++,或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性)的晚期胃癌患者,可考虑在化疗的基础上,联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。2.辅助化疗。辅助化疗的对象包括:术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者,术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始,联合化疗在6个月内完成,单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。3.新辅助化疗。对无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+),推荐新辅助化疗,应当采用两药或三药联合的化疗方案,不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月,应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案,无效者则更换方案。(五)支持治疗。目的为缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量,应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑,包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。六、胃癌诊疗流程胃癌诊断与治疗的一般流程见图1。七、随访胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。随访频率为治疗后3年内每3 -6月一次,3 - 5年每6月一次,5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后,发生大细胞性贫血者,应当补充维生素B12和叶酸。附件:1. 胃癌病理学报告标准模板 2. 胃肿瘤组织学分类3. 胃癌TNM分期标准 4. 胃癌淋巴结分组、分站标准 5. 胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准附件1胃癌病理学报告标准模板胃、贲门癌标本大体检查常规描述记录(全胃、胃大部或残胃)切除标本:大弯长 厘米,小弯长 厘米,附幽门环/十二指肠/食管下段,长 厘米 ; 于(贲门/胃底/胃体/胃窦; 小弯/大弯侧) 见 型(早期和进展期)肿物(包括外观描写) :距上切缘 厘米,距下切缘 厘米,大小---×---×---厘米,切面性状 ; 浸润深度至 ; 累及/未累及幽门环/食管下段。肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见(糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见)。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米;小弯找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米。大网膜,大小---×---×---厘米,有无肿瘤和淋巴结。胃癌病理诊断报告内容1.肿瘤(1)组织分型(2)组织分级(3)浸润深度(4)食管或十二指肠浸润(如果切取)(5)脉管浸润(6)神经周围浸润2.切缘(1)近端(2)远端3.其他病理所见(1)慢性胃炎(2)肠化(3)不典型增生(4)萎缩(5)腺瘤(6)息肉(7)幽门螺旋杆菌(8)其他4.区域淋巴结(包括小弯、大弯、大网膜及单独送检淋巴结)(1)总数(2)受累的数目5.远处转移6.其他组织/器官7.特殊的辅助检查结果(组织化学染色、免疫组化染色等)有困难的病理提交上级医院会诊(提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差,提供充分的病变切片或蜡块,以及术中所见等)。附件2胃肿瘤组织学分类上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0癌腺癌 8140/3肠型 8144/3弥漫型 8145/3乳头状腺癌 8260/3 管状腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒细胞癌 8490/3 腺鳞癌 8569/3 鳞状细胞癌 8070/3 小细胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3 其他类癌(高分化神经内分泌肿瘤) 8240/3非上皮性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0 神经鞘瘤 9560/0 颗粒细胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平滑肌肉瘤 8890/3 胃肠道间质瘤 8936/1 良性 8936/0 不确定恶性潜能 8936/1 恶性 8936/3Kaposi肉瘤 9140/3 其他恶性淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤,MALT型 9699/3 套细胞淋巴瘤 9673/0 弥漫性大B细胞淋巴瘤 9680/3 其他继发性肿瘤附件3胃癌TNM分期标准原发肿瘤(T)TX: 原发肿瘤无法评价T0: 切除标本中未发现肿瘤Tis:原位癌:肿瘤位于上皮内,未侵犯粘膜固有层T1a:肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b: 肿瘤侵犯粘膜下层T2:肿瘤侵犯固有肌层T3:肿瘤穿透浆膜下层结缔组织,未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a:肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)T4b:肿瘤侵犯邻近组织结构区域淋巴结(N)NX: 区域淋巴结无法评价N0: 区域淋巴结无转移N1: 1-2个区域淋巴结有转移N2: 3-6个区域淋巴结有转移N3: 7个及7个以上区域淋巴结转移N3a:7-15个区域淋巴结有转移N3b:16个(含)以上区域淋巴结有转移远处转移(M)M0: 无远处转移M1: 存在远处转移0期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期 T1N1M0、T2N0M0IIA期 T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期 T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期 T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期 T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期 任何T任何NM1附件4胃癌淋巴结分组、分站标准将胃大弯和胃小弯分别三等分,连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分,分别以U(上部)、M(中部)、L(下部)表示位于不同部分的胃癌,以E(食管)和D(十二指肠)表示胃癌向上或向下浸润。如肿瘤范围达到或超过两个部分时,则以主要部分在前为原则以多个字母表示。一、胃癌淋巴结分组标准第1组 (No. 1) 贲门右淋巴结第2组 (No. 2) 贲门左淋巴结第3组 (No. 3) 小弯淋巴结第4sa组 (No. 4sa) 大弯淋巴结左组(沿胃短动脉)第4sb组 (No. 4sb) 大弯淋巴结左组(沿胃网膜左动脉)第4d组 (No. 4d) 大弯淋巴结右组(沿胃网膜右动脉)第5组 (No. 5) 幽门上淋巴结第6组 (No. 6) 幽门下淋巴结第7组 (No. 7) 胃左动脉淋巴结第8a组 (No. 8a) 肝总动脉前上部淋巴结第8b组 (No.8b) 肝总动脉后部淋巴结第9组 (No. 9) 腹腔动脉周围淋巴结第10组 (No. 10) 脾门淋巴结第11p组 (No. 11p) 脾动脉近端淋巴结第11d组 (No. 11d) 脾动脉远端淋巴结第12a组 (No. 12a) 肝十二指肠韧带淋巴结(沿肝动脉)第12b组 (No. 12b) 肝十二指肠韧带淋巴结(沿胆管)第12p组 (No. 12p) 肝十二指肠韧带淋巴结(沿门静脉)第13组 (No. 13) 胰头后淋巴结第14v组 (No. 14v) 沿肠系膜上静脉淋巴结第14a组 (No. 14a) 沿肠系膜上动脉淋巴结第15组 (No. 15) 结肠中动脉周围淋巴结第16a1组 (No. 16a1) 腹主动脉周围淋巴结a1第16a2组 (No. 16a2) 腹主动脉周围淋巴结a2第16b1组 (No. 16b1) 腹主动脉周围淋巴结b1第16b2组 (No. 16b2) 腹主动脉周围淋巴结b2第17组 (No. 17) 胰头前淋巴结第18组 (No. 18) 胰下淋巴结第19组 (No. 19) 膈下淋巴结第20组 (No. 20) 食管裂孔淋巴结第110组 (No. 110) 胸部下食管旁淋巴结第111组 (No. 111) 膈上淋巴结第112组 (No. 112) 后纵隔淋巴结二、不同部位胃癌的各组淋巴结分站标准*胃癌部位**淋巴结组别LMUMULMLUUMLLDLLMMMLMUUMU****E+No.112111No.21*** M311No.311111No.4sa1M311No.4sb13111No.4d11112No.511113No.611113No.722222No.8a22222No.8b33333No.922222No.102M322No.11p22222No.11d2M322No.12a22223No.12b33333No.12p33333No.13333MMNo.14v2233MNo.14aMMMMMNo.15MMMMMNo.16a1MMMMMNo.16a233333No.16b133333No.16b2MMMMMNo.17MMMMMNo.18MMMMMNo.193MM332No.203
今天一打开互联网,就在新浪健康博客上看到一幅医生戴头盔上班的新闻图片(链接),一开始还以为是谁恶搞,经核实原来是发生在深圳山夏医院的真实情况,该院遭遇一起恶劣医疗纠纷,为防不测,全院医务人员头戴钢盔值班。联想到中国医生近年来的种种不幸遭遇,作为一名曾经的医生,现在的卫生管理人员,我不禁万般感慨,甚至悲从中来。 几乎是一夜之间,曾经无比崇高的白衣天使已经沦落,但没有落到人间凡尘,而是直接坠入万劫不复的地狱。全国各地,从城市医院到农村卫生站,从公立大医院到个体小诊所,所有的医疗机构都无一幸免地陷入医疗纠纷的旋涡之中不能自拔。肆无忌禅的“医闹”像围猎一样地肆意围攻医院和医生,医务人员被谩骂、凌辱、殴打甚至杀害的现象愈演愈烈,大家听得多了竟至于麻木。比如今天山夏医院全体医务人员头戴钢盔上班这样的天下奇闻,竟没有一家有份量的媒体予以关注! 那么,是谁伸手把医生从天堂推下了地狱? 第一只手:zhengfu的失职使医生背上了“看病贵”的黑锅。 本来,在世界上任何一个负责任的zhengfu都要承担起老百姓的基本医疗保障,而我国在经济迅猛发展,国力不断增强的情况下,zhengfu对医疗卫生的投入比例却越来越少,为了维持医院的运转出台了以药养医、特需服务等所谓的政策扶持,促使医药费水涨船高。与此同时,老百姓看病吃药却几乎全靠自己,居民个人负担医药费的比例从1980年的21%上升到2004年的53.6%(这是卫生部提供的数字,这个53.6%还值得怀疑,凭直觉实际数字可能更高)。当老百姓感到无法承受时,就把看病贵的责任一古脑儿全推到医院和医生头上,医生便背上了这只沉重的黑锅,成了zhengfu的替罪羊。试问,离开zhengfu提供的医疗保障,哪一个国家的公民能够独自承担得起高额的医疗费用呢? 第二只手:法院的偏袒把医生推上“举证责任倒置”的悬崖。 医学对人类的认识本来就十分有限,而且每一个病人都是独立的个体,医院治疗病人不可能像工厂流水线制造产品,许多意想不到的情况随时都有可能发生,相同的疾病用相同的治疗方法,在不同的病人身上会有不同的结果,只有患者的理解与社会的支持才会有医学的探索与进步。可是,令人遗憾的是,最高人民法院的一纸司法解释,竟让医生承担举证倒置的责任,事实上把医生的职业行为作了“有罪推定”。更可怕的是,每当医疗纠纷起诉到法院后,法官总是站在并不公正的立场处处偏袒患者一方,而且在确定赔偿数额上动辄天文数字,一个健康人因航空或交通事故死亡只赔偿数万元,而一个病人在医院死亡却要赔偿几十万,甚至上百万,真是匪夷所思。可怕的司法不公,使医生们如临深渊,人人自危。 第三只手:公安的纵容使医生惨遭“医闹”的围猎。 “医闹”继“医托”之后成了当今中国的又一特色,他们寄居在医院周围,专门“打抱不平”,只要医院死了病人他们就唆使患者家属闹事,哪里发生医疗纠纷哪里就有他们的身影。有了他们的支持,患者及其家属有了疑问常常不听医生解释,发生纠纷不按法律途径解决,百般纠缠医生,屡屡围攻医院,依靠“医闹”进行所谓私了。每当这时,公安部门本应出来履行职责,维护医疗机构正常的秩序,保护医生的生命安全,遗憾的是好像医疗纠纷就不是纠纷,“医闹”打医生就不是犯罪,公安部门在这个是非问题上态度格外暧昧,对“医闹”格外宽容,致使他们有恃无恐,医生就自然地成了随意围猎的对象。我说一句丧气的话,现在的医生还不如受国家保护的动物。 第四只手:媒体的涂抹让医生成为舆论中的妖魔。 面对愈演愈烈的医疗纠纷,媒体没有起到正确的疏导作用,反而推波助澜扮演了很不光彩的角色。千千万万的医生奋战在救死扶伤的第一线很少有人报道,个别医生的失职却总能看到媒体蜂涌而来连篇累牍地炒作,甚至连央视这样高层的号称党和zhengfu“喉舌”的媒体也热衷于跟风。一时间,似乎谁能抨击医院谁就是主持正义,谁妖魔化医生谁就是代表良心,不幸的中国医生们在舆论的旋涡中奄奄一息。 是的,我也相信,有的医生违背医德收红包、拿回扣,有的医生水平低下误诊误治,有的医生失职渎职草菅人命,在社会变革的时期有少数医生的所作所为不像医生这并不奇怪,那毕竟是少数,全国几百万医生仍在履行白衣天使的使命,这难道不是事实吗?把所有的医生推下地狱会有什么好结果呢?非典过去才多长时间,国人不应该如此健忘啊!