肠息肉是消化内镜检查中的常见疾病,是指一类从肠黏膜表面突出到肠腔内的异常生长的组织,在没有确定成分(病理性质)前通称为息肉,可表现为反复发作的腹痛和肠道出血;出血过多或长期慢性失血可引起乏力、头晕、易疲劳等贫血症状。肠息肉就是长在肠子里头的小肉团,它是生活、环境、遗传等多种因素综合影响下出现的。按照数量的不同,其可分为单发性息肉、多发性息肉;根据病因或组织类型的不同,又可分为炎症性息肉、增生性息肉、腺瘤样息肉、错构瘤样息肉等。大多数息肉喜欢长在大肠,临床上以结肠和直肠息肉最常见。肠息肉大小不等,有的只是绿豆大小,甚至小到米粒样,有的大如草莓,甚至更大。那到底是哪些息肉容易发生癌变,哪些息肉不会发生癌变呢?大部分息肉都是良性的,不会危及生命,不易癌变。息肉是否癌变,通常与息肉的病理类型及大小数量等有一定关系。大多数结肠息肉无害,但有些会发生癌变。5mm以下的息肉几乎没有癌变风险,而1.5-3.5cm的息肉发生癌变的可能性为19%-43%。按照是否有癌变可能,大肠息肉分为非肿瘤性息肉和腺瘤性息肉:非肿瘤性的息肉一般就不会发生癌变,主要包括:幼年性息肉(常见于幼儿,大多在10岁以下,病理特征为大小不等的潴留性囊腔,是一种错构瘤)、炎性息肉(又称假性息肉,是大肠黏膜的溃疡在愈合过程中纤维组织增生及溃疡间黏膜下水肿,使正常黏膜表面逐渐隆起而形成)、淋巴性息肉和增生性息肉。腺瘤样息肉为目前公认的癌前病变,95%以上的肠癌都是由腺瘤样息肉演变发展而来,此种息肉一般不会自行消失,恶变倾向高。可分为三种类型:管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤,其中管状腺瘤最常见。大肠腺瘤演变成癌所需的时间为5~15年,应积极处理。色素沉着息肉综合征、家族性肠息肉病、肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤等肠息肉病,则有比较明显的癌变倾向。虽然80%~95%的肠癌是从肠息肉演变而来,但息肉也不是一下就演变成癌症的,从息肉演变成癌症至少需要5年的时间,平均在5-15年。因此,建议符合条件的人群尽可能做肠镜检查,如发现息肉,可根据医生的建议随访或手术。如何早期发现和治疗肠息肉?结肠息肉患者通常没有任何症状或体征。一般在常规检查或检查其他疾病时发现息肉。结肠息肉可能会引起以下症状:1、直肠出血。这是息肉最常见的症状,但也可能是其他疾病的征兆,如痔疮或肛门的轻微撕裂。2、腹痛。大的息肉部分阻塞肠道会引起腹部疼痛或绞痛。3、大便形状改变。4、缺铁性贫血。若患者息肉长时间慢性出血,可能会出现缺铁症状。肠镜检查是发现肠息肉、诊断肠息肉性质的首选检查!根据肠息肉的类型、大小、活检病理结果,制定肠息肉的治疗方案:内镜切除绝大部分息肉包括早期肠癌都可以通过肠镜进行切除,早期肠癌完全可以内镜切除后达到根治,这也是医生反复强调肠镜检查的重要性的原因。目前内镜下肠息肉切除已成为常规治疗方法,其安全而创伤小,除了极少部分直径过大、内镜下形态明显恶变或数目过多者外,一般均可在内镜下将肠息肉完整切除。内镜治疗包括活检钳除(<5mm)、圈套器冷切(≤1cm广基息肉)、高频电切除(电凝器灼除、活检钳凝切、圈套凝切、EMR、ESD)、微波治疗和激光治疗等。2.微创腔镜手术疗法以下情况需要手术治疗:对于病理检查证实有癌变或疑有癌变;腺瘤较大;腺瘤呈广基型;腺瘤数量较多密集分布于某一肠段以及息肉病、腺瘤病等仅行内窥镜无法切除的大肠腺瘤患者,应采用手术治疗。肠癌的腹腔镜手术现已成为肠癌手术治疗的主流方式。传统手术需要在腹部划开一个20厘米的切口,而腹腔镜手术只需要在腹部戳4-5个小孔,最后在腹部开一个4厘米左右的切口,将肠癌标本移出体外,极大地减少了病人手术的痛苦。部分早期肠癌甚至可以采用经自然腔道取标本(NOSES手术),达到手术部位的无切口,它打破了手术必然伴随切口、疼痛、瘢痕的认知,被誉为“微创中的微创”。
手术是结直肠癌的首选治疗手段,如何正确、全面完善术前检查,是结直肠癌患者经常面临的问题。术前应全面检查病人,了解肿瘤术前分期以及患者的心、肺、肝、肾及凝血功能状况,能否耐受较长时间的麻醉及手术创伤。我在此做一个简单介绍,以供参考。整体而言,结直肠癌术前检查主要包括:(1)血常规、生化、感染筛查、凝血、血型和肿瘤标志物(2)胸部、腹盆腔增强CT,直肠MRI(针对直肠癌或盆腔肿物患者)(3)全肠镜检查,活检病理(4)心电图、肺功能(尤其对于患有呼吸疾病的老年患者)(5)肝脏核磁和PET-CT或PET-MRI不作为常规检查项目下面详细介绍以上检查的作用和注意事项肠镜检查是了解是否有肠道病变的直接证据。肠镜能够直观看到肿瘤的大小,活检病理结果只是给肿瘤做了良性还是恶性的判定。因此,肠镜要做“全”,这个全就是尽量能看到整个结肠,观察肿瘤位置,是否存在多个原发灶(多个肿瘤)、是否有息肉等,以备手术参考、术后肠镜下息肉切除、二次外科手术和随访等。肠镜检查的关键是充分的消化道准备,即常说的“清肠”,减少肠道内粪便等内容物。需要注意的是,对于肿瘤较大伴有肠梗阻的患者,口服和爽等导泻药物清肠可能会加重肠梗阻,甚至引发肠穿孔,此时可考虑清洁灌肠,尽量减少肠内容物对肠镜观察的影响。胸腹盆CT检查是判断结直肠癌患者病情严重程度的首选影像学检查。结肠癌和直肠癌容易出现肝转移和肺转移,所以需要腹部增强CT了解肝脏是否有转移灶,胸部CT观察是否有肺上的病灶;另外,腹部盆腔增强CT还有助于判断肿瘤自身的大小,是否有肠周的淋巴结转移,是否侵犯周围其他的脏器,是否有其他部位的转移(比如腹膜后淋巴结转移、腹膜转移以及卵巢转移)。CT检查前也需要做好充分的肠道准备,以便较好观察结直肠内壁情况。因此,在做检查时,建议把CT预约到肠镜当天或之后一天。直肠MRI(直肠核磁)检查是直肠癌,尤其是中、低位直肠癌必做的检测之一。对于直肠癌患者,直肠MRI是判断直肠局部肿瘤的首选,直肠MRI的分辨率高,图像清晰,能够完美的展现直肠肿瘤的情况,对治疗方案的选择有直接的意义。在直肠MRI检查前的2小时左右,建议用甘油灌肠剂经肛挤入灌肠。肝脏MRI(肝脏核磁)是诊断肝转移的首选无创检查。对于腹部CT怀疑有肝脏转移的患者,建议补做肝脏核磁,评估肝脏肿物性质。如肝脏核磁结果考虑肝转移,需请肝胆外科会诊,能否与结直肠癌手术同期进行。其他检查:胸片和腹部B超不作为推荐选项,主要是胸片并不能完整的观察肺部情况,而B超受机器、和检查操作人员影响较大,也不能留下客观的影像证据。血常规、生化主要是看患者是否有贫血状态、营养状态如何,无论是手术还药物治疗前,都需要评估患者的基础状态。肿瘤标志物包括CEA、CA199等。PET-CT或PET-MRI主要用于晚期肠癌检查和复发肠癌检查,观察肿瘤大小,转移灶或评估治疗效果等。综合以上检查,可判断患者是否为恶性肿瘤,以及病情的严重程度,并根据病情严重程度选择何种治疗方案,因此又被成为分期检查。部分患者可能直接手术即可,部分患者可能需要先做术前治疗,术前化疗或术前放化疗一段时间后再行手术;部分患者可能不适合手术,以药物治疗为主。对于手术患者,真正的病情严重程度,需要根据术后的大病理来确定,病理分期是最准确的结果,术前的分期只是在没有手术的情况下对病情的判断,影像学检查的结果跟病理分期不一定完全一致,并且,术后病理也是评估患者是否需要术后的辅助化疗的决策依据。希望大家能及时、准确、全面完善检查,并与主管医生交流病情情况和下一步治疗方案,早日治疗,尽快康复。
结直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,可以发生在结肠或直肠的任何部位,以直肠、乙状结肠最为多见,其余依次见于盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。发病相关的因素主要包括:饮食因素、疾病因素、家族遗传因素及年龄等。随着分子生物学的快速发展以及大数据的不断积累、挖掘,基因检测在结直肠癌患者预测预后、指导个体化治疗、遗传风险评估等方面发挥着重要的作用。预测预后结直肠癌预后主要和分期相关,一般Ⅰ期的结直肠癌五年生存率是90%左右,Ⅱ期的结直肠癌五年生存率在80-90%左右,Ⅲ期的五年生存率一般在75-85%%,Ⅳ期的五年生存率一般在40-50%左右。随着液体活检在肿瘤中的研究快速发展,基于ctDNA的MRD检测在肿瘤围手术期的预测预后中的应用价值也得到越来越多的佐证。2021v3版结直肠癌NCCN指南,在“可切除结肠癌辅助化疗”的讨论部分新增了“ctDNA”,指出:一些ctDNA的检测方法已被开发出来,希望能够提供预后和预测信息,以帮助决定II期和III期结肠癌患者的辅助治疗。MRD在结直肠癌围手术期的应用价值主要体现在两方面:其一,预测结肠癌患者术后复发风险。在一项Ⅰ~Ⅲ期结肠癌患者多中心前瞻性临床研究中,显示手术后检测MRD阳性的患者在36个月的随访中复发率高达70%,而MRD阴性患者复发率为12%。MRD可以作为Ⅰ-Ⅲ期结直肠癌独立的复发风险预测指标,可比常规影像学平均提前8.7个月预知复发。其二,实时跟踪ctDNA状态在预测辅助化疗有效性方面有潜在效用。在一项II期结直肠癌患者的研究中,患者按照医生建议接受术后辅助化疗或未接受术后辅助治疗,研究结果显示,在接受辅助化疗的患者中,5例化疗期间ctDNA由阳性转为阴性,其中2例在化疗结束后为转阳性的患者,均发生了复发,而3例化疗结束后继续ctDNA阴性的患者随访期间未发生复发。在未接受辅助化疗的患者中,14例在术后检测到ctDNA阳性,其中11例(78.6%)发生了复发,而在164例术后ctDNA阴性患者中,只有16例(9.8%)发生了复发。术后实时跟踪ctDNA状态显著增加了根据临床病理因素分类为低风险或高风险患者的预后价值。指导个体化治疗目前,肿瘤治疗已进入分子靶点的个体化医疗时代,已逐渐从以病理为主转变为病理与驱动基因共同决定选择的时代。肿瘤发生机制的复杂性也提示临床医生在治疗药物前,进行基因检测,对于治疗的用药指导非常重要。而在结直肠癌用药指导中,基因检测的应用价值主要体现在靶向治疗、免疫治疗、化疗等方面。指导靶向治疗目前用于治疗结直肠癌的靶向治疗重要靶点包括:KRAS、NRAS、BRAF、HER2、NTRK等。多项研究均已证实西妥昔单抗可以有效的一线治疗RAS野生型的转移性结直肠癌。PARADIGM研究已经证实,帕尼单抗对比贝伐珠单抗联合标准一线化疗对RAS野生型转移性结直肠癌和左侧原发结直肠癌患者具有显著优势。因此,在结直肠癌CSCO指南中,推荐使用两药或三药化疗(5FU/奥沙利铂、卡培他滨、伊立替康)±西妥昔单抗/帕尼单抗(左半结肠癌)作为RAS野生型转移性结直肠癌患者的一线治疗方案。BEACONCRC研究是一项随机对照、开放标签,多队列III期临床试验,实验结果显示,BRAF抑制剂恩可非尼(encorafenib)与西妥昔单抗双联方案优于FOLFIRI/IRI与西妥昔单抗联合治疗方案(mOS:9.3个月vs5.9个月),是既往接受过治疗的BRAFV600E突变mCRC患者的新治疗标准,该方案于2020年04月08日获得FDA批准。2023年1月19日,美国FDA已加速批准图卡替尼(Tukysa,tucatinib)联合曲妥珠单抗用于治疗RAS野生型、HER2阳性、不可切除或转移性结直肠癌患者的二线治疗。该项获批是基于MOUNTAINEER2期临床试验结果,在接受联合靶向治疗的84名患者中,总体缓解率(ORR)为38%,3.6%的患者获得完全缓解,35%的患者获得部分缓解,中位反应持续时间(DOR)为12.4个月。指导免疫治疗免疫治疗是近年来在结直肠癌领域研究的热点之一。错配修复基因缺陷(dMMR)或微卫星高度不稳定(MSI-H)的结直肠癌患者是免疫治疗的主要获益人群。2015年ASCO年会上报告的KEYNOTE-016研究结果显示,dMMR转移性结直肠癌(metastaticcolorectalcancer,mCRC)可以从帕博利珠单抗(Pembrolizumab,PD-1抑制剂)单药中获益,该研究打开了结直肠癌免疫治疗之门,开启了结直肠癌的免疫治疗时代。2020年公布的KEYNOTE-177试验,是目前一线治疗中最重要的临床试验,证实了帕博利珠单抗治疗可以作为dMMR和MSI-H结直肠癌的一线标准治疗。KEYNOTE-177试验成功地改写了NCCN结直肠癌诊疗指南,同时在国内也获得了2021年CSCO结直肠癌诊疗指南的一级专家推荐。随着免疫治疗在mCRC的成功应用,其也在非mCRC的新辅助治疗中进行了深入的探索,尤其是在临床应用的安全性方面,为新辅助免疫治疗的开展奠定了扎实的基础,并且取得了令人鼓舞的成果。2020年,针对结肠癌的NICHE研究表明,100%早期dMMR直肠癌患者可以从新辅助免疫治疗中获益,27%的pMMR患者获益。这提示对MSI-H患者可以尝试新辅助免疫治疗。由中山大学附属第六医院邓艳红教授牵头的PICC研究结果证实,特瑞普利单抗单药在dMMR/MSI-H局部进展期CRC患者新辅助治疗中达到65%的pCR和100%的MCR,2021年,欧洲肿瘤学会(ESMO)也发布关于帕博利珠单抗的类似研究,获得了69%pCR、25%cCR的喜人成果。基于以上内容,2022年NCCN指南修订中添加了“MSI-H/dMMR的cT4b局部晚期CRC患者,新辅助治疗应使用PD-1抑制剂免疫治疗”的内容。指导化疗用药伊立替康和氟尿嘧啶是结直肠癌常用的化疗药物,现有研究结果表明UGT1A128等位基因的存在可导致伊立替康活性代谢产物SN-38的显著增加,从而发生腹泻/中性粒细胞减少的几率显著增加,因此建议该基因纯合型患者每3周最大输注剂量降低至400mg。接受氟尿嘧啶类药物治疗的患者,需要考虑DPYD的基因状态,并根据突变状态给予合适的药物剂量。遗传风险评估结直肠癌是一种有明显遗传倾向的恶性肿瘤,5%-6%的患者为遗传性结直肠癌。遗传性结直肠癌主要分为两类,一类是以息肉病为特征的家族性腺瘤性息肉病(FAP)、黑斑息肉综合征(P-J综合征)、MUTYH相关性息肉等;另一类是非息肉病结直肠癌,如最常见的遗传性结直肠癌——林奇(Lynch)综合征。林奇综合征约占所有结直肠癌患者的2%~4%,是最常见的遗传性结直肠癌综合征。目前已证实的相关致病基因为错配修复基因(mismatchrepair,MMR)家族中的MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM基因。当结直肠癌患者的个人史或家族史提示遗传性结直肠癌时,均需接受遗传咨询师或专科医师评估是否需行相应的基因检测。基因检测对于患者及家族成员都非常有益,可以明确其家人和后代是否存在癌症高风险的可能,以便必要时对其家族成员进行基因检测,确定高风险的突变基因,并建议其采取合适的监测和防御措施。
结直肠癌发病率逐年升高,其治疗和生存预后成为临床工作中的关注重点。手术是结直肠癌的首选治疗手段,但是肿瘤被根治性切除后并不是高枕无忧,无论哪一期结直肠癌都有一定的复发风险,分期越晚则复发风险越高,而结肠癌的术后化疗在预防结直肠癌术后复发和提高治愈率方面具有重要作用。辅助化疗的治疗目标是最大限度根除隐匿性微转移病灶、消灭R0术后残留的肿瘤细胞,改善DFS和OS,增加治愈机会。对于II期患者,术后有20%的人在5年内会复发,辅助化疗可使复发率降低5%左右。III期患者有三分之一的患者5年内复发,辅助化疗可降低15-20%的复发率,精准选择能够获益的人群接受辅助化疗是非常关键的。因此,对于结直肠癌患者,如何大致判断是否需要术后辅助化疗,尽早与医生取得联系,及时开始术后化疗是十分重要的。术后病理分期是决定是否进行术后辅助化疗的最关键因素:T1-2N0M0:早期结直肠癌,手术后不需要接受任何辅助放化疗。T3N0M0:是否做术后辅助化疗,取决于术后病理是否有高危因素。复发的高危因素包括:淋巴/血管浸润(脉管癌栓),神经侵犯(神经浸润),肠梗阻、送检淋巴结<12枚、局部穿孔或距离切缘较近、切缘性质不确定或阳性。(1)无复发高危因素的病人:dMMR(错配修复基因蛋白表达缺失或者微卫星不稳定)给予临床观察pMMR(错配修复基因表达或者微卫星稳定)给予希罗达或卡培他滨口服化疗。(2)有复发高危因素的病人:临床观察(部分dMMR人群)或XELOX(希罗达+/-奥沙利铂)或CapOx方案(卡培他滨+/-奥沙利铂)T4N0M0:给予XELOX(希罗达+/-奥沙利铂)mFolfox6方案(5FU/LV+/-奥沙利铂)或Capox方案(卡培他滨+/-奥沙利铂)方案进行正规化疗。T1-4N1-3M0:给予XELOX方案(希罗达+/-奥沙利铂)mFolfox6方案(5FU/LV+/-奥沙利铂)或Capox方案(卡培他滨+/-奥沙利铂)方案进行正规化疗。以上是基于TNM分期的术后辅助化疗决策,可以作为普遍的临床实践的指引。结直肠癌患者在手术后应及时与主管医生联系,根据术后病理结果,决定是否需要术后辅助治疗,综合治疗肿瘤并降低其复发风险。
术后饮食是结直肠癌患者康复的营养保证,也是治疗过程中的重要环节。结直肠癌术后饮食需要做到循序渐进和营养均衡。术后早期饮食术后早期需禁食,这段时间以静脉补液为主。待肠道功能恢复后,即有了排便排气(放屁)情况后,遵循水分→清流食→流食→半流食→软食→普食(正常饮食)的原则,循序渐进。术后恢复阶段要避免牛奶、豆浆等容易引起胀气的食物。水:温开水,总量控制在小于300毫升清流食:即限制较严格的流质饮食。如:米汤、果汁等。流食:即食物成液体状态,易吞咽和消化。如:肠内营养剂、鸡汤、蛋花汤、藕粉、米糊等。半流食:即食物较稀烂,易咀嚼、易消化,介于流食和软食之间,呈半流质状态。如:米粥、面条、馄饨、鸡蛋羹、豆腐等。软食:指软而烂的食物,易咀嚼、易消化。如:面包、水煮蛋、少渣蔬菜及水果等。术后饮食除了循序渐进外,也要遵循一些原则才能恢复得更快更好。少吃多餐,细嚼慢咽:结直肠癌术后肠管会缩短,营养摄入能力会下降,易引起营养不良。可适当增加进餐次数,少吃多餐,通过加餐来增加营养的摄入。开始可由一日三餐变为每日6~7餐,以后就餐次数逐渐减少。营养均衡:保证高热量、高蛋白、多种维生素饮食,以保证营养充足。术后早期应少吃或不吃含膳食纤维丰富的蔬菜和水果,从而减少大便的量和次数。术后早期易发生肠功能紊乱而引起腹泻,饮食上可蔬果汁和蔬菜汤来补充电解质,需要结合术后腹泻次数和情况。康复期饮食一般情况下,术后2到3个月左右可恢复正常饮食。合理营养搭配:合理摄入糖、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质等营养元素,每天都有谷类、瘦肉、鱼、蛋、乳、蔬菜及豆制品,每种量不要过多。多吃含膳食纤维丰富的蔬菜水果:膳食纤维可与肠道内有害及致癌物质结合并促其排除,促进致癌物质分解。目前大量临床数据已提示,摄入更多水果蔬菜对结直肠癌有保护作用。摄入适量的新鲜鱼肉:鱼肉含有丰富的维生素D、不饱和脂肪酸和硒,有一定的抗肿瘤作用。
直肠癌保肛术后,肛门功能的锻炼和恢复是术后康复的重点,更关系到保护性造口患者术后能否还纳、还纳时间以及还纳后的生活质量。因此,低位直肠癌患者术后肛门功能锻炼需要得到重视。直肠手术虽然保住了肛门,但是它切除了部分膨大的直肠,甚至影响控制排便的一些肌肉神经系统,术后很容易出现排便功能不同程度的障碍,是一种常见的术后综合征,专业术语叫低位前切除综合征(lowanteriorresectionsyndrome,LARS)低位前切除综合征(lowanteriorresectionsyndrome,LARS)是指直肠前切除术后出现的一系列肠道症状,如大便失禁或便急、便频或频繁少量排便、排空障碍和肠道产气增多等一些列不适症状。直肠癌保肛手术患者,由于切除了大部分直肠尤其是直肠壶腹及横断了存在于直肠的神经,加上手术操作对肛门括约肌的影响,会导致肛门括约肌的功能短时期失调。术后大部分患者的粪便储存能力、排便反射功能,排便感觉、控便能力均有不同程度的受损,在术后6个月内常会出现低位前切除综合征,表现为不同程度的腹泻、便秘、大便失禁、里急后重等,部分患者甚至在术后1年还存在上述问题,降低患者的生活质量。主要通过饮食调节、药物治疗、温水坐浴、肛门功能锻炼等这些方面进行调节。一、饮食调节:推荐进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化、含适量纤维素的清淡软食,使大便成型,软性条形便最为理想。有便秘者可在食物中添加蜂蜜或芝麻油等,多饮水,忌食辛辣刺激(如咖喱、花椒、八角、蒜头等)、干硬、豆类等食物。二、药物治疗:对于大便次数≥10次/天且大便不成形的患者,大便失禁情况较严重或排便情况持续不受控制,除了要做好肛周皮肤的护理外,还建议到门诊就诊,遵医嘱服用止泻药使大便成形。三、温水坐浴:可使用温水或1:5000的高锰酸钾溶液进行坐浴。每天1-2次,每次15-20分钟,可减轻肛门部炎症与水肿,缓解患者的不适,促进肛门收缩功能和排便反射的恢复。注意:在进行坐浴时,不能长时间采取下蹲位,以免增加腹压和吻合口张力,导致吻合口并发症的发生。四、功能锻炼:患者在术后可通过锻炼盆底肌肉来改善肛门的控便能力。盆底肌肉锻炼又称凯格尔运动,是一种通过运动训练来强化肛门直肠感觉与运动功能,增加外括约肌自主收缩放松的幅度,以改善排便功能。在术后4周左右,患者伤口恢复良好时,即可开始进行功能锻炼。同时,对于有保护性造口的直肠癌术后患者,术后4周开始,需每2-4周指诊并扩张吻合口,保持吻合口扩张良好,以备术后3-6个月的造口还纳。现在具体讲一下肛门功能锻炼的方法:方法一:患者平躺在床上抬高臀部30秒,10秒内慢慢放松,休息30秒,每次持续10分钟,每天进行3~4次。方法二:患者站直背靠墙壁,收小腹夹臀30秒,10秒内慢慢放松,休息30秒,每次持续10分钟,每天做3~4次。方法三:患者手扶椅子垫脚尖30秒,10秒内慢慢放松,休息30秒,每次持续10分钟,每天做3~4次。方法四:患者坐于有椅背的椅子,背部靠在椅背坐正,双脚踩地,在大腿上夹一个软球(最好是有棱角的软球),夹30秒,10秒内慢慢放松,休息30秒,每次持续10分钟,每天做3~4次。功能锻炼前的注意事项1.术后早期,体力还未完全恢复,最好选择平躺或坐位姿势进行锻炼;2.锻炼前需先排空膀胱;3.饭后一小时内不宜运动;4.在轻松的环境下进行练习;5.运动过程中,除盆底肌外,全身其余肌肉要保持放松,避免双腿、腹部、臀部等的肌肉收缩;6.收缩力度需适宜,根据自身耐受程度进行调整。若过度收紧,易引起肌肉疲劳;7.运动过程中应正常呼吸,不要屏气;8.锻炼效果需要较长一段时间才能体现,应养成持续运动的习惯。