叶定伟医生的科普号

肾癌全身多发转移就真的没救了吗？2020年12月，27岁的武女士工作后腰痛加剧，一开始以为是久坐腰肌劳损，后去骨科检查发现椎体骨质破坏，怀疑肿瘤引起，随机全身检查发现左侧肾脏巨大肿瘤，肾静脉和下腔静脉癌栓，全身多发转移，辗转多家医院告知晚期治愈机会渺茫，心灰意冷的患者及家属抱着一丝希望来到复旦大学附属泌尿外科叶定伟教授门诊，叶教授看过后随即给患者加了专家号、办了尽早入院手续。入院后叶教授团队给武女士加做了全身PET-CT，结果如下：左肾上极肿瘤（98cm），，左肾静脉、下腔静脉癌栓，左肝内转移结节1.4cm，右肺门淋巴结转移1.0cm，左侧颧骨，T10，L2骨质转移。多学科综合诊疗，提升疗效，给晚期肾癌患者更多可能完善了其他常规检查后，叶定伟教授肾脏肿瘤多学科团队经过充分的评估和讨论，最终制定了个体化的手术方案，建议患者先行穿刺确认肾脏肿瘤的病理类型同时行基因检测，同时放疗科专家利用立体定向放疗（SBRT）技术和双磷酸盐治疗骨转移引起的疼痛并预防病理性骨折的发生，依据病理和基因检测结果选择敏感的靶向药物进行治疗，影像学手段严密随访靶向治疗疗效，适时手术治疗原发病灶。遇见奇迹：以手术为主的多学科综合治疗再创佳绩叶教授团队随即给武女士安排了左肾穿刺活检，活检病理经多学科病理专家讨论：左肾肾细胞癌，考虑FH基因缺陷型肾细胞癌，FH（缺失，内对照+），辅助基因检测结果也证实了FH突变，是一例特殊类型的遗传性肾癌，HLRCC（遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌），依据检测结果叶教授团队为武女士选用了最敏感的靶向治疗药物，再靶向药、SBRT放疗以及其他辅助药物治疗的联合抗肿瘤对症治疗下，奇迹出现了！经过5个月的治疗，原发肿瘤和静脉癌栓缩小了将近一半，肝转移灶也缩小了一半，千载难逢的手术机会来了，有时候治疗时间窗转瞬即逝，手术时机的把握也是考验外科医生经验和专业判断力重要标尺。治疗6个月后，叶教授团队在精准评估患者包括分肾功能在内的全身情况后，制定了开放左肾切除术+静脉癌栓取出术+腹膜后淋巴结清扫的手术方案，并通过术前精准影像学三维重建，明确了肾脏和肿瘤周围血管的走形、癌栓的定位以及重要脏器毗邻关系，要清除肿瘤的同时保护周围重要血管和脏器功能，做到了重大手术出血微量的行业高标准。术后病理再次证实了：HLRCC（遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌）诊断，万幸的是腹膜后送检的10余枚淋巴结未见癌转移。武女士术后1月第一次复查：术区没有渗出性改变，肝内可疑小结节，肺部和骨病灶均有缩小，对于晚期肿瘤患者来讲，减瘤手术的成功只是第一步，后续靶向治疗还得及时跟上，严密随访千万不能遗漏，发现问题及时处理，医患沟通，多学科协作，晚期肾癌长期生存不是“传说”，而是真实，让我们共见奇迹！叶定伟教授肾肿瘤多学科团队简介作为全国最大的泌尿系统肿瘤诊治中心，叶定伟教授领衔团队长期深耕于肾脏肿瘤以手术为主的综合治疗，长期致力于让先进的手术方式和技术惠及广大肾脏肿瘤患者，让患者的生存率和生活质量实现“双高”。目前，在叶定伟教授带领下，泌尿外科肾脏肿瘤手术团队，包括正教授3名，副教授1名，下辖4个治疗组，每年完成各类肾脏手术近千例，早期肾癌术后的5年生存率达到93%、疗效与欧美国际顶尖的癌症中心旗鼓相当。对于局部晚期和晚期肾癌，叶定伟教授的肾癌治疗团队充分整合泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、核医学科、病理科和影像科中泌尿肿瘤顶尖专家，利用线上线下MDT平台，采取以规范手术为主，综合放疗、介入治疗、生物靶向和免疫治疗、新药以及新技术临床实验等多种手段，使晚期肾癌的5年生存率已达28%，高于国际水平的10-20%。

什么是遗传性肾癌？很多人认为肿瘤是不会发生遗传的，这是个误区，其实几乎所有类型的肿瘤在发生、发展过程中是有一定的遗传倾向性，特点是以基因组变化为特征的遗传失调。人群中部分类型的肿瘤存在家庭或家族的聚集性。在肾癌中也存在类似的情况，特定基因改变并具有家族聚集倾向的肾癌称为遗传性肾癌，占全部肾癌的2%～4%，由于中国14亿人口大国，肾癌发病率居高不下，所以不要小看这2%-4%的发病率，尤其是它，还会遗传……，而且遗传性肾癌种类繁多、期临床表现、诊疗方案各异与普通肾癌有着很大不同。遗传性肾癌有哪些特点？发病年龄早：20多岁发病的也不在少数，甚至更小；家族聚集现象：一、二级亲属存在确诊遗传性肾癌，要警惕罹患遗传性肾癌的风险；多器官受累：除肾脏以外，出现多个脏器肿瘤或者相关病变，高度警惕遗传性肾癌肿瘤双侧或多中心生长：双侧肾肿瘤，或者双肾多发肾肿瘤基因检测发现患病突变：大多数遗传性肾癌都可以通过基因检测多发现相应的胚系基因突变，当然诊断还需要结合临床症状和影像学检查临床常见遗传性肾癌分类及其特点遗传性肾癌的早期诊断：国内外指南建议存在以下情况：存在明确的遗传性肾癌致病基因携带家族史；≤46岁，双肾多发病灶，直系亲属存在同患；以及病理报告提示存在特殊病理亚型的患者；存在需要进一步依据基因检测、影像学和临床评估用于诊断。遗传性肾癌外科治疗VHL基因相关性肾癌、BHD综合征肾癌，HRPC（遗传性乳头状肾细胞癌），这三种类型恶性程度较低，生长慢较少早期转移，且常常双肾多发，这部分肿瘤治疗目的是适当时机干预避免转移，此外因存在双肾多发多次手术的情况，因此需要每次手术尽可能的最大限度保留肾功能。遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（HLRCC）、MITF家族易感性肾癌、BAP1易感性肿瘤综合征相关肾癌，这几种肿瘤恶性程度高，容易较早发生侵袭转移，应尽早外科干预。

为了不断改进手术治疗效果，保留患者的各种功能，外科手术的技术和相关器械一直保持着飞速发展。以叶定伟教授为例，他经历了前列腺癌根治术由开放手术进阶为腹腔镜手术再进阶到机器人辅助手术的全过程，迄今已完成超过4000台前列腺癌根治术。他回忆道：二十年前用开放手术完成前列腺癌根治术，当时追求最大化完整切除，完成了很多全国其他中心无法切除的粘连性复发性高难度手术；十余年前，步入腹腔镜时代，追求保证根治的同时还要微创；数年前，达芬奇机器人因其精细操作和功能保留成为了热门之选，叶定伟教授凭借扎实的开放和腔镜手术的根底和超过2500多例前列腺癌手术例数的积淀，积极开展机器人手术，很快跻身全国和亚太最顶尖的机器人手术的高手行列，在控瘤、控尿和保留性功能方面均达到国际领先水平。除了早期前列腺癌手术，在机器人寡转移前列腺癌手术方面积累了丰富经验。很多人觉得，早期的病人才应该谈功能，晚期的病人则应该谈论疗效。然而前列腺癌患者的预后总体较好，能相对长时间生存。因此寡转移前列腺癌病人同样应该注重控尿等功能恢复。什么是寡转移前列腺癌？寡转移前列腺癌定义：1）骨转移灶、淋巴结转移灶或者其他软组织转移灶总计≤5处；2）2）使用骨扫描，MRI，CT或者PET-CT确诊；3）3）前列腺原发灶未行局部治疗。有很多专家将寡转移前列腺癌定义为局限期前列腺癌和广泛转移前列腺癌中间的一种疾病状态。简单的来说，如果患者能接受最优质的积极治疗，其疗效可以接近局限期；而如果患者没有接受充分的治疗，则可能会进展为广泛转移的状态，预后生存大打折扣。临床试验告诉我们——寡转移了，仍有手术机会！在叶定伟教授的带领下，为了进一步提高寡转移前列腺癌患者的疗效，复旦肿瘤泌尿外科早在5年前就于国内率先开展了寡转移前列腺癌患者做前列腺切除的临床试验，至今已有数百名寡转移患者接受了前列腺切除。结果显示，寡转移患者的前列腺手术能显著降低患者的死亡率和影像学复发率，相关成果引起国内外的高度关注。当然，手术后的综合治疗同样非常重要，这其中包括转移灶的放疗，充分的内分泌治疗，根据基因检测导向的个体化治疗等等。通过深入探索，叶定伟教授建立一套机器人寡转移前列腺癌手术和诊治系统，旨在追求功能和疗效并进。机器人手术的功能优势机器人手术最大的优势还是性神经的保留以及控尿功能的恢复。对于寡转移或者局部晚期的患者，尤其需要利用机器人的这些优势，因为这部分患者往往术后尿控功能恢复的会比较慢。寡转移或者局部晚期的患者在手术时往往会发现肿瘤已经侵犯周围的控尿结构，这种情况将影响术后的功能恢复。机器人灵活小巧的手臂具备360度的操作能力，对于尿道的缝合重建非常重要，可以使尿道吻合更确实。高清的视野配合更加精细的操作使保留控尿肌群等重要结构变得非常简单。因此往往机器人辅助的前列腺癌患者术后控尿功能恢复更快。叶教授一直认为，做手术也需要扬长避短，发挥机器人等特殊术式在保留控尿功能方面的长处，弥补肿瘤恶性程度高等客观条件带来的弊端，这样患者才能最大获益。长期生存更应注重生活质量老张是叶教授的一名老病人，5年前就诊时已经寡转移，当时参加了临床研究并接受了前列腺的切除。最近来叶教授的门诊，第一句话便是：“感谢您，像我这样转移的病人，还能活到这个岁数，已经非常满足啦！”然而，老张还是不忘当初的手术经历，表示当时开放手术虽然做的好，但是尿控恢复的却不理想，看着别人3个月就好了，唯独自己迟迟恢复了1年左右才能完整控尿。其实老张这样尿控恢复很慢的患者一般只占所有患者的1-2%左右，和他当时局部肿瘤很严重有一定关系。然而如果五年前就有如今的先进器械和保留控尿的技术，老张应该会更加满意。前列腺癌和其他癌症不同，很多患者可以长期存活，很多患者和老张一样，初诊时去医院战战兢兢接受手术，可是随着时间的推移，发现前列腺癌并没有想象中那么可怕，甚至可以当成慢性病看待。在这种情况下，功能快速恢复、尽快重返生活才是我们应该关注的话题。

我国人民的生活质量正在逐步提高，大家对于健康的关注程度也与日俱增。在大家的共同努力下，人们对于前列腺疾病也愈发重视。特别对于中老年男性，前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎的诊断及处理成为了健康方面的热门话题。最近又值体检季节，叶定伟教授的门诊和往常一样门庭若市，有来复诊的，有来调整用药的，有来咨询手术的，也有体检报告异常前来咨询的。老刘就是其中一员，原本享受着悠闲的退休生活，不曾想一次常规体检宛若晴天霹雳：PSA（前列腺特异抗原）升高，达到12ng/ml！老刘百思不得其解，他没有尿频、尿急，从没有出现过血尿，更没有小腹不适的症状，到底什么原因导致PSA升高的呢？见了面，还没等叶教授开口，老刘就等不及了：“叶教授，我呢曾经是一名大学老师，基本的疾病知识我自己能从网上查到。PSA升高一般代表可能出现前列腺疾病，其中最常见的就是前列腺癌、前列腺增生和前列腺炎。前列腺穿刺是用来确诊的手段，可是听说前列腺穿刺对身体有一定危害，过程也很痛很难过，有没有其他的用来诊断的方法？我可不太想做穿刺！”经过叶教授的一番耐心的解释，老刘放下了心中的包袱，还是去做了前列腺穿刺。诚然，带着这样的疑问的患者还有很多，然而前列腺穿刺真的这么可怕吗？下面请听我们详细的解答：符合这些条件的人就应该做前列腺穿刺！前列腺是男性的附属性腺之一，医生可以通过各种蛛丝马迹判断它是否可能得了肿瘤。前列腺穿刺术是我们用来排除/确诊前列腺癌的确定性手段，俗称“金标准”。往往只有通过穿刺确诊了医生才能给予进一步的治疗。那么哪些病人需要做前列腺穿刺呢？条件如下：1）PSA>4ng/mL2）直肠指检发现结节3）B超发现前列腺不均质回声结节4）MRI发现异常信号前列腺穿刺种类知多少？常用的前列腺穿刺方法为经直肠的前列腺穿刺及经会阴的前列腺穿刺。这两种方法各有优劣，例如，经直肠穿刺可单人操作，局部疼痛发生率及程度较轻，操作时间较短；而经会阴穿刺直肠出血风险较低，严重并发症（感染、出血）概率较低，更易得到前列腺尖部及前列腺尿道前方组织。经过技术升级，目前我们已经全面推广了最新的超声-磁共振融合靶向穿刺。在融合靶向穿刺中，磁共振显像就像一盏明灯，可以精确的提供可疑病灶的位置信息，使医生可针对病灶进行精准靶向穿刺，进一步提高了诊断准确率，减轻了患者痛苦。穿刺方式，我们选择最合适的！实际操作中，医生又是如何选择穿刺方法的呢？最主要的影响因素是肿瘤的位置，一般来说对于肿瘤位于底部、侧面的患者我们更倾向于经直肠穿刺，而对于肿瘤位于尖部、前方的患者我们更倾向于经会阴穿刺。此外，感染风险、身体状况、肠道准备情况等都会左右穿刺方式的选择。当然，若是人人术前都有前列腺磁共振影像，那么靶向穿刺肯定是不二之选。据统计，对于既往穿刺阴性的患者，再次穿刺若是能使用靶向穿刺则穿刺阳性率可达系统穿刺的3倍。怕痛是再正常不过的主诉，然而前列腺穿刺真的痛吗？前列腺周围的神经大部分行走于前列腺两侧和尖部，而传统的经直肠穿刺是从直肠面进针，这里几乎不存在感觉神经。做穿刺时大部分患者的异常感觉其实来自于肛门周围的肿胀感，这个是超声探头引起的，随着探头移除这种感觉自然也会消失。在做经会阴穿刺时，确实会有穿刺皮肤处以及前列腺尖部的疼痛感，一般医生会针对这些地方在术前打上适当的麻醉，只要麻醉起效也不会有特别疼痛的感觉。因此，别看他是“穿刺”术，大部分人做的时候并不会感到疼痛，更多的是“胀胀”的感觉，请千万不必逃避它。结语前列腺穿刺是前列腺癌诊断的第一步，也是关键一步。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科组建了一支由泌尿外科、病理科、影像科、核医学科、麻醉科专家共同组成的多学科精准诊断团队。团队在前列腺早诊方面致力于以下三个方面：“多学科识别高危人群进行穿刺，避免过度穿刺”、“融合多种技术优化穿刺准确性，提升确诊率”，“攻坚攻难建立疑难案例联合确诊机制”。过程中充分发挥各个学科的优势并进行有机结合、联合创新，使磁共振弥散加权成像以及波谱成像、PSMA-PET/CT、分子病理学、前列腺靶向穿刺等等相互独立的技术融合成一个整体。泌尿外科作为前列腺穿刺的主导科室，掌握了多种穿刺手段，做到“无死角的精准穿刺”，穿刺的阳性率长期保持在全球领先水平。

尿失禁，详细一点叫“控尿功能障碍”，通俗一点叫“膀胱内的尿不能控制而自行流出”，现实一点叫“医生，我走在路上好好的，突然就想小便，然后它就流出来了，我憋都憋不住，怎么办？”。尿失禁，前列腺癌根治术后最常见的并发症，很多患者术前最担心出现的情况之一，手术过程中外科医生为了减轻症状花心思最多的地方，关于它的讨论时至2020年仍是学术领域、实际手术操作领域、术后生活质量领域最热的话题。 尿失禁真的这么可怕吗？也未必。从复旦大学附属肿瘤医院手术后病人数据来看，前列腺癌根治术后，随着时间的推移，大部分患者的控尿功能均会逐步恢复，在术后3个月的时候多数患者不再需要穿尿布。恢复不佳的患者，往往具有高龄，巨大前列腺或盆底肌群薄弱等因素。需要有针对性的面对，从而明显提升疗效。 保留功能的手术与个体化锻炼结合，同时注重病人心理安慰： 江苏吴江陈先生已经78岁高龄了，享受着天伦之乐，在家上网冲浪看新闻，在外散步聊天下棋。唯一困扰他的问题就是排尿不太顺畅，夜里往往要起来3-4次，睡眠受到了很大影响。在家人的督促下，陈先生去医院做了检查，结果很让人意外，问题出在了前列腺：前列腺特异抗原PSA升高，前列腺增生明显，前列腺穿刺提示：前列腺癌，Gleason评分3+4。这可把陈先生急坏了，赶紧在网上查了一些资料，然后来到了复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科就诊。这次来就诊，陈先生可是带着疑问来的，最关键的问题就是术后尿失禁的问题：1）我年纪这么大了，术后尿失禁情况会不会恢复的不好？2）我前列腺非常大，会不会增加手术难度？3）对于疾病控制的焦虑和对于术后功能的影响已经导致我失眠多日，怎么解决这块心病？ 为了解答这些问题，泌尿外科首席专家叶定伟和他的团队与陈先生做了充分的沟通交流和术前准备。叶定伟教授在手术前和陈先生说：“陈老伯，我们给你做了盆底功能的检测，发现你虽然年纪大，但是盆底功能比较健全，而且能够完成我们要求的一些动作。手术过程中呢，我们也会保护你盆底的那些关键结构。俗话说，高楼万丈平地起，有基础，再配合一些术后锻炼，控尿功能肯定能恢复！”打消了他的顾虑之后，叶教授给他做了微创手术：最新一代机器人辅助下的前列腺癌根治术。手术过程很顺利，肿瘤切缘阴性，控尿功能经过适当锻炼，在一个半月的时候就已经明显改善。陈先生回忆起来，对那天的谈话仍记忆犹新，他说：“手术技术我是完全相信医生的，有的时候心理那一关反而最难过，叶教授和他的团队帮助我下了决心，非常感谢！”。 功能的保护需要时间沉淀： 然而仅仅靠沟通和锻炼就能改善控尿功能吗？答案是否定的。术后3个月多数的患者达到控尿功能恢复和一个泌尿外科科室多年的手术技术的打磨和精益求精密不可分。 叶定伟教授介绍：“我早在90年代出国进修，那时国内还鲜有人会做标准的解剖性前列腺癌根治术。将解剖性前列腺癌根治术技术带回国后，2002年开始开展这项技术。最初手术出血多，尿失禁比例高且严重。为啥在国外看美国专家手术出血少，尿失禁比例较少呢？后来悟出：欧美人骨盆解剖和中国人完全不一样，他们的骨盆就想脸盆一样，所以手术的时候医生可以操作的空间很宽敞，而中国人的骨盆像坐式抽水马桶，前列腺位于马桶的最深处，空间非常狭小。完全套用美国专家的术式并不适用于中国病人。需要摸索出适合国人骨盆解剖特点的术式和器械。” 近20年来时间沉淀，复旦大学附属肿瘤医院在叶定伟教授的带领下，不断摸索总结出适合国人手术方式，既完整切除肿瘤，又保护控尿功能，解除了一个又一个患者的心病，总体疗效达到国际领先水平。 术式个体化很重要： 叶定伟教授说，前列腺癌根治术发展至今，手术技术有了明显提升。即使这样也要针对不同病人，采用个体化手术，不能千人一方。比如根据病人年龄和基础疾病情况、前列腺癌具体病情、术前盆腔功能和性功能评估情况以及手术当中实际发现的情况，在干净切除肿瘤前提下，个体化采用不同手术入路、术中保留血管神经、耻骨悬吊缝合，加固盆底结构，减少膀胱张力，最大化保留膀胱颈结构等多种方式保护控尿功能，术后个体化针对性进行尿控康复和用药。 最大化保留控尿功能的手术已是常规： 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科创办至今，手术宗旨始终是肿瘤控制与功能恢复并存。2019年全年前列腺恶性肿瘤手术数量超1000台，位列上海市第一名。叶定伟教授个人前列腺癌根治术手术量已超过4000台。“人无我有，人有我精”是这里的医生常放在嘴边的一句话。

我国的肾癌流行病现状肾癌，又称肾细胞癌，占成人恶性肿瘤2~3%，在泌尿系统肿瘤中仅次于前列腺癌和膀胱癌，但却是泌尿系统肿瘤致死率最高的恶性肿瘤。国家癌症中心最新统计数据，我国2015年新发病例66.8万人，死亡23.4万人，发病高峰为50-60岁。早期肾癌手术治疗效果非常好，5年生存率90%以上。但是，肾癌一旦发现时候就是中晚期，那么病情会变得非常复杂且棘手，5年生存率也会急转直下。什么是局部晚期肾癌？今天我们就重点来聊一聊大家局部晚期肾癌的治疗，局部晚期肾癌现在又称为局部进展期肾癌，也就是我们临床所说的中期肾癌，如果把肾脏比作一颗蚕豆（形状类似），可以简单理解为局部晚期肾癌就是癌组织已经长穿了蚕豆皮（肾被膜）长进了蚕豆壳（肾周脂肪和筋膜）以及茎根（肾静脉、下腔静脉）部位，甚至侵犯了周围的叶子（淋巴结）。（如下图所示）局部晚期肾癌有哪些症状？局部晚期肾癌可有如下症状常见症状：腰酸腰痛，疼痛一般来讲是钝痛，局限后腰部，如果肿瘤侵犯神经或腰大肌或腰椎则会出现持续性剧烈疼痛；血尿，常见的都是无痛性间歇发作的肉眼血尿，有时候会伴有肾绞痛（既往有结石的病人容易漏诊以为是结石发作）；腹部包块，瘦的患者肿瘤如果巨大位于下极可以在肚子上摸得到肿块，一般光滑可活动，如肿块固定伴随持续腰痛，一般预后不会太好。容易忽视的其他症状：静脉曲张，伴有下腔静脉癌栓的病人，部分患者因为回流障碍会出现下肢水肿，腹壁静脉曲张，会当做其他慢性病处理。此外男性患者左肾肿瘤如果压迫左精索静脉，可以发作精索静脉静脉曲张，也容易漏诊；全身症状，消瘦：体重下降，食欲减退，乏力等。发热：常见为低热，肿瘤内部坏死吸收所致。副瘤综合征，肾癌还会有内分泌活动，导致红细胞增多症，高血压，高钙血症等，手术之后很多病人症状就消失了。局部晚期肾癌的治疗？局部晚期肾癌不及时处理对患者危害极大，必须接受全身评估和规范治疗，评估没有手术禁忌以及远处转移的话，这一阶段局部晚期肾癌还是首选手术（依据具体情况选择开放、腹腔镜或者机器人手术），术后配合辅助治疗，降低术后复发转移概率。叶定伟教授多学科团队，以手术为主的综合治疗为局部晚期肾癌患者带来长期生存66岁的王阿姨曾经是电镀厂一名工人，长期在重金属污染的环境下工作，劳动强度大，饮水少，平素疏于体检，退休后还帮忙带小孩饮食睡眠不规律。近3月来，王阿姨自觉乏力明显，自以为是带娃累了没太在意，知道1周前，王阿姨乏力加重了连做饭都觉得累，一次洗澡后发现尿血了，以为是尿路感染自己吃了几天消炎药未见好转，还有血块这才告诉了女儿尚女士。尚女士带王阿姨去当地医院急诊一查，B超发现了王阿姨右肾长了一个8公分的巨大肿瘤。进一步查了肾脏增强CT，发现这个巨大的肿瘤已经形成癌栓，癌栓长进了肾静脉和人最重要的下腔静脉，且癌栓快长到肝脏水平了鉴于病情复杂，当地医院医生说本地处理不了，建议速速转至当地三甲医院进行救治。辗转当地和上海多家医院后，患者来到了复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授门诊就诊，叶教授及其多学科团队对王阿姨进行了系统性评估，尚女士爱母心切，万般恳求叶教授一定救救母亲，叶教授仔细看过CT和MRI、以及完善PET-CT检查后，给尚女士吃了个定心丸，王阿姨确诊是局部晚期肾癌——右肾巨大肿瘤合并肾静脉下腔静脉癌栓，确认没有远处转移，治疗效果好的话有根治机会。叶定伟教授为王阿姨安排了入院无痛穿刺活检，确认病理为肾透明细胞癌后，依据精准分子分型为王阿姨选择了高亲和力抗血管新生药物，治疗3个月后，王阿姨右肾肿瘤和下腔静脉瘤栓均明显缩小，癌栓水平下降2cm，治疗效果拔群，制造了最佳手术时机。事不宜迟，机不可失，治疗的时间窗比黄金还珍贵，叶定伟教授随即安排了王阿姨入院行右肾癌根治术+癌栓取出，手术十分顺利，出血极少，当叶教授结束手术出手术室门告知家属这一喜讯的时候，家属难掩喜悦之情，心底的大石头终于平安落地了。术后病理提示肿瘤完整切除，癌栓大片坏死，术后继续辅助治疗1年，王阿姨至今仍在我院复查，疾病无复发。医学研究在不断深入，手术器械和药物不断在进步，以前认为不能治愈疾病，也在慢慢攻克。复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授多学科团队通过术前综合评估——手术——术后综合治疗使得越来越多的局部晚期肾癌患者获得治愈的疗效。在这个互联网高度发达，信息大爆炸的时代，看病显得简单很多，但医学是要求证据的学科，科普的重要性不言而喻，可以帮大家做到去伪存真，请关注大咖、关注医学前沿，找对方案比什么都重要。

前列腺癌，中老年男性最常见的恶性肿瘤之一。它的诊断及治疗从最初的PSA检测，到前列腺穿刺，再到影像学的磁共振及骨扫描，历经手术的痛苦，经过漫长的术后恢复，才算告一段落。很多患者经过手术治疗完全治愈，有一些患者却要面临新的烦恼——切缘阳性。简短4个字，有时会让人心烦意乱无法入眠。然而，切缘阳性真的这么可怕吗？切缘阳性就代表没切干净吗？ 前列腺癌的切缘阳性一般是通过病理学墨染，若是在手术切缘发现墨染则代表还有肿瘤细胞残留，判断为切缘阳性。然而，各种因素都可能导致“假”阳性。比方说，在切除肿瘤的过程中或者在术后处理标本的过程中，部分肿瘤组织因人为因素的粘在了标本边缘上，导致的“切缘阳性”。或者说，虽然标本切缘阳性，但是并没有肿瘤残留在患者体内。这一类“假阳性”，会徒增患者的紧张情绪，事实上却并不会影响预后。 “假阳性”更容易出现在临床分期T2的患者中（肿瘤局限在前列腺里面，没有向外侵犯，俗称局限期肿瘤）。T2疾病的切缘阳性很多是由于上面说的技术性失误，而且往往不能和容易复发相互挂钩。我为大家找了一幅图表，图表中显示，有学者研究了800多例T2的患者，发现无论是否切缘阳性，他们的复发风险是非常相近的。相反，临床分期T3、T4的患者（肿瘤已向前列腺外侵犯），因其特点即是突破包膜长了出去，因此更容易出现切缘阳性，而且这种阳性往往预示着更高的复发和转移几率。具统计，T2患者的切缘阳性率在5-10%之间，而T3、T4的切缘阳性率往往高达30-40%。 事实上，只有局部晚期的患者，因肿瘤本身的客观因素才可能出现所谓的“没切干净”的情况，对于他们来说，手术治疗是综合治疗的一部分。我和我的团队在面对这样的患者时往往会先制定一个完备的方案，在手术前就交代清楚手术的目的和可能的结果，所以我们的患者往往焦虑情况发生的比较少，反而更加信任医生团队。如何避免切缘阳性？ 手术方式很重要：前列腺癌根治术的手术方式多种多样，其基本目的为完整切除前列腺及肿瘤。对于一些对性功能有要求的患者，还可以通过手术技术保留一定的性功能。然而，对于恶性程度比较高的患者，医生往往会选择切除范围更广的术式，在这个时候并不会刻意去保留功能。因此在做术式选择的时候，我们会根据PSA及Gleason评分给与患者一定的建议，以减少切缘阳性。 术前准备不能缺：切缘阳性往往发生在肿瘤向外侵犯的部位。这些部位的局部肿瘤往往恶性程度比较高，肿瘤结节比较大，质地较硬，存在粘连。这些情况均可以通过术前检查有一个初步判断。术前磁共振检查是很好的判断是否有肿瘤外侵、哪里有肿瘤外侵的方式。我在门诊也会给所有适合手术的患者做直肠指检，这个检查可以让手术医生对前列腺有一个全面的判断。术前经过充分的准备，我就可以知道前列腺哪个部位可能有问题，手术时需要小心。 经验传承不能断：叶定伟教授经常和团队里的年轻医生说：“切缘阳性是需要通过手术医生的操作尽可能避免的，对于那些肿瘤向外侵犯并不严重的患者，手术的机会只有一次，你稍不仔细，就可能使肿瘤残留，而患者却要为此负担一辈子”。做前列腺癌手术20余年，复旦肿瘤的团队在保证切缘方面积累了相当多的经验，切缘阳性率非常低。很多年轻医生处理他们自己收治的高危患者，常常也会请叶定伟教授上手术台帮忙切除前列腺，而且在这个过程中，手术经验得到了传递。这些经验有助于判断，哪些地方要多切，哪些地方不用切，哪些地方要仔细切，哪些地方要补充切。 新辅助治疗别忘记：对于特定的局部高危患者，手术前的新辅助内分泌治疗可以有效缩小肿瘤，使肿瘤退缩到一个手术起来比较安全的大小，同时新辅助治疗还可以有效避免肿瘤的进一步进展和转移。切缘阳性如何合理的处理？ 根据前列腺癌的诊疗指南，对于切缘阳性，精囊腺侵犯，前列腺肿瘤突破至包膜外的患者可以考虑术后辅助放疗。复旦大学附属肿瘤医院有非常完备的多学科团队，团队中光放疗科医生就有四名，分别采用光子或质子重离子放疗。每周一次的多学科讨论都会对这类复杂患者进行讨论，积累了相当的经验。对于那些高危的、切缘阳性切肯定有肿瘤残留的患者，术后辅助放疗可以大大降低5年生化复发率。 然而就如前面提到，对于一些局限性的前列腺癌，切缘阳性可能为“假”阳性。在这个时候，如何判断真假成为一件至关重要的事情，因为其直接关系到后续的治疗方案。我们医院率先引入的PSMA-SPECT，使前列腺癌的核素诊断更精确、更经济，在前列腺癌术后诊断中具有得天独厚的优势。通过术后随访PSA辅以必要时的PSMA-SPECT，医生就可以知道是否出现复发，从而判断是否需要针对切缘进行局部治疗。 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科创办至今，手术宗旨始终是肿瘤控制与功能恢复并存。2019年全年前列腺恶性肿瘤手术数量超1000台，位列上海市和亚太第一名。叶定伟教授个人前列腺癌根治术手术量已超过4500台。

什么是肾囊肿？随着经济社会和现代医学的飞速发展，越来越多的人得到了最基础的健康体检保障，常常有患者拿着体检报告来门诊找我们，体检结论页写着肾囊肿，必要时泌尿外科就诊，这个谈“肿”色变的年代，外加医学的专业壁垒，还有互联网信息的干扰，一看到囊肿就吓破了胆。其实啊，肾囊肿是成年人肾脏非常常见的一种病症，形成的原因很多，感染或者血管变异等造成的肾小管憩室增多增大而形成的结构异常，随着年龄的增长有些患者的肾囊肿会越来越多越来越大。肾囊肿有什么症状？绝大部分肾囊肿一般不会有临床症状，尤其是体积较小的囊肿，如果囊肿较大产生局部的血管或尿路压迫，出现腰酸腰疼的症状就需要就医处理了。有些遗传性多囊肾患者，可能会有肾功能不全甚至高血压、血尿等症状，更有甚者会发展为尿毒症，这种有家族史的患者应该尽早就医，密切随访。肾囊肿会癌变吗？其实绝大多数肾囊肿都是良性的，只是说绝大多数，并不代表全部，也不代表它一直就是良性，所以囊肿患者定期体检还是非常必要的，如果出现囊肿迅速增大，囊内液体出现密度和成分变化，囊肿壁存在分隔，增厚，结节，钙化等性质变化，建议咨询专业的泌尿外科或者影像科医生，警惕是否发生恶性变化。肾囊肿有没有可靠的诊断系统？说到诊断系统，还真有这么一套沿用了近40年的优秀分级系统——肾囊肿的Bosniak分级。这个分级系统是1986年Bosniak首先提出的以CT表现为肾囊性肿物制定的分级标准，也是目前泌尿外科和影像科医生最广泛采用的肾囊性病变定性系统。它把囊肿分为I到IV级，其中特殊的地方在于某些介于Ⅱ级与Ⅲ级之间的病变，归为ⅡF级。Bosniak肾囊肿分级系统和处理原则：I级：良性的单纯性和多发性肾囊肿，通常圆形或椭圆形，薄壁规则，境界清，无分隔、钙化或实性成分，CT无强化表现。处理：一般良性，直径4cm以下建议随访，出现症状（如出血、感染、疼痛等），需要手术干预。4cm以上，可手术治疗。II级：良性囊性病变，囊内有薄分隔；囊壁或分隔存小的、线状钙化；3cm以下的高密度囊肿CT上无明显强化。处理：通常认为是良性的，不用处理。但是如果囊肿的体积较大≥3cm或者出现较厚的结节样钙化，可能囊肿会被归为IIF级囊肿，IIF级囊肿有相对较高的恶性倾向，建议严密随访。每半年随访CT或MRI增强，出现变化建议手术。III级：不能定性的囊性肿物，介于良恶性之间，有着厚而不规则的囊壁或者囊壁结节化；不规则、增厚或钙化的分隔；分隔可有强化。处理：恶性倾向，通常建议手术切除治疗。IV级：囊壁增厚；分隔毛糙，出现结节样的增厚；除了分隔和囊壁强化外，囊内有增强的软组织成分。处理：各种文献统计85%以上恶性，建议手术切除。复旦肿瘤肾癌团队首席专家叶定伟教授告诫肾囊肿患者注意定期复查监测囊肿变化老郭，55岁，右肾囊肿多年，单位1年1体检变化不大，平素好贪杯，周末喝酒后自觉头晕，当地医院体检发现以前的肾囊肿有一个出现了变化，囊内强化，有软组织成分变化。随听朋友说，复旦大学叶定伟教授肾癌团队每年为千名肾脏肿瘤患者进行手术解决病痛，帮助下门诊求助于叶定伟教授，叶教授告知囊肿内可能发生恶性病变可能，建议登记入院手术。老郭糖尿病高血压多年，考虑到今后这些慢性病对肾功能的恢复，入院后叶教授亲自为患者制定了微创保留肾脏的手术方案，在完整切除肿瘤的同时尽可能的保留了老郭的肾功能。手术非常成功，老郭3天下地，5天出院，病理：I期I级的肾癌，叶教授告知后续观察随访即可，老郭全家喜悦之情，溢于言表，万般感谢叶定伟教授医疗团队。

阴茎康复的概念是在1997年由Montorsi提出，通过对阴茎进行刺激及充血，有助于阴茎勃起功能恢复。欧洲泌尿外科指南（EAU）指南推荐前列腺癌术后早期进行阴茎康复。我中心每年进行前列腺癌根治术1000例以上，大部分患者在术后接受阴茎康复治疗，部分患者可成功进行性生活，以下为本中心通过阴茎康复成功恢复性生活3例患者，现予以分享。 通过药物及负压泵成功恢复患者性功能病例1 患者，男性，47岁，PSA升高至5.19ng/ml，前列腺穿刺示前列腺癌，Gleason评分6分，穿刺12针中1针阳性，鉴于患者年龄较轻，术后有性生活欲望，遂进行腹腔镜下保留性神经前列腺癌根治术，术后病理示前列腺腺泡腺癌，Gleason评分6分，前列腺癌细胞局限于前列腺内，瘤荷

常常有术后病人会在门诊抱怨，医生我做了前列腺癌根治手术，现在PSA控制得很好，但是“下面不太行“，还有没有什么办法。由此可见，前列腺癌根治手术后性功能丧失确实困扰着许多的病人，尤其是相对“年轻”的前列腺癌病人。复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授，结合他主刀4000余例前列腺癌根治手术的经验，谈谈如何做好一台保留神经的前列腺癌根治手术？ 什么患者适合保留神经？ 肿瘤治疗最基本的原则是“无瘤原则”，因此完整切除肿瘤是肿瘤外科医生的第一要务。局限于前列腺包膜内的早期的前列腺癌病人才有机会行保留神经的前列腺癌根治术。性功能会随着男性年龄增长而下降，如果病人在术前勃起功能严重受损，保留神经的前列腺癌根治术的意义就大大下降。 复旦大学附属肿瘤医院前列腺癌诊治团队首先会对早期前列腺癌患者进行全面的评估，如高质量的多参数前列腺磁共振检查进行准确分期，然后对病人进行勃起功能评分（IIEF5）和阴茎硬度检测仪来评估病人术前性功能情况。 保留性神经手术有什么不同？ 外科手术治疗中保留器官的手术往往是一个复杂的手术，需要保留娇弱的性神经的前列腺癌根治手术更是如此。 首先，开放手术、腹腔镜手术，以及机器人辅助的腔镜手术都可以达到保留性神经的效果，而且都可以成功达到预期。从复旦大学附属肿瘤医院做了开放手术、腹腔镜手术和最新的四代达芬奇手术机器人方面的比较研究，以及国际上相关研究都显示了这个结果。因此外科医生需要选择一个适合自己和得心应手的手术方式，而病人关键是选择自己最信任的医生，而不是这个医生采用哪种手术方式。 第二，对于保留神经的手术，外科医生要在前列腺解剖上有非常深的造诣。保留阴茎勃起功能不仅仅需要最大限度的保留神经，还需要对盆腔血管保护。而且神经非常的娇弱，任何的电损伤和热损伤都会影响神经的功能，外科医生需要掌握高超的“冷刀”技术。 第三，负责性功能的微小神经血管都穿行于一层层膜之间，掌握“膜结构”是做好保留神经的前列腺癌根治术的关键，外科医生要变为一个“膜”术师，兼顾保留神经和完整切除肿瘤。叶教授认为这是保留神经手术的最难点，切多了性功能不能保留，切少了就离肿瘤太近肿瘤容易复发。叶教授的体会是想要克服这个难点，没有捷径，唯有不断的练习、再练习。得益于复旦大学附属肿瘤医院采用全器官的大切片病理诊断，病理图像可以帮助外科医生确认自己的切除层次。叶教授每做一台保留神经的前列腺癌根治术后都会仔细回看手术录像和核对切片病理图像，然后在空闲时间不断的揣摩，不断的改进，精益求精。 手术之后需要注意什么？ 保留性功能是一个系统的治疗方案，因此，除了手术要做的规范之外，术后还需要进行早期的阴茎康复训练。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科的男科团队对此有丰富的经验，通过药物，超声波，阴茎康复仪逐渐辅助恢复阴茎的勃起功能，帮助广大前列腺癌病人留住“性”福。