长春市妇产医院医学影像科科普号

·医护论坛·2010年7月第7卷第19期输卵管再通术治疗阻塞性不孕82例周晓辉(长春市妇产医院，吉林长春130042)【摘要】目的：探讨输卵管再通术治疗阻塞性不孕的疗效。方法：利用美国通用电气公司数字胃肠透视机和美国Cook公司同轴导管装置对患者施输卵管造影及再通术。结果：本组患者82例，阻塞输卵管共115条，再通术成功103条，有效7条．无效5条．成功率为89.56％。总有效率为95.65％。术后随访妊娠32人，占39.02％。结论：输卵管再通术治疗阻塞性不孕有很好的科学性和实用价值，是目前治疗输卵管阻塞性不孕最理想的选择。【关键词】输卵管；阻塞：造影；导管；再通术【中图分类号】R71 1．6 【文献标识码】B 【文章编号】1673-7210(2010)07(a)-230—01输卵管再通术是通过导丝的机械运动对输卵管腔内粘连进行松解、分离，并对狭窄部位进行扩张。开通后，经导管注入抗感染和防止再粘连药物，以此保证畅通【1】。即使再通术仍不能复通，由于输卵管造影明确了病变性质、阻塞部位及程度，从而为选用其他治疗方案提供了科学依据。几年来笔者采用介入造影和再通术诊断、治疗输卵管阻塞患者82例，并取得了较好的效果。现报道如下：1资料与方法1.1一般资料2007年11月～2010年1月来我院检查的不孕症妇女82例，年龄26～38岁，平均32岁。其中原发不孕38例，继发不孕44例。婚后不孕时间为2～8年。1.2仪器和器械美国通用电气公司数字胃肠透视机。同轴导管器械：美国Cook公司生产的同轴导管装置,FTC－550－NT由直径为5.5F、3F二根同轴导管。1.3方法患者选择仰卧在诊查床上取截石位，用碘伏消毒会阴部及阴道,铺无菌单，重新消毒阴道。然后进行输卵管照影，用超滑导丝将3F和5.5F导管引入宫腔，5.5F导管头端固定在宫颈口内l～2 cm处，3F导管随导丝选择至子宫角部，轻轻探及输卵管。抽出导丝，注入2～5ml造影剂至输卵管开口部，见输卵管全程显影，动态观察输卵管的走行和伞端情况，然后加压注入混合药液(庆大霉素、地塞米松．透明质酸酶及生理盐水)，经多次注入，冲洗后，再注入泛影葡胺输卵管仍不显影,则经导管内插入超滑导丝,轻柔渐进性推入输卵管腔,手感克服阻力后拔除导丝,再注入泛影葡胺,观察输卵管显影情况后,注入混合药液。术后每月行2次宫腔注药，巩固治疗共3个月，防止再粘连。1．4疗效标准成功：术前输卵管造影提示输卵管阻塞，输卵管再通术术后输卵管造影提示输卵管通畅；有效：术后输卵管造影提示输卵管通而不畅；无效：术后输卵管造影提示输卵管再粘连【2】。2结果本组患者82例，阻塞输卵管共115条，再通术，成功103条；有效7条,输卵管造影提示输卵管通而不畅；无效5条,因输卵管阻塞阻力太大,为防止意外损伤放弃治疗。再通术成功率为89.56％，总有效率为95.65％。术后随访妊娠32人，占39.02％。3讨论近年来，输卵管介入诊疗技术的出现和发展，使输卵管阻塞性不孕的诊疗效果得到显著的提高,成为输卵管梗阻诊治的重要方法。在临床上，输卵管完全性阻塞性不孕是比较常见的。其发病率占女性不孕症的30％～50％。并且随着性传播疾病发病率的上升、宫腔操作次数的增多以及其他非炎症病变的增多呈逐年上升趋势【3】。引起输卵管梗阻的病因很多，但主要病因是感染导致的。一般来说，输卵管梗阻或者输卵管通而不畅是造成不孕的元凶【4】。我们知道受孕是一个极其复杂的生理过程，要完成这个过程必须具备以下条件：卵巢排出正常的卵子。精液含有正常的精子，卵子和精子能在输卵管内相遇并结合，受精卵能被输入子宫腔，子宫内膜适合受精卵着床【5】。上述任何一个环节受阻均可导致不孕。而输卵管阻塞性不孕,是女方不孕因素中比较严重的一种【6】。输卵管炎、输卵管内膜结核可致输卵管阻塞，阻碍卵子与精子相遇，是女性不孕的重要因素；也可能因炎症、粘连使输卵管的蠕动受限，影响精子、卵子的运送，导致不孕。综上所述，选择输卵管再通术再通时，因较细的输卵管导丝直接锲入输卵管的开口注入造影剂，可减轻因扩张宫颈管或膨宫产生的疼痛，且能有效地克服输卵管近端肌肉痉挛的阻力，避免了输卵管近端阻塞的假阳性诊断。同时输卵管造影经导管内直接注射造影剂和药液，使管腔内流体静压力增高，加上药液机械的冲刷作用，有助于输卵管内黏液栓或不定形物所致管腔阻塞的治疗，可见输卵管再通术，诊治输卵管阻塞性不孕症，具有操作简便，方法安全、可靠，值得临床推广。〔参考文献〕【1】沈建东.介入性输卵管再通术治疗阻塞性不孕30例分析〔J〕.南通医学院学报,2009,29(3):198．【2】郭红斌.介入治疗结合中药治疗输卵管阻塞〔J〕.当代医学,2008,2(19):44．【3】胥谱金．输卵管再通术治疗阻塞性不孕92例〔J〕.中国医疗前沿，2008,3(11):59．【4】余德洪.输卵管再通术治疗输卵管阻塞性不孕2016例〔J〕.现代中西医结合,2008,17(11):1668．【5】万建国.输卵管再通术联合中药治疗输卵管阻塞性不孕〔J〕.社区医师,2008,10(7):73．【6】陈其耿.输卵管再通术治疗阻塞性不孕82例〔J〕.浙江临床医学,2008,10(5):7I．(收稿日期：2010--03—29)230 中国医药导报 CHINA MEDICAL HERALD 万方数据

1、输卵管炎 ⑴急性输卵管炎主要为抗生素药物治疗；药物治疗无效或脓肿持续存在或脓肿破裂者，应考虑手术治疗。⑵慢性输卵管炎若患者主诉为盆腔痛，单一治疗往往难以奏效，常需综合治疗：①物理疗法：物理疗法能促进盆腔局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，以利炎症吸收和消退。②中药治疗。③抗生素治疗。④手术治疗：存在感染灶，反复引起炎症急性发作或伴有严重盆腔痛、痛经综合治疗无效者应行手术治疗。 2、输卵管结核 采用抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则。 3、子宫内膜异位症 根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及生育要求等选择治疗方法，强调治疗个体化。原则上症状轻者选用期待治疗；有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病情较重者行保留生育功能手术；年轻无生育要求的重度患者可行保留卵巢功能手术，并辅以激素治疗；症状及病变均严重的无生育要求患者可行根治性手术。 4、腹腔镜治疗 对于输卵管壶腹段积水、伞端粘连者应行腹腔镜手术治疗。5、介入治疗 对于输卵管间质部、峡部及壶腹近端阻塞可行输卵管介入治疗。

由于常规子宫输卵管碘油造影的局限性，使得输卵管阻塞的诊断存在明显的不足，常不能鉴别输卵管阻塞的原因。如痉挛或机械性阻塞，是膜性粘连、粘液栓阻塞还是纤维性粘连阻塞等，特别是对间质部输卵管阻塞的诊断更显不足，而选择性输卵管造影则有助于鉴别阻塞原因，如是粘液栓、膜性粘连则极易清除、分离，而使输卵管再通，可免去腹腔镜、剖腹探查术等创伤性手术。常规子宫输卵管造影是根据复查平片输卵管内残留多少造影剂来判断输卵管通畅度，有其局限性。而选择性输卵管造影是对左右输卵管分别造影，再根据盆腔内造影剂涂抹情况及输卵管内残留多少来判断，故对单侧输卵管通畅度的诊断较精确，对单侧输卵管伞端周围粘连情况更为精确。选择性输卵管造影的治疗作用是通过造影剂和通液药对输卵管的挤压、分离及其内流体静压产生的，从而避免了常规造影剂所致的输卵管括约肌痉挛和宫腔扩张性疼痛，对不能完全复通的输卵管再行输卵管再通术，延续了选择性输卵管造影的治疗作用，能提高患者的妊娠率，还能为进一步诊治提供依据。

1．输卵管炎 输卵管炎可致管腔皱褶粘连，管腔部分阻塞。2．输卵管结核 由于输卵管粘膜有利于结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管。双侧性居多，输卵管增粗肥大，其伞端封闭，导致输卵管阻塞。3．子宫内膜异位症 子宫内膜异位症可致输卵管周围粘连，输卵管扭曲、僵直及伞端闭锁，导致输卵管狭窄或部分堵塞。4．其他 阑尾炎、盆腔结核、腹膜炎可致输卵管周围粘连，输卵管扭曲、僵直及伞端闭锁，导致输卵管腔狭窄或部分堵塞或蠕动异常；盆腔肿瘤的牵拉和压迫使输卵管变得细长、迂曲或管腔狭窄或部分阻塞；输卵管粘连分离术、再通术及伞端造口术后的重新粘连或手术部位疤痕狭窄、输卵管绝育术后瘘管形成或再通,均可使输卵管部分阻塞。

输卵管因素：是不孕症最常见因素，输卵管有运送精子、捡拾卵子及将受精卵运送到宫腔的功能。任何影响输卵管功能因素，如输卵管发育不全，输卵管灸症引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏所致输卵管闭塞，均易导致不孕。此外，阑尾炎或产后、术后所引起的继友感染，也易导致输卵管阻塞造成不孕。卵巢因素：功能性卵巢恶变、卵巢子宫内膜异位、囊肿等卵巢病变；下丘脑——垂体——卵巢轴功能紊乱，易引起无排卵性月经、闭经等；全身性疾病影响卵巢功能导致不排卵。子宫因素：子宫先天畸形、子宫粘膜下肌瘤易造成不平或孕后流产；子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连等影响受精卵着床。宫颈因素：宫颈粘液量和性状与精子能否进入宫腔关系密切、，宫颈息肉、宫颈肌瘤能堵塞宫颈管影响精子穿过，宫颈口狭窄也可造成不孕。阴道因素：阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄，或先天无阴道、阴道横隔、无孔处女膜，均易影响夫妻生活并阻碍精子进入，严重阴道炎症时，大量白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活力，缩短其存活时间而影响受孕。

1、输卵管积水。2、壶腹远瑞、伞端阻塞者不宜行导丝再通术(可行输卵管造影术)，其原因有导丝不易达到该部；强行再通易致输卵管穿孔；导丝穿破伞端有损伤卵巢导致大出血。3、子宫角部严重闭塞者、结扎输卵管吻合再通术后阻塞者以及确诊为结核性输卵管阻塞者亦不适宜行导丝再通术，因这类阻塞通常伴有输卵管周围粘连或输卵管壁僵硬，顺应性差，不能随导丝行进而相应改变，极易发生穿孔；结核性者还有引起结核播散危险。4、严重内科疾病，活动性肺结核。5、生殖器炎症急性发作者。6、发热，月经期。

输卵管是女性内生殖器中一对细长柔软的软组织管道，分别位于子宫底部两侧。左右输卵管内侧分别与子宫左右角相连，并向外平行伸展，外端在卵巢上方，开口于腹腔，全长约 8～14cm。输卵管根据各段形态不同可分为四部分，分别为间质部、峡部、壶腹部及伞部。 ①间质部：位于子宫角部肌层内，长约1 cm，管腔极细，直径约1 mm，与后段峡部交界处为输卵管最细处； ②峡部：长约2～3cm，约占整条输卵管1／3长，整段峡部是输卵管除与间质部交界处以外最细的部分，管径小于2mm； ③壶腹部：由峡部继续向外延伸，管径逐渐膨大、弯曲，长约5～8cm，约占输卵管1／2长以上，与峡部连接处管径约1～2mm，愈远端愈大，内有纵形粘膜； ④漏斗部、又称伞部：约1～1．5cm长，内有较大的纵行粘膜皱壁，呈放射状突起，形似喇叭口。

一、什么是子宫输卵管造影术 子宫输卵管造影术(HSG)是通过导管向子宫腔及输卵管注入造影剂，在X线下透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞的部位及子宫腔的形态。该检查损伤小，能对输卵管阻塞作出较正确诊断，准确率可达80％，且具有一定的治疗作用。二、子宫输卵管造影术的适应证 1．了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位。 2．了解宫腔形态，确定有无子宫畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。 3．内生殖器结核非活动期。 4．不明原因的习惯性流产，于排卵后做造影了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫是否畸形。三、术前需要做那些准备 1．造影时间以月经干净3～7日为宜，术前3日禁性生活；2．作碘过敏试验，阴性者方可造影； 3．术前半小时肌内注射阿托品0．5mg解痉； 4．术前排空膀胱，便秘者术前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象。