甜三叶草病北美大草原是北美中西部辽阔的大草原,东西800公里,南北3200公里。那漫无边际、参差不齐的荒草,漫过东部林地,覆盖了长有稀疏的橡树的平原,一直延伸到裸露出岩石的丘陵地带。织就了一幅变化多端、美丽丰富的大地毯。青草和野花充分利用了有限的降雨,蓬蓬勃勃的生长着,野火维持了草原生态系统的平衡和发展。 但是上世纪20年代初,加拿大和美国北部的农场主们发现许多牛羊得了一种奇怪而又相似的疾病,外伤或者小小的手术都会导致牛羊出血不止而死去,似乎这是一种流行疾病,因为几乎就在同时,北美地区的大批牛羊都得了这种疾病。为查明真相,加拿大兽医弗兰克到处奔波进行流行病学统计,最后得出结论认为是腐烂变质的三叶草是罪魁祸首,1924年他就此发表论文并称之为“三叶草病”。三叶草具有独特的香味,在北美地区长势良好,是牛羊绝佳的饲料,它还能增加土壤的氮含量,使土地肥沃,因此成为农场最受欢迎的牧草。但勤劳的农场主收割大量的牧草堆积库存时,这些三叶草很容易发霉变质。斯科菲尔德因此推测,这些发霉的三叶草造成了牛羊的出血不止,他又把新鲜和发霉的牧草分别喂给兔子,结果吃发霉牧草的兔子发生了异常出血,而吃新鲜牧草的兔子则安然无恙,从而证明了自己的假设,但三叶草的什么成分有剧毒仍然是个谜。愤怒的农场主1933年美国正处于大萧条时期,2月的一个星期六,威斯康星州,风雪交加,一辆破皮卡在路上艰难地开着,开车的是农场主爱德.卡尔松,他绝望透顶:32年底开始他就祸不单行,两个月内他有六头牛都莫名其妙地出血死了,自他父亲起他们家族一直在这个农场用甜三叶草喂牛,从来没有出现什么意外。这天一早,又有一头牛又因为大出血死了,邻居们纷纷建议他到当地的农科站去寻求帮助。卡尔松带上这头牛、流出的一牛奶桶的不凝血和一百磅发霉的甜三叶草顶着风雪驱车190英里来到麦迪逊寻求帮助,这样下去他的牛很快就要死光了啊!但是那天是周六,吃皇粮的农科站的兽医们都下班了。急的都要哭出来的卡尔松看见旁边的一幢实验大楼的门还开着,赶紧把车开过去,卸下他带来的这些东西,冲进亮着灯的实验室,一把拉住一位看起来像教授的人:求求他帮助可怜的农场主!这位教授就是卡尔.林克。林克教授之前也听说过北美大草原上出现的这个怪事,根据以前的文献报道原因就是牛儿吃了发霉的甜三叶草,唯一的办法就是给牛喂没有发霉的甜三叶草,但是在当时缺很难做到,因为大家没钱买其他的牧场。他只好把这个不是办法的办法告诉可怜的农场主卡尔松,其他的他真的一无所知。望着追头丧气的农场主的背影,林克的学生斯克菲尔,一位来自德国的学生,用手反复捞起那桶不凝的牛血,痛苦咆哮着:林克教授,我们就这样让这个现象一直发生下去吗?上帝啊,我们该怎么办!林克教授对农场主说:我们一定好好研究这个问题!灭鼠药林克教授于是带领团队,花了整整六年时间,研究清楚了“甜三叶草病”的原因:甜三叶草中含有香豆素,但是在霉菌的作用下会形成双香豆素,其具有抑制凝血的作用,导致出血!大萧条时代,农场主们没有钱购买质量好的甜三叶草,只能凑合着把发霉的草给牛吃,于是导致在食用两周后出现出血,一个多月后大出血死亡。林克教授带领团队一共合成了200多种双香豆素。研究期间他不行患上了结核性胸膜炎,那时结核治疗手段比较简单,没有抗结核药物,就是修养。在医院闲来无事,面对美国严重的鼠害,林克想到了利用双香豆素灭鼠的可能。一般的双香豆素要2周起效,无法灭鼠。他们发现其中的第42号双香豆素,老鼠食用后3到5天死亡,灭鼠效果可以达到90%。林克把这个42号化合物命名为华法林。华法林制成的灭鼠药随后风靡全世界,林克和他的团队获得了巨额的收益。至今华法林还是灭鼠药的主要成分。治病神药但是林克教授一直念念不忘华法林用于人体上治病。1951年4月5日,费城一名美军新兵抑郁自杀,一口服下567mg华法林,送进一所海军医院抢救。大家都以为,这位新兵必死无疑,没想到医生们一方面给他输了大量的新鲜血浆,另一方面使用了大量的维生素K,竟然不可思议地把新兵救活了。这也坚定了林克教授将华法林应用于人体治病的信念。但是华法林作为灭鼠药太有名了,大家害怕其毒性迟迟不敢应用于临床。1955年9月,美国总统艾生豪威尔因为突发心脏血栓(肺栓塞可能性大)通过肝素和华法林联合治疗成功了。这无疑是华法林最有力的宣传了,整个美国都知道了是这种神药救了总统一命。至此,华法林从鼠药走进了医院,开始了广泛应用。但是开始时效果不稳定,有时候引起出血,有时候效果不佳。尼克松总统患了深静脉血栓和肺栓塞在早期使用华法林治疗的,效果不佳,甚至只好手术取栓,差点危及生命。1983年国际血液标准委员会制定的能性大)通过肝素和华法林联合治疗成功了。这无疑是华法林最有力的宣传了,整个美国都知道了是这种神药救了总统一命。至此,华法林从鼠药走进了医院,开始了广泛应用。华法林的传奇故事让我们也深深体会到了科学探索的意义。我们的丰富的中药宝库中那么多活血化瘀药物说不定有比华法林更好的成分存在,值得我们去发掘!Ps:甜三叶草病的另一个故事是:国际上也逐步制定了牧草干草防霉标准和方法,甜三叶草病也再也没有发生。
破冰之旅 1972年2月21日上午11点30分,美国总统尼克松乘坐的“空军一号”飞机降落在北京机场。舱门开启,尼克松快步走下舷梯,向前来迎接的周总理伸出右手。周总理:“你的手是伸过世界最辽阔的海洋来和我握手。”当晚的欢迎宴会上,周总理在致辞时说:“这是中美两国关系史上的一个创举。”尼克松在答谢词中回应:“一万年太久,只争朝夕。”尼克松对中国为期七天的访问被称为“改变世界的一周”,1972年2月28日,双方发表了《中美联合公报》,标志着中美两国结束了20多年的对抗,开始走向关系正常化。一个时代结束了,另一个时代就开始了。每隔10年我们国家会举办尼克松访华纪念活动。 理查德·米尔豪斯·尼克松(Richard Milhous Nixon,1913年1月9日-1994年4月22日),美国第34任副总统及第37任总统。因为他在中美之间的破冰之旅,虽然发生了水门事件,但大多数中国人对尼克松还是抱有好感的。 专机综合征 尼克松是一位极具战略眼光的政治家,可是他的所有外交才华,决策才华和政治才华在水门事件的阴影下仿佛被遗忘的一干二净。尼克松总统期间反复飞往多个国家(苏联、越南、日本、埃及、沙特、叙利亚等),飞行时间很长,因此在1964年他51岁时就患上了深静脉血栓。当时先去越南后到日本,他觉得左小腿胀痛,在东京予以普通肝素注射、保泰松(止痛药)以及华法林治疗,但是由于公务极其繁忙,华法林口服非常不规律。 (肝素是第一个被发现和分离出来使用的抗凝药,是目前仍在用于临床的最古老的药物之一。事实上,肝素仍然在WHO基本药物标准清单中,是一种安全有效的药物。肝素是一种体内肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生的天然黏多糖,这种物质在百年前就被发现。1918年,霍威尔等人将其分离提纯,命名为肝素。贝斯特从1929年起花了八年时间进一步提纯肝素,将纯化形式肝素首次用于人体。1949年,莫诺尼和泰勒申请了高效生产肝素的专利,使这种药物得以被广泛使用。) 10年之后,1974年由于中东战争爆发,也引发了石油危机。74年6月9日,尼克松又开启了一段长时间的中东之行,结果老毛病又犯了,尼克松在日记中写道:“今天早晨我感觉很好,只是左腿出现了我在夏威夷时感觉到的、后来被诊断为血栓的同样的症状。我请卢卡斯过来给看看,因为以前是他给我看过的。比右腿粗得多,走起路来一瘸一拐。当然,无论如何我不会让我们的旅行因此在这里中断。我患静脉炎,有一根静脉发炎了。卢卡斯检查我的腿以后告诉我,静脉炎的危险在于血液可能因而凝聚成血栓,脱落后会流进静脉;如果血栓流到肺里,它可能引起致命的肺栓塞。所幸的是,看来他认为我的腿发肿是炎症的后遗症,最危险的时期已经过去了。他嘱咐我每天至少四次用热手巾把腿包起来,而且要尽量少让它吃力。后来我叫黑格进来,给他看我发肿的腿。我对他说,我希望知道这个情况的少数人绝对保密。” 1974年的6月27日,尼克松又访问了苏联,和勃列日涅夫举行会谈后左小腿肿痛又出现了一次,但很快又好转了。 (华法林是怎么发现的呢?原来在上世纪20年代,那时候尼克松只有10岁,在加拿大和美国北部草原,人们发现很多健壮的牛死于不明原因的内出血。当地兽医斯科菲尔德和罗德里克研究后,这些牛是因为吃了大量发霉的甜三叶草而是引起出血。这种出血最初被命名为“甜三叶草病”,将之命名为“继发性血浆凝血酶原缺陷”。 1940年,卡尔林克从发霉的干草中分离出了具有抗凝作用的双香豆素。1945年,他考虑将其做成灭鼠药,但无奈双香豆素的作用太慢对老鼠没啥作用。卡尔林克等人从150中中香豆素变异结构中找到了第42号变构体,起效很快,足以灭鼠,后来被命名为“华法林”,并在1948年制成灭鼠药上市。 1951年,一名美国士兵服喝下灭鼠药试图自杀,这位老兄被送到医院,意外地经过维生素K治疗后就神奇好转出院了。自此,人们发现维生素K可以对抗华法林的“毒性”作用。经过研究,1954年华法林被用于某些需要抗凝治疗的患者。华法林的主要优点是口服生物利用度高,水溶性强,其作用可被维生素K逆转。早期服用华法林的患者就包括美国总统艾森豪威尔,尼克松作为副总统辅佐他八年,他在1955年因心肌梗死接受华法林治疗。) 祸不单行 1974年8月8日尼克松因为水门事件主动辞去总统职位,让位给副总统福特。第二天,左下肢肿痛非常严重(其实整个夏天,因为水门事件的困扰,他一直没有心思去处理反反复复的下肢肿痛的问题),他还是忍着不找医生。直到一个月后,情况恶化了:左下肢又肿又痛,不能忍受!于是他找来了保健医生--Lungren医生,他给出了治疗方案:太高下肢和华法林抗凝。5天后尼克松回到了他在加州的老家圣克莱门特修养,但是腿痛更严重了。他的妻子赶紧找了另外一位白宫保健医生--Tkach医生来会诊,他建议立刻住院治疗,但是尼克松辞职后心情非常不好,他表示:“宁死也不住院!”Tkach医生告诉媒体:前总统情绪低落,情况很差。于是,美国媒体都纷纷猜测:尼克松估计患上不治之症时日不多了。3天后,尼克松不但腿部肿痛加重,而且出现了呼吸困难,于是他妻子赶紧把Lungren医生再请来。Lungren医生原来是附近的长滩纪念医院的医疗院长,于是立刻安排住进这家医院,立刻静脉使用肝素,进行了肺通气灌注扫描:左肺栓塞,两周后口服华法林出院。 (五十多年来,华法林是抗凝治疗的中流砥柱,今天仍然广泛用于临床。但华法林的有效性和安全性存在较大的个体差异,成为其临床应用中的困扰。1935年,奎克等采用凝血酶原时间(PT)来进行口服抗凝药物监测。但这一指标存在很大的不稳定性,例如不同实验室的PT检测结果不一致等。 直到1977年,WHO生物标准化专家委员会认识到需要对PT检测进行标准化,提出了校准凝血活酶的方案。1983年,英国国家生物标准和控制研究所的柯克伍德等人对这一方案进行了修订。同年,WHO专家委员会批准了这一修订方案,国际标准化比率(INR)由此诞生。可惜1974年还没有INR监测华法林抗凝效果的概念,因此尼克松当时治疗效果不佳。 目前,对于有复发性VTE风险者或卒中风险中-高危的房颤患者,口服抗凝的最佳INR范围是2.0-3.0。) 一波三折 出院后不到三周,尼克松又出现胸闷气急,再次入院。Lungren医生请了血管外科医生来会诊,做了静脉造影:从左侧胫前静脉、腘静脉、股静脉一直到髂静脉内漂浮着长长的血栓。左小腿周径较右侧多3厘米。当时请了全美最好的三位医生会诊,决定实施开腹手术:取出已有的血栓,在髂静脉内放置Miles夹,防止血栓脱落到肺(其实专家计划在下腔静脉内放置,但是尼克松却认为放在下腔容易干扰血液回流。当时链激酶溶栓和滤器才刚刚发明,还没有广泛应用)。术后5小时时,尼克松站起来小便时突然晕倒神智不清,血压55/20 mmHg,诊断为失血性休克。输了三个单位红细胞,抢救了三个小时血压才恢复正常,很快确诊为左下腹后腹膜巨大血肿。经过保守治疗,血肿没有继续增大。一共住了两个多月的院才逐渐恢复。 住院期间福特总统(尼克松的副总统)冒着政治风险特地来看望这位名声扫地的前总统,并说出了那句著名的:“如果政治中没有同情心,那政治一定出了问题!”另外也只有当时还是加州州长的里根特地来探望。毛主席和周总理也通过电话、电报慰问了这位中国人民的老朋友,毛主席还盛情邀请他尽早康复早日再次访华,让落寞的尼克松无比感动,也促使他从此以后做了大量有利于中美友好的事情。 (但是肝素和华法林这两种经典抗凝药有许多缺点,抗凝疗效需要频繁的抽血检测凝血功能来调整药物剂量来实现临床抗凝疗效,否则影响效果。尼克松就是不愿意抽血,才导致治疗效果不佳。 20世纪70年代末至80年代初,低分子量肝素钙的出现才翻开了肺栓塞和静脉血栓防治的新篇章。科学家通过解聚普通肝素(分子量为12,000-16,000Da)获得了低分子肝素(分子量为4,000-5,000Da)。与普通肝素相比,低分子肝素的药代动力学更优越,血浆半衰期更长,生物利用度更高,抗凝作用可预测性更好,可以皮下注射,不需要常规实验室监测。而且使用更方便,患者可以在家中自行长期注射。 1996~1997年,四项规模随机对照临床试验发表后,低分子肝素逐步取代普通肝素用于深静脉血栓形成和肺栓塞的预防和治疗。 目前外科取栓基本上不用,而微创介入置入静脉滤器一般在药物治疗效果不佳时酌情使用。) 落井下石 就在尼克松还躺在医院病床上缓慢恢复时,针对他的水门事件的审判程序却在紧锣密鼓地进行着。主审法官Sirica虽然看到媒体上报道尼克松奄奄一息,但还是要求他出庭作证。Lungren医生特定开了一份病情证明:尼克松身体非常虚弱无法出庭,但是Sirica法官却不相信。Sirica法官找来了美国血管外科主席在内的三位顶级专家,组成病情评估小组去现场评估病情。三位专家研究了详细的病史资料,询问了主治医生,并直接查看了尼克松本人:他确实非常虚弱,消瘦、不能站立,腹部因为血肿还是隆起明显,床旁超声显示左下肢血管不通畅。最后三位专家感到非常内疚,决定摒除政治偏见,出于医者本心特地手写了一份报告:尼克松不适合出庭作证!这样热闹非凡的美国政客才放过了尼克松,没有让他出庭作证。 (抗凝期间偶尔会出现血肿:腹直肌血肿、后腹膜血肿,可以保守治疗,逐步吸收) 伟人关怀 尼克松在经历了政治和身体的波折之后,积极服用华法林,定期抽血监测,身体恢复得很快。1976年初,由于尼克松的继任者福特对华政策不积极,中美建交进展缓慢,毛主席邀请在美国名誉扫地的尼克松再度访华,并派专机到美接尼克松访华。华国锋主席到手到机场亲自迎接,毛主席亲自热情接见,尼克松这位灰溜溜下台的总统在中国受到了他第一次作为美国总统一样的至高待遇:顿时热泪盈眶!而此事在美国也引起了巨大的轰动,尼克松在美国政坛的地位也在悄然变化,返回美国后也积极推动了中美3年后建交。之后的19年里尼克松一直积极配合医生治疗静脉血栓和肺栓塞,服用华法林(剂量增大)直到去世,再也没有受到血栓的困扰,另一方面积也积极著书立说,向世人宣传他的政治理念,改变对他的曲解形,他一共写了《尼克松回忆录》、《真正的战争》、《领袖们》、《不再有越战》、《1999:不战而胜》和《超越和平》等十本书,基本上都是畅销书。 小平同志也先后四次会见尼克松(3次中国,1次美国) (肺栓塞患者的长期管理非常重要,只要管理得当多数患者治疗效果还是很好的。尼克松后面态度积极,坚持定期监测INR。) 血栓无战事 1994年4月18日,正在家中准备吃晚饭的尼克松出现严重中风。他被送到曼哈顿的医疗中心,起初神智清醒,但无法说话或移动自己的右手和右腿。大脑因大面积脑梗受损而导致肿胀(脑水肿),随之陷入深度昏迷。1994年4月22日晚,尼克松与世长辞,终年81岁。4月27日,五位美国总统与他们的第一夫人出席了理查德·尼克松的葬礼。 (尼克松后半生通过科学管理肺栓塞,身体健康;也通过不懈努力改变了美国人对他的偏见。脑梗要用阿斯匹林等抗血小板治疗预防。) 肺栓塞的诊疗,有时很难,但是只要努力就可以克服,正如尼克松在第二次访华时引用毛主席那首著名的诗词《水调歌头.重上井冈山》说的那样:世上无难事,只要肯攀登!主要参考文献理查德.尼克松 《尼克松自传》Pascarella L, Pappas TN. Phlebitis, pulmonary emboli and presidential politics: Richard M. Nixon's complicated deep vein thrombosis. Am Surg. 2013 Feb;79(2):128-34. PMID: 23336651.Barker WF, Hickman EB, Harper JA, Lungren J. Venous interruption for pulmonary embolism: the illustrative case of Richard M. Nixon. Ann Vasc Surg. 1997 Jul;11(4):387-90. doi: 10.1007/s100169900066. PMID: 9236996.Bielecki S, Lee D, Hamad B. The market for oral anticoagulants. Nat Rev Drug Discov. 2018 Sep;17(9):617-618. doi: 10.1038/nrd.2018.89. Epub 2018 Jun 15. PMID: 29904194.
如果我们平时在医院遇到发现一个肺栓塞或深静脉血栓患者,稍微有点经验的医生都有点着急的,因为尽管按照诊疗规范处理,但是偶尔还会发生意外的。但是如果这事发生在天上—离地面300多公里的太空上,那会怎么样?这绝对比电影《火星救援》刺激多了吧!到底怎回事呢,让我们跟随著名的新英格兰医学杂志的报道来看看吧[1]。 十万火急:太空急诊! 2020年1月2日,国际空间站在近地点:319.6公里,远地点:346.9公里的轨道上以时速28080公里的速度在绕着地球安静地飞行,这时航天员们正在依照计划和地球上的医学专家通过遥控开展一项针对颈内静脉超声的研究。因为太空上,由于失重的影响,航天员们的头颈静脉扩张50%、颜面部轻度浮肿。突然地面的超声医生发现,一位航天员的左颈内静脉内出现亚急性血栓。NASA(美国航天局)立刻启动了医疗紧急警报!赶紧组织了地面上的超声医生团队会诊:没错,这名航天员的左颈内静脉里面的的确确是有血栓!奇怪的是,这位航天员没有任何头痛、头部肿胀的表现,以前也没有任何血栓病史和家族史。但是,NASA却如临大敌,因为颈内静脉血栓在地球虽上不多见,一般见于肿瘤压迫、深静脉导管等,但由于离心脏很近,一旦脱落容易形成肺栓塞,会危及生命。现在航天员在天上执行任务,返回地面也要等到任务完成,那就要等到3个月之后,可不能说回就回。而且就算现在立刻返航,带着血栓返回地球那可是非常危险啊!分分钟形成肺栓塞,随时要致命的!太空上有没有医院、医生,更别说120啊! 无米之炊 在地球上,如果出现这种情况:这位航天员必须立刻住院,予以心电监护、紧急抽血化验(D-二聚体、凝血功能、Wells评分、CT肺动脉显影--前篇中小威就做了),治疗上可以选择低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药物等等治疗。但是太空上的空间站里虽然处处彰显高科技,但是空间有限里面医疗物资应该比印度还差啊,上面连D-二聚体都不能测(诊断静脉血栓和肺栓塞重要的监测血指标)。 这可怎么办啊?天上地下一顿忙乎,血栓专家全找来了。NASA立刻启动太空大会诊!在地面专家的指挥下,航天员们赶紧清点太空小药箱,发现里面尽然在抗菌素药盒旁摆着20盒低分子肝素(没有其他活血药物了,有阿斯匹林,但是不能用于治疗肺栓塞和静脉血栓),勉强够用而俩月(低分子肝素是静脉血栓和肺栓塞的住院首选用药)。一方面医生们设计了一种节约型的使用方法:一天打一次低分子肝素,每天可以节约一支药,一个月后减量使用,这样可以维持用药两个月(一天一次使用低分子肝素也是可行的,单次剂量增加50%。静脉血栓至少治疗3个月)。另一方面,赶紧准备重新发射运载火箭上去要花40天的准备期,当然发射费用高达3.7亿美金。期间每周做一次超声,好歹血栓在一点一点吸收。其实这一段时间航天员和NASA都非常紧张,因为一旦其他人也发生血栓,药可是不够用啊,但是其他人也是很有可能发生啊,每隔几天就给所有的人全身上下做一遍静脉超声,还外带心超(可以间接发现肺栓塞)。于是在诚惶诚恐中,在发现血栓后第43天,也就是低分子肝素使用了40天(临床上很多患者长期使用,自己注射),NASA终于成功发射了一枚送药火箭(这个成功率可没有我们的长征火箭高啦,一旦失败,说不定要找我们帮忙哦!)。火箭带来了大量新型口服抗凝药物阿派沙班片(这是美国生产的药物,其实利伐沙班使用的经验更多,目前国内已经进医保,广泛使用),同时也带了低分子肝素的解药鱼精蛋白和阿派沙班的解药Andexanet alfa(活血药物需要长期使用,最常见最大的副作用就是出血,因此目前所有的药物都有相应的解救药。华法林为维生素K,使用华法林时必须定期监测凝血功能。使用低分子肝素和新型口服抗凝药物时监测频率大大降低。)又治疗了60天后,超声显示血栓好多了只残存一点点,于是大家决定尽早返航。返回地球前四天停用抗凝药,因为太空返回过程可是火星撞地球的过程啊,航天员可能会磕磕碰碰,非常容易受伤出血,使用抗凝药就非常危险(抗凝药使用时特别要注意避免碰撞引起出血)。 提心吊栓 人类历史上第一次一位静脉血栓患者乘坐航天器返回地球,NASA提心吊胆,阿弥陀佛总算顺利返回地面。返回舱一落地,等候多时的超声团队第一个冲上前去为这位航天员做了超声:颈内静脉血栓只剩下很少一点,血D-二聚体也是正常的。医生们决定密切观察,暂时不用药:因为根据地球上的血栓指南,这种情况下只要治疗三个月就可以了。几天以后再复查超声:血栓完全吸收了。(其实NASA没必要这样紧张,抗凝药物一方面可与预防新的血栓形成,另一方面可以让新鲜血栓迅速吸收,和动脉血栓不一样:静脉血栓和肺栓塞一般不需要溶栓和介入治疗,这位航天员的血栓发现有点晚,是亚急性的,所以吸收的慢了。) 星际航行 其实NASA在之前的研究中就发现了太空中颈内静脉容易发生血栓,他们在2019年就已经发表了一篇论文,大概六分之一的发生率[2]。要执行航天任务的国家应该请医疗专家制定一个静脉血栓和肺栓塞预防和诊治的措施,带上完备的设备和药品,避免这种手忙脚乱的窘境的发生。目前不少国家都在为探索火星做准备,那可是一去一返得好几年的事啊,静脉血栓和肺栓塞的发生率会更高。因此挑选的航天员得至少懂得预防、诊断和治疗静脉血栓和肺栓塞。如果您有志去探索火星,要先学习这方面的知识哦!星际航行,要防血栓,人人有责!Auón-Chancellor, Serena M et al. “Venous Thrombosis during Spaceflight.” The New England journal of medicine vol. 382,1 (2020): 89-90. doi:10.1056/NEJMc1905875Marshall-Goebel, Karina et al. “Assessment of Jugular Venous Blood Flow Stasis and Thrombosis During Spaceflight.” JAMA network open vol. 2,11 e1915011. 1 Nov. 2019, doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.15011
美国女子网球明星威廉姆斯姐妹是网坛最有名的选手,其中最厉害的是妹妹小威廉姆斯(简称小威),她到目前为止一共拿到了23个大满贯赛事冠军,史上最多,小威身体强壮、球风硬朗,巅峰时期所向披靡天下无敌。但是您知道她患过两次肺栓塞啊! 第一次 2010年7月4日小威在英国温布尔顿网球公开赛上直落两盘击败俄罗斯的兹沃娜列娃,强力卫冕温网女单,同时拿下了个人第13个大满贯赛单打桂冠。但是2011年3月却发生了让全世界网球迷大吃一惊的事情:主流媒体纷纷报道小威因肺部出现血凝块而被紧急送往洛杉矶的一家医院治疗。这则消息得到小威本人确认,她表示:“目前的状况下,显然已经无法作出任何复出承诺;我希望是今年夏天,现在的主要目标是确保健康、平安。”WTA官方也表态称:“希望塞雷娜早日康复重返赛场。” 当地时间上周日晚,小威盛装出席了歌星埃尔顿·约翰组织的艾滋病基金会颁奖派对,随后便感觉到身体不适。本周二晚上,小威在微博上表示“自己整天都过得很辛苦”。随后,这种不适感在加重,她不得不接受紧急送院抢救治疗。她的经纪人表示:“目前医生正严密监测她的身体状况,以避免其他并发症的发生。” 小威竟然肺栓塞了!!! 正处于事业巅峰状态的她为什么会这样呢? 原来之前的一次聚会上,小威不甚被高脚杯砸伤跟腱,随后脚踝装上了固定靴。 这是临床上最常见的肺栓塞诱因之一:骨科疾病行固定治疗后容易导致下肢静脉血栓,进而脱落进入肺动脉引起肺栓塞。 媒体继续报道:按照原计划,小威将于法网时复出,但突如其来的变故,可能让她无法赶上5~6月进行的法网和温网两项公开赛。而更糟糕的结果是,已经29岁的小威有可能从此告别女子网坛。 那么果真像媒体预料的那样肺栓塞会导致这么严重的后果吗?肺栓塞如果不及时治疗会危及生命的,但是一旦及时正确治疗多数人效果还是不错的。 2012赛季温布尔顿网球公开赛展开了万众瞩目的女单决赛争夺,四届赛会冠军6号种子小威廉姆斯遭遇到了大满贯决赛新人A-拉德万斯卡强有力的冲击,双方战满三盘后美国人才以6-1/5-7/6-2胜出,时隔两年再度捧起了玫瑰露水盘。五次夺冠的成绩也让小威追平了自己的姐姐大威,二人并列成为了现役女球员中在温网夺冠次数最多的人。同时这也是小威自1999年美网夺冠以来收获的第14个大满贯。 可见只要及时积极有效治疗肺栓塞的预后也可以很好。 第二次 小威随后又拿了10个大满贯冠军,直到2018年。媒体报道:上周,小威的教练在接受采访时透露,弟子退出澳网与生女儿后引起的并发症有关。小威也对此承认,“看女儿的那种感觉不可思议,可接下去情况不妙。”第二天,小威突然觉得呼吸困难,她此前曾患过肺栓塞,由于生产停止服用抗凝血剂,所以担心旧病复发。为了不让母亲担忧,小威走出病房外,找到护士坚持要求做CT检查。结果医生一开始只是对其腿部进行超声波检查。发现无恙后再进行CT检查,结果发现她的肺部确实出现了几处小的血块。 由于肺栓塞导致的咳嗽,小威剖腹产的伤口裂开,不得不再次进入手术室,医生在其腹部发现一个很大的血块。小威的主静脉内装了一个过滤器,以防止更多的血块流入其肺部。因此刚当上母亲的前六周,小威都只能躺在床上。她说“有时候我心情很低落,觉得承受不下去了。这就像是我在场上有时候感觉到的那种消极情绪,那种难以想象的低落,天知道我崩溃过多少次。”围产期肺栓塞不是一个少见的现象,值得注意和关注。肺栓塞的复发问题一定要特别重视,切不可以掉以轻心。 当然小威产后积极治疗后,又站在赛场上了,目前有望冲击世界网坛历史上的最佳:第24个大满贯冠军!希望小威早日实现她的理想。
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目前我们国家正在逐步实施新冠疫苗的接种,很多患有肺栓塞的朋友都在担心可否接种。国际著名的新英格兰医学杂志也报道了国外一些疫苗使用后出现了包括静脉血栓、肺栓塞等血栓的副反应的现象。那么正在使用华法林、利伐沙班或低分子肝素等抗凝药的肺栓塞患者能否接种疫苗呢?副作用会更大吗?要注意什么吗? 首先,肺栓塞患者如果没有通常疫苗接种的禁忌症,是完全可以接种疫苗的。 其次,肺栓塞患者接种疫苗后并不会比非肺栓塞患者出现更大的副反应,血栓并发症很有可能因为抗凝药物的使用而发生减少。 第三,肺栓塞患者使用抗凝药物时接种疫苗要注意:使用华法林时一定严格控制国际标准化比值(INR)在2-3之间,INR绝对不能超过3,否者注射部位容易出血;使用利伐沙班时,建议在疫苗接种前一天尽早服用(提前至少24小时),疫苗接种当天在晚睡前服用;使用低分子肝素时,低分子肝素的使用时间和疫苗接种隔开4-6小时。接种后接种手臂避免用力、减少活动或挤压。 下面是疫苗接种的禁忌症,有以下情况这请勿接种: (1)对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者; (2)既往发生过疫苗严重过敏反应者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等); (3)患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者(如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等); (4)正在发热者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者; (5)妊娠期妇女。
肺栓塞的基本治疗为抗凝治疗(俗称活血),其主要副反应也就是出血。一旦发现出血,请立刻停用抗凝药物,并即刻就诊,以防出现严重后果。 属于严重出血的为:复旦大学附属中山医院呼吸科蒋进军 1、重要脏器出血,出血量不多时也属于严重出血。 2、如果出血量较多,也属于严重出血:消化道出血主要通过观察大便颜色发黑或者血便,或者大便隐血试验阳性,需立刻就诊。 3、一般属于非严重出血,但是出血量大时也属于严重出血。
新型口服抗凝药(New oral anticoagulants, NOACs)和华法林相比,NOACs的药代动力学特性更稳定,受药物、食物等因素影响相对小一些,而且起效与失效速度快,剂量治疗窗宽,不需要密切监测凝血功能来调整剂量,使用更为方便。欧洲药品管理局(EMA)批准了利伐沙班、阿哌沙班及达比加群用于VTE的防治,但美国食品药品管理局(FDA)仅批准了前两药,我国FDA也已经批准治疗的适应症。 目前临床上用的最多的是利伐沙班。利伐沙班是全球第一个口服单一靶点直接Xa因子抑制剂。治疗窗宽Xa因子在更宽的浓度范围内激活凝血作用。片剂空腹口服生物利用度为 66%,当与食物同服时,相对于空腹其平均 AUC 增加 39% ,几乎完全吸收,有很高的口服生物利用度。口服2–4小时即达峰,与LMWH皮下注射相当。 使用利伐沙班时大多无需剂量调整。年龄、性别、体重、肝肾功能等诸多因素都会影响用药剂量,而华法林就需要根据患者的年龄、性别、体重、肝肾功能等因素考虑用药剂量,并且需要不断调整剂量以控制INR在正常范围之内。而使用利伐沙班时一般无需考虑年龄、性别、体重、种族等剂量调整的因素,大多患者可以按照固定剂量给药。 使用利伐沙班时大多无需监测。华法林因在不同患者体内药代学个体差异大,需要动态监测INR;治疗窗窄,存在出血或血栓复发双重风险,需要监测INR;受药物和食物等的影响而需要动态监测INR。而利伐沙班具有药代动力学和药效学可预测、治疗窗宽、较少的药物、食物相互作用等特点,因此无需监测。
华法林是标准抗凝经典药物,可长期使用。其通过抑制肝脏环氧化酶,使无活性氧化型维生素K不能成为有活性的还原型,从而干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化,使这些因子停留于无活性的前体阶段而达到抗凝目的。由于华法林对已活化的凝血因子无效,且起效缓慢,在初始抗凝的3-5天内可能会产生促凝效应,因此急性期抗凝需要和肝素类药物重叠使用,在国际标准化比值(INR)达标后才可单独使用。有条件时应该检测华法林耐药基因,以指导剂量使用。首剂3~5mg口服,维持量根据INR值调整,治疗目标INR维持2~3之间。华法林和不少药物会起相互作用,干扰抗凝活性。 制酸药:奥美拉唑,碳酸氢钠片、硫糖铝 降糖药: 苯乙双胍、二甲双胍 降脂药:阿托伐他汀钙、吉非罗齐 解热镇痛药: 洛索洛芬钠 抗肿瘤药:吉非替尼 抗心律失常药:莫雷西嗪、胺碘酮、心得安 镇痛药:曲马多 抗雌激素药物:托瑞米芬 抗癫痫药: 丙戊酸钠 茶碱 喹诺酮类 青霉素类:阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦钠 大环内酯类: 阿奇霉素、红毒素、克拉霉素 硝唑类:奥硝唑、甲硝唑抗真菌药:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 (以上仅供参考,如有不同,以药品说明书为准。)华法林也易受到中药、补药和补品的影响,尽可能减少使用。华法林也易受到食物的影响,但是不必过于回避富含维生素K的食物,只要保持恒定的食物种类和量,不必严格忌口对于INR影响不大。胃口不好时,应该适当减少华法林的剂量。服用华法林在INR稳定后,每月至少复查INR一次。
肺栓塞的别名“经济舱综合症”、“电脑终端综合征”、“麻将综合征”,又称“寂寞杀手”、“无声杀手”。肺栓塞是指全身静脉系统的栓子经静脉系统回流到右心,阻塞肺动脉系统而引起的以肺循环障碍为基础的一系列临床病理生理综合症,而这些栓子可能是血栓、脂肪栓塞、羊水、肿瘤和空气等。其中,由血栓引起的肺栓塞称之为肺血栓栓塞症,至少占95%,是最为常见的类型,它是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环、右心功能和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特点,通常也简称为肺栓塞。肺动脉血栓形成指肺动脉病变基础上(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成,多见于肺小动脉,并非外周静脉血栓脱落所致,临床不易与肺栓塞相鉴别。肺梗死是指肺栓塞发生后引起肺组织出血性梗死。肺梗死发生率不高,一般不到10%。这是因为肺栓塞后肺组织不易发生坏死,其原因是肺组织有四重血液供应:肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。引起肺血栓栓塞症的血栓至少90%来源于深静脉血栓症。40~50%深静脉血栓症并发肺血栓栓塞症。