青岛市中心医院胸外科科普号

术前诊断肺癌依据：1边缘局限的磨玻璃样变伴中央实性成份2实性成份内气泡症加小气道僵硬3胸膜牵拉4血管截断变形明显术后病理温馨提示：目前不规则磨玻璃肺癌多见，很难与肺部慢性炎症鉴别，建议咨询胸外科医生

微创手术因为其手术切口小极少发生术后感染，多见术后伤口不愈合，原因分析1.糖尿病患者2.女性肥胖患者3.切口近乳房患者4.胸腔积液未充分引流的5.伤口可吸收缝线的患者不愈合几率要大于慕丝线缝合患者6.术后焦虑患者，尤其是因为焦虑不信任主管医生患者，会影响到医生的理性诊疗

肺部磨玻璃样变，部分是炎症，部分是癌症。无论炎症或癌症，都有肺泡壁的增厚和渗出。不一样的是炎症无边界或边界迷糊，这是因为炎症已渗出为主。癌症的边缘是局限的，以肺泡周围结构的增生为主，渗出为辅，伴有血管穿行和细支气管硬化，和肺泡增大增厚甚至是肺泡囊泡化的疱壁增厚。以下术后病理为腺癌

肺癌系严重威胁人类健康的常见恶性肿瘤，其中小细胞肺癌和非小细胞肺癌在病因学、种系发生学、组织病理学和临床方面有着明显的不同。小细胞肺癌（SCLC）在肺癌中所占的比例约20~25%，据近年流行病学资料显示该类型已有下降的趋势[1]。SCLC由肺Kulchitsky细胞恶变而来，WHO将其又分为燕麦细胞型、中间细胞型和混合细胞型三种[2]。该病男性多发于女性；发病部位以大支气管（中心型）居多。临床特点为：肿瘤细胞倍增时间短，进展快，常伴内分泌异常或类癌综合征；由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感，故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主，联合放疗和手术为主要治疗手段。综合治疗系治疗小细胞肺癌成功的关键。 美国NCCN指南，对于SCLC的一线化疗方案包括①局限期EP方案（DDP/VP-16）、CE方案（CBP/VP-16），同时联合放疗。国内常采用上述方案且取得较好的疗效。②广泛期除EP、CE方案外，DDP/CPT-11方案亦可采纳。二线化疗方案应首选临床新药试验；如肿瘤在3个月内复发且体质较好者，可考虑应用紫杉醇、多西紫杉醇、健择（吉西他滨）及异环磷酰胺等；如肿瘤复发超过3个月以上，则可考虑应用拓扑替康、依立替康、CAV方案（CTX/ADM/VCR）、健择、紫杉醇、口服VP-16或诺维本等；肿瘤复发超过6个月以上者，仍可维持一线治疗方案。见附后。 毫无疑问，放疗及化疗对于SCLC较非小细胞肺癌(NSCLC)具有较高疗效。对于接受标准化疗方案治疗的广泛期SCLC患者，其中位生存时间为8-10月；2年生存率约为10%-15%。尽管SCLC化疗的有效率较高，但对于广泛期SCLC患者，从化疗耐药开始至患者死亡的中位时间仍不满意。对于局限期 SCLC患者在诱导化放疗后仍有75%-80%出现复发，故二线治疗是治疗SCLC的瓶颈及重点。 1．二线化疗对于SCLC是否有效？ SCLC的二线治疗方案是否有效需要通过对复发的患者进行多中心随机研究。二线化疗方案是否优于支持治疗，在肺癌的文献中，目前仅看到一组生存获益的临床试验［2］，该研究共有108名可评估的SCLC患者参加。初次治疗随机将患者分为2组，分别接受4或8周期CVE（CTX、VCR、VP-16）方案化疗。将复发的患者进行再随机分为2组，分别为接受支持治疗和二线治疗（MTX、ADM）。此研究结果表明对于初期仅行短期（4周期）治疗的患者，在复发后行支持治疗其生存期较二线化疗组明显缩短（其中位生存期为30周，另外3个组为39周，P ＜0.01）。 2．如何选择复发性SCLC患者的二线治疗方案？ 复发性SCLC患者二线化疗的有效率主要取决于一线治疗后缓解至肿瘤复发的时间。一线治疗无效或一线治疗后缓解时间短于3个月的患者具有高度耐药性，并且通常对任何细胞毒药物均无作用，此类肿瘤可称为“难治性”SCLC［3］。一线治疗的目的为杀灭化疗敏感的细胞，一旦早期出现进展，则说明化疗敏感肿瘤细胞较少，而耐药细胞较多。难治性肿瘤的抢救性治疗，其药物有效率低于10％，生存期通常为二线治疗后数周［4］。另一方面，如果肿瘤缓解至进展时间超过3个月，二线治疗的疗效则可增加［5］，此类肿瘤亦称为“敏感性”SCLC。其有效率很可能随肿瘤缓解至进展时间的延长而增加。 Ebi等研究分析159例接受多种一线治疗方案的SCLC患者，其中123（77％）名患者有效［6］。在有效的患者中，88名患者复发，其中48名患者接受抢救性二线化疗，16名（33％）有效。多篇文献显示：化疗后缓解期长短，化疗结束时间，和一线治疗的有效率均对于生存时间有明显影响。而一线化疗时病变的范围，一线化疗联合放疗，一线化疗时患者的体质状况（PS），对于疗效无影响。48名患者中PS在二线治疗时为ECOG 3－4的26名，均无疗效。而PS为ECOG 0－1的患者的有效率分为45％和39％。可见体质越好则治疗的疗效越好。 影响二线化疗疗效的另外一个因素是在诱导缓解中化疗药物的配伍及方案的类型。以CTX为基础的化疗方案，如CAV (CTX/ADM/VCR)或CAE（CTX/ADM/VP-16），是治疗SCLC的传统方案［7］。对于已经复发的敏感型SCLC患者接受CAV/CAE+DDP治疗后的预期有效率为40％－50％［8］［9］。另一方面，CAV化疗方案对于初期应用EP（VP-16+DDP）方案化疗过的SCLC患者其疗效较低（

【 宜 】宜进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的“三高一低”饮食，尤其多进食新鲜蔬菜、水果。(1)宜多食具有增强机体免疫、抗肺癌作用的食物，如薏米、甜杏仁、菱、牡蛎、海蜇、黄鱼、海龟、蟹、鲎、蚶、海参、茯苓、山药、大枣、乌梢蛇、四季豆、香菇、核桃、甲鱼。(2)咳嗽多痰宜吃白果、萝卜、芥菜、杏仁、橘皮、枇杷、橄榄、橘饼、海蜇、荸荠、海带、紫菜、冬瓜、丝瓜、芝麻、无花果、松子、核桃、淡菜、罗汉果、桃、橙、柚等。(3)发热宜吃黄瓜、冬瓜、苦瓜、莴苣、茄子、发菜、百合、苋菜、荠菜、蕹菜、石花菜、马齿苋、梅、西瓜、菠萝、梨、柿、橘、柠檬、橄榄、桑椹子、荸荠、鸭、青鱼。(4)咯血宜吃青梅、藕、甘蔗、梨、棉、海蜇、海参、莲子、菱、海带、芥麦、黑豆、豆腐、荠菜、茄子、牛奶、鲫鱼、龟、鲩鱼、乌贼、黄鱼、甲鱼、牡蛎、淡菜。(5)宜吃减轻放疗、化疗副作用的食物：鹅血、蘑菇、鲨鱼、桂圆、黄鳝、核桃、甲鱼、乌龟、猕猴桃、莼菜、金针菜、大枣、葵花籽、苹果、鲤鱼、绿豆、黄豆、赤豆、虾、蟹、银豆、泥鳅、塘虱、鲩鱼、马哈鱼、绿茶、田螺。【 忌 】应避免食用高脂肪、霉变事物、腌制火腿及熏烤食品、农药污染食品含有致癌物质。(1)忌烟、酒。(2)忌辛辣刺激性食物：葱、蒜、韭菜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。(3)忌油煎、烧烤等热性食物。(4)忌油腻、粘滞生痰的食物。

对于食管癌患者来说，吃东西对他们绝对是挑战，因为不慎的饮食会给食管癌患者带来严重的后果,那么,食管癌患者饮食上应注意什么呢?1. 最好取坐位或半坐卧位进食.2．忌食烟、酒、咖啡：烟中含有尼古丁、亚硝胺有毒的致癌物质；酒精可以刺激激素的分泌，从而影响恶性肿瘤的易感性；咖啡因可以使体内B族维生素破坏。3. 保持口腔清洁,进食前漱口,进食后饮温开水冲洗食道4. 进食宜慢,少量多餐.5. 宜进食冷、凉的流质或半流食物。6. 避免过热、硬、固体、粗糙有渣食物、刺激性食物。7．忌食多糖、熏烤食品、霉烂食物和酸菜。8．饮食宜清淡，不偏嗜，多食用富含维生素、微量元素及纤维素类食品，加新鲜的蔬菜、水果、冬菇类、海产品等。9．食管癌病人，当出现吞咽困难时，应该改为流质食品，细嚼慢咽，少时多餐，强行积压也会刺激癌细胞扩散、转移、出血、疼痛等等。10．晚期食管癌（食道癌）的饮食调养：当食管癌病人出现恶病质，应该多补充蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鹅肉、鹅血、瘦猪肉、各种水果等等。11．晚期食管癌（食道癌）的饮食调养：当食管癌病人出现完全性梗阻现象时，则应该采用静脉补液、胃造瘘手术以便给予高营养食物来维持生命。12．早期食管癌病人饮食调养：在饮食上主要利用胃肠道的最大消化吸收能力，尽可能多地补充营养成分，以使身体强壮起来。多吃新鲜的食物，补充蛋白质、维生素、脂肪等。13．食管癌病人手术后的饮食调养：手术后的七天内以流质、富含锌、钙的食物为主，如牛奶、骨头汤、鸡汤等等；手术后第二周（7～14天），如果仅是顺利，则应当选择全营养饮食，如鸡汤、鸭汤、肉汤，米粥加胡萝卜汁、菠菜汁，银耳粥等。两周后，病人可以改为半流质饮食和软饭等。14．宜多吃具有抗食管癌作用的食物，如猕猴桃、无花果、香菇、蘑菇、金针菜、薏米、菱、橘子、苹果、橄榄、琼脂、沙虫、海蜇、荸荠、蛤蜊、鲨鱼、乌龟、甲鱼。15．宜多吃能改善吞咽困难的食物，包括鲫鱼、鲤鱼、河蚌、乌骨鸡、梨、荔枝、甘蔗、核桃、韭菜、蒜、柿饼、藕、田鸡、塘虱、鸡嗉、牛奶、鹅血、芦笋。16．胸痛胸闷宜吃韭菜、马兰头、无花果、杏仁、橘饼、鲎、黄鳝、猕猴桃、荠菜、泥鳅、蜂蜜。17．呃逆宜吃荔枝、刀豆、柿子、核桃、甘蔗、苹果、萝卜。18．便秘宜吃蜂蜜、荸荠、莼菜、海蜇、泥螺、海参、无花果、麦片、松子、芝麻、核桃、兔肉、桑椹、苹果、桃子。

重症肌无力，英文简称MG。临床主要特征是局部或全身骨胳肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。它的病因主要是免疫紊乱产生了自身抗体，使神经肌肉接头处乙酰胆碱不能和受体（AChR）结合而发生正常的肌肉收缩功能。而产生抗体的根源就在胸腺及其周围脂肪组织内。如何知道自己患上了重症肌无力 本病见于任何年龄，发病率很低，只有10万分之0.5～1。但高峰期有两个，一个为20～30岁，女性多见，常伴胸腺增生；另一个为40～50岁，以男性为多，多伴胸腺瘤和其他疾病，如甲亢、类风湿关节炎等。除极少数起病急骤并迅速恶化外，多数起病隐袭，主要症状为骨骼肌稍经活动后即感疲乏，短时休息后又见好转。以眼外肌为首发症状者最常见，其次为延髓肌和四肢带肌，最严重的是呼吸肌肉的无力。眼外肌受累表现为眼睑下垂、复视、斜视；延髓肌受累表现在咀嚼肌和咽喉肌时出现咀嚼、进食和吞咽困难，饮水呛咳，构音不清；表现在面肌受累时则表情缺乏，闭目无力；四肢肌受累时以近端无力为重，行走易跌，上楼困难等；如侵犯呼吸肌则出现呼吸困难，称重症肌无力危象。本病多数起病隐袭，常以一组肌肉开始，逐步累及其他组，少数病人出现肌肉萎缩。上述症状也常波动起伏，呈现“朝轻暮重”、重复活动后加重、休息后减轻的临床特征。感冒、情绪激动、劳累、月经来潮、使用麻醉镇静药物、分娩、手术等常使病情复发或加重。儿童肌无力几乎全部以眼肌受累为主，表现为眼睑下垂，复视甚至眼球固定，症状时好时坏或左右交替。如发现上述症状，诊断起来多无困难，应及时就医确诊。重症肌无力有哪些危害 这是一种严重影响工作、生活的慢性疾病，难以自愈。轻者眼睑下垂，视物模糊，重者进食困难，无法行走，甚至呼吸亦感困难。重症肌无力最危险的并发症莫过于肌无力危象了。当病情突然加重或治疗不当，引起呼吸肌无力或麻痹而致严重呼吸困难时，称为肌无力危象。临床上有三种类型：1．肌无力危象 2．胆碱能危象 3．反拗性危象。危象严重者可致呼吸突然停止而死亡。因此，发现了上述情况一定要立即到医院彻底检查。怎样确诊患了重症肌无力 由于医学知识的缺乏，以眼睑无力起病者往往先到眼科就诊，在医疗技术相对落后的过去，曾发生过误诊为眼睑过长而接受了眼睑切除术，日后疾病治愈而眼睛却再也闭不上的悲剧。建议以前从未有眼部疾患而突然出现上述症状的患者应首先到综合医院的胸外科或神经内科就诊，以防误诊漏诊。此病根据临床特征诊断并不困难：肌疲劳试验，如反复睁闭眼、握拳、两上肢平举或连续下蹲等，可使肌无力更加明显，有助诊断。为确诊可进一步作以下辅助检查：一、药物试验： ①新斯的明试验。②氯化腾喜龙试验。注射药物后肌无力迅速改善视为阳性，操作简便，确诊价值最大，基层医院也可完成，但尚需以下检查鉴别其他疾病。二、电生理检查： 常用肌电图检查，分为低频刺激和高频刺激，以前者的结果更可靠。此检查对于重症肌无力的分型和鉴别诊断有重要价值。三、其他：血清中抗AchR抗体测定约85%患者增高。胸部X线平片或CT检查，发现胸腺增生或伴有胸腺肿瘤，也有辅助诊断价值。对于老年男性患者应同时排除伴随的恶性肿瘤，以免耽误原发病的治疗。如何治疗重症肌无力一、药物治疗：（1）抗胆碱脂酶类药物：如口服吡啶斯的明，溴化新斯的明。这种治疗好比用胰岛素治疗糖尿病，属于替代治疗，而非真正的病因治疗。所以原则上仅用于单纯眼肌型等轻症病人。（2）极化液加新斯的明0.5～2.0mg，地塞米松5～15mg静滴1次/日，10～12次为一疗程。二、免疫抑制剂：（1）皮质类固醇：每日或隔日强的松60～7Omg口服，症状缓解后可递减至最小的有效剂量。副作用是肥胖、高血压、糖尿病及继发的心血管疾病。（2）免疫抑制剂：环磷酰胺200mg／日，分2～3次口服；或硫唑嘌呤50～150mg／日，分2～3次口服。但长期服用不排除有致癌可能。（3）丙种球蛋白：属血液制品，多次使用有增加血液传播疾病的风险。三、血液疗法：有条件时可使用血浆替换疗法。优点是立竿见影，迅速缓解症状；缺点是需要输入大量异体血浆，有感染血行传播疾病的可能，而且常需反复多次，费用昂贵。因此主要用于严重的危象病例或作为手术前的准备。四、手术治疗： 手术治疗重症肌无力是医学史上具有传奇色彩的一页，是临床经验指导理论研究的成功典范。1936年Blalock医生为一名19岁的女性重症肌无力患者做了胸腺囊肿切除术,术后肌无力症状竟然奇迹般的缓解了，使他注意到胸腺与这种疾病的潜在关系。1944年他有意识地将胸腺切除术创造性地应用于不伴胸腺瘤的病人，取得了巨大的成功，开创了外科治疗重症肌无力的新篇章，也引发了对这种自身免疫性疾病的研究热潮。随着近年来麻醉技术、手术方式及呼吸管理的改进，胸腺切除术变得更为安全，无论是近期还是远期效果都非常满意，在发达国家已将外科手术作为重症肌无力的首选治疗方法。那么，什么情况适合手术治疗呢？目前较为公认的手术适应证包括：1、凡胸腺瘤病例或虽非胸腺瘤,但病情进展迅速,抗胆碱酯酶药物治疗反应不满意者,不管抗AChR抗体是否增高 ,均可作胸腺切除。美国神经病学研究所质量标准委员会对胸腺切除术的效果进行了评价,在重症肌无力发展的自然过程中,早期行胸腺切除术比晚期更有价值。2、年龄在30-40岁之间的女性患者，病程短、病情轻伴胸腺增生者的全身型重症肌无力患者。3、单纯眼肌型重症肌无力单纯眼肌型重症肌无力手术安全而且疗效好,并可阻止其转变为全身型。目前多数专家主张重症肌无力不论临床分型,一经明确诊断即需手术治疗，因为即使是所谓的“单纯”眼肌型病人，其中大多数（86%）在一年之内也会发展为全身型。但对学龄前儿童病例，出于对胸腺功能影响的担忧，目前仍主张先采用药物治疗。4、肌无力危象的病人一般不宜立即接受手术治疗,应先接受药物治疗,待症状控制后再手术可以减少术后危象的发生。微创胸腺切除术 手术切除胸腺和前纵隔脂肪组织虽是一种治愈重症肌无力的可靠方法，有着长期效果好、治愈率高等明显优势，但由Blalock医生首创的传统手术方法需要锯开胸骨，创伤大，疼痛剧烈，并在前胸遗留20多厘米长难看的纵形疤痕，是很多患者尤其是年轻女性望而生畏迟迟不敢接受手术治疗的最大障碍。其实，年轻女性病人更应该尽早接受手术治疗，因为，研究表明86%的患者最终都会发展为全身型，而起病一年内手术效果最佳。 既然治疗上有这种矛盾和尴尬，那么，有没有以最小的切口完成同等质量手术的新方法呢？我们应该感谢10多年前源自美国的微创新技术——电视胸腔镜的出现，使大多数患者可以通过一侧腋窝下三个1～2厘米长、小而隐蔽的切口完成手术。自1993年出现第一例胸腔镜胸腺切除术以来，至今国际上已积累上万例手术经验。随着手术技术的逐渐完善，越来越多的报告支持这种新术式。目前学术界已达成共识，即胸腔镜手术已达到传统胸骨劈开手术相同的效果，而创伤则明显减少，切口更加隐蔽美观。爱美的女性手术后完全可以大胆地穿着比基尼在海滨漫步，再也不会有心理阴影。 在我国在1994年就报道了国内第一例胸腔镜微创胸腺切除术。目前已经作为一项成熟的手术技术推广，为广大重症肌无力患者带来福音。

概述SCLC占所有肺癌的15%，大约98%的SCLC与吸烟有关。其余的可能与环境和遗传因素有关。2004年，预计美国有26,000个SCLC新发病例。SCLC比NSCLC生长速度快且较早发生广泛转移，大约67%的SCLC患者就诊时已存在明显胸腔外转移，其余33%的患者肿瘤局限于胸部的一个放射野内，被称之为局限期。SCLC对放疗和化疗高度敏感，但绝大多数患者最终会复发。几乎所有SCLC最终会发展到广泛期，因此，治疗手段主要是联合化疗，病变局限于胸腔时可联合放疗。联合化放疗可治愈部分局限期SCLC。虽然治愈NSCLC的主要手段是手术切除，但仅适用于2%~5%局限期SCLC患者。病理SCLC是恶性上皮肿瘤，癌细胞的胞浆少、边界不清、染色质呈细小颗粒状，核仁常缺如或小而色淡。细胞成圆形、椭圆形或纺锤形，核形明显，有丝分裂指数较高。组织学上分为小细胞癌和混有鳞癌、腺癌、大细胞癌的混合型SCLCs。尸检发现伴非小细胞癌分化者高达30%，但这在未曾治疗的标本中很少见，由此提示致癌物可能作用于可多向分化的多能干细胞。分化成小蓝细胞的肿瘤包括SCLC、肺外小细胞癌、梅克尔细胞瘤、类癌、非典型类癌、大细胞神经内分泌癌、淋巴瘤、小细胞肉瘤和其他神经内分泌肿瘤。原发于肺外的小细胞癌可发生在鼻咽、胃肠道和泌尿生殖道。肺部及肺外小细胞癌有相似的临床生物学行为，都易发生严重而广泛的转移，但肺外小细胞癌并不伴有3P缺失，说明存在不同的发病机制。几乎所有SCLC的角质素、上皮膜抗原和甲状腺转录因子（TTF-1）免疫反应呈阳性表达，说明存在向上皮细胞的分化。同时，多数肿瘤也向神经内分泌和神经分化，表现为嗜铬粒蛋白A（chromogranin A）、神经特异的烯醇酶、神经细胞黏附分子（NCAM）和突触素等免疫反应阳性。但是，我们不能据此而区分SCLC和NSCLC，因为在10%以上的NSCLC中，至少有一种神经内分泌标志呈阳性反应。SCLC的副癌综合征表现形式多种多样，包括神经和内分泌副癌综合征。常见的神经系统综合征有兰-伊综合征、癌相关的脑脊髓炎和感觉神经病。兰-伊综合征表现为近端腿无力，这是由抗“电压门控钙通道”的自身抗体所引起的。脑脊髓炎和感觉神经病是由患者体内的抗-Hu所致，此抗体可与小细胞癌和人神经RNA结合蛋白产生交叉反应，引起多种症状和体征。SCLC也可产生多种多肽激素，包括ACTH和升压素，从而导致库欣综合征和低钠血症。临床表现、分期和预后因素SCLC的临床表现主要是咳嗽、呼吸困难、体重减轻和衰弱，伴随或不伴随阻塞性肺炎，这些症状是由肺门处较大肿块及肿大的纵隔淋巴结所引起。有时也表现为周围性小结节，但很少有单个孤立的周围结节而不伴纵隔淋巴结肿大。细针穿刺的活检病理不能把SCLC与典型或不典型类癌或神经内分泌肿瘤相区别，在这种情况下，建议手术切除并根据纵隔淋巴结进行分期。SCLC依侵犯范围可分为两期：（1）局限期：病变局限于同一侧胸腔并在单一可耐受的、安全照射野内。（2）广泛期：肿瘤超出一侧胸腔、恶性胸腔积液、心包积液或血行转移。对侧纵隔和同侧锁骨上淋巴结转移通常划入局限期，而对侧肺门和锁骨上淋巴结转移就归入广泛期。约2/3患者有明显血行转移，表现为对侧肺、肝、肾上腺和/或骨髓转移。同步化放疗是局限期SCLC的标准治疗，而化疗是广泛期的标准治疗。胸部放疗对部分局限期患者具有重要作用，但是，如果出现对侧肺门和锁骨上淋巴结转移以及心包或恶性胸腔积液，就不再适合放疗。约67%患者就诊已有明显转移，常见转移脏器是肝、肾上腺、骨、骨髓及脑。包括局限期在内的所有SCLC患者都需要全身治疗。是否进行胸部放疗根据分期而定，放疗只适用于局限期而一般不用于广泛期SCLC。分期检查包括胸部X线检查、体格检查、胸腹部CT扫描、头颅MRI或CT；骨扫描；当出现血细胞减少或其他转移时，可做单侧或双侧骨穿检查或活检。仅出现骨髓侵犯的广泛期SCLC患者不足5%。PET扫描可用于分期。临床上不能仅根据症状或实验室检查结果来确定肿瘤侵犯范围。约30%碱性磷酸酶水平正常或无症状患者的骨扫描呈阳性；10%～15%新就诊患者头颅CT或MRI扫描发现中枢神经系统转移，其中约30%无症状。脑转移的早期治疗可减少慢性神经性疾病的发病率。SCLC生长非常快，大多数患者在8周内出现典型症状，因此不要为了完成分期而延误治疗超过7～10天，因为病情会在这一段时间内明显加重。PS评分低、广泛期、体重下降、多部位肿瘤侵犯和瘤体过大等都是重要的不良预后因素。在局限期，女性、70岁以下、Ⅰ期、LDH水平不升高等预后较好。在广泛期，LDH正常、单个转移灶者预后好，累及器官的数量与预后负相关，肝转移的预后更差。出现内分泌副癌综合症者预后大都较差。初始评估病史和体检及病理报告是至关重要的。分期通常应包括胸部放射检查、胸部和上腹部（包括肝和肾上腺）CT扫描、头颅MRI或CT及其增强扫描，因MRI的敏感性高于CT而优先考虑。另外还建议进行骨扫描，若发现异常，则做异常区X线检查。由于SCLC患者大都比较虚弱，因此常规检查血常规和血小板计数、血清电解质、肝功能检查、钙、LDH、BUN和血清肌酸等。如果临床需要，特别是要做胸部放疗时，还应进行肺功能、心电图和心功能检查。虽然存有较大争议，但在许多治疗中心仍对局限期SCLC患者进行单侧骨髓穿刺和活检，而明显播散者则不再做骨穿。骨髓针吸活检的指征包括出现有核红细胞、白细胞减少或血小板减少，或LDH升高，或为了评价可影响治疗的合并症，约5%～10%的局限期患者因发现骨髓转移而划入广泛期，并因此改变了治疗方案。如果胸部X线摄片发现胸水，则建议进行胸腔穿刺。如果穿刺是恶性渗出或发现恶性细胞则患者被归为广泛期；如果胸水不呈血性或非渗出性，根据临床排除胸水是由肿瘤引起者，胸水不影响临床分期。老年患者世界人口正趋向老龄化。因为肺癌发生率随着年龄增长而上升，至少25%的SCLC患者年龄大于70岁，但这些患者在临床试验中构成比例非常低，仅占参与者的1%。新近一些试验的研究对象就是老年患者。尽管实际年龄会影响治疗的耐受性，但生理年龄和患病前的健康状况对制订治疗策略影响更大，如果一个老年患者在诊断为SCLC前的几个月的日常生活中，健康状况良好，就应推荐足量化疗（如有指征，则联合放疗）。治疗过程中可能会遇到严重的骨髓抑制和器官储备下降，尤其是在第一个化疗周期，化疗的毒性与疾病本身的破坏常叠加在一起。一般来说，老年患者的预后与年轻者相似，但必须很好地预测老年患者的病情需求和相应保障能力。随机试验已经显示，“温和”治疗（如单用足叶乙甙）不如含铂类/足叶乙甙方案的联合化疗。在制订老年SCLC的化疗策略方面曾做了不少尝试，特别值得一提的是，用4个周期的顺铂或卡铂联合足叶乙甙的方案，用量和用法与治疗年轻患者的方案相似。在选定卡铂的AUC（曲线下面积）剂量时，要考虑到老年患者的肾功能衰退。部分患者不能耐受AUC计量在6以上的卡铂。Murray等探索了短周期、足量化疗在老年或虚弱患者中的可行性，仅两个周期化疗的近期和远期效果都很可观，但这些方法还未曾与标准治疗进行直接比较。紫杉醇联合卡铂（AUC＝2）对年老（≥70岁）或一般状况差（PS＝2）的广泛期SCLC患者的有效率为38％（1例完全缓解，24例部分缓解），22％发生中性粒细胞减少。解救治疗绝大多数SCLC患者在初始治疗后都会复发或进展，复发患者的中位生存期为4～5个月。二线化疗在多数患者起到明显的姑息疗效，但疗效的好坏主要取决于最后一次治疗到复发之间的时间，如果这一段时间小于2～3个月，那么会对多数药物或方案不敏感，提示为难治性SCLC；如果间隔时间较长，有效率约为20%～50%。例如，如果CAV（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱）作为一线治疗，复发间隔期为6个月或更长，则EP(VP-16 DDP)作为二线治疗的有效率可达45%～50%。托泊替康的有效率和生存率与CAV方案相似，因其毒性小而被推荐为二线药物。对复发性SCLC，二线化疗应给足4个周期，直至患者受益已最大化、对治疗耐药或发生严重毒性反应。对伴有症状的局部病灶，如疼痛性骨转移、支气管阻塞或脑转移等，放疗可发挥较好的减症作用。放疗胸部放疗增加胸部放疗提高了局限期患者的生存期，其中位生存期为14～18个月。对2000多例患者的Meta分析显示，胸部放疗可使局限期SCLC的局部控制失败率降低25%～30%，2年生存率约提高5%～7%。常规化放疗难以很好地控制局部肿瘤，局部复发比较常见，究其原因可能包括肿瘤负荷太大（109～1011个肿瘤细胞）、内源性耐药、存在对化疗不敏感的非小细胞成分、缺血导致药物分布差及与肿瘤组织缺氧相关的耐药等。另外，如果大剂量化疗提高了全身控制率，出现局部控制失败的机会就会相应增加。胸部放疗的具体实施包括化疗与放疗的时序（同时、序贯或交替应用）、时机（早或晚）、放射野的范围（初始肿瘤体积或肿瘤退缩后的缩野）、剂量及其分割等。加拿大国家癌症研究所的一项随机研究是对比在化疗的第2或第6个周期进行放疗的疗效，结果显示早期放疗可以提高局部和全身控制率，并可延长生存期。对于气管阻塞后伴发的明显浸润，化疗后再放疗可改善局部控制。日本肿瘤合作组织的一项随机试验是比较EP方案分别联合早期（与第1周期同步）或晚期胸部放疗的效果，发现早期放疗比推迟放疗者的生存期更长，提示胸部同步化放疗优于序贯化放疗。在Turrisiet的Ⅱ期试验之后，东方肿瘤合作组/肿瘤放疗组织（ECOG/RTOG）用同步化放疗方法治疗412个患者，放疗总剂量为45Gy，方法分别为每天2次共3周或每天1次共5周。每天放疗2次组的食管炎发生率较高。两者的中位生存期分别为23个月和19个月（P=0.04），5年生存率分别是26%和16%。这些结果令人鼓舞，但该研究的缺陷是：对于双侧纵隔淋巴结肿大的患者，每天放疗2次存在技术难题。因此，在这个试验中只选择了淋巴结肿大程度相对较低的患者，淋巴结体积较小可能就是预后较好的因素之一。另外，每天1次的治疗剂量并没有达到最大耐受剂量，所以，分割放疗是否优越还不清楚。接受综合治疗的患者必须具有良好的身体状况和肺功能。预防性头颅照射约高达50％的SCLC患者会发生颅内转移，脑转移癌出现症状后放疗就难以完全控制，死亡率很高。随机和非随机研究显示预防性头颅放射治疗（PCI）可有效预防脑转移（6％比20％），但没有明显延长生存期。而且，放疗可引起晚期继发神经病变，特别是单次放疗剂量超过3Gy和/或同步联用化疗时。化疗结束后小剂量PCI的神经毒性较小。一项包括所有PCI随机试验的Meta分析结果显示：PCI能使3年脑转移率从58.%降至33.3%，降低了25%。3年生存率从15.3%提高到20.7%，提高了35.4%。由此可见PCI是预防而不是推迟了脑转移。虽然该研究中广泛期为数不多，也同样获益于PCI。医生有必要在PCI之前告诉患者PCI的价值和不良反应，讨论PCI的实施。在meta分析基础上，对获完全缓解的局限期患者，我们极力主张进行全脑预防性照射（1类），获完全缓解的广泛期患者也可以考虑（2B类）。对并发症较多、一般状况差或精神心理不健全者不推荐给予PCI。PCI的推荐剂量为24Gy（分8次）至36Gy（分18次），建议低剂量分割放疗（1.8~ 2Gy/次）。PCI不应与全身化疗同时应用，以免增加神经毒性。早期SCLC的手术切除诊断为早期SCLC的患者不足5％。临床分期为(T1 ~ 2，N0)的SCLC应该考虑能否手术切除。如果淋巴结或局部组织未受侵犯，还应进行纵隔镜或术后外科分期。外科手术（肺叶切除和纵隔淋巴结切除）成功者，推荐术后常规化疗。术后辅助化疗可使5年生存率达到35％～40％，而单纯手术者不足5％。无淋巴结转移者优于淋巴结阳性者，后者可单独应用化疗。纵隔侵犯者预后一般较差，对这些患者，应推荐术后化疗加胸部放疗。分期超过T1-2N0者不能从手术中获益。美国肺癌研究组织进行的一项前瞻性随机研究，评估外科手术在SCLC治疗中的地位。该研究不包括Ⅰ期（T1，N0或T2，N0）患者。所有局限期患者均接受5个周期的CAV化疗，如果有效，患者被随机分为单纯手术组或手术加放疗组。两组的生存曲线没有分开：中位生存期16个月，2年生存率为20％。一种少见情况是在术中冰冻切片确诊为SCLC，可做肺叶切除和淋巴结清扫，但不能因肿瘤过大而做一侧全肺切除，以免术后肺功能差而影响了术后治疗。不参与临床试验患者的处理临床试验基本代表了SCLC治疗现状，虽然取得了一些进展，但基于先前试验而制定的SCLC治疗原则和标准并未能取得很好的效果。因此，应大力鼓励患者参加临床试验。对于局限期患者，推荐同步化放疗，以铂类/足叶乙甙为基础的方案化疗4个周期（1类建议），胸部放疗应于第1或第2个周期开始，放疗剂量为每天1.8Gy或更高(总剂量为45Gy)(1类建议)。完全缓解者推荐给予PCI。最初几年推荐每2～3月进行一次随访检查及胸部放射学检查，同时也要鼓励患者戒烟，因为继续抽烟会增加毒性且生存期较短。SCLC患者很容易发生第二个原发肿瘤，若2年后出现新的肺结节，应视为第二个原发灶。对于广泛期患者，推荐进行标准联合方案的足量化疗，同时也热切期盼着新疗法的问世。小细胞肺癌（SCLC）的治疗 以下推荐的治疗是基于美国国立癌症研究所和梅澳临床中心提出的治疗原则。 在确定治疗计划时，肿瘤的分期和组织学分类是非常重要的因素，因为多数病人在确诊时已有潜在的和明显的转移。在差别较小的分期中，存活期无明显差异，因此，小细胞肺癌病人的实际治疗，不采用以往提到的复杂的TNM分期系统，而最常采用的是弥漫期和局限期分期，但这一分期难以名确定义，目前认为局限期小细胞癌是指肿瘤局限在一侧胸腔的脏器、纵隔和锁骨上淋巴结，而弥漫期指肿瘤广泛，超出以上局限期定义的范围，此类病人常伴有远处转移。 局限期SCLC 仅1/3的病人在诊断时属局限期，化疗是治疗局限期SCLC的主要手段。 化疗用细胞毒性物质作用在不同的细胞分裂周期，如：长春新碱阻止微管的形成，阿霉素阻止DNA和RNA的合成，这些药物，作用目标在细胞分裂过程，因此，对快速分裂的细胞较其它细胞影响更大，由于癌细胞是快速分裂的细胞，它们受药物的影响较正常细胞要大，这一特性也说明了副作用，如化疗引起的脱发和骨髓移植。 完全缓解的病人，在治疗后2年仍有35%到65%的人病变累及中枢神经系统（CNS），因此，对缓解的病人也常需预防性颅脑放疗(PCI),但仍需进一步的研究PCI的神经毒副作用，以确认其在生存期方面的优点。 治疗选择 1. 可采用以下方案之一的联合化疗和胸部放疗o EC: 足叶乙甙 + 顺铂 + 4000-4500 cGy 的胸部放疗 o ECV: 足叶乙甙 + 顺铂 + 长春新碱 + 4500cGy 胸部放疗 完全缓解的病人也应给予预防性颅脑放疗(PCI)以防止CNS转移。 1. 有肺功能损害或疗效较差的病人，联合化疗(做或不做PCI)。 对高选择性的病例，在化疗或化疗加胸部放疗后，行外科切除(做或不做PCI)。 目前正在进行新药方案、不同剂量、原发瘤的手术切除、新放疗方案和技术以及放疗时机的研究，其中也包括NSCLC和SCLC的免疫治疗应用，目前尚无有效发现。采用自体骨髓移植的大剂量化疗已研究多年，但几乎未证明延长了生存期。随着对小细胞癌生物特性的了解逐步增加，将会发现新的因子，自分泌生长因子和其受体、干扰素等的作用将进一步研究。 肺癌病人的生存期差、且需要新的治疗方案，使得大量病人加入到临床实验组和使用未经证实的药物，在临床研究中，要特别注意以下问题：在使用未经证实的药物治疗时，要考虑到伦理道德问题；且在推荐实验性治疗之前，要考虑到可能会加重病人的痛苦。弥漫期SCLC 弥漫期病人的化疗方案类似于局限期病人所使用的，因广泛转移，很少采用胸部放疗。 治疗方案 1. 文献报用以下方案之一的联合化疗（做或不做PCI）有较好疗效，且生存期相近。 ·CAV: 环磷酰胺 + 阿霉素 + 长春新碱 CAE: 环磷酰胺 + 阿霉素 + 足叶乙甙 EP or EC: 足叶乙甙 + 顺铂 或 卡铂 ICE: 异环磷酰胺 + 卡铂 + 足叶乙甙 1. 化疗不能立即缓解的转移部位，特别是脑、硬膜外和骨转移，需用放疗。 二线治疗对于复发患者的生存期稍有益处。 在泰素(紫杉醇)方面的研究，拓扑异构酶I抑制剂(依立替康)，长春瑞宾和吉西他滨作为新制剂目前正在采用，并将其加入到新方案中，似乎有助于延长生存期，不同剂量的临床研究及大剂量化疗也正在采用。 对高危病人，以往有或没有肿瘤病史者，采用旨在防止发生肿瘤的预防性化疗，在没有癌症病史的病人中，用β-胡萝卜素或维生素A的预防性治疗没有明显益处。对二次原发肿瘤的发生率，维生素A、β-胡萝卜素可减少其发生，进一步的研究将会产生更多的结果。

肺癌病例按肿瘤发生部位、 病理类型和病程早晚等不同情况，在临床上呈现的症状和Ｘ线征象也多种多样，极易与其它肺部疾病混淆。因此，肺癌特别是早期病例的鉴别诊断，对早期诊断早期治疗具有重要意义。（一）肺结核病1．肺结核球 易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年病人。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，病程较长，在Ｘ线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在性结核病灶。２．粟粒性肺结核的Ｘ线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年，发热、盗汗等全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。３．肺门淋巴结结核 在Ｘ线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少有咯血，结核菌素试验常为阳性，抗结核药物治疗效果好。 值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在，由于临床上无特殊表现，Ｘ线征象又易被忽视，临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变，以致往往延误肺癌的早期诊断。因此，对于中年以上的肺结核病人，在肺结核病灶部位或其它肺野内呈现块状阴影，经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转，块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张，一侧肺门阴影增宽等情况时，都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑，必须进一步作痰细胞学检查和支气管镜检查等。（二）肺部炎症１ 支气管肺炎 早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急，发热、寒战等感染症状比较明显，经抗菌药物治疗后症状迅速消失，肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或反复出现，应进一步深入检查。2肺脓肿 肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，Ｘ线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状，痰量多，呈脓性，有臭味。Ｘ线片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。支气管造影时造影剂多可进入空洞，并常伴有支气管扩张。（三）其他胸部肿瘤１．肺部良性肿瘤 肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状，生长缓慢，病程长。在Ｘ线片上显示接近圆形的块影，可有钙化点，轮廓整齐，边界清楚，多无分叶状。２．肺部孤立性转移性癌 肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血，痰细胞学检查不易找到癌细胞。３．纵隔肿瘤 中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。诊断性人工气胸有助于明确肿瘤所在的部位。纵隔肿瘤较少出现咯血，痰细胞学检查未能找到癌细胞。支气管镜检查和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人，常为双侧性病变，可有发热等全身症状。通过肺转移的X线特征推测原发性肿瘤1.从转移瘤的形状、边缘推测原发性肿瘤：①肉瘤肺转移灶多呈球型，边缘最光滑，密度亦较高；②绒癌肺转移灶边缘稍模糊，呈棉花团样分布于双肺。化疗前边缘锐利，常因化疗或边缘区发生出血而形成不规则。动态观察可见肺纹理粗厚伴串珠样和粟粒样改变，常为绒癌的早期转移征象，在原发灶切除并运行有效的抗癌治疗2—3周，肺转移灶很快缩小或消失。这种现象亦见于睾丸胚胎细胞癌，罕见于其它恶性肿瘤；③甲状腺癌肺转移灶多呈粟粒状、针头至米粒大，双肺散在分布伴肺纹理增粗；④胃癌转移多表现为肺淋巴管浸润型，显示肺门阴影增大，有较多的细条索状阴影从肺门两侧向肺野扩散，至肺的外周逐渐变细。⑤肾癌肺转移的癌结节可呈“炮弹”样阴影。2.从转移瘤的倍增时间、空洞、气胸、钙化和骨化情况推测原发肿瘤：倍增时间以肉瘤、绒癌较短，约10~12d；精原细胞瘤次之，约24~48d；鳞癌再次之，约50~60d；腺癌较长，约75~90d，甲状腺癌的倍增时间较长，可达数年。约有4%~9%病例肺部病灶可形成空洞，尤以上叶多见。其中以鳞癌最多，其次为女性生殖系癌，腺癌肺转移者以结肠直肠癌多见，也可形成多发肺空洞。空洞是病灶中心坏死所致，偶可有液平，空洞可因化疗而引起，有厚壁和薄壁两种，前者癌性较多，后者肉瘤为多，空洞破裂可产生气胸。靠近胸膜下的转移瘤，组织坏死、形成支气管胸膜瘘是气胸的原因，气胸的出现往往是骨肉瘤肺转移的先兆。头颈部肺转移的空洞小而壁薄，生殖系癌的转移灶的空洞大而壁厚。钙化或骨化提示肉芽肿或错构瘤。但在软骨肉瘤、滑膜肉瘤、巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌及甲状腺癌的转移灶也有钙化的报告。原发性肺肿瘤与转移性肺肿瘤的鉴别？肺外肿瘤病史后出现肺内孤立性结节，应首先考虑肺转移癌。单发结节型肺转移，应重视与肺部多发性原发癌作鉴别，即双重或多重原发癌。在恶性肿瘤病例的肺部孤立性病灶中，约有20%~60%可为原发性肺癌，而真正的肺转移可仅为23%~46%。（一）排查规律1.原发肿瘤是肉瘤或恶性黑色素瘤，肺内肿块大都是转移性的。2.原发肿瘤是高分化鳞状细胞癌或乳腺癌，肺内肿块以多发性原发癌的可能性较大。3.原发肿瘤为腺癌或低分化癌，肺内肿块以转移癌的可能性较大或原发癌和转移癌的机会相等。4.肺内单发结节影的倍增时间＜10d或＞1年，则绝大多数可以排除恶性肿瘤，但仍应警惕例外。

肺癌病例按肿瘤发生部位、 病理类型和病程早晚等不同情况，在临床上呈现的症状和Ｘ线征象也多种多样，极易与其它肺部疾病混淆。因此，肺癌特别是早期病例的鉴别诊断，对早期诊断早期治疗具有重要意义。 （一）肺结核病 1．肺结核球 易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年病人。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，病程较长，在Ｘ线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在性结核病灶。 ２．粟粒性肺结核的Ｘ线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年，发热、盗汗等全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。 ３．肺门淋巴结结核 在Ｘ线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少有咯血，结核菌素试验常为阳性，抗结核药物治疗效果好。值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在，由于临床上无特殊表现，Ｘ线征象又易被忽视，临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变，以致往往延误肺癌的早期诊断。因此，对于中年以上的肺结核病人，在肺结核病灶部位或其它肺野内呈现块状阴影，经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转，块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张，一侧肺门阴影增宽等情况时，都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑，必须进一步作痰细胞学检查和支气管镜检查等。 （二）肺部炎症 １支气管肺炎 早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急，发热、寒战等感染症状比较明显，经抗菌药物治疗后症状迅速消失，肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或反复出现，应进一步深入检查。2肺脓肿 肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，Ｘ线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状，痰量多，呈脓性，有臭味。Ｘ线片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。支气管造影时造影剂多可进入空洞，并常伴有支气管扩张。 （三）其他胸部肿瘤 １．肺部良性肿瘤 肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状，生长缓慢，病程长。在Ｘ线片上显示接近圆形的块影，可有钙化点，轮廓整齐，边界清楚，多无分叶状。 ２．肺部孤立性转移性癌 肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血，痰细胞学检查不易找到癌细胞。 ３．纵隔肿瘤 中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。诊断性人工气胸有助于明确肿瘤所在的部位。纵隔肿瘤较少出现咯血，痰细胞学检查未能找到癌细胞。支气管镜检查和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人，常为双侧性病变，可有发热等全身症状。通过肺转移的X线特征推测原发性肿瘤 1.从转移瘤的形状、边缘推测原发性肿瘤：①肉瘤肺转移灶多呈球型，边缘最光滑，密度亦较高；②绒癌肺转移灶边缘稍模糊，呈棉花团样分布于双肺。化疗前边缘锐利，常因化疗或边缘区发生出血而形成不规则。动态观察可见肺纹理粗厚伴串珠样和粟粒样改变，常为绒癌的早期转移征象，在原发灶切除并运行有效的抗癌治疗2—3周，肺转移灶很快缩小或消失。这种现象亦见于睾丸胚胎细胞癌，罕见于其它恶性肿瘤；③甲状腺癌肺转移灶多呈粟粒状、针头至米粒大，双肺散在分布伴肺纹理增粗；④胃癌转移多表现为肺淋巴管浸润型，显示肺门阴影增大，有较多的细条索状阴影从肺门两侧向肺野扩散，至肺的外周逐渐变细。⑤肾癌肺转移的癌结节可呈“炮弹”样阴影。 2.从转移瘤的倍增时间、空洞、气胸、钙化和骨化情况推测原发肿瘤：倍增时间以肉瘤、绒癌较短，约10~12d；精原细胞瘤次之，约24~48d；鳞癌再次之，约50~60d；腺癌较长，约75~90d，甲状腺癌的倍增时间较长，可达数年。约有4%~9%病例肺部病灶可形成空洞，尤以上叶多见。其中以鳞癌最多，其次为女性生殖系癌，腺癌肺转移者以结肠直肠癌多见，也可形成多发肺空洞。空洞是病灶中心坏死所致，偶可有液平，空洞可因化疗而引起，有厚壁和薄壁两种，前者癌性较多，后者肉瘤为多，空洞破裂可产生气胸。靠近胸膜下的转移瘤，组织坏死、形成支气管胸膜瘘是气胸的原因，气胸的出现往往是骨肉瘤肺转移的先兆。头颈部肺转移的空洞小而壁薄，生殖系癌的转移灶的空洞大而壁厚。钙化或骨化提示肉芽肿或错构瘤。但在软骨肉瘤、滑膜肉瘤、巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌及甲状腺癌的转移灶也有钙化的报告。 原发性肺肿瘤与转移性肺肿瘤的鉴别？肺外肿瘤病史后出现肺内孤立性结节，应首先考虑肺转移癌。单发结节型肺转移，应重视与肺部多发性原发癌作鉴别，即双重或多重原发癌。在恶性肿瘤病例的肺部孤立性病灶中，约有20%~60%可为原发性肺癌，而真正的肺转移可仅为23%~46%。 （一）排查规律 1.原发肿瘤是肉瘤或恶性黑色素瘤，肺内肿块大都是转移性的。 2.原发肿瘤是高分化鳞状细胞癌或乳腺癌，肺内肿块以多发性原发癌的可能性较大。 3.原发肿瘤为腺癌或低分化癌，肺内肿块以转移癌的可能性较大或原发癌和转移癌的机会相等。 4.肺内单发结节影的倍增时间＜10d或＞1年，则绝大多数可以排除恶性肿瘤，但仍应警惕例外。 （一）食管贲门失弛缓症 患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。 （二）食管良性狭窄 可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。 (三）食管良性肿瘤 主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。 （四）癔球症 多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变，亦不难与食管癌鉴别。 （五）缺铁性假膜性食管炎 多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。 （六）食管周围器官病变 如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹正常。诊断食管癌之前，应与以下疾病相鉴别。 1.食管炎及食管上皮细胞重度增生 有学者认为食管上皮细胞重度增生是食管癌的癌前期病变。这类患者常有类似早期食管癌的症状，X线检查常无异常发现，可以通过食管拉网细胞学检查，内镜染色及内镜超声检查进行鉴别，但常需要定期复查。 2．食管功能（运动）失常 如食管痉挛，神经性吞咽困难、食道贲门失弛缓症等，尤其是贲门失弛缓症有时可伴有贲门部腺癌，患者表现为吞咽困难，X线上表现食管体部无收缩和蠕动、食管粘膜光滑、贲门部呈"鸟嘴"样狭窄，其发作常为间歇性，病程较长，症状进展缓慢。 3.食管外压性改变 食管邻近的血管先天性异常、主动脉瘤、胸内甲状腺、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大、主动脉弓纡曲延长等，病人虽有吞咽困难，但食管粘膜完好，仔细检查不难与食管癌相鉴别。 4.食管良性狭窄和食管憩室 食管良性狭窄多为化学性灼伤的后遗症，也可能是食管炎所引起的瘢痕狭窄。食管憩室可分为两型。 （1）牵出型：常为纵隔淋巴结结核或炎症产生瘢痕牵拉食管壁所致，憩室入口宽大，常无症状，较少见。 （2）膨出型：系粘膜和粘膜下层通过食管壁的肌层向外膨突形成，憩室一旦悬垂，食物不能完全排空，症状较明显，亦见有癌变的报道。 5.食管良性肿瘤 食管良性肿瘤以平滑肌瘤最常见，可发生食管的任何部位，多见于下段食管，中段次之，上段最少。由于它是粘膜外肿瘤，发展缓慢，病程较长，症状较轻，有时可无自觉症状。X线片上可见一光滑的半月形充盈缺损，粘膜完整，钡剂通过顺利，肿瘤上端食管无扩张。内镜检查可见食管腔内有隆起性肿物，表面粘膜有色泽改变，但粘膜光整无糜烂和溃疡，内镜通过时有滑动感。内镜超声检查表现为境界清晰、外形光滑、轮廓规整的低回声声像，并可辨别属于何层。再一个常见的良性肿瘤为食管息肉，多发于颈段食管、环咽肌附近。息肉起源于食管粘膜下层，向管腔内突入性生长，常有一长短不一的蒂。X线可见病变部位食管腔呈梭形肿大，上端食管腔扩张不明显，钡剂在肿瘤表面有分流或偏一侧壁通过，局部管壁扩张和收缩功能良好。偶见恶变，恶变时粘膜可见溃疡，有时需与腔内型食管癌相鉴别。其他良性肿瘤，如食管颗粒细胞肌母胞瘤、食管血管瘤、食管腺瘤，均少见，通过食管镜检查和组织检查均可确诊。 6.其他恶性肿瘤 如癌肉瘤、肉瘤（包括纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤）、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、雀麦细胞癌等，其临床表现、X线检查所见及内镜检查所见极似食管癌，最后诊断均需经组织病理学诊断证实。纵隔肿瘤鉴别诊断 1.中央型肺癌 有咳嗽、咳痰等呼吸道症状，X线表现为肺门肿块，呈半圆形或分叶状。支气管检查常能见到肿瘤，痰中可皶肿瘤细胞。 2.纵隔淋巴结核 多见于儿童或青少年，常无临床症状。少数伴有低热、盗汗等轻度中毒症状。在肺门处可见到圆形或分叶状肿块，常伴有肺部结核病灶。有处可见到圆形或分叶状肿块，常伴有肺部结核病灶。有时在淋巴结中可见到钙化点。鉴别困难时，可作结核菌素试验，或给短期抗结核药物治疗。 3.主动脉瘤 多见于年龄较大的患者。体检时可听到血管杂音，透视可见扩张性搏动。逆行主动脉造影可明确诊断。 1. 纵隔淋巴结转移瘤 多继发于肺，胃肠道，肾，睾丸，子宫颈，乳腺等恶性癌瘤，往往多发，偶也单个孤立于纵隔处，X线多表现在中纵隔一例呈现圆形，卵圆形，分叶，不规则，致密阴影。边缘锐利。根据有原发瘤病史和其他临床不见多能鉴别。 2. 胸内甲状腺多为甲状腺肿，甲状腺囊肿或腺瘤，良性居多，后天者亦多，与甲状腺有关，由颈部甲状腺向下延伸到前上纵隔，一般无症状，若增大产生压迫可出现呼吸不畅，喘鸣及胸骨后不适。/0/碘扫描有助于胸内甲状腺的诊断。X线片多示前上纵隔肿物阴影，向上纵隔一侧或双侧突出。密度均匀，边缘光滑，也可略呈分叶状，可有钙化。病变在气管前，气管可被推向侧方或后方，环形包绕也可使气管狭窄。在胸骨切迹处可触及肿物上下移动。 3. 恶性淋巴瘤 原发于纵隔的恶性淋巴瘤少见，多为全身性恶性淋巴瘤纵隔侵犯，临床上有发热，咳嗽，胸闷，胸痛，无力，盗汗，也可出现上腔静脉综合征，病变多位于气管旁，隆突下，X线所示为向纵隔一侧或双侧突出肿块阴影，分叶状，多位于中纵隔、前纵隔，发生在后纵隔者少，晚期病变可侵犯肺及心脏。多数能诊断，诊断难以确定时（无法取活检），若一两次化疗病变迅速缩小，则易诊断本病。 4. 纵隔淋巴结结核 症状多不显，多为中青年患者，常有乏力咳嗽，盗汗，低热，食欲减低，体重下降，X线病变多位于一侧上纵隔，右侧多，呈圆形，卵圆形阴影。作者呈报告阴影清晰度正位优于侧位。血沉检查多在40mm/h 以上，皮肤OT试验多呈阳性。 5. 纵隔淋巴结炎或肉芽肿 引起纵隔淋巴结肉芽肿的原因颇多，结核居多，此外组织胞浆菌病，结核病及矽肺等。本病发病率年龄多在中，青年，病程较长，一般状况好。可出现咳嗽，发热，头痛，寒战，呼吸不畅。近年来结核病在本病中略有上升趋势。其表现为纵隔圆形，卵圆形或分叶形，边缘光滑整齐，均匀。若无原发瘤，排除结核，使用激素，结节病可获相当好疗效。