造血干细胞移植是目前彻底治愈白血病、淋巴瘤等多种血液病的根本方法。但是传统的“清髓性”移植由于采用了大剂量的放/化疗作为预处理方案,使得移植过程存在很大风险,如:较长时间的严重的造血抑制可引起脑出血、肺出血,以及容易发生细菌/真菌败血症,往往导致患者早期死亡;大剂量的放疗(12Gy)不但容易引起放射性肺炎、肝静脉闭塞综合征、白内障等严重并发症,而且会影响到患者的生殖功能,造成年轻患者在移植后不孕不育。此外,移植物抗宿主病的发生率高,且程度严重;患者在移植后免疫功能重建缓慢,易反复发生呼吸道感染、皮肤带状疱疹等;这些都严重影响到患者在移植后的生存质量。而且,对于那些年纪大于45岁、身体虚弱、合并有其他器官功能障碍的患者,是被排除在传统移植治疗之外的,但是临床上有相当一部分患者在发病时,年纪已经超过45岁,多在五、六十岁,甚至更大。如何使更多的患者,包括年纪较大的患者,既能通过造血干细胞移植治愈疾病,又能避免或减少移植带来的风险,提高移植后的生活质量呢?如上所述,传统的造血干细胞移植的众多并发症主要是由大剂量的放/化疗,也即“骨髓清除性”预处理引起;1998年经过大量的基础和临床研究,美国和以色列学者相继提出“非清髓造血干细胞移植”的概念和方法,即通过减轻预处理强度,加强移植前后的免疫调节处理,使人们获得了一种新型的“双赢”的移植模式。非清髓造血干细胞移植摈弃了传统移植所采用的大剂量的放/化疗预处理,主要采用低毒性、低副作用的药物,如:氟达拉宾、环磷酰胺、阿糖胞苷、抗淋巴细胞球蛋白等,或联合小剂量的放疗(2Gy)组成预处理方案,患者不但耐受性良好,而且预处理相关并发症轻,仅表现轻度的口腔粘膜炎、恶心、胃部不适等;如采用不含放疗的非清髓预处理方案,则可完全避免放射性肺炎、白内障、生殖功能障碍等并发症。目前国内外近万余例非清髓移植的临床结果表明,非清髓移植不但可以完全治愈急、慢性白血病、淋巴瘤,以及重型再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化等疾病,取得与清髓性移植相同,甚至更高的治愈率,而且近年来被成功用于地中海贫血、镰状红细胞贫血等遗传性血液病的治疗。与清髓性移植相比,非清髓移植后造血重建迅速,比清髓性移植提前10余天,甚至20天,这大大缩短了患者的骨髓抑制期,明显降低了早期死亡率,使造血干细胞移植变得更加安全,风险更小;另外由于对机体重要脏器功能的影响减小,使许多年纪较大、体弱、合并其他脏器功能损害的患者可以经受造血干细胞移植治疗,并从中受益,据报道迄今为止接受非清髓移植的患者最大年龄国外为75岁,国内为72岁;对于年轻未生育的患者,其生殖功能在移植后不受影响。更为重要的是,非清髓移植由于加强了移植前后的免疫调节处理,使移植后移植物抗宿主病的发生率明显降低,严重程度亦大大减轻,更多的患者在移植后无需长期服用免疫抑制剂,免疫重建加快,提高了生活质量。此外,非清髓移植患者的住院天数明显缩短,治疗花费在15万元左右,而清髓性移植的花费则高达30万元以上。
“HLA”也叫做“人类白细胞抗原”,它是人体生物学“身份证”,存在于人体的各种有核细胞表面,能识别“自己”和“非自己”。由于不同种族、不同个体的HLA千差万别,必须采用一定的方法对捐献者和患者的HLA型别进行确定,从而选择与患者HLA相配合的捐献者进行移植。
患者:3月18日检查出,我是缺铁性贫血,医生见意我住院,但现在没有床,要等到下星期.我现在正在口服"力蜚能",3月18日晚上开始服药. 我想问一下,口服"力蜚能"几天能见效?用不用住院治疗?我现在吃的东西是注意了,还需要吃些什么药? 二炮总医院血液病移植科乔均晓:补铁治疗一般一周左右可以起效。你是血红蛋白水平比较低,如果有头晕、乏力等症状比较重的话,还是住院观察相对比较安全,必要时还需要输血。另外缺铁性贫血除了补充铁剂外,关键是找到引起贫血的病因,也就是病根,只有病根除了,才能彻底治愈。常见的原因有:长期小剂量失血(月经过多、痔疮出血、消化性溃疡、肿瘤等),铁摄入减低(减肥、素食等),铁吸收障碍(胃肠道疾病、饮浓茶、咖啡等影响铁吸收的食物)。需要的问题从上述原因中寻找,基本可以解决,可以适当的补充维生素C,促进铁的吸收。患者:谢谢乔医生. 头晕到没有,就是上楼的时候上不动,有点累.我吃几天药看一看,如果有什么问题再问您,谢谢了!二炮总医院血液病移植科乔均晓:不客气,有问题可以继续咨询。
二炮总医院血液病移植科乔均晓:材料我已看,我已经将回复发到你的邮箱了。患者:您的回复我看到了,从您的回复中,我们知道了“急性髓性白血病伴淋性抗原异常表达”不可以简单地理解为“急性髓性白血病”,因为有不良的预后因素,因此,在白血病的分型上也难于定型,是这样的吗?以后,患者治疗时主要的化疗方案是以偏髓系的方案为主,可以这样做吗?另外,患者与他父亲只是半相合,由于在云南很少有医院做过,加之地理、经济等原因,目前患者还不具备做移植的条件,只有靠化疗维持,同时在等待全相合的配型消息。二炮总医院血液病移植科乔均晓:分型就是髓系,但是比较特殊是髓系。半相合移植确实风险高,花费大,进行治疗之前一定要慎重,如果打算进行移植,建议你把诊断一定要弄明白,并确定有没有其他预后不良因素。患者:您为我们指明了病情。 患者11月28日做了骨穿和血常规,其结果是:血常规主要指标全部正常(医生也是这样认为),可骨穿显示:原血细胞66%。今天(12月1日)骨穿显示原血细胞45%,血常规主要指标全部正常(医生也是这样认为),医生说"复发了,需住院化疗\"\",所以,患者现在已经开始第7个疗程的化疗。 请教乔大夫,血常规是正常的,而骨穿显示的"血细胞"不正常是怎么回事呀?血常规与骨穿结果有什么关系?二炮总医院血液病移植科乔均晓:血常规体现的外周血细胞的结果,骨髓是造血器官,根据你提供的资料,骨髓已经出现大量原始细胞,已经是全面复发,只是还没有影响到外周血而已,如果疾病状态不控制,随着时间的推移,疾病进展,早晚要影响到外周血,到时血常规就会出现异常,也就会出现感觉的异常。要尽快化疗,争取达到第二次CR(完全缓解),然后行造血干细胞移植,不论HLA配型是全合还是半合。患者:患者已经做了4天的化疗了,其用药方案是;氟达拉膑4瓶(每瓶50ml)一天一瓶,阿糖孢苷每天100毫克,化疗第一天用了一支长春新碱。现在,初步看病情基本控制住。从明天起氟达拉膑停用,加大阿糖孢苷剂量,每天150毫克。医生说还需住一周时间,这样的方案您认为如何?患者第一、二次化疗时基本无大的反应,可此次反应还是大的,主要是无食欲,发了三天低烧,浑身上下都难受,今天止住烧了,身体其余方面还好。 我们完全采纳您的建议,尽快准备移植。同时也请您再看一看父子俩的配型情况,是不是有纯合子?如有,是不是比一般的半相合成功率要高一些?患者:患者父子俩的配型表我发在您的邮箱粒了,请您查收,并请您抽空解答一下,拜托了。二炮总医院血液病移植科乔均晓:已回复,请注意查收。患者:我们采纳您的建议,尽一切努力尽快准备做移植手术。如果移植成功患者是不是就能象正常人一样生活?如果移植失败结果会怎么样?二炮总医院血液病移植科乔均晓:的确,成功后可以象正常人一样生活,但一定时间范围内,免疫力还是比较差的,要注意预防感染。移植失败有很多种可能:血象不恢复,疾病不缓解,病情不稳定等,那要看你是做是哪种移植。患者:由于患者还没有找到全相合的配型,第七次化疗后情况不太好,即化疗后第10天做了血常规,幼稚细胞为2/50;第15天在县级医院做了手工分型,可见幼稚细胞是6%,医生也说患者情况不容乐观,要进行第八个疗程的化疗。待缓解后我们也只能准备用父亲的半相合移植。所以,我们也着手准备做半相合的移植了。请教您:移植前要注意哪些事项?怎样预防呢?二炮总医院血液病移植科乔均晓:还是重复前面的老话,半相合移植要慎重。不知道你现在的具体病情是什么情况了,不好判断。移植前要注意的事项有很多,具体分两大类:医务人员患者及家属医务人员的我就不多说了。患者几家属的准备有很多,具体的每一个移植中心都不太一样,但都应该有一个移植前常规的规则,可能有很多条,比如说准备衣服、洁净饮食、注意卫生等等一些细节的问题,总之,如果你不是太懂的话,而且又没有怎么读明白移植常规,那就什么事情都要问医生,不能私自做主,哪怕是换件衣服,吃什么样的菜等等的小问题,要高度重视,千万不能马虎。
患者:宝宝满月的时候体检时WBC 8.60 10^9/L GRAN# 1.10 10^9/L RBC 2.62 10^12/L 中性粒细胞比率 0.241 HGB 100.00g/L HCT 0.127 MCV 96.90fl MCH 36.60pg MCHC 378.00g/L医生说有点贫血,说不要紧。最近半个月宝宝晚上睡眠不好总是一个小时左右就醒来,还常常哭闹,今天宝宝满60天又去查体,化验单如下: WBC 7.2 10^9/L RBC 2.79 10^12/L HGB 96g/L HCT 0.285 MCV 102.2fl MCH 34.4pg MCHC 337g/L PLT 273 10^9/L 医生说是中度贫血,我在怀孕的时候就有点贫血,可能影响到宝宝了,不知道严不严重,很担心,需要给宝宝吃药吗?她还这样小。现在宝宝是母乳喂养,偶尔不足时吃一次奶粉。如果由我来补充铁剂可以吗? 请郑医生帮助看一下化验单,帮助宝宝健康起来。十分谢谢耽搁您宝贵的时间!二炮总医院血液病移植科乔均晓:是轻度贫血,从MCV来看,是大细胞性贫血,应该是缺乏叶酸或是维生素B12,但不排除同时合并缺铁,你可以化验血清铁、铁蛋白、叶酸及维生素B12的浓度,看看是缺什么,然后补足缺乏量,在这个基础上,还要注意补充生理需要量,要注意调整饮食结构,以免还缺。患者:谢谢乔医生,宝宝一直是母乳喂养,我的奶水不是很好,但是他坚决不吃奶粉,我也很头疼.,在怀孕的时候我一直在补充多种维生素片,码特纳,怎么还会缺少维生素?医生给开了武汉健民生产的 "健脾生血颗粒"我给她每天服用三次,一次三分之一包,已经服用了五包,不过我查了很多信息,就不打算再给她吃了,光吃我的母乳可以吗?二炮总医院血液病移植科乔均晓:多维元素片,你要看看成分中有没有维生素B12。维生素B12是一种比较特殊的维生素,一般在肉中富含。码特纳,健脾生血颗粒,我没有用过这两种药,不清楚它们的成分,你最好看一下说明书。宝宝最常见的就是营养性贫血,营养性贫血又细分为“缺铁性贫血”和“巨幼细胞性贫血”。血清铁、铁蛋白低是缺铁性贫血的诊断指标,叶酸及维生素B12低是巨幼细胞性贫血的诊断指标。查一下就知道了,缺什么补什么。
一、造血干细胞移植的概念造血干细胞(hemapoietic stem cell,HSC)是一种成体干细胞,是造血与免疫系统的起始细胞。HSC的显著特点之一是表达CD34+ 抗原,它在正常骨髓中含量甚少,约占有核细胞的1%-2%,而在外周血中含量更少,约为单个核细胞的0.1%。理论上讲只要有一个HSC,即可能形成完整的造血与免疫系统。临床上为了安全地在短期内重建一个遍布全身并具有一定功能的血液和免疫系统,则需要获得相当数量的造血干细胞才能进行成功的移植。造血干细胞移植(hemapoietic stem cell transplantation,HSCT)即从供者体内取出一定数量的造血干细胞作为移植物,用一定剂量的化疗和(或)放疗组成的预处理方案,清除受者有病的造血与免疫系统,即清除受者体内的肿瘤细胞、异常的克隆细胞及异常的发病机制,再将采集的供者的造血干细胞回输移植到受者体内,重建受者造血和免疫系统,从而达到治疗疾病的目的。迄今为止,造血干细胞移植已经成功挽救了数以万计的患者的生命。造血干细胞移植是一项系统工程,是在20世纪50年代逐步发展壮大成为血液学、肿瘤学、移植免疫学、细胞生物学、放射生物学、器官移植学等多学科交叉的独特的边缘学科。自1958年Mathe首先对核事故受害者实行骨髓移植之后,随着人类组织相容性抗原(HLA)配型和移植技术的进步,以及支持治疗的改善,造血干细胞移植得到迅猛发展。以往的“骨髓移植”也早已被“造血干细胞移植”新概念所取代。二、造血干细胞移植的分类造血干细胞移植按照供者可分为自体移植(Auto-)、同卵双生间的同基因移植(Syn-)、同种异基因移植(Allo-);同种异基因移植又分为同胞供者(sibling donor)移植和非血缘供者(unrelated donor)移植。造血干细胞移植按照造血干细胞的来源器官可分为骨髓移植(BMT)、外周血造血干细胞移植(PBSCT)、胎肝细胞移植(FLT)、脐带血移植(CBT)。根据移植前的预处理不同,造血干细胞移植还可分为清髓移植和非清髓移植。根据是否对移植物作净化处理,分为一般造血干细胞移植、去T移植、纯化CD34+ 细胞移植。按照供受者之间HLA相配的程度,又可分为HLA相合移植、HLA半相合移植和HLA不合移植。三、造血干细胞移植的历史人类首次进行造血干细胞移植是在1939年,一名再生障碍性贫血患者接受其血型相同兄弟的骨髓,结果未植活,5天后死亡。1955年E.D.Thomas和Joseph Ferrebee等开始进行人的骨髓移植研究。1965年,一例急性淋巴细胞白血病患者在化疗、放疗后接受来自6个血缘供者的骨髓,获得持久植活。此后异基因骨髓移植(Allo-BMT)技术有了飞速发展。20世纪70年代开始自体骨髓移植(ABMT)。随着用细胞因子进行造血干细胞动员和血细胞分离机单采造血干细胞技术的成熟,1985年出现了自体外周造血干细胞移植(APBSCT)和异基因外周造血干细胞移植(Allo-PBSCT)。对供者而言,PBSCT采集干细胞不需要麻醉和多部位穿刺,较BMT安全,易被接受;移植物受肿瘤细胞的污染少,移植后造血重建快,感染与出血的机会也减少。对骨髓已受肿瘤浸润或受过照射的患者,更是一个新的干细胞来源。据国际骨髓移植登记处(IBMTR)、欧洲血液及骨髓移植组(EBMT)和澳大利亚器官移植与捐献协作委员会(ACCORD)统计,1995年以来APBSCT和Allo-PBSCT的数量迅速增加,目前已有逐渐取代骨髓移植之势。1988年10月法国巴黎圣路易医院与美国印第安大学医学院合作,在国际率先应用HLA相合的同胞脐带血移植,治疗一例Fanconi贫血患者获得成功。此后CBT的基础研究和临床应用受到越来越多的重视,已成立了国际脐血移植登记处(ICBTR),许多国家已建立了脐血库。经过40余年的不断发展,造血干细胞移植已成为临床重要有效的治疗方法,每年全世界移植病例数都在增加,移植患者无病生存最长已超过25年。1990年,美国E.D.Thomas医生因在骨髓移植方面的卓越贡献而获诺贝尔医学奖。我国在1962年采用同基因骨髓移植治疗再生障碍性贫血获得成功。1981年我国首例异基因骨髓移植获得成功,此后我国的骨髓移植有了显著的发展,移植病例数逐年增加。20世纪90年代以来我国外周造血干细胞移植的基础研究和临床应用的发展迅速兴起。1999年我国首例成人白血病脐带血移植获得成功,近年来脐血库也在一些地区相继建立。四、造血干细胞移植的适应证和疗效目前造血干细胞移植已成为治愈多种恶性血液病、某些恶性实体肿瘤、免疫及遗传性疾病的主要方法和根本途径。异基因造血干细胞移植的适应证有:急性和慢性淋巴细胞白血病急性和慢性髓性白血病非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤骨髓增生异常综合征多发性骨髓瘤和其它浆细胞瘤重症再生障碍性贫血性联重症联合免疫缺陷和无球蛋白血症性联淋巴增生性疾病Wisket-Aldrich综合征Chediak-Higashi综合征慢性肉芽肿病红细胞吞噬细胞性淋巴组织增多症骨硬化症软骨毛发增生不良地中海贫血镰状红细胞贫血腺苷脱氨酶缺陷和嘌呤核苷酸磷酸化酶缺陷Ⅰ型戈谢病范可尼贫血先天性角化不良肾上腺脑白质营养不良和异染性脑白质营养不良粘多糖病(性联、Sly综合征),Ltsch-Nyhan综合征(性联)恶性组织细胞病事故性急性放射病自体造血干细胞移植的适应证有:急性淋巴细胞白血病,复发者慢性淋巴细胞白血病急性髓系白血病,复发者慢性髓系白血病,急变期非霍奇金淋巴瘤,低度恶性者霍奇金淋巴瘤,CR1者;难治性者骨髓增生异常综合征多发性骨髓瘤和其它浆细胞瘤非慢性髓系白血病的骨髓增生性疾病,如原发性红细胞增多症、血小板增多症和原发性骨髓纤维化实体瘤:乳腺癌,生殖细胞瘤,卵巢癌,胶质瘤,小细胞肺癌,非小细胞肺癌自身免疫病:血小板减少性紫癜,系统性硬化症,类风湿性关节炎,多发性硬化症,系统红斑狼疮,淀粉样变性五、造血干细胞移植的并发症1.感染患者接受造血干细胞移植后,由于免疫功能的抑制,发生感染的机会明显增加,发生率50%-80%。感染病变可能发生在身体的任何部位,可能来自移植操作的并发症、潜在的感染病原体激活、环境中接触的新病原体。引起感染的病原体包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等。感染仍是目前影响移植个体长期存活的主要因素之一。2.移植失败移植失败是造血干细胞移植,尤其是Allo-HSCT的最严重早期并发症之一。由于移植物未能成功植入,造血重建失败,临床呈现患者全血象严重减低伴骨髓空虚或增生减低,感染、出血并发症重,处理困难,死亡率高。但随着移植技术的不断进步,目前移植失败的发生率已降低至5%以下,甚至更低。3.移植物抗宿主病(GVHD)GVHD是Allo-HSCT的主要并发症和死亡原因,它的发生与供受体之间的免疫遗传学差异有关。GVHD通常分为急性GVHD和慢性GVHD。急性GVHD的主要累及皮肤、肠道和肝脏,临床表现为皮疹、腹泻、肝功损伤。慢性GVHD是一种类似自身免疫性疾病的全身性疾病,常累及多个器官。4.肝静脉阻塞病(VOD)VOD是造血干细胞移植预处理毒性的最严重的并发症之一。大多在移植预处理之后3周内出现,临床以肝肿大、黄疸、水液潴留为主要表现。中、重度VOD死亡率高,目前尚缺乏特异治疗方法。5.出血性膀胱炎出血性膀胱炎也是HSCT后常见的并发症之一,临床表现为不同程度的血尿。6.远期合并症造血干细胞移植的远期合并症,主要涉及:呼吸道和肺部疾病、甲状腺功能减退、性腺机能减退、白内障、继发第二肿瘤等等。六、非清髓造血干细胞移植传统的清髓移植由于采用了大剂量的放疗/化疗作为预处理方案,使得移植过程存在很大风险,如:较长时间的严重的造血抑制可引起脑出血、肺出血,以及容易发生细菌/真菌败血症,往往导致患者早期死亡;大剂量的放疗不但容易引起放射性肺炎、肝静脉闭塞综合征、白内障等严重并发症,而且会影响到患者的生殖功能,造成年轻患者在移植后不孕不育。此外,GVHD的发生率高,且程度严重;患者在移植后免疫功能重建缓慢,易反复发生各种感染等;这些都严重影响到患者在移植后的生存质量。而且,对于那些年纪大于50岁、身体虚弱、合并有其它器官功能障碍的患者,是被排除在传统移植治疗之外的,但是临床上有相当一部分患者在发病时,年纪多在五、六十岁,甚至更大。如何使更多的患者,包括年纪较大的患者,既能通过造血干细胞移植治愈疾病,又能避免或减少移植带来的风险,提高移植后的生活质量呢?1998年美国和以色列学者相继提出“非清髓造血干细胞移植”的概念和方法。非清髓造血干细胞移植摈弃了传统移植所采用的大剂量的放疗/化疗预处理,主要采用低毒性、低副作用的药物,或联合小剂量的放疗(2Gy)组成预处理方案,患者不但耐受性良好,而且预处理相关并发症轻;如采用不含放疗的非清髓预处理方案,则可完全避免放射性肺炎、白内障、生殖功能障碍等并发症。与清髓移植相比,非清髓移植后造血重建迅速,比清髓移植提前10余天,甚至20天,大大缩短了患者的骨髓抑制期,明显降低了早期死亡率,使造血干细胞移植变得更加安全,风险更小;另外由于对机体重要器官功能的影响减小,使许多年纪较大、体弱、合并其它器官功能损害的患者可以经受造血干细胞移植治疗,并从中受益;对于年轻未生育的患者,其生殖功能在移植后不受影响。更为重要的是,非清髓移植由于加强了移植前后的免疫调节处理,使移植后GVHD的发生率明显降低,严重程度亦大大减轻,更多的患者在移植后无需长期服用免疫抑制剂,免疫重建加快,提高了生活质量。目前,非清髓移植已成为HSCT研究的重要方向之一;特别在单倍体相合HSCT研究领域中,非清髓移植模式成为最有希望解决制约单倍体相合HSCT取得突破的“瓶颈”问题的方法,即有效降低严重GVHD的发生率。七、造血干细胞移植的发展和前景随着造血干细胞移植研究的深入,除了血液系统疾病外,越来越多的非血液系统疾病成为自体和(或)异体造血干细胞移植的适应证。如目前,严重的自身免疫病在给予大剂量免疫抑制治疗后行Auto-HSCT已发展成为一种很有前景的治疗方法,并成为风湿病学的研究热点;作为非恶性疾病的难治性自身免疫病的治疗,Auto-HSCT已作为首选方案。有别于Auto-HSCT在某些恶性实体肿瘤治疗中所发挥的支持作用,Allo-HSCT后能诱导移植物抗肿瘤(GVT)效应;近年来Allo-HSCT在肾细胞癌、消化道肿瘤(如胃癌、肝癌、大肠癌、胰腺癌、食管癌)治疗中得到应用;研究显示,Allo-HSCT通过诱导GVT效应,提高了中晚期肿瘤的治疗疗效,改善了患者生存质量,延长了患者生存时间。此外,人们逐渐认识到Allo-HSCT可以作为一种技术平台,为其它器官移植提供支持。Allo-HSCT后,可在受者体内诱导形成供者-受者嵌合体,使受者产生对供者特异的、终生的耐受;这时再进行其它组织或器官移植,就可以降低免疫排斥发生的强度,从而提高移植器官的存活率。基因治疗是将外源基因转入靶细胞,通过在患者体内表达,纠正或治疗疾病的过程。在单基因遗传病、恶性肿瘤、严重免疫缺陷及感染性疾病的治疗中具有广阔的前景。造血干细胞由于取材容易、易于体外培养、易于植回患者体内并存活以及自我更新能力强等优点,成为基因治疗理想的靶细胞之一。将外源基因转入从患者体内采集的造血干细胞,回输给患者后,通过在体内表达而治疗疾病。一旦这种干细胞基因治疗的技术获得突破性进展,必将对人类疾病的体细胞治疗产生极为深远的影响。到目前为止,造血干细胞已经用于腺苷脱氨酶缺乏症、戈谢病、HIV感染及癌症的基因治疗。
1、感染:患者接受造血干细胞移植后,由于免疫功能的抑制,发生感染的机会明显增加,发生率50%~80%。感染病变可能发生在身体的任何部位,可能来自移植操作的并发症、潜在的感染病原体激活、环境中接触的新病原体。引起感染的病原体包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等。感染仍是目前影响移植个体长期存活的主要因素之一。2、移植失败:是造血干细胞移植最严重的早期并发症之一。由于移植物未能成功植入,造血重建失败,临床呈现患者全血象严重减低伴骨髓空虚或增生减低,感染、出血并发症重,处理困难,死亡率高。但随着移植技术的不断进步,目前移植失败的发生率已降低至5%以下,甚至更低。3、移植物抗宿主病(GVHD):是造血干细胞移植的主要并发症和死亡原因,它的发生与供受体之间的免疫遗传学差异有关。GVHD通常分为急性GVHD和慢性GVHD。急性GVHD主要累及皮肤、肠道和肝脏,临床表现为皮疹、腹泻、肝功损伤。慢性GVHD是一种类似自身免疫性疾病的全身性疾病,常累及多个器官。4、出血性膀胱炎:是造血干细胞移植的常见并发症之一,是由于预处理所用化疗药物损伤膀胱粘膜所引起的,临床表现为不同程度的血尿,多数患者经过大量输液、碱化尿液等治疗后可以痊愈。由于目前移植过程中应用药物预防,出血性膀胱炎的发生率和严重程度都降至较低水平。5、远期合并症:主要涉及呼吸道和肺部疾病、甲状腺功能减退、性腺机能减退、白内障、继发第二肿瘤等等。这些合并症主要由于移植过程中的放疗、化疗等毒副作用所致,发生率并不高。
血常规是最简便最直接的化验方法之一,它可以透露给我们很多信息,通过阅读血常规化验单,可以基本确定受检者是否患有血液病,可能是何种血液病,需要进一步进行哪种检查。血常规化验单中项目繁多,在一些项目后可能会出现上升或下降的箭头,很多人会对这些项目产生疑惑甚至恐惧。虽然白血病的一个重要表现就是血常规的变化,但是造成血常规化验异常的原因还有很多:如剧烈活动、感冒、怀孕及一些药物的影响。因此有必要学会简单阅读您的血常规。血常规化验中一般包括白细胞、红细胞、血红蛋白、红细胞压积、平均红细胞体积、平均血红蛋白含量、平均血红蛋白浓度、血小板数目等项目。其中,最重要的是白细胞、血红蛋白、血小板数目这三项。白细胞:成人正常值为(4~10)×109/L,新生儿偏高,为(15~20)×109/L。白细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞五种。任何一种细胞的升高或降低都可能影响白细胞总数。当急性感染,特别是化脓性球菌、严重的组织损伤、大出血、寄生虫病(如血吸虫病、蛔虫病、钩虫病等)、过敏性疾病(如支气管哮喘、药物过敏等)、急性中毒时,白细胞数目可能升高。当病毒感染、自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮等)、伤寒、物理化学因素损伤(如放射性核素、射线、苯、铅、汞等)可能引起白细胞减少。血红蛋白:当多次检查成年女性血红蛋白少于110g/L,男性少于120g/L时可称为血红蛋白减少。不过,婴幼儿、儿童都会比正常人高20~30%;而部分老年人、妊娠女性的血红蛋白减少,称之为“生理性减少”。排除了这方面的原因,就称之为“病理性血红蛋白减少”,就是我们所说的贫血。贫血的原因也有很多,白血病是其中之一。当出现贫血大家不必紧张,可能跟营养、药物、急慢性失血等因素有关。仔细去医院查清楚,明确是什么原因引起的贫血。血小板:正常值为(100~300)×109/L。血小板数目少于100×109/L时称之为血小板减少。这种情况可见于:体内血小板生成障碍、破坏或消耗过多。血小板增多(大于500×109/L)见于骨髓增殖性疾病。当血小板低于20×109/L时,容易出现内脏及脑出血,是很危险的,需要输注血小板治疗。当我们生活中出现频繁鼻出血或伤口流血不易止时,建议大家查一下血常规,看是否存在血小板减少。 当您的血象处于正常范围以内,那么基本可以排除白血病。如果白细胞偏高或偏低,也不要紧张,请在医生的指导下进行其它检查(比如白细胞分类、骨髓穿刺),明确自己到底是因为什么而出现血象异常。总之,看到血常规异常,不可不重视,也不必过于紧张。祝大家有一个健康的身体! 文章相关图片:
撰文 / 黄雅静谈起白血病,人们往往会想起20世纪80年代初在我国热播的日本电视剧《血疑》,美丽善良的主人公幸子意外受到放射源照射,不幸患上了白血病,尽管不断地输血和化疗,但是仍然没有幸存。在当时,白血病被认为是不治之症,如今,随着对白血病研究的不断深入以及不同作用机制化疗药物的逐渐问世,白血病的治愈率越来越高,人们对白血病的畏惧也随着故事的渐渐久远而淡然。 认识白血病1845年,Bennett和Virchow 先后相差6周分别在英国爱丁堡和德国柏林报告了一种造血系统的恶性疾病——白血病,从此人类开始了对白血病的研究,现已经历了160多年,尽管人们一直在追寻白血病的病因,但对怎样患上白血病至今仍然没有明确答案,目前比较认可的发病原因有病毒感染(白血病并不传染)、电离辐射(如1945年日本广岛和长崎原子弹爆炸后白血病患病率增高)、化学物质(如苯)和遗传因素(较少见)。并且随着社会物质的丰富和人民生活水平的提高,城市中的装修污染、大气污染、环境污染等问题逐渐严重,这些因素也可能是诱发白血病的重要原因。白血病的主要表现为外周血中出现异常的白细胞,即通常所说的白血病细胞,它失去控制后在骨髓和其他造血组织中大量增殖,并释放至外周血液中,导致正常红细胞和血小板的生成减少,从而使得患者逐渐出现贫血和出血的症状。虽然白细胞在体内发挥着免疫防御的作用,是我们身体的“卫兵”,但白血病细胞则是背叛身体的“卫兵”,它失去了对病菌的杀伤作用,从而导致患者免疫力下降,容易并发感染,出现发热、咳嗽等症状。急性白血病来势凶猛但发病隐蔽,患者可能在正常的生活中出现乏力、头晕、低热、流鼻血等情况,有时它的表现和感冒无异,常常被忽略,很多患者直到症状逐渐加重后才到医院进行检查,如果患者血中有大量幼稚细胞,则提示很可能患上了白血病,需要进一步检查骨髓以明确诊断。几乎所有的白血病患者都有血象的变化,血常规和外周血白细胞分类可以提供给医生很多信息,比如是否患上白血病或其他一些血液病,如贫血、血小板减少症、白细胞减少症等,但最后确诊有赖于骨髓检查。医生在患者的髂骨上选取一个部位,局部麻醉,刺入骨穿针,抽取几毫升红色的骨髓液,用于白血病细胞的化验。这项骨穿操作仅需要几分钟,骨穿结束后患者可以自由活动,不会对身体造成影响。经过骨髓细胞形态、免疫分型、染色体、融合基因、组织化学染色分析等检查,就可以明确患者所患白血病的类型,据此制定化疗方案,并可以对疾病的预后做出初步判断。白血病按照其病程缓急和白血病细胞的分化程度分为急性和慢性两大类,并且按照不同的白细胞系列做出相应的分类。急性白血病分为急性淋巴细胞白血病(T淋巴细胞、B淋巴细胞)和急性非淋巴细胞白血病(M0、M1、M2、……、M7)两大类。这两大类急性白血病的化疗方案不同,疾病预后和并发症发生情况也各有不同。如急性非淋巴细胞白血病中的M3型,又称为急性早幼粒细胞白血病,是目前治疗效果最好的一种白血病,治愈率甚至可以达到90%以上,对M3的治疗,除了常规的化疗之外,还需要用“亚砷酸”和“维甲酸”这两种药物,这是与其他类型急性白血病所不同的。亚砷酸,俗称砒霜,是一种毒性极烈的砷化合物,但经过我国学者潜心研究,近20多年来将其用于治疗急性早幼粒细胞白血病取得了很好的疗效。自1992年我国报道亚砷酸可治疗急性早幼粒细胞白血病以来,日本、美国也相继将其应用于临床,疗效显著,成为急性早幼粒细胞白血病治疗上的“中国风”,也是我国血液科医生对白血病治疗的一大贡献!
撰文 / 乔均晓2007年3月份的某一天,刚刚过完中国的传统佳节——春节,家住北京市通州区的王小华(化名)开始感到全身没劲,她并没有在意,以为是春节期间累了。她是家里的老大,下面有两个妹妹,姐妹之间的感情很好,虽然都已成家并生儿育女,但每年春节都会聚在她家过年,每到这段时间,全家里里外外十几口人的吃喝,都会把她忙的天昏地暗。年届不惑之年的她每年春节过后都会有很累的感觉,对这种感觉,她已有一定经验,节日过后,总要休息一段时间才能恢复过来。但今年,她感觉跟往年不一样,怎么都歇不过来。一个礼拜后,她决定到医院去查一查……。到医院后先查血常规,白细胞38×109/升,血红蛋白124克/升,血小板54×109/升。小华看到医生面色凝重的把他的丈夫叫到了一边,心里顿时七上八下。当天下午,小华就住进了血液科,同房间的病友都是戴着口罩的“光头”。很快,医生为她做了骨髓穿刺检查,小华虽然很害怕,但感觉骨穿并不痛。入院后小华的两个妹妹和妹夫都到医院来看望她,大家小心翼翼地陪护着自己,并且都戴上了口罩?小华终于忍不住了:“我到底得的是什么病?是不是白血病?你们不要瞒我,如果是就告诉我,我不怕……”。她的丈夫和妹妹们扭头流下了流泪。是的,小华得到了确认。“我的孩子不能没有妈妈”,小华哀求医生,“请救救我……”。目前白血病的治疗方案有化疗、造血干细胞移植、生物调节剂治疗、基因治疗、中医药治疗等几个方面,虽然治疗手段多种,但主要的方法还是规律、规范的化疗。当然,如果有幸找到HLA配型相合的供者,尽快行造血干细胞移植是能够治愈白血病,获得长期存活的。HLA配型相合的几率在兄弟姐妹中是25%,在无关供者中的几率是1/10万。小华有两个妹妹,她有机会找到合适的供者。但是,她首先要接受“诱导缓解”化疗,只有经过这一阶段的化疗,体内的白血病细胞被抑制在极低的状态(在骨髓中小于5%),才有进行移植的基础条件。王小华接受了“诱导缓解”化疗,获得完全缓解,并幸运地和妹妹配型相合。小华鼓足勇气,下定决心做移植,她多方打听,造血干细胞移植到底是怎么回事?哪里做的好,要怎么做?是否要进手术室?是否要找到好的主刀医生?通过网络和医生详细的介绍,她终于明白,坚定地在移植同意书上签了字。骨髓移植和造血干细胞移植小华为什么进行的是造血干细胞移植而不是骨髓移植呢?它们是一回事吗?其实,这些名词都是在移植发展过程中产生出来的。早期开展移植术时,应用骨髓作为移植的原料,因此称为“骨髓移植”,即采集健康捐献者的骨髓,输入患者体内,利用骨髓中的造血干细胞,重建患者的造血系统,获得正常的造血功能,而“造血干细胞”是骨髓中的成份,它存在于骨髓,必须通过采集骨髓获得。随着对骨髓移植的进一步认识以及药物的发展,医生通过给健康供者注射粒细胞集落刺激因子,能够使骨髓中的造血干细胞增殖并释放至外周血中,那么,浓缩采集供者外周血中的造血干细胞进行移植,可以避免大量采集骨髓的痛苦。这两种移植方法各有优劣,但为了避免供者经受痛苦的采髓过程,大多数医院都进行“造血干细胞移植”。造血干细胞移植按照供者可分为自体移植、同卵双生间的同基因移植、同种异基因移植,同种异基因移植又分为同胞供者移植和非血缘供者移植。按照造血干细胞的来源器官可分为骨髓移植、外周血造血干细胞移植、胎肝细胞移植、脐带血移植。根据移植前的预处理不同,还可分为清髓移植和非清髓移植。根据是否对移植物做净化处理,分为一般造血干细胞移植、去除T淋巴细胞移植、纯化CD34+ 细胞移植。按照供受者之间HLA(人类白细胞抗原)相配的程度,又可分为HLA配型相合移植、HLA半相合移植和HLA配型不相合移植。依据目前的医疗手段,应用“同胞间HLA全相合造血干细胞移植”能够有效地产生抗白血病作用,并且对患者相对较为安全,目前的移植操作过程已经比较成熟和完善,如果患者有同胞兄弟姐妹,并从中找到了配型相合的那一个,那么,造血干细胞移植将是最佳选择。但是,我国的计划生育政策使得目前大多数家庭都是独生子女,那就失去了25%的相合概率,另一方面,造血干细胞库(骨髓库)中有限的标本量也不足以提高1/10万的非亲缘相合概率。我们都知道,孩子的染色体一半来自父亲,一半来自母亲,就是说,多数病人都可以找到至少一个HLA半相合的亲缘供者。因此,亲缘HLA半相合移植是目前研究的热点,但同时也是难点。造血干细胞移植前,患者都要经受一定剂量的化疗和(或)放疗组成的预处理,一般为6~9天,以达到杀灭患者体内白血病细胞和抑制患者免疫力的作用,再将采集的供者造血干细胞通过静脉输入到受者体内,经过1~2周的时间,供者的造血干细胞能够扎根于患者的骨髓中,进行复制、分化,然后释放入血,逐渐在受者体内创建供者源的造血和免疫系统,从而达到治疗白血病的目的。通过进行造血干细胞移植,患者移植了健康供者的造血系统和免疫系统。这是一个逐渐建立的过程,并非要患者进入手术室,像其他器官移植需要外科手术操作。整个移植过程需要在无菌病房完成,这样可避免患者在免疫力缺陷时期发生细菌、真菌、病毒的感染。选择“清髓”还是“非清髓”王小华幸运地有一个与自己HLA配型相合的妹妹,并且体检合格,适合作为造血干细胞捐献者,接下来要面临的是选择“清髓”移植,还是“非清髓”移植。传统的清髓移植由于采用了大剂量的放、化疗作为预处理方案,使得移植过程存在很大风险,如较长时间严重的造血抑制可引起脑出血、肺出血以及容易发生细菌、真菌败血症,往往导致患者早期死亡;大剂量的放疗还容易引起放射性肺炎、肝静脉闭塞综合征、白内障等严重并发症。此外,移植物抗宿主病(GVHD)的发生率也高,并且程度严重;患者在移植后免疫功能重建缓慢,易反复发生各种感染等,这些都严重影响到患者在移植后的生存质量。而非清髓造血干细胞移植摒弃了传统移植所采用的大剂量的放疗、化疗预处理,主要采用低毒性、低副作用的药物或联合小剂量的放疗(2Gy)组成预处理方案,患者不但耐受性良好,而且预处理相关并发症轻;如采用不含放疗的非清髓预处理方案,则可完全避免放射性肺炎、白内障、生殖功能障碍等并发症。与清髓移植相比,非清髓移植后造血重建迅速,比清髓移植提前10余天甚至20天,大大缩短了患者的骨髓抑制期,明显降低了早期死亡率,使造血干细胞移植变得更加安全,风险更小。更为重要的是,非清髓移植由于加强了移植前后的免疫调节处理,使移植后移植物抗宿主病的发生率明显降低,严重程度亦大大减轻,更多的患者在移植后无需长期服用免疫抑制剂,免疫重建加快,提高了生活质量。目前,非清髓移植已成为造血干细胞移植研究的重要方向之一,特别在HLA半相合造血干细胞移植研究领域中,非清髓移植模式有希望解决制约HLA半相合造血干细胞移植的“瓶颈”,取得突破进展,有效降低严重GVHD的发生率。2007年9月29日,王小华永远地记住了这个日子,用她自己的话说,这是她重生的日子,也是她的第二个生日。小华选择了“非清髓”预处理,过程顺利地让她感觉不到自己正在经历“凤凰涅磐”。当躺在无菌病房中的她看着亲生妹妹给她捐献的造血干细胞缓缓地流进了自己的身体时,她的眼睛禁不住湿润了,闪烁着希望的泪花。移植后10天造血开始恢复,她顺利迈出了无菌病房,带着重拾生命之花的信心。现在,王小华移植后已经近1年了,口服的抗排异药物已减停,生活完全能够自理,并且能逐步进行一些轻体力劳动,头上新发萌出,比以前的还要黑,还要亮,略带着卷曲……。