原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种原因不明的慢性进行性胆汁淤积性肝病,其特征性表现为高特异性的血清抗线粒体抗体(AMA)和免疫介导的肝内小胆管非化脓性破坏性炎性,从而导致汇管区炎症与纤维化,最终发展为肝硬化及肝功能衰竭。熊去氧胆酸(UDCA)是目前唯一公认的用于治疗PBC的药物,推荐剂量为13~15 mg/kg/d,UDCA治疗获得生物化学应答患者的生存率能明显改善。然而,大约40%的PBC患者对UDCA治疗无应答,这部分存在疾病进展风险的患者急需其他药物治疗。本综述基于近年临床研究资料与指南,总结目前PBC药物治疗的基本观念及最新进展,并展望正在临床试验的治疗新药,这将为 UDCA 治疗应答欠佳的PBC患者带来新的希望。
PBC患者的常见并发症有代谢性骨病(骨质疏松、骨痛、压缩性骨折),脂溶性维生素缺乏从而产生相应的症状(如维生素A缺乏出现夜盲症、维生素K吸收不良引起凝血酶原时间延长等),高胆固醇血症(皮下胆固醇沉积出现黄瘤、黄斑瘤),脂肪泻等。疾病晚期可出现静脉曲张出血、腹水、肝性脑病及肝细胞肝癌的表现。
肝硬化门静脉高压与曲张静脉破裂出血的自然病程 涂传涛各种原因所致的肝硬化是门静脉高压形成的主要病因,大约占85%。几乎所有的肝硬化患者均不可避免地出现门静脉高压这一并发症。肝硬化的自然病程大体上分为两期:即无症状期,也称为代偿期;随后进展至失代偿期,此期的特征是出现门静脉高压和/或肝功能失常的并发症。结合既往关于肝硬化自然史两项大规模研究(共纳入1649例患者),可将肝硬化进一步划分为4个期,每一期的临床特点与预后存在明显差异(见表14-3-1),其中1期和2期属于代偿期范围,3期和4期为失代偿期范围[1,2]。表14-3-1:肝硬化的分期及预后分期临床特点预后1期既无食管曲张静脉也无腹水此期每年死亡率低于1%,超越此期进一 步进展的累积年发生率达11.4%2期存在食管曲张静脉但尚无腹水也无出血每年死亡率3.4%,每年由此期进展至腹水6.6%,每年4.4%在形成腹水时或前出血曲张静脉出血3期腹水伴或不伴食管曲张静脉,但从未出血每年死亡率20%,明显高于前两期,每年7.6%由此期进展至出血4期消化道出血伴或不伴腹水1年内的死亡率达57%(其中大约一半死亡发生在首次出血的6周内)在代偿期肝硬化患者,门静脉压力可能正常或低于形成曲张静脉或腹水的临界水平(threshold)。随着疾病的进展,门静脉压力进一步增加和肝功能进一步减退,导致腹水、门静脉高压性消化道出血、肝性脑病和黄疸等。由此可见,门静脉高压形成在肝硬化病程发展中具有至关重要的作用,门静脉高压及其相关并发症是肝硬化患者的主要死因,也是终末期肝硬化患者考虑作肝移植的指征。对于绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张,其中食管静脉曲张的发生率相对最高,据报道:在最初确诊的肝硬化患者中,大约40%代偿期患者存在食管静脉曲张,伴有腹水的患者则高达60%[1,3]。在随后的随访中,每年大约5%患者新出现静脉曲张[1]。曲张静脉一旦形成,就会由小变大,总的发生率为10~15%,一般1年内进展至大曲张静脉的发生率为12%(95%CI:5.6-18.4%),2年内发生率为25%(16.0-34.0%),3年内的发生率为31%(21.1-40.8%)[4]。肝功能衰竭的进展是促进或加速静脉曲张改变的重要因素。相反,肝功能的改善和戒酒可致曲张的静脉由大变小甚至消失[5]。 曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为8~35%。寻找预测曲张静脉破裂出血的危险指标异常重要,目前明确的最重要的预测指标是:曲张静脉的大小、曲张静脉红色征及肝功能损伤程度(用Child-Pugh分级)。通常联合应用这些指标来评估,然而,这些指标还不尽人意。据最近的一项研究表明:曲张静脉的大小是预测曲张静脉破裂出血的最好指标,小曲张静脉(<5mm< span="">)患者在2年内出现破裂出血的发生率大约为7%,而大静脉曲张患者则增加到30%[1]。静脉曲张大小和红色征作为预测曲张静脉破裂的因素,可能因为与增强曲张静脉壁的张力有关。此外,肝静脉压力梯度(HVPG)可反映曲张静脉的跨壁压,也可作为预测曲张静脉破裂的危险因素。当HVPG<12mmhg< span="">,几乎不会发生曲张静脉破裂出血。据已往报道,大约30~50%的肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡,这一数据可能过高的估计了目前的曲张静脉出血的实际死亡率。在最初的6周内更精确的死亡率是20%,因出血不能控制所致的早期死亡率为5~8%[1]。入院时,存在内镜下可视的急性出血、细菌感染和HVPG>20mmHg的患者,预示出血将难以控制。需要强调的是,40~50%的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止。可能的原因是出血后的低血容量状态导致脾静脉反射性收缩,从而使门静脉血流量减少与压力降低有关。在第一次出血后,短期再出血(指自出血后6周内再出血)的发生率30~40%。在首次出血后的最初5天内再出血的风险最高,发生率达到40%,尤其在最初的48h~72h内再出血风险最高,随后的6周内再出血发生率逐渐降低。据文献报道,短期内再出血的相关危险因素包括:胃底曲张静脉出血、急诊内镜下可视的活动性出血、低血浆白蛋白、肾衰竭和HVPG>20mmHg。短期再出血和肾衰竭是预测患者6周内死亡率的最关键的因素,因此,在急性曲张静脉破裂出血的治疗过程中,应积极主动防治短期再出血和肾衰竭的可能。初次出血后存活者,晚期再出血率(指自出血发生第6周以后)和死亡率仍比较高,晚期再出血发生率为32~84%,平均为59%。长程死亡率为4~78%(平均为46%)。正是因为存在这种高风险,必须采取措施预防再出血发生。预测再出血与死亡的危险因素包括:曲张静脉大小、Child-Pugh分级、继续饮酒和肝细胞肝癌[1]。【主要参考文献】 1.Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R. Current management of portal hypertension. J Hepatol. 2003;38:S54-S68.2.Amico GD, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of suivival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;217-231.3.Schepis F, Camma C, Niceforo D, et al. Which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection. Hepatology 2001;33:333-338.4.Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al. Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients. J Hepatol 2003;38:266-272.5.Vorobioff J, Groszmann RJ, Picabea E, et al. Prognostic value of hepatic venous pressure gradient measurements in alcoholic cirrhosis: a 10-year prospective study. Gastroenterology 1996;111:701-709
黄绍萍王介非 程计林 赵玉洁 史佩炯 马学东 【摘要】目的 探讨聚乙二醇干扰素α-2a治疗慢性乙肝发生HBsAg转阴病例的临床及实验室指标的特点,探索影响HBsAg转阴的相关因素。方法 收集4年时间我院所有确诊的慢性乙肝经聚乙二醇干扰素α-2a治疗的患者共61例,建立病史资料库,并按人口学特征、患病情况、实验室指标、病毒学指标及免疫状态及相关影响因素等多项指标分别进行统计学处理。结果 61例经聚乙二醇干扰素α-2a治疗的慢性乙肝患者中,HBsAg转阴患者有5例,56例未发现HBsAg转阴。通过多因素logistic回归分析得出:病毒基因型、年龄、病程、HBV DNA滴度成为最有可能的相关影响因素。结论 聚乙二醇干扰素α-2a的抗病毒治疗能够使HBsAg转阴;治疗前根据相关因素进行疗效评估有一定的参考意义。【关键词】 慢性乙肝;聚乙二醇干扰素α-2a;基因型;HBsAg;HBV DNA;乙型肝炎病毒Case analysis of antigenic diversion of HBsAg in the patients treated with Pegylated interferon α-2a 【Abstract】Objective To investigate the clinical and laboratory characteristics in the chronic hepatitis B cases whose HBsAg diverted negative after pegylated interferon α-2a treatment, and to explore the related factors of HBsAg negative.Methods All the chronic hepatitis B with pegylated interferon α-2a from my hospital for 4 years were collected, altogether 61 patients, put their history information to the database, and analyze in statistics the indexes of demography features, pathogenetic conditions, laboratory data, virology data and the immune status and related factors. Results In all the 61 cases who were treated with pegylated interferon α-2a, 5 cases’HBsAg turned negative at last , 56 cases didn’t turn negative.Through the multifactorial logistic regression analyze: virus Genotype, age, course of disease, HBV DNA titer turned to be the most probable related factors. Conclusion Pegylated interferon α-2a can turn the HBsAg negative of Chronic hepatitis B.When patients were reasonable chosen,you would get a higher conversion rate of HBsAg.【Key words】Chronic hepatitis B; Pegylated interferon α-2a; Genotype;HBsAg; HBV DNA;HBV慢性感染乙型肝炎病毒( HBV )是一个重大的全球性的健康问题[1]。现有的抗HBV药物治疗HBsAg的转阴率均不高,本文通过使用聚乙二醇干扰素α-2a对慢性乙肝进行治疗,观察HBsAg转阴病例的临床特点,并就影响HBsAg转阴的相关因素进行分析。资料与方法 一、研究对象本组研究对象为我院2005年1月-2008 年12 月期间所有住院经聚乙二醇干扰素α-2a(180ug,一次/每周)抗病毒治疗的慢性乙肝患者共计84例,诊断均符合2005年12月修订的《慢性乙型肝炎防治指南》,经过调查整理,删除治疗丢失或不完整以及依从性差的患者,最终共计61例患者入资料库,抗病毒疗程均为1年,其中发生HBsAg转阴5例(8.2%),未发生HBsAg转阴56例。二.研究方法(一)采用含有30条项目的自制调查表。调查表包含临床症状(乏力、纳差等)、影响因素(包含年龄、性别、家族史、抗病毒史、HBsAg阳性病史、肝功能异常史等)、实验室指标情况(HBVM滴度、HBV DNA滴度、CD4、CD4/CD8等)、治疗情况(剂量、疗程、临床及实验室转归等)四个方面,临床使用中具较好的实用性及可操作性。(二)血清肝炎病毒标志物采用微粒体酶免疫分析法检测(美国雅培公司提供Abbott 试剂); HBV DNA定量检测采用荧光定量-聚合酶链反应(罗氏公司提供试剂)检测病毒定量,根据外参照标准曲线判断结果, < 103 拷贝/ ml 判为阴性结果,采用求对数平均值的方法计算HBV DNA 的平均拷贝数(copies/ml) ;HBV基因分型PCR微板核酸杂交ELISA试剂盒,检测方法按说明书进行,CD4计数用FACS Calibur型流式细胞仪,采用Mutiset自动软件进行结果分析。三、随访和统计 入选的61例慢性乙肝患者的资料输入Excel库,包括性别、年龄、职业、家庭住址、联系电话等人口学资料和临床表现、诊断及治疗等。逐个随访,了解患者治疗前后的HBVM滴度、HBV DNA滴度、CD4,CD8绝对计数、抗病毒治疗的副作用情况、病情转归等。随访得出补充资料,完善Excel资料库。录入数据至SPSS 11.5统计分析软件进行统计分析。计数资料组间比较采用卡方检验,多因素相关分析采用Logistic回归。 结果一、性别比和年龄构成HBsAg转阴组患者男女之比为1.5:1, HBsAg未转阴组患者男女之比为1.57:1;两组性别构成比无显著差异(P>0.05)。HBsAg转阴组的最大年龄为32岁,最小14岁,平均年龄为25.5岁(25.5±7.5岁)。HBsAg未转阴组的最大年龄为47岁,最小为20岁,平均年龄为35.7岁(35.7±8.3岁),HBsAg转阴组与HBsAg未转阴组患者年龄比较结果P<0.05,差别有显著性,故认为HBsAg转阴组年龄较HBsAg未转阴组年轻。二、HBV基因型与聚乙二醇干扰素α-2a治疗发生HBsAg转阴的关系 将转阴组5个病例及抽取未转阴组20个病例的预留血清行HBV基因型检测,见表1。表1 基因型与HBsAg转阴的关系基因分型N平均年龄(岁)病毒载量(copies/ml)转阴未转阴转阴率B1429.2±5. 0 5.7±2.1×1055935.7%C1138.5±6.24.2±1.1×1070110转阴率:B型与C型比较, P < 0.05平均年龄:B型与C型比较, P < 0.05病毒载量: B型与C型比较, P < 0.05故认为:B基因型比C基因型容易发生HBsAg转阴;感染B基因型的患者较C基因型年龄轻, 感染B基因型的患者较C基因型病毒量低。三、常见影响因素及HBsAg转阴之间关系将常见影响因素(包括饮酒、年龄、性别、家族史、抗病毒史、HBsAg阳性病史、病程、病毒基因型、HBsAg滴度、HBeAg滴度、HBV DNA滴度、CD4、CD4/CD8、治疗剂量、疗程等)通过单因素logistic分析,筛选出“病毒基因型”、“年龄”、“病程”、“HBsAg滴度”、“HBV DNA滴度”、“ALT水平”为可能的影响因素,病毒基因型为B型、年龄小、病程短、HBV DNA滴度低的患者发生HBsAg转阴的几率较高,其OR值分别为18.143(1.024-321.384),31.750(1.670-603.640),1.123(1.022-1.233),30.750(1.570-601.540)。本研究将这些因素作为自变量,而以HBsAg作为因变量,进行Logistic多元逐步回归分析,据此来筛选出那些可能对慢性乙肝患者发生HBsAg转阴产生影响的最为主要的因素。最后结果显示:“HBV基因型为B型、年龄小、病程短、HBV DNA滴度低”入选,成为最具可能性的影响因素,方程分类能力达到92.6%。方程有效性经卡方检验,χ2=23.347, P=0.00。 讨论慢性乙肝的自然病程取决于宿主免疫反应与病毒复制状态的相互作用,慢性HBV感染的自然史分为4个阶段:免疫耐受,免疫清除,非活动的HBsAg携带状态和恢复期。在免疫耐受和非活动的HBsAg携带状态,不需要治疗。患者在免疫清除期或恢复期是最佳的抗病毒治疗时机[2]。在过去的十年中,治疗慢性乙肝的方法已大大改善[3]。现有数据表明,干扰素比核苷类似物有较高的持续应答率和HBsAg的转阴率。Ⅱ期临床试验表明,在HBeAg阳性慢性乙肝的治疗中聚乙二醇干扰素α-2a优于常规干扰素 [4]。Chan HL等的研究[5]显示聚乙二醇干扰素α-2a治疗慢性乙肝中有5 %(2/40)的患者HBsAg转阴。本组病例治疗后HBsAg转阴率为8.2%(5/61),与文献报道一致。本组研究显示年龄小的患者HBsAg容易清除,B基因型比C基因型容易发生HBsAg转阴;感染B基因型的患者较C基因型年龄轻, 感染B基因型的患者较C基因型病毒量低。Orito E 等研究认为C基因型比B基因型在年龄偏大患者时( > 35 岁)有更高的病毒载量[6]。Morillo Verdugo R等[7]的研究发现乙肝患者的ALT水平高,低复制的HBV DNA和基因型A和B显示干扰素的疗效最佳。另有文献报道,基因C和D型对干扰素治疗反应要比基因A和B差[8]。国内外研究表明HBV基因型可能与疾病进程、感染后临床表现、预后与抗病毒治疗应答等密切相关[9] 。故在临床治疗上,了解患者的HBV基因型对乙肝的治疗选择和疗效评估可提供一定的临床依据。 本研究进行Logistic多元逐步回归分析,据此来筛选出那些可能对慢性乙肝患者发生HBsAg转阴产生影响的最为主要的因素。最后结果显示:“HBV基因型为B型、年龄小、病程短、HBV DNA滴度低”为最具可能性的影响因素。有文献资料显示病毒载量低和血清谷丙转氨酶在 2-5倍的正常上限,是聚乙二醇干扰素α-2a治疗的最佳时机[10]。聚乙二醇干扰素a-2a是有效的治疗慢性乙肝、抗病毒治疗的药物;合理选择病例,监测HBsAg滴度变化,治疗前根据相关因素给病人进行疗效评估,可以增加患者的HBsAg的转阴率。参考文献1 Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, et al. Viral hepatitis B. Lancet 2003;362:2089-2094.2 Cheong JY. Management of chronic hepatitis B in treatment-naive patients. Korean J Gastroenterol. 2008 ;51:338-345.3 Anand AC, Puri P. Treatment of chronic hepatitis B: will entecavir and telbivudine do the trick? Trop Gastroenterol. 2008;29:71-75.4 Cooksley WG, Piratvisuth T, Lee SD, et al. Peginterferon a-2a (40 kDa): an advance in the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Journal of Viral Hepatitis,2003; 10: 298-305.5 Chan HL, Wong VW, Chim AM, et al. Treatment of patients with chronic hepatitis B who have failed previous antiviral treatment with pegylated interferon alpha2a. Antiviral therapy. 2008;13:555-562.6 Orito E ,Mizokami M ,Sakugawa H ,et al1. A case 2 control study for clinical molecular biological differences between hepatitis B viruses of genotype B and C. Hepatology ,2001;33: 2182-2231.7 Morillo VR, Madrazo BA, Gil MV,et al.Drugs treatment of hepatitis B.Farmacia Hospitalaria,2008;32(4):234-248.8 Halfon P,Bourliere M,Pols,et al. Multicentre study of hepatitis B virus genotypes in France:correlation with liver fibrosis and hepatitise e antigen status. J viral Hepat,2006,13:329-335.9 Oommen PT ,Wirth S ,Wintermeyer P ,et al. Relationshipbetween viral load and genotypes of hepatitis B virus inchildren with chronic hepatitis B. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,2006,43:342-347.10 Pawlotsky JM. Virologic techniques for the diagnosis and monitoring of hepatitis B. Gastroenterol Clin Biol. 2008;32:S56-S63.
非HIV儿童马尔尼菲青霉病的肺部感染特点及文献复习黄绍萍,吴文娟Characteristics of Penicilliosis Marneffei with pulmonary infection in a non-HIV-infected child:a case report and review of the literatureShao-Ping Huang, Wen-Juan Wu, Shanghai Public Health Clinical Center Affiliated to Fudan University摘要:本文报道一例非HIV的儿童马尔尼菲青霉菌肺炎病例,该患儿为8岁;因反复发热、咳嗽、咳痰1年,加重3周入我院,患儿以肺部感染起病,经多种抗菌素反复治疗后未见好转,入我院时发展为重症肺炎,考虑侵袭性真菌病,立即给予伏立康唑经验性抗真菌治疗,但患儿迅速发展为MODS死亡。先前所送痰培养、骨髓培养均找到马尔尼菲青霉菌。本文对马尔尼菲青霉菌肺炎的临床表现进行分析,并对儿童马尔尼菲青霉病的相关文献进行复习,探讨如何早期诊治,减少病患死亡。关键词: 马尔尼菲青霉菌;马尔尼菲青霉病;肺部感染;儿童Abstract: In this case,we report a 8-year-old child of Penicilliosis marneffei pneumonia with non-HIV-infected who was admitted to hospital because of repeated fever、cough and expectoration for 1 year and getting worse for 3 weeks. She was treated with a variety of antibiotics as soon as the pulmonary infection,but finally died with MODS before culture of Sputum and bone marrow turned positive of Penicillium marneffei.In this paper, we explore the characteristics of Penicilliosis Marneffei with pulmonary infection in a non-HIV-infected child and review related literature in order to get early diagnosis and decrease the mortality.Key Words: penicillium marneffei; penicilliosis marneffei; pulmonary infection;child马尔尼菲青霉菌(Penicillium Marneffei,PM)是迄今发现少数能使人类致病的青霉菌之一,为条件致病菌,可寄生于细胞内,是青霉菌中唯一的温度双相型真菌;主要感染免疫功能缺陷人群,尤其是艾滋病(AIDS)病人,引起马尔尼菲青霉病(Penicilliosis Marneffei ,PSM);常成为AIDS患者的死因原因之一。PSM在免疫功能正常人群患病报道较少,在免疫功能正常的儿童中感染更加少见,故往往造成对儿童PSM缺少认识,导致延误诊断,儿童感染死亡率相对更高[1]。本文报道一例少见的非HIV儿童马尔尼菲青霉菌肺炎死亡病例并结合肺部感染特征的临床资料及文献复习,以探讨提高马尔尼菲青霉菌肺炎的早期诊断及鉴别诊断。 临床资料患儿,女,8岁,温州人。因“反复咳嗽、咳痰1年,加重伴发热3周”入院。发病初期表现为发热,咳嗽、咳痰,痰为黄色粘痰,量较多。间断性发热,体温在37.5℃左右,无明显规律性。当地医院查肺部阴影,拟“肺部感染”给予多种抗生素(青霉素、阿莫西林、头孢曲松等)反复抗感染治疗近10个月,未见好转,复查胸部CT:两肺散在分布团块状阴影,考虑结核可能,转入我院。体格检查:T:37.5℃,P:144次/分,R:20次/分,BP:100/72mmHg。贫血貌,全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音稍粗,未闻及干、湿啰音。心率144次/分,律齐未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝肋下1cm,剑下2cm,质软,无触痛;脾肋下可扪及1cm,质中,移动性浊音(±)。辅助检查:肝功能ALT 108U/L,AST 141U/L,A 30.8g/L;血常规:Hb 83.7g/L,N7 3.9%,PLT 122.0×109/L,RBC 4.11×1012/L,WBC 7.19×109/L;凝血指标:PT15.8s;HIV阴性;血沉、结核菌涂片、结核抗体、细胞免疫、血隐球菌培养未见明显异常。真菌D葡聚糖177.6pg/ml。腹部CT:肝脾肿大,腹腔及后腹膜多发淋巴结肿大,少量腹水。头颅MR:左侧基底节区及左侧额叶大脑镰旁异常信号。结果患儿入院后查胸部CT:右侧肺门呈大片状实变影,两肺多发小片状高密度影,两上肺病灶内可见小空洞影;伴胸腔积液、肺不张(见图1)。考虑“重症肺炎,侵袭性真菌病可能”给予伏立康唑治疗5天后病情迅速恶化,呼吸加快;胸部CT示病灶增多,肝、脾肿大明显,肝功能异常,血细胞三系水平急速下降,行骨穿检查见大量噬血细胞;PT由18.3s延长至38.7s。复查血常规:Hb63.70g/L,N27.6%,PLT56.90×109/L,RBC3.35×1012/L,WBC3.42×109/L;PT由38.7s延长至58.4s(仅1d);遂转至ICU治疗,但是患儿病情进展迅速,很快发展为MODS,转ICU3天后抢救无效死亡。死后第2天痰培养及骨髓培养结果回报为PM(图2,3)。图1胸部CT示两肺多发小片状高密度影伴小空洞影 图2 真菌培养:双相性生长, 在25℃成霉菌型生长, 见特征性的酒红色色素产生 图3 真菌培养:镜检示帚状枝菌丝讨论近几年播散性PSM的发病率逐年上升,PM已从AIDS人群向一般人群扩散。我国最早于1985年广西报道该病1例,以后报道逐渐增加,以华南地区特别是广西、广东两省为最多;随着病例增多呈现由南向北扩展趋势, 据统计我国公开报道的病例接近200例[2],这只是冰山一角,还有不少未发表的病例及未被确诊的病例。上海曾有1例HIV感染PM的报道,但尚无儿童非HIV患者感染PM的报道。本病的传染途径还不明确,Hamilton等发现吸入马尔尼菲青霉的分生孢子可能是最主要的传播途径。直接接触竹鼠或竹鼠的排泄物、食用竹鼠或马尔尼菲青霉污染甘蔗的传染方式尚待进一步证明[3]。PM通常是经肺侵入人体, 进入人体后,真菌会变为酵母型并通过网状内皮系统播散,早期肺炎时不易想到该病。个别病例病变局限于肺部,大部分病例发展为播散性感染;其中肺常常是全身性播散性感染的首要器官,PM肺部感染的临床表现缺乏明显特征性,病例大多通过行纤支镜检查取盥洗液培养或肺活检获得确诊,痰培养阳性率不高[4]。莫让辉等报道PSM经常以发热、干咳为首发症状,呼吸道症状与体征多数轻微,胸部影像学异常多见,肺部多表现为呼吸音增粗,无明显干湿性啰音。胸部X线表现双肺呈间质性改变, 呈弥漫性、粟粒状真菌性肺炎;片状渗出性改变;胸腔少量积液;纵隔淋巴结肿大等易误诊为肺结核及其他机会性感染[5]。本患儿是上海发现的罕见的非HIV儿童播散性PSM,首发症状表现为发热,咳嗽,胸片提示肺部阴影,考虑肺部感染经多种抗菌素治疗未见好转,多次痰培养未发现致病菌,从温州到上海来看病,故此例为上海PSM输入性病例。患儿来我院后考虑“重症肺炎”,侵袭性真菌病可能,给予伏立康唑抗真菌治疗5天后发生MODS死亡,死亡后痰培养及骨髓培养回报找到PM,确诊为播散性PSM。在患儿拟不明原因肺炎反复治疗10个月期间,因未对其进一步行肺穿、纤支镜取标本,延误了明确病原的时间,故对反复发作的难治性儿童肺部感染,要想到真菌感染的可能,及早寻找病原,一旦发生播散性PSM,病死率极高;血或分泌物培养要等21天才做出阴性结果的判断,PM阳性培养结果也一般在14天左右,故对早期不明原因肺部感染寻找病原、明确病原显得极为重要。本患儿的胸部CT表现为:①肺部片状实变影;②双肺弥漫性小片状高密度影,大小不等粟粒状结节影;③纵隔、肺门淋巴结肿大;④胸腔积液、肺不张;⑤病灶内可见小空洞影。该患儿的胸部CT改变与文献报道基本一致[6],较为典型。因为对本病的早期肺部感染的影像学改变不熟悉,亦是造成此患儿没有早期确诊的原因。PSM病情发展快,病死率高,但若能及早诊断并应用有效抗真菌药物,通常可收到较好疗效[5]。曾有人采用E-test法做PM的抗真菌药敏试验,证实了两性霉素B和伊曲康唑是较敏感的药物,可控制症状和临床治愈。国外报道应用两性霉素B初始治疗2周,剂量为0.6 mg/( kg·d) ,然后伊曲康唑400mg/d治疗10周,对大多数病例都是有效的。此患儿虽考虑真菌感染使用伏立康唑抗真菌治疗,但因病情发展很快,终因MODS死亡;故早期诊断、早期明确肺部感染的病原对降低病患死亡尤为重要。参考文献:1 张小玲,刘跃梅,黄俊云,等.儿童马尔尼菲青霉菌病2例报道并文献复习.新医学,2008,39(10):646-6472 赵国庆,冉玉平,向耘.中国大陆马尔尼菲青霉病的临床表现及流行病学特征的系统评价.中国真菌学杂志,2007,2(2):68-723 Vanittanakom N, Cooper CJ, Fisher MC, et al. Penicilliummarneffei infection and recent advances in the ep idemiology and molecular biology aspects. ClinMicro Rev, 2006, 19: 95-1104 邓西龙,陈万山.艾滋病合并肺部马尔尼菲青霉菌病临床分析.热带医学杂志,2006,6(7):782-7845 莫让辉,唐小平,蔡卫平,等.艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病41例临床分析.中国实用内科杂志,2006,26(24):1953-19556 余卫业,陆普选,朱文科,等.艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌感染的临床与影像学特点.中国临床医学影像杂志,2007,18(6):434-437
大肠息肉是指肠腔内黏膜表面的隆起病变,多见于直肠和乙状结肠。大肠息肉很常见,发病率随年龄增长而逐渐增高,且有一定的恶变倾向,恶变率约为10%。大肠息肉可单发,也可多发。当息肉数量很多,超过100枚以上时,称为大肠息肉病,临床上主要有黑斑息肉病(P—J综合征)和家族性腺瘤性息肉病两种。在大肠息肉中,有两种病理类型应特别重视:一是腺瘤性息肉,包括管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤,此种息肉发生癌变的概率很大,特别是绒毛状腺瘤,如果不治疗,百分之百会癌变。二是家族性息肉病,它是一种常染色体显性遗传疾病,属癌前病变,恶变率为100%。由于病理性质的类型不同,而临床表现或有差异,但主要以便血、粘液便或便秘、腹痛、腹泄为常见症状;有时无任何自觉症状,而是在结肠镜检查或X线钡剂灌肠时偶然发现。目前摘除息肉的方法主要是内镜下行高频电凝圈套切除法(主要用于有蒂息肉)或高频电凝灼除法(主要用于多发小息肉)。 (程计林 黄绍萍)
随着2019冠状病毒病病(COVID-19)世界范围内的大流行,为了有效避免“人传人”,全世界绝大部分国家及地区都暂停了非急诊消化内镜检查,并出台了一系列的防护措施或指导意见。主要是针对医疗机构。就世界范围而言,预计COVID-19发病感染可能会延续较长一段时间甚至小范围内有“死灰复燃”的可能。对于有明确胃肠镜诊疗指证的患者不得不面对内镜检查,不宜过分延迟消化内镜检查。然而,消化内镜操作有较高的气溶胶污染的风险。因此,患者需要配合医疗结构做好自我防护措施。避免给自己、陪同的亲人、其病人、内窥镜医生、护士和医疗助理带来暴露危险。 第一、有明确胃肠镜诊疗的适应症,这个需要医师指导,避免无谓的检查; 第二、门诊预约时,配合医护人员的流行病学调查;对高危人群推荐进行新冠病毒核酸检测; 第三、医疗结构预约时会主动限制病人数,避免人群聚集,陪同人员不宜过多(对无痛内镜检查1个亲属就行了),所有人员要按照护士的要求;全程戴口罩,候诊期间人与人间距最好2米以上; 第四、请耐心等待,听从医护人员安排,因为每操作一位患者后护士需要对内镜设备、操作床及地面消毒。 第五、特殊情况下可以改期检查。检查当天还会测量体温,如遇疑似患者安排发热门诊就诊,不予检查;患者及家属尽可能避免触碰公共设施,检查后患者及家属及时洗手。
美国胃肠病学会(AGA)近日在《胃肠病学》杂志上在线发表了高危人群胰腺癌筛查的专家评论(expert review),可作为实践指南,旨在阐述高位人群胰腺癌的筛查适应症。推出13点最佳实践建议。最佳实践建议1确认为高危患者应当考虑胰腺癌的筛查,包括其一级亲属中有患胰腺癌,且遗传学相关的亲属中至少2人累及。最佳实践建议2存在有增加胰腺癌风险的遗传综合征的患者应考虑胰腺癌筛查,包括所有的P-J综合征,遗传性胰腺炎,伴有CDKN2A基因变异的患者,以及一级亲属中有一位或多位胰腺癌患者且伴有Lynch综合征和BRCA1、BRCA2、PALB2和ATM基因变异。最佳实践建议3对家族性胰腺癌亲属符合筛查条件的,应当考虑基因检测与咨询。阳性的种系突变不仅与肿瘤进展高风险有关,也可能有助于其他相关的癌症筛查。最佳实践建议4对于进行了胰腺癌筛查的高危患者,若有可能,建议参与登记或推荐富有经验的胰腺中心跟踪随访。最佳实践建议5医生不应对一般风险的人群进行胰腺癌筛查。最佳实践建议6对高危人群胰腺癌的筛查应从50岁开始,或比家族性患者起始发病年龄早10年开始。对于遗传性胰腺炎患者且携带CKDN2A和PRSS1变异的开始筛查年龄为40岁,对于P-J综合征的患者开始筛查的年龄则为35岁。最佳实践建议7联合应用核磁共振(MRI)和超声内镜(EUS)应作为最优筛查模式,对人群进行胰腺癌筛查。最佳实践建议8可靶向检测的胰腺肿瘤是1期可切除的胰腺导管腺瘤和高危的肿瘤前病变,如导管内乳头状黏液瘤(IPMNs)伴有高级别不典型增生和一些大的胰腺上皮内瘤变(PanINs)。最佳实践建议9当患者没有值得关注的胰腺占位时,筛查间隔为12个月,当多学科团队明确占位属于低风险时,筛查间隔可缩短为6-12个月和/或每6-12个月进行EUS检查。对不确定的占位和高风险的占位若暂无外科切除计划的,分别每3-6个月和3个月内进行EUS评估一次。最佳实践建议10有关治疗的决定直接取决于筛查过程中异常发现,应当由专业的多学科团队与高危患者及其家庭一道来作出。最佳实践建议11外科切除手术应该在大规模胰腺中心进行。最佳实践建议12对于高危人群进行胰腺癌筛查期间,他们很可能因为共病而死于非-胰腺癌相关的原因和/或不适合胰腺切除,临床医生应当考虑中止胰腺癌筛查。最佳实践建议13 在开始筛查计划前应当与患者探讨胰腺癌筛查的不足与潜在的风险。同济大学附属上海市第四人民医院消化内科 涂传涛编译
门诊的故事周五上午程主任的门诊总是30-40位患者静静等候大厅里等着叫自己的名字,他们知道,再晚程主任就是不吃午饭也要为他们诊视完。这天,过了吃午饭时间几个钟头,程主任仍在工作。当第41位患者走进来时,患者两手拿着一面锦旗,后面还跟着患者的妻子和女儿,他们是专们挂了号等待着有机会向程医生说声感谢。故事要从半个月前说起,患者肝硬化已经十多年,由于现在正值盛夏,吃多了些西瓜,晚上出现呕血,大口大口吐血,在当地医院治疗一天仍在吐血,一个家属在报纸上看到上海市公共卫生临床中心成功救治上消化道大出血的消息,就拿着报纸找到了上海市公共卫生临床中心程计林主任,住入消化科,程主任给患者实施了内镜检查发现是肝硬化食道静脉曲张导致的大出血,及时给患者进行了内镜下止血治疗,很快患者出血停止了。患者得救了,家属悬着的心踏实了。10天后不再出血患者出院了。
消化科成功为1例霉菌性食管炎后狭窄实施内镜下球囊扩张治疗食管良性狭窄可见于化学性烧伤,也可见于食管黏膜的霉菌性感染后。食管的霉菌性感染多见于机体免疫力低下的患者,由于黏膜的反复损害、修复、增生,部分患者经抗感染治疗后仍遗留有食管狭窄,严重者进食水都会非常困难,降低了生存质量。2013年7月中旬,消化科接诊了1例患者,普通胃镜进镜至30厘米就无法再进镜,换用超细鼻胃镜进一步检查,结果发现食管有三处狭窄。消化科程计林主任、黄绍萍主任、王运兴主治、樊贞瑜住院等对患者病情和内镜图像进行了反复讨论和研究,认为胃镜下球囊扩张治疗可以给患者带来希望。8月1日由程主任主操作,黄主任和内镜专业护士做配合,成功为这例霉菌性食管炎后多处狭窄的患者进行了第一次内镜下狭窄处扩张治疗,手术过程顺利,术后平安返回病房。预计经过反复扩张后,患者症状将可得到明显改善。