国家卫计委发布新版“健康素养66条”央广网 2016-02-12央广网北京2月11日消息(记者 冯会玲 冯悦)据中国之声《新闻和报纸摘要》报道,国家卫计委日前发布2015年版健康素养66条,力图提高公民的健康素养,使公众具备甄别权威健康信息的能力。数据显示,2008年,我国城乡居民健康素养水平为6.8%,到2014年上升到9.79%,这意味着一百个人里头只有不到10个人具备健康素养。究竟什么是健康素养呢?国家卫计委新闻发言人毛群安介绍说:健康素养是指一个人是不是能够为了维护自身的健康需要而主动获取信息,或者获得医疗卫生服务的能力。健康素养66条涵盖了健康的理念、健康的知识和基本的健康技能。中国健康教育中心副主任宋军介绍了新版增加的内容。宋军:重点增加了精神卫生、慢性病防治、安全与急救、科学就医和合理用药等内容,还增加了关爱妇女生殖健康,健康信息的获取、甄别和利用等方面的健康素养。国家卫计委新闻发言人毛群安表示,这次修订发布的《健康素养66条》希望能够让更多的公众掌握必要的健康知识和技能,对网络时代的各种鱼龙混杂的健康信息具备甄别能力。毛群安:我们希望通过媒体和专家进行深度的解读,让公众了解我们必备的知识和技能。它是健康的大道理,对一些健康的具体信息要用这些大道理来判断这个信息是不是科学、权威和准确。附:《中国公民健康素养——基本知识与技能(2015年版)》(新版“健康素养66条”)一、基本知识和理念1.健康不仅仅是没有疾病或虚弱,而是身体、心理和社会适应的完好状态。2.每个人都有维护自身和他人健康的责任,健康的生活方式能够维护和促进自身健康。3. 环境与健康息息相关,保护环境,促进健康。4.无偿献血,助人利己。5.每个人都应当关爱、帮助、不歧视病残人员。6.定期进行健康体检。7.成年人的正常血压为收缩压≥90mmHg且<140 mmHg,舒张压≥60mmHg且<90mmHg;腋下体温36℃~37℃;平静呼吸16~20次/分钟;心率60~100次/分钟。8.接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施,儿童出生后应当按照免疫程序接种疫苗。9.在流感流行季节前接种流感疫苗可减少患流感的机会或减轻患流感后的症状。10.艾滋病、乙肝和丙肝通过血液、性接触和母婴三种途径传播,日常生活和工作接触不会传播。11.肺结核主要通过病人咳嗽、打喷嚏、大声说话等产生的飞沫传播;出现咳嗽、咳痰2周以上,或痰中带 血,应当及时检查是否得了肺结核。12.坚持规范治疗,大部分肺结核病人能够治愈,并能有效预防耐药结核的产生。13.在血吸虫病流行区,应当尽量避免接触疫水;接触疫水后,应当及时进行检查或接受预防性治疗。14.家养犬、猫应当接种兽用狂犬病疫苗;人被犬、猫抓伤、咬伤后,应当立即冲洗伤口,并尽快注射抗狂犬病免疫球蛋白(或血清)和人用狂犬病疫苗。15.蚊子、苍蝇、老鼠、蟑螂等会传播疾病。16.发现病死禽畜要报告,不加工、不食用病死禽畜,不食用野生动物。17.关注血压变化,控制高血压危险因素,高血压患者要学会自我健康管理。18.关注血糖变化,控制糖尿病危险因素,糖尿病患者应当加强自我健康管理。19.积极参加癌症筛查,及早发现癌症和癌前病变。20.每个人都可能出现抑郁和焦虑情绪,正确认识抑郁症和焦虑症。21.关爱老年人,预防老年人跌倒,识别老年期痴呆。22.选择安全、高效的避孕措施,减少人工流产,关爱妇女生殖健康。23.保健食品不是药品,正确选用保健食品。24.劳动者要了解工作岗位和工作环境中存在的危害因素,遵守操作规程,注意个人防护,避免职业伤害。25.从事有毒有害工种的劳动者享有职业保护的权利。二、健康生活方式与行为26.健康生活方式主要包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四个方面。27.保持正常体重,避免超重与肥胖。28.膳食应当以谷类为主,多吃蔬菜、水果和薯类,注意荤素、粗细搭配。29.提倡每天食用奶类、豆类及其制品。30.膳食要清淡,要少油、少盐、少糖,食用合格碘盐。31.讲究饮水卫生,每天适量饮水。32.生、熟食品要分开存放和加工,生吃蔬菜水果要洗净,不吃变质、超过保质期的食品。33.成年人每日应当进行6~10千步当量的身体活动,动则有益,贵在坚持。34.吸烟和二手烟暴露会导致癌症、心血管疾病、呼吸系统疾病等多种疾病。35.“低焦油卷烟”、“中草药卷烟”不能降低吸烟带来的危害。36.任何年龄戒烟均可获益,戒烟越早越好,戒烟门诊可提供专业戒烟服务。37.少饮酒,不酗酒。38.遵医嘱使用镇静催眠药和镇痛药等成瘾性药物,预防药物依赖。39.拒绝毒品。40.劳逸结合,每天保证7~8小时睡眠。41.重视和维护心理健康,遇到心理问题时应主动寻求帮助。42.勤洗手、常洗澡、早晚刷牙、饭后漱口,不共用毛巾和洗漱用品。43.根据天气变化和空气质量,适时开窗通风,保持室内空气流通。44.不在公共场所吸烟、吐痰,咳嗽、打喷嚏时遮掩口鼻。45.农村使用卫生厕所,管理好人畜粪便。46.科学就医,及时就诊,遵医嘱治疗,理性对待诊疗结果。47.合理用药,能口服不肌注,能肌注不输液,在医生指导下使用抗生素。48.戴头盔、系安全带,不超速、不酒驾、不疲劳驾驶,减少道路交通伤害。49.加强看护和教育,避免儿童接近危险水域,预防溺水。50.冬季取暖注意通风,谨防煤气中毒。51.主动接受婚前和孕前保健,孕期应当至少接受5次产前检查并住院分娩。52.孩子出生后应当尽早开始母乳喂养,满6个月时合理添加辅食。53.通过亲子交流、玩耍促进儿童早期发展,发现心理行为发育问题要尽早干预。54.青少年处于身心发展的关键时期,要培养健康的行为生活方式,预防近视、超重与肥胖,避免网络成瘾和过早性行为。三、基本技能55.关注健康信息,能够获取、理解、甄别、应用健康信息。56.能看懂食品、药品、保健品的标签和说明书。57.会识别常见的危险标识,如高压、易燃、易爆、剧毒、放射性、生物安全等,远离危险物。58.会测量脉搏和腋下体温。59.会正确使用安全套,减少感染艾滋病、性病的危险,防止意外怀孕。60.妥善存放和正确使用农药等有毒物品,谨防儿童接触。61.寻求紧急医疗救助时拨打120,寻求健康咨询服务时拨打12320。62.发生创伤出血量较多时,应当立即止血、包扎;对怀疑骨折的伤员不要轻易搬动。63.遇到呼吸、心跳骤停的伤病员,会进行心肺复苏。64.抢救触电者时,要首先切断电源,不要直接接触触电者。65.发生火灾时,用湿毛巾捂住口鼻、低姿逃生;拨打火警电话119。66.发生地震时,选择正确避震方式,震后立即开展自救互救。
2014-06-25 16:10:38来源:中国医师协会【大、中、小】 引言 《中国医师道德准则》规范了医师的道德底线,促使医师把职业谋生手段升华为职业信仰;医师应遵从行业自律的要求,以医师职业为荣,笃行中国医师道德准则,赢得社会的尊重,让医学的文化得以传承和发扬。 一、基本准则 1. 坚持患者至上,给予患者充分尊重。 2. 敬畏生命,以悲悯之心给予患者恰当的关怀与照顾。 3. 不因任何因素影响自己的职业行为,拒绝参与或支持违背人道主义的行为。 4. 在临床实践、教学、研究、管理或宣传倡导中,承担符合公众利益的社会责任。 5. 终身学习,不断提高专业知识和技能。 6. 以公平、公正的原则分配医疗资源,使其发挥最大效益。 7. 维护职业荣耀与尊严,保持良好执业状态。 二、医师与患者 8. 不因患者年龄、性别、婚姻状况、政治关系、种族、宗教信仰、国籍、出身、身体或精神状况、性取向或经济地位等原因拒绝收治或歧视患者。 9. 耐心倾听患者陈述,建立相互尊重的合作式医患关系。 10. 以患者可以理解的语言或方式与之进行交流,并尽可能回答患者提出的问题。不以不实的宣传或不正当的手段误导、吸引患者。 11. 不以所学的医学知识和专业技术危害患者或置患者于不必要的风险处境。 12. 医师不应将手术、特殊检查和治疗前的知情同意视为免责或自我保护的举措,更不应流于形式或视为负担,而应重视与患者的沟通和宣教。 13. 医师享有对患者处方、治疗或转诊等技术决策的自主权,当患者利益可能受到损害而医师本人无力解决时,应主动通过相关途径寻求解决。 14. 选择适宜的医疗措施,对于经济困难的患者尽量给予医疗帮助或协助其寻找救助途径。 15. 追随医学进步,不断更新知识,通过自我提升,更好帮助患者。 16. 在医疗实践中,严格区分治疗行为与实验行为,恪守职业道德。 17. 正确评价自己的医疗能力,在个人技术有局限性时,应与同事商讨或寻求帮助,以求得到合理诊疗方案。 18. 在临床实践中应时刻关注可能威胁患者安全的危险因素,并积极向管理者提出危险预警和改进建议。 19. 在指导医学生临床诊疗活动中应避免给患者带来身心损害。 20. 慎重对待患者对于维持生命治疗的选择。尊重丧失能力患者在其丧失能力之前所表达的意愿,可通过生前遗嘱、替代同意等方式,最大限度地保护患者的权益。 21. 为患者保守秘密,避免在公共场合讨论或评论涉及患者隐私或有身份识别的信息。 22. 除信息公开可能对患者造成伤害而需要隐瞒信息的情况外,患者有权知道病历上与其相关的信息及健康状况,但病历上如涉及第三者的保密信息,医师则应征得第三者同意才可以告知患者。 23. 尊重患者的合理要求和选择,尊重其接受或拒绝任何医疗建议的权利。 24. 面对失去意识的急危患者,应寻求法定代理人的同意,在无法联系患者法定代理人时,医师可默认为患者同意,报经医疗机构管理者或授权负责人同意后施救。对自杀患者,也应挽救其生命。 25. 对行为能力受限的患者,应尽量让其在诊疗过程中参与决策。 26. 如果患者法定代理人或授权人禁止为患者提供必要的治疗时,医师有义务提出异议,如在危急时则以患者利益至上而从事医疗行为。 27. 发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时,应向有关部门报告,并应特别关注对未成年人、妇女和精神障碍者的人身保护。 28. 在宣告患者死亡时,要严格按照临床死亡标准和相关医疗程序施行。在患者死亡后,应当安慰家属,告知其善后事宜。 三、医师与同行 29. 医师应彼此尊重,相互信任和支持;正确对待中医、西医各自的理论与实践。 30. 公正、客观评价同行医师的品格和能力,不包庇和袒护同行,积极参与医疗技术鉴定和出庭作证等法律程序。 31. 医师不应相互诋毁,更不得以不正当方法妨碍患者对其他同行的信赖。 32. 医师应与同行相互学习与交流,并将自己的技术和知识无私地传授给年轻或下级医师。 四、医师与社会 33. 给予急需医疗帮助的人提供适当的医疗帮助并负有专业责任。 34. 对社会负有解释科学知识的专业责任,医师应成为公众健康的倡导者、健康知识的传播者和公众健康危险的警示者。 35. 要意识到团体、社会和环境在患者个人健康方面的重要影响因素。要在公共健康、健康教育、环境保护、生态平衡、社会福利以及相关立法等方面发挥积极作用。 36. 应确保所参与的项目研究符合科学和伦理道德要求。 五、医师与企业 37. 不得因医药企业的资助而进行有悖科学和伦理的研究,不能为个人利益推销任何医疗产品或进行学术推广。 38. 对于医药企业资助的研究,医师应该在公布、展示研究成果或宣教时声明资助事实。 39. 医师不得参与或接受影响医疗公正性的宴请、礼品、旅游、学习、考察或其他休闲社交活动,对于企业的公益资助、临床研究或学术推广应按规定申报和说明。 40. 应当抵制医药企业假借各种名义向医师推介的处方药品搭售、附赠等促销活动。
Progress on managementof Severe sepsis and septic shock【关键词】严重脓毒症;脓毒性休克;垂体后叶素;血管加压素;脓毒症集束化方案【Keywords】Severe sepsis;Septicshock;Pituitrin;Vasopressin;Sepsis bundles严重脓毒症(Severe sepsis)、脓毒性休克(Septic shock)及脓毒症相关性脏器功能障碍是引起重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者死亡的最常见原因,尽管实施严密的脏器功能监护、早期积极的液体复苏、合理应用抗微生物制剂、有效的脏器功能支持,但严重脓毒症患者的病死率仍居高不下。在美国,每年有75万的严重脓毒症病例发生,超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和,病死率大概在20%~63%左右,和急性心肌梗塞的院外病死率相近 [1,2]。2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上,发起“拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign,SSC)”,共同签署“巴塞罗那宣言”,力求在5年内将脓毒症的死亡率降低25%,呼吁全球关注脓毒症,拯救生命。2004年由美国危重病医学会(SCCM)等11个学会共同制定和发布了2004版《严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》, 2008年对指南内容进行了更新。2012年欧洲危重病医学会(ESICM),国际脓毒症基金会(ISF)联合SCCM于对2008版的指南进行修订,并发布了2012版的《严重脓毒症和脓毒性休克的治疗指南》。脓毒症源于感染,表现为全身炎性反应综合征,严重脓毒症发展为组织低灌注和脏器功能障碍、脓毒性休克。脓毒性休克是严重脓毒症导致、充分的液体复苏后仍存在低血压或者需要应用血管活性药物维持血压,伴有组织低灌注和脏器功能障碍的临床综合征。因此,早期识别感染引起的全身炎性反应综合征【出现两种以上的表现:①体温﹥38℃或﹤36℃;②心率﹥90次/分;③呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg(1mmHg=0.133kPa);④血白细胞﹥12000/mm3或<4000>10%】、组织低灌注(血乳酸高于正常值、急性少尿(<0.5ml/h/kg)至少2小时、急性意识障碍、毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑)及脏器功能障碍[3](氧合指数PaO2/FIO2<300mmHg,容量充足的情况下尿量<0.5ml/h/kg至少2小时,血肌酐增加44.2umol/L,凝血功能异常(国际标准化比值(INR)>1.5,活化部分凝血活酶时间(APTT) >60s,,血小板<10×109/L,肠梗阻(肠鸣音消失),血浆胆红素>70umol/L),早期启动严重脓毒症和脓毒性休克的规范化治疗能明确降低病死率[4],挽救宝贵的生命。在循证医学的基础上,我们对严重脓毒症、脓毒性休克的规范化治疗进行系统性的阐述。1.初始复苏和复苏目标Rivers 等[4]报导6h的早期目标导向性治疗(earlygoal-directed therapy, EGDT)可以显著地降低严重脓毒症和脓毒症休克患者的病死率,28d的病死率由49.2﹪降低至33.3﹪, 60d病死率将从56.9%降低到44.3%。对于严重脓毒症和脓毒性休克患者,维持循环功能稳定的最好治疗是早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy, EGDT)。一旦临床诊断严重脓毒症、脓毒性休克,应尽快进行EGDT,6h内达到以下复苏目标:①中心静脉压(CVP)8~12 mmHg(1mmHg=0.133KPa);②平均动脉压(MAP)≥65 mmHg;③尿量≥0.5ml ·kg -1·h -1 ;④混合静脉血氧饱和度(SvO2)≥65%或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70﹪。在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段,对于血乳酸升高的患者,在缺乏监测ScvO2的情况下,应尽快使血乳酸值降至正常范围。第一个6小时液体复苏时,应不断地评估复苏目标,如果液体复苏后CVP达8~12 mmHg,而SvO2仍未达到65﹪或ScvO2仍未达到70﹪或者乳酸清除率持续低于10%,需输注浓缩红细胞使血细胞比容(旧称红细胞压积)达到30 %以上,和/或输注多巴酚丁胺(最高达20ug·kg-1·min-1)以达到复苏目标[5]。2.复苏液体和血液制品的输注对脓毒症导致低血容量导致的组织低灌注患者,推荐初始液体复苏首选晶体液,晶体液复苏量至少30ml/kg,大量的晶体溶液时可加用白蛋白 [6]。根据动态(如脉压变化率及每搏量变化率)或静态(如动脉血压、心率)指标监测血流动力学的变化,如果容量负荷试验后血流动力学改善,可以继续快速补液。大样本随机对照试验显示羟乙基淀粉与肾功能恶化、需要透析的风险升高相关[7],不推荐使用分子量>200kDa和/或取代级>0.4的羟乙基淀粉进行液体复苏。一旦组织低灌注已经解决,在没有特殊的情况下,如心肌缺血、严重的低氧血症,急性出血或缺血性心脏疾病,我们建议只有血红蛋白浓度降低到<7.0g/L时输注红细胞,在成人血红蛋白浓度的目标为7.0-9.0 g / dL。EGDT如ScvO2不足70﹪,需要输注红细胞以维持血细胞比容≥30﹪[4]。不建议促红细胞生成素(EPO)用于严重脓毒症相关贫血的治疗,但当合并其他需要应用EPO的情况时,如肾衰引起的红细胞生成障碍[8]也可应用。建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时,不仅仅为纠正实验室凝血指标异常而使用。在严重脓毒症患者血小板计数<10×109/L、无明显出血的情况下可预防性输注血小板;血小板计数<20×109/L,伴有显著性出血风险的患者进行预防性输注血小板;活动性出血,手术或侵入性操作的患者建议使得血小板计数≥50×109/ L[9]。不建议对严重脓毒症、感染性休克的成人患者静脉使用丙种球蛋白。3.血管活性药物 脓毒性休克属于分布性休克,早期快速的液体复苏以迅速纠正低血容量状态,如果容量负荷试验后血流动力学改善,可以继续快速补液。如果快速的液体复苏后短期内无法达到目标灌注压、无法纠正组织低灌注,应尽早应用血管活性药物和(或)正性肌力药物。推荐首选的血管活性药物是去甲肾上腺素,肾上腺素为优先选择的替代药物(加用或代替)。如果去甲肾上腺素效果不明显,可联合或选择肾上腺素,建议去甲肾上腺素联合0.03U/min的血管加压素(又称抗利尿激素,Vasopressin)以升高至目标的平均动脉压或下调去甲肾上腺素的用量[9]。最近Torgersen等…研究显示,使用较大剂量的血管加压素(0.067 U/min)在改善进展性休克的疗效优于小剂量的血管加压素(0.033 U/min) [10]。Gordon AC等[11]认为:对于伴有急性肾衰竭的脓毒性休克患者,应用小剂量血管加压素较单纯应用去甲肾上腺素更具优势,可使患者更多受益。多巴胺,仅限用于心律失常风险极低、心输出量低下或心动过缓的患者[12] 。去氧肾上腺素治疗感染性休克仅在以下情况[9]:(1)去甲肾上腺素导致严重的心律失常;(2)高心输出量和血压持续偏低;(3)作为“正性肌力药/升压药联合低剂量垂体后叶素而平均动脉压仍未能达到目标值”时的补救性治疗。不推荐低剂量的多巴胺用于保护肾功能[13] 。取得足够的血容量和平均动脉压,而仍存在持续的组织低灌注或患者出现心肌功能障碍(心脏充盈压升高、心输出量降低),应静脉滴注多巴酚丁胺(最大值20ug/kg/min)或与血管加压素联合使用( 如果使用中)。组织灌注不足引起的乳酸血症、血pH值≥7.15的患者时不建议使用碳酸氢钠以改善血流动力学或减少升压药的使用。如果条件允许,所有需要升压药的患者应尽可能快地放置动脉导管以连续性地检测动脉压。垂体后叶素(Pituitrin)为1:1催产素(又称缩宫素,oxytocin)和血管加压素(vasopressin),价格低廉,在提升血压方面与血管加压素无差异,而对冠状血管的收缩和抗利尿效果较弱,因此从药理角度而言,血管加压素在脓毒性休克治疗中似乎并无优势[14] 。感染性休克患者应用小剂量的垂体后叶素(0.017-0.042u/min)能显著减少去甲肾上腺素的用量,减慢心率,增加乳酸清除,对于APACHE lI评分<25分的患者,小剂量垂体后叶素与儿茶酚胺类药物联合使用可降低患者28 d病死率[15]。4.病原学的诊断、抗生素使用及停用 严重脓毒症和脓毒性休克应在1小时内开始静脉使用有效抗生素,此前应留取血培养、可疑感染部位的微生物学标本,血培养至少为双份,分别来自于经皮穿刺抽取的外周血,以及置入血管的导管(除非导管留置时间<48h)。对于真菌感染的严重脓毒症高危患者,建议通过以下试验,如1,3-β-d-葡聚糖试验(g试验)、半乳甘露聚糖(gm试验)及抗甘露聚糖抗体试验,对侵入性念珠菌病做出早期诊断。不推荐使用降钙素原作为严重脓毒症的诊断指标。最初的经验性抗感染治疗应使用一种或多种抗微生物制剂,尽可能覆盖所有的病原微生物(如细菌、真菌或病毒);中性粒细胞减少的、多药耐药感染(如不动杆菌,假单孢菌属)、严重脓毒症伴有呼吸衰竭和感染性休克时应联合用药,如广谱β-内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类治疗铜绿假单胞菌菌血症。β-内酰胺类联合大环内酯类感染性休克治疗肺炎链球菌感染菌血症。值得强调的是,抗生素的选择需关注其足够的组织浓度、杀灭感染源的病原微生物。经验性抗感染治疗不超过3-5天内,每日评估抗感染治疗效果,一旦获得病原微生物证据,降阶梯治疗,以优化抗生素治疗方案,降低耐药、减少毒性、降低治疗费用[16]。病毒感染伴严重脓毒症和脓毒性休克的患者的抗病毒治疗越早越好,并且留取标本通过实时聚合酶链反应(PCR)或病毒培养获得证据。疗程一般7-10天,如疗效不佳、感染源无法引流、金黄色葡萄球菌感染、部分真菌和病毒感染或免疫缺陷包括中性粒细胞减少患者可适当延长用药时间。如果经验性抗生素治疗期间未发现细菌感染,建议以低水平的降钙素原作为停用抗生素治疗的指标[17] 。 肺炎链球菌感染菌血症。值得强调的是,抗生素的选择需关注其足够的组织浓度、杀灭感染源的病原微生物。经验性抗感染治疗不超过3-5天内,每日评估抗感染治疗效果,一旦获得病原微生物证据,降阶梯治疗,以优化抗生素治疗方案,降低耐药、减少毒性、降低治疗费用肺炎链球菌感染菌血症。值得强调的是,抗生素的选择需关注其足够的组织浓度、杀灭感染源的病原微生物。经验性抗感染治疗不超过3-5天内,每日评估抗感染治疗效果,一旦获得病原微生物证据,降阶梯治疗,以优化抗生素治疗方案,降低耐药、减少毒性、降低治疗费用5.控制感染源应快速地进行影像学检查以明确感染的部位(解剖学诊断),对于病情极不稳定、不宜外出检查或不能接受侵入性操作者可用床旁超声检查,并在明确诊断的12h内选择合适的感染源控制措施如脓肿引流、清除感染坏死组织、去除体内可能感染的装置、控制致病微生物污染的感染源。胰腺周围坏死组织可能为感染源时,建议手术干预应等到坏死组织和正常组织分界明确后进行。当感染源需要处理时,推荐采用对生理学干扰最小的干预措施,比如经皮穿刺引流脓肿优于手术切开引流。血管内导管可能是严重脓毒症或脓毒症休克的感染源时,推荐建立新的血管通路后立即拔除。6.糖皮质激素的应用Annane报告[18]认为对脓毒症休克静脉使用小剂量氢化可的松有助于治疗肾上腺皮质功能不全,改善脓毒性休克存活率。对于成人脓毒性休克患者,如果液体复苏或/和血管活性药物能够恢复其血流动力学稳定性,则不建议使用糖皮质激素;如果上述治疗不能恢复血液动力学稳定性时,可使用氢化可的松200mg/d连续静脉滴注。不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能,以决定是否需使用氢化可的松;使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松;建议当血管活性药物撤离时,停用激素;建议糖皮质激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。7.脓毒症诱发ARDS的机械通气、镇静和肌松治疗2000年急性呼吸窘迫综合征(acute respiratorydistress syndrome,ARDS)协作网报道[19],与12 ml/kg的传统潮气量相比,采用6 ml/kg 的小潮气量和限制平台压(平台压在30cmH2O(1cmH2O =0.098KPa)以下)的肺保护性通气策略可降低28d病死率,减少机械通气时间。设置适当的呼气末正压(PEEP)防止呼气末肺泡的塌陷,中重度ARDS患者建议使用较高水平的PEEP,并可以存在允许性高碳酸血症。2012年提出ARDS柏林新定义,明确规定发病时间,列出ARDS的危险因素,加入了PPEP对氧合指数的影响及轻中重度ARDS的分型,使得ARDS的诊断更科学。对严重的顽固性低氧血症患者推荐肺复张,氧合指数<100mmhg者可实施俯卧位通气[20] 。氧合指数<150mmhg的早期ards可以使用肌松剂,疗程应<48h[21] ,避免神经肌肉阻滞剂和糖皮质激素的联合应用。脓毒症诱发的ARDS患者使用无创面罩通气(NIV)可能弊大于利,应当慎重考虑。建议采用最小剂量持续或间断镇静,并逐渐调整剂量至镇静目标(如Ramsay评分3-4分),并实施每日唤醒计划,即每日中断或减少镇静剂直到患者清醒,以评估患者的精神与神经功能状态,该方案可以减少镇静剂用量,减少机械通气时间及ICU住院时间。采取半卧位机械通气者(床头抬高30~45°),选择性消化道和口咽部净化能降低呼吸机相关肺炎的发生率。建议制定脱机流程,采用自主呼吸试验评价脱机,脱机应满足以下条件:神志清,血流动力学稳定(无升压药物),没有新发的严重疾病,低通气参数、低PEEP,面罩或鼻导管的吸入氧浓度能满足患者要求。反对ARDS患者常规放置肺动脉导管,无组织低灌注情况时进行保守的液体管理策略,可以减少机械通气时间,减少ICU的住院时间[22]。8.肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(Continuous renalreplacement therapies,CRRT)与间歇性的血液透析治疗对严重脓毒症伴急性肾功能衰竭患者的治疗是相当的,应用CRRT有利于血流动力学不稳定的脓毒症患者体液平衡的管理。严重脓毒症和脓毒性休克患者应选择35~45 ml·kg-1·h-1的治疗剂量,更高的剂量并不推荐。9.预防深静脉血栓形成严重脓毒症和脓毒性休克患者发生深静脉血栓形成(DVT)的危险性高,若无禁忌证,应使用药物(普通肝素或低分子肝素)预防DVT。如果肌酐清除率<30ml/min,可使用达肝素钠或普通肝素。有肝素使用禁忌证(血小板减少、严重凝血病、活动性出血、近期脑出血)的患者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇加压装置),当出血风险减少时启动药物预防DVT。10.应激性溃疡的预防有消化道出血危险因素(如凝血功能障碍,机械通气48h以上,低血压)的严重脓毒症或脓毒性休克患者,建议应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡, 应用质子泵抑制剂优于H2受体阻滞剂,没有出血危险因素的患者不主张预防性用药,滥用抑酸剂可增加呼吸机相关肺炎、艰难梭菌(又称难辨梭菌)感染的风险。11.营养支持和血糖控制只要患者能够耐受的情况下,在诊断严重脓毒症、脓毒性休克48h内,经口或经胃肠道给予低剂量的肠内营养液(例如,每天不超过500kcal)以保持肠道的功能;在明确诊断的7d内,应给予肠内营养及静脉使用葡萄糖,而并不是给予全肠外营养或肠外联合肠内营养。推荐使用不具有免疫调理的营养制剂,添加精氨酸、谷氨酰胺、抗氧化剂,ω-3脂肪酸未能降低病死率。脓毒症和脓毒性休克患者普遍存在胰岛素抵抗和血糖升高现象, 高血糖升高、血糖的波动与脓毒症和脓毒性休克的高病死率和高并发症发生率密切相关[23]。对脓毒症患者制定可行的程序化血糖管理策略,当连续2次血糖>10mmol/L时开始使用胰岛素,目标血糖为7.8~10mmol/L,治疗起始每1~2h监测血糖,稳定后每4h监测,尽可能减少血糖的波动,避免发生低血糖,并强调毛细血管的血糖值可能高于动脉血或血浆的血糖值,出现低血糖时尤需注意。12. 与家属沟通、制定治疗目标及早制定治疗目标,不迟于入ICU的72h内;对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通;在适当情况下,应根据文化、经济层次尽早与家属沟通姑息治疗或终止治疗的相关事宜。13.拯救脓毒症的集束化方案(SurvivingSepsis Campaign Bundles)早期集束化治疗是指依据循证医学和治疗指南,在严重脓毒症与脓毒性休克确诊后立即实施、并在3h或6h内迅速完成的各项检查及治疗措施,将最大程度的降低病死率。3h集束化方案[9]:要求在3h内完成,包括血乳酸的测定,在使用抗生素前留取血培养标本,1h内静脉使用广谱抗生素,在低血压或血乳酸>4mmol/L (36 mg/dL)时,启动液体复苏,初始液体复苏为30ml/kg晶体液。6h集束化方案[9]:要求在6h内完成,包括初始液体复苏后仍存在低血压者应使用血管活性药物维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg;液体复苏后仍存在持续低血压(感染性休克)或初始血乳酸≥4mmol/L者,需检测CVP和ScvO2,复苏目标为CVP>8mmHg,ScvO2>70%[4],血乳酸降至正常范围。近年来循征医学证据表明,血乳酸及乳酸清除率与脓毒症患者预后关系密切,并且较中心静脉血氧饱和度(ScvO2)容易监测,作为复苏目标的依从性更好[24]。最近的研究显示,通过教育、培训、规范临床治疗,可以提高医生对集束化治疗的依从性,严重脓毒症与脓毒性休克的病死率将明显下降[25]。因此,严重脓毒症和脓毒性休克的早期识别和尽早启动规范的脓毒症集束化治疗至关重要。综上所述,“拯救脓毒症运动”已十载,尽管严重脓毒症的病理机制、诊断及治疗已取得了长足的进步,而早期识别和明确诊断严重脓毒症和感染性休克尚有一定的难度,早期启动规范化治疗能明显的降低严重脓毒症和感染性休克患者的病死率,规范化治疗主要包括:积极控制感染源,早期拯救脓毒症的集束化治疗和早期目标导向的液体复苏,损伤器官的功能支持,合理的营养支持和血糖控制等综合性治疗。我们有理由相信,随着对严重脓毒症和脓毒性休克的病理机制的进一步探索,早期的临床诊断、早期预后的判断将会更加的清晰,将会进一步强调治疗的个体化和早期治疗的有效性,其病死率将会显著性降低。参考文献(略)
《指南》由一般人群膳食指南、特定人群膳食指南和平衡膳食宝塔三部分组成.一、一般人群膳食指南 共有10条,适合于6岁以上的正常人群。1.食物多样,谷类为主,粗细搭配2.多吃蔬菜水果和薯类3.每天吃奶类、大豆或其制品4.常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉5.减少烹调油用量,吃清淡少盐膳食6.食不过量,天天运动,保持健康体重7.三餐分配要合理,零食要适当8.每天足量饮水,合理选择饮料9.如饮酒应限量10.吃新鲜卫生的食物二、特定人群膳食指南(一)中国孕期妇女和哺乳期妇女膳食指南1、孕前期妇女膳食指南①多摄入富含叶酸的食物或补充叶酸②常吃含铁丰富的食物③保证摄入加碘食盐,适当增加海品的摄入④戒烟、禁酒2、孕早期妇女膳食指南①膳食清淡、适口②少食多餐③保证摄入足量富含碳水化合物的食物④多摄入富含叶酸的食物或补充叶酸⑤戒烟、禁酒3、孕中、末期妇女膳食指南①适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品的摄入量②适当增加奶类的摄入③常吃含铁丰富的食物④适量身体活动,维持体重的适宜增长⑤禁烟戒酒,少吃刺激性食物4、中国哺乳期妇女膳食指南①增加鱼、禽、蛋、瘦肉及海产品的摄入②适当增加奶类,多喝汤水③产褥期食物多样,不过量④忌烟酒,避免喝浓茶和咖啡⑤科学活动和锻炼,保持健康体重(二)中国婴幼儿及学龄前儿童膳食指南1、0月-6月龄婴儿喂养指南①纯母乳喂养②产后尽早开奶,初乳营养最好③尽早抱婴儿到户外活动或适当补充维生素D④给新生儿和1月-6月龄婴儿及时补充适量维生素K⑤不能用纯母乳喂养时,宜首选婴儿配方食品喂养定期监测生长发育状态2、6月-12月龄婴儿喂养指南①奶类优先,继续母乳喂养②及时合理添加辅食③尝试多种多样的食物,膳食少糖、无盐、不加调味品④ 逐渐让婴儿自己进食,培养良好的进食行为⑤定期监测生长发育状态⑥注意饮食卫生3、1岁-3岁幼儿喂养指南①继续给予母乳喂养或其乳制品,逐步过渡到食物多样②选择营养丰富、易消化的食物③采用适宜的烹调方式,单独加工制作膳食④在良好的环境下规律进餐,重视良好饮食习惯的培养⑤鼓励幼儿多做户外游戏与活动,合理安排零食,避免过瘦与肥胖⑥每天足量饮水,少喝含糖高的饲料⑦定期监测生长发育状态⑧确保饮食卫生,严格餐具消毒4、学龄前儿童膳食指南①食物多样,谷类为主②多吃新鲜蔬菜和水果③经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉④每天饮奶,常吃大豆及其制品⑤膳食清淡少盐,正确选择零食,保证正常体重增长⑥食量与体力活动要平衡,保证体重正常增长⑦不挑食、不偏食,培养良好的饮食习惯⑧吃清洁卫生、未变质的食物(三)中国少年儿童膳食指南①三餐定时定量,保证吃好早餐,避免盲目节食②吃富含铁和维生素C的食物③每天进行充足的户外运动④不抽烟、不饮酒(四)中国老年人膳食指南①食物要粗细搭配、松软、易于消化吸收②合理安排饮食,提高生活质量③重视预防营养不良和贫血④多做户外活动,维持健康体重三、平衡膳食宝塔塔顶 烹调油和食盐,每天烹调油不超过25克或30克,食盐不超过6克四层 奶类和豆类食物,每天吃相当于鲜奶300克的奶类及奶制品,相当于干豆30克至50克的大豆及制品三层 鱼、禽、肉、蛋等动物性食物,每天摄入125克至225克二层 蔬菜和水果,每天分别摄入300克至500克和200克至400克塔底 谷类食物,每天摄入250克至400克