在门诊经常有患者问,“医生,你给我开的药含激素吗?我不要含激素的药”。还有的患者说,“医生,我过敏性鼻炎,医生开的激素药,我没用,还有别的好办法吗?”有的甚至说,“我们那里医生说了,这个药含激素,不能多用。” 为了让更多的患者认识过敏性鼻炎,了解规范而有效的治疗措施,本文介绍一下国际上通用的治疗过敏性鼻炎的药物和使用方法。目前,治疗过敏性鼻炎的药物有三类,一,糖皮质激素类药物,比较好的副作用小的有:1.糠酸莫鼻喷雾剂(内舒拿),适年龄,三岁以上儿童和成人,每日一次;2.布地奈德鼻喷剂(雷诺考特),适用于6岁以上儿童和成人,每日2-3喷;3.丙酸氟替卡松鼻喷剂(辅舒良),适用于12岁以上儿童和成人,每日1喷。以上三种鼻用激素都比较安全,相对于过敏性鼻炎给患者造成的危害来说,鼻用激素的副作用可以忽略不计。因为这三种药的全身生物利用度很低,所以,患者可以放心使用。儿童使用时间不要连续超过两个月。二,抗组胺药物,鼻喷剂型有氮卓斯丁鼻喷剂,进口的,国产的,效果都可以,每日2喷,适用于2岁以上儿童。口服的代表药物为氯雷他定片,进口的商品名为大家熟悉的开瑞坦。还有西替利嗪和左西替利嗪片,适宜儿童的有西替利嗪滴剂。三,抗白三烯药物,有孟鲁司特钠片和孟鲁司特钠咀嚼片,后者适用于儿童,每日一片。以上三类抗过敏药物都是目前常用的,患者可以根据自己的症状轻重和剂型喜好选择药物,尽量在专科医生指导下用药。一般来说,症状较轻时,选择一种药就行,症状重时选择两类结合或者三类结合。注意,是不同类型的抗过敏药物结合,如激素类和抗组胺结合,或者和抗白三烯药结合,而不是两种激素类药结合。 抗过敏药物一般用多长时间呢?怎么用?是不是见效就停掉,或者发病时再喷,不发作就停药?这两种做法都不对。由于过敏性发病持续时间比较长,短的一两个月,长的有一年四季都犯病的,所以,要持续用药,直到停药以后不再发作。过敏性鼻炎有规律性,患者可以总结规律,提前半月用药控制炎症的发作。有的患者说,用药不管用。仔细询问,是用药就好,停药就范。这不是药不管用,而是药物没用够疗程。还有的患者说,是不是依赖这些药了?不是,是过敏性鼻炎本身就是这个特点,只要在过敏季节或者过敏源丰富的地方,必须用药物控制,度过过敏季。 有的患者用的不是以上介绍的抗过敏药物,而是复合中药制剂。这些药含有缩血管药物,刚开始用了鼻腔很快通畅了,感觉效果很好,还没有激素,认为副作用很小,很开心。用着用着发现离不开这种药了,每隔一两个小时就得滴一次。出现这种现象,已经不是单纯的过敏性鼻炎了,合并药物性鼻炎了,就是说,依赖这个药了,这是真正依赖了。出现药物性鼻炎怎么办呢?果断的扔掉手里的药,到医院找专科医生开上面介绍的真正的抗过敏药物,随着时间的延长,慢慢就调整过来了。 本文系王丰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
临床工作中经常遇到这样的患者,鼻子歪,还不通气。为什么会这样“祸不单行”呢?我们先科普一下鼻部解剖:鼻部的骨与软骨支架决定外鼻形态和鼻腔通气功能,主要由鼻梁和鼻中隔构成。鼻梁上1/3段为鼻骨,下2/3段为鼻背软骨,二者的结合部前者在上后者在下互为咬合关系。鼻梁下面由鼻中隔支撑。鼻中隔是一块垂直平板,上连鼻梁,下接鼻底,在正中间将鼻腔一分为二。它由前部的方形软骨、后份的筛骨垂直板、前下的上颌骨鼻嵴、后下的犁骨和腭骨垂直板构成,两侧由黏软骨膜和黏骨膜覆盖。鼻中隔的形态决定鼻梁的形态和鼻腔的通气功能。其中方形软骨是鼻中隔的重要和主要部分,它与鼻背软骨相互融合延续。看到这里大家明白了,鼻子歪还不通气,是因为鼻部的骨与软骨支架长歪了,用医学术语来说,是因为“鼻中隔偏曲合并歪鼻” 。患者往往有双重困惑和诉求,一是美容,二是解决通气功能。希望在一次手术中同时解决这两个问题。什么手术能达到这个目的?功能性鼻整形术。顾名思义,如果是单纯的鼻整形手术,一般只针对美容,不包括解决通气功能;单纯的鼻中隔矫正手术,只解决通气功能,不改善外形。功能性鼻整形手术,就即改善鼻外形,又解决鼻通气功能。因此,功能性鼻整形手术,也叫鼻-鼻中隔一期整形术,是解决“鼻中隔偏曲合并歪鼻”的最佳方案。本人在工作中探索了鼻内镜辅助下减张法功能性鼻整形手术,目前已经为93例患者做了手术,取得了良好效果。什么是减张法功能性鼻整形手术呢?减张法功能性鼻整形手术的特点是通过将鼻中隔方形软骨与周围解剖结构从自然连接处分离、去除多余的边角部分,彻底解除形成鼻中隔偏曲的张力,重新调整塑造鼻中隔形态,从而塑造鼻部支架,即矫正了鼻中隔偏曲,也矫正了鼻梁歪斜,达到外形和通气功能同时改善的目的。这种方法有什么优势呢?这要跟目前国内外(包括整形大国韩国)通用的经典术式相比较。经典的功能性鼻整形术仍通过鼻中隔黏膜下切除术矫正鼻中隔偏曲,术中切除鼻中隔软骨偏曲部分,保留由鼻背缘和前缘构成的L形软骨支架,用取下的鼻中隔软骨、肋软骨或耳廓软骨做夹板缝合在这个支架上协助支撑、矫正鼻梁和鼻尖。这样做往往不能彻底矫正L形支架的偏曲,不能彻底改善鼻阻塞症状。术中需要切开鼻背软骨与鼻中隔的连接,将夹板放在鼻背软骨与鼻中隔软骨之间而从两侧贯穿缝合,将鼻背软骨、夹板、鼻中隔软骨鼻背缘缝在一起加固,这样,往往会破坏鼻背软骨原本与鼻中隔形成的夹角,导致鼻瓣区狭窄,引起鼻塞。因此,这两个因素使得经典术式对通气功能改善较差,甚至鼻塞加重。另外,鼻中隔粘膜下切除术会增加鼻中隔穿孔的风险。而我们的减张法与经典技术相比,最大程度保留了鼻中隔软骨与骨,使鼻中隔在调整形态后对鼻梁有足够的支撑作用,因此,不需要肋软骨或耳廓软骨做支架,更不需要异体材料。由于减张法将整个方形软骨(包括鼻背缘和前缘)与周围结构分离、减张,因而,鼻中隔矫正比传统手术更彻底,鼻塞改善效果好。由于保留了鼻中隔软骨的完整性,鼻中隔穿孔的风险很小。综上所述,减张法比经典方法微创、省时、有效,也为患者节约手术费用。相关学术论文分别在中华耳鼻咽喉头颈外科杂志和美国鼻科和过敏性鼻炎杂志发表。
鼻子不通气,还有些歪,不好看,怎么办?——功能性鼻整形手术可以解除您的烦恼!一.什么是功能性鼻整形手术? 功能性鼻整形手术就是通过一次手术即解决鼻腔堵塞问题,也改善鼻外形。一个手术包括两个手术步骤,其一,鼻整形手术;其二,鼻中隔整形或矫正手术。二.哪些患者需要做功能性鼻整形手术?凡是由于鼻部结构异常导致鼻梁歪斜、不对称,同时合并鼻腔通气功能差,影响呼吸和夜间休息者,都适合做功能性鼻整形手术。导致鼻部结构异常的原因可以是后天外伤造成的,也可以是先天性发育畸形的。三.改善鼻外形的手术和改善通气功能的手术能分开做吗?可以。但分开做就不是功能性鼻整形手术了。是单纯鼻整形手术和鼻中隔矫正手术。我们不主张分开做,原因如下:1.手术创伤大,患者经历两次手术。功能性鼻整形手术中,可以用鼻中隔矫正术中取下的没用的软骨和骨片做鼻整形的材料,如可以垫在鼻梁上加高鼻梁,或者加高鼻尖,也可以垫在鼻孔底部弥补由先天性唇裂引起的鼻孔底部下陷。在经典鼻整形术中,鼻中隔软骨常常用来做矫正鼻梁和鼻尖的“夹板”,如果鼻中隔软骨足够大,就不需要取肋软骨和耳廓软骨做辅助材料了,减少了手术创伤,也减少因此产生的手术费。但是如果先做了鼻中隔矫正手术,把术中取出的鼻中隔软骨扔了(如果没有用途,通常是不保存的),后期鼻整形术中必然要取肋软骨和耳廓软骨做辅助材料了。2.手术费用增加。两次手术,两次麻醉、检查和化验,还有床位费。四.什么是经典的功能性鼻整形手术?目前国内外通用的经典的功能性鼻整形手术过程如下:鼻小柱切口鼻外入路,切开鼻背软骨,从鼻背软骨切口向下分离切除鼻中隔方形软骨后下部分,仅保留L形软骨支架,矫正鼻中隔。取耳廓软骨或肋软骨,修剪成理想的形状,一部分夹在鼻背软骨与鼻中隔软骨之间,贯穿缝合,重塑鼻梁;另一部分夹在鼻小柱两侧,重塑鼻尖。术后鼻外形和鼻腔通气功能都得到改善。五.目前鼻整形手术还用假体吗?目前国际趋势是尽可能不用假体,用自体材料如鼻中隔软骨和骨,肋软骨或耳廓软骨。六.目前国内有微创功能性鼻整形手术吗?有。减张法功能性鼻整形手术是成熟的微创功能性鼻整形手术,国内率先开展。七.什么是减张法功能性鼻整形手术?减张法功能性鼻整形手术就是通过分离、松解鼻部解剖结构,去除引起各个结构之间异常连接或扭曲的张力,重新调整鼻部解剖结构,达到鼻外形和通气功能的同时改善。八.经典功能性鼻整形手术和减张法微创功能性鼻整形手术有哪些区别?1.经典手术相对创伤大:1)经典手术需要切除鼻中隔方形软骨中间部分,使鼻中隔由黏膜-软骨-黏膜三层结构变为黏膜-黏膜二层结构,鼻中隔穿孔风险增大;2)术中需要取肋软骨或耳廓软骨,增加了手术创伤和出现并发症的风险;而减张法手术最大程度保留鼻部原有组织的完整性,保留鼻中隔的黏膜-软骨-黏膜三层结构。不需要取肋软骨和耳廓软骨,更不需要假体材料,因此,很微创。2.经典手术由于手术步骤多,所以手术时间长(约5小时),费用大。3.鼻塞问题:经典手术中保留的L形鼻中隔支架得不到矫正,导致由此处偏曲引起的鼻塞问题解决不了。另外,缝合在剩余的鼻中隔软骨支架上的夹板可能占用鼻腔空间,加重鼻塞。而减张法手术可以较彻底地解除引起鼻中隔偏曲的张力,纠正鼻中隔偏曲,术后通气功能改善好。九.哪些人能做减张法功能性鼻整形手术?凡是歪鼻畸形合并鼻塞者,无论是外伤引起还是先天发育造成,也无论是软骨段畸形还是整个鼻梁畸形,都可以行减张法功能性鼻整形手术。十.减张法功能性鼻整形手术需要鼻外切口入路手术吗?手术时间多长?如果只是软骨段畸形,鼻内切口入路就可以了,不需要鼻外切口。手术时间约40分钟;如果是整个鼻梁畸形,需要鼻小柱切口鼻外入路,但这个切口很隐蔽,一般愈合后不容易看到。手术时间通常约2-3个小时。本文系王丰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
鼻中隔的自白解放军总医院第一附属医院耳鼻咽喉科 王丰我是鼻中隔,好多朋友可能不认识我。简单地说,我就是两个鼻孔之间的那堵墙,基本上垂直而平整。如果把鼻梁比作屋脊,我就是屋脊下的那面承重墙,鼻腔底部就是地面。从屋顶向地面垂直切下去,切面象”个”字,我就是”个”字“人”字下面的那个“I”。我是鼻腔的内侧壁。外侧壁是上、中、下三对呈叠瓦状排列的鼻甲,它们也是鼻腔的重要结构。我的构成:三层,中间是软骨和骨拼接成的平板,两侧覆盖黏膜,就是扒开鼻孔照镜子看见的粉红颜色的“肉”。软骨和骨的平均厚度是1mm-2mm。靠近鼻孔位置的部分为前部,主要是方形软骨,就是形状大概是方形的软骨。后部主要是筛骨垂直板,是真正的硬骨,上面与颅底一块叫做筛板的骨板相连。下部及后下部还有叫上颌骨鼻嵴和犁骨的骨板。黏膜下有细小的动静脉血管网,负责滋养我。我的作用可大了,除了把鼻腔一分为二,我还有其它重要功能。我支撑着鼻梁。鼻子是人面部最重要的器官,不仅是人体从外界呼吸空气的主要通道,而且还决定一个人相貌的美丑。如果我长歪了,或受伤弯曲变形了,鼻腔就受到我的阻塞而变狭窄了,这样会直接影响鼻腔的通气功能。俗话说,人活一口气,树活一张皮。如果鼻腔通气不好,人就不能很顺利地呼吸新鲜空气,不能补充身体血液里的氧气,大脑、心肺功能就会受到影响。这时候,有人就总感觉鼻子不通气、憋气、不舒服;有人跑步时感觉气不够用;有人晚上睡不好,打呼噜,第二天起床后口干(因为张口呼吸),白天犯困,头晕,全身没劲,甚至胸闷、气短。有时候,我长歪了或弯曲变形了不仅影响通气,还影响容貌。由于我的歪斜弯曲,鼻梁也歪斜弯曲或塌鼻梁,不好看了。我国古代描写漂亮鼻子的词句有鼻若悬胆,鼻如玉葱,鼻直口方,挺鼻如峰。鼻子如此漂亮,都是因为我的正而直,高度适中。我的另外一个作用是人体的第一道防线。我的黏膜和鼻甲黏膜一起对吸入鼻腔的空气进行加温、湿化、除菌、杂质过滤。经过我们处理,到达人体咽喉部的空气是温暖的、湿润的、清洁干净的。说到这里,您可能认为我吹牛,你不就是两鼻孔中间的一个平板吗?怎么会有这么大本事?我的黏膜上皮是由柱状纤毛细胞和腺细胞组成。腺细胞分泌黏液,均匀分布在鼻黏膜表面,形成黏液毯。每个纤毛细胞头顶上有约200-300根纤毛,纤毛浸泡在黏液中,向芦苇在湖水中一样。纤毛不停地前后摆动,推动黏液毯向鼻腔后部-鼻咽部移动。进入鼻腔的杂质、异物、病毒和细菌等落在黏液毯上,被送到鼻咽部,最后随痰吐掉或被吞咽到胃里,被胃酸消化掉。黏液中还有免疫球蛋白和溶菌酶,起杀菌和抑菌作用。鼻黏膜丰富的血管可以温暖空气,黏液湿化空气。我,鼻中隔,作为人体第一道防线的一部分是否名至实归啊?!说道这里,有人就要问了,鼻中隔长歪了或者受伤变歪了怎么办?告诉大家一个秘密,好多人的鼻中隔是弯曲的,但不影响通气,没有什么不舒服,也不影响外观,要不是体检时候鼻科医生告诉他,他还不知道呢!这种情况,鼻中隔即使弯曲、歪斜,也不必处理。只有那些影响通气甚至影响外观的鼻中隔弯曲(术语叫鼻中隔偏曲)需要处理,需要鼻科医生做手术矫正,即可改善通气也可改善外观。手术方法分为传统手术和微创手术。传统手术有:1.鼻中隔黏膜下切除术,就是将鼻中隔软骨和骨两侧覆盖的黏膜剥离开,暴露出偏曲部分软骨和骨,将其切除,保留前缘和上缘10mm宽度的L形支架。这种方法创伤相对较大,术后的我只剩下两侧的黏膜,如果术中偏曲严重,剥离不顺利有撕裂的地方,容易出现鼻中隔穿孔。2.鼻中隔黏膜下矫正术,手术方法跟前一种一样,但取出的软骨和骨经过修整后又放回到两层黏膜中间,这样我更结实些,穿孔的概率小些。传统术式的另外一个并发症就是鞍鼻畸形,俗称塌鼻梁。如果鼻中隔偏曲严重,为了彻底矫正偏曲,切除了过多的软骨,导致其对鼻尖和鼻梁的支撑作用减弱,形成塌鼻梁。微创手术就是鼻内镜下减张法鼻中隔整形术。这种术式是基于鼻中隔偏曲的原因而设定的。鼻中隔偏曲有外因和内因。外因是:鼻中隔方形软骨周围骨框偏曲而小,使得方形软骨在发育过程中为适应这个骨框而向一侧鼻腔偏曲或向两侧呈S行弯曲。这种因素占大部分。内因是鼻中隔本身扭曲,或局部形成嵴或棘。术中只分离一侧黏膜,暴露全部软骨和骨,从它们自然接缝处将方形软骨从周围骨框中松解出来,展平,将下缘多余的软骨条切除,使其能自然顺利地调整到中间垂直位置。将后方筛骨垂直板、犁骨和下方的上颌骨鼻嵴骨折后调整到中线位置,去除多余的骨质,与方形软骨对接,这样,鼻中隔的黏膜-软骨、骨-黏膜三明治式结构没有变。再加上方形软骨与另外一侧黏膜没有分开,不会移动位置,进一步保证了其对于鼻背和鼻尖的支撑作用。这样出现塌鼻梁和鼻中隔穿孔的概率更小。对于鼻中隔本身局部的扭曲,在扭曲部位做减张切口,就可解决问题。对局部的棘,局部分离切除棘即可。如果鼻中隔的偏曲影响了鼻子外形,这种方法即可以改善通气也可以改善外形。术中可以用取出的软骨条和骨条作为加高鼻小柱(在鼻中隔前端,两鼻孔中间,与鼻尖的高低有关)的材料,使鼻尖高挺。总之,鼻内镜减张鼻-鼻中隔整形术,有以下优点:微创,省时,使用自体组织,省钱,出现并发症的概率最小。无论是哪一种手术,都可以局麻,也可以全麻,各有利弊。局麻节省手术时间和费用,避免全麻风险。但术中患者会有一些疼痛感,一般能忍受,胆小怕疼的人无法坚持配合手术。全麻下手术患者无知觉,无恐惧感,医生可以从容手术,缺点是需要增加全麻的时间和术后苏醒恢复的时间,增加麻醉费用,如果气管插管麻醉,增加插管的风险。手术在门诊可以做,做完当天回家。但由于医保报销比例门诊比住院小等原因,大多数患者住院手术,约5-7天。虽然我在鼻腔中间,也容易受伤。鼻部用力撞击会导致我骨折、变形。不正确的鼻腔用药和经常用手指挖鼻孔,会使我黏膜糜烂甚至穿孔。我的黏膜破了,会鼻腔出血。因此,我需要您好好保护。请大家记住我,我的名字叫鼻中隔,是人体中重要的结构哦!
解放军总医院第一附属医院耳鼻喉科冯国仿:您的小孩患的是过敏性鼻炎,腺样体肥大!腺样体肥大系过敏性鼻炎,分泌物长期往鼻后流,反复刺激腺样体所致。保守治疗可明显改善症状,建议鼻腔应用糠酸莫米松鼻喷剂(即内舒拿),口服西替利嗪滴剂或地氯雷他定颗粒等,同时可用粘液促排剂仙露贝滴剂口服,细菌溶解产物、匹多莫德口服液以增强呼吸道抵抗力。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 1.5年,华西医院 一般 现在在吃药,常有呕吐症状,但昨天流了鼻血,可能是药的原因(敏奇,雷诺考特,苏迪),但联系不上医生,急!!!!解放军总医院第一附属医院耳鼻喉科冯国仿:喷用敏奇引起鼻出血可能要相对多些,但一般是不会发生的。鼻腔喷药要注意方式方法,一般以左手喷右鼻,右手喷左鼻;另外要注意不要长期朝一个方向喷药,以免发生局部粘膜破溃出血。
冯国仿 杨毅 王胜利 [摘要] 目的 探讨鼻腔鼻窦原发上皮样血管内皮瘤的临床病理特征、诊断、鉴别诊断及治疗措施。方法 1例右侧鼻腔鼻窦原发上皮样血管内皮瘤,带瘤生存7年,并行文献复习。结果 鼻腔鼻窦原发上皮样血管内皮瘤的病理特征为:光镜下肿瘤细胞呈多角形或类圆形上皮样,无明显核分裂象;组织结构多样,呈单个细胞条索、实性巢状及管腔样结构排列。特征病理表现为:1、细胞原始管腔结构;2、玻璃样间质;3、网染显示血管腔隙结构;4、瘤细胞表达Vim、CD31、FVⅢRag,少数细胞表达CD34。结论 鼻腔鼻窦原发的上皮样血管内皮瘤是极少见的低度恶性血管性肿瘤,诊断主要依据病理,应注意与转移性癌、恶性黑色素瘤、上皮样血管肉瘤、上皮样血管瘤等鉴别。治疗可行鼻侧切开鼻腔鼻窦肿物切除术或鼻内窥镜下肿物切除术。[关键词] 鼻腔鼻窦 上皮样血管内皮瘤 病理诊断 Primary epithelioid hemangioendothelioma of nasus and persinuses one case report and review of the literatures. Feng Guo Fang,Yang Yi, Zhou Cheng Yong,Yan Qing Hong,Wang Sheng Li. (Department of otolaryngology ,the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100048) [Abstract] Purpose To study diagnosis ,differential diagnosis and treatment of primary epithelioid hemangioendothelioma of nasus and persinuses (NEH).Methods A patient with right lateral NEH was investigated by hematonylin-eosin,histo-chemical and immunohistochemical staining.Results The pathological characteristics of NEH are these four pieces:1.The tumor cells formed small intracellular miniature lumens;2.The tumor cells were embedded in hyalinized matrix;3.Vascular channels were highlighted by reticulin staining;4.The tumor cells expressed vimentin,CD31 and FⅧRag,a minority expressed CD34.Conclusions NEH is a rare low grade malignant angioma,which diagnosis is based on the pathology.Pay attention to avoid confusion with other similar lesions.The treatment technique of NEH is to resect the tumor by lateral rhinotomy or endoscopy of nasal sinuses. [Key Words] nasus and persinuses epithelioid hemangioendothelioma (NEH) pathological diagnosis 鼻腔鼻窦上皮样血管内皮瘤(Epithelioid hemangioendothelioma of nasus and persinuses NEH)是原发在鼻腔鼻窦的一种极罕见的低度恶性血管源性肿瘤,目前国外文献报道仅一例,国内文献尚无报道。我院2007年9月收治一例NEH患者,7年前于北京协和医院病理确诊为右侧鼻腔鼻窦NEH,当时建议其手术治疗,患者拒绝,遂带瘤生存,今年因全身多处严重骨质疏松住我院骨科,经我科会诊,再次鼻腔局部活检,报告为NEH。现结合该典型病例,进行NEH的文献复习并分析总结,以提高对本病的认识。1、 材料与方法 1.1临床资料 本例患者,女性,57岁,2000年7月因右侧鼻阻及反复鼻出血到北京协和医院就诊,查体发现右侧鼻腔中鼻道肿物,似息肉样,质中,表面血管成份中,取活检病理报告为NEH。当时建议患者手术治疗,患者拒绝,带病生存至今。期间反复多次右侧鼻出血。本次入院查体:右侧鼻背较左侧略隆起,右侧上颌窦压痛(+),右侧鼻腔为肿物占满,肿物质中,表明血管成份较多,触之易出血。再次取病理活检,证实为NEH。1.2方法 病理标本经10%中性福尔马林固定,石蜡包埋,常规切片,HE染色,并行网状纤维及AB/PAS染色,免疫组化采用二步法染色,所用抗体CD31、CD34、FⅧRag、Vim,HMB45、CK、EMA、HHF-35、SMA、AAT、S-100蛋白,PR、ER等均购于美国Zymed公司。2 结果2.1 眼观 右侧鼻腔总鼻道、中鼻道肿物大小1.0×1.0×0.5cm,切面呈灰红色,质中。2.2 镜检 肿瘤组织内可见多角形或类圆形上皮样肿瘤细胞,胞质丰富,呈伊红色或淡染透亮,部分肿瘤细胞胞质内可见大小不等的空泡,部分瘤细胞呈印戒状,有的内含红细胞。2.3 免疫表型 肿瘤细胞Vim、CD31、FⅧRag呈(+),CD34少数细胞(+),CK、EMA、HMB45、SMA、S-100蛋白、PR、ER均呈(-)。3 讨论上皮样血管内皮瘤由Weiss等于1982年首先报道[1],并被确认为中间性血管肿瘤。此瘤少见,病理易误诊为癌或其他血管源性肿瘤,其病因目前尚未清楚[2]。此瘤各年龄段、男女均可发生,但多见于成人,多发生于四肢远端皮下软组织,也可发生于皮肤、肝、肺、骨、脑、淋巴结、胸膜、甲状腺、中静脉等[3,4,5],通常表现为浅部或深部软组织单个结节,也可以多发,临床上常可触及质硬的肿块,位于软组织的肿瘤常与静脉血管有关[6]。原发于鼻腔、鼻窦者极罕见,国内尚未见报道。此瘤复发率10%-15%,转移率20%-30%,病死率10%-20%,介于血管瘤与高度恶性血管肉瘤之间,2002年WHO将其归于低度恶性血管源性肿瘤[7]。通过该患者时隔七年先后两次活检病理切片的制作,免疫组化标志,笔者结合国内外文献复习,来分析上皮样血管内皮瘤的临床病理特征[8],总结如下:①瘤细胞有上皮样形态,呈类圆形或多角形;②瘤细胞胞质丰富,嗜酸性或淡染透亮;③核大成泡状,圆形或椭圆形,核膜光滑,核仁明显,核分裂象少见,一般1-2个/10HPF,细胞无明显多形性;④组织结构多样,大部分成群呈条索状,实性巢状,腺腔样排列,分布于玻璃样间质中;⑤部分瘤细胞胞质内有大小不等的空泡形成,其内可见红细胞,提示有单个细胞构成的原始血管存在,最具诊断特征。如仔细观察一般可见到明确的血管分化;⑥上皮样血管内皮瘤细胞表达血管内皮细胞抗体,如FⅧRag、CD31、CD34等标记物中至少一种阳性,CD31阳性率达100%,较多病例还同时表达VIM和(或)CK。而CEA、EMA、SMA、HMB45、S-100蛋白、PR、ER等均为(-);⑦电镜下上皮样血管内皮瘤细胞周围见基底膜围绕,细胞质内可见细丝、致密斑及大小不等的空泡,特征性的Weibel-Palade小体,细胞间有桥粒连接。本病的诊断主要依据活检病理诊断,而病理诊断主要依据光镜下特征性组织形态、组化、免疫表型和电镜下超微结构。鉴别诊断:本病诊断时应注意与下列肿瘤相鉴别。1、 低分化腺癌:上皮样血管内皮瘤的上皮样瘤细胞呈巢状、条索状排列,胞质内空泡和核偏位似印戒样细胞及粘液、玻璃样基质,易误诊为低分化粘液腺癌,但本病无明显异型性及核分裂象少见,AB/PAS染色(-),免疫表型CD31、CD34、FⅧRag(+),电镜下观察为内皮细胞。2、 上皮样血管瘤:以增生的毛细血管为主,形成模糊的小叶状,血管分化较成熟,增生的内皮细胞无异型性,间质内嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润较明显。而上皮样血管内皮瘤则是以大血管为中心的形态结构,形成的小血管较原始,常含红细胞,内皮细胞少见异型性和核分裂象,间质为粘液变性软骨样基质。3、 上皮样血管肉瘤:有明显的恶性肿瘤细胞特征,瘤细胞异型性明显,核分裂象多见,血管分化更原始,可见不规则的互相吻合的窦样血管网,出血、坏死明显。而上皮样血管内皮瘤均不具有上述特征。4、 转移癌:尤其是原发于淋巴结的上皮样血管内皮瘤极易误诊为淋巴结转移癌。但淋巴结转移癌的免疫表型CK、EMA(+)、瘤细胞异型性明显,核分裂象多见。而上皮样血管内皮瘤镜下见瘤细胞索与血管移行,即瘤细胞索的一端为上皮样细胞索,另一端出现血管分化,细胞从多边形向梭形内皮细胞移形,提示血管内皮来源肿瘤。本病的治疗:本例患者带瘤生存7年,说明本病的恶性程度较低,很少发生远处转移。但本例患者带瘤生存期间,出现严重的骨质疏松,是否与该瘤有关,不得而知。若有关,其发生机制有待研究,笔者认为可能系瘤细胞分泌的肿瘤细胞因子及血管内皮素等,影响到体内钙磷代谢,从而发生骨质脱钙,骨质疏松。治疗上以鼻侧切开,鼻腔、鼻窦肿物切除术为主,尽量切除干净,放化疗不主张[9]。对于病变发现早,程度较轻的可考虑鼻内窥镜下手术切除。 参考文献:1. 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骨纤维异常增殖症的发病机制及临床治疗进展冯国仿 周成勇 韩泽利 严清红 王胜利[摘要]本文从一般概况、临床分类、辅助检查、病因探讨、诊断与鉴别诊断、治疗等方面对骨纤维异常增殖症(Fibrous dysplasia ,FD)加以综述,以加深对该病的认识。骨纤维异常增殖症(Fibrous dysplasia ,FD)是一种骨松质被增生的异常纤维—骨组织所代替的良性骨病,又称为骨纤维结构不良,该病占骨肿瘤的2.5%和非恶性骨肿瘤的7%[1]。1921年由Wel首次报道,1942年由Licht-entein与Jaffe正式提出FD的命名[2]。该病至今病因不明,目前多数学者认为系原始间叶组织发育异常,骨内纤维组织异常增生所致[3]。本病大多发生于青少年时期,发病潜隐,进展较缓慢,常至青年或中年才能发现,男女发病无明显差异,约85%在30岁以内发病,恶变率为2%-3%,全身骨骼均可发生,以股骨、胫骨、颅面骨多发。一、 临床分类: 按累及的部位一般分为三型:① 单骨型(Monostotic FD,MFD):单独一处骨质受犯,以颅面骨及肋骨多发;② 多骨型(Polyostotic FD,PFD):多处骨质受犯,以长骨、扁骨多发;③ 艾布赖特综合征(Albright Syndrome):表现为多骨型FD,伴有皮肤色素斑和内分泌功能亢进[4]。二、 X线表现分类[5]:① 囊状膨胀型:表现为骨髓腔内多个囊状骨破坏,骨皮质膨胀变薄,内见不完整的骨嵴,呈舌状或梅花瓣状。② 毛玻璃状型:表现为骨髓腔密度增高,呈毛玻璃状改变,有的髓腔变窄,有的髓腔消失。③ 丝瓜瓤状型:表现为骨干膨胀增粗,骨皮质变薄,骨小梁粗大扭曲,沿骨的纵轴方向分布,如丝瓜瓤状,与正常骨分界明显。④ 虫噬状型:表现为斑点状溶骨性破坏,边缘清楚锐利。⑤ 硬化型:表现为膨胀性骨质增生硬化,髓腔不规则变窄,密度增高。三、 病因探讨:① 局部外伤学说:FD是骨内起源于纤维性病损疾病中的一种,与其他多种命名的纤维源性疾病有着密切的内在联系。复习文献,赞同FD属于骨内纤维发育异常性疾病,本质是骨的结构不良,其病因与骨骼局部外伤有关,多为骨损伤后的修复反应过程中骨形成障碍[6]。② 胚胎发育异常学说:FD属胚胎原始间充质发育异常。常常在幼年起病,但往往至儿童或青少年出现症状,病理发展缓慢,成年后有自愈或静止倾向[7]。其最基本的病理改变是病变区主要由分化程度不同的纤维组织和骨组织构成。在不同病例或不同部位,二者比例有差异[8]。③ 基因突变学说:目前的研究结果支持,激活型Gsα基因突变以及因此导致的cAMP等效应因子的活性改变在FD中具有决定性作用[9]。近年来的研究先是在MAS(MCcune-Albright Syndrome )患者中证实了存在激活型G蛋白a亚基(G-protein subunit,Gsα )基因的激活性突变;后来在MFD(Monostotic FD )和PFD(Polyostotic FD )患者中也得到了证实[10]。研究还证实,G蛋白由a.b.r亚基组成,在细胞跨膜信号传递中起重要作用。α亚基是其活性亚基,含有GTP(guanosine triphosphate)和GDP(guanosine diphosphate )结合位点并具有GDP酶活性。G蛋白分为激活型和抑制型。激活型Gsα的基因突变可引起多种疾病,如激活型Gsα基因的抑制性突变,使其激活腺苷酸环化酶的活性降低,可导致Albright骨营养不良;激活型Gsα基因的激活性突变,使其激活的活性提高而引起FD和MAS。研究发现,引起FD的基因突变是体细胞突变,激活型Gsα基因的突变并非在所有细胞中都存在,即使在典型的病变组织中也是突变细胞和正常细胞镶嵌分布,而且这种突变细胞和正常细胞的共同存在是产生FD病变所必须的。Bianco等[11]和Goisis等[12]在其建立的FD病变的体外模型中对其进行了证实。激活型Gsα基因突变发生于胚胎期,但其发生的时段和突变时细胞团的大小、位置决定了FD病变的范围和严重程度。四、 诊断及鉴别诊断: 骨纤维异常增殖症发病至就诊时间常常为半年至30年不等,多于1—10年,主要症状为骨局部无痛性缓慢增生的包块,颜面部畸形、不对称,长骨活动后局部疼痛等。其CT特点为:病灶周围骨皮质厚薄不一,病变骨髓腔呈膨胀性溶骨性改变,病变周围界限清楚,无骨膜反应,边缘有致密硬化。ECT表现为病灶处代谢异常活跃。X线、CT及ECT等虽能检出病变位置,但难作出定性诊断。1.单骨单病灶:应与孤立性骨囊肿、血管瘤性骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨纤维肉瘤、成骨性肿瘤等相鉴别。局部穿刺细胞学检查非常重要[13]。穿刺时若抽出淡黄色液体,首先考虑为孤立性骨囊肿;若为血性,则血管瘤性骨囊肿可能性大;当囊状病灶周骨壳较厚时,可先用克氏针钻孔,再用硬膜外穿刺针(或活检穿刺针头)穿取组织,若见肿瘤组织为橡皮样灰白色硬韧结缔组织,剖切时有砂砾感,可初步诊断为FD。其病理特征为:正常骨组织及骨髓被大量增生的纤维组织所替代,在纤维组织内有结构不良的骨小梁,纤维组织可直接化生为骨。2.单骨多病灶:单骨多病灶型有时可合并有其他病变,如长骨造釉细胞瘤,甲状旁腺亢进致纤维囊性骨炎等。对此应多做几个部位穿刺活检。3.多骨多病灶:有更多的临床症状体征,x线表现为多个骨多处病灶。4. 艾布赖特综合征(Albright Syndrome):为多骨多病灶,同时伴有皮肤色素斑,内分泌功能亢进。皮肤色素斑一般分布于有骨病变的一侧,为边缘不规则的咖啡色素斑;内分泌功能亢进可表现为性早熟、甲亢、库欣氏综合征、催乳素瘤、生长激素分泌过多、皮质醇增多、抗维生素D性低磷血症、甲状旁腺增大等。其中以性早熟最常见。该病呈散发性,女性发病率是男性的两倍[14]。五、治疗:以往有人认为本病系骨内纤维发育异常性疾病,或称儿童骨内纤维结构不良,在成年后能自愈或静止,而且强调患者年龄越小术后复发率越高,因此多主张成年后做手术。但近年来,对有症状的活跃病灶多主张及早彻底手术,不宜等待、观察,即使是少年儿童。据Gross等[15]报道,本病经放疗后易诱发恶变,放疗使正常骨和其他良性骨肿瘤恶变率增加近400倍,故本病禁忌放疗。及早并尽量彻底手术切除是目前治疗本病的有效手段,手术应以整形及恢复受累器官功能为准则[16]。手术方法:1、负重骨可考虑行局部刮除植骨术:手术尽量刮除病灶病骨后取自体髂骨植骨。如FD病灶较大或是多发病变时,单纯取髂骨骨量不足,可取自体肋骨植骨[17]。复发与手术不彻底性密切相关,多次复发是导致多骨扩散和恶性变的诱因之一[18],彻底清除病灶是防止复发的关键。手术要求骨窗不宜过小,直视下尽量刮除病灶,尔后采用石碳酸,或50%氯化锌等化学烧灼剂处理残腔,灭活可能遗留的病变细胞,然后植骨以利愈合。2、非负重骨可考虑行病骨段切除植骨术:笔者观察未见复发,效果良好。术中应保留骨膜完整,以利于术后骨再生。3、颅面骨可考虑行局部切除整形手术:手术应考虑颜面部畸形及功能障碍、神经血管受压情况等,切除范围及深度应参考健侧及术前CT三维成像[19],手术以整形、恢复受累器官功能为原则。术中骨创面若出血较多,可采用单极电凝、骨蜡等止血,术后局部加压包扎。对于颅盖骨,有报道采用超大范围完整切除病灶,将切除骨瓣行修复整形,制成多孔状,经煮沸灭活后,原位回植,起到支架及保护作用,防止术后复发[20]。总之,骨纤维异常增殖症是一种目前病因尚不明确的良性骨病,其病因仍有待进一步研究。参考文献[1] Yetiser S.Monostotic craniofacial fibrous dysplasia.J Craniofac surg. 2006, 17(1):62-67.[2] Ozek C,Gundogan H,Bilkay U,etal.Craniomaxillofacial Fibrous dysplasia.Craniofac surg,2002,13(3):382-389.[3] 王玉凯.主编.骨肿瘤X线诊断学.北京:人民卫生出版社,1995:289-298.[4] Asazuma T,Satom,Masuoka K,etal.J Spinal Disord Tech.2005,18(6):535-538.[5] 徐德永,宫尚君,于守连,等.骨纤维异常增殖症自发恶变15例分析.中华放射学杂志,1994,28(1):36-39.[6] 刘淑坤,王清,吕惠熙,等.骨纤维异常增殖症自发恶变.中国矫形外科杂志,2002,8(10):916-917.[7] 刘文亚.骨纤维异常增殖症的影像学特征.临床放射学杂志,1997,16(6):340-341.[8] 王云钊.骨纤维异常增生症.CT放射诊断专题讲座资料汇编,北京,协和医学科技交流中心,1992,9:166.[9] 易杰,应为民.骨纤维异常增殖症发病机制的研究进展.国际口腔医学杂志,2008,11(35):681-683.[10] Cohen MM Jr. Howell RE. Int J oral Maxittofac surg,1999,28(5):366-371.[11] Bianco P,Kuznetsov SA, Riminucci M,etal.J Clin Invest,1998,101(8):1737-1744.[12] Goisis M,Biglioli F,Guareschi M,etal. Ophthal Plast Reconstr Surg,2006,22(5):383-387.[13] 刘淑坤,王清,吕惠熙,等.骨纤维异常增殖症71例报告.中国矫形外科杂志,2002,8(10):916-917.[14] 梁立阳,孟哲,曾巧慧,等.Mccune-Albright综合征.中国当代儿科杂志,2006,8(8):311-314.[15] Gross CW,Montgomery WW, Fibrous dysplasia and malignant degeneration.Arch Otolaryngol,1967 86:650-657.[16] 梁晓杰,叶星,纪维纲,等.上颌骨骨纤维异常增殖症的外科治疗.临床耳鼻咽喉科杂志,2005,6(19)566-567.[17] 安雪军,张宇明,常峰,等.单骨型骨纤维异常增殖症2例诊治体会.山西职工医学院学报,2008,18(3):26.[18] 牛艳辉,王臻.98例四肢骨纤维结构不良临床分析.中国矫形外科杂志,1998,5(4):329.[19] Gosain AK,Celik NK,Aydin MA.Fibrous dysplasia of the face:Utility of three-dimensional ,modeling and ex situ malar recontouring.Craniofac Surg 2004;909-915.[20] 郑少钦,杨应明,许燕凯,等.颅盖部骨纤维异常增殖症治疗方法的改进.中国医师进修杂志,2007,30(4):29-30.
随着百花盛开,绿树成荫的春夏季的到来,许多人开始出现鼻子痒、打喷嚏、流鼻涕,严重的伴有眼睛痒、耳道痒、咽喉痒。有人误认为自己患了“感冒”,其实,是过敏性鼻炎发作了。那么,过敏性鼻炎是什么样的疾病呢?其表现是什么?过敏性鼻炎就是具有过敏体质的人由于对某种物质过敏而产生的鼻炎,其临床表现是突然出现打喷嚏、大量流清水鼻涕、鼻腔堵塞、鼻痒等症状。发生过敏性鼻炎有三个要素:1.具有过敏体质的人;2.环境中有过敏原;3.过敏体质的人接触了过敏原。只有1和2同时存在,才可能发生过敏性鼻炎。生活当中的过敏原有常年性和季节性以及职业性三类,顾名思义,常年性过敏原是常年在环境中存在的过敏原,如粉尘螨、屋尘螨、霉菌等。季节性过敏原是在一定季节存在的过敏原,如花草、树木。职业性过敏原如油漆、涂料等。对常年性过敏原过敏的人一般一年四季都有上述症状存在,对季节性过敏原如花草过敏的人一般在某一季节或月份到来时出现过敏症状。除以上鼻部症状外,有些患者合并过敏性咽喉炎,表现为持续反复咳嗽,咳痰,服用抗生素效果不佳。还有的患者合并过敏性结膜炎,表现为眼睛痒、结膜充血水肿,视物模糊。有些患者合并哮喘,出现咳嗽、呼吸困难,严重的可危及生命。那么,过敏性鼻炎如何诊断呢?过敏性鼻炎的诊断要通过下面三个方面结合起来完成。首先是典型的病史。患者有长时间反复、持续存在的早上起来打喷嚏,流清水鼻涕,鼻堵塞,呼吸困难,严重的有咳嗽、喘憋。或者在某一季节到来时突然发生上述症状。不伴有发热和全身不适等上呼吸道感染的症状。有的患者只表现为长时间鼻腔干燥、出血。第二,查体:可见鼻甲肿胀,有较多水样分泌物;或者鼻黏膜充血干燥,甚至糜烂。有的鼻黏膜苍白、干燥糜烂。有的伴有前鼻孔或鼻尖部周围皮肤充血粗糙,黑眼圈。第三,过敏原检测。这是确诊过敏性鼻炎的唯一手段。临床上常用的过敏原检测的方法有皮肤点刺试验和血清特意免疫球蛋白E(IgE)检测试验。前者为体内试验,受抗过敏药物和β-受体阻滞剂类降压药影响,最好在停药后1周检测。后者为体外试验,相对灵敏准确,不受药物影响。上述三点需结合起来。没有第三条,单凭病史和体征无法确诊。没有第一、第二条无法准确筛选过敏原检测的病例,势必给患者造成不必要的浪费。过敏性鼻炎究竟怎么治疗?能根治吗?大部分过敏性鼻炎是根治不了的,只有小部分人可以通过特异性减敏疗法改变机体的免疫状态而达到根治,这部分人是那些只对粉尘螨、屋尘螨过敏或者主要对粉尘螨、屋尘螨过敏,合并对其它一、二种过敏原过敏的人群。治疗方法为舌下含服粉尘螨滴剂或皮下注射过敏原。根据“2008年过敏性疾病治疗新进展国际论坛”的报告,舌下含服和皮下注射疗效相同,由于舌下含服痛苦小,服用方便,更容易被患者接受,尤其是小儿患者。减敏治疗至少需要2-3年,而且按照医生的计划连续用药。舌下含服减敏治疗需要每天服药,连续2年以上,才能保证疗效。除此以外,其它过敏性鼻炎主要依靠药物治疗和物理治疗。下面介绍药物治疗,药物治疗是最常用的治疗过敏性鼻炎的方法。最常用的药物有抗组胺药物和糖皮质激素。抗组胺药物有口服的盐酸西替利嗪、氯雷他定。鼻喷剂盐酸氮卓斯汀,立复汀。以上四种药物效果好,副作用轻。常见的皮质类固醇激素有布地奈德鼻喷剂(雷诺考特),丙酸倍氯米松鼻喷剂(伯克那),糠酸莫米松鼻喷剂(内舒拿),丙酸氟替卡松鼻喷剂(辅舒良)。这里要纠正一个患者共有的错误概念,那就是希望用一段时间的药后过敏性鼻炎能够彻底治愈,或者症状不再发作。这是不可能的。由于过敏性鼻炎是根治不了的,只要有过敏原在,具有过敏体质的人就会出现症状,因此,对常年性过敏原过敏的患者需要常年用药,口服或者鼻喷。对季节性过敏原过敏的患者需要在整个花粉季节用药。用抗组胺药物或中等剂量的皮质类固醇激素能够控制症状,就是治疗有效。对于合并过敏性咽炎的患者,口服盐酸西替利嗪、氯雷他定可有效控制症状。这里提醒那些经常反复咳嗽、咽痒的患者,即使没有打喷嚏、流鼻涕的症状,也要考虑自己是否患了过敏性咽炎,应及时到医院治疗,不要自己按普通咽炎治疗。对于不愿意长期服药的患者或者服药没有效果的患者可选择物理治疗,目前最好的物理治疗方法是超声聚焦刀鼻黏膜治疗,该方法疗效好副作用轻,如果操作准确几乎没有副作用,无创。对于没有超声聚焦刀的医院来说,射频治疗、微波治疗、低温等离子治疗也是那些药物治疗无效、鼻黏膜肥厚、鼻塞严重患者的正确选择。
患者:化验、鼻竇炎 曾吃過藥物,無效果 想徹底治療,但不知哪种方法最佳解放军304医院耳鼻喉科王丰:鼻窦炎根据病情分3型:Ⅰ型为单纯型,是病情最轻的一种,鼻腔结构基本正常,只是黏膜炎症,可用药物系统治疗,常用药物有青霉素类抗菌素和头孢类抗菌素,如对前两种药物过敏,可用红霉素类药,再配合中药制剂如辛芳鼻炎胶囊或鼻渊通窍颗粒,标准桃金娘油胶囊或桉柠蒎胶囊,连续服药2个疗程,抗菌素可按说明连续用药2周,中药约20天,会取得好的效果。Ⅱ型是鼻窦炎合并鼻息肉,这类鼻窦炎需做鼻内镜手术治疗。Ⅲ型是做过手术又复发的鼻窦炎,是最重的一种,也需进一步手术,配合药物治疗。请您到医院检查一下,看你属于哪一型,就知道怎么治疗了。 如果手术,就必须住院,否则,在门诊拿药就可以了。我不知道你说的随治随走是什么方法,无法说效果。