金群俏医生的科普号

五月，连续接诊两例女孩，因突发腹痛数日就诊，均以卵巢囊肿蒂扭转急症手术。手术时，打开腹腔，卵巢已是完全黑变、发臭，腹腔血性渗液多量。看着花季少女，黄白的脸色，憔悴的面容，疲软的身姿，满心的疼痛。父母们，面对自己已经成长的女儿，步入中学、面临中考或高考，似乎已是人生的重要关口，把父母全幅的关心放在孩子的学业上，虽然无可厚非。可当她们娇嫩的身体一旦遭遇病魔时，父母们，千万不要因为课程安排的原因，推迟就医的时间啊！！！笔者接诊的这俩位女孩，都是腹痛4-5天，周末，父母才陪同就医的，来时已是晚上。入院急急安排手术，还是遗憾的切除了一侧卵巢和输卵管。其中，一位女孩是双侧卵巢囊肿蒂扭转，切除了一侧卵巢输卵管，另一侧卵巢输卵管很遗憾的保留了部分，面对坏变的东西，医生回天无力只有切除。事后，与父母们交谈，不知道女儿有那么大的肿瘤生长，不知道女儿腹痛是那么紧急的事，劝孩子坚持着，下课才来。看着少女已160厘米的身段，却如挂着露滴的花蕾，虽已长成，但尚稚嫩 ，那样娇弱纤巧。想想它年幼的生命历经这份苦难，将来，还会有怎样的不完美要面对。我的心一如被浇满了沥青，黑重黑重的。女孩的卵巢应和她们的眼睛一样一样重要的。家有初长成的女儿，父母们，留点心，关注下女儿的健康，必要时，体检一次未尝不可。女儿有不舒服时，惊醒些，好吗?！我至今仍在想，那天后入院的女孩，假如双侧卵巢都坏死了、都切除了，今后面对的将是如何灰暗的人生呀。因为没有假如、没有倒流的时光，在这里，借好医生网，将心里的遗憾告诉您们，课程可以补，卵巢无可替代的。

平常呢，医生或家长对女孩13岁还没来月经，第二性征已发育，没有周期性的腹痛，会认为月经没来潮。而忽略了进一步的检查。 笔者曾经诊断一例患者。女孩13岁还没来月经，第二性征已发育，孩子父亲提醒孩子母亲女儿月经迟迟未来有无问题。于是，这对父母求教于医生，被告知正常情况。半年后，因腹胀B超检查提示盆腔双侧巨大包块8*7CM、盆腔积液多量，阴道积液多量。检查为阴道下三分之一闭锁，而女孩没有腹痛症状。阴道闭锁切开时流出粘稠血液计有约600ML，术后三天陆续阴道流血计约有300ML。 该病例提醒了我们，医生或家长对女孩13岁还没来月经，第二性征已发育，没有周期性的腹痛，也不要忽略了进一步的检查。不是所有的处女膜闭锁、阴道闭锁的女孩月经来潮后都有周期性腹痛的。

子宫肌壁间妊娠是受精卵在子宫壁肌层着床，生长发育，不是种植在子宫内，而是为子宫肌层包围，与子宫腔不通，与输卵管管腔也不通，子宫上没有小囊，也没有憩室，也无先天畸形。 患者常主诉腹痛，检查发现腹腔内出血而住院。手术前常常不能做出准确诊断。 作者工作二十余年，曾经处理子宫肌壁间妊娠4例。现，将处理过程略作小结。 最先处理的二例患者发生时间相近，病情相识。都是先因为超声提示早孕要求人流而在当地医院行人工流产手术，当地医生二次三番吸宫失败，然后行超声引导下吸宫仍失败，百思不得其解，邀请会诊。应用宫腔探针引导下超声检查，均距离宫腔3-5MM间隔可见胎囊，探针似乎几乎可以探及胎囊。而宫腔镜检查宫腔内未见妊娠物。在超声定位下以宫腔电切镜切开子宫肌层后见完整胚囊，予电切净妊娠物。 近期处理的二例患者，一例也因早孕行可视无痛人流失败，一例难免流产清宫术后未见绒毛，行宫腔探针引导下超声检查后明确诊断。均收入住院行宫腔镜手术治疗。效果很满意。

宫角妊娠是异位妊娠的一种，发生率低,但在妊娠过程中易发生子宫角破裂，造成失血性休克而危及生命。由于宫角妊娠刮宫难度大、风险大、容易漏吸，以往治疗多采用剖腹手术切除患侧的宫角和输卵管的治疗方法。随着临床内镜技术和超声水平的提高，宫角妊娠的治疗已有多种方法。我们将宫腔镜联合超声方法应用于宫角妊娠的治疗，显示出了良好的临床效果，所有病例均顺利完成手术，无并发症发生。宫腔镜手术组中11例者选用吸宫术加宫腔镜检查或宫腔镜电切环机械性搔刮术，均一次全部清除干净。15例行宫腔镜双极汽化切割或宫腔镜电切割术，也一次全部清除干净。其中2例同行宫腔镜下宫腔粘连分解术。该组所有患侧输卵管及宫角均保留。而其余二组则均行患侧宫角切除术。术后三组病理检查均为绒毛组织或蜕变的绒毛组织。宫腔镜手术组与开腹组比较，术中出血量、下床活动时间、住院时间降低，HCG降至正常时间延长，差异有统计学意义。 宫角妊娠因种植部位特殊，妊娠早期易发生流产，妊娠中期易发生宫角破裂。因此，主张早期发现，及时终止妊娠。以往，宫角妊娠在孕8周前常难以发现。随着，超声设备的改进、诊断技术的提高，为早期发现宫角妊娠提供了条件。宫角妊娠超声影像学诊断标准为：胚胎位于宫角部位，胎囊外包绕较厚的完整子宫肌层，胎囊与宫腔子宫内膜线相连[1]。本组实践中应用宫腔探针引导下超声检查，宫角部可见胎囊，探针可以或几乎可以探及胎囊，更易于明确诊断。而宫腔镜技术的成熟，为早期诊治宫角妊娠提供了更先进的检查手段。宫角妊娠宫腔镜下的特点：宫腔镜下均见患侧宫角深而大，输卵管开口位置抬高，紧靠输卵管开口见宫角部位有白色绒毛样组织或灰色、褐色、紫黑色的机化组织物，甚至完整胎囊。清除胚胎物后输卵管开口清晰可见，可见输卵管开口扩大，宫角着色偏深。宫腔镜治疗宫角妊娠是一种新型的手术方式。作者体会仅仅适于未破裂型的宫角妊娠。宫角破裂，无法膨宫，宫腔镜手术无法进行。而且宫角妊娠孕周不宜大于10周。本组一例孕周大于10周（停经72天）因妊娠物多、宫角扩张大，超声示宫角肌层菲薄，虽然手术完成，但觉难度过大、风险过大。因此，我们在决定手术方式前，明确胚胎着床部位使宫角膨大的程度对治疗方式的正确选择非常重要。超声可以告知子宫宫角处肌层厚度、包块的大小、周围血流信号、胎儿、胎芽大小、胎心的有无等情况，为宫腔镜手术提供重要的参考依据。因为子宫角有子宫及卵巢双重血供，宫角一旦穿孔即易引起大出血，而中转开腹手术，所以本组所有患者均做可立即中转开腹或腹腔镜手术的准备，做好输血准备。术中注意，先宫腔镜下明确定位，避免对其他部位子宫内膜的损伤，可保证患者术后月经的恢复。胚胎物质体积小、与宫腔粘连较疏松，选用吸宫术加宫腔镜检查或宫腔镜电切环机械性搔刮，可减少对子宫内膜的损伤。胚胎物质体积大、与宫腔粘连较致密，行宫腔镜双极汽化切割或宫腔镜电切割术以清除妊娠物。由于宫角部位的肌层较薄，妊娠时和膨宫时宫角扩大宫角肌层会更加薄，在手术时要十分谨慎、轻柔操作，手术视野要清晰，电切幅度要小，电切功率不宜大，避免子宫角穿孔。本组宫腔镜组术后血清人绒毛膜促性腺激素水平下降显著慢于其余二组，要警惕滋养细胞的残留，术后要监测血清人绒毛膜促性腺激素水平，若有持续性宫角妊娠的可能，应及时MTX化疗。宫腔镜联合超声治疗宫角妊娠有其的优势，超声虽是常规检查手段，但单一的超声检查正确率较低，有报道准确率为58%，也容易误诊为输卵管间质部妊娠，本组26例病例结合超声、宫腔镜术共同治疗宫角妊娠，均一次清除妊娠物，且无子宫穿孔等并发症发生。宫腔镜治疗宫角妊娠是一种比较理想的手术方式。宫腔镜治疗宫角妊娠保全了子宫宫角部解剖的完整性和输卵管的完好，避免了患者开腹手术的创伤。本组中，宫腔镜组的月经恢复比率、生育功能保全都显示了突出的优势。最近几年随着腹腔镜技术的成熟，也可行腹腔镜下宫角切除术来代替传统的开腹手术[6]。但无论腹腔镜手术还是开腹手术同样存在创伤大、一侧宫角缺失、输卵管阻塞，子宫形态改变、子宫疤痕、盆腔粘连等问题，对再次妊娠的影响可想而知，即使能再次妊娠也需要避孕2年。因此，对未破裂型的宫角妊娠，作者建议首先选择宫腔镜手术。但切记宫角妊娠的宫腔镜手术都要做可立即中转开腹或腹腔镜手术的准备，不可盲目行事。

日常工作中，碰到读中学的女孩因为月经不准在父母的陪同下就医，每每会问“要紧wa？”。少女茫然失措，父母紧张焦虑。今天我和大家谈谈青少年的月经障碍吧。青少年的月经障碍可以是多种原因导致的，可以是心理身体的压力、内分泌失调（如甲状腺功能紊乱、卵巢功能紊乱等）、炎症、药物、出血性疾病、贫血、营养不良（如减肥）等。青少年期是儿童期末过渡到性成熟期的一个阶段。月经初潮标致着大脑下丘脑－垂体－卵巢轴已建立了联系，但是还需要进一步的发育成熟，这样才能建立规律的排卵的规则的月经。多数青少年于初潮后十八月后可以初步成熟，而建立较为规律的月经周期。此前的月经大多数还没有规律的排卵。而初潮后95%的周期大于90天。初潮后第3年95%在21-45天。那么，作为父母，该如何观察女儿的月经呢？正常的月经周期平均28天(24-35天)，经期4-6天，平均出血量30ML，要小于80ML，日常估计月经量大约不要超过30条卫生巾。异常的月经指：经期大于7天，月经周期小于21天或大于45天，月经周期大于90天，经间期出血。若少女长时期的阴道流血，头晕、头昏、乏力、活动后气促、心悸、下肢肿、睡眠差等可能出现贫血了。父母要及时陪同就医了。