三阴性乳腺癌作为一种乳腺癌特殊亚型,具有侵袭力强、远处转移风险大和预后差等特点,成为近年来乳腺癌研究的热点之一。除化疗外尚无其他有效的全身治疗措施,并且不同患者的疗效和预后也存在差异,依靠现有的临床和病理指标难以对这类患者进行个体化治疗和预后分析。下面综述目前应用分子生物学指标,进行三阴性乳腺癌的分子病理分型和基因分型,以指导治疗及判断预后的相关探索,并介绍三阴性乳腺癌中与表皮生长因子受体(EGFR)及其信号传导通路有关的靶向治疗进展。 三阴性乳腺癌(TNBC)是指雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(HER2)表达均为阴性的乳腺癌。随着研究的深入与细化,基于分子生物学因素对肿瘤进行个体化治疗成为今后的趋势,即通过检测分子生物学标志物,预测患者对某种治疗的反应和预后,从而选择出优势人群,给予更具针对性的治疗,以取得 最大的获益、最小的不良反应。TNBC患者无法接受针对ER和PR的内分泌治疗及针对HER2的分子靶向治疗,目前有效的全身治疗措施只有化疗。因此,寻找能够影响或预测TNBC 疗效、预后的分子生物学因素,具有重要的临床意义。 已有的研究显示,TNBC患者肿瘤体积较大,病理类型多为导管癌,组织学分级较高,肿瘤细胞多表达基底细胞角蛋白(CK5/6、CKl7)、P-cadherin、EGFR 和p53,较少表达雄激素受体(AR)、E-钙黏素和细胞同期素D。但针对TNBC 的分子表达谱目前尚未见报道,对这一特殊类型乳腺癌的认识多从基底样乳腺癌和BRCA1相关乳腺癌的研究中获得。 AR AR是核受体,依赖雄激素调节相关基因参与细胞的增殖和分化。Ortrnann等在体外试验中发现,雄激素对AR高表达乳腺癌细胞系的生长具有抑制作用。AR 在乳腺癌中的作用尚不清楚,通常认为其表达对乳腺癌具有保护作用。 Rakha等检测了1726例浸润性乳腺癌患者的激素受体和HER2表达情况,在282例三阴性表型中,234 例(87%)丢失了AR的表达。AR 表达缺失与高组织学分级(P <0.001),复发(P =0.038)及远处转移相关(P =0.049),提示AR 表达缺失可能与恶性表型和肿瘤侵袭进展有关。在全部TNBC中,AR与肿瘤大小、淋巴结状态是同等重要的预后指标。在淋巴结阳性亚组中,AR 和肿瘤大小能够预测预后。因此,在常用病理检测中明确是否存在AR表达及基底样表型,对手术后区分低危与高危患者,予以不同的治疗有着重要意义。 P53 P53是迄今为止被发现与人类肿瘤相关性最高的基因,几乎>50%的癌症都与p53有关。P53分为野生型和突变型两种。野生型p53是一种抑癌基因,可以阻滞癌细 胞周期、诱导癌细胞凋亡和促进癌细胞分化;突变型p53则丧失了抑癌作用,成为一种肿瘤促进因子,具有促进肿瘤形成、转化细胞活性的作用。P53突变的乳腺癌侵袭 性强、转移率高、放疗不敏感且易对化疗药物产生耐受,患者预后较差。 国外有文献报道,TNBC中P53蛋白的阳性表达率较高,国内报道的P53蛋白阳性表达率约为52.38%,并且与患者的年龄、肿瘤大小、淋巴结转移、月经状态没有明显相关性(P >0.05)。但P53 蛋白表达对于TNBC预后影响的研究报道存在不一致的结论。一项有较长随访时间的大样本TNBC分析研究表明,P53蛋白的表达与病理组织学分级高相关。多因素分析显示,仅肿瘤大小是独立的预后指标,P53蛋白与患者预后无关。 Chae分析了135例接受含蒽环类药物方案进行辅助化疗的乳腺浸润性导管癌患者资料后发现,全部患者中有57例(42.2%)为P53 蛋白阳性,TNBC 患者中13 例(40.6%)为P53蛋白过表达,非三阴性患者中44例(42.7%)为过表达。在全部患者和非三阴性患者中没有观察到p53状态对总生存和无复发生存的影响,但在TNBC 组 中,P53蛋白阳性患者的总生存以及无复发生存均明显差于P53蛋白阴性者(P =0.034,P =0.005)。单因素分析显示,p53 状态与TNBC 患者的总生存和无复发生存相关。多因素分析显示,p53状态是TNBC患者无复发生存的独立影响因素(P =0.013)。这提示P53 蛋白可用作TNBC 患者接受蒽环类药物方案治疗的独立预后指标。 BRCA1 及DNA修复通路 BRCA1是一个重要的抑癌基因,其结构和功能的异常与乳腺癌的发病密切相关。TNBC 中BRCA1 基因的突变率高,多数TNBC 存在BRCA1 缺陷、BRCA1 表达下降或缺失。BRCA1的缺失不仅可以直接导致基因组的异常,还可以导致损伤DNA修复障碍、中心粒的扩增以及重要细胞检测点的异常,从而造成BRCA1突变细胞的遗传不稳定。 与不携带BRCA1突变的乳腺癌患者相比,BRCA1 相关性乳腺癌组织分化差、ER和PR 常呈阴性,提示预后可能较差。Kar等发现,BRCA1突变者的腋窝淋巴结转移率高,而Armes、Robinsin和Eisinger等的研究却没有发现上述差异。BRCA1能否作为一个独立的预后指标仍有争议。 研究发现,BRCA1表达水平低的患者对铂类药物敏感,表达水平高的患者则表现为对铂类药物耐药。抗微血管药物,如紫杉醇、多西他赛、长春新碱和长春瑞滨等的疗效也与肿瘤组织中BRCA1的mRNA表达水平密切相关。BRCA1表达水平高的患者对抗微血管药物敏感,表达水平低者则对其耐药。 切除修复交叉互补基因l(ERCCl)是损伤DNA修复系统中的一个关键基因。所有肿瘤细胞中都有ERCC1表达,但表达水平差异较大。大约1/4~1/3 的TNBC 患者有一定程度的ERCC1 表达。Sidoni 在81 例100%不表达ER、PR、HER2 的乳腺癌中检测ERCC1的表达情况,发现ERCC1的表达与其他主要临床病理影响因素不相关。与非小细胞肺癌一样,乳腺癌中ERCC1的表达也与顺铂耐药有关,ERCC1表达水平低者对铂类药物敏感,以铂类药物为基础的化疗方案可能对这部分患者有较好的疗效。在对TNBC患者予以含铂方案治疗时可以先检测其肿瘤组织的ERCCl表达状况以预测疗效。 表皮生长因子受体及其信号通路 EGFR在TNBC中表达率约为60%,其信号传导通路往往与TNBC的发生发展密切相关。越来越多的研究关注与EGFR及其信号传导通路有关的靶向治疗。本文对近年来EGFR 信号传导通路与TNBC 发生发展的关系以及针对该传导通路的靶向治疗研究进展作一综述。 EGFR在包括TNBC在内的多种人类恶性实体瘤中存在过表达或突变,并通过介导多种途径的信号通路调控细胞的生长、分化、增殖、迁移和存活等,常与预后不良、转移快、短期复发、生存期短等相关。因此EGFR及其下游信号传导通路已成为TNBC治疗研究的重要靶点。 EGFR与相应的配体结合活化,引起受体的同源或异源二聚体化,导致受体胞内区酪氨酸激酶区激活,使二聚体内特异的酪氨酸残基发生自身磷酸化,从而激活众多的下游信号通路。其中最主要的信号传导通路包括Ras/Raf/MEK/ERK信号通路和磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(又称Akt)信号通路。EGFR 又称为HER1 或ErbB-1。日本研究者进行了一项关于EGFR表达与乳腺癌疗效及预后关系的回顾性研究,发现EGFR阳性表达在激素受体阳性亚型中提示临床治疗反应较好(P =0.06),生存期较长(P =0.11),而在三阴性亚型中却与化疗应答不佳(P =0.03)、预后较差(P =0.17)相关。 EGFR信号通路与TNBC的发生发展 许多研究表明,EGFR高表达在大多数TNBC的发生发展中起重要作用。Corkery等的研究证实了上述发现,他们认为与HER2阳性细胞系比较,TNBC中存在EGFR的更高表达,并且表皮生长因子(EGF)作用后可看到TNBC 细胞系中EGFR 的磷酸化。而EGFR 的磷酸化可导致包括MEK/ERK和PI3K/Akt通路在内的下游信号传导通路的激活,引起相关基因的转录表达,从而抑制肿瘤细胞的凋亡,促进肿瘤细胞的生长、增殖、转移及血管的生成,进而促进肿瘤的发展。 EGFR信号通路是个非常复杂的网络,其中各种成分的基因表达水平在不同乳腺癌亚型中有所不同。三阴性/基底样乳腺癌亚型与EGFR-RAS-MEK 通路中的许多基因如EGFR、人转化生长因子-α(TGF-α)、MEK1、MEK2、Akt3 等的高表达显著相关。而与TNBC的活化信号通路相关的几个基因,包括有丝分裂原活化蛋白激酶/细胞外 信号调节激酶(MAPK-ERK)、PI3K-Akt、P38 激酶和NF-κB 在肿瘤中也比较常见。这些下游信号通路如PI3K-Akt 通路、MAPK-ERK通路及NF-κB的活化在TNBC的发生发展中可能起到了关键作用,并可能作为TNBC治疗的靶点。 Umemura 等发现,TNBC 中ERK1/2 的磷酸化水平略高于其他组;而Akt激酶的磷酸化水平显著高于其他组。因此,他们认为,Akt激酶的磷酸化水平增加是TNBC的特点,并且第一次在这种乳腺癌亚型中发现Akt通路的明显活化。其他研究者通过对TNBC肿瘤中表达的几个受体如EGFR、胰岛素样生长因子1 受体(IGF1R)、HER3和c-Kit 证实,肿瘤可通过Ras/Raf/MEK/ERK 通路的活化来增加增殖潜力。Oliveras-Ferraros 等在三阴性/基底样乳腺癌MDA-MB-468 细胞株的研究中也发现了这一现象,他们不仅检测到了EGFR 的过表达,而且还有EFGR 细胞内下游信号通路的活化(例如MEK/ERK 通路和PI3K/Akt通路)。 因此,EGFR 及其信号传导通路与TNBC的发生发展密切相关。该通路的异常活化能导致肿瘤细胞的增殖、存活等,促进肿瘤的发展。因此阻断该信号通路的传导对于TNBC的治疗具有重大的意义。 EGFR信号通路与TNBC的靶向治疗 针对EGFR的分子靶向药物通过不同途径阻断EGFR介导的细胞内信号通路,从而抑制肿瘤生长、转移和血管生成,并促进肿瘤细胞凋亡。目前主要有两类药物:一类是抑制EGFR胞内区酪氨酸激酶活性的小分子酪氨酸激酶抑制药(TKI),如吉非替尼和厄洛替尼;另一类是与EGFR胞外区结合,阻断配体依赖的EGFR活化的单克隆抗体(mAb),如西妥昔单抗和帕尼单抗。 由于TNBC细胞多表达EGFR,很多学者致力于EGFR 的单克隆抗体及TKI 在TNBC 中的研究。尽管研究显示,EGFRTKI如吉非替尼等的耐药现象在乳腺癌中较常见,然而Corkery 等通过体外试验发现,吉非替尼增强了卡铂和多西他赛在TNBC细胞中的作用,三者在TNBC中是协同作用。TNBC 细胞系对于EGFR 抑制药的反应与MAPK和Akt磷酸化的减少和诱导G1期的阻滞有关。Thome报道一项使用吉西他滨加厄洛替尼治疗转移性乳腺癌的Ⅱ期临床研究。共57例可评价病例,TNBC为20 例,部分缓解(PR)率达25%,而非TNBC中PR率仅为14%。 西妥昔单抗单药治疗TNBC曾显示出一定疗效。而Carey等研究发现,相对于西妥昔单抗单药,西妥昔单抗联合卡铂可能对TNBC 的疗效更好(有效率为6% 对17%),但这一差别并没有统计学意义。然而,体外试验发现,MDA-MB-468细胞株中西妥昔单抗和最佳剂量顺铂的同时使用可使EGFR蛋白完全耗尽。这一结果提示,我们在联合使用抗EGFR抗体和铂类药物治疗三阴性/基底样乳腺癌时应该仔细考虑治疗的时间安排、西妥昔单抗/顺铂的剂量及BRCA 1的状态,以达到更好的治疗效果。在西妥昔单抗联合伊立替康和卡铂治疗72例TNBC的亚组分析中,西妥昔单抗增加了客观缓解率(ORR,13%~19%),但这一改善并没有带来无进展生存(PFS)期的延长。最近,Nechushtan等在2009年ASCO会议上报道了西妥昔单抗联合紫杉类方案治疗12例TNBC患者的Ⅰ/Ⅱ期临床试验结果,紫杉类药物与西妥昔单抗每周方案的有率较高(81.8%),耐受性也较好。 前期试验证实Src 抑制药达沙替尼(dasatinib)能够抑制肿瘤细胞增殖和转移活性,且基因表达谱显示Basal-like型乳腺癌可能对达沙替尼治疗敏感。Finn 等报道了采用达沙替尼治疗进展期TNBC的Ⅱ期临床试验结果,发现达沙替尼具有抗TNBC 的活性,单药有效率为9.3% 。Nautiyal 等通过体外试验发现,达沙替尼可通过调节EGFR 信号来抑制包括TNBC在内的乳腺癌细胞的生长。达沙替尼在TNBC中的具体作用机制及临床应用的剂量、疗程及化疗联合应用方面的研究还有待进一步开展。 另外,还有一些其他药物在体内外实验中显示出与EGFR信号传导通路有关的抗TNBC 作用。Phoenix 等研究发现,二甲双胍在MDA-MB-231 细胞株中主要通过降低MAPK1/2 磷酸化水平而抑制细胞增殖。Bolin等进一步研究发现二甲双胍在体内和体外均有着独特的抗TNBC 的作用。它可以通过激活仅存在于TNBC细胞系中的内源性和外源性信号通路来抑制细胞的增殖(部分S 期阻滞)、克隆形成并诱导凋亡。在分子水平,二甲双胍减少了TNBC细胞中细胞周期蛋白的水平并使EGFR及下游信号失活,而对其他亚型的乳腺癌细胞没有这种作用。最近,研究者发现HSP90抑制药PU-H71可在体内外诱导一些蛋白有效而持久的下调和失活,其中包括下调Ras/Raf/MAPK通路及G2-M期的蛋白以利于抗增殖作用,降解分解活化的Akt 和Bcl-xl 以诱导凋亡,抑制活化的NF-κB、Akt、ERK2、Tyk2和PKC以降低TNBC的侵袭潜力。因此,二甲双胍和PU-H71 在TNBC中显示出了很好的抗肿瘤作用,具有很好的临床应用前景。 除此之外,瘦素(leptin)因其在TNBC细胞中的表达也受到了广泛关注。既往研究显示,瘦素不仅可以通过激活蛋白酪氨酸激酶(JAK)/转录激活因子3(STAT3)、ERK1/2和(或)PI3K通路诱导乳腺癌细胞的生长,而且可以诱导血管内皮生长因子(VEGF)的表达来调节血管生成。Saxena等进一步研究证实,瘦素和IGF-1 可通过obRb 和IGF1R 协同激活EGFR 并促进TNBC细胞的增殖、侵袭和迁移,而使用厄洛替尼和拉帕替尼可有效抑制瘦素和IGF-1诱导的侵袭和迁移。而最近Naviglio等在MDA-MB-231细胞株中研究发现,当环磷酸腺苷(cAMP)水平升高时,瘦素可促使细胞凋亡。因此,以瘦素信号为靶点的干预治疗可能成为治疗TNBC的新方法。 PTEN基因 PTEN 的全称为与细胞骨架蛋白同源的第10号染色体缺失的磷酸酶基因,又称MMACl、TEPl,是目前发现的第一个具有脂质磷酸酶和蛋白磷酸酶双特异活性的抑癌基因。 研究发现,PTEN与肿瘤的发生发展密切相关,在乳腺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌等多种肿瘤中存在表达下调或功能缺失,并且其下调或功能缺失的程度与肿瘤的恶性 情况呈正相关。南方医科大学附属深圳医院采用免疫组化染色法检测57例基底细胞样型浸润性乳腺癌中PTEN 的表达情况,PTEN阳性表达率为38.6%,而非特殊型浸润性导管癌中PTEN阳性表达率是72.5%,两者差异具有统计学意义(P =0.001)。这表明抑癌基因PTEN的表达缺失参与了基底细胞样型浸润性乳腺癌的发生和发展。 PTEN 基因还可作为许多肿瘤预后的评价指标。研究发现,PTEN蛋白的表达与一些恶性肿瘤的生物学行为和预后关系密切,PTEN 蛋白阳性表达的肿瘤一般分化好、生长速度慢、不易发生转移,预后良好。Depowski 等的研究显示,浸润性乳腺癌PTEN蛋白阳性表达率显著低于早期浸润性癌;有淋巴结转移的乳腺癌组织中PTEN 蛋白阳性表达率显著低于无淋巴结转移乳腺癌。Winter等的研究证实,PTEN是浸润性导管癌的一个生物学预后指标,PTEN表达越低,肿瘤核分级越高,ER阳性率越低,无复发生存时间越短。Tsutsui 随访研究了236 例乳腺浸润性导管癌,发现PTEN表达缺失者无病生存期短于PTEN高表达者,预后不良。PTEN在TNBC中的作用与意义尚有待进一步研究。 小结与展望 TNBC 由于其自身独特的临床病理和分子特征得到越来越多的关注,这部分患者除化疗外尚无其他有效的全身治疗措施,并且疗效和预后之间也存有差异,依靠现有的肿瘤组织学分级、原发肿瘤大小、淋巴结状态、ER、PR、HER2 等指标难以对TNBC 患者进行个体化的治疗和预后分析。TNBC 中多存在EGFR 的高表达及EGFR信号传导通路的异常活化。这一现象可能与其增殖快、侵袭力强、远处转移风险高和预后差等特点有关。随着对信号传导途径研究的深入和更多靶向药物的出现,将会给TNBC的治疗带来更大的希望,从而进一步改善TNBC 患者的疗效和预后。并且,今后仍须努力寻找更多可靠的分子生物学指标,进行分子病理分型和基因分型,指导治疗以及判断预后,从而改善TNBC患者生存。
乳腺增生的发病原因和机制尚不清楚。目前认为与内分泌失调和神经因素有关。黄体酮分泌减少和雌激素相对增多是此病的重要原因。雌激素可刺激乳腺上皮细胞及间质细胞增生,增加结缔组织的钠潴留导致小叶间水肿。乳腺长期在雌激素的作用下,可造成乳腺增生与复旧间的紊乱,导致乳腺增生。此外黄体酮分泌下降、催乳素分泌增加及乳腺的损伤,如挤压,挫伤、碰伤也与本病有关。分型及特点:从病理改变和临床分为四型:乳痛病、乳腺增生症、硬化性乳腺病、乳腺囊性增生病,以乳腺增生为最多。乳痛病:一般发生在年长妇女,40多岁,不受妊娠和避孕药的影响,即在月经前出现乳腺疼痛,可一侧或双侧发生,疼痛可胀痛或刺痛,精神紧张或过劳均可加重。疼痛乳腺扪摸时稍增厚变硬,无结节,可有轻压痛,月经来潮或月经后疼痛减轻或消失,乳腺变软,继之恢复原状,少数者约22%可在绝经后自愈。非周期性疼痛者,多在45岁以上发生,与月经无关。乳腺增生症:以青年多见,多在月经前胀痛或刺痛,终痛可牵扯至上肢加腋下,有的病人手摸之即痛。周期样疼痛多在月经前一周加重,经期来潮后缓解,说明与月经周期有关,也可能在月经前对卵巢激素敏感性增强。触之乳腺变厚变硬,用手抓起可摸到结节样肿块,有轻压痛,平扪之无结节,肿块边界不清、表面不平、与皮肤无粘连。月经期后疼痛缓解,乳腺变软,结节样肿块变小,压痛消失。乳腺增生可因病程长短、治疗好坏、经常不愈者,可逐渐变为硬化性腺病。不典型增生可诱发血管增生,即有癌变倾向,不典型增生比同年龄非此病者乳腺癌的危险性可增加4~5倍。不典型乳腺增生均由单纯性乳腺增生发展而来。硬化性乳腺病:是除有乳腺腺叶增生外,主要以间质增生为主,乳腺管受压体积变小,很硬呈结节状。检查时可在平扪时触到结节,并且用手抓起可摸到较大的硬块,边界欠清,与周围组织及皮肤无粘连,但位置较浅的肿块可使皮肤形成皱摺。此类情况容易发生癌变,而且用药物治疗都不见效,应手术切除送病理检查,常见于经多年治疗不愈的患者。囊性乳腺增生 系因乳腺上皮增生脱落,导致乳腺管扩张而形成,摸之有较硬的部位,有呈条索状大小不等的囊肿,扩张的囊肿上皮细胞可以化生,有轻压痛,与皮肤无粘连,乳头亦无改变,少数者亦可发生癌变,药物治疗大都无效,应手术治疗,切除后送病理检查。有学者曾指出囊性增生在40岁以后有瘤样改变,50岁已没有癌变的可能。目前认为囊性增生已为癌前期病变,其癌变率为6%~20%,临床若遇导管上皮增生或为不典型增生,皆应按癌前期病变处理。诊断:①临床症状:患者乳房疼痛并伴有乳房肿块,经前期疼痛或疼痛加重;②体征:乳腺组织增厚或肿块伴压痛;③辅助检查:远红外热象图、钼靶X线摄影或针吸细胞学检查、乳管造影、B超等。以针吸活检最为主要。针吸活检痛苦小、方便、诊断准确率高。若患者年龄较大,病程较长,有疼痛性肿物且平扪既可摸到,药物治疗无效,尤其有乳头血性溢液者,都应做针吸活检,排除癌变之可能。治疗:药物为主。三苯氧胺10mg 2次/天、维生素E0.1,2次/天,1月为一疗程。三苯氧胺为雌激素受体拮抗剂,可以阻断过高的雌激素作用于靶器官—乳腺组织,从而有效地抑制雌激素对乳腺组织的生物学效应。三苯氧胺的治疗疗效差或无效者可能与患者乳腺组织中雌激素受体含量少或缺少有关。维生素E在三苯氧胺治疗乳腺增生病有协同作用,其作用机制主要是诱导垂体前分泌促性腺激素调节性腺功能,抑制透明质酸酶的活性,降低毛细血管壁脆性和通透性,减少渗出,保护乳腺上皮细胞免受过氧化酯质的破坏。治疗量的维生素E尚具有抑制组织纤维化、防止细胞营养不良和退行性变的功能,对乳腺管起保护作用。此外,维生素E还能维持胆碱酯酶活性,发挥中枢镇静作用,提高痛阈,增强对疼痛刺激的耐受,达到减轻疼痛的目的。中药治疗(应要求不讲了)其他药物:可用碘化钾、溴隐亭、丹那唑等,碘化钾可兴奋脑垂体分泌黄体生成素,促使卵巢滤泡囊肿黄体化,促进黄体素的分泌,同时还有消除肿块的作用;溴隐宁可以有效地抑制下丘脑合成和分泌催乳素的作用;丹那唑有微弱的雄激素的作用,主要作用于下丘脑、垂体和卵巢,减少促黄体素的分泌,并抑制卵巢产生雌激素。乳腺增生症对药物治疗无效者,可考虑手术治疗,采用乳腺楔形切除或区段切除。
“癌症是不治之症!”这是时下绝大多数人对癌症的认识。这种认识影响很广、很深。 可是,如果有人告诉您:癌症不可怕,癌症其实就像高血压、糖尿病一样,只是一种慢性病;癌症并非不治之症,很多癌症可以治愈,很多癌症可以与您“和平共处”;而预防癌症的钥匙,其实就在您自己手上——您会相信吗?要消除人们对癌症的恐惧和误解—— 长期以来,在人们的心目中,癌症二字基本与死亡画上了等号,甚至比死亡更可怕。因为在确诊癌症之后,每一寸光阴都像是生命的倒计时,这段日子充满了恐惧和绝望,放疗、化疗、手术,各种治疗的高昂费用,又令很多家庭因病致贫、因病返贫,人财两空。 长期以来,由于治疗办法和治疗效果有限,加上人们对癌症的认识不足,使得这种身体病患,演变成了精神疾患:恐惧、孤独、绝望。加之中国几千年来对疾病“讳莫如深”的社会心理,更加剧了这种身体病患的精神性伤害。一想到癌症,几乎所有人会不由自主地联想起一幅凄凉的图景。以至于很多癌症患者并不是因病而死,而是被这巨大的恐惧感压垮的。恐癌心理已成为社会公共心理的一种。 可是,您可曾知道,这些对癌症的根深蒂固的认识其实并不正确!中国人对癌症的恐惧和误解太深、太久,是时候消除人们的误会了,是时候将人们从对癌症的恐惧中解脱出来了。中国,需要来一场癌症认识***,就让以下4个对癌症的颠覆性的新认识为您一扫阴霾吧! 癌症是一种普遍发生的疾病,是一种伴随着衰老而出现的常见疾病,甚至可以说—— 癌症也是生命的一部分 “我怎么这么倒霉?命运对我怎么这样的不公平!”一旦身患癌症,人们首先会觉得自己是个特别不幸的人,生活中千千万万的人都与癌症无缘,为什么偏偏自己受到癌魔的“垂青”? 其实,肿瘤的发生,远比人们想象的普遍、常见。 早在20世纪80年代末,美国就有医学专家报告说:在80岁上下老年人的尸解中,有1/4左右的人身体内患有肿瘤,但这些老人生前都无与癌症有关的任何症状。他们的死亡,也是因于其它疾病或原因。换句话说,在老年人体内,出现肿瘤是十分自然的事。 最近,又有在欧洲从事免疫学研究的海归学者黄又彭教授,自诉曾每年解剖近200例尸体,其中80岁左右老人无一例外地身体内都患有隐匿性的、无任何症状的肿瘤。他还预计,如果人的平均寿命达到100~120岁,每个人体内的肿瘤将达到3~4个! 美国国家疾病控制中心的专家预测:假定美国公民期望寿命达到90岁,那么,将有47%的男性和32%的女性罹患癌症。 肿瘤发生率如此之高,但多数情况下,这些肿瘤并不威胁老年人的生存质量,甚或一定条件下不影响他们的生存期限。上海地区和美国每年新发癌症患者比例都约占总人口的3‰左右,如人的平均期望寿命以80岁计,在他80年的生涯中,患上肿瘤的机会是:80×3/1000=240/1000,即24/100。换句话说,约1/4左右的人在一生中会因癌症而求治。这再清晰不过地表明,癌症其实是一种常见病,是一种伴随着衰老而出现的常见疾病。 对此,中华医学会心身学会会长、上海中医药大学的何裕民教授告诉记者,从本质上说,多数上了年龄的老人所发生的肿瘤,是一种伴随着机体的衰老过程而难以避免的生理偏差,就像老人会骨质疏松、脑组织会变性(早老性痴呆)一样。越到老年,细胞复制的次数越多,出偏差的概率就越高。加上老年人自身的免疫监视、识别、清理系统等的功能,也随着衰老日渐弱化,偏差增多。故异常分化的癌细胞难以及时被识别和及时清除,也促成了这一后果。 何裕民教授说,既然癌症如此普遍,我们甚至可以认为癌症也是自然界调控人类生命,使之趋于平衡,不至于严重失衡的一种重要机制。癌症和其它疾病一样,也是生命的一部分。其实这和美国人对待疾病的态度很相似,很多美国人认为,得病,不管是平常的感冒,还是癌症,都是人生命中的一部分,都要以正常的心态对待。 跟高血压、糖尿病一样—— 癌症只是一种慢性病 对于怎样看待癌症这一问题,何裕民教授回忆起与台湾同行的一段难忘的谈话。 2000年前后,何教授在中医药研究所任所长时,一位台湾肿瘤学界同行来访,双方相谈甚欢。谈到兴致高时,这位来自台湾的医生说:“癌症只不过是一种慢性病,”“一种可以治愈的慢性病。”这样的论断,让何教授当时一愣。他继续说:“不是吗?我手头有许多活过了5年,活得很好的患者!”何教授很快也反应过来:对啊,我的门诊中至少有7成患者已过了5年,且总人数上千啊!这不是慢性病又是什么呢?况且,这些患者当时都是被宣判为寿限不过几月到一年的“死缓”患者,但现在都好好的活着! 随后,两人来劲了,一起交流了许多实例。并一致认为,对多数肿瘤患者来说,他们患的只不过是一种与冠心病、高血压一样的慢性疾病,比较棘手,治疗有一定难度,但绝非不治之症。这位同行甚至认定:恶性肿瘤有时还比冠心病、糖尿病等要好得多。不少肿瘤患者5年以后可完全稳定,甚或治愈,不再需要定期用药。而冠心病、糖尿病、高血压只能终身服药。 由于有过这么一次令人愉快的交流,再加上一些重要的医学人士或组织也不断表达对癌症的新认识,何裕民教授在不同场合表达了这么一种颠覆性的新观点:“对于老年人来说,癌症只不过是种慢性病。”何教授指出,癌症是衰老过程中难以避免的一种生理异常,或者说生理过程,就像衰老一样。因为当时有海外尸检报告提示,80岁以上老年人中,出现恶性肿瘤的机率很大,有1/4老年人身患癌症,却无任何不适,且死于癌症以外的其他因素。并且,由于人的年龄越大,肿瘤的自然发展就越慢,威胁和危害就越小,因此对老年肿瘤患者来说,它不但只是一种慢性病,而且越老风险就越低了。 癌症的发生是一个慢性过程 现代研究证实:癌症的发生是一个长期的、渐进的过程,经历多个阶段。从正常细胞到演变成癌细胞,再到形成肿瘤,通常需要10至20年,甚至更长。只有当危险因素对机体的防御体系损害严重,修复能力降低,细胞内基因变异累积至一定程度,癌症才会发生。 因此,尽管绝大多数癌症患者的病情会呈进行性发展,但也跟大多数慢性病一样,有一个较长的潜伏期,在短时间内不会发作,从发作到死亡还有一个较长的发展过程。而且只要早期发现,早期治疗,癌症患者也并不会迅速走向死亡。我们完全有理由相信,把癌症当作一种慢性病看待,理论上是有依据的,临床上是可行的。 而且,人们所熟知的“癌症”这一名词,并非代表一种单一的疾病,它实际上是200多种疾病的统称。并不是所有癌症都会危及生命,它们当中有些很严重,但有些(或者说大多数)并不构成生命威胁。以前列腺癌为例,根据美国康涅狄格大学医学中心教授彼得·阿尔伯森的研究,即使不对其进行治疗,绝大多数患者也能存活20年以上。 世界卫生组织的新定义 “癌症是一种慢性病”的看法也得到了国际上的普遍认可。自2006年起,世界卫生组织(WHO)等国际权威机构纷纷改弦易辙,把原来作为“不治之症”的癌症重新定义为可以治疗、控制、甚至治愈的慢性病。中国医学科学院资深肿瘤内科权威孙燕院士曾明确指出,“其实对于普通人而言,未来会有越来越多的癌症,也许就像糖尿病一样,仅仅是一种再普通不过的慢性病而已。只要加强预防,及早发现,及早治疗,再加上越‘瞄’越准的新药,癌症并没有那么可怕。” 癌症只是一种慢性病!这对“癌症是不治之症”、“癌症等于死亡”等陈旧认识而言,是一种彻底的颠覆。过去,有很大一部分患者是由于错误观点的误导而精神崩溃,或由此而追求过度治疗而殒命。今天,我们更应该理直气壮地接受、传播这一正确观念,彻底甩掉恐癌的心理包袱! 癌症的治疗并非一场“不是你死就是我亡”的决战,与癌症长期共存也是一种战略—— 抗癌之战需要全新思维 喜欢战争影片的人都知道,将军与战斗在第一线的战士的思维是不尽相同的。前沿阵地里的战士只能保持一种勇往直前的姿态,他们要以钢铁的意志、以血肉之躯去厮杀,容不得任何恻隐、慈悲的杂念,只有你死我活的拼搏。而将军的境界却大不一样,他们“羽扇纶巾,谈笑间樯橹灰飞烟灭”,纵横捭阖,敌友无常,一会儿如猛虎雄狮,强令部属不惜一切代价拿下某个战略要津;一会儿又是“菩萨面目”,谈而不战、围而不歼,不战而屈人之兵。 如果把人类与癌症之间的较量看成是一场战争,那么,我们需要的正是将军的大局观念,而不是士兵的匹夫之勇。 鲁莽的代价 现今对癌症的治疗,很多时候是只要患者还有一口气,就不惜高昂的医疗费,动用手术、放疗、化疗等一切手段,要将所有癌细胞“斩尽杀绝”。 人们也正在为轻率、鲁莽的过度干预付出沉重的代价。譬如抗生素的滥用,过度化疗与放疗,譬如被各种医疗器械和药物折腾得毫无尊严的死亡过程。很多中晚期癌症患者在过度治疗之后,不仅没能延长生命,剩下的日子反而过得十分痛苦。更为沉重的是,为了挽救生命,有的患者家庭甚至整个家族倾家荡产,最终患者带着负罪感离去,给亲人留下沉重的经济负担。治病是为了救人,如果患者的生活质量非但没有因治病得到有效的改善,反而恶化;生存期也没因治病得到延长,那么,患者又何苦为治病最后落得人财两空呢? 我们在驱赶、杀灭癌细胞的同时,往往在制造出新的更沉重的痛苦,我们在驱赶着死神,却也同时驱走了生命终结时的那一份安详和宁静,让通往天堂与地狱的归途充满着恐惧。 这样的治疗理念,与战争中前线战士勇往直前、你死我活的拼搏何其相似,但却不是最佳战法,不是我们想要的结果。 抗癌战略的颠覆 在与癌症进行抗争的战斗中,我们需要舍弃一些“战士思维”,吸取更多的“将军思维”。即从你死我活的“零和”博弈中走出,追求你受到有效控制,我仍活得很好!只要体内的癌细胞不进一步发展,就与它“和平共处”、“带癌生存”。不一定非要弄得斩尽杀绝,你死我活。试想,一位癌症晚期的80岁老人,治愈希望已经很小了,却还要进行大剂量的化疗,结果往往是钱花了,罪受了,人也没了。与其这样,还不如进行保守治疗,以减轻痛苦,提高生存质量。 临床中有数以千例的癌症患者,不能说体内已无癌肿,也许检查提示体内仍有癌症存在,只不过多年来十分稳定,并无发展。与此同时,他们的生活及生存质量都很不错,有滋有味地活着!这能说不是很大的成功吗?至少这些患者自己认为自己在对抗癌症过程中算是幸运者,成功者。 近年来,人们研制肿瘤药的出发点也发生了明显的转变,从以往热衷于减灭癌细胞转为抑制癌细胞生长,其中肿瘤内科的靶向药物更是异军突起,通过精准靶向治疗,准确地作用于癌细胞,阻断肿瘤生长通道,抑制癌细胞增殖,减小对机体的破坏,让患者在总体生活质量无不良影响的前提下,将病情稳定在较长一段时间里,生活如许多慢性病患者一样幸福。 总之,中晚期老年癌症患者的治疗重点应该放在调动患者本身的积极因素、抑制肿瘤发展、减轻痛苦、提高生活质量上。让癌症患者饮食起居同于常人,病情稳定,5年、10年长期生存,人与癌“和平共处”,甚至逐渐康复,未尝不是患者长期利益的最大化。 “我命由我不由天”,预防癌症的钥匙,就在您自己手上—— 防癌,关键在自己 近日,国际抗癌联盟(UICC)在日内瓦举办的国际肿瘤大会上,公布了一项世界性调查结果。该结果显示,人们对癌症存有很多误解。 误区一:低估酒精的致癌作用。 该项包括29个国家、29925名成年参与者的国际性调查显示,人们往往低估酒精的致癌作用,有42%的人认为饮酒不增加癌症危险。在高收入国家,59%的人认为蔬菜水果摄入不足比过量饮酒更危险。而事实上,研究结果显示,蔬菜水果的保护作用不及酒精的危害作用。 误区二:精神压力和空气污染的危害作用被夸大。 调查还显示,57%的人认为精神压力的致癌作用比酒精强,78%的人认为空气污染是比酒精更强的致癌危险因素。而实际上,并没有证据显示精神压力是癌症的危险因素;空气污染与过量饮酒相比,也只是一个较弱的危险因素。 这两条看似普通的调查结果,却反映出人们对癌症认识的巨大误区。国际抗癌联盟候任主席希尔认为,人们普遍把癌症的病因归咎于自己无法掌控的因素,夸大了环境因素(生活压力、空气污染等)的致癌作用,低估了行为因素(过量饮酒、肥胖)引发癌症的危险。 通过这几年的健康宣教,人们已普遍认识到酒精、烟草的危害。但是依然有相当比例的人把喝酒当作一种洒脱,把吸烟当作一种气派,甚至提出了喝酒、吸烟照样长寿的谬论。 大多数人忽略了这样一个事实:癌症并非不可预防。您每天的行为习惯,就是是否患癌的重要决定因素。健康的生活方式,就是预防癌症的金钥匙!少抽一支烟,少喝一杯酒,均衡饮食,适当锻炼——预防癌症就这么简单。
乳腺癌术后上肢水肿是一种常见的并发症,主要有以下原因 1 手术切断淋巴管造成的,在根治术或改良根治术后早期常有上肢不同程度的肿胀, 在数月甚或20 年后可出现淋巴水肿, 但75% 发生在术后第一年内。国内报道:乳癌根治术后有10%的病人产生上肢淋巴结水肿,“中度及轻度”水肿达59%,放疗后及术后感染可以加重水肿。国外报道:40~60年代, 淋巴水肿的发生率 约12. 5%~ 49. 2%; 60~ 70 年代为13%~ 57. 5%。90年代来乳腺癌手术后的淋巴水肿发生率为24%, Mo rt imer 统计1249 例经随访9. 5 年的淋巴水肿发生为28%。 发生的病因和病理生理机制仍不清楚,多数文献认为是由于上肢的淋巴回流路径受阻或中断,导致间质液中的蛋白质含量增多,引起来一系列病生变化。 治疗比较困难: (1)应用软枕抬高患肢,手法按摩,自远端向近端用一定压力推移,每次15分钟,每天3次。 (2)腋区及上肢热疗:用物理加温法、红外线和微波等,配合按摩效果好。 (3)神经节封闭:目的是解除血管和淋巴管痉挛,改善循环功能,有效率63%。 (4)手术治疗:广泛切除病侧上肢的皮下组织及深筋膜,使皮肤淋巴管与肌肉淋巴管相通。 (5)适当的由于利尿剂。 (6)中药治疗:蜈蚣、土鳖、全蜴、僵蚕各30克,烘干成粉,每次5克,每日3次,口服。上述处方需要在中医师指导下应用。 2 感染性水肿,由于细菌、病毒等引起,这种情况多出现于肢体创伤,或者人体抵抗功能下降,临床表现炎症反应症状及体征,可用抗菌药物治疗,效果好。 3阻塞性水肿:主要由于血管或者淋巴管回流受阻引起,可能是栓塞或者肿瘤引起的。栓塞给予溶栓等治疗即可。肿瘤压迫引起可能由于肿瘤复发或者转移,这时治疗需要根据情况,可以化疗或者放疗、手术等,首先应该性CT等检查或者活检证实,治疗可能没有疑问。 由于淋巴性水肿治疗比较困难,目前治疗以预防为主,主要有一下几点 1 减轻手术损伤,前哨淋巴结活检术是避免上肢淋巴水肿最有效的技术。 2适当正确的锻炼,术后功能锻炼应循序渐进,避免患肢过度疲劳。控制体重,减轻淋巴负荷。 3 避免不必要的放疗,如果腋窝淋巴结转移为0或1-2个的低危患者,应尽量避免腋窝区的术后放疗,即使需要也要设计分配好射线剂量。 4 避免患者受损伤 注意保暖与防护,避免患肢的静脉穿刺、静脉输液、测血压等。 5 预防患肢感染。反复发作的蜂窝组织炎是加重淋巴水肿的主要原因。患者发疹、发红,同时伴38度以上的发热,应到医院就诊。
肿瘤患者在诊治过程中常常会出现一下几种情况1 认为外科手术很成功,没有必要进行术后复查,或者不去肿瘤科咨询是否需要放疗和化疗,直到肿瘤复发,出现症状了才去医院,岂不知这时已经失去最佳治疗时机!2 在放化疗过程中急于求成,开始治疗时一旦达不到预想目标,迅速要求医生更改治疗方案,或者频繁换医院、换医生,结果本来应该系统的治疗,由于不同的处理方案而导致凌乱不堪,最后让人无法下手治疗。3 在治疗过程中不注意保存检查或治疗资料,比如每一次化疗的方案、用药情况、时间等,这些资料对以后肿瘤的复查、或者复发后的再治疗都非常重要,一定不要任意处置。4 复发患者再次去医院就诊,一定要携带完整的既往治疗资料,如果实在找不到,也要尽量叙述清楚,因为许多先前的治疗对后续治疗有影响,比如既往放疗过的病人,再次放疗就应该非常小心,如果病人不能清楚向医生说明情况提供资料,再程放疗就有可能对患者造成损伤。
癌症(Cancer),亦称恶性肿瘤(Malignant neoplasm),为由控制细胞生长增殖机制失常而引起的疾病。作为全球较大的公共卫生问题之一,癌症极大地危害着人类的健康,并将成为新世纪人类的第一杀手。由于癌症的发生部位、病理形态,以及发展阶段各有不同,因而各种癌症患者的症状会有差异,为了达到早发现,早诊断,早治疗的目的,根据癌症在中国的发病特点,汇总了11种癌的常见症状及高危人群,供临床医生和患者参考。胃肠肿瘤——胃癌早期胃癌70%以上无明显症状,随着病情的发展,会突然出现原因不明的消化不良症状,而且比较顽固、进展快;突出的表现为食欲迅速下降、食后腹部饱胀感及不适感,会伴有体重显著降低,或过去没出现胃痛(“心窝痛”)的人,突然出现反复的胃痛;以前虽有胃痛,但近来疼痛的强度、性质、发作的时间突然改变,且原来治疗有效的药物变得无效或欠佳,均需注意观察。结直肠肿瘤——大肠癌30岁以上,出现腹部不适、隐痛、腹胀、大便习惯改变, 出现便秘、腹泻或交替出现,有下坠感,且大便带血,继而出现贫血, 疲乏无力,腹部摸到肿块,应考虑大肠癌的可能。早期症状为以无痛便血为主,血液呈红色或鲜红色,与早期内痔的症状非常相似,后期便血多为暗红色,混有粪便之粘液血便或脓血便。肝胆胰肿瘤——肝癌肝癌的起病比较隐匿, 早期一般无特异性症状,当患者出现明显的临床症状时,病情往往已属于中晚期。但是如果慢性肝炎或肝硬化的病人,右上腹或肝区出现刺痛或疼痛加剧,身体不适,食欲减退,进行性消化不良,伴有顽固性腹泻及体重明显下降时,应高度警惕。肺部肿瘤——肺癌咳嗽是肺癌最常见的初发症状,主要为阵发性刺激性的干咳,无痰或仅有少量白色泡沫痰,继发感染可出现脓痰。 如经抗炎治疗2周后无改善,应警惕肺癌的可能。或在原有慢性咳嗽基础上出现咳嗽性质改变, 甚至伴有“气管鸣”、“气短”应予注意。肺癌的另一警号是间断性反复少量血痰,或痰中带血丝。头颈肿瘤——甲状腺癌甲状腺癌早期缺乏特征性临床表现,但95%以上的病人均有颈前结节(或肿物),当儿童和40岁以上的女性出现颈前孤立的、不规则的、境界不清楚的、活动性欠佳的硬性肿物时,应特别予以警惕。乳腺肿瘤——乳腺癌乳房发生异常性变化,如摸到乳腺肿块,胀感,出现微凹(“酒窝征”)皮肤变粗发红, 乳头变形、回缩或有鳞屑,疼痛或压痛,腋窝淋巴结肿大等,非哺乳期妇女突然出现单侧乳头流水(乳样、血样、水样液体)。妇科肿瘤——宫颈癌宫颈癌常见症状包括:阴道接触性出血、阴道排液出大量米汤样、脓性或脓血性液体,伴恶臭,晚期尿频、尿急、肛门坠胀、便秘、下腹痛、坐骨神经痛、下肢肿痛等。重点是不规则阴道出血,接触性出血和白带过多。泌尿系统肿瘤——前列腺癌早期多数没有症状,中晚期可表现下尿道梗阻症状如尿频、尿急、尿不尽等压迫症状,及骨痛、脊神经压迫通,伴有贫血、下肢浮肿等转移症状。白血病儿童及青少年急性白血病多起病急骤。常见的首发症状包括发热、进行性贫血、显著的出血倾向或骨关节疼痛等。起病缓慢者以老年及部分青年病人居多,病情逐渐进展。此外,少数患者可以抽搐、失明、牙痛、牙龈肿胀、心包积液、双下肢截瘫等为首发症状。淋巴瘤淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤,主要表现为无痛性淋巴结肿大,肝脾肿大,全身各组织器官均可受累,伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。
中国医科院肿瘤医院申文江放射治疗良性病 大约100种良性病是放射治疗的适应证 大约90%的美国放疗医师只治疗了10种良性病 能治疗30种以上良性病的放疗医师只有30位良性病的放射生物学研究 良性病放疗的放射生物学内容,借用恶性肿瘤治疗的内容 单次剂量0.5-1Gy,总剂量5-10Gy,不会诱使细胞死亡 放疗通过复杂的机制达到治疗作用低剂量放疗的抗炎症作用 促使免疫系统的单个核细胞(淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞)粘着并通过毛细血管进入炎症组织,传递炎症前细胞因子(IL-1,IL-6)及坏死因子(肿瘤坏死因子),补充连锁反应和炎症反应的酶 IL-1刺激前列腺素的释放,诱导合成NO合酶 通过巨噬细胞功能改变,调整免疫反应 上述机制和射线直接作用影响细胞功能,减轻疼痛放疗缓解疼痛 低剂量放疗减轻炎症过程,甚至停止炎症过程 低营养组织:肌腱、韧带、关节,慢性炎症引起疼痛,进而影响功能 放疗抑制炎症,缓解疼痛,改善功能良性病放疗的剂量概念——————————————————————作用机制 单次剂量 总剂量(Gy) (Gy)——————————————————————细胞基因和蛋白表达(湿疹) <2.0 <2淋巴细胞,抑制感染(眶内假瘤)0.3-1.0 2-6抑制纤维母细胞增生(瘢痕) 1.5-2.0 8-12抑制良性肿瘤增生(硬纤维瘤) 1.8-3.0 45-60——————————————————————技术要点 治疗前,必须考虑射线的质、总剂量、治疗时间、相邻器官及保护措施 治疗婴幼儿, 必须权衡治疗的利弊 照射野中不能有晚反应器官,如眼、生殖腺、甲状腺、骨髓和乳腺 使用细致的防护措施及设备、器材 选择射线能量适合病理的穿透深度 ---- 美放射卫生局良性病治疗委员会治疗技术 大多数良性病放疗的最佳剂量和分次差别很大 按靶体积的深度选择射线能量,设计保护病灶的正常组织 按所用治疗方法选择合适的射线及能量:光子和电子 正确使用防护物(铅等):限定照射野及保护正常组织眼 翼状胬肉 甲状腺眼病 眶内假瘤 黄斑变性翼状胬肉 增生的纤维血管组织组成,从眼球内侧结膜延伸到角膜表面 流泪、过敏、损伤视力(侵犯瞳孔) 手术治疗复发率 20%- 30% 术后治疗,90Sr β线,d0、7、14各一次,8-10Gy /f,复发率1.4% 单放疗β线 25 Gy/f vs 安慰剂治疗,18个月局控率 93% vs 33% 术后4天内放疗最有效甲状腺(Graves)眼病 自身免疫反应性疾病,眶内成纤维细胞,激活T淋巴细胞侵入眶内,组织水肿,眼外肌扩张 突眼、眼外肌功能障碍、复试、视力模糊、眶周水肿、眼睑迟滞、眼压缩性神经病 类固醇或/和手术治疗可缓解症状 球后治疗症状改进75%,体征改进80%以上 6-10MV X ,20Gy/ 10f/ 2w眶内假瘤 眶内淋巴样疾病:假性淋巴瘤、淋巴增生、恶性淋巴瘤 感染、自身免疫、纤维增生 单侧或双侧(50%)眶内占位、球后疼痛、突眼、眼球运动障碍、视力缺失及恶化 4-6MV X线,颞侧野,保护晶体,20Gy/10f/2w 局控率73%-100% 可配合用类固醇黄斑变性 为老年人致盲的主要原因,随年龄增加而增加,65-74岁中占1%,75岁以上占28%,湿性型致盲,占病例10% 脉络膜血管增生侵入视网膜下色素上皮,脉络膜血管化,视网膜出血、剥离、丧失视力 放疗视网膜、减轻炎症反应,新生血管消退 6MV光子,视网膜区,12Gy/2f、18Gy/3f、24Gy/4f或14.4Gy/8f。尖锐视力平稳66%,改进27%,恶化7%脉络膜血管瘤 非视斑及乳头部病灶可用热凝固术,但复发率40-52%,常有视网膜脱离;还可用光动力学治疗 黄斑及视乳头病灶可用放疗,总剂量局限型18-20Gy,弥漫型30Gy,单次量1.8-2.0Gy。视网膜再次附着,视力改进70%中枢神经系统及头颈 动静脉畸形 垂体瘤 颅咽管瘤 听神经鞘瘤 三叉神经瘤 脊索瘤 脑膜瘤 鼻咽血管纤维瘤动静脉畸形(AVM) 高压动脉系统和低压静脉系统之间形成先天性的血管短路疾病 有出血倾向,出现明显并发症及病死率 显微外科手术常为一线治疗 放疗SRS,边缘剂量15Gy-30Gy,或8-10Gy X 2-3f,2年CR 71%-89% 放疗消除病灶最多需3年,在此期间潜在出血危险减少54%,完全消除后为88%。 SRS治疗AVM的疗效,与最小剂量有关,与做大剂量和治疗体积无关,<2cm时疗效最好垂体瘤 占颅内肿瘤10%-12%,70%具内分泌活性(催乳素居多、生长激素过盛、ACTH增加、柯兴病等) 头痛,视力减退或视野缺损,内分泌症状 手术+术后放疗 放疗颅咽管瘤 胚胎发育不良的中线肿瘤,位于蝶鞍 视力减退或损伤,内分泌紊乱,颅内压迫症状 手术切除,可有后遗症; 次全切除,3年内进展90% 手术+放疗, 5-20年局控率80%-95%, FSRS10年局控100% 50-54Gy,单次量1.8-2.0Gy听神经鞘瘤(许旺氏细胞瘤) 起源于前庭耳蜗神经(CN IV)的神经鞘许旺氏细胞 听力损伤、耳鸣、眩晕、三叉神经病、面瘫、脑干综合征 手术,有后遗症 SRS,40%-70%肿瘤消退, 维持残余听力,局控率95%以上 5Gy x 5,3Gy x 10,2Gy x 25三叉神经痛 神经受压、局部脱髓鞘引起传导异常 间断性单侧面痛,三叉神经分布区感觉障碍、触痛 手术:电凝、甘油神经根切断、球囊微压解除术、微血管减压术 SRS:γ刀75-90Gy,射波刀60-65Gy;复发病例,间隔6个月再放疗60-70Gy 平均起效时间20-30天,多数6个月有效,超过12个月无效,疼痛缓解率50%-78%脊索瘤 低度恶性软骨肉瘤,斜坡(35%)、骶尾(50%)、脊柱(15%) 手术,但50%复发 放疗:剂量与局控率正相关,60年局控率: 60Gy为17%-33%,66.6Gy为50%,85Gy为75%脑膜瘤 覆盖在蛛网膜上的细胞,90%为WHO I级,10%具侵犯性,广泛播散,甚至转移 头痛、恶心、视乳头水肿、灶性痉挛 手术,次全切除+放疗,单手术复发率7%-37% 放疗:边界1-3cm,54-68Gy;SRS 15-25Gy鼻咽血管纤维瘤(JNA) 鼻腔、副鼻窦进入翼腭窝、眶内、颅内 手术+栓塞;手术+术后放疗;术前放疗+手术 放疗30-55Gy,局控率80%-100%,消退缓慢皮肤及附属器 瘢痕:增生性瘢痕与瘢痕瘤 足底疣 角化棘皮瘤 血管瘤 血管球瘤瘢痕:肥大性瘢痕与瘢痕瘤 原因不明,伤口愈合时纤维母细胞及胶原过度增生 手术切除后24小时内开始放疗,4Gy x5f或5Gy x4f,总剂量15-20Gy 肥大性瘢痕局控率90-100%,瘢痕瘤局控率80-100%足底疣 手术、激光、冷冻、水杨酸外用,有效率62%-91% 放疗:5Gy x2,10Gy x1,一般3-4周后脱落,有效率87%;>3cm,用分次放疗,12-15Gy角化棘皮瘤 迅速生长,局部可有侵袭性 手术:应有充分边缘,术后复发率87.5% 放疗:40Gy/10f,每周2f;35Gy/15f皮肤血管瘤 婴幼儿荔枝型皮肤血管瘤,放疗效果好,消退率100%,美容效果70%以上 电子线,根据深度选择适合能量,100cGy,隔日一次,总量2-18Gy眼血管瘤 发生在眼眶内,眼睑,引起出血或视力丧失 放疗12Gy/8f,使视网膜下液体完全吸收肝海绵状血管瘤 先天异常,无症状或肝肿大,贫血,发热 放疗:10-30Gy/1-3w,症状改善,或肿瘤消退; 儿童10Gy以下,成人20-30Gy; 4-6月后无效,可补量10-15Gy椎体血管瘤 背部酸痛 放疗:40Gy/20f/4w;或20Gy/10f/2w,观察2个月后,如有症状或未好转,补量10-20Gy甲下血管球瘤 栓塞术后切除肿瘤 放疗:45-55Gy,分次照射,局控率88%-93% <40Gy,复发率22% SBRT可提高疗效骨、关节软组织 变性骨关节炎 肌腱炎和滑囊炎(网球肘/高尔夫肘) 关节周围炎(回旋肌套综合征) 足跟痛/跟腱痛 硬纤维瘤 杜波伊特伦挛缩 阴茎海绵体硬结症 动脉瘤性骨囊肿 色素沉着性绒毛结节滑膜炎 异位骨化 风湿性关节炎 成釉细胞瘤变性骨关节炎(OA) 劳损、创伤、代谢紊乱引起滑膜炎症, 关节囊和滑膜结构改变,软骨和骨变形 非侵袭治疗失败者,可用放疗全关节,缓解疼痛 剂量:6Gy/6f,每次1Gy,1-2个月不缓解可再放疗一次肌腱炎和滑囊炎(网球肘/高尔夫肘) 关节周围炎(回旋肌套综合征) 足跟痛/跟腱痛 劳损或创伤引起肌腱和滑囊急、慢性炎症 放疗包括全关节或疼痛部位,剂量0.5-1Gy x 3-6次;或6-10Gy,每次1.5-2.0Gy,连续3-5天 有效率65%-100%,50%CR 肩关节周围炎有效率79%-88%,CR33%-65%硬纤维瘤(侵袭性纤维瘤) 结缔组织深部肌肉-腱膜组织的肿瘤,病理相当于高分化(G1)纤维肉瘤,边缘弥散 手术切除“金标准”为RO ,边界2-5cm,术后复发率50% 术后放疗50-55Gy,复发率从60%-80%降至10%-30% 根治放疗60-65Gy,照射野包括全部肌膜间隙,围绕肿瘤应有5cm边界,控制率70%阴茎海绵体硬结症 阴茎白膜慢性炎症组织增生 阴茎弯曲,性交疼痛,性功能障碍 放疗3Gy x 6,每周2次,2/3症状改善,疼痛缓解,但阴茎弯曲及功能障碍改善较少杜波伊特伦挛缩(MD) 手掌或脚趾面腱鞘膜结缔组织病,病因与饮酒、糖尿病、癫痫有关 掌趾面纤维硬结并挛缩 放疗20-30Gy,每次2-3Gy,70-80%有效,20-30%硬结消退动脉瘤性骨囊肿 骨血管囊性病灶,破坏骨及周围组织,低度恶性 手术60%复发,RO不会复发 放疗:10-20Gy/1-2w色素沉着性绒毛结节滑膜炎弥漫性巨细胞瘤 关节滑膜弥漫增殖性疾病,可播散到肌肉 手术不可能完全切除,复发率45%以上 术后放疗:30-40Gy/15-20f/3-4w风湿性关节炎 严重风湿性关节炎,类固醇治疗无效 Stanford大学:斗篷野20Gy/10f/2w,再倒Y野20Gy/13f/3w,3个月内75%症状改进,持续4年,有明显副作用异位骨化(HO) 外伤或手术后,10%-80%出现异位骨化 创伤后32小时内,关节周围多功能间质干细胞发生HO 手术、术前1-4小时内病灶(手术区)一次放疗7-8Gy; 或术后24小时内局部一次放疗7-8Gy,有效率90%以上成釉细胞瘤 一般出现在下颌骨或颌骨,少有转移 手术,但常复发 放疗50-60Gy/5-6w 放疗后肿瘤可能缓慢完全消退,须密切监视,晚期可能出现转移腺组织及其他 卵巢去势 男性乳房女性化 腮腺炎 腮腺瘘 脾放疗卵巢去势 放疗去势卵巢功能有争议,抑制卵巢间质细胞分泌雌激素功能需多大剂量?不清楚 Leung:放疗去势有效率 : 40岁以上为100%,40岁以下68%,年轻患者去势率低,剂量14Gy/4f Meakin:20Gy/5f, 去势率97%男性乳腺女性化 用雌激素类药物,90%发病;睾丸切除术后8%发病 使用雌激素前全乳放疗,9Gy/f或4-5Gy x 3f。放疗后2-3天,开始内分泌治疗腮腺炎 术后腮腺炎,多在体质衰弱的病人术后4-6天发生,腮腺分泌减少,口腔干燥 放疗9-12Mev电子线, 7.5-10Gy/ 3-5次 放疗后反映迅速,疼痛、硬结、肿胀改善,3-6天后完全缓解腮腺瘘 腮腺术后并发症 局部放疗,9-12Mev电子线,每次1Gy,Qd,4-6次 一般一次有效,分泌减少,瘘封闭脾放疗 巨脾,如CML、真红增多症等 放疗:左上腹脾正、侧位,每次0.5-1.5Gy,总剂量15Gy,隔日或每日一次 放疗前测wbc 、 pt, 适当调整治疗计划预防血管狭窄 冠状动脉粥样硬化病人,球囊成型+支架置入后,可用冠状动脉内放疗,预防平滑肌及动脉内膜肉芽组织增生及瘢痕形成,使再狭窄从40%-60%降至10% 90Sr一次性放疗18.4-23Gy,处方剂量在源轴中心2mm处,按血管直径选择剂量 GTV是支架区,CTV是球囊扩张区,PTV为CTV外放5-10mm急、慢性炎症 汗腺脓肿、痈、疖,感染性皮肤溃疡等 9-12Mev电子线,7.5-10Gy/3-5f 疗效显著自身免疫疾病/器官移植全淋巴系统放疗 全淋巴系统放疗有抑制免疫的作用,减少全身淋巴细胞数量,持续数年,改进疾病 用于肾、心、骨髓移植、狼疮性肾炎、多发性硬化症等自身免疫疾病 放疗总剂量20Gy,每天1.5-2.0Gy
一项亚洲研究表明,对于可手术的胃癌病人,使用卡倍他滨和奥沙利铂的辅助化疗应该被视为新的治疗方案。 在一个III期临床试验中,他们发现D2胃癌手术切除术后进行6个月的联合化疗,与单独手术相比,可提高3年无疾病生存期(74% vs 59%;HR, 0.56;P < 0.0001) 。(Lancet. 2012;379(9813):315-21.) 然而,化疗带来的疗效伴随着3或4级不良事件的高发生率 (56%)。研究纳入了1035名II到IIIB期胃癌患者,涉及37个临床中心,多数在韩国,这项试验被称为胃癌患者卡倍他滨和奥沙利铂辅助化疗研究(CLASSIC)。 这项临床试验因为其显示的效益已被终止。中期疗效分析的结果发表在1月28日的柳叶刀杂志上。研究者Yung-Jue Bang 写到,这项发现可能也适用于D2手术后的其他部位。 然而,在同期述评中,一位来自日本的专家Toshirou Nishida对这项结果的普遍性提出了质疑。他写到,在亚洲,我们有2种辅助治疗的选择,这两项选择是卡倍他滨联合奥沙利铂,和口服氟尿嘧啶类药物S-1,该辅助治疗已经在胃癌患者TS-1辅助化疗试验(ACTS-GS)中进行了研究。Nishida没有说非亚洲国家也有两种选择,说明一个病人所在的国家对癌症治疗有重要的影响。(Lancet. 2012;379(9813):291-2.) Nishida博士写到,辅助治疗是用来消除根治术后潜在的微转移,治疗策略的选择依赖于术后预期的局部疾病控制、治疗机构和国家。在亚洲,D2胃切除术是标准治疗,全身辅助化疗已经是常规,主要是因为ACTS-GS的早期结果。在非亚洲国家,D1手术指最常见的手术。 该研究的作者也探讨了普遍性的问题。他们承认他们的研究人群比起欧洲和美国的胃癌研究人群,具有较少的晚期疾病(T3和T4病变),西方研究中的人群历来比亚洲的生存结局要坏。但作者认为,研究得出的比较好的结局并不是因为人群具有较少的晚期疾病。这项好的结果是因为一贯使用D2手术而且手术质量高的原因。他们建议到,非亚洲国家也可以做高质量的D2手术。毕竟,D2胃切除术在欧洲和美国都是标准治疗。但是作者没有讨论过标准治疗和实际治疗可能存在的潜在差异。 胃癌治疗的安全性和依从性问题 在CLASSIC试验中,经历D2胃切除术的病人被随机分配到化疗组或单独手术组,化疗组中,有8个三周的循环,口服卡倍他滨(1000 mg/m^2,每个循环的第1~14天,每天2次),加上静脉注射奥沙利铂(130 mg/m^2,每个循环的第1天),持续6个月。研究结果产生了一个简单的问题,Nishida博士提出:所有可手术的胃癌病人都应该在术后进行化疗吗?这个不是简单能够回答的。病人和医生应该权衡复发风险,治疗负担包括不良事件、花费,以及治疗的疗效,然后做出决定。有相当比例的病人通过手术就可达到治愈。 在对CLASSIC的评论中,Nishida博士强调了化疗组的不良事件,最常见的是恶心(n=326),中性粒细胞减少(n=300),食欲下降(n=294)。化疗组有超过一半的人群经历3或4级的不良事件,近10%因为不良事件而退出治疗,从治疗中退出的总人数更多,达到33%。 卡倍他滨+奥沙利铂的总体生存效益还未确定,确定下来至少需要5年的随访。
前言2011版《中国黑色素瘤诊治指南》是在2009版的基础上,经专家研讨会并反复广泛征求意见而制定的。该指南更新了国际最新的治疗进展和中国的临床实践。流行病学特征《生物医学中心癌症》(BMC Cancer)杂志近期发表的一项有关522例中国黑色素瘤患者的流行病学资料证实,肢端和黏膜黑色素瘤为中国患者的主要病理亚型。中国患者原发灶厚度较厚,多数合并溃疡。分期、厚度为中国患者的预后不良因素,皮肤黑色素瘤患者预后优于黏膜黑色素瘤。近期研究显示,中国黑色素瘤患者BRAF突变率为25.9%,其中87.3%为V600突变,c-kit突变率为10.8%,扩增率为7.4%,同时,c-kit基因和BRAF基因突变为皮肤黑色素瘤的独立预后不良因素,c-kit基因突变为黏膜黑色素瘤的独立预后不良因素。病理分型国际上倾向于根据分子生物学特征、临床组织学特征和基因变异之间的关系将黑色素瘤分为四种新的基本类型:肢端型、黏膜型、慢性日光损伤型(CSD)、非慢性日光损伤型(Non-CSD,包括原发病灶不明型)。其中日光损伤型主要包括头颈部和四肢黑色素瘤,日光暴露较多,高倍镜下可观察到慢性日光损伤小体。新的分类法更有利于临床应用, 包括分期、预后的判断及治疗计划的确定等。辅助治疗对于干扰素(IFN)治疗,除了采用国外原有的标准剂量(2000 wiu/m2、d1-5,连续4周+ 1000 wiu/m2、每周三次,连续48周)外,同时增加了中国患者的治疗经验剂量(1500 wiu/m2、d1-5,连续4周+ 900 wiu/m2、每周三次,连续48周)。基于EORTC18991研究,新增了5年长效IFN治疗方案。辅助放疗新分为辅助放疗和姑息放疗,建议鼻咽、食道黏膜原发黑色素瘤患者行辅助放疗,对于脑转移的放疗,首选立体定向放疗,若转移灶数目>5个,直径≥3 cm,可考虑全脑放疗。另外,脑转移灶切除后也推荐行全脑放疗。晚期黑色素瘤治疗晚期黑色素瘤患者预后差,一直缺乏有效的治疗手段,一般采用内科治疗为主的综合治疗。近30年来,美国食品与药物管理局(FDA)仅批准了达卡巴嗪(DTIC)和高剂量白介素(IL)-2用于晚期黑色素瘤的治疗,但有效率低,患者生存期延长不明显。近两年来,个体化靶向治疗和免疫靶向治疗在晚期黑色素瘤中获得了较好的疗效。美国FDA今年批准的药物ipillimumab和vemurafenib均作为Ⅰ类证据纳入了本指南,用于晚期黑色素瘤和晚期BRAF V600突变者的治疗,但缺乏中国治疗经验;针对c-kit突变的伊马替尼被作为Ⅱ类证据推荐。靶向免疫治疗药物ipilimumab是近10年来唯一获得FDA批准用于晚期黑色素瘤治疗的药物。ipilimumab能阻断T细胞膜抑制性受体CTLA4与B7蛋白的结合,使免疫抑制去除,从而调动特异性抗肿瘤免疫反应。近期,发表于《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)的一项Ⅲ期随机对照研究证实了ipilimumab能延长晚期黑色素瘤患者的生存期。该项Ⅲ期研究将反复治疗失败的进展期黑色素瘤患者随机分为ipilimumab、ipilimumab+糖蛋白(gp100)疫苗和单纯gp100治疗组。结果显示,ipilimumab单药组总生存(OS)期最好(10.1个月),较单纯疫苗组延长了3.7个月(P=0.002),降低了约32%~34%的死亡风险。今年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上一项对比ipilimumab联合DTIC与DTIC单药治疗晚期黑色素瘤的Ⅲ期临床研究亦进一步确定了ipilimumab治疗黑色素瘤的临床疗效。但ipilimumab尚未在国内上市,还缺乏中国患者应用的经验。有关针对c-kit变异的靶向研究,规模最大的是今年发表在《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol)杂志的一项中国学者的Ⅱ期临床研究,研究共纳入多家中心的43例c-kit基因突变或扩增的晚期黑色素瘤患者,予以伊马替尼治疗。结果显示,患者6个月的无进展生存(PFS)率为36.6%,中位PFS期为3.5个月。10例患者(23.3%)获部分缓解(PR),13例患者(30.2%)获疾病稳定(SD),20例患者疾病进展(PD)。虽然其有效率不如BRAF V600抑制剂,但与目前大部分缺乏明确疗效预测因子的治疗相比,该研究结果还是非常有希望的,患者经治疗后1年生存率达到51.0%,中位OS期达到14个月,且获PR或SD的患者的OS期为15个月,较出现PD的患者有显著性差异(P=0.036)。故本指南也将伊马替尼作为Ⅱ类证据推荐用于c-kit突变或扩增的晚期黑色素瘤患者的治疗。