河北医科大学第四医院心血管外科科普号

4例静脉内平滑肌瘤病临床分析静脉内平滑肌瘤病是一种少见的良性肿瘤，由于其具有随血流迁延生长的特性，而不同于其它良性肿瘤，早期诊断和治疗是取得根治效果的重要手段，延误治疗可能引起严重的后果。自 年至2009年，我院共收治4例静脉内平滑肌瘤病患者，皆经手术治疗，取得不同效果，现报告如下。临床资料患者1，女性，41岁，主因子宫肌瘤切除术后2年，自觉胸闷1年，经超声检查发现右心房有肿物收入心脏外科，查体：超声心动图检查见右心房内有一肿物，随血流上下移动，外膜完整。诊断为右心房黏液瘤。实施心脏手术治疗，术中常规建立体外循环，顺灌心脏停跳液，行右心房切口，见肿瘤表面光滑，心房内肿瘤圆形增粗，向右心室和主肺动脉内延伸，向下连接与下腔静脉内。牵拉向右心室延伸的肿瘤，见瘤体与心室壁游离，瘤体呈细长型，远端分叉显示到达左右肺动脉起始部。向下腔静脉延伸部在静脉入口处横断。术后给以雌激素注射。术后3年，患者自觉活动后气短，查心脏超声检查发现三尖瓣大量反流，复查CT见下腔静脉上部有一细条状阴影。行原胸骨正中切口，建立体外循环，切开右房，行三尖瓣成形术，探查下腔静脉内无发现。行右腹直肌切口，经大网膜入口至下腔静脉，切开下腔静脉，其内有一叶片状肿物残留物，附着在下腔静脉前壁，予以切除。出院后继续给以雌激素注射治疗，术后5年，患者因右下肢浮肿行CT检查，发现下腔静脉下部有一肿物阴影，硬膜外麻醉下行肿瘤切除术，切除一核桃大小的肿物，术后继续给以雌激素治疗，随访至今13年，患者一般状况良好，无肿瘤复发迹象。患者2，女性，45岁，主因子宫肌瘤行子宫切除术后3年，气短伴双下肢水肿6个月住院，经CT检查发现下腔静脉内充满肿物，下腔静脉严重增粗，直径达11cm，肿物向上延伸至右心房及肺动脉内。腹腔内有多个肿瘤阴影。手术在全麻、体外循环下进行，术中经胸骨正中切口入胸，建立体外循环后，打开右房，取出右心房内及其延伸到右心室和肺动脉内的肿物。行腹部腹直肌切口，探查腹腔内肿物，取出大小10余个肿物，探及腹膜后、盆腔内多个肿物，难以完全切除。打开上腔静脉，见严重膨胀并肿物充满，腔壁变薄，肿物与腔壁粘连，难以完全切除，关闭上腔静脉切口，依次关腹。术后，患者双下肢浮肿症状减轻。术后6个月，因双下肢严重浮肿、活动后气短，来院复查，给以利尿药治疗。术后1年，随访证实患者死亡。患者3，女性，35岁，主因子宫切除术后2年，活动后气短35天，经CT检查示下腔静脉及右心房肿物来我院就诊，诊断为静脉内平滑肌瘤。全麻下行剖腹探查术，术中经腹直肌切口入腹，切开后腹膜，肾静脉下行下腔静脉纵切口，提起肿物，牵拉上部使肿物完全牵出，向下方探查，见肿物经左侧髂内静脉延伸到左侧卵巢，并向子宫周围静脉延伸，用手触摸肿瘤延伸情况，彻底切除肿瘤。术后5年，患者无复发表现。患者4，女性，34岁，主因子宫切除术后3年，在当地医院行超声检查时，怀疑肿瘤复发并向髂静脉延伸，经网络查询，到我院诊治，经门诊收入心外科。复查CT检查见下腔静脉内有一肿物，延伸到右心房及右心室。诊断为静脉内平滑肌瘤病。全麻下经腹部正中切口，打开打网膜，游离下腔静脉，纵切下腔静脉，将肿瘤远端自切口拉出，近段自髂静脉切口拉出，探查盆腔，见肿瘤向左侧卵巢周围延伸，切除左侧卵巢及周围静脉。术后恢复顺利。术后1年，患者复查CT，发现右侧卵巢周围有肿瘤发生，再次行开腹探查手术，发现右侧卵巢周围静脉内有肿瘤复发，切除右侧卵巢及周围静脉内肿瘤，术后激素治疗。术后随访3年，无复发迹象。

初来河北医科大学第四医院第二个星期，由其它医院急症转来一个急性主动脉夹层（I型）病人。患者已经胸部疼痛14个小时，由于就诊医院不能够开展主动脉夹层手术，晚间又转院不方便，就在第二天早晨与我联系，要求到医大四院治疗。患者转到四院后，烦躁不安，血压较高，胸部疼痛较重，我们紧急给予镇静、止痛及降压治疗，积极进行术前准备，包括备血、通知手术室、术前检查等。在积极准备期间，到院不到一个小时，患者因主动脉破例死亡。急性主动脉夹层是一个非常凶险的疾病，发病初期有40%的病人即刻死亡。其余的病人能够到医院进行诊断，但是在诊断和准备过程中有1%/小时的死亡率，也就是24小时内有1/4的病人因主动脉破例死亡，2天内有一半的病人死亡，因此，尽快准备手术，缩短手术前的等待时间是减少病人死亡的最主要手段。由于急性主动脉夹层发病急，手术操作复杂，手术风险大，是心外科最困难的手术，目前能够开展此类手术，尤其是开胸手术的医院非常少，由于病人在转院期间出现死亡的情况非常常见，病人在得病后正确选择能够开展此类手术的医院是非常关键的。河北医大四院目前是河北省能够独立开展急性主动脉夹层开胸手术的医院，希望此类病人在发病初期能够及时与我们联系，以免悲剧再次发生。

年后第一例手术，为79岁老人行主动脉瓣置换术近日，我院心外科为一名79岁老人实施了主动脉瓣置换术，手术非常顺利，老人目前顺利恢复，近日可以出院。该老人近5年来阵发性气短、胸痛，近来突然出现胸闷、呼吸困难，急来我院心内科住院治疗，经检查诊断为主动脉瓣狭窄，需要手术治疗才能根本治愈，于是转到心外科进一步治疗。经全面检查后发现，老人一般状况良好，但是肺功能较差，血氧浓度较低、血二氧化碳含量稍高。我们让老人通过吹气球锻炼肺功能，经过一个阶段的肺功能锻炼后，情况有明显好转。2月1日，在全麻体外循环下为老人实施了主动脉瓣置换术，手术历时4小时，手术非常顺利，术后第一天早晨就顺利停用呼吸机辅助呼吸，可以坐起吃饭，术后4天已经可下地活动，术后10天予以拆线，准备出院。老年退行性瓣膜病是一种常见的瓣膜心脏疾病，尤其是主动脉瓣狭窄最为常见，由于心脏的出口出现严重狭窄，心脏排血困难，易引起心衰，药物治疗难以维持心功能状态，而外科手术能够取得良好的手术效果，手术后病情能够很快得到缓解，甚至痊愈。由于国人对于手术常持保守态度，尤其年龄大的病人往往拒绝手术治疗，致使病情不能够得到有效治疗，影响病人的生活质量及寿命。其实，病人的年龄并不是最主要的手术危险因素，只要病人的身体状态能够耐受手术、没有重要脏器的功能障碍，手术的安全性是非常高的。

心脏瓣膜病是一种常见的心脏病，是由于心脏的瓣膜狭窄或关闭不全所导致的心脏疾病，发病原因有风湿热、老年退行性病变、先天性发育不良、瓣膜腱索断裂、心内膜炎等。当心脏瓣膜病发展到一定程度时，外科手术成为最好甚至唯一的选择，手术方法包括瓣膜成形术和瓣膜置换术。河北省人民医院自上世纪七十年代开展心脏瓣膜手术以来，已经为数千例病人实施心脏瓣膜手术，为许多危重的心脏病人实施了手术并取得良好的手术效果，手术技术达省内领先水平，在此基础上，为减少创伤，增加美观，近来，我院在省内率先开展了全胸腔镜下心脏瓣膜置换术，取得成功，为我省广大心脏瓣膜病患者带来了福音。心脏瓣膜外科手术常规采用胸骨正中切口，劈开胸骨，切口长度约15cm，术后出血较多，恢复相对较慢。全胸腔镜手术是在胸部打三个孔，在电视屏幕的指引下进行操作，手术创伤小，出血少，术后恢复快，是目前心外科的发展方向。

河北省人民医院心外科冯光兴：换瓣术后，抗凝治疗是非常重要的，因为人工瓣膜有产生血栓的可能性。预防血栓产生的治疗方法就是口服华发林，将凝血酶原时间延长。但是由于华发林是抗凝药物，过量口服可引起出血，因此，合理地口服华发林是非常重要的。吃多少合适呢，目前主要的参考就是做化验，检查凝血酶原时间，使国际标准值控制在1.5-2.5 之间。

心脏瓣膜病小知识大家知道，心脏是我们人体内的血泵，身体组织的新陈代谢需要氧和营养，血液为组织提供这些氧和营养，并带走代谢产物。心脏需要时时刻刻地跳动，并有效地输送血液，机体内的各个脏器才能够正常工作。心脏内有四个瓣膜，即二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣，这些瓣膜像阀门一样使血液往一个方向行进，如果瓣膜出现狭窄，血流就会出现梗阻。如果瓣膜发生关闭不全，心脏的输血效率就下降，就像打气筒气垫损坏了一样，需消耗更多的力量才能够满足需要。那么，什么原因会使这些瓣膜狭窄或关闭不全呢?1，风湿热：在青少年时期发生过风湿热，侵犯瓣膜，逐渐发展成为风湿性瓣膜病。大多数表现为二尖瓣狭窄性病变，可以合并二尖瓣关闭不全及主动脉瓣和三尖瓣病变。目前在我国是青壮年瓣膜病的主要原因。2，先天性畸形：在出生时就存在瓣膜性疾病。3，心内膜炎：由于细菌侵犯瓣膜，引起瓣膜损伤。4，二尖瓣脱垂综合症：二尖瓣在心脏收缩时脱垂到左心房，导致关闭不全，在西方国家发病率较高。5，老年退行性病变：老年人常发生心脏瓣膜损害。其他原因包括：心肌病、冠心病、高血压、主动脉瘤、结缔组织病、外伤等都可合并心脏瓣膜病变。瓣膜病有哪些表现：1，气短：早期表现为活动后气力不足，并逐渐加重，严重者出现晚上不能平卧，需要坐起来才感到呼吸顺畅。2，胸闷和乏力。3，心慌：此时可能合并心律不齐或心动过速。4，胸痛和头晕：常是主动脉瓣病变的表现。5，水肿：表现为下肢水肿、肝脏肿大甚至腹水，常常由于三尖瓣病变和右心功能不全所致。 心脏瓣膜病该如何确诊呢？心脏瓣膜病的诊断是比较容易的，在听诊时大多数病人能够听到心脏杂音，根据杂音的位置和性质可以大致推断是哪一个瓣膜出现了问题。心脏彩超是诊断心脏瓣膜病的最主要手段，具有确诊意义。及时地治疗心脏瓣膜病是保证良好预后和避免严重并发症的关键，首先，大多数心脏瓣膜病是不需要治疗的，比如少到中量的瓣膜关闭不全，病人可以终身没有症状，对病人的生活和寿命都没有影响。有些病人心脏开始变大，出现一些临床症状时，应该口服一些药物，以缓解症状，这些药物包括利尿药、地高辛、扩血管药、受体阻止剂等。当病人病情发展到一定程度时，及时的外科手术治疗就非常重要，外科手术能够迅速地使病人缓解症状，提高生活质量，而且，当心功能在没有受到严重损害之前，外科手术是非常安全的措施。因此，当出现以下情况时，应当考虑手术治疗：1，口服药物后，症状没有明显好转。2，二尖瓣狭窄病人合并心房纤颤时，此时病人发生脑栓塞的风险较高。3，心腔明显变大，心功能开始变坏时。4，合并心内膜炎的病人，在急性期后或药物治疗效果不佳时。手术方法：针对心脏瓣膜病的外科手术方法包括瓣膜成形术和瓣膜置换术，成形术是对瓣膜进行修理，适合于二尖瓣关闭不全和大多数三尖瓣病变的病人，少数主动脉瓣病变的病人也可以行成形术。瓣膜置换术是用人工瓣膜置换病变的瓣膜，常用的人工瓣膜有机械瓣和生物瓣。机械瓣可以使用终身，但是需要长期服用抗凝药物，以防止血栓形成，适合年轻病人使用。生物瓣膜是用牛的心包或猪的瓣膜制作的，置换后不用服用抗凝药物，使用期限平均20年，因此，适合60岁以上的病人。

河北医大四院心血管外科自2013年10月以来，已经连续3年，完成150余例心脏冠状动脉搭桥手术，手术成功率100%，其中逾97%的手术是在非体外循环、心脏跳动下完成，手术病人年龄最大85岁，最小31岁，绝大多数病人患有严重的多支冠状动脉病变，左心射血分数最低在30%以下，全部手术术者均为我院心血管外科冯光兴主任。虽然我院的冠状动脉搭桥手术的手术量不算多，但手术质量和手术效果达到国内先进水平。近日一名72岁在我院手术后2年的病人，到北京阜外医院复查冠状动脉造影，阜外医院的医生对于该例病人血管桥的通畅性感到惊叹，对我院的搭桥手术技术大加赞赏。如此成绩的产生，是心血管外科团队多年来一丝不苟、兢兢业业地工作的结果。针对每一例病人，手术团队术前都要仔细分析病情，根据病人存在的不同的危险因素制定出各种治疗方案。对于高危病人，参加手术的所有人员包括麻醉科、体外循环、手术室以及各个相关科室进行术前讨论，有针对性地制定出相应的解决方案，将病人的手术风险降低到最低程度。冠状动脉搭桥术尤其是在心脏跳动下的手术方式，对术者技术有非常高的要求，冯光兴主任自2003年在省内率先开展了心脏跳动下的心脏搭桥手术，总结十几年的手术经验，他认为要在1-2mm直径的冠状动脉上做血管吻合，不仅要保证吻合口的通畅，还要尽量保证最大的通畅度，以使血流量最大化，为此就要求手术中的每一针必须保证缝合满意，对手术者不仅要求有高超的手术技巧，还要有良好的心态和信心。非体外循环手术需要麻醉师的高水平配合，以保障手术过程的平稳。不仅要求麻醉师的高水平麻醉，更需要在手术期间对循环状态和心脏功能的精心维护和及时调整，我院麻醉科在国内享有非常高的荣誉，在省内麻醉水平有很高体现，高超的麻醉水平为手术取得成功提供了保障。非体外循环下冠状动脉搭桥手术是本世纪初兴起的一种术式，是在传统的体外循环下手术的基础上发展起来的。体外循环下手术需要体外循环、低温，心脏需要停止跳动，手术创伤大，并发症多，术后恢复缓慢。非体外循环手术不需要体外循环辅助，在心脏跳动下操作，大大地降低了手术的创伤，术后病人恢复快、并发症减少。大多数医院甚至国内领先专科医院非体外循环冠状动脉搭桥术的比例一般在60%以下，我院能够完成如此高的非体外循环手术以及高的手术成功率，是我院心血管外科团队以及相关科室的高超水平和密切团结协作体现。

昨天，我们心脏外科与胸外科医生合作，为一名肺癌病人实施了肺叶切除及冠状动脉旁路移植术，取得手术成功。这是本人来四院1年来与胸科医生合作的第四例手术，也是医大四院首例严重冠心病病人同时实施肺部手术和冠状动脉旁路移植术。前三例手术是食管癌病人肿瘤侵犯降主动脉，实施食管癌手术是同时，部分切除降主动脉，均取得手术成功。恶性肿瘤侵犯心血管系统，以往被认为增加手术的危险性，往往被认为是手术禁忌症，要求病人放弃手术治疗。但是由于此种情况下肿瘤只是局部侵犯，完全可以在切除肿瘤后取得良好的手术效果，这就为心血管外科医生提供了施展能力的机会。切除部分主动脉或心房组织，对于心血管外科医生来讲是一件非常容易做到的工作，心胸外科医生的合作为许多肿瘤病人提供了更多的手术机会。

85岁的何老太已经手术后3个月了，近日随访她的女儿，她女儿高兴地说老人现在完全自理，她坚持拒绝保姆，自己独自一人生活，心情非常愉快。但是3个月前，老人还在经历生死攸关的痛苦折磨。由于反复的心绞痛，老人住在我院心内科，经过心血管造影检查，发现冠状动脉严重三支血管狭窄病变，最好的治疗方法是冠状动脉搭桥术。对于外科手术，老人感觉手术风险太大，持抵触态度。但是出院后，心绞痛反复发作，痛苦难耐，经药物治疗效果不佳，经反复考虑，老人终于答应手术治疗。再次入院，住入心外科后，老人的心理负担仍然很大，住院期间发生了急性心肌梗死及心衰，病人严重呼吸困难，口吐大量粉红色泡沫，生命垂危，为抢救老人，为其使用主动脉内球囊反搏辅助心脏，经过几天的治疗，老人逐渐恢复，由于老人的心脏状况非常危急，尽快为她再次安排了心脏搭桥手术。手术由冯光兴主任主刀，在心脏跳动下完成，建立了四根血管桥，手术非常成功，术后恢复非常顺利，术后几天内老人就可以下床活动，老人和子女都感到非常高兴。

众所周知，约有90%以上的周围动脉病变是由动脉粥样硬化引起。对普通人群来说，50岁以上者有近20%可发生周围动脉疾病，而糖尿病患者发病率则更高。国外的研究发现，糖尿病病史超过15年者，70%以上合并有外周动脉疾病。糖尿病引发的外周动脉疾病有其自身的特点。一是发病更早：糖尿病可加快动脉粥样硬化的进程，糖尿病患者比非糖尿病人群早8～10年出现下肢动脉病变，即发病年龄更年轻。二是病情更严重：糖尿病患者出现外周动脉病变的发病率和病情的严重程度都比普通人群要高。从临床症状来看，早期可出现肢体发冷、麻木，行走时下肢轻度无力，有些病人夜间会感觉腿脚有类似受风的不适感觉。病情继续进展，病人会出现行走时小腿肌肉酸痛或痉挛性疼痛，也就是所谓的腿抽筋，原地休息3～5分钟后即可恢复，再走一段路仍会重复出现上述症状，这就是所谓的间歇性跛行。一旦病情发展到这个阶段，就必须积极进行治疗了。病情再进一步发展，下肢可出现静息痛，尤其是夜间，疼痛可加剧，有些病人只能彻夜抱膝而坐，腿要垂到床边才会稍感舒服，整晚无法入睡。进展到此阶段，病情已十分危重，病人的脚非常容易受伤，一点点轻微的外伤即可导致溃疡、最终发展为足趾或足甚至肢体的坏疽。导致下肢血管病变的高危因素包括糖尿病、吸烟、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症，以及高龄、肥胖、心脑血管疾病等。存在这些危险因素的人群，都应进行外周血管疾病的筛查。从糖尿病患者自身的角度来说，要想预防下肢血管病变，必须积极地控制高血糖、高血压、高血脂，同时要戒烟、减肥，注意合理膳食，加强运动。这里特别要提倡运动锻炼。适当的运动可使局部缺血的肌肉对缺氧的耐受力增强，还可促进侧枝血管形成。运动的形式主要以步行为主，这种运动需要在医生的指导下进行，而不要盲目地进行大运动量的体育活动。另外，一旦发现血管疾病，应尽早咨询医生，寻求下一步治疗的策略。糖尿病患者也可自行做一些简单的自查。最简单的检查方法，是触摸浅表动脉的搏动，如下肢的股动脉、足背动脉、胫后动脉，上肢的桡动脉等，如果这些动脉的搏动减弱，则提示存在动脉粥样硬化。如果经常出现肢体发冷，或已存在间歇性跛行、静息痛的表现，就要尽早到医院作检查。前些年，由于健康方面的科普宣传力度不够，人们往往缺乏防病、治病的认识，因此很少有病人能主动到医院作相应的外周血管病变早期筛查。由于错过了治疗时机，导致许多糖尿病足患者到医院治疗时，肢体已经出现了严重的溃疡、坏疽，有些病人甚至到了医院就不得不被截肢。但近几年上述情况有所改观，有些病人在出现间歇性跛行时，就能主动到医院接受诊断和治疗。这也表明，目前有些病友已经开始逐渐地意识到早诊断、早治疗的重要性。建议出现上述症状的糖尿病患者，尤其是已经出现足破溃或坏疽、静息痛的患者，均应到血管外科门诊排查糖尿病下肢缺血的存在