颈源性头痛眩晕诊疗及运动功能训练复健

当你出现头颈疼痛，尤其是严重的或者长期不愈的头颈疼痛时，你是否会想到颈椎病？然而实际情况却并非都是如此。因此要谨慎对待，有些情况是其他的疾病甚至是更严重的肿瘤或者肿瘤转移。一、病例介绍：病例一：2015年5月的一天下午，接到一份神经科的会诊单。原来是一位55岁的上海女患者，颈部剧烈疼痛持续一个月。在本区中心医院治疗效果不满意，又找民间手法治疗，疼痛反而加重。于是到某三甲中医院住院，骨伤科经颅脑CT、颈椎核磁共振及CT三维重建检查诊断为“颈椎病；尿路感染；高血压病”，给予活血化瘀，止痛抗感染，物理治疗等。仍然疼痛剧烈，夜不能眠伴有出汗心烦，血压一直高达200/110毫米汞柱，难以控制。因为发病一个月以来疼痛剧烈多方治疗难以控制，患者住院期间白天私自外出到上海4家著名的三甲医院的骨科、神经科就诊，仍然不能控制疼痛，最后到一家著名三甲医院神经科被某教授推荐到我院住院，告知患者可以请疼痛科会诊治疗。上海德济医院疼痛科董章利因为疼痛剧烈患者当天下午没有办理出院手续的情况下，自费紧急办理的住院，立刻邀请疼痛科会诊。我检查患者后发现颈椎向右侧曲，颈椎各向活动无明显受限，右侧第3-5（C3-5）颈椎横突压痛明显，相应小关节压痛较轻。至此发现患者并不完全符合颈椎病的诊断，于是先给予神经阻滞缓解疼痛，建议进一步检查排除占位性病变，包括肿瘤转移。治疗后疼痛明显减轻，患者夜间可以入睡，血压恢复正常。颈部核磁共振增强扫描发现第3-4椎体右前方增强异常信号（图1红箭头所指），考虑神经源性占位病变。后经PT-CT检查，诊断为神经纤维瘤（图2蓝箭头所指）。图1. 颈部核磁共振增强扫描发现第3-4椎体右前方增强异常信号（红箭头）图2. PT-CT检查诊断为神经纤维瘤（蓝箭头）结果：因为疼痛治疗满意，神经纤维瘤是良性肿瘤，位置高手术风险大，不考虑手术治疗。病例二：2016年3月下旬的一天，在上海卖菜的江西42岁的江先生因左头颈疼痛半年余来诊。患者发病初期在当地县医院做颈椎核磁共振检查诊断为颈椎病，但是治疗效果不满意。于2016年3月21日到上海著名三甲医院骨科、风湿科就诊，经化验、颈椎拍片、颈椎CT、颈椎核磁共振检查，诊断为“颈椎病、颈肌劳损、颈源性头痛”需要治疗。患者认为诊断明确了，想到就近医院治疗。接诊后详细询问病史、分析过去化验及影像检查，再系统检查身体，发现不完全符合“颈椎病、颈肌劳损、颈源性头痛的诊断”。向患者解释并建议在做一些检查明确诊断，但是患者说自己半年多的疾病终于在这一著名三甲医院的骨科、风湿科就诊并且预约2周才看上著名骨科专家特需门诊，检查花费三千多元，难道不相信吗？拒绝再检查，否则放弃治疗。考虑患者考卖菜及三千多元的花费不是小数目，加上名医名院效应，很难说服。至此，如果拒绝治疗后果难以确定，只好说治疗2次，如果效果不好再检查，患者同意。治疗1次后疼痛减轻50%，患者满意。由于患者工作性质就诊也不规律，治疗2次后疼痛减轻60%，主要是颈部疼痛减轻明细，头痛减轻差，患者满意。考虑治疗效果也与诊断不符，这时建议进一步检查，患者仍拒绝检查要求继续治疗。耐心解释，并严肃告知不进一步检查明确诊断就拒绝再次治疗并签字。同时向患者说明了与放射科讨论协商采用费用低而且针对性强的170元的颈颅交界处CT三维重建，患者同意。结果发现左侧寰枢椎溶骨性破坏，考虑肿瘤转移椎体破坏。（图3红色箭头所指，图4黄色箭头所指）图3. CT：左侧寰枢椎肿瘤转移椎体溶骨性破坏（红箭头）图4. CT三维重建：左侧寰枢椎肿瘤转移椎体溶骨性破坏（黄箭头）据此，告知患者需要进一步检查确定原发癌的位置。并告知注意头颈位置，更要避免找非专业的人士推拿手法治疗等，因为病变位置太高，稍有闪失就会高位截瘫或者有生命危险。后来患者提供的病理诊断及SPECT/CT等检查结果以及临床诊断：肾癌并全身多处骨转移。见下图（图5、图6）图5. SPECT/CT检查：肿瘤全身多处骨转移图6. SPECT/CT检查报告：肿瘤全身多处骨转移（黄箭头）二、分析：病例一：（一）病史：患者突然发病而且疼痛剧烈，一个月都不能减轻。一般颈椎病的疼痛1-2周会减轻，而且也很少1个月都不减轻的。住院治疗1个月不减轻更应该怀疑颈椎病的诊断了。（二）症状：一般颈椎病的疼痛先有一段时间的颈肩部酸胀僵硬，在受凉或者劳累后发作疼痛，在某一体位会减轻疼痛，在活动颈椎时才会严重疼痛。几乎没有一直剧烈疼痛的，因为颈椎病的局部疼痛多是肌肉韧带的疼痛，休息会减轻并且也有修复能力，何况还有住院治疗。这种持续剧烈疼痛不符合颈椎病的特点。（三）体检：颈椎病颈部疼痛基本为肌肉韧带的无菌性炎症及痉挛导致的疼痛，很少有很局限的一个小部位，而且急性期颈椎活动会明显受限。这是很多肌肉连接颈肩部脊柱和肩胛骨，更重要的是人体是一个整体，所以绝大部分颈椎病的疼痛多数涉及头、颈，甚至肩背部。本例患者颈椎活动无明显受限，压痛局限为一个拇指的范围内，须高度警惕诊断问题。所以，医生看病系统体检，也就是检查病人的身体最重要。只要系统体检会发现很多疾病线索，再有针对性的仪器检查，更有助于明确诊断。医生体检比仪器检查及化验更重要。（四）体会：本例的疼痛部位很容易与颈椎病混淆。明确诊断，需要丰富经验，详细病史，系统体检，高度警惕，不管其他人如何诊断，要有自己的思考。系统检查做有针对性检查。病例二：（一）病史：颈椎病疼痛持续半年不缓解更少见，作为42岁的卖菜职业长期颈部、头部疼痛更是罕见。出现血沉及C反应蛋白增高更是少见。应该高度警惕其它疾病。（二）症状：该患者也是局部压痛明显，虽然符合“颈椎病、颈源性头痛”的症状体征，但是作为卖菜非固定姿势的职业“颈肌劳损”长期不愈十分少见。应该进一步有针对性检查。（三）体检：但是仔细检查会发现颈枕部左右有区别不符合那些诊断。虽然颈部肌筋膜紧张刺激枕神经导致枕部明显压痛，但是两侧手指按压感觉一样会有硬的颅骨，本患者不是。应该高度警惕与怀疑颈椎病的诊断。（四）体会：该患者症状和体征非常像“颈椎病、颈源性头痛”。但是联系病程长、非固定姿势职业、年纪轻的特点，应该高度警惕其它疾病。结合化验结果异常更需警惕，结合系统仔细体检，就应该排除其他疾病。但是该患者的特殊情况需要从患者处境考虑，耐心解释，采取适当的方式，避免为了不承担责任，简单签字放走患者。否则，可能耽误诊断治疗，或者不恰当的治疗导致截瘫或者生命危险。作为医者，不管什么样的患者，在什么医院找什么医生就诊过，都要当做第一次认真规范诊治，耐心解释，尽量解决问题。要相信自己，每位医生各有所长。（众所周知的原因，一些图片及资料未能展示）

堰塞湖是指山崩、土石流或熔岩堵塞河谷或河床，储水到一定程度形成的湖泊，为地震、风灾、火山爆发等造成的一种“结果”，其危害主要是“结果”决堤的“次生灾害”。虽然自然力量所致的堰塞湖原因尚难避免，只要避免突然决堤的“次生灾害”，如“五大连池”堰塞湖可长期无害共存。突出的椎间盘也似堰塞湖，是我们日常生活、工作、娱乐对长期维持身体姿势、体位的肌筋膜、韧带的姿势性、累积性损伤，维持脊柱力学稳定性的肌肉韧带的失衡，脊柱稳定性受损，日久导致椎间盘退变和突出的“结果”。这种“结果”绝大多数未压迫或刺激神经、血管等出现手臂、腰腿麻痛无力等直接损害，颈肩（手臂）腰臀（腿）痛为肌肉、韧带的疼痛。当椎间盘压迫或刺激神经等才是“结果”的“次生灾害”。绝大多数患者可以避免“次生灾害”，长期无害共存，我们的大量病例达到了满意预防效果。那么我们分析一下这两者的相似之处。一、两者的根本原因及发展规律类似。（一）两者都是难以避免的力学失衡的结果。1.都是天体力学以及地球引力作用的结果，原因难以避免。2.堰塞湖是天体力学失衡导致地震或火山爆发，或暴风雨导致泥石流堵塞河道，尚无力避免。3.在地球重力场，我们维持体位姿势或做工、生活、娱乐，既对抗身体自重，又对抗外力做工。即，人只要活着就无法避免这种力学关系。久之，肌肉韧带超过承受限度的损伤超过自身恢复能力就变成慢性（姿势性、累积性）损伤，即慢性肌筋膜炎，出现常年的酸胀僵硬疼痛，进而脊柱生物力学稳定性受损致椎间盘（退变）突出。（二）两者均有易发部位。1.堰塞湖容易发生在地质不稳定、力学易失衡、地震高发以及特殊气象条件的山岭地区。2.人体的椎间盘突出也容易发生在脊柱结构以及力学易失衡的部位。第5-6颈椎以及第腰5-骶1腰椎活动范围大、受力大、稳定性差，就更容易发生椎间盘（退变）突出。二、二者造成危害的方式以及应对策略类似。（一）通过有效避免“次生灾害”，就可无害长期共存。（二）绝大多数突出的椎间盘没有直接造成神经、血管的损害，避免椎间盘突出加重就可避免“次生灾害”，不用处理椎间盘本身（这就是国内外教科书所说的“90%以上的椎间盘突出不需要手术治疗”的依据）。三、二者的预防措施思路类似。（一）堰塞湖预防“次生灾害”的方法这里不赘述。（二）通过有效预防椎间盘突出加重来预防“次生灾害”。四、颈椎间盘突出者颈肩手臂疼痛的具体原因以及预防（本文介绍颈椎间盘突出）（一）颈椎间盘突出者疼痛的原因，分为肌肉韧带酸胀痛和伴有神经的麻痛者两类。1.肌肉韧带酸胀痛：颈肩背（或有头痛）肌肉酸胀痛（少数上臂肌肉酸胀），无神经受压的麻痛无力等。2.同时有神经麻痛：除颈肩背（或有头痛）肌肉酸胀痛，还有整条上肢到手指“一条筋连起来”的“触电样麻痛”，或伴上肢和手指无力等，为“颈椎间盘突出症”。除“不足10%”需手术，其余可避免手术。（二）预防方法。1.功能训练复健，预防慢性（头）颈肩背疼痛反复发作加重。（1）恢复肌肉生理活性，增强肌力及耐疲劳能力。消除慢性疼痛，避免复发加重；（2）恢复脊柱力学稳定性，利于避免椎间盘突出的加重，避免手术治疗。见Xia先生案例。2.功能训练复健，改善脊柱形态。（1）恢复脊柱力学稳定性及脊柱肌肉韧带平衡，改善脊柱侧弯、高低肩等，消除疼痛；（2）改善颈前倾、驼背、骨盆前倾及后倾等，同样消除疼痛。五、案例（病例）介绍：我们十多年几百例这类患者绝大多数取得满意效果，这里介绍部分患者。（一）Xia先生：61岁，2013年5月因左颈肩背手臂麻痛严重影响睡眠、工作生活1月余就诊。在广东东莞医院颈椎MRI：颈椎第3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘突出（C5-6、6-7巨大突出），压迫脊髓和神经根（图1、2、3）。有10余年的颈肩背酸胀僵硬史。他拒绝手术治疗，经2周治疗无减轻，回上海经4家擅长颈椎病治疗的著名大医院多种治疗2周无减轻，夜不能眠。经家人推荐到我在同济大学同济医院疼痛门诊，检查身体后诊断：混合型颈椎病，C5-7椎间盘突出症，颈肩背肌筋膜炎。患者仍拒绝手术，治疗第1次麻痛减轻可以睡眠，第2次麻痛明显减轻。因工作忙治疗3次第10天返回广东。嘱其日常注意事项，制定了运动复健计划，随访3个月疼痛消失，麻明显减轻，不影响生活工作。半年后回上海复查麻痛消失，坚持复健随访无复发。先后诊治其家族多人颈腰痛，运动复健避免了复发加重。（二）Huang女士，62岁，2019年9月年反复发作颈肩背酸胀僵硬3年，加重3个月就诊，经上海多家医院多种治疗效果不满意，影响睡眠生活。2018年12月29日颈椎MRI：C4-5、5-6椎间盘左侧突出，颈椎侧弯，见图4、5。检查身体后诊断：（C4-6）颈椎间盘突出、颈肩背慢性肌筋膜炎。经过功能训练复健颈肩背酸胀疼痛消失，见图6。维持训练避免复发加重。（三）Xv女士，2021年10月45岁Xv女士因右侧头痛、颈肩痛5年，加重1年就诊。经上海多家医院中西医及民间治疗，反而逐年加重，一直每天靠止痛药减轻一些头痛，仍头昏脑涨严重影响工作生活。2021年10月12日颈椎MRI：C3-4、4-5、5-6颈椎间盘突出，压迫硬膜囊，颈椎侧弯，见图7。检查身体后诊断：颈椎病、颈源性头痛，颈肩背肌筋膜炎。慢性阶段任何治疗难以持久，经过功能训练头、颈肩疼痛消失，恢复正常生活、工作，见图8。维持功能训练复健至今避免了复发加重。（四）Cui女士，39岁，2021年10月因头痛、颈肩酸胀痛、僵硬5年就诊。作为上海高端引进人才曾在工作的西欧某国做包括康复在内的多种治疗，反而逐渐加重。来上海后在多家大医院治疗效果不明显，每天头痛、头昏脑涨，颈肩酸胀僵硬，严重影响工作生活。2021年10月22日颈椎MRI：C4-5、5-6颈椎盘突出压迫硬膜囊，颈椎曲度变浅，图9、10。检查身体后诊断：颈椎间盘突出，颈源性头痛，颈肩背肌筋膜炎。通过专门的功能训练复健，多年的疼痛不适消除，见图11，恢复正常工作生活，继续维持训练避免复发加重。（五）Sun先生，33岁，2022年2月因头痛头昏、颈肩酸胀僵硬3年，在上海多家医院治疗效果不佳，而且逐渐加重，严重影响工作生活。2022年2月22日颈椎MRI：C3-4、4-5、5-6椎间盘突出压迫硬膜囊，颈椎侧弯、曲度消失，见图12。检查身体后诊断：颈椎间盘突出，颈源性头痛，颈肩背肌筋膜炎。功能训练复健消除了头痛头晕及颈肩背疼痛僵硬，见图13、14，维持训练可避免复发加重。六、头颈痛及颈椎间盘突出的转归（一）急性期头痛、颈肩痛：1.缺乏有效的功能训练未恢复脊柱力学稳定性，会反复发作，变成慢性头痛、颈肩痛；2.及时有效的功能训练复健可以避免复发加重。（二）慢性期头痛、颈肩痛：1.无有效功能训练复健：反复发作头痛、颈肩痛变为慢性；2.专门的功能训练复健：恢复脊柱生物力学稳定性，绝多数患者可避免复发加重。（三）颈椎间盘突出转归：1.缺乏有效的功能训练复健：椎间盘退变突出逐渐加重。部分患者必须手术治疗；2.经过有效的功能训练复健：既避免了疼痛的反复发作，又避免椎间盘突出的加重。我们的很多患者达到了这种理想效果。3.颈椎间盘突出的消失：有效的功能训练复健，促进椎间盘的消失。参考文献1.KomoriH，ShinomiyaK，NakaiO，etal．Thenaturalhistoryofherniatednucleuspulposuswithradiculopathy［J］．Spine(PhilaPa1976)，1996，21(2):225-229．2.GenevayS，FinckhA，MezinF，etal．InfluenceofcytokineinhibitorsonconcentrationandactivityofMMP-1andMMP-3indischerniation［J］．ArthritisResTher，2009，11(6):R169.3.ReijoA，Autio，JaroKarppinen，etal.DeterminantsofSpontaneousResorptionofIntervertebralDiscHerniations[J].Spine，2006，31（11）：1247-1252.BirbilisTA，MatisGK，TheodoropoulouEN.Spontaneousregressionofalumbardischerniation：casereport[J].MedSciMonit，2007，13（10）：121-123.

堰塞湖是指山崩、土石流或熔岩堵塞河谷或河床，储水到一定程度便形成的湖泊，为地震、风灾、火山爆发等所造成了一种“结果”，其危害主要是这种“结果”决堤导致的“次生灾害”。虽然自然力量所导致的堰塞湖原因尚难避免，但是，只要避免突然决堤就可以避免这种“结果”的“次生灾害”，长期无害共存，比如“五大连池”就是堰塞湖。突出的椎间盘也类似堰塞湖，是我们日常生活、工作、娱乐对长期维持身体一种姿势体位的肌肉、筋膜、韧带的姿势性、累积性损伤，造成维持脊柱力学稳定性的肌肉韧带的失衡，使脊柱生物力学稳定性受损，日久天长导致椎间盘应力改变而退变和不同程度的突出，也是一种“结果”。突出的椎间盘这种“结果”绝大多数未压迫或刺激神经、血管等，不会出现手臂、腰腿麻痛无力等，也未直接对人体的损害，这时的颈肩（手臂）腰臀（腿）痛是肌肉、韧带的疼痛。只有突出的椎间盘破裂或者达到压迫或刺激神经，才是这种“结果”导致的“次生灾害”。绝大多数可以避免这种“结果”的“次生灾害”，长期无害共存，我们的大量病例达到了满意预防效果。那么我们分析一下这两者的相似之处。一、两者的根本原因及发展规律类似。（一）两者都是难以避免的力学失衡的结果。1.都是天体力学以及地球引力场作用的结果，原因难以避免。2.堰塞湖是天体力学失衡导致地震或火山爆发，或暴风雨导致泥石流堵塞河道，人类尚无力避免。3.在地球重力场里，我们要维持体位姿势或做工、生活、娱乐，除对抗身体自重，还要对抗外力做工。即，人只要活着就存在这种力学关系，无法避免。长期维持姿势与做工的肌肉韧带超过承受限度就会损伤，日积月累，超过自身恢复能力就会变成慢性（姿势性、累积性）损伤，即慢性肌筋膜炎，出现常年的酸胀僵硬疼痛，进而脊柱生物力学稳定性受损致椎间盘（退变）突出。（二）两者均有易发部位。1.堰塞湖容易发生在地质不稳定、力学易失衡、地震高发以及特殊气象条件的山岭地区。2.人体的椎间盘突出也容易发生在脊柱的结构以及力学易失衡的部位。第5-6颈椎以及第腰5-骶1腰椎活动范围大、受力大、稳定性差，就容易发生椎间盘（退变）突出。二、二者造成危害的方式以及应对策略类似。（一）通过有效避免“次生灾害”，就不会对人类造成损害，也可以长期共存。（二）绝大多数突出的椎间盘没有直接造成神经、血管的损害，只要避免突出的椎间盘加重并维持稳定就可以避免这种“次生灾害”，不用处理椎间盘本身（这就是国内外教科书所说的“90%以上的椎间盘突出不需要手术治疗”的依据）。三、二者的预防措施思路类似。（一）堰塞湖预防“次生灾害”的方法这里不赘述。（二）椎间盘突出预防“次生灾害”是预防椎间盘突出加重。四、腰椎间盘突出者腰腿痛的具体原因以及预防（本文先介绍腰椎间盘，颈椎间盘突出后续详细介绍。）（一）腰椎间盘突出者腰腿痛的原因，分为肌肉韧带酸胀痛和伴有神经的麻痛两类。1.肌肉韧带酸胀痛：腰臀部以及大腿后侧肌肉酸胀疼痛（少数有小腿肌肉酸胀），无神经受压的麻痛等。2.同时有神经麻痛：除了腰臀部肌肉酸胀痛，还有整条腿到脚底“一条筋连起来”的椎间盘突出压迫或刺激神经所导致的“触电样麻痛”，部分患者有下肢无力等。诊断为“椎间盘突出症”。“不足10%”需要手术治疗，部分患者可避免手术，见后面病例介绍。（二）预防方法。1.功能训练复健，预防慢性腰痛反复发作。（1）恢复肌肉生理活性，恢复并增强肌力及耐疲劳能力，恢复脊柱生物力学稳定性。即可以消除慢性疼痛，又可以避免复发加重；（2）恢复脊柱生物力学稳定性，有利于避免椎间盘突出的加重及巨大突出椎间盘的吸收解除压迫神经，避免手术治疗。见Lin先生案例。2.功能训练复健，改善脊柱形态。（1）恢复脊柱力学稳定性，恢复脊柱肌肉韧带平衡，改善脊柱侧弯、高低肩等，消除疼痛；（2）改善颈前倾、驼背、骨盆前倾及后倾等，同样消除疼痛。五、案例（病例）介绍：我们十多年几百例这类患者绝大多数取得满意效果，这里介绍部分患者。（一）Lin先生：43岁，反复发作的左腰臀部酸胀疼痛5年，不能久坐严重影响生活工作。急性发作时需要救护车送医治疗。长期多种治疗方法效果越来越差。2020年11月出现腰及左下肢麻痛。检查身体：L5-S1棘突间隙、左臀部及下肢肌肉压痛，左下肢腿抬高试验阳性，左踇趾背痛觉减退，左足背外侧痛觉减退，左踇背伸肌力3+级，左跟腱反射减弱。神经受压损伤。2020年12月22日核磁共振检查：L5-S1椎间盘向左后外侧巨大突出，压迫神经根（见图1），诊断：腰椎间盘突出症（L5-S1左后侧）、腰臀部肌筋膜炎。建议其微创治疗之后功能训练，拒绝手术治疗要求功能训练。经每周1次3个月的训练，患者的下肢麻痛基本消失，腰骶部轻微疼痛。再2个月左下肢麻痛及不适消失。检查身体：左侧腰L5-S1棘突间隙轻微压痛，双下肢直腿抬高试验正常，左踇背感觉稍有减退，双下肢肌力和生理反射正常。2021年12月24日在同一家医院复查腰椎核磁共振：L5-S1左侧突出的椎间盘基本消失，神经压迫解除（见图2）。继续维持训练至今无复发加重，不影响生活工作，见图3、图4。（二）Jin先生，33岁，2年前反复发作左腰臀部疼痛加重1年余，多种治疗效果越来越差，2020年2月急性发作，腰痛不能站、走，只能卧床3周余。检查身体：左腰臀部肌肉压痛严重，双下肢感觉、肌力、生理反射未见明显异常。2020年3月31日腰椎核磁共振：L5-S1椎间盘左侧突出：见图5。诊断为：（L5-S1左侧）腰椎间盘突出、腰臀部肌筋膜炎。经过功能训练复健腰痛消失，能够完成繁重的日常学习工作。2022年2月18日在同一家医院复查腰椎核磁共振：与2020年3月31日比较L5-S1椎间盘突出无明显变化（未加重），见图6。Jin先生维持训练至今避免了复发加重，见图7。（三）Guo女士，28岁，反复发作腰痛1年，加重1月，无整条腿麻痛，偶有右小腿后侧酸胀。无法久站久坐，只能在家间歇躺平休息后才能办公。多家医院多种治疗效果不明显，被建议手术治疗。检查身体：腰椎前屈后伸明显受限，下胸椎、腰椎棘突间压痛，腰臀部肌肉压痛，直腿抬高试验双侧无异常，右足背外侧痛觉轻微减退，双下肢感觉、肌力、生理反射未见明显异常。2022年1月6日腰椎核磁共振：L4-5、L5-S1椎间盘向后突出，压迫硬膜囊（图8、9、10、11）。诊断：（L4-5、L5-S1）腰椎间盘突出、棘上韧带炎、腰臀部肌筋膜炎。经过专门的功能训练复健，二周后逐渐疼痛消失，恢复正常工作生活，避免了手术治疗。于2022年11月30日在同一家医院复查腰椎核磁共振：L4-5、L5-S1椎间盘向后突出，压迫硬膜囊（图12、13、14、15），椎间盘突出无未加重。维持训练，至今避免了复发加重。六、腰痛及腰椎间盘突出的转归（一）急性腰痛：1.缺乏有效的功能训练恢复脊柱力学稳定性，就会反复发作，60%变成慢性的腰痛；2.及时有效的功能训练复健可以避免复发加重变为慢性。（二）慢性腰痛：1.复发的慢性腰痛：很多会导致椎间盘的退变和突出，这是最常见的腰椎间盘突出的原因；2.专门的功能训练：恢复脊柱生物力学稳定性，绝多数患者达到了避免复发加重的满意效果。（三）腰椎间盘突出转归：1.腰椎间盘突出逐渐加重：缺乏有效的功能训练复健，椎间盘退变突出逐渐加重。部分患者会达到必须手术治疗的地步；2.腰椎间盘突出避免加重：经过专门有效的功能训练复健，不仅避免了腰痛的反复发作，也避免了椎间盘突出的加重。我们的很多患者达到了这种效果，这是绝大部分患者的理想效果。3.腰椎间盘突出的消失：有效的专门的功能训练复健，促进椎间盘的消失，慢性腰痛消失而且突出的椎间盘消失。Lin先生就达到了这种理想效果，图2。参考文献1.KomoriH，ShinomiyaK，NakaiO，etal．Thenaturalhistoryofherniatednucleuspulposuswithradiculopathy［J］．Spine(PhilaPa1976)，1996，21(2):225-229．2.GenevayS，FinckhA，MezinF，etal．InfluenceofcytokineinhibitorsonconcentrationandactivityofMMP-1andMMP-3indischerniation［J］．ArthritisResTher，2009，11(6):R169.3.ReijoA，Autio，JaroKarppinen，etal.DeterminantsofSpontaneousResorptionofIntervertebralDiscHerniations[J].Spine，2006，31（11）：1247-1252.4.BirbilisTA，MatisGK，TheodoropoulouEN.Spontaneousregressionofalumbardischerniation：casereport[J].MedSciMonit，2007，13（10）：121-123.

你是否因为经常腰痛，尤其是夜间腰痛影响睡眠，而被很多媒体文章等，尤其是专业人士告知你是睡眠姿势不对造成的？并且指导你如何“睡姿正确”等等。很多人照办，但是仍不能解决问题。这是为么？真的是你的睡姿不对造

你是否因为颈腰痛被医生告知是你坐姿不对造成的？然后按照医生或者有关专业指导去保持坐姿，还是颈腰痛，而且还有加重的趋势。你是否想过，为什么就一直不对呢？ 我们生存在一个万有引力的重力场中，所有的日常生活、工作、娱乐所维持的一些姿势或者是动作，都要对抗工作负荷和/或者自身重力。在我们长时间保持在任何姿势体位下，包括躺、坐、斜靠都会有相应的维持这种姿势状态的肌肉韧带持续受力，超过一定时间限度就会损伤。人体的肌肉和韧带的持续受力耐受能力，是有限度的。所以任何所谓的“正确的”有利于减少的损伤姿势和体位，都是相对的，超过限度就不会有“正确的”姿势了。 一、无法保持“正确姿势”：所谓的正确姿势是相对于人体的生物力学稳定性来讲的。符合人类进化的生物力学稳定体位对肌肉韧带损伤最小。但是，这只是理想状态，很多情况是做不到的。 （一）很多工作采取特殊体位，无法保持“正确姿势”。比如维修工、设计师、程序员等，如下图； （二）理论上讲“正确姿势或坐姿”，实际上是相对的。因为长期保持任何姿势都会出现维持这些姿势的肌肉韧带的损伤，否则就不会几乎“人人颈腰痛”了，见下图。 二、相对的“正确坐姿”：也是无法长时间保持。 （一）保持任何一种姿势体位都需要肌肉韧带维持，而这些肌肉韧带的耐受持续时间是有限度的。 （二）就是所谓“正确坐姿”的“端坐”，比如开会，人可以长时间的“端坐”吗？不会出现颈腰痛吗？我想，很多人应该用自己的感受来回答这个问题。否则，那些经常开会者颈腰痛发病率不会这么高了，下图。 三、相对的“正确站姿”：也是有前提条件的。 （一）比如哨兵站岗的“正确站姿”，那也是站2小时轮换，也不能长时间的站，何况还是经过专门训练的。没有训练的普通人是难以做到的。见下图。 （二）仪仗兵“正确站姿”也是严格训练之后才能达到，而且也不能长时间的维持。见下图。 四、为何不能长时间保持一种姿势？ （一）进化过程：人类漫长进化历程中依靠力量经常运动获取食物及保卫家园，适合经常运动。 1. 远古时期：狩猎、冷兵器战争时，需要奔跑、搏斗，很少长时间保持固定姿势； 2. 农耕时期：也多是不停活动，一些长时间维持一种姿势的劳动也会导致颈腰痛； 3. 工业时期：操作机械代替人类劳动，出现了长时间站、坐等固定姿势体位劳动的状态，体力活动减少，颈腰痛也逐渐增多； 4. 智能时期：从青少年起，越来越多劳动、生活及娱乐操作在室内坐位操作或者遥控自动或者程序化智能完成操作，出行也是少步行。体力活动及运动明显减少、长时间维持固定姿势也越多，由此导致的颈源性头痛、眩晕、颈腰痛等相关疾病逐年增多，而且低龄化。 （二）肌纤维功能： 1. 肌肉类型：人类的肌肉纤维主要分为Ⅰ、Ⅱ两型； 2. Ⅰ型肌纤维：也叫红肌纤维，通过有氧代谢提供能量，具有耐疲劳能力； 3. Ⅱ型肌纤维：也叫白肌纤维，通过无氧代谢提供能量，具有爆发力，不耐疲劳； 4. 两型纤维比：Ⅰ、Ⅱ型不同部位比例不同，不同运动方式对肌纤维类型比例及功能影响不同。 （三）超出人类进化： 1. 生物很多进化是为了适应环境的； 2. 但是，进化是十分漫长的过程； 3. 还有办法解决这类颈肩痛吗？ （四）人类的应对： 1. 人类是高级智慧生物，可以通过有效措施适应环境； 2. 根据研究，通过功能训练复健，可以使慢性损伤的肌肉韧带承受这类损伤； 3. 我们在实践中探讨的一套方法，十几年四百多例患者应用，为国内外长期多种方法不能解决的相关慢性头痛、颈腰痛患者解除了痛苦。 五、怎样解决慢性颈腰痛？ （一）功能训练理论：““N-ESS to ESS”（非平衡、非稳定、非对称训练，恢复脊柱平衡、稳定、对称）”。 （二）病例介绍： 1. 颈源性头痛： 徐女士，46岁，右侧头痛、颈肩痛5年。经过上海多家医院中西医及民间方法治疗，反而逐年加重，多年来一直每天服止痛药减轻一些头痛，否则严重影响工作生活。诊断为“颈椎病、颈源性头痛”，颈椎核磁共振见图1。告知目前处于慢性阶段，累积损伤超过自身修复能力，任何治疗难以维持持久。建议治疗后功能训练复健预防复发加重。给与超声引导治疗，疼痛消失，但是如告知的一样，难以维持。经过每周2次6次功能训练头颈疼痛明显减轻，停用止痛药，10训练头痛消失，颈肩痛明显减轻不影响正常生活、工作。维持训练避免复发加重。图2。 2. 顽固性腰臀痛： 姚先生，33岁，左侧腰臀部疼痛5月，日间不能久站久坐，半夜疼醒只能“膝胸位”跪在床上，就像足球运动员受伤跪地一样，见图3，经上海多家医院治疗难以解除痛苦。被告知无法解除疼痛后自认为只能忍受到更严重再手术治疗。在失去信心忍受痛苦之际被经过解除顽固腰痛的朋友推荐来就诊。诊断为“腰椎间盘突出、腰臀部慢性肌筋膜炎”，腰椎核磁共振见图4，需要功能训练消除疼痛并预防复发加重。经过6次训练疼痛明显减轻，夜间不影响睡眠，日间影响减轻。经过后续进一步功能训练疼痛消失，恢复正常工作、生活，推荐朋友也解除长期颈腰痛。之后维持避免复发加重，见图5。 3. 腰椎间盘突出症： 林先生，42岁，2020年11月腰及左下肢麻痛。检查身体：L5-S1间隙、左臀部及下肢压痛，左下肢腿抬高试验阳性，左踇背痛觉减退，左足背外侧痛觉减退，左踇背伸肌力3-4级，左跟腱反射减弱。神经受压损伤，诊断为“腰椎间盘突出症”。2020年12月22日核磁共振检查：L5-S1椎间盘向左后外侧巨大突出，侧隐窝消失压迫神经，见图6。建议患者微创治疗之后功能训练，患者拒绝手术治疗要求功能训练。经过每周1次3个月的训练以后，患者的下肢麻痛基本消失，腰骶部轻度疼痛。再过2个月左下肢麻痛及不适消失。检查身体：左侧腰L5-S1轻压痛，双下肢直腿抬高试验正常，左踇背感觉稍有减退，双下肢肌力和生理反射正常。2021年12月24日复查腰椎核磁共振：L5-S1左侧突出的椎间盘基本消失，神经根显露清晰，见图7。继续维持训练，见图9、图10。 六、总结： （一）人的一生都存在慢性姿势性、累积性损伤，会导致颈腰痛及椎间盘突出等严重后果； （二）可以通过功能训练增强肌肉活性及抗疲劳能力消除损伤，消除颈腰痛及一些严重后果； （三）我们的功能训练取得更满意的效果，包括一些经康复及多种方法长期不能解决的颈腰痛； （四）我们的大量病例取得了满意效果，包括一些长期在健身房运动及运动康复的患者。 参考 Shah JP, Thaker N, Heimur J, Aredo JV, Sikdar S, Gerber L. Myofascial Trigger Points Then and Now: A Historical and Scientific Perspective. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation 2015; 7(7):746-761. Shah JP, Gilliams EA. Uncovering the biochemical milieu of myofascial trigger points using in vivo microdialysis: an application of muscle pain concepts to myofascial pain syndrome. Journal of bodywork and movement therapies 2008; 12(4):371-384.