韩凌华医生的科普号

   上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科淋巴水肿诊疗中心是国内少数治疗淋巴水肿疾病的专科之一，由张涤生院士创建于1964年，半个世纪以来在淋巴水肿疾病的诊断和治疗方面进行了不懈地努力，治疗了数千名国内外患者，已成为国内最大、国际上知名的淋巴水肿治疗和研究中心，相继创建、开展的烘绑治疗和显微淋巴外科治疗享誉国内外。在刘宁飞教授的带领和团队的努力下，本专科在国际首创动态MR淋巴造影影像检查技术，使之成为现在最先进的淋巴水肿诊断手段；成功组建淋巴水肿专用中药方剂作为常规治疗手段之一；自2007年首先在国内开展手法淋巴引流综合消肿治疗（CDT），广泛应用于淋巴水肿常规治疗，且疗效显著；目前在年轻一代的共同努力下，正积极探索手术治疗和保守治疗的进一步融合，提升淋巴水肿治疗短期疗效和长远维护成效。专科形成融贯中西的肢体与外生殖器淋巴水肿、象皮肿、淋巴管畸形以及婴幼儿淋巴水肿治疗体系。自2014年起，开始向全国各地医务工作者开展国内首家CDT治疗培训班，迄今为止培养超百余名淋巴水肿治疗师，为我国淋巴水肿诊疗专业技术队伍的建立奠定基础。上海九院淋巴水肿门诊时间：周一下午周五上午本人出诊时间周一至周五上午瞿溪路500号新门诊九楼淋巴水肿治疗室治疗

一、什么是丹毒？丹毒俗称“流火”，大多数是由乙型溶血性链球菌引起的急性感染性皮肤病，可影响皮肤表层、皮下组织内淋巴管及其周围软组织。病变区域表现为红斑、肿胀、热、痛，与周围正常的皮肤之间有清楚的界线。丹毒常常是发生在机体免疫力（抵抗力）低下的时候。像糖尿病、慢性肝病、极度劳累的情况下免疫力降低的时候，细菌会通过细微的破损进入到淋巴管内，如足癣/脚气引起皮肤破损导致细菌侵入而发生的下肢（尤其是小腿）丹毒最为常见。二、丹毒反复发作会怎么样？丹毒是皮肤浅表的淋巴管的感染，丹毒反复发作会导致浅表淋巴的破坏甚至恶化，轻则造成淋巴水肿疾病的形成，重则感染休克，危及生命。如果已经有原发性/继发性肢体淋巴水肿疾病的患者丹毒发作，则会迅速加重肢体淋巴水肿，丹毒与淋巴水肿相互影响，恶性循环，后果不堪其扰。三、丹毒如何治疗和预防？治疗（炎症急性期发作）轻症--口服头孢、阿莫西林等消炎类药物（遵医嘱）。重症--吊抗生素类消炎药（酌情加大剂量）。预防：与其反复治疗丹毒，不如重视丹毒的预防。每一次丹毒的治疗就意味着丹毒的发作，意味着对浅表淋巴管的再一次破坏，诱发或者急剧加重淋巴水肿。重症丹毒长期反复发作的患者可考虑定期服用长效青霉素预防（遵医嘱）。1、基础预防皮肤的日常清洁护理；保护皮肤的完整性，避免外伤/烫晒伤以及皮肤破溃，如修剪脚趾甲避免伤及甲床；甲沟炎、足癣/脚气的及时治疗；避免接触易引起皮肤过敏的物品或所处这样的环境中；淋巴水肿肢体及时消肿治疗以降低丹毒的发作几率；增强免疫力。2、烘绑治疗预防（重点）上海交大医学院附属第九人民医院整复外科张涤生院士于1964年成功研制电热烘烤器（微波烘疗、远红外烘疗）结合弹性绷带用于治疗肢体淋巴水肿，在消除水肿和丹毒的预防上效果颇为显著，一直沿用至今。a、烘绑治疗原理：毛细血管开放、扩张;灌流面积增加;血流量增加4-6倍;毛细血管交换面积增加;促进水分循环和毛细血管重吸收.b、烘绑治疗的适应症和禁忌症c、烘绑治疗操作方法烘疗1-2h/t（酌情），1t/d，20h为一个疗程，根据水肿程度和发炎频率每年可治疗1-3个疗程，每天烘疗结束采用低延展性绷带包扎。d、烘绑治疗对消肿的疗效（周径）（水分）（文献：淋巴水肿诊断与治疗，刘宁飞，2014.1科学出版社）e、烘绑治疗对丹毒控制疗效原因：淋巴水肿造成皮肤弹力纤维受损，使用弹力材料加压治疗代偿，可提高组织压力，减轻毛细血管的渗出而提高其重吸收，有效防止体液的重新积聚。f、烘绑治疗前后淋巴管造影比较g、131I-HSA清除试验h、烘绑治疗用于丹毒和淋巴水肿消肿治疗作用效果总结烘绑治疗结合淋巴手法引流治疗疗效更佳。四、关于淋巴水肿患者丹毒频发的综合治疗建议：淋巴水肿患者经常发炎发烧不用慌，遵医嘱冷静处理，认真对待。第一步：丹毒急性发作期，就近医院就诊，或口服消炎药或输液。第二步：炎症控制稳定后进行烘绑治疗，有效降低丹毒发作频次，减轻水肿，降低恶化率，改善生活质量。第三步：保持良好心态，注重皮肤护理，合理膳食，在压力控制下适当加强功能锻炼，增强免疫力。微笑的脸，永恒的心，疾病虽不能离我而去，但却与我和谐共度余生。相关链接：淋巴水肿患者可以注射新冠疫苗吗？相关链接：淋巴水肿分类及临床表现相关链接：淋巴水肿CDT综合消肿治疗案例展示感谢阅读，也感谢您对我的支持与信任！让我为您舒心消肿！

有淋巴水肿疾病是否可以注射新冠疫苗，相信这几乎是每一位淋巴水肿患者想要了解的，为此，我专门对曾经治疗过的淋巴水肿患者进行了随访。调查统计日期：2021.5.25调查对象：大部分为肿瘤根治术后继发性淋巴水肿患者，少数为原发性或其它淋巴水肿患者。调查情况如下所述：1、我母亲于23号注射了新冠疫苗（灭活）第一针，24号觉得身上发热休息片刻后好转，无其他不适。2、我已打好2针，没有反应。左手水肿的手不注射，打右边的手。3、我打了，科兴，没问题，不过我打在正常的一侧4、我老婆叫xxx，患左下肢淋巴水肿（5年前因子宫内膜癌手术，后二次复发，进行了放疗和化疗），今年1月中旬在你处治疗（手法治疗和绑带）。于4月8日和29日去接种了北生疫苗，接种后没有什么不良反应。5、我是原发性淋巴水肿，已于4月底打完两针新冠疫苗，打完后有些疼痛，没出现其他不良反应。厂商科兴中维。6、我打了新冠疫苗的重组疫苗，已经接种四天了，接种当天有点困，接种的胳膊有点疼。第二天就不怎么疼了，现在已经基本没啥情况了。目前还没有发展加重水肿。7、我也注射过疫苗了，没什么感觉，挺好的8、我上周已经去打了第一针疫苗。没有很大任何反应。就是手臂肌肉有一点点疼。轻轻的疼，不碰没感觉。9、我注射了新冠疫苗没什么反应啊10、我是下肢淋巴水肿，已注射第一支新冠疫苗，暂无不适。11、我们4月份先后打了两针科兴疫苗，无不良反应。一切正常。12、以前没来你们医院烘疗的时候，每年都会发5到6次，去年在你那里烘疗过，有10个月腿都没发炎，自从打了新冠的针，一个月发炎了两次13、我已经打过疫苗了，没啥问题，2针剂的14、我是淋巴水肿患者，去年在你那里就诊，我是2月6号打的新冠疫苗，打过没几天身体就不舒服了，后来就在医院里住了几天院，查出来是胆管肿瘤，之前身体都是很好的，一点都没有什么感觉，不知道是不是与这个新冠疫苗有关。15、我是xxx我已经打过2针了目前没有什么不适16、我于13年12月19日在上海xxx医院行全子宫切除并淋巴清扫术，术后两个月即发生了淋巴水肿至今。今年于5月16日打了北京科兴疫苗，回家下午就低烧，人特别犯困而且嘴吧发干，后来左下肢就像丹毒一样皮温高、发红、起了好多疙瘩。以前没有发过炎。同时腿也有疼痛感，我自己不能判定是疫苗过敏还是犯了丹毒，晚上开始吃阿莫西林胶囊。第二天体温下降了，大概37.5，第三天开始不发烧了，但是口角外周多处溃疡。就打疫苗发烧后腿开始反应了，这两天腿不疼了，疙瘩也几乎没有了。我今天穿了袜子，打疫苗没有引起腿更肿17、本月22日注射一针北京科兴，无任何反应，跟普通预防针一样，24小时内针孔处微微微微痛。18、我母亲65岁，单下肢淋巴水肿，用绷带治疗，5月19号她打了第一针新冠疫苗，目前一切正常。19、我这个月15号打了第一针疫苗。6月份等通知打第二针。第一针打后没有任何反应20、我的腿，脚踝有水肿，去年在你那里治疗过，今年3月31日打的第一针疫苗，4月23号打的第二针疫苗，好像没有啥不一样的，打针前后，别人都有啥反应呢？21、我新冠疫苗已经打了一针在健侧打的！另外一针还是在健侧打还是在患侧胳膊打？打了好像蛮困的！22、我第一次3月26新冠疫苗第二次4月16日，打完正常，没有任何感觉！23、我爸打过了新冠疫苗，没有什么不适！24、我5月24号接种的第一针，没有在患侧打，26号身上有轻微的过敏反应，身上起了痘痘，27号痘痘下去了。没别的不良反应。25、我也打了没事，这次回家就要接第二针了总结：以上为调查中淋巴水肿患者注射新冠疫苗后的真实反应情况，总例数25例，其中22例无不良反应或只是短暂轻微不良反应，占总人数的88%。其中3例有严重不良反应（有待考证？），占总人数的12%。3例不良反应如下：病例12每年发炎5-6次，烘绑治疗后10个月未发炎，注射新冠疫苗后一月发炎两次。分析：该患者原本发炎就频繁，现在究竟是巧合还是疫苗影响有待考证。病例14注射疫苗后没几天产生身体不适，入院查出胆管肿瘤。分析：几天时间原则上肿瘤的形成没那么快，所以一般不会是直接导致肿瘤的产生，但不排除注射疫苗后加速肿瘤不良症状的出现。病例15出现的发炎状况可能和疫苗关联比较密切，好在及时控制下来，也没造成水肿的加剧和严重后果。从上述小样本调查情况来看，淋巴水肿患者注射新冠疫苗出现严重不良反应相对较少，如您身体状况尚可，接触环境中感染新冠病毒风险较高的，可以考虑，以上调查内容仅供参考。另外，对于淋巴水肿患者接种新冠疫苗，我有些个人建议：注意事项：1、淋巴水肿患者有新冠疫苗注射禁忌证目录中疾病的肯定不能注射。2、肿瘤根治术后淋巴水肿患者注射新冠疫苗需满足以下条件：放化疗已经全部结束，肿瘤定期复查情况稳定，身体及精神状况允许接种。3、丹毒（淋巴管炎）发作期；水肿急性加重期；感染创面未愈；有身体其它急性疾病的；身体近期有外伤史如烫伤、撞击伤、开放性伤口等，尤其是患肢近期有外伤史禁止注射。频繁丹毒发作的患者虽未在炎症发作期也应慎重接种。4、淋巴水肿正在进行中的消炎或消肿治疗的禁止注射，但不包括自我居家护理（因为维持期淋巴水肿情况处于相对稳定期，身体状况允许可以注射）5、疫苗注射避开患肢，疫苗注射后注意休息，避免注射点刺激，注射当天禁浴避免感冒发烧等。希望以上内容可以帮到您，感谢阅读！关注我，里面有更多科普文章：1、“淋巴水肿发炎发烧怎么办？（丹毒惹的祸）”2、“淋巴水肿分类及临床表现”3、“淋巴水肿CDT综合消肿治疗案例展示”……

上篇：一衬、二垫、三加压；从小到大从大到小；均匀连贯；小关节大弯大关节小弯；直来直往。解释：（一衬、二垫、三加压）先后按衬套、纱布、棉卷垫、绷带的顺序进行包扎；（从小到大从大到小）从肢体远端到近端分别采用由窄到宽的绷带尺寸规格，包扎压力采用从远到近阶梯递减的原则，以更好地促进淋巴液回流；（均匀连贯）虽然包扎压力是远紧近松，但也需要按一定规律进行，均匀地降低压力，均匀地分布绷带位置，包扎的连贯性要好；（小关节大弯大关节小弯）在腕、踝相对较小关节处，包扎是弯曲幅度较后两者稍大些，尽可能处于功能位，在肘、膝相对较大关节处，弯曲幅度较前两者稍小，因为此处如果弯曲幅度过大，会导致肘后，膝前处水肿难消甚至加重；（直来直往）采用“8”字环形交叉法进行绷带包扎，环线圆滑前行，忌扭曲。下篇：一听、二看、三调整；上为主下为辅。解释：一名合格的淋巴水肿CDT治疗师既要较好的掌握操作技巧，又要学会因人而异，学会倾听和察颜观色，倾听患者在绷带包扎后有哪些不良反应(如疼痛、过敏、瘙痒等)，每次刚拆下绷带时的痕迹最能反映包扎压力大小及均匀与否，皮肤状况以及恢复效果如何，在下一次包扎及时进行调整。口诀上下两篇，上篇的操作是宏观控制，是成败的关键，下篇的操作是微调，是让CDT疗效锦上添花，上下结合，相辅相成。宗旨：天天向上。解释：淋巴液从远心端向近心端回流，好似人在站立状态下，四肢及盆腔部淋巴液天天向上回流。

生殖器淋巴水肿常伴有盆腔部及臀部淋巴水肿.一、生殖器淋巴水肿的形成原因有哪些？1、原发性生殖器淋巴水肿：区域性淋巴系统自身发育障碍所致2、继发性生殖器淋巴水肿：区域性淋巴系统受损所致a：恶性肿瘤根治术后盆腔淋巴清扫所致;b：恶性肿瘤非手术治疗（如放化疗）等医源性损伤所致;c：外阴癌、前列腺癌、阴茎癌等生殖器肿瘤手术所致;d：生殖器及附近区域非肿瘤手术等造成的医源性损伤所致;e：其它原因所致的生殖器淋巴水肿（如生殖器及附近区域感染、外伤或其它侵入性伤害等等）.二、生殖器淋巴水肿有哪些危害？1、压迫尿道，影响排便;2、易形成赘生物，使体表不平整，清洁困难，易滋生细菌，易破溃持续渗出淋巴液，造成尿路感染;3、赘生物长期得不到缓解易发生瘤样改变;4、会阴肿严重影响生活质量，且治疗和维持更加困难与不便;5、心理影响：自卑，抑郁等，容易影响夫妻感情.三、生殖器淋巴水肿的治疗1、治疗方法a：手法引流治疗MLD（顺序）①淋巴干的治疗：按压刺激锁骨上窝淋巴结并向静脉角方向引流；腹部深度治疗---在深呼吸节奏配合下从腹部四个方向分别向乳糜池（脐上方一椎体距离）方向引流入胸导管.②分流渠道：双侧腋窝淋巴结按压---从耻骨前方沿下腹到双侧向腋窝方向引流---从耻骨前方向乳糜池方向引流.③生殖器的治疗：男性从生殖器远端向耻骨前上方引流；女性从生殖器下方往上至耻骨前上方引流；臀部水肿可向腋窝方向，乳糜池方向引流.b：IPC治疗：采用连裤式IPC治疗，可有效缓解盆部淋巴回流，如结合会阴部辅助棉垫则更有利于会阴部消除水肿.c：绷带包扎：MLD+IPC是动态促进沉积物分解和改善淋巴液循环，绷带是静态持续性压力促进淋巴液循环，三者优势互补。生殖器水肿由于生理构造的特殊性，淋巴水肿常用肢体绷带难以固定，影响疗效，自粘绷带结合会阴部海绵垫可强化加压，对生殖器水肿改善非常有效.d：水肿急性加重期的患者在保守治疗的同时可短期服用利尿剂共同消肿（急剧重症水肿患者可考虑，一般情况不建议，具体请咨询主治医生）.2、治疗禁忌严重的心肺功能障碍患者；严重的高血压或血压控制不稳定患者；治疗区域有大面积创面或术区感染未愈；治疗区有骨折未愈；皮肤移植或血管搭桥；腹腔间室综合征；深静脉血栓及严重动脉斑块、动脉硬化，肺栓塞或其它缺血性血管疾病；有严重的其它疾病（如肿瘤不稳定期，主动脉瘤及夹层动脉瘤，严重的主动脉瓣关闭不全，静脉炎性反应期，肾衰竭，肢体急性感染如丹毒，传染性疾病等）；治疗区域有植入性器械（如静脉支架、输尿管支架、造瘘手术等）；孕妇慎行，腹部不加压；其它可能造成不良后果的.四、生殖器淋巴水肿的日常维护1、压力维护自粘绷带的包扎一般只是在强化治疗期使用，由于每次上厕所就得重新拆绑，操作不便，水肿情况改善后的日常维护还是建议使用达标的生殖器淋巴水肿专用弹力短裤结合辅助棉垫使用.2、卫生清洁注意个人卫生，每次上完厕所做一次会阴部清洁，擦干后可电吹风吹干再进行压力维护.如有泌尿系统炎症，需及时治疗.请点击：查看韩凌华医生关于淋巴水肿的科普文章

随着关注人群的增加，淋巴水肿疾病的治疗较前些年有所改善，但认识仍远远不够，很多错误的治疗方式仍在不少医院里进行着。今天我在这里给大家分析一下，为什么不建议患肢进行针灸消肿治疗。虽然我们上海九院整外淋巴诊疗中心没有进行过关于针灸治疗淋巴水肿的临床研究，但我们在淋巴水肿治疗中经常会碰到患者来我院之前已进行过一定周期的针灸治疗，从大量病例的效果反馈结合我们对淋巴系统及淋巴水肿的认知，我在此做了一些经验分析。（如有不同意见，欢迎交流与指正）首先我们来看一下基本情况：在进行淋巴水肿患肢针灸治疗期间，水肿确实是改善了，尤其是在针灸时，有些类型的淋巴水肿淋巴液渗出相当明显，但在整个针灸治疗疗程结束后很短的时间内又开始水肿加重了，甚至比针灸之前还要肿。原因解析：1，针灸时或取针后有大量的透明或半透明带微黄渗出粘液，渗出液究竟是什么？怎么形成的？渗出液主要成分是淋巴液及组织间隙中的水分子及部分水溶性物质。形成原因：患肢因为淋巴回流较差，造成淋巴管内压及组织间隙胶体渗透压很高，一旦针灸时刺破皮肤或淋巴管，因为压力差的关系，极易造成淋巴液及水溶性物质外溢。2，什么样的情况下渗出效果特别明显一期凹陷性水肿或其它各期水肿急性加重时，此时患肢内可流动性液体含量多，一旦皮肤刺破，特别容易造成淋巴液及水溶性物质渗出。3，既然有渗出液流出，而且体积也减小了，那为什么针灸治疗淋巴水肿还是禁忌随着针灸的进行，渗出液的持续流出，确实患肢体积明显了减小了，但还是被认为禁忌。a，淋巴液及组织间隙中水溶性物质的大量流出，会造成人体营养成分的流失。b，反复银针针刺给淋巴管和患肢皮肤带来一定的创伤，可能在停针后水肿严重的情况下增加皮下、体表淋巴漏的可能。c，眼前是看着患肢体积减小了，但该治疗并没有真正意义上改善了淋巴循环。淋巴液的渗出就好比口水吐掉了，过会儿又形成了，周而复始，源源不断，一旦停止针灸，水肿又加剧了，甚至比治疗之前更严重。因为针灸治疗次数越多，浅层淋巴管的破坏概率就越大，皮下、体表淋巴漏越加明显，在淋巴液不停地渗出时，淋巴管的压力会暂时缓解，使得原本功能已较差的淋巴管管径开始收缩变细，管壁弹性下降，一旦停止针灸释放淋巴液，淤积的淋巴液无法及时排出，又随着淋巴管功能的减弱，致使水肿急剧增加。也正是因为这个原因，患肢手术负压引流并没有常用于淋巴水肿消肿治疗，这个方式比起针灸释放淋巴液来讲更直接，更明显，当然了，营养成分流失也更多，所以并不提倡。反复针灸治疗淋巴水肿患肢反而加速了纤维化的形成。4，在什么情况下针灸可以用于淋巴水肿治疗问题区域淋巴及以下---不行；以上---可以。以右侧乳腺癌术后右上肢淋巴水肿为例，右乳癌术区及右上肢全区间内不允许针灸治疗，但可以本着循经取穴的原则，在上述区间以外进行针灸治疗，间接改善患肢水肿，但疗效可能和CDT消肿治疗相距甚远。韩凌华医生---淋巴水肿科普文章伴您前行，少入误区，祝您早日恢复健康！如何查看韩凌华医生淋巴水肿科普文章淋巴水肿注意事项---下肢篇淋巴水肿注意事项---上肢篇

睡觉到底要不要抬高患肢一直是淋巴水肿维持与预防的热点话题之一。抬高患肢无疑是可以有效借助自身重力作用促进淋巴液向心性回流，改善水肿体积和缓解纤维化进程，尤其是淋巴水肿发生初期或I期淋巴水肿，改善效果较为明显。那么问题来：睡觉究竟要不要长时间抬高患肢？我的观点：1抬高患肢（非必须）：如果你是刚刚出现淋巴水肿一两个月内的，此时淋巴液的流动性相对还好，可利用抬高患肢，促进回流。当然了，抬不抬看自己意愿，因为从治疗的角度还有更有效的方法去替代抬高患肢所产生的作用（后续内容会提及）。2不建议抬高患肢：如果你已经是II期及以后的淋巴水肿，不建议夜间睡觉长时间抬高患肢。理由：II期及以后的淋巴水肿，结缔组织开始增生，沉积物形成明显，已不是抬高患肢能解决的，它需要的是比抬高患肢更为有效的治疗或干预方式，如绷带包扎和弹力袜/袖套的穿戴。另外长期抬高患肢所带来的负面影响：上肢，a，改变平时休息位肩关节姿态，影响肩关节对线，久而久之造成肩部疼痛；b，长期抬高易造成近端水肿加重，如脂肪更容易积聚到上臂内侧；容易造成肩胛、肩峰、胸壁内侧水肿，不方便进行压力治疗或维护下肢，a，单侧抬高，造成骨盆旋转，影响盆部相应关节对线；双侧抬高，改变腰椎生理曲度，随着双下肢抬高角度不同而造成不同程度的影响，也可产生腰部疼痛，对腰部有基础疾病的人来讲尤为不利。b，长期抬高易造成近端水肿，脂肪在大腿根部聚集形成脂肪肿，这个消除是极为困难的，严重的可能要依赖抽脂解决。也容易造成会阴部盆部水肿，此处一旦水肿，治疗和维护特别困难，生活质量严重下降。因此，应尽量避免。总结：水肿初期（一两个月内），患肢抬高可做可不做，之后不建议抬高患肢（弊大于利），应采用更为有效的绷带或弹力袜/袖套进行压力控制。上述不建议指的是夜间睡觉长时间抬高，短时间抬高影响不大，看自己意愿。以上为个人观点，希望对您有所帮助，祝您早日康复！

[引文]中华整形外科学分会淋巴水肿学组.外周淋巴水肿诊疗的中国专家共识[J].中华整形外科杂志,2020,36(4):6.淋巴水肿是因外部或自身因素引起的淋巴管输送功能障碍造成的渐进性发展的疾病，多发生在肢体。早期以水肿为主，晚期以组织纤维化、脂肪沉积和炎症等增生性病变为特征。淋巴水肿在世界卫生组织的《国际疾病分类》中被定义为一种疾病。淋巴水肿可伴随较罕见或严重的综合征。目前，淋巴水肿尚不能根治，但是通过恰当的治疗可以控制疾病的发展。早期的水肿采用非手术治疗可有效消除水肿，然而，还需后续长期的甚至是终生的维护和呵护，以避免发生炎症和组织增生等并发症。淋巴水肿分为原发性和继发性两大类，发病原因和病理机制不同，临床体征各异。丝虫性淋巴水肿曾经是继发性淋巴水肿中的主要类型，但在我国本土已经多年没有新发病例。然而，随着我国恶性肿瘤发病率的不断攀升，癌症治疗后的淋巴水肿已经成为继发性淋巴水肿的主要病因。相对于庞大的患者人数，我国淋巴水肿的专业医疗人员短缺，淋巴水肿的专业知识也不够普及。淋巴水肿患者散布在临床的各个科室，误诊或非规范的治疗有可能导致病情拖延，增加并发症和后续治疗的难度。为统一外周淋巴水肿的定义、诊断和治疗标准，规范临床诊治，改善患者愈后及生活质量，中华整形外科学分会淋巴水肿治疗学组启动了外周淋巴水肿诊疗中国专家共识的制定工作。一、淋巴水肿的病因原发性淋巴水肿因淋巴系统发育异常引发。少部分(＜10%)是家族遗传性，大多数为散发性。淋巴水肿的发生可基于单纯淋巴管的发育异常，如淋巴管稀少、淋巴管扩张增生，或由淋巴结病变，如数目少、体积小、增生或结构不良而引发。原发性淋巴水肿也可以由淋巴管和淋巴结结构异常双重因素引发。原发性淋巴水肿的淋巴管功能异常较常见，表现为淋巴管收缩或瓣膜关闭功能障碍。淋巴管和淋巴结结构及功能的障碍导致输送能力不足，引发组织水肿。按照发病年龄划分，原发性淋巴水肿可分为先天性、早发性和迟发性。原发性肢体淋巴水肿可伴有深静脉功能不良、皮肤溃疡和色素沉着。与乳糜性反流综合征有关的外周淋巴水肿是非常罕见但又特别复杂的一种情况，需要特殊的诊断措施和治疗方法。原发性淋巴水肿的发病机制尚不清楚，一般认为淋巴系统的异常发育与基因变异相关。已经发现的与家族遗传性相关的基因有FLT4、GJC2、VEGFC、PIEZ01121。合并有淋巴水肿和淋巴管发育异常的相关综合征较罕见，相关的基因有FOXC2、SOX18、GATA2、FAT4、CCBE1、PTPN14、KIF11、EPHB4等。原发性淋巴水肿的病变类型复杂，致病基因数目多。已知致病基因的临床体征及淋巴系统病变之间的关联，目前尚不清楚。开展致病基因的研究和临床筛查将助于产前检查、遗传家族患者的早期诊断，以及原发性淋巴水肿新治疗方法的开发。继发性淋巴水肿的发病原因依次为肿瘤手术、炎症、放射性治疗、外伤、肿瘤转移。淋巴结和淋巴管受损后未能再生，淋巴液回流受阻滞留在组织中是继发性淋巴水肿发生的病理基础。恶性肿瘤淋巴结转移是一类比较特殊的外周淋巴水肿，常见于腹股沟和髂、腋窝、锁骨上淋巴结的转移性占位，以及淋巴瘤等恶性病变。由此引发的淋巴水肿进展较快。外周淋巴水肿是渐进性发展的慢性疾病，早期以水肿为主，炎症、组织纤维化和脂肪沉积等不可逆病理改变伴随疾病的发展。二、淋巴水肿的临床表现和分期外周淋巴水肿最常见于单侧或双侧下肢，较少见于外生殖器、上肢和面部，也可同时累及多个部位。早期水肿多出现在肢体远端，逐渐波及整个肢体，或者局限在肢体的某段。除了皮肤发生角化、乳突状瘤以外，晚期的患肢异常增粗，呈现节段样肥大畸形。肢体淋巴水肿的病程分为I~Ⅳ期。I期：和“静脉”水肿相比较，早期组织中聚集的水肿液蛋白质含量比较高，水肿呈凹陷性，肢体抬高后水肿可消退。可能会出现各种增殖细胞的增加；Ⅱ期：肢体抬高后水肿不消退，在Ⅱ阶段的后期，随着皮下脂肪和纤维化的生成，水肿不再呈现凹陷性；Ⅲ期：非凹陷性水肿，肢体增粗，质地变硬，皮下脂肪进一步沉积和纤维化；Ⅳ期：又称象皮肿，属淋巴水肿晚期，病变软组织异常增生肥大，出现皮肤病变，如棘皮症、皮肤增厚角化、疣状增生。以上I~Ⅳ分期针对患肢，不包括受累的淋巴管和淋巴结在淋巴液淤滞状况下的病理变化进程。三、诊断和鉴别诊断淋巴水肿的确诊对于正确的治疗至关重要。对大部分患者来说，淋巴水肿的诊断可以通过临床病史和体格检查得到确诊。辅助检查如多普勒超声可探测局部组织水肿、扩张淋巴管及区域淋巴结。生物电阻成分分析可以对人体肢体节段性脂肪和细胞外液（水肿液）进行量化分析，观察患肢水肿和脂肪沉积的程度，比较患肢和健肢之间的差异。某些患者由于肥胖、脂肪代谢障碍、内分泌功能障碍、静脉功能不全和频发的感染等，使临床表现变得复杂。因此，在淋巴水肿的治疗开始之前，对患者作全面的评估，如血管畸形、充血性心力衰竭、高血压、甲状腺异常、脑血管疾病等非常必要，因为这些病症可能会对诊断和所采取的治疗方法产生影响。为精确诊断，进一步查明淋巴系统病变类型，可以采用淋巴系统的影像学检查。其中，核素淋巴造影(LSG)应用得较广，可以作为各类淋巴水肿，包括儿童最初的检查手段，LSG可以做追踪扫描，了解外周和中央淋巴系统大致的结构和功能变化。不足之处是LSG图像的分辨率不高。磁共振淋巴造影(MRL)能够对淋巴系统病变做实时动态观察，在对淋巴系统做结构和功能观察的同时，还可以了解水肿程度和纤维化等病理改变。MRL的优点是图像分辨率高，可清晰呈现淋巴结和淋巴管的病变，可以对原发性淋巴管和淋巴结发育异常作精细分类，也有助于对淋巴管和淋巴结继发性病变的定位和定性。近红外荧光(NIRF)淋巴造影，也被称为吲哚氰绿淋巴系统造影，操作简便灵活，可重复，可以对体表任何部位进行检查，用于观察浅表淋巴系统的病变，也适用于显微外科手术时对淋巴管的辨认和吻合口通畅情况的检查。四、外周淋巴水肿的治疗外周淋巴水肿的治疗分为保守治疗（非手术）和手术方法。选择何种治疗手段，是单一的治疗还是手术和非手术治疗相结合，应该由淋巴学专科医生，或对淋巴循环障碍疾病有较扎实的理论认识、较多临床经验积累的医生，根据患者的具体病情做出决定。无论采用保守治疗还是手术治疗，要取得良好的治疗效果，都要注意皮肤卫生和精心护理，需要对患者进行教育和培训。其次是在患肢压力包扎的情况下进行恰当的四肢基础运动锻炼，如散步、爬楼梯等日常生活活动。肢体抬高对于正在接受治疗的患者也有帮助。(一)外周淋巴水肿的非手术治疗1.综合消肿治疗(CDT)CDT是目前应用时间最久、适应证最广、疗效最为肯定的保守治疗手段，儿童和成人身体的大多数部位都适用。一般CDT治疗分为两个阶段，第一阶段称为强化治疗，包括皮肤护理、手法淋巴引流(MLD)、多层低弹性绷带包扎。第一阶段取得的疗效需要持续的压力装置和手法引流来维护，也就是长期的第二阶段治疗，避免病情的反复。CDT治疗由经过正规化培训并取得相应资质的淋巴水肿治疗师来实施，包括手法淋巴引流和低弹性绷带等压力装置的使用。使用压力治疗需要考虑到动脉疾病、静脉炎后综合征或隐匿的内脏肿瘤等禁忌证。一般情况下，患者所承受的最大压力为20~60mmHg2。CDT治疗可以治疗各期不同部位的外周淋巴水肿。在肿瘤治疗（化疗和放疗）不间断的情况下，CDT也可以用于缓解肿瘤转移压迫引起的继发性淋巴水肿。单独采用淋巴手法引流没有确切的消肿作用，单纯的压力治疗对于期淋巴水肿或许有效，多数情况下两者应该联合使用。2.空气波压力治疗按照上、下肢设计的含有节段的可充气腔体的肢体套，充气后对患肢从远心端向近心端进行序贯加压，驱赶组织中滞留的水分。但可能出现水分被驱赶到腋窝或腹股沟，加重肢体近心端的水肿。单纯的空气波压力治疗适合哪一期的外周淋巴水肿，目前没有基于大数据基础上的研究和结论。提倡在医生的建议和指导下操作，并结合压力包扎。将手法淋巴引流与空气波压力治疗联合使用的确切疗效也有待观察。3.远红外辐射热疗此项针对肢体淋巴水肿的治疗在中国开展了半个世纪，又被称为“烘绑治疗”。利用特制的具有增温功能的腔体仪器结合弹性绷带包扎治疗肢体的淋巴水肿，具有缓解水肿和减少感染并发症的效果。临床研究表明皮肤局部增温能够刺激病变组织中免疫细胞，增强其功能。实验证明远红外辐射热疗对肿瘤细胞无增殖刺激作用，此项治疗也适用于恶性肿瘤治疗后5年无复发的患者。4.中医针刺和拔火罐采用传统的中医治疗，对淋巴水肿患病部位进行中医针刺后，利用拔火罐产生的负压将水肿液(组织液)吸出，以达到消肿的目的。但是这项治疗的效果还没有具有说服力的临床观察报道。针刺拔火罐治疗需要对患病部位皮肤反复地针刺，可能造成治疗部位的损伤性瘢痕。5.药物治疗利尿剂：患有外周淋巴水肿和恶性淋巴堵塞的患者通过短期的利尿剂治疗可能获得改善，但是治疗效果有限，长期应用还会导致水和电解质的失衡。利尿剂可能对于体腔内渗出（如腹水、胸膜积水)及需要姑息治疗的患者有效。抗生素：外周淋巴水肿的常见并发症淋巴管炎(丹毒)和蜂窝组织炎，一旦发生应该尽早采用抗生素治疗。典型的感染体征包括红斑、疼痛、高热，少数甚至会出现感染性休克。使用抗生素有可能预防和减少感染并发症，使用前还需做医疗风险及疗效的评估。真菌感染通过抗真菌药物进行治疗。患肢皮肤涂抹抗生素-抗真菌霜剂有助于治疗和预防感染。迈之灵（马栗树籽提取物片）和爱脉朗（地奥司明)：治疗慢性静脉功能不全和静脉曲张药物，可用于静脉性水肿或静脉淋巴混合性水肿的治疗。对于单纯性淋巴水肿治疗效果未见报道。雷帕霉素等抗增生药物对合并原发性淋巴水肿的淋巴管畸形，尤其是新生儿和儿童的治疗，只在国内少数儿童医疗中心开展，治疗的依据和临床疗效还不明了。6.饮食对于大部分单纯的外周淋巴水肿来说，没有特别的饮食被证实具有治疗价值。限制水分摄入对外周淋巴水肿没有益处。减肥对于肢体淋巴水肿以及肥胖患者来说可能比较有用。对于乳糜性返流性淋巴水肿，例如肠道淋巴管扩张，饮食中应尽可能减少含长链脂肪酸（通过肠道淋巴管吸收）食物的摄入，用短链和中链脂肪酸（通过门静脉吸收）替代。在选择脂肪量很少或者不含脂肪的饮食时可能需要补充特殊的维生素。(二)外周淋巴水肿的手术治疗手术治疗的目的是增加淋巴液流入静脉或缩小患肢的体积。前者的手术方式包括淋巴管-静脉吻合，淋巴结复合组织游离移植等显微淋巴手术。应该严格掌握适应证，早期凹陷性水肿为最佳手术期，或者在CDT无效时考虑。目前，还没有针对原发性淋巴系统（淋巴管和淋巴结）病变的手术治疗，原发性外周淋巴水肿原则上采用非手术治疗。手术治疗前需做淋巴系统影像学检查，了解淋巴管的功能，排除静脉系统的疾病。手术医生需接受过显微外科手术训练并知晓淋巴系统影像学检查技术。良好的治疗效果取决于适应证的选择，淋巴管的结构和功能是否已经受损，主张在淋巴水肿的早期手术。另一类手术指病变组织切除，最常用于晚期阴囊淋巴水肿的治疗。1.显微外科手术淋巴管-静脉吻合术：早期报道采用深部较粗大淋巴管静脉吻合术有不错的临床效果。随着手术显微镜的改进，显微器械及显微缝线的改进，以及荧光淋巴显影技术的完善，应用超显微技术对四肢表浅淋巴管静脉进行吻合显示出较好的临床效果。由于静脉与淋巴管之间存在压力差，需要选择有功能的淋巴管和没有返流的静脉进行吻合，减少或避免吻合口返流或堵塞。淋巴结或淋巴结复合组织移植：腹股沟区浅淋巴结复合组织瓣应用最多。以旋髂浅动静脉为蒂的腹股沟区浅淋巴结复合组织瓣，可以单独吻合血管游离移植至腋窝，也可以和腹部皮瓣同时移植至胸部同期再造乳房并修复腋窝，治疗上肢阻塞性淋巴水肿，术后患肢淋巴回流可恢复通畅。为预防供区发生淋巴回流障碍，在切取时以腹股沟韧带中点为轴心作象限图，只允许切取外上象限（旋髂浅动静脉为蒂)和内上象限（腹壁浅动静脉为蒂）淋巴结，禁止损伤内下象限、外下象限淋巴组织。淋巴管移植术：切取下肢集合淋巴管，修复乳腺癌术后腋窝缺损的上肢回流淋巴管，技术要求高且损伤较大，已经不常采用。游离移植富含淋巴管网或含有集合淋巴管的薄皮瓣至淋巴管缺损的水肿区域，也可获得不错的临床效果。2.脂肪抽吸适合较晚期组织增生显著者，有助于治疗CDT无法消除的脂肪沉积。与美容外科塑身吸脂不同，淋巴水肿吸脂术后需长期用弹性绷带包扎。淋巴管静脉吻合与脂肪抽吸结合的手术疗效以及对压力治疗的依赖性尚有待观察。3.病变组织切除过去最常用的“减负荷”手术，即Charles手术。切除病变组织的同时将表皮游离移植覆盖创面。缺点是淋巴管甚至淋巴结一并被切除。术后的并发症包括瘢痕增生、萎缩、溃疡、淋巴漏和慢性溃疡基础上发生鳞状细胞癌等恶变，目前不常采用。可以选择性地治疗晚期象皮肿合并难愈慢性溃疡及多发瘤样增生地病例。(三)对患者的教育外周淋巴水肿目前尚不能根治，经过医院的规范化治疗之后大多数患者还需终生自我治疗和维护，因而在初次诊断后就要对患者及其家属进行疾病的宣传教育，告诉患者长期或终身的呵护也可能获得非常好的治疗效果，从而提高患者的依从性，减少并发症的发生。在治疗过程中教会患者（或家属)自我压力包扎和手法淋巴引流等自我护理的基本技术。外周淋巴水肿诊疗的中国专家共识参与人员主笔：刘宁飞（上海九院整外淋巴诊疗中心）

[引文]乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范(2021年版)[J].组织工程与重建外科,2021,17(06):457-461.前言上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的严重并发症之一，长期的水肿严重影响患肢的形态和功能，导致患者生活质量低，容易焦虑或抑郁，难以融入社会。尽管随着乳腺癌精准治疗的发展，特别是腋窝前哨淋巴结概念的提出及应用，乳腺癌术后上肢慢性淋巴水肿的发生率近年来呈下降趋势，但是仍有不少患者由于手术、放疗和(或)化疗而继发上肢淋巴水肿[1,2]。水肿一旦发生，较难逆转，在没有合理的干预治疗情况下，水肿会反复持续地加重。乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者已成为一个不可忽视的群体。1 乳腺癌术后上肢淋巴水肿筛查1.1临床表现对乳腺癌术后易发淋巴水肿的高危人群进行定期随访，可发现早期的没有临床症状的淋巴水肿患者。此外的绝大多数患者，就诊时都会存在不同程度的水肿表现，最常见的临床症状为非凹陷性水肿。多数患者术后早期可出现短暂的水肿，一段时间后可恢复正常，但数月或数年后再次出现水肿且不再消退。有的患者也可以在术后短期内即出现持续性加重的水肿，而这类患者往往水肿进展很快，在较短时间内就会达到淋巴水肿的晚期[3]。严重的上肢肿胀可能会导致肩部生物力学功能紊乱的出现，同时会引发颈部肌筋膜疼痛不适。肿胀可伴有皮肤的改变，如桔皮样改变、局部水疱形成、皮肤颜色改变、过度角化、湿疹、溃疡、疣状物赘生、指甲改变、皮肤感觉异常等，这些皮肤改变主要是由淋巴回流障碍导致局部组织营养不良[4]而引起。除了皮肤改变外，还可以伴有动静脉(尤其是毛细血管)的畸形。随着病情发展，患者后期会并发淋巴管炎或蜂窝织炎，发病频率会逐年逐月增加，丹毒频繁发作或是发生极为少见的淋巴管肉瘤。1.2高危人群筛查1.2.1手术方案手术范围、是否行腋窝淋巴结清扫、清扫的数目、组织损伤缺损程度等，和淋巴水肿发生率呈正相关。1.2.2术后感染与运动不当受到手术损伤的残存淋巴管(网)易发生阻塞，使淋巴液回流不畅而引起肢体远端组织水肿，机体细胞免疫功能下降，易继发感染，形成淋巴管炎，加重残存淋巴管的损伤。未被引流的渗液积聚增多，增加了组织间隙压力，阻碍新生或代偿性淋巴管通路的形成。此外，间质纤维受刺激后增生、纤维化，以及瘢痕形成，更加重了上肢淋巴引流代偿的压力。术后上肢运动不当，可影响上肢血液、淋巴液的回流与循环，致使淋巴管再生迟缓，组织液失衡，水肿迁延加重[5]。1.2.3放射治疗照射区皮肤及皮下组织的病变是放射治疗主要的不良反应之一。淋巴侧支循环尚未建立时，对腋窝进行范围过大或过早的放疗会引起淋巴管扩张、水肿、纤维化，进而导致淋巴回流障碍，发生上肢淋巴水肿。此外，局部肌肉组织等的纤维化也会影响上肢血液和淋巴回流。1.2.4肿瘤复发淋巴通道是乳腺癌区域转移的主要途径，当发生肿瘤淋巴结转移时，可形成癌栓，阻塞淋巴循环通路，引起组织水肿。此外，肿瘤直接压迫淋巴管也会影响淋巴回流，致使上肢水肿进行性加重。1.2.5其他肥胖者与正常人群相比，易发生脂肪液化和坏死，导致伤口愈合不良，甚至感染。高龄患者的淋巴-静脉通道减少或退化，淋巴回流代偿机制减退，更易发生淋巴水肿。另外，高龄者体重指数下降、上肢皮下结缔组织更为疏松，水肿程度往往更为明显。2 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的检查与诊断2.1淋巴水肿的分期根据临床症状，WHO于1992年提出淋巴水肿3级分期法，此分类方法体现了淋巴水肿病理生理发展的自然病程[6]。Ⅰ级淋巴水肿:抬高肢体时水肿可恢复正常，表明皮下几乎无纤维化形成;Ⅱ级淋巴水肿:水肿不能自行恢复，提示存在皮下纤维化;Ⅲ级淋巴水肿:即俗称的“象皮肿”，以皮肤角质化和疣状增生为特点。目前也有与之相匹配的影像学分期表现作参考。Ⅰ期淋巴水肿:轻度阻塞扩张的淋巴管显影，淋巴液回流速度稍低于健侧，可见水肿液高信号，无淋巴管渗漏和组织纤维化增厚;Ⅱ期淋巴水肿:阻塞远端淋巴管扩张明显，淋巴液回流速度低于健侧，皮下组织层轻度纤维化增厚，并有水肿液蓄积和局部淋巴管渗漏;Ⅲ期淋巴水肿:造影剂在患肢淋巴结内流动的速度和峰值明显低于健侧，大面积淋巴管扩张，直径达2mm以上，或数目增加且管径细小，形成网状，难以计数，皮下组织层纤维化增厚明显，大面积淋巴管渗漏及水肿液积聚。在3级分期法的基础上，有精确细分的6级淋巴水肿分期法。ⅠA期:不出现临床症状，没有肢体肿胀;ⅠB期:出现可复性肢体肿胀，当肢体抬高后，肿胀可全部消退;Ⅱ期:当肢体抬高后，肿胀只能部分缓解;Ⅲ期:不可复性淋巴水肿，即当肢体抬高，肿胀几乎不可缓解，可偶发淋巴管炎感染;Ⅳ期:皮肤出现明显的纤维化，可有皮肤粗糙、感觉减退等;Ⅴ期:为最晚期，肢体呈现象皮肿样变，伴有频繁的淋巴管炎发作和较多的疣状物赘生[7]。2.2 淋巴水肿的诊断尽管关于乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发病率、病因等方面的研究很多，但乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诊断一直缺乏得到广泛认可的“金标准”，相关评估如下。2.2.1体积评估2.2.1.1上肢周径测量上肢周径测量是目前用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊断的最为直接、常用的方法。选用柔软无张力的绳子或卷尺环绕测量上肢固定部位并记录该部位的周长，多数情况下选取的位置有掌骨近心端、腕关节、腕关节上5cm(或4～10cm)、肘关节、肘关节上5cm(或4～10cm)。双侧周径进行比较，最为常用的诊断标准为双侧肢体同一位置周径相差2cm或差异达到10%即可诊断为淋巴水肿，但是该测量方法对于仅有酸胀、疼痛等临床症状而缺乏体积改变的患者几乎没有任何意义。2.2.1.2排水法测量将肢体完全浸入在一个装满水的带有刻度的容器中，待水充分溢出后，便可得到该肢体的容积，双侧肢体进行比较，差异大于200mL或10%是较为常用的标准。如果患者肢体存在外伤、感染、丹毒及蜂窝织炎等并发症，则被视为测量禁忌。排水法难以操作且结果不够准确，目前已很少使用。2.2.1.3三维扫描仪即光电测量法，可以进行双侧肢体形态、周径、体积的非接触式测量和直观比较。三维光电测量法与水置换法进行灵敏度、特异度对比的结果显示，当水肿标准定义为健患肢差异>200mL或10%时，红外测量法具有更高的灵敏度。由于其检测结果较为客观，能够减少操作者误差，因此被认为比其他方法测量更为有效。随着国内三维扫描仪开发的小型化以及应用的日趋普及，其有望替代上述两种方法成为更方便和客观的淋巴水肿测量方法。2.2.2淋巴系统造影淋巴系统可视化是临床诊断、评估和治疗淋巴水肿的重要步骤之一，尤其是术后的继发性淋巴水肿。淋巴系统造影在灵敏度、特异度及分辨率方面均具有很大的优势，所以在淋巴系统疾病的研究和临床中有着至关重要的作用。淋巴系统造影又分为直接法与间接法，间接法中最常用的方法包括核素成像法、磁共振淋巴造影与近红外线荧光成像法。2.2.2.1直接法先在皮下注射亚甲蓝，然后在手背部行皮肤切口，在显微镜下辨认、分离出蓝染的淋巴管，通过内置管注入碘油造影剂，然后行X线摄片，显像该回流区域的淋巴系统。直接淋巴造影被视为淋巴系统成像的经典方法或金标准，因为能清晰分辨淋巴管和淋巴结的形态。然而，分离淋巴管的难度较大，且碘油对淋巴管的内皮有损害作用，会造成被检淋巴管的损伤甚至闭塞，所以直接法淋巴系统造影已逐步被其他方法取代。2.2.2.2核素成像法(Lymphoscintigraphy)核素成像法是最早的淋巴系统成像技术之一，其优点是无创伤、较安全、易重复。注射造影剂后进行动态性检査，在一定程度上反映淋巴管和淋巴结的输送功能。其不足是影像分辨率不高，对淋巴管和淋巴结的结构显像不如直接淋巴造影和磁共振间接淋巴造影。其次，受检查的淋巴系统的范围也受到注射点的限制，每个肢体一般只采用1～2个注射点，不能反映肢体淋巴管整体分布状况。因此，核素淋巴造影图像对临床选择治疗方法以及跟踪疗效，只能提供初步而不精确的资料。2.2.2.3磁共振淋巴造影(Magneticresonancelymphangiography,MRL)MRL近年来被广泛应用于原发性或继发性淋巴水肿的诊断，是一种精准的、可反复使用的检查方法，已逐渐取代放射性核素淋巴显像，成为淋巴水肿疾病最常用的影像学检查手段[8,9]。MRL通过皮内/皮下注射水溶性的小分子顺磁性含钆造影剂后行MRI检查。常用的造影剂为钆贝酸葡胺(Gadobenatedimeglumine,Gd-DPTA)，这种造影剂不参与代谢，经肾小球滤过后排出体外，而且非静脉注射或者渗出静脉时也不易造成组织损伤，因此可用于皮内注射。MRL检测可以观察到水肿的部位、脂肪增生及组织纤维化情况，淋巴管及伴行静脉的形状、走行。通过成像软件可以确定有功能淋巴管的三维结构及其位置，明确淋巴管与静脉之间的关系，并测量淋巴管和静脉的管径，以帮助选择合适的手术方案[8,10,11]。因而，高空间分辨率MRL是一种值得推广的影像学检测方法。但是建议使用高场强的磁共振系统(如3.0T)，因其信噪比要优于低场强的磁共振系统，这样才能拥有比较高的空间分辨率，以观察细小的淋巴管。2.2.2.4近红外线荧光成像法近红外线能够在生物组织内获得良好的穿透性、灵敏度以及高分辨率，并能进行非侵入式的实时组织成像，临床及实验研究中针对乳腺癌术后上肢淋巴水肿最为常用的近红外荧光染料为吲哚菁绿(Indocyaninegreen,ICG)。ICG进行近红外线荧光成像运用于淋巴水肿的诊断最早报道于2008年，其后经过不断探索及改进，目前ICG荧光成像在淋巴水肿诊断中的作用及意义已获得广泛认可[12,13,14]。临床应用时，在患者皮下组织注射少量ICG后，ICG与淋巴液中的血浆蛋白结合，发出可被监测的荧光信号，经过信号传导转化，得到淋巴系统的造影图像。荧光法的优势在于放射性低、创伤小、可反复操作、实时成像，且设备操作并不复杂，可用于术前评估、术中示踪和术后随访。其缺点在于ICG监测仅能用于浅部淋巴系统，深部淋巴系统则无法显影。2.2.3其他辅助检查2.2.3.1生物电阻抗分析法生物电阻抗分析是运用单频的、低于3万Hz的生物电，检测细胞外液的电阻大小，并进行分析的方法。患侧及健侧肢体均要进行测量，通过对双侧肢体电阻率的对比，计算淋巴水肿指数。有报道称，如果诊断标准定为淋巴水肿指数+7.1，那么此项检查的特异度为90%，灵敏度为80%。如果定为+10，则敏感性降至66%[15]。由于淋巴水肿早诊断早治疗可以取得更好的临床效果，所以应该追求更高的灵敏度来避免漏诊的发生。生物电阻抗分析法用于诊断乳腺癌术后上肢淋巴水肿的标准目前仍在探讨中[16]。2.2.3.2超声检查超声检查作为临床使用最多的无创性检查，可检查的器官及范围逐步增加，但遗憾的是，在乳腺癌术后上肢淋巴水肿这一领域，超声检查的作用极为有限，或仅用于淋巴结的定位。目前，有研究在探索运用增强超声技术探查深部较大的淋巴管，但即使有阳性结果，可操作性也差强人意。2.3鉴别诊断2.3.1上肢深静脉系统血栓形成上肢深静脉系统血栓形成，包括上肢深静脉、颈内静脉、无名静脉和上腔静脉的血栓形成。其发病多有诱因，如深静脉置管、恶性肿瘤、创伤、妊娠、口服避孕药等，因发病率相对较低，早期无特殊症状和体征，晚期多为肢体肿胀，临床上常需与乳腺癌术后上肢淋巴水肿相鉴别。上肢深静脉系统血栓形成的临床表现为上肢、头颈部及颜面部肿胀，伴有不同程度的浅静脉扩张，以及上肢皮肤颜色发绀;还可同时出现上肢疼痛和肿胀，但大多以酸胀为主，伴有上肢活动受限;上肢肿胀严重者可出现手指皮温降低、桡动脉搏动减弱等。对于上肢深静脉系统血栓形成的诊断，一般可根据病史、临床表现初步诊断，并可通过超声、上肢深静脉造影进一步确定血栓的范围和部位。2.3.2脂肪水肿脂肪水肿源于脂肪组织代谢异常，绝大多数发病人群为女性，下肢多于上肢，常被误诊为肥胖或者淋巴水肿，尤其是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的患者。存在脂肪组织代谢异常的乳腺癌术后患者，如果患肢出现肿胀，可能是脂肪水肿合并淋巴水肿。脂肪水肿的病因目前尚不清楚，考虑与女性激素变化等有关，多数有遗传倾向，常规的综合物理治疗对其无效，生物电阻抗检测可初步区分乳腺癌术后上肢淋巴水肿与脂肪水肿。3 乳腺癌术后上肢淋巴水肿非手术治疗目前对淋巴水肿的治疗均倾向首选保守治疗，即非手术治疗。推荐采用综合消肿疗法(Comprehensivedecongestivetherapy,CDT)，包括手法淋巴引流、压力治疗、患肢功能锻炼及个性化皮肤护理[6,17]。烘绑疗法作为治疗肢体慢性淋巴水肿的有效方法之一，目前已得到国际淋巴学会的认可和推荐。3.1手法淋巴引流手法淋巴引流(Manuallymphdrainage,MLD)是沿着人体淋巴系统解剖和生理路径展开的治疗方法。MLD可促进淤滞的组织间液进入初始淋巴管，接着由初始淋巴管进入前集合淋巴管，再进入集合淋巴管，并引导淋巴液一节一节地向近心端流动，最后回到静脉循环。此外，MLD还能减轻组织纤维化，增加患部的免疫防御功能。作为综合治疗的一部分，MLD能够促进淋巴回流代偿通道的建立，肿胀的肢体可恢复正常外形和功能[18]。3.2烘绑治疗烘绑疗法(Heatingandbandagetherapy)起源于祖国医学，从治疗象皮肿的传统方法中受到启发而逐步开发应用[19]，适用于各类肢体淋巴水肿，尤其是伴有频发感染并发症的慢性淋巴水肿。烘绑疗法利用远红外或微波辐射热疗，能够改善皮肤淋巴循环，促进组织液和蛋白质吸收，促进巨噬细胞吞噬大分子物质等[20]。烘绑疗法能够减轻肢体淋巴水肿，缩小患肢周径和体积，改善皮肤弹性和局部组织环境，降低丹毒发作频率。烘绑治疗结束后，应采用弹性材料加压包扎、功能锻炼及皮肤护理等措施，是整个治疗过程不可缺少的重要环节。3.3压力治疗弹性压力绷带包扎是CDT和烘绑治疗中至关重要的一个环节，MLD或烘绑治疗后压力绷带包扎可持续性消肿，包括降低微血管水分渗透到组织间隙，改善肌肉泵的效率，防止水分再度回流至组织间隙，软化瘢痕与结缔组织的纤维化堆积;CDT、烘绑治疗期及治疗后的维持期，常使用低延展性弹力绷带，规范的包扎是获得良好治疗效果的前提，包扎要根据部位的不同而选择相应的材料，例如包扎手指选择网状绷带，包扎手掌、手臂应用低弹性绷带包扎，注意每种材料的使用顺序;另外要注意的是，包扎时应对肢体产生压力梯度，一般来说，肢体远心端包扎产生的压力较近心端大。3.4功能锻炼在采取规范的弹性压力包扎的情况下可进行适当的锻炼，一方面防止水分在组织间隙再次聚集，另一方面肢体在运动状态下会对患肢软组织产生一定的压力或驱动力，达到协助淋巴管完成输送功能的动力作用。淋巴水肿肢体功能锻炼原则上先较轻活动，逐渐增加运动量，有的可以在床上进行，有的在站立时操作。行走、做操、非剧烈的跳舞等，均可作为日常的训练项目。3.5皮肤护理皮肤护理主要包括皮肤清洁、保持皮肤湿润、检查皮肤有无感染或刺激的迹象等。此外，皮肤护理也是CDT和烘绑治疗顺利开展的前提。绷带包扎期间应密切观察手指末梢皮温、皮肤颜色，手指及手掌是否活动自如。3.6药物治疗在淋巴水肿的药物治疗方面，长期以来应用过的药物包括利尿剂、苯吡喃酮类药物、地奥司明等，但效果均欠佳。随着近年中医中药在治疗淋巴水肿方面的研究越来越多，有充分的证据显示复方中药通过多味药物组成及其协同作用，在治疗淋巴水肿和控制炎症方面具有显著效果。4乳腺癌术后上肢淋巴水肿手术治疗淋巴水肿外科治疗的目的在于降低淋巴系统负荷和提高淋巴系统转运能力，主要有淋巴生理性引流手术和组织剥离减容手术两种。轻、中度淋巴水肿采用生理性重建淋巴通路的方法可以预防和治疗淋巴水肿;重度淋巴水肿通过减容手术，甚至结合生理性淋巴通路重建也可以获得疗效。但是，目前还没有一个理想术式可以用于治疗严重程度不一的所有患者，具体手术方案应该根据病情特点而进行个性化设计，只要把握好手术适应证就可以获得较好的预防和治疗效果。多数情况下，手术还不能完全独立于非手术治疗之外，两者互为补充，才能让患者获得最大的收益。4.1组织剥离手术(Debulkingprocedures)如果患者错失了淋巴水肿保守治疗和淋巴生理重建的最佳治疗时机，发展到以组织增生、脂肪沉积、组织纤维化，甚至破溃、渗液为主的阶段，只能采用组织剥离减容手术。由于Chalres手术后移植皮肤不稳定，远期可能导致肢体轮廓畸形、皮肤疣状过度角化、瘢痕挛缩等并发症，因此仅适用于晚期淋巴水肿[21]。但是，对Chalres手术进行改良，如基于穿支皮瓣的原理改进切除方式，保留健康残存的带血运的皮肤组织代替植皮，可减少并发症的发生，彻底切除冗余的组织取得较好的疗效，使淋巴水肿晚期患者的症状得到缓解，提高了活动能力，方便进行皮肤清洁以及患肢的物理治疗，从长期来看提高了患者的生存质量。4.2淋巴管静脉吻合术(Lymphatic-venousanastmosis,LVA)1977年，O'Brien等报道了淋巴管静脉分流术(Lymphatic-venousBypass,LVB)，然而近端LVB远期效果欠佳，使之未能成为广泛接受的术式。Koshima提出的应用超显微淋巴管-静脉吻合术(LVA)治疗淋巴水肿，应用皮下浅层淋巴管吻合微细的浅静脉，超显微LVA的疗效在以液体淤积为主的早期患者中疗效良好，目前已在多个治疗中心得到使用[22]。目前的LVA手术有别于早期应用的在肢体近端进行的LVA/LVB，采用多根集输式淋巴管静脉吻合术，术前可采用ICG淋巴管造影术判断并选择功能良好的淋巴管，其疗效比早期的于肢体近端进行的LVA/LVB更为确切，上肢LVA能够有效改善水肿[23]。4.3血管化淋巴结移植(Vascularizedlymphnodestransfer,VLNT)VLNT是目前公认的疗效比较确切的治疗手段。当患肢症状较重，淋巴管已经增生硬化、功能受损，无法进行LVA手术时，可以选择VLNT进行治疗。供区有腹股沟、锁骨上、下颌、胸外侧以及大网膜和小肠系膜淋巴结。供区的多样化可供不同患者根据自身条件进行优化选择。淋巴结移植受区主要有阻塞区近端移植和远端移植两种，其主要原理就是淋巴结具有“泵吸”作用，吸收水肿液回流到静脉系统，从而消除水肿。目前，腹股沟区浅淋巴结复合组织瓣应用最多，可以单独吻合血管游离移植至腋窝，也可同期采用腹股沟淋巴结复合组织瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣，将标准的乳房重建术与淋巴结移植结合起来，既重建了患者缺失的乳房，又治疗了上肢阻塞性淋巴水肿[24,25,26,27]。4.4脂肪抽吸(Liposuction)保守治疗效果不佳的非凹陷性水肿，患者主观感觉患肢沉重不适，在皮肤可以被保留时，通常首选脂肪抽吸术去除增生沉积的脂肪组织，组织纤维化亦能够从吸脂术后获益。与保守治疗相似，吸脂术后压力治疗对疗效至关重要。有一个普遍的假想，就是脂肪抽吸术可能损伤皮下淋巴系统，并加重已有的淋巴功能障碍，但实践观察到的结果却并非如此[27]。在脂肪抽吸术之后，大多数患者淋巴水肿相关症状得到缓解，并且ICG淋巴系统造影也显示患肢淋巴回流得到改善，出现良好的转变。如果将淋巴显微手术与保留淋巴管的吸脂术相结合，也可以减少术后对持续加压的需要。5乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者教育与康复随着乳腺外科精准化治疗方案的实施，乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生率已渐呈下降趋势，其发病机制研究和诊断技术已有较大进展，对疾病的认识和科学普及教育也在不断拓展，患者在康复管理过程中的顺应性和诊治技术的理性选择，对淋巴水肿治疗效果均有正向提升作用。治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的方法多种多样，虽取得了一定疗效，但未能从根本上解决问题，疗效难以持久且个体差异较大。治疗目的在于减轻水肿症状，保护患肢功能，阻止病情发展。治疗重在患者教育和及早预防，原则上强调早期干预、长期维持、综合序列、个体化治疗方案，力争在积极有效治疗的前提下稳固疗效，延缓甚至逆转淋巴水肿病程的进展[27]。《乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范》参与人员:蒋朝华，赵海东，胡学庆，龙笑，穆籣，李广帅，沈文斌，李圣利，陈威帆，路青，于子优，张勇，刘宾，孟旭莉，吴秀凤，尤伟，马腾霄，李珺，蒋奕，盛玲玲，王守宝，陈佳佳，汪立，韩凌华，高敏哲