感染是人工关节置换术后最为严重的并发症,初次髋关节置换术后发生率为0.5%~1%[1],初次膝关节置换术后发生率为1%~2%[2]。一旦发生后如不能及时控制,常引起关节疼痛、甚至病废或截肢,是一个灾难性并发症,给患者带来肉体上的巨大痛苦和高昂的医疗费用,对骨科医师的技术也是一个艰巨的挑战。2004年3月~2013年3月间我院发生人工关节置换术后早期感染9例(髋关节5例、膝关节4例),接受他院4例(髋关节4例),经治疗临床疗效满意,报道如下。1 材料与方法1.1 病例资料 本组13例,男9例,女4例,年龄57~77岁。人工全髋关节置换术9例、人工全膝表面置换术4例。原发疾病:股骨头无菌性坏死8例,股骨颈骨折1例,膝关节类风湿性关节炎3例,膝关节骨关节炎1例。感染发生时间:术后10~23d,参照髋关节假体周围感染的改良Tsukayama分型(2003)[3],全部病例均为ⅠB型(即早期术后深部感染)。临床表现:13例均有发热(体温>38.5℃)、切口局部疼痛或深压痛、肿胀,11例切口发红。深部穿刺:4例抽出黄色稀薄脓液,9例抽出淡黄色稀薄脓液。穿刺液细菌培养结果:其中金黄色葡萄球菌4例、表皮葡萄球菌3例、沃氏葡萄球菌2例和大肠埃希菌2例,无细菌生长2例。患者WBC、ESR和CRP检查均有不同程度升高。1.2 治疗方法 ①一旦确诊切口感染,立即行局部穿刺并将穿刺液送培养加药敏试验。②同时立即予以去甲万古霉素0.8g静滴Bid,待药敏试验结果出来后换成敏感抗生素,培养阴性2例2周后换用“头孢唑啉+左氧氟沙星”,全部病例疗程8周:静脉滴注4周,然后口服4周;全部病例全程口服利福平胶囊0.6g顿服8周。③同时在持续硬膜外阻滞麻醉下予以清创,术中发现13例患者假体周围都有大量脓液(100~200ml),彻底清除脓液及坏死组织,对难以判断有无失活的非重要组织结构果断切除直至血供良好为止,无需更换聚乙烯内衬或垫片,予以“双氧水-生理盐水-碘伏-生理盐水”反复冲洗3遍,最后1次碘伏浸泡15~30min,然后局部放入去甲万古霉素0.8g,安置冲洗管1根和引流管1~2根,缝合切口,试冲洗检测冲洗引流是否通畅和切口有无渗漏水。④术后予以(生理盐水500ml+庆大霉素8U)×10瓶/d持续冲洗,每天用碘伏20~40ml适当加压保留灌洗30分钟2次,连续11~14d,停冲洗后负压引流24~48h。⑤冲洗第7d、9d、11d取引流液行细菌培养,取标本前用500ml纯生理盐水冲洗,为了提高阳性概率,保留30min后再取,本组病例全部引流液培养结果都无细菌生长。 2 结果患者早期感染全部得到控制, 7~10d后开始无发热、疼痛缓解、局部切口愈合良好,但引流管内仍有少许坏死组织引出(涂片及培养均无细菌),11~14d后拔除引流管,拔除后5~7d置引流管口愈合,14~18d切口愈合拆除缝线。13例均获随访,时间1~10年,未见感染复发,关节功能良好。髋关节采用Harris疗效评分系统评价[4]:优6例,良3例。膝关节采用KSS评分法[5]:优2例,良2例。3 讨论3.1 早期强有力的抗感染治疗和足疗程的抗感染治疗非常重要 有研究认为有内置物存在的切口一旦感染,细菌常常会聚集粘附在内置物表面,不同的细菌在12h至数个星期即开始形成细菌生物膜[6],成熟的细菌生物膜一旦形成,内部的细菌就能够逃避抗生素或机体免疫系统的作用,抗生素就很难杀死聚集黏附在内置物表面的生物膜内的细菌[7]。因此,一旦疑惑或确诊切口感染,早期采取强有力的抗感染措施就非常必要,如果早期没能抓住机会控制感染,成熟的细菌生物膜一旦形成,才想要控制感染则成功的可能性就大大降低。所以我们一旦考虑切口感染,除立即行局部穿刺并将穿刺液送培养加药敏试验外,不是等待结果出来才使用抗生素,而是同时立即予以去甲万古霉素0.8g静滴Bid,待药敏试验结果出来后再换成其它敏感抗生素。同样的道理,需要彻底地消灭细菌防止其死灰复燃,细菌一旦死灰复燃就会变异,就会变得更加难以消灭,所以足疗程的抗感染治疗对防止感染的复发就更加重要。我们的策略是敏感抗生素静脉滴注4周,然后口服4周,如有必要再延长4周。3.2 早期彻底的清创加持续灌洗引流是重要措施之一 一旦确诊切口感染,就应毫不犹豫打开切口,彻底清除脓液及坏死组织,对难以判断有无失活的非重要组织结构果断切除直至血供良好为止,同时进行持续灌洗引流,以达到继续去除坏死组织和细菌的目的,消灭主要病灶,为抗生素能成功消灭细菌打好基础和降低难度。3.3 碘伏间歇保留灌洗配合抗生素治疗促成局部无菌环境形成是成功的关键措施 我们采用碘伏20~40ml适当加压保留灌洗30min每天2次,让碘伏渗透到病灶的每个角落,目的是利用碘伏杀灭局部细菌,不给细菌在假体表面和坏死组织里潜伏生存的机会,消灭抗生素消灭不到的细菌,配合抗生素彻底消灭细菌,促成局部无菌环境形成,防止细菌死灰复燃。我们认为此举是抗感染治疗成功的关键。孙旭等[8]就曾报道采用碘伏术中冲洗和术后间断冲洗治疗人工关节置换术后早期感染取得了良好的效果。曹力等[9]报道在人工关节置换术后感染一期翻修术中采用碘伏浸泡5min以上取得良好效果。 总之,采用“抗生素全身治疗、局部彻底清创、持续灌洗引流和碘伏间歇保留灌洗”多重措施对细菌进行“围追堵截+赶尽杀绝” 综合治疗模式治疗人工关节置换术后早期感染疗效确切。该治疗方案值得推广应用,完全可以推广到骨科其它内固定术后切口早期感染的治疗。参考文献:[1] 吕厚山. 现代人工关节外科学[M]. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 599-613.[2] 裴福兴. 关节外科手术操作与技巧[M]. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 488-493.[3] 张先龙, 吴海山. 人工关节置换临床实践与思考[M]. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 133-135.[4] 戴尅戎. 现代关节外科学[M]. 第1版. 北京: 科学出版社, 2007: 98-151.[5] 戴尅戎. 现代关节外科学[M]. 第1版. 北京: 科学出版社, 2007: 1226-1233.[6] 唐俊妮, 史贤明, 王红宁, 等. 细菌生物膜的形成与调控机制[J]. 生物学杂志, 2009, 26(02): 48-53.[7] 顾 昕, 吴海山, 赵 辉, 等. 人工关节置换术后假体周围感染的生物膜研究进展[J/CD]. 中华关节外科杂志(电子版), 2012, 6(6): 940-945.[8] 孙 旭, 蒋 青, 陈东阳, 等. 碘伏间断冲洗治疗人工关节置换术后早期感染[J]. 江苏医药杂志, 2004, 30(8): 620-621.[9] 曹 力. 人工全膝关节置换术后假体周围感染的处理. 北京: 中华医学会第十三届骨科学术会议暨第六届COA国际学术大会教程汇编[C]. 2011:129-134.
摘要:目的 探讨人工髋关节置换术术中防治假体周围股骨劈裂的技巧和注意事项。 方法 回顾分析2009年~2013年5年间我科完成人工髋关节置换术581例(其中股骨颈骨折171例,股骨头坏死患者357例,骨关节炎患者53例)病例,全髋置换术421例(金属臼杯全部采用生物型固定,股骨柄假体生物型固定395例,骨水泥型固定26例),股骨头置换术160例(生物型固定83例,骨水泥型固定77例)。术中发生股骨劈裂11例,发生率1.9%。 结果 581例患者493例获得1~5年随访,88例患者失访;Harris髋关节疗效评分系统评价优良率90.1%。曾经发生股骨劈裂的11例(12髋)患者全部获得了1~5年随访,股骨劈裂骨折3~6个月全部愈合,未对患者造成不良影响;Harris髋关节疗效评分系统评价优良率90.9%。 结论 1.术中发生股骨劈裂情况几乎都发生在身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小的患者,而假体柄远端劈裂者(MayoⅡ型)多几乎都发生在漏斗型髓腔(髓腔开口指数CFI>4.7)的患者和采用生物型固定锥形柄的患者。2.发生股骨劈裂与手术操作有关:扩髓时大转子部位去除骨质不够,髓腔狭小者直扩髓器扩髓不够,股骨柄假体型号大小及类型选择不合适,安装股骨柄假体时过紧未重新扩髓而暴力击入等。 关键词:关节成形术,置换,髋; 股骨骨折;术中并发症人工髋关节置换术中发生假体周围股骨骨折是常见手术并发症,有文献报道初次人工髋关节置换术中发生率大约1%,在非骨水泥型假体为5%,骨水泥型假体则低于1%[1];甚至有文献指出非骨水泥固定型假体术中假体周围骨折发生率为3%~20%[2]。2009年~2013年5年间我科完成人工髋关节置换术581例,全髋置换术421例,股骨头置换术160例。术中发生股骨劈裂11例,发生率1.9%。现报道于下。1 材料与方法1.1 病例资料 本组581例,男301例,女280例,年龄34岁~96岁,平均57岁,病程1d~15年,平均2.3年。手术病因:股骨颈骨折171例,股骨头坏死患者357例,骨关节炎患者53例。手术方式:全髋置换术421例(金属臼杯全部采用生物型固定,股骨柄假体生物型固定395例,骨水泥型固定26例),股骨头置换术160例(生物型固定83例,骨水泥型固定77例)。术中发生股骨劈裂11例,发生率1.9%,劈裂部位:假体柄近端对应处劈裂(MayoⅠ型)6例,假体柄体部对应处劈裂(MayoⅡ型)5例,均为生物型固定锥形假体柄。1.2 手术方法 全部病例均采用持续硬膜外阻滞麻醉。采用髋关节Moore入路逐层进入,切断短外旋肌群,显露髋关节后方关节囊,顺股骨颈长轴作纵向切开并向上下方剥离显露股骨颈,摆锯切断股骨颈或修整股骨颈残端,取出股骨头。先显露、清理髋臼,打磨髋臼,外翻40~45°前倾10~25°安置髋臼杯,装入内衬,并检查稳固性。然后用开口器去掉股骨颈髓内部分松质骨,直扩髓器适当扩髓,髓腔锉反复磨锉髓腔,前倾约15°植入股骨柄假体(骨水泥型103例,生物型478例),复位髋关节,检查关节稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。放置血浆引流管1根。在转子间嵴上钻3~4个小骨孔,将外旋短肌群缝合到转子间嵴上,并牢固缝合臀大肌筋膜和髂径束,用以加强关节后方软组织的“支撑力量”,缝合切口,术毕。 术中发生股骨劈裂11例,2例发生于磨锉髓腔时,9例发生于假体置入过程中,处理方法:股骨近端劈裂6例:4例仅仅局部裂开,裂缝宽度小于1mm、长度小于2cm,不影响假体固定的牢固性的患者无需特殊处理;2例裂缝宽度大于1mm、长度大于2cm,假体固定已有明显松动感的患者,用钢丝环扎固定2~3道,并告知患者术后2~3月方能负重站立及行走;股骨干(假体柄体部对应处)劈裂5例,因仅有一侧皮质骨劈裂,股骨干连续性尚存,且假体固定的牢固性尚可,未行特殊处理,仅告知患者术后2~3月方能负重站立及行走。1.3 术后处理 术后给予抗菌素预防感染2~3d,低分子肝素钠预防深静脉血栓形成7~10d,并配合双下肢血循环驱动仪及CPM康复训练。根据血浆引流量(≤30ml)于术后2~3d拔除血浆引流管。术后保持术侧下肢外展、旋转中立位防止假体脱位。术后3~14d逐步练习翻身、坐位、下床、站立和行走活动,行走时健侧先行。但股骨近端劈裂用钢丝环扎固定2例和股骨干(假体柄体部对应处)劈裂5例患者术后2~3月才负重站立及行走。出院后嘱咐病人尽可能不坐矮凳,不跷二郎腿,6周内屈髋不超过90°,6周后屈髋不超过120°。术后3个月、6个月、1年及以后每年随访并摄X线片了解假体的情况。 2 结果581例患者493例获得1~5年随访。88例患者失访。其中1例髋臼杯松动院外翻修,1例假体柄松动我科翻修,疗效满意,1例术后23d发现感染早期得以治愈。采用Harris髋关节疗效评分系统(1969年)评价术后疗效,分为疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面进行评定。本组得分66~100分,平均89.3分,其中优395例,良49例,中36例,差13例,优良率90.1%。因为曾经发生股骨劈裂的11例(12髋)患者我们相对更加关注,故这11例患者全部获得了1~5年随访。股骨劈裂骨折3~6个月全部愈合,未对患者造成不良影响。1例双侧全髋置换术左侧股骨干隐匿劈裂未被发现,因患者负重过早,术后4月X线片发现股骨假体柄下沉,患者自述髋部没有不适,但出现膝关节乏力(见图1)。11例患者Harris髋关节疗效评分66~100分,平均89.3分,其中优7例,良3例,中1例,差0例,优良率90.9%。3 讨论3.1 股骨劈裂发生原因分析及如何防治 通过对本组病例中未发生和发生股骨劈裂患者的多方面对比和分析,我们发现术中发生股骨两个部位劈裂情况几乎都发生在身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小的患者,而假体柄远端劈裂者(MayoⅡ型)多几乎都发生在漏斗型髓腔(髓腔开口指数CFI>4.7)的患者和采用生物型固定锥形柄的患者。同时,发生股骨劈裂也与手术操作有关[3],譬如扩髓时大转子部位去除骨质不够就易发生股骨近端劈裂,髓腔狭小者直扩髓器扩髓不够就易发生股骨干劈裂,股骨假体柄型号大小及类型选择不合适,安装股骨柄假体过紧时就需要取出来重新扩髓,暴力直接击入发生劈裂的可能性就大大增加。总结了上述经验教训后,我们对身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小及漏斗型髓腔的患者高度警惕,扩髓时充分去除大转子部位内侧骨质,直扩髓器最小扩到拟采用假体柄直径大小或选用合适的股骨假体柄型号大小及类型,假体柄置入不顺利时尽可能取出再次扩髓后置入,禁忌暴力直接击入等。随后我们术中股骨劈裂情况很少再发生。3.2 股骨劈裂发生后处理及是否对手术造成影响 术中一旦发生股骨劈裂亦不要着急,应尽量避免劈裂进一步加重,分析发生原因和具体情况,根据情况采取不同的办法处理。据我们的经验:⑴一般来说股骨近端劈裂如果仅限于局部裂开,裂缝宽度小于1mm、长度小于2cm,如果假体置入已经到位,不影响假体固定的牢固性的患者无需特殊处理,该情况几乎可以等同正常情况,对患者不会造成任何影响;如果假体置入还不到位,为防止劈裂进一步增宽和向远端延伸,则应取出假体钢丝环杂后再次扩髓和/或磨锉髓腔或更换小一号假体。⑵如果裂缝宽度大于1mm、长度大于2cm,且假体固定已有明显松动感的患者,需取出假体,然后用钢丝环扎固定2~3道,重新置入假体,并告知患者术后2~3月方能负重站立及行走[4];该情况除了造成患者晚2~3月才能负重外,一般来说对患者功能恢复也不会造成大的影响,远期是否会导致假体下沉及缩短使用年限还有待进一步观察和研究。⑶如果股骨干(假体柄体部对应处)劈裂,仅有部分皮质骨劈裂,股骨干连续性尚存,且假体固定的牢固性尚可,无需特殊处理,仅告知患者术后2~3月方能负重站立及行走(见图1);该情况除了造成患者晚2~3月才能负重外,对患者功能恢复也不会造成影响[5]。⑷如果股骨干(假体柄体部对应处和尖端以远)已经折断,即全部皮质骨已经失去连续性,则需行骨折复位内固定(根据情况采用环抱器、半侧皮质固定钢板或加钢丝等),同时换用加长型假体柄[6,7];出现这种情况实为手术意外,相当于已经当场行了翻修手术。参考文献:[1] 邱贵兴, 戴尅戎. 骨科手术学[M]. 第3版. 北京: 人民卫生出版社,2006:663-665.[2] 吕厚山. 现代人工关节外科学[M]. 第1版. 北京: 人民卫生出版社,2006:618-623.[3] 刘梦璋, 邹育才, 赵资坚, 等. 髋关节置换术中假体周围骨折12例报告[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2011,26(6): 62-63.[4] 倪静波. 人工髋关节置换术中股骨假体周围骨折的防治[J]. 中国修复重建外科杂志, 2006,20(7): 776-777.[5] 贾金鹏, 王岩, 周勇刚, 等. 髋关节置换术中股骨假体周围骨折54例治疗与随访观察[J]. 解放军医学杂志, 2008,33(3): 327-329.[6] 戴戎, 孙月华. 形状记忆锯齿臂环抱内固定器治疗股骨假体周骨折[J].中华骨科杂志, 2002,(22)9: 521-524.[7] 何双建, 叶峥, 朱健. 形状记忆环抱接骨板在股骨假体周围骨折中的应用[J].临床骨科杂志, 2008,11(5): 56-58.
冉学军*,邓长青**,王显林*,李光胜*,蒲川成*,胡 波*,游红林*四川省广安市人民医院(川北医学院附属广安医院)骨二科摘要 目的: 探讨脊柱手术后并发脑脊液漏的处理方法。 方法: 本组共计有脊柱手术后并发脑脊液漏患者23例。19例采用延长拔管时间,加强预防感染,待切口愈合良好和脑脊液引流量减少(连续2d≤50ml)后拔出引流管,加压包扎引流口。4例采用加强预防感染,腹部悬空俯卧位,切口局部沙袋加压。 结果: 前者19例全部治愈;后者2例治愈,2例改为前法后治愈。经过1~6年随访,平均3.3年,术前神经根性症状消失,脑脊液漏无复发,无硬脊膜假性囊肿和腰椎手术失败综合症。 结论: “延长拔管时间,加强预防感染,待切口愈合良好和引流量减少(连续2d≤50ml)后拔出引流管,加压包扎引流口。”是治疗脊柱手术后并发脑脊液漏疗效较好的方法之一。因此时伤口已愈合,引流管周围已被纤维包裹而形成瘘道,加压包扎引流口不会导致脑脊液向周围组织渗漏,仅仅在1~2d内会有少量脑脊液自引流口渗出。关键词 脊柱手术;脑脊液漏;治疗脑脊液漏是脊柱手术后常见并发症之一,其发生率约为2.31%~9.37%[1]。如处理不及时或处理不当可继发伤口感染、椎管内感染,甚至继发颅内感染,后果较为严重,可能危及生命安全。我科自1997年1月~2007年12月共计行了491例各类脊柱手术,其中23例术后并发脑脊液漏,发生率为4.68%,经积极处理,效果满意,现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料本组共计有并发脑脊液漏患者23例,其中男性19例,女性4例,年龄23~69岁,平均33.3岁。病因:腰椎间盘突出症术后11例,腰椎管狭窄症术后5例,胸腰椎骨折术后7例。临床表现:术后前2d引流管引流出大量(≥300ml)血性液或淡黄色清亮液体18例,术后2~3d拔出引流管后才发现伤口渗出大量血性液或淡黄色清亮液体5例,其中后者有1例术后4d并发伤口感染(渗出稀薄脓液,培养为大肠埃希菌生长)。1.2 治疗方法 ⑴对于拔管前发现的18例患者采取延长拔管时间,加强预防感染,术后7~10d观察切口愈合良好,引流量减少(连续2d≤50ml),予以拔出引流管,加压包扎引流口,脑脊液漏停止。⑵拔管后发现脑脊液漏合并伤口感染1例予以敞开伤口引流9d,同时加强抗感染治疗,脓液基本干净,再予以切口旁造口置管持续闭式冲洗,冲洗第3天和第5天各取引流液培养无细菌生长,7d后改冲洗为引流,引流10d后观察切口愈合良好,引流量连续2d≤50ml后拔出引流管,加压包扎引流口,脑脊液漏停止。⑶拔管后发现切口脑脊液漏的其它4例患者在严格消毒后行局部抽吸渗出脑脊液,加强预防感染,用厚枕头垫于胸部及髋部,腹部悬空俯卧位切口局部沙袋加压3~7d,2例脑脊液漏停止、切口愈合;2例继续有脑脊液漏出,局麻下切口旁置管引流,引流10d后观察切口愈合良好,引流量连续2d≤50ml后拔出引流管,加压包扎引流口,脑脊液漏停止。除切口并发感染的1例患者外,其余患者配合采用去枕平卧或头低足高卧位,以减小硬脊膜破裂口处脑脊液对硬脊膜的压力。同时加强全身支持、营养治疗,防止水电解质紊乱。防止咳嗽、便秘和排尿困难等腹压增加导致脑脊液压力增高因素。2 结 果18例患者切口Ⅰ/甲愈合,脑脊液漏停止; 1例患者切口Ⅰ/丙愈合,脑脊液漏停止;4例患者切口Ⅰ/乙愈合,脑脊液漏停止。经过1~6年随访,平均3.3年,术前神经根性症状消失,脑脊液漏无复发,无硬脊膜假性囊肿和腰椎手术失败综合症。3 讨 论脊柱手术导致硬脊膜撕破发生率为0.6%~17.4%,但术后发生脑脊液漏只有2.31%~9.37%[1]。术中发现硬脊膜破裂只要能及时修补,术后去枕平卧,常常不会发生脑脊液漏。脑脊液漏常常发生在术中未发现的硬脊膜破裂患者和术中硬脊膜缺损较大无法修补者。硬脊膜破裂原因有脊柱脊髓外伤所导致的原发性损伤破裂、肿瘤或囊肿壁侵及硬脊膜必需切除导致的破裂或缺损、硬脊膜与周围组织严重粘连导致的不可避免的撕破、术中不慎导致的医源性损伤及术后腹压突然增加导致脑脊液压力增高而撑破已有损伤的硬脊膜等[2]。术后一旦发现引流管引流出大量血性液或淡黄色清亮液体,或发现伤口渗出大量血性液或淡黄色清亮液体即应考虑脑脊液漏。发现脑脊液漏并不可怕,只要及时恰当的处理,常常不会有后遗症发生。但如处理不及时或处理不当,亦可能继发伤口感染、椎管内感染,甚至继发颅内感染,后果较为严重,可能危及生命安全。并发脑脊液漏有如下处理方法:⑴延长拔管时间,加强预防感染,观察切口愈合良好,引流量减少(连续2d≤50ml)即可拔出引流管,加压包扎引流口。因此时伤口已愈合,引流管周围已被纤维包裹而形成瘘道,加压包扎引流口不会导致脑脊液向周围组织渗漏,仅仅在1~2d内会有少量脑脊液自引流口渗出。本组有21例患者采用该法全部治愈,成功率100%。⑵加强预防感染,用厚枕头垫于胸部及髋部,腹部悬空俯卧位,以利减小腹压,切口局部沙袋加压。本组有4例患者采用该法,2例治愈,成功率仅50%,另外2例改为前法才得以治愈,但病例数太少,成功率可信度不高。文献报道该法治愈率为89.5%[3],其机制是俯卧位降低背侧漏口压力,撕破的硬脊膜漂浮于脑脊液之上可起到封堵漏口的作用。该法的缺点是如果俯卧位时间长,患者难以耐受、痛苦不堪,对心肺功能影响较大,特别是老年人和肥胖患者易继发心力衰竭或呼吸衰竭,儿童难以配合等。⑶采用持续腰穿引流,即患者取侧卧位,于L3~L5棘突间隙穿刺,成功后置入一直径1 mm微塑料导管并固定,通过针头与三通管相连,一条通道连接测压管,另一通道连接无菌引流瓶或引流袋,脑脊液流速最好控制在每分钟2~5滴,每小时约10ml,每天约240m1,保持脑脊液压力在80~100mm水柱水平。张海兵等[4]研究认为该法成功率100%。⑷Maycock法[5],即患者先侧卧位,抽出漏于皮下的脑脊液,然后在硬脊膜破裂上位椎体的棘突间隙行硬膜外穿刺,成功后再改换为坐位,由另一操作者从患者前臂穿刺抽出25ml静脉血液,注入硬膜外间隙(大约60s内注射完毕),注射时应注意观察患者有无不适,注射有无阻力。注射结束后嘱患者再坐2min以利血液向下扩散至邻近的硬脊膜破裂处,然后嘱患者用厚枕头垫于胸部及髋部,使腹部悬空俯卧位保持6h,严格睡平板床48h。其治疗原理是利用注射到硬膜外的自体血向下流注到硬脊膜破裂漏口处,在局部形成血凝块,达到堵塞漏口的目的。张功林等[6]报道6例患者采用该法全部取得成功。⑸二次手术修补破裂硬脊膜,其适应症是在采用其它办法无效的情况下的最后一招。4 参考文献:1. Richard A, Davis MD. Along-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated discs. J Neurosnrg, 1994, 80(3): 415-421.2. 郭涛, 宋跃明, 杨天府, 等. 脊柱手术并发脑脊液漏的治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22(5): 418-419.3. 贺石生, 侯铁胜, 傅强. 脊柱外科中脑液的防治[J]. 中国矫形外科杂志,2001, 8(3): 222-224.4. 张海兵, 王文军, 易红卫. 持续腰穿引流治疗脊柱手术后脑脊液漏[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2004, 14(11): 656-658.5. Maycock NF, van Essen J, Pfitzner J. Post-laminectomy cere-brospinal fluid fistula treated with epidural blood patch. Spine, 1994, 19: 2223-2225.6. 张功林, 章鸣, 蔡国荣. Maycock法治疗脊柱手术后脑脊液漏[J]. 中华骨科杂志, 2007, 27(4): 297.
股骨颈骨折内固定失败和术后股骨头缺血坏死的全髋置换术冉学军,邓长青,苏 琴,蒲川成,周 勇,覃勇志,吴贵亮,王显林(四川省广安市人民医院,川北医学院附属广安医院骨科 四川 广安 638001)【摘要】 目的 探讨股骨颈骨折的治疗决策与内固定失败和术后股骨头缺血坏死病例行全髋置换术的切口入路、手术时机和临床疗效。 方法 回顾分析1997年~2008年我院收治的因股骨颈骨折复位内固定失败和术后股骨头缺血坏死而行全髋置换术的33例病例。 结果 全部病例经过1~12年随访,平均5.3年。随访评分采用Harris髋关节疗效评分系统,本组病例得分76~97分,平均91.3分(比术前增加49.3分),其中优24例,良6例,中3例,差0例,优良率90.9%。 结论 股骨颈骨折的治疗方案应根据患者的年龄、骨折类型、骨质条件、基础疾病和全身情况等因素综合考虑。内固定失败和术后股骨头缺血坏死行全髋置换术应根据患者的具体情况和医师的经验来选择切口入路。关于内固定物尚未取出的患者,内固定物的取出术和全髋置换术是一期进行还是分期进行存在争议。内固定失败和术后股骨头缺血坏死行全髋置换术由于患者对疗效的期望值相对降低而满意度较高。【关键词】 关节成形术,置换,髋;股骨颈骨折;内固定术,失败;股骨头坏死Total hip replacement(THR) after defeat of femoral neck fracture internal fixation and osteonecrosis of the femoral head on account of internal fixationRAN Xue-jun, DENG Chang-qing, SU Qin, et al.(Department of Orthopedics Guang,an people hospital , North of Sichuan medical college affiliated Guang,an hospital , Guang,an, Sichuan 638001, China)【Abstract】 Objective To observe therapeutic decision making of femoral neck fracture and total hip replacement after internal fixation failure and osteonecrosis of the femoral head on account of internal fixation. Methods Retrospective analysis of 33 cases diagnosed femoral neck fracture after internal fixation failure and osteonecrosis of the femoral head on account of internal fixation from 1997 to 2008, they all received total hip replacement. Results All patients follow-up 1 to 12 years(mean: 5.3 years). Harris scale of the hip function: 76~97, mean: 91.3(to surpass 49.3 before operation), 24 with excellence, 6 with good, 3 with middle, fineness rate: 90.9%. Conclusions Treatment of femoral neck fracture according to classification of fracture, age of patient, classification of fracture, state of sclerotin, basic disease, state of body and so on. After internal fixation failure and osteonecrosis of the femoral head on account of internal fixation operative approach of total hip replacement was adopted on the basis of iatric experience and specific condition of patient. With regard to the patient with internal fixation object, taking out of internal fixation object and total hip replacement are at the same time undertaked with arguement at present. Total hip replacement after internal fixation failure and osteonecrosis of the femoral head on account of internal fixation with high satisfaction was due to low expected value of therapeutic effect from the patient.【Key Words】 Arthroplasty, replacement, hip; Femoral neck fracture; Internal fixation, defeat; osteonecrosis of the femoral head股骨颈骨折在青壮年和老年人都是常见骨折之一,老年人约占90%,两者治疗都很困难,且预后较差。19世纪50年代Dichson将其称之为“未解决的骨折(the unsolved fracture)”,近年有学者将其改称为“无法解决的骨折(the unsolvable fracture)”,并认为关节置换是最好的解决办法[1]。对于60岁以上的老年患者专家、学者一致认为应该选择人工关节(全髋或半髋)置换术[2,3,4],50~59岁的患者医师根据具体情况一般会给患者提出骨折复位内固定术和人工关节置换术两套方案让患者作出选择,而50岁以下的青壮年患者医师常建议行骨折复位内固定术。骨折复位内固定术的患者中有部分人可能会出现骨折不愈合或愈合后股骨头发生缺血性坏死 [5] ,致使股骨颈骨折患者约20%~36%需要再次手术[1],此时人工髋关节置换术被认为是解决问题的最佳治疗方案[6]。1997年1月~2008年6月我院收治该类患者33例,经行全髋置换术,临床疗效满意。现报道于下。1 临床资料与方法1.1 一般资料1997年1月~2008年6月我院共计收治33例股骨颈骨折内固定术后不愈合 (13例)和愈合后股骨头发生缺血性坏死(20例)的病例。其中男性24例,女性9例。年龄35岁~59岁,平均51.1岁(34岁以下的患者我们劝其行髋关节融合术)。股骨颈骨折内固定术后不愈合13例患者为术后1~3年,原骨折类型:头下型9例,头颈型4例;愈合后股骨头发生缺血性坏死20例患者为术后2~8年,原骨折类型:头下型8例,头颈型9例,经颈型2例,基底型1例。采用Harris髋关节疗效评分系统(1969年) [1]评分得分27~59分,平均42分。1.2 治疗方法股骨颈骨折内固定术后不愈合5例患者先行内固定物取出术,3个月后二期采用髋关节改良Gibson入路行全髋置换术;8例患者取髋部原外侧切口一期行内固定物取出术和全髋置换术;愈合后股骨头发生缺血性坏死20例患者全部采用髋关节改良Gibson入路行全髋置换术。显露大转子及附着其上的臀中、小肌止点,并切除大转子外侧滑囊;内固定物未取出患者显露、取出内固定物;贴骨切断短外旋肌群,并用7号丝线缝合牵引标记,连同梨状肌上下孔穿行血管、神经一起向后内牵开,暴露髋关节后方关节囊。以髋臼后缘为基底将后方关节囊切修成一舌形瓣,并用7号丝线缝合牵引标记,向后内方牵开显露股骨头、颈。脱出股骨头,行股骨颈截骨,内侧保留约1.0cm股骨距,外侧完全切除,并切除大转子内侧小部分骨质。显露髋臼,清理、磨锉髋臼后外展约35°~45°、前倾约10°~20°植入髋臼假体,骨水泥型假体用骨水泥固定,非骨水泥型假体压配后再用2~3枚螺钉加固固定,安装聚乙烯内衬。显露股骨颈截骨面,清理、磨锉近端髓腔,前倾约15°植入股骨假体,如为骨水泥型则用骨水泥固定。复位髋关节,检查关节稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。在转子间嵴上钻3~4个小骨孔,将预先用7号丝线标记的后方关节囊舌形瓣和短外旋肌群依次缝合到转子间嵴上。在切口深处、皮下各放置血浆引流管1根,分层缝合切口。其中全骨水泥型4例,股骨假体骨水泥型7例,非骨水泥型22例。1.3 术后处理术后给予抗菌素预防感染7~10d,低分子肝素钠预防深静脉血栓形成7~10d,并配合双下肢机械按摩。根据血浆引流量于术后2~3d拔除血浆引流管。术后保持术侧下肢外展、旋转中立位及防止髋关节过度屈曲,尤其是麻醉恢复过程中防止股骨假体后脱位。次日开始主动屈伸踝关节,进行股四头肌等长收缩锻炼。术后4~14d逐步练习翻身、下床、站立、行走和坐位活动,并进行髋关节屈、伸、外展练习,防止过度的屈曲、内收、内旋活动。出院后嘱咐病人尽可能避免重体力活动和高强度体育锻炼,不坐矮凳,不跷二郎腿,6周内屈髋不超过90°,6周后屈髋不超过120°,上楼时健侧先行,下楼时术侧先行,6周内扶双拐行走,7~12周用单拐行走,12周后弃拐行走。术后3个月、6个月、1年及以后每年随访并摄X线片了解假体的情况。2 结果全部病例经过1~12年随访,平均5.3年。随访评分标准:采用Harris髋关节疗效评分系统(1969年),分为疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)和关节活动度(5分)四方面进行评定,总分为100分,得分90~100分为优,80~89分为良,70~79分为中,70分以下为差[1]。本组病例得分76~97分,平均91.3分(比术前增加49.3分),其中优24例,良6例,中3例,差0例,优良率90.9%。 (附典型病例X线片2例)患者1,男,49岁,左股骨颈骨折(经颈型),一期完成内固定取出术和全髋置换术图1 股骨颈骨折(经颈型)图2 内固定术后2天图3 内固定术后2年图4 全髋置换术后6月患者2,男,51岁,右股骨颈骨折(头颈型),分期完成内固定取出术和全髋置换术图5股骨颈骨折(头颈型)图6 内固定术后7天图7内固定术后1年6月,取出空心钉3月图8 行全髋置换术(非骨水泥型)后6月随访X线片3 讨论3.1 股骨颈骨折治疗方案的决策我们认为股骨颈骨折的治疗方案应根据患者的年龄、骨折类型、骨质条件、基础疾病和全身情况等因素综合考虑。一般来说对于60岁以上老年患者专家、学者一致认为应该选择人工关节(全髋或半髋)置换术[2,3,4],但对于身体状况和骨质条件良好的股骨颈基底型骨折我们认为仍然可以考虑行骨折复位内固定术,尤其是可以通过牵引复位或移位不明显的骨折能采用经皮打钉(如空心钉、折断螺纹钉等)固定的患者。50~59岁的患者根据具体情况医师应给患者提出骨折复位内固定术和人工关节置换术两套方案让患者作出选择,我们的意见是对于基底型骨折尽量建议患者行骨折复位内固定术,而头下型、头颈型和经颈型骨折建议患者行人工关节置换术, 55岁以上的陈旧性骨折不论何种类型都建议患者行人工关节置换术[2]。而50岁以下的青壮年患者不管何种类型的骨折我们都建议患者行骨折复位内固定术,除非35岁以上伤前合并类风湿关节炎等疾病的患者自己坚决要求行人工关节置换术。但我们不能剥夺患者的知情权,一定要向每个患者及家属交代两种治疗方案的优劣以供其选择,尤其是骨折复位内固定术可能出现骨折不愈合或愈合后还可能会发生股骨头缺血性坏死,而需再次行关节融合术或人工关节置换术,以取得患者及家属的理解和自愿承担治疗风险。3.2 行全髋置换术切口入路的选择股骨颈骨折复位内固定术后不愈合或愈合后股骨头发生缺血性坏死的患者若行全髋置换术,切口的选择有髋部原外侧切口入路和另选切口两种。对于内固定物取出术和全髋置换术一期进行的病例不存在争议,尽量取髋部外侧原切口入路,而不宜另作切口,以减小创伤和出血。对于内固定物取出术与全髋置换术分期进行和愈合后股骨头发生缺血性坏死的病例,部分患者常常会要求医师取原切口入路,确实取原切口入路可以减少一条手术疤痕和更加美观,但由于疤痕组织解剖层次不清楚,增加手术难度和并发症发生率,同时疤痕组织血供丰富,出血量更大,医师不能单方面听取患者的意见,应根据患者的具体情况和自身的经验来选择切口入路。我们的经验是另行选择我们最为熟悉的改良Gibson入路,其解剖层次清楚、易于暴露、操作方便和出血量更少,亦减小了手术难度。3.3 行全髋置换术的手术时机关于内固定物尚未取出的患者,内固定物的取出术和全髋置换术是一期进行还是分期进行以及分期时间间隔多久存在争议。主张分期进行的理由是为了增加股骨近端的骨量,减少术中术后股骨近端劈裂和感染等并发症的发生率,同时可防止术中注入骨水泥时骨水泥自螺钉孔中溢出(尤其是动力髋螺钉(DHS)和股骨近端髓内钉等较大内固定物),不能有效加压注入骨水泥而降低固定效果[7],且可自由选择手术入路,降低手术难度,但分期手术增加了患者的痛苦(多一次手术和延长病痛时间)和医疗费用。若分期进行,我们主张间隔时间3个月左右,此时内固定钉道恰好临床愈合,时间间隔越长,患者病痛的时间越长,髋关节周围软组织挛缩和肌肉萎缩等越严重,不利于术后康复。相反一期完成两个手术减少了患者的痛苦和医疗费用,但要求在同一切口完成两个手术,一定程度增大了手术的难度,增加了术中术后股骨近端劈裂和感染等并发症的发生率。3.4 行全髋置换术的临床疗效 按常理,股骨颈骨折复位内固定术后不愈和或愈合后股骨头发生缺血性坏死后再来行全髋置换术,由于多次手术疤痕形成、软组织挛缩和肌肉萎缩等因素的存在,与骨折后直接行全髋置换术相比恢复效果应稍差。但事实上,我们这组患者满意度较骨折后直接行全髋置换术的患者却更高。分析原因可能是由于本组患者饱受前期痛苦煎熬,迫切需要解除痛苦,前后两次手术对比后者效果明显;而骨折后直接行全髋置换术的患者在伤前未受痛苦煎熬、髋关节功能良好,疗效期望值明显高于前者。另外就是我们采用的Harris髋关节疗效评分系统中患者的主观评价成分(疼痛)所占的比重较大,因前者疗效期望值降低而给出较高的疼痛评分,而后者因对疗效的期望值高给出较低的疼痛评分,以致得出前者临床疗效优于后者的假象[8]。参考文献[1] 戴尅戎. 现代关节外科学[M]. 第1版. 北京: 科学出版社, 2007. 1219-1220.[2] 裴福兴, 沈彬. 人工关节置换术在髋部骨折中的应用[J]. 中华创伤杂志, 2003, 19(11): 649-650.[3] 王爱民. 人工关节技术规范化操作十分重要[J]. 中华创伤杂志, 2005, 21(11): 804-805.[4] 吕厚山. 不断总结经验教训 推动我国人工关节外科的健康发展[J]. 中华外科杂志, 2005, 43(20): 1297-1298.[5] Williams O, Fitzpatrick R, Hajat S, et al. 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髋关节后方入路是人工髋关节置换术中采用最为广泛的手术入路之一。具有很多优点:不必截断大转子,不影响髋关节外展功能,操作方便,软组织损伤小,出血少,髋关节后方暴露良好,髋臼显露满意,术后康复快,几乎适用于所有的人工髋关节置换术病例。但有一个最大的缺点就是术后髋关节后脱位发生率相对较高,约为1~10%[1]。除了假体位置安放方面的因素外,术后髋关节后方软组织支撑力量降低是重要因素之一,因此保留并修复后方关节囊及韧带显得较为重要[2]。2009年1月~2012年12月我科采用髋关节后方入路施行初次人工髋关节置换术503例(全髋341例、半髋162例),其中A组298例保留并修复了后方关节囊及韧带,B组205例切除了后方关节囊及韧带,报道如下。1 材料与方法1.1 病例资料 503例均为采用髋关节后方入路的初次人工髋关节置换术患者。分为两组:① A组(保留并修复了后方关节囊及韧带):298例,男180例,女118例,年龄37~96岁。股骨颈骨折129例,股骨头缺血坏死141例,骨关节炎11例,类风湿关节炎10例,强直性脊柱炎7例。全髋207例、半髋91例。② B组(切除了后方关节囊及韧带):205例,男123例,女82例,年龄39~94岁。股骨颈骨折87例,股骨头缺血坏死99例,骨关节炎7例,类风湿关节炎10例,强直性脊柱炎2例。全髋138例、半髋67例。两组术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。1.2 手术方法 硬膜外麻醉。采用髋关节后方Moore入路,显露大转子及附着其上的臀中、小肌及外旋短肌群(梨状肌、上下孖肌、闭孔内肌及股方肌);贴转子间嵴切断外旋短肌群,贴股骨颈后方剥离坐股韧带并顺股骨颈方向沿股骨颈上方切开进入关节腔,使其形成一个外旋短肌群、坐股韧带和关节囊整体复合瓣(见图1),用7号丝线缝合牵引标记并向后向内向下翻开,暴露髋关节后方显露股骨颈和头。行股骨颈截骨或修整股骨颈残端,取出股骨头。A组患者保留后方关节囊及韧带,伴有滑膜增生或炎变者切除内层,B组患者切除后方关节囊及韧带。髋关节前方关节囊和韧带都予以保留。显露髋臼,清理、磨锉髋臼后外展约40°、前倾约15°方位植入髋臼假体,骨水泥型假体用骨水泥固定,非骨水泥型假体用2~3枚螺钉加固固定,安装聚乙烯内衬。显露股骨颈截骨面,清理、磨锉近端髓腔,前倾约10°植入股骨假体,如为骨水泥型则用骨水泥固定,检查关节稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。在转子间嵴上钻3~4个小骨孔,A组病例将预先用7号丝线标记的复合瓣缝合到转子间嵴上,B组病例仅将外旋短肌群缝合到转子间嵴上。在切口深处放置血浆引流管1根,分层缝合切口。1.3 术后处理 两组术后处理相同。术后3d开始用CPM进行每天2次、每次45min髋关节康复训练,其余时间嘱咐患者自行加强功能锻炼。全髋置换术患者术后3~4周,半髋置换术患者术后1~2周,逐步练习下床、站立和行走活动,行走时健侧先行。出院后嘱咐病人尽可能不坐矮凳,不跷二郎腿,6周内屈髋不超过90°,6周后屈髋不超过120°。1.4 统计学处理 数据分析采用SPSS14.0软件进行处理,组间比较采用t检验,率比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2 结 果患者均获随访,时间12~48个月随访。A组中有2例(均为全髋)早期出现髋关节后脱位,发生率0.67%。其中1例为麻醉效果尚未完全消失情况下搬运不当导致,手法复位后保持髋关节外展位3周,此后未再出现脱位。另1例为髋臼假体外展角度太大(约60°),手法复位后再次出现脱位,经再次手术翻修纠正髋臼假体外翻角度后未再出现脱位。B组中有6例(全髋5例、半髋1例)出现髋关节后脱位,发生率2.93%。后脱位原因:5例(全髋4例、半髋1例)考虑髋关节后方软组织修复欠佳致支撑强度降低导致,占本组病例的2.44%;5例经手法复位后严格控制髋关节屈曲、内收、内旋活动3周,4例(全髋3例、半髋1例)未出现再脱位,1例(全髋)17个月时在过高门槛时不慎再次脱位,再次手法复位后嘱其防止髋关节过度屈曲、内收、内旋,后未再脱位。1例(全髋)为髋臼假体外翻角度太大(约65°),手法复位后再次出现脱位,经再次手术翻修纠正髋臼假体外展角后未再出现脱位。两组比较,术后髋关节后脱位发生率A组病例(0.67%)明显低于B组病例(2.93%)(P<0.05);去除髋臼假体安放因素,术后髋关节后脱位发生率A组病例(0.34%)亦明显低于B组病例(2.44%)(P<0.05);术后12~24个月采集髋关节活动度两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。3 讨 论3.1 髋关节的稳定性解剖结构 负重是髋关节最重要的功能,负重的必备条件是有稳定的关节结构,因此保持负重的稳定性是髋关节各种矫形手术的基本原则。髋关节为一典型的球窝关节,稳固而灵活,可作屈、伸、内收、外展和旋转等活动,其稳固性主要依赖关节周围强有力的肌肉、坚强的韧带和关节囊。髋关节的韧带有囊内的股骨头韧带、髋臼横韧带和轮匝带,后者位于股骨颈后下部,正好托住股骨颈,增加其稳定性。关节囊外有覆盖髋关节前方和上方的髂股韧带、内下方的耻股韧带和后方的坐股韧带,其中以前者最为坚强,可防止股骨头前脱位,故术中应尽可能保留。坐股韧带可加强后方关节囊坚强程度,防止髋关节过度内旋及后脱位。而我们将坐股韧带和关节囊完整保留并做成一个整体复合瓣,术毕予以修复,最大程度恢复了后方软组织支撑力量,有助于恢复髋关节的软组织平衡,增加关节稳定性,对防止后方入路人工髋关节置换术后髋关节后脱位有较为重要的作用 [2] 。3.2 人工髋关节置换术中髋关节后方关节囊及韧带是否必须切除或保留 多数关节外科医师在行人工髋关节置换术时,尤其是行全髋置换术时习惯将髋关节后方的韧带连同关节囊一并切除,以暴露骨性髋臼,便于精确的安放金属臼杯,关闭切口时仅仅修复后方外旋短肌群,绝大多数情况下术后关节功能优良,但时有髋关节后脱位的并发症发生,这与术后髋关节后方软组织支撑强度降低有一定的关系[3]。也有部分学者认为切除关节囊和韧带可以增加髋关节活动度,保留并修复关节囊和韧带会减少髋关节活动度,尤其是影响髋关节屈曲、外展和内旋活动,但本组病例没有发现类似情况(见表2),可能原因是我们采用的是尽可能原位修复,并没有导致关节囊和韧带及外旋短肌群明显短缩。在临床工作中为了降低术后髋关节后脱位的发生率,我们设计将髋关节后方坐股韧带和关节囊完整保留并做成一个整体复合瓣,术毕予以修复,最大程度恢复了后方软组织支撑力量,恢复髋关节的软组织平衡,增加关节稳定性,对防止后方入路人工髋关节置换术后髋关节后脱位发挥较为重要的作用。本研究结果发现去除髋臼假体安放因素外,保留并修复了后方关节囊及韧带的A组病例术后髋关节后脱位发生率(0.34%)就明显低于切除了后方关节囊及韧带的B组病例术后髋关节后脱位发生率(2.44%)(P<0.05),B组病例髋关节后脱位主要原因考虑髋关节后方软组织修复欠佳致支撑强度降低导致,结果证实了保留并修复了后方关节囊及韧带可以降低人工髋关节置换术术后髋关节后脱位发生率。因此,我们建议在行人工髋关节置换术时应尽量保留并修复了后方关节囊及韧带,对于滑膜增生者予以切除关节囊内层。3.3 假体正确的安放的重要性及与软组织修复的关系 正确的假体安放在防止假体后脱位中的作用远远大于软组织的修复,假体的位置和方向对术后髋关节的稳定性有极其重要的作用,特别是髋臼假体的方向不当将直接导致脱位。无论如何坚强的软组织修复也无法纠正由于假体放置出现较大偏差造成的脱位,只有假体安放的偏差在容许的范围内才可依赖软组织的修复来得到加强。由于假体放置出现较大偏差造成的脱位,尤其是髋臼的外展角度太大(超过60°)和前倾角度过小甚至后倾造成的髋关节后脱位,必需通过再次手术纠正假体的位置和方向才能解决 [4,5] 。参考文献[1] 杨 静. 人工全髋置换术后脱位的预防及处理技巧[M]//裴福兴. 关节外科手术操作与技巧. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 275-277.[2] 冉学军, 邓长青, 李君慧, 等. 后方关节囊舌形瓣成形术对防止全髋置换术后假体后脱位的作用[J]. 创伤外科杂志, 2008, 10(1): 41-43.[3] 林剑浩. 人工全髋关节置换术手术入路[M]//吕厚山. 现代人工关节外科学. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 525-527, 613-618.[4] 陈云书, 张先龙. 全髋关节置换术并发症: 髋关节脱位[M]//张先龙, 吴海山. 人工关节置换临床实践与思考. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 108-113.[5] 朱振安. 人工髋关节置换并发症及处理[M]//邱贵兴, 戴尅戎. 骨科手术学. 第3版. 北京:人民卫生出版社, 2005: 701-702.
冉学军,邓长青,苏 琴,覃勇志,蒲川成,周 勇【摘要】目的 探讨脑出血和脑梗塞患者后遗偏瘫侧股骨颈骨折行双极人工股骨头置换术的疗效和可行性。 方法 回顾分析2006年~2010年5年间13例偏瘫(其中脑出血后遗偏瘫7例,脑梗塞后遗偏瘫6例,髋关节外展肌肌力为0~3级)股骨颈骨折患者双极人工股骨头置换术。采用髋关节Moore入路,后方关节囊顺股骨颈长轴作纵向切开剥离显露股骨颈,注意保留髋关节前后方全部关节囊,假体植入(骨水泥型9例,生物型4例)后原位修复关节囊,用以防止术后人工股骨头脱位;同时,在转子间嵴上钻3~4个小骨孔,将外旋短肌群缝合到转子间嵴上,并牢固缝合臀大肌筋膜和髂径束,用以加强关节后方软组织的“支撑力量”。 结果 全部病例得到1~5年的随访,再次跌倒致人工股骨头脱出和假体柄周围骨折(Ⅲ型)各1例。所有患者基本恢复到伤前跛行状态。 结论 “保留髋关节前后方全部关节囊并行原位修复,同时将外旋短肌群缝合到转子间嵴上,并牢固缝合臀大肌筋膜和髂径束,用以加强髋关节周围软组织的‘支撑力量’、恢复的软组织平衡和增加关节稳定性”多重措施,对防止髋部外展肌力≤3级的患者术后人工股骨头脱位有重要作用;尤其是关节囊的原位修复更为重要,具有把人工股骨头限制在髋臼内的作用。对于髋部外展肌力≤3级的股骨颈骨折患者仍然可以考虑行双极人工股骨头置换术,但不主张行人工全髋关节置换术。【关键词】 关节成形术,置换,髋;股骨颈骨折;关节囊;偏瘫The bipolar artificial femoral head replacements for the femoral neck fracture of hemiplegic patients【Abstract】 Objective To research into the bipolar artificial femoral head replacements for patients who had femoral neck fracture on the hemiplegic side of cerebral nemorrhage and cerebral infaration sequela. Methods Analyze retrospectively the bipolar artificial femoral head replacements for femoral neck fracture patients of the 13 hemiplegia cases during the 5 years of 2006 to 2010 (of which 7 cases are cerebral hemorrhage hemiplegia, 6 cases are cerebral infarction and the hip abductor muscle strength are all 0~3 level). We took the Moore hip approach, exposed the femoral neck by making a longitudinal incision on the posterior articular capsule along the femoral neck axis and peeled off it. You need to take care of the retention of all the joint capsules before and after the hip joint. After the prosthesis implantations (of which 9 cases were bone cement type and 4 cases were biological type) we reconstructed the joint capsule orthtopic in situ to prevent the dislocation of artificial femoral head after the operations. Meanwhile, we drilled 3 to 4 small bone holes on the trochanteric crests and sutured the external rotation muscles to it and firmly sutured gluteus maximus muscle fascia and iliac size beam for strengthening the support of soft tissue behind the joint. Results All patients are 1-5 years follow-up. Two of them fall down again, which led to artificial femoral head proplase and periprostheric fractures (type Ⅲ) respectively. All patients have basically recovered to the limping gait before the injury. Conclusion Reserve all the joint capsules front and rear hip joint and repair them in situ. At the same time suture to the trochanteric crests and firmly suture gluteus maximus muscle fascia and iliac size beam in order to strengthen the “support strength” of soft tissue around the hip joint. Restore the balance of soft tissue and increase the stability of joints. Those multiple measures are of significance in preventing artificial femoral head prolapse of the patients of hip abductor muscle strength ≤3 level after operations, especially the repair of joint capsules in situ for its effect of limiting the artificial femoral head in the acetabulm. When it comes to the femoral neck fracture patients of hip abductor muscle strength ≤3 level we can still consider the bipolar artificial femoral head replacement but we are not in favor of artificial total hip arthroplasty.【Key words】 arthroplasty, replacement, hip joint capsule; femoral neck fracture; articular capsule; hemiplegia2006年~2010年5年间我科收治了13例偏瘫侧股骨颈骨折患者(其中脑出血后遗偏瘫7例,脑梗塞后遗偏瘫6例,髋关节外展肌肌力为0~3级)。考虑患者年龄偏大和合并后遗偏瘫的情况不宜长期卧床,我们为该类患者选择了双极人工股骨头置换术,临床疗效较为满意。现报道如下。1 临床资料与方法1.1 一般资料 本组病例共计13例股骨颈骨折,男性7例,女性6例,年龄55~71岁,平均63.3岁。骨折类型:头下型6例,经颈型5例,基底型 2例。偏瘫原发疾病:脑出血后遗偏瘫7例,脑梗塞后遗偏瘫6例,偏瘫至骨折发生时间间隔4~26个月,平均13个月,伤侧髋关节外展肌肌力为0~3级,7例患者屈髋肌力有3级。伤前8例患者无需辅助下能跛行,5例患者需在步行器辅助下方能跛行。内科合并症:高血压病9例,冠心病2例,糖尿病4例,其它3例。受伤至手术时间:3~7d,平均5d。髋关节功能采用Harris髋关节疗效评分系统(1969年)评分[1]:得分5~43分,平均21分。1.2 治疗方法全部病例均采用持续硬膜外阻滞麻醉。手术方案都是双极人工股骨头置换术。采用髋关节Moore入路逐层进入,后方关节囊顺股骨颈长轴作纵向切开剥离显露股骨颈,注意保留髋关节前后方全部关节囊。取出股骨头,修整股骨颈残端,磨锉髓腔,前倾约15°植入股骨柄假体(骨水泥型9例,生物型4例),复位髋关节后原位修复关节囊,用以防止术后人工股骨头脱位。检查关节稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。同时,在转子间嵴上钻3~4个小骨孔,将外旋短肌群缝合到转子间嵴上,并牢固缝合臀大肌筋膜和髂径束,用以加强关节后方软组织的“支撑力量”。1.3 术后处理术后给予抗菌素预防感染3~7d,低分子肝素钠预防深静脉血栓形成7~10d,并配合双下肢机械按摩。根据血浆引流量于术后2~3d拔除血浆引流管。术后保持术侧下肢外展、旋转中立位防止人工股骨头脱出。术后3~14d逐步练习翻身、坐位、下床、站立和行走活动,行走时健侧先行。出院后嘱咐病人尽可能不坐矮凳,不跷二郎腿,6周内屈髋不超过90°,6周后屈髋不超过120°。术后3个月、6个月、1年及以后每年随访并摄X线片了解假体的情况。2 结果住院18~30d,全部病例切口均Ⅰ/甲愈合。全部病例都得到1~5年随访,平均2.3年,再次跌倒致人工股骨头脱出和假体柄周围骨折(Ⅲ型)各1例,前者经手法复位成功后未再次发生脱位,假体柄周围骨折经切开复位环抱器固定骨折愈合。所有患者基本恢复到伤前跛行状态。随访评分标准:采用Harris髋关节疗效评分系统(1969年),分为疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)和关节活动度(5分)四方面进行评定,总分为100分,得分90~100分为优,80~89分为良,70~79分为中,70分以下为差[1]。本组病例得分36~91分,平均69.3分(比术前增加48.3分),其中优1例,良3例,中3例,差6例,优良率30.8%。(附:患者,女,66岁,脑出血后遗偏瘫致股骨颈骨折)图1 偏瘫后6个月脑部CT 图2 右股骨颈头下型骨折 图3 双极人工股骨头置换术后3 讨论3.1 该类股骨颈骨折患者行双极人工股骨头置换术的可行性髋关节外展肌肌力不足或丧失和术后无法配合功能康复等已是公认的人工髋关节置换术的禁忌症[1],其原因主要是术后极易并发假体脱位,尤其是人工全髋关节置换术术后更易发生。经查阅文献,Goldhill等随访研究了246例骨水泥固定双极人工股骨头置换术患者,术后随访1~6年,脱位发生率仅为0.9%[2]。脑出血和脑梗塞后遗偏瘫患者常发生在老年人,因为偏瘫和年老行动不便而更易发生跌倒。Ramnemark等[3]报道脑血管意外患者髋部的发生率较正常人增加4倍且多数发生在偏瘫侧。Ramnemark等[4] 另一则报道脑血管意外后股骨颈骨折发生率高达16.4%~38.5%,且62.5%发生在偏瘫侧。老年人全身生理功能退化,各系统、器官功能储备能力和代偿功能低下,骨折后长期卧床可能导致患者的全身状况进一步恶化,出现许多全身并发症。因而,对老年股骨颈骨折患者的治疗原则己趋于统一,即:骨折后积极治疗内科疾病,改尚患者全身状况,提高手术的耐受性,尽可能手术治疗,使患者早日下床活动,减少并发症的发生[5]。本组患者如果采用骨折复位内固定手术方式,其骨折愈合时间长,卧床时间久,并发症多,死亡率高。考虑患者年龄偏大和合并后遗偏瘫的情况不宜长期卧床,我们为该类患者选择了双极人工股骨头置换术。本组病例中骨水泥型假体置换者术后3~7d患者即离床下地开始进行康复训练,生物型假体置换者术后1月内可大胆在床上进行康复训练,1月后即离床下地,大大提高了该类患者的生存率和生活质量。经过1~5年随访,平均2.3年,再次跌倒致人工股骨头脱出和假体柄周围骨折(Ⅲ型)各1例,前者经手法复位成功后未再次发生脱位,假体柄周围骨折经切开复位环抱器固定骨折愈合。所有患者基本恢复到伤前跛行状态。据此,我们认为通过采用“保留髋关节前后方全部关节囊并行原位修复,同时将外旋短肌群缝合到转子间嵴上,并牢固缝合臀大肌筋膜和髂径束,用以加强髋关节周围软组织的‘支撑力量’、恢复的软组织平衡和增加关节稳定性”多重措施,对防止该类患者术后人工股骨头脱位有重要作用;尤其是关节囊的原位修复更为重要,具有把人工股骨头限制在髋臼内的作用。所以我们认为对于偏瘫侧髋部外展肌力≤3级的股骨颈骨折患者仍然可以考虑行双极人工股骨头置换术;但考虑到人工全髋关节置换术假体脱位发生率相对偏高,同时术中需切除关节囊,不主张髋部外展肌力小于3级的患者实施人工全髋关节置换术。3.2 该类患者术前术后髋关节功能的评价标准 髋关节功能评价标准很多,有Harris髋关节疗效评分系统、Charnley髋关节疗效评分、1982年北京方案、Mayo全髋关节置换术疗效评分和髋关节创伤后的功能评分等十几种,每个标准都有不同的合理与不合理的方面,但共同点主要包括疼痛、功能和关节活动度三个方面。由于没有专门的针对该类患者评价标准,现有的评价标准对该类患者都存在很多不合理的地方,因该类患者伤前本来就存在疼痛、功能和关节活动度三个方面的严重缺陷,所以各种评价标准对该类患者都不理想。相比之下,我们选择了应用最为广泛的Harris髋关节疗效评分系统来评估术前术后的髋关节功能,是否合理有待商榷。尽管术后评分中仅有4例效果优良,3例为中等,6例归为差,优良率仅有30.8%,但术后与术前相比平均评分却增加了48.3分,就连评分归为中等和差两类患者及家属都比较满意,我们自己也认为治疗结果非常理想,这很有可能是标准选用不适合或患者对标准的理解不一致导致的结果。参考文献:[1] 戴尅戎. 现代关节外科学[M]. 第1版. 北京: 科学出版社, 2007. 98-151.[2] 康鹏德. 双极人工股骨头置换术操作技巧//裴福兴,主编. 关节外科手术操作与技巧. 第1版. 北京:人民卫生出版社, 2008.244-245.[3] Ramnemark A, Nyberg L, Borssen B, et al. 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冉学军,王显林,邓长青,张大刚,苏 琴,蒲川成,周 勇广安市人民医院(川北医学院附属广安医院)骨二科【摘要】 目的 探讨采用一期后路椎弓根钉棒系统内固定加前路病灶清除整块自体髂骨植骨融合术式治疗胸腰椎结核的临床疗效。 方法 回顾分析我院骨科2005年1月~2008年12月收治的37例胸腰椎结核。31例患者先经后路行病变节段脊柱椎弓根钉棒系统内固定术,再经前路行病灶清除整块自体髂骨植骨融合术。 结果 31例病例术后切口均一期愈合。27例获得1~4年随访,平均2.1年。除复发病例2例外,其余病例椎体间植骨全部达到骨性融合,平均时间6个月,治愈率92.6%(25/27)。脊柱后凸畸形平均矫正21.3°,随访期内无明显丢失。7例有神经功能损害患者均有一定程度恢复,平均恢复1.3级。4例失访。 结论 本术式是目前治疗胸腰椎结核一种较好的手术方式,具有如下优势:⑴内固定物不在病灶内,安全性更高,大大降低了复发的可能性;⑵后路内固定可使病变节段即刻获得稳定,还可以有效纠正后凸畸形和防止后凸畸形进一步加重,满足了脊柱的生物力学要求,可提高植骨融合率;⑶同时具备前路手术良好的显露病灶、处理病灶的优点。【关键词】脊柱;结核;骨移植;脊柱融合术;内固定器One-stage posterior internal fixation and anterior interbody fusion with focal cleaning and bone grafting in the tuberculosis of thoracic and lumbar spine WANG Xian-lin, DENG Chang-qing, RAN Xue-jun, ZHANG Da-gang, SU Qing, PU Chuan-cheng, ZHOU Yong. The second Department of Orthopaedics , Guang’an People' s Hospital, Guang’an, Si Chuan 638001, ChinaCorresponding author: RAN Xue-jun, Email: ranxuejun123@163.com【Abstract】 Objective To evaluate the effect and feasibility of one-stage posterior internal fixation and anterior interbody fusion with focal cleaning and bone grafting in the tuberculosis of thoracic and lumbar spine. Methods Retrospective analysis of 37 cases with tuberculosis of thoracic and lumbar spine from January 2005 to December 2008. 31 cases were treated with posterior pedicle screw rod system first of all and then anterior interbody fusion with focal cleaning and bone grafting . Results The incision of 31 cases was one-stage healing. 27 patients follow-up 1 to 4 years (mean 2.1 years) . 25 patients obtained bone fusion of interbody bone graft except 2 cases , Bone fusion occurred in all patients with a mean healing time of 6 months, curative rate was 92.6%(25/27). Malformation of kyphosis corrected 21.3° on average, there were no significant loss during follow-up stage. Neural function damage of 7 cases was recovered at some degree, The mean recovery stage number was 1.3. Four patients were out of follow-up. Conclusion This technique is the effective method to treat the tuberculosis of thoracic and lumbar spine, It has the advantage of higher safety for internal fixation being away from the focus , segmental lesions obtaining instant stabilization,correcting malformation of kyphosis,preventing malformation of kyphosis from aggravating posterior internal fixation. Posterior pedicle screw rod system is conformed to the biomechanism of spine has higher fusion rate of implanted bone. Meanwhile anterior operation is favourable to acting out and handle focus.【Key word】spine ;tuberculosis ; bone grafting ; spinal fusion ;internal fixator根据相关统计资料表明,全球结核病发病率,包括脊柱结核呈明显回升趋势,近年我国人群结核感染率颇高,活动性肺结核大约500万例,骨关节结核大约20~30万,其中脊柱结核约占15%,脊柱结核数量每年至少可达4~5万例之多[1],与此同时脊柱结核的外科治疗也产生了新的理念和取得了长足进步,如何采用更加有效的办法提高脊柱结核的治愈率、降低复发率和减少残疾程度仍然是摆在骨科医师面前较为棘手的问题。2005年1月~2008年12月4年间我院骨科共计收治胸腰椎结核37例,其中采用一期后路椎弓根钉棒系统内固定加前路病灶清除整块自体髂骨植骨融合术治疗31例,临床疗效较为满意。现报道于下。1 临床资料1.1 病例资料 本组病例共计31例,其中男性19例,女性12例,年龄21~59岁,平均33岁,病史6个月~5年,平均1年10个月。结核病变范围为T11~L4,其中累及一个椎体3例,累及2个椎体22例,累及3个椎体6例。23例患者有明显的结核中毒症状,如午后潮热、盗汗及近期体重下降等。19例有椎旁冷脓肿或腰大肌、骼窝冷脓肿。全部患者均有明显的胸腰部疼痛及局部叩击痛。7例患者有神经功能损害,均为T11~L1椎体,按照ASIA(美国脊柱创伤学会)神经功能分级标准分级:B级1例、C级4例、D级2例。13例有后凸畸形,术前Cobb角为20°~45°,平均31.3°。11例患者血红蛋白低于90 g/L,5例患者肝功能异常。血沉(ESR)17~135mm/1h,平均51mm/1h,其中9例正常。经X线摄片、CT或MRI检查诊断为脊柱结核,并经术后病理检查确诊。患者均常规痰涂片、摄胸片了解有无合并开放性肺结核及急性粟粒性肺结核。1.2 治疗方法1.2.1 术前准备 卧床休息、加强营养,常规进行2~6周的四联抗结核药物化疗,包括异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺或乙胺丁醇。患者结核中毒症状改善,ESR低于60 mm/1h或呈现下降趋势,血红蛋白大于100 g/L后即进行手术治疗。1.2.2 手术方式 气管插管全麻。先俯卧位,以病椎为中心,根据病变侵犯节段的多少,行4、6或8钉2棒椎弓根系统内固定。再根据术前影像学所示的椎体破坏和死骨位置、脓肿范围、相邻脏器有否粘连选择左或右侧切口入路。胸腰椎选择胸腰后外侧切口经胸-腹膜后间隙入路;腰椎选择腰后外侧切口经腹膜后间隙入路。充分暴露病椎及其上、下正常椎体,结扎横过脓肿壁或椎体的节段血管。切开脓肿,先吸净椎体周围及椎管内脓液,刮除干酪样坏死物、清理死骨和破坏的椎体以及椎间盘组织,彻底清除结核病灶,完成椎管内脊髓减压,凿出植骨床,整块植入自体髂骨于椎体间缺损处,局部应用链霉素2g及异烟肼0.1g,安置血浆引流管,分层缝合切口。1.2.3 术后处理 术后24~72h血浆引流量≤30ml后拔除引流管。在有效胸腰部支具保护下4周后可坐起,8周后可下地或坐轮椅离床活动。有效支具保护要求持续6个月以上,卧床时可取下支具。术后3个月以内,应以“多卧床,少活动”为原则。同时加强全身支持营养治疗及合并症的处理。术后1~2周内静脉滴注异烟肼和喹诺酮类药物,以增强抗结核效果及预防混合感染,链霉素常规肌注,术前及术后总量为60 g。患者恢复进食后则予以利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇。异烟肼静脉滴注停用后恢复口服给药。口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇持续9~12个月整个疗程,警惕药物的毒副反应。术后定期复查血尿常规、ESR、肝肾功能和脊柱X线片。停止抗结核药物治疗的指征:患者结核中毒症状改善和ESR复查正常持续6个月以上,局部无疼痛和叩击痛,X线摄片提示无复发或己有骨性融合。附典型病例影像资料1例见图1。图1:患者,男,43岁,病程2+年,T12/L1椎体结核术前CT片和术前、术后X线片。Figure 1: The patient, male, 43 years old, duration 2 + years, T12/L1 vertebral tuberculosis preoperative CT films and preoperative and postoperative X-ray film.2 结果 31例病例术后切口均一期愈合,无局部窦道形成。27例获得1~4年随访,平均2.1年。术后1个月ESR开始下降,术后3~6个月降至正常。除复发病例2例外,其余病例椎体间植骨全部达到骨性融合,平均时间6个月,治愈率92.6%(25/27),随访期间无内固定松动、移位及断裂等并发症发生。脊柱后凸畸形平均矫正21.3°,随访期内无明显丢失。7例有神经功能损害患者均有一定程度恢复,术后6个月时ASIA分级为C级1例、D级2例、E级4例,平均恢复1.3级。复发2例术前分别有不规范使用抗结核药史2月和6月,考虑系结核菌耐药性所致,后调整用药方案,经24个月的抗结核化疗治愈。4例失访。3 讨论3.1 手术与抗结核化疗并重 “早期、规律、全程、联合、适量”抗结核化疗是脊柱结核手术成功的前提和保证手术后疗效的必要条件,应引起高度重视,多数患者术后复发常与不合理抗结核化疗有关[2]。外科手术治疗的目的是在全身化疗的基础上,清除病灶,使结核活动静止,缩短病程;解除脊髓及神经压迫,矫正畸形,重建脊柱的稳定,促进骨性愈合,从而达到结核的最终治愈[3]。故脊柱结核的现代外科治疗还应该包括合理化疗,且强调合理化疗处于主导地位,手术治疗只是辅助角色,不是所有的脊柱结核都需要手术治疗,只有在脊柱结核伴有死骨、窦道、较大的冷脓肿形成、截瘫或脊柱稳定性遭到破坏时才需要手术干预。3.2 脊柱结核内固定的安全性评价 回顾脊柱结核外科治疗的历史,结核主要侵犯的是脊柱的前柱、中柱,因此手术以前路病灶清除、稳定重建为主流。近年来国内外学者实验研究表明结核杆菌表面结构特点较其他化脓性细菌对内固定植入物的粘附作用低、所形成的生物膜极薄、增殖性弱,尤其钛合金材质内固定物生物相容性好、理化性质稳定,脊柱结核一期行病灶清除、植骨融合内固定较为安全、有效。目前一期前路病灶清除、植骨融合内固定(钛合金材质为最佳)已成为标准的术式,但也有很多专家提出在结核的浆液渗出期不宜行内固定[3]。金大地教授指出[2]:脊柱结核内固定虽然显著提高了重建手术后脊柱的稳定性,但同时牺牲了脊柱的节段运动功能,将不同程度地导致邻近节段的退变,应当严格掌握适应证,不可盲目扩大内固定应用范围和固定节段,应用内固定的适应证为:⑴脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷,在病灶清除或切除后必须以植骨修复骨缺损和恢复椎体间高度者;⑵病灶清除或切除后对脊柱稳定性有显著损害者;⑶脊柱后凸畸形需要矫正者。而对于脊柱稳定性无明显破坏的脊柱结核,则无需采用内固定物重建稳定性。3.3 一期后路内固定加前路病灶清除植骨融合术式的评价 近年来我们尝试采用一期后路椎弓根钉棒系统内固定、前路病灶清除整块自体髂骨支撑植骨融合术式治疗胸腰椎结核。总结发现该术式的优越之处在于:⑴内固定物不在病灶内或仅有极少部分螺钉尖部在病灶内,安全性更高,大大降低了复发的可能性;⑵后路内固定可有效的稳定脊柱,可以使病变节段即刻获得稳定,还可以纠正后凸畸形和防止后凸畸形进一步加重,满足了脊柱的生物力学要求,可提高植骨融合率;⑶同时也具备前路手术良好的显露病灶、彻底去除病变组织,解除脊髓压迫,可进行椎体间植骨,能更好的恢复前、中柱高度,矫正后凸畸形的优点[4]。该术式既解决了单纯性病灶清除植骨融合所致植骨块对脊柱支撑力量不够,易发生塌陷和吸收,不利于植骨块的融合,脊柱稳定性差,术后卧床时间长,以及不能矫正或阻止后凸畸形的发展的弊端,同时克服了前路置钉椎体质量难以把握,致内固定松动而产生矫正度丢失的缺陷,又避免内植物和感染病灶直接接触,减少了感染和植骨不愈合的可能性,增强术后抗结核化疗的效果[5-7]。其手术适应症较广,可应用于胸段、胸腰段和腰段椎体,是目前治疗脊柱结核一种较好的手术方式 [8]。当然也存在不足之处:增加了一个切口,加重了创伤和出血量,手术风险加大、手术时间延长。参考文献1. 贾连顺. 脊柱结核外科治疗的几个问题[J]. 中华骨科杂志, 2007, 27(9): 641-642.2. 金大地. 化疗和外科干预并重,进一步提高脊柱结核治疗水平[J]. 中华骨科杂志, 2005, 25(2): 65-67.3. 罗卓荆, 马宏庆, 陶惠人等. 全国脊柱结核治疗专题座谈会纪要[J]. 中华骨科杂志, 2007, 27(9): 669-670.4. 孔维清,徐建广,周蔚,等. 一期前后路联合手术治疗多节段胸腰椎结核[J]. 脊柱外科杂志, 2009, 7(3): 135-138.5. 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冉学军 唐培金 邓长青 李飞浪 唐贤富 罗海全四川省广安市人民医院,川北医学院附属广安医院 638001【提要】 探讨髂内动脉阻断术在骨盆骨折和盆腔脏器大出血中的应用及可行性。回顾分析1999年至2007年我院采用髂内动脉阻断术处理的59例病例。33例取下腹正中探查切口经盆腔行双侧髂内动脉结扎术;26例经左侧股动脉穿刺行双侧髂内动脉血管造影,对19例明确出血部位的患者用明胶海绵行高选择性破裂动脉血管栓塞术,7例未找到明确出血部位的患者行双侧髂内动脉栓塞术。59例大出血患者全部得到控制。髂内动脉阻断术是控制骨盆骨折和盆腔脏器大出血的有效的、简单易行的止血措施。【关键词】 髋骨折;休克,出血性The application of internal iliac artery interruption in pelvic fracture and pelvic organ hemorrhea RAN Xue-jun , TANG Pei-jin, DENG Chang-qing, LI Fei-lang, TANG Xian-fu, LUO Ha-quan. Department of orthopaedics, Guang‘an city people hospital , Guang‘an 638001, ChinaCorresponding auther: TANG Pei-jin(Email:ranxuejun123@163.com)【Summary】To explore the application of internal iliac artery interruption in pelvic fracture and pelvic organ hemorrhea and its feasibility. we retrospect total 59 cases of hemorrhea treated with internal iliac artery interruption from 1999 to 2007. 33 cases were treated with bilateral internal iliac artery ligation; 26 cases were examined with bilateral internal iliac artery angiography through left femur artery puncture.19 cases with clear hemorrhagic site were treated by high-selective embolization with gelatin sponge for ruptured artery. Bilateral internal iliac artery emobilization was used for 7 cases with no confirmed hemorrhagic site. hemorrhea were curbed for all 59 cases. internal iliac artery interruption for ruptured artery for curbing pelvic organ hemorrhea or hemorrhea caused by pelvic fracture are simple and safe. 【Key word】Hip fractures;Shock, Hemorrhagic髂内动脉阻断术在临床上曾被骨外科、妇产科和泌尿外科广泛用于各种原因导致的骨盆和盆腔脏器难以控制的大出血患者。1999年10月至2007年10月我院共计有59例患者采用该法治疗,对控制出血疗效满意,现报道于下。一、对象与方法1.研究对象:本组59例患者中,男性28例,女性31例,年龄19~63岁,平均年龄25.3岁。出血原因:严重骨盆骨折大出血27例、产后大出血14例和子宫疾患大出血9例、尿道损伤大出血7例和膀胱损伤大出血2例。全部患者伴有失血性休克表现,估计失血量20%~40%的患者有35例,估计失血量≥40%的患者有14例。受伤或发现出血至接受处理时间:1~9h。2.方法:接诊后立即予以快速、大量补液和输血纠正血流动力学不稳定的情况,即先在15min内静脉输入7.5%高渗氯化钠液体200ml,紧接着在15min~2h内静脉补液2500~3500ml和(或)输血800~2000ml。1999年10月~2005年3月(之前我院尚未购置数字造影血管减影机)的33例患者急诊取下腹正中探查切口经盆腔行双侧髂内动脉结扎术; 2005年4月~2007年10月的26例患者经左侧股动脉穿刺行双侧髂内动脉血管造影,19例明确出血部位的患者用明胶海绵行高选择性破裂动脉血管栓塞术,7例未找到明确出血部位的患者行双侧髂内动脉栓塞术。二、结 果59例骨盆骨折和盆腔脏器大出血病例全部得到控制,术后2~6h内血流动力学转为稳定状态。全部病例无再次出现大出血的表现。51例患者经过1~8年随访,平均2.1年,骨盆骨折正常愈合,盆腔内的脏器及臂部肌肉无缺血表现,功能正常。8例失访。三、讨 论1.骨盆和盆腔脏器的血供应用解剖:㈠骨盆壁动脉:⑴髂内动脉分支:髂腰动脉、臀上动脉、臀下动脉和闭孔动脉等;⑵髂外动脉分支:旋髂深动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧动脉等。㈡骨盆壁静脉:与上述各动脉同名伴行。㈢盆腔脏器动脉:⑴髂内动脉分支:膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、直肠下动脉和阴部内动脉等;⑵肠系膜下动脉延续:直肠上动脉。㈣盆腔脏器静脉:与上述各动脉同名伴行。㈤骨盆内外血管吻合的主要途径:⑴双侧髂内动脉在正中平面形成广泛吻合;⑵阴部内动脉与臀下动脉吻合;⑶闭孔动脉与腹壁下、臀下动脉和旋股内侧动脉吻合;⑷臀上动脉、臀下动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、股深动脉组成髋部十字吻合;⑸髂腰动脉髂支与第4腰动脉、旋髂深动脉、旋股外侧动脉、臀上动脉和闭孔动脉髂支互相吻合;⑹骶正中动脉与骶外侧动脉吻合;⑺直肠下动脉与直肠上动脉和肛肠动脉吻合;⑻输精管动脉与睾丸动脉吻合;⑼子宫动脉与卵巢动脉吻合;⑽腹壁下动脉与腹壁上动脉、下部肋间动脉、闭孔动脉和髂腰动脉吻合[1]。2.髂内动脉与髂外动脉术中鉴别方法:在解剖上髂内动脉行径向内后下,直径较髂外动脉稍细,起始不远便有分支。初步确定髂内动脉后可用橡皮条试行阻断,通过扪摸股动脉或足背动脉搏动存在与否来确定是否准确,再次通过观察出血控制与否来进一步确定准确无误,最后行确定结扎。3.髂内动脉阻断术可行性的分析和评价:这里所指的髂内动脉阻断术包含髂内动脉结扎术和血管介入髂内动脉栓塞术两者,未包含手术中为了控制或减少出血而采用球囊或其他方法临时阻断髂内或髂总动脉。⑴有效性:由上述骨盆和盆腔脏器的血供解剖可以得出骨盆和盆腔内脏器血供主要来自骼内动脉,故阻断双侧骼内动脉可以减轻盆腔内动脉压力,使盆血流量减少,血流减慢,有利局部凝血栓形成而止血。江森等[2]观察了36例双侧骼内动脉结扎后局部动脉压平均下降25% ~75%,局部血流量减少50%以上。Mc Donough[3]认为骼内动脉结扎的止血作用是由于动脉压递减、血流减慢的结果,并不是由于该区域血流中断所致。故骼内动脉结扎或股动脉血管介入造影行高选择性破裂动脉血管栓塞术或双侧髂内动脉栓塞术对控制骼内动脉系统分支损伤引起的骨盆和盆腔脏器出血是行之有效的止血措施[4]。⑵可操作性:骼内动脉结扎手术简单易行,除了切开腹壁和后腹膜而外没有切开任何重要组织器官,创伤并不大,失血也不多,且短时间内(约20~40min)即可完成,不会明显加重病情。股动脉血管介入造影行高选择性破裂动脉血管栓塞术或双侧髂内动脉栓塞术操作更为简单,熟练者仅需10min余就能完成,创伤更加小,止血效果更佳,推荐首选,只是需要有大型设备。对于无条件行栓塞术的基层医院,患者病情危重又不便转院的情况下,骼内动脉结扎术仍然是一种控制骨盆和盆腔脏器大出血的有效的、可行的止血措施[4]。⑶安全性:由上述骨盆和盆腔脏器的血供解剖可以得出骨盆内外有至少十条以上较大侧支循环的存在,另外组织间还有广泛的小动脉网侧支循环存在,加之术后侧支循环的重建,阻断双侧骼内动脉后骨盆和盆腔内的脏器及臂部肌肉有足够的血液供应,不会发生缺血坏死,功能恢复几乎不受影响[5]。孙永恒等[6]研究认为双侧骼内动脉结扎以后其侧支循环立即开放,且随时间推移侧支循环开放数目逐渐增多。Ger[7]发现双侧髂内动脉结扎后其静脉压并不降低,这正是髂内动脉侧支循环开放的结果。但文献上偶有报告双侧骼内动脉阻断后盆腔内的脏器、臀部或会阴有一过性缺血性疼痛,甚至有极少数患者发生局限性坏死,故对伴有血管硬化或可能存在侧支循环不良的患者应慎重采用骼内动脉结扎术或栓塞术,尤其应重视老年患者,但高选择性破裂动脉血管栓塞术仍然是十分安全的。参 考 文 献[1] 武钢,桑显富.骨盆骨折大出血急救有关血管的应用解剖.创伤外科杂志,2004,6:389-391.[2] 江森,殷立基,孙树三.关于子宫颈癌根治术术式及主要并发症预防的探讨.中华妇产科杂志,1980,15:231.[3] Mc Donougn PG. Interval before apperance of collaterals following hy pogastric ligation. Obstel GYneoll, 1965, 25: 213.[4] 冉学军,邓长青,王芳等.不稳定性骨盆骨折大出血的处理.中国骨与关节损伤杂志,2009,24:141-142.[5] 杨述华,程福平,许伟华等.髂内动脉栓塞后观察侧支循环重建的实验研究. 中华骨科杂志,2000,20:431-434.[6] 孙永恒,苗延宗,胡毅.选择性骼内动脉结扎与栓塞对盆腔血供的影响.河南医学研究,1997,6:131-133.[7] Ger RJ, Hamm RS. Traumatic intrapelvic retroperitoneal hemorrhage: An experimental study. J Surg Res, 1969, 9: 31.
冉学军,邓长青,王 芳,张大刚,蒲川成,胡 波,游红林四川省广安市人民医院(川北医学院附属广安医院)骨科 638001摘要 目的 探讨采用外固定支架固定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施控制不稳定型骨盆骨折大出血的临床疗效和可行性。 方法 回顾分析1999年~2006年我科治疗的不稳定型骨盆骨折大出血23例病例。先用外固定支架固定骨盆骨折,再经盆腔行双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎。病情平稳后再行确定性固定手术。 结果 本组23例患者中19例24h内大出血全部得到控制,4例死亡。17例获得12~18个月随访,骨盆骨折全部正常愈合,后期盆腔内脏器未见缺血表现。 结论 采用外固定支架固定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施可以彻底控制不稳定型骨盆骨折导致的大出血,降低早期死亡率。由于侧支循环的广泛存在和重建,结扎双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支对骨盆骨折愈合和盆腔内脏器血供无明显影响。关键词 骨盆骨折;大出血;髂内动脉结扎;外固定支架不稳定型骨盆骨折为骨科常见创伤之一,常常导致大出血,且多数患者合并多发伤,伤情严重,部分患者由于处理不及时或不当而死于失血性休克。有文献报道严重骨盆骨折休克发生率高达30%以上,甚至达60%,死亡率高达25%~39%[1],因此及时、有效的控制大出血成为救治骨盆骨折大出血、降低死亡率的首要任务。1999年10月~2006年10月我科采用外固定支架固定稳定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施成功救治了19例(共计23例,死亡4例)不稳定型骨盆骨折大出血病例,疗效满意,现报道于下。1 临床资料1.1 一般资料 本组共计23例不稳定型骨盆骨折患者,男性13例,女性10例,年龄23~57岁,平均39岁。受伤原因:交通事故伤13例,高处坠落伤7例,重物砸伤3例。骨折类型(采用Tile分类): B1型3例、B3型6例、C1型8例 、C2型4例、C3型2例。其它部位合并伤:头面部损伤5例、胸部损伤4例、腹内脏器损伤2例、膀胱尿道损伤3例、肾挫伤2例、四肢骨折9例(股骨骨折5例、胫腓骨骨折3例、肱骨骨折1例)、脊柱骨折3例。全部病例均伴有不同程度的失血性休克,估计失血量大于20%的19例。ISS90评分17~43分,平均30分。受伤至手术时间:2~12h,平均6h。1.2 治疗方法1.2.1 病房或急诊科采用外固定支架快速、简单地固定稳定骨盆骨折,注意尽可能不要影响手术探查。同时积极进行抗休克,出血凶猛预计疗效不佳者或经1~2h输液3000~4000ml或输血达2000ml以上血流动力学仍不稳定,则果断进入手术室。采用全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉,取下腹部正中探查切口经盆腔显露后腹膜,切开后腹膜,解剖双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支,先在其主干部位进行结扎,然后对其易损伤主要分支阴部内动脉、闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等分别进行了再次结扎;如果合并静脉丛损伤,一并结扎。病情平稳后5~10d再行确定性手术。1.2.2 合并头面部损伤5例、胸部损伤4例、腹内脏器损伤2例、膀胱尿道损伤3例和肾挫伤2例患者请相关专科医师同时协助处理。合并四肢骨折9例采用外固定支架快速、简单地固定。病情平稳后5~10d再行确定性手术。脊柱骨折3例因无椎管狭窄和神经压迫表现仅予以保守治疗。1.3 术后处理 术后根据血液检验继续补液和输血彻底纠正休克、水与电解质紊乱和血流动力学紊乱,防治多器官功能不全和凝血功能紊乱。并予以预防感染5~7d,加强支持、对症治疗。高度重视患者营养状况:①复查血常规:血红蛋白(Hb)低于90g/L的患者,常规输红细胞悬液或全血使血红蛋白(Hb)达到90g/L以上;②复查白蛋白:低于30g/L的患者,常规输白蛋白或血浆使白蛋白达到30g/L以上;③关注患者饮食状况,嘱咐患者进食高能营养食物。2 结 果本组23例患者中19例急诊术后24h内大出血得到控制。1例术前即死于严重多发伤,2例术中直接死于无法控制的大出血, 1例合并肺裂伤大出血患者术后48h死于多器官功能衰竭和凝血功能紊乱。7例患者早期出现一过性下腹部、臀部或髋部疼痛,考虑系局部组织血供不足所致,经1~2周对症治疗好转。其中17例获得12~18个月随访,平均16个月, 2例失访;骨盆骨折全部正常愈合,临床愈合时间12~16周,平均13周,骨性愈合时间9~13个月,平均11个月;全部病例双下肢基本等长,无跛行病例,后期盆腔内脏器未见缺血表现。3 讨 论3.1 骨盆的血供解剖特点 ㈠骨盆壁动脉:⑴髂内动脉及分支:髂腰动脉、臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、闭孔动脉和阴部内动脉;⑵骶正中动脉;⑶旋髂深动脉;⑷腹壁下动脉耻骨支;⑸旋股内侧动脉;⑹旋股外侧动脉。㈡骨盆壁静脉:与上述各动脉同名伴行。㈢盆腔静脉丛:⑴骶前静脉丛;⑵阴部丛;⑶膀胱静脉丛;⑷子宫静脉丛;⑸阴道静脉丛;⑹直肠静脉丛。㈣骨盆内外血管吻合的主要途径:⑴双侧髂内动脉在正中平面形成广泛吻合;⑵阴部内动脉与臀下动脉吻合;⑶闭孔动脉与腹壁下、臀下动脉和旋股内侧动脉吻合;⑷臀上动脉、臀下动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、股深动脉组成髋部十字吻合;⑸髂腰动脉髂支与第4腰动脉、旋髂深动脉、旋股外侧动脉、臀上动脉和闭孔动脉髂支互相吻合;⑹骶正中动脉与骶外侧动脉吻合;⑺直肠下动脉与直肠上动脉和肛肠动脉吻合;⑻输精管动脉与睾丸动脉吻合;⑼子宫动脉与卵巢动脉吻合;⑽腹壁下动脉与腹壁上动脉、下部肋间动脉、闭孔动脉和髂腰动脉吻合。3.2 骨盆骨折出血原因 不稳定型骨盆骨折大出血主要源自大面积骨折断面(由髂内动脉系统供血)[2,3],因骨盆松质骨成分含量多,骨内静脉窦多,血供及其丰富。其次是合并的髂内静脉或盆腔静脉丛损伤,因静脉血管壁薄,容易受到损伤,破裂的静脉收缩力差,其周围组织结构松软,难以产生压迫止血作用。少见的有盆腔内动脉、盆壁肌肉和盆腔内脏器损伤。动脉管壁厚,富有弹性,损伤破裂的几率低于静脉,破裂的动脉收缩力强,故造成大出血的几率较低[3]。但近年来随着介入血管造影的广泛开展,多数学者赞同骨盆骨折出血主要来自髂内动脉或其分支破裂,张英泽等[4]报道44例骨盆骨折大出血中有41例造影证实为髂内动脉或其分支损伤,占93.2%,桑显富等[2]报道12例骨盆骨折大出血造影证实均为髂内动脉或其分支损伤,张炯华等[5]报道13例骨盆骨折大出血造影证实9例为髂内动脉或其分支损伤。损伤最多见于阴部内动脉、闭孔动脉和臀上动脉,其次是髂内动脉主干和髂腰动脉。3.3 骨盆骨折止血方法 不稳定型骨盆骨折大出血主要控制措施有骨盆骨折的整复和固定、通过介入进行动脉造影和栓塞术、髂内动脉结扎术。3.3.1 因骨盆骨折大出血主要源自大面积骨折断面,故骨折的初步整复和固定是控制出血的首要措施。如骨折不稳定,在搬运或翻动患者时往往会导致骨折部位的再次损伤和出血部位的血凝块脱落而加重出血,反复出血消耗大量的血小板和凝血因子,导致凝血功能不全,进一步加重出血。外固定支架对骨盆骨折固定效果确切,操作简单、快捷,创伤小,对全身情况干扰小,Riemer等[6]研究证实对血流动力学不稳定的患者采用即刻外固定可使死亡率由22%下降至8%,故有条件可常规使用。无条件时就是采用普通宽布带环绕紧压简单固定骨盆也会取得一定的止血效果。3.3.2 通过介入进行动脉造影找到确切的出血部位并进行栓塞治疗被认为是目前最为理想的止血方法,因其不仅可以对髂内动脉主干进行栓塞,还同时可以栓塞髂内动脉的各大分支,阻断了侧支循环,止血效果确切,成功率为50%~87.1%,甚至更高[3],另外其最大的优势就是创伤小、定位准确。3.3.3 因骨盆的主要血供来自髂内动脉系统[2,4,5],故对经大量输液、输血等抗休克治疗效果不佳者也可行髂内动脉结扎术。因双侧髂内动脉在正中平面形成广泛吻合,建议行双侧髂内动脉结扎,大多数患者可以达到控制出血的目的。由于骨盆内外血管具有丰富的侧支吻合,单纯行双侧髂内动脉主干结扎只能在一定程度上控制出血,不能达到彻底止血,只有行双侧髂内动脉主干和易损伤各大分支双重结扎才能阻断侧支循环,才能更好的控制出血,故本组病例除了行双侧髂内动脉主干结扎外,还对阴部内动脉、闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等易损伤各大分支进行了再次结扎,我们发现比单纯的行双侧髂内动脉主干结扎止血效果明显确切。瞿玉兴等[7] 亦指出栓塞术止血效果优于髂内动脉结扎术的主要原因:结扎术只结扎了髂内动脉主干,而仍存在丰富的侧支循环,而在行栓塞术时,髂内动脉的一系列分支将均被栓塞。故我们的方法止血效果与栓塞术几乎相当。同时也由于骨盆内外具有丰富的侧支血管网和术后侧支循环的重建,使得分别结扎双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支对盆腔内脏器血供不会造成明显的影响。因此采用该法既可以控制大出血,又不会对盆腔内脏器血供造成明显的影响,相对安全、有效[8],丛本组病例可以得出对骨盆骨折愈合也无明显影响,故具有可行性。与介入动脉造影和栓塞术相比,不足的是创伤较大,手术再次增加了创伤出血,切开了后腹膜,减弱了后腹膜血肿的压迫止血作用;同时其控制出血目标相对盲目,对于主要出血不是来自髂内动脉系统的患者效果欠佳;早期可能会导致盆腔内脏器供血不足,甚至坏死的可能。由于介入动脉造影和栓塞术具有明显的优势,近年来在大医院几乎取代了髂内动脉结扎术,但尚未广泛普及,在无条件做介入动脉造影和栓塞术的情况下,经大量输液、输血等抗休克治疗效果不佳,对患者生命出现威胁时仍然可以考虑行双侧髂内动脉结扎术。3.4 我们所采用的方法比传统的方法的改进之处 我们采用的是外固定支架快速、简单地固定稳定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施。即在行双侧髂内动脉结扎时不仅在其主干部位进行结扎,还对其易损伤主要分支阴部内动脉、闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等分别进行了再次结扎,阻断了主要侧支循环,止血效果更加理想,与栓塞术几乎相当。既往有部分学者之所以不赞同髂内动脉结扎术就是因为传统的方法只在其主干部位(髂总动脉分叉后1cm)结扎[9,10],未再次结扎其易损伤主要分支,故止血效果欠佳。前述瞿玉兴等[7] 亦指出了止血效果欠佳的主要原因。参 考 文 献1. 王 基, 赵宝成, 贾 健. 骨盆骨折合并大出血的处理[J]. 中华创伤骨科杂志. 2002, 4(3): 170-173.2. 桑显富, 鲍光欣, 武 钢, 等. 紧急血管内栓塞救治骨盆骨折大出血[J]. 中华急诊医学杂志, 2003, 12(8): 535-536.3. 周志道. 骨盆骨折//王亦璁, 主编. 骨与关节损伤[M]. 第4版. 北京:人民卫生出版社, 2007. 1098-1148.4. 张英泽, 宋朝晖, 潘进社, 等. 介入治疗骨盆骨折大出血(附44例报告) [J]. 骨与关节损伤杂志, 2003, 18(7): 441-443.5. 张炯华, 陈林军, 陶 波, 等. 早期血管栓塞预防和治疗重度骨盆骨折大出血 [J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21(8): 631-632.6. 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