宋洪勇医生的科普号

治疗前 患者为老年女性，71岁，自1月前开始出现乏力症状，伴活动时胸闷、憋气，乏力症状加重，就诊于当地医院，诊断为＆ldquo;冠心病、心力衰竭、心律失常、三度房室传导阻滞＆rdquo;，给予药物治疗，效果不佳。后转诊至山东省第二人民医院心脏内科中心，有起博器植入治疗指征，考虑患者为房室传导阻滞，心室起博比例较高，同时病人已合并心功能不全，首选生理性起博～左束支起博，决定经腋静脉穿刺行双腔起搏器植入术 治疗中 手术采用3830电极起搏左束支（希浦系传导系统）（图1、2）代替传统右室心尖部或右室间隔部起搏模式。心电图由术前宽QRS波形（右束支阻滞图形）（图3）变成术后窄的QRS波形（图4），患者乏力、憋气症状明显改善。 治疗后 治疗后0天 术后心电图较常规起博位置QRS波明显变窄

学会和疾病“友好”相处很重要，对于房颤患者而言，要想远离让人半身不遂的脑卒中，就需要注意以下十点： 关注心脏警示信号 房颤不一定有症状，但潜在卒中风险却很危险。如果有眩晕、劳累、虚弱、气短、胸痛等症状是，特别知道自己有心脏病的患者，就应该注意了，尤其当感觉“心脏漏跳了一拍”时，就应该及时就医。 糖尿病和高血压是房颤“帮凶” 房颤患者会增加5倍的脑卒中风险，而且50%以上患者会致残致死。而糖尿病和高血压还会升高这种风险，让雪上加霜。因此要管好血糖和血压。 多吃“养心餐” 怎么保护心脏？至少餐盘中一般是蔬菜水果，脂肪也尽量吃点含ω-3脂肪酸的。瘦肉、豆类也是必须的。此外尽量选择全谷物代替精米精面。 此外，较低精制糖、低盐、低反式脂肪的老生常谈也应该注意。 戒烟 掐灭烟卷，就意味着健康生活。研究已经明确，不论是当前依旧吸烟，还是之前吸烟，还是二手烟均会增加房颤发生发展风险。换句话说，就是吸烟增加卒中风险。 注意抗凝 如果已经确诊房颤，而且医生也开了华法林之类的药物以预防卒中。那么就要做个好患者，认真服药和做好监测。同时还要注意在服用华法林时，其他用药和进食的忌讳。 小心某些感冒药物 虽然对于大多数房颤患者而言，晚餐偶尔来一杯葡萄酒还是可以的，但要注意经常来点小酒或喝到烂醉还是对心脏不好的。 此外，在一些感冒药等非处方药物中，常含有伪麻黄碱以减轻感冒以及鼻炎等鼻充血症状。而伪麻黄碱，具有兴奋作用，会增加房颤发作风险，因此伴有房颤危险因素者以及房颤患者在使用非处方药物时一定要看仔细说明书。 喝咖啡不过度 虽然，目前对咖啡和房颤发作的研究结果不一致，但喝太多就意味着摄入过多咖啡因，还是小心为之。 规律的体育活动 规律的体育活动可以强心健体，不过要注意不要太过剧烈，太剧烈会引发房颤。另外，对于经常不运动者准备开始锻炼身体，也要注意循序渐进。如果不知道该如何安全运动，可去请教一下医生。 流感疫苗有助降低房颤风险 季节性流感不仅是呼吸道难受这么简单，台湾荣总医院学者近期一项研究发现，流感或与某些患者发生的房颤相关。 研究者认为，对于有流感样症状的患者，若心悸或有过卒中，就应该考虑房颤问题。高危患者应该被鼓励一年一次接种流感疫苗。 学会释放压力 “压力山大”多会触发心律失常，此外还易沾染吸烟、酗酒等不良嗜好，而这些都会让房颤随之而来。有时间还是练练瑜伽，打打太极拳吧，很多研究表明，这些运动对心脏有好处，甚至会降低一半的房颤发作风险。

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）是在体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）基础上发展起来的一种以膜氧合器和血泵为核心的机械性心肺支持技术，可以实现体外长时间替代心肺功能，因此也称为体外生命支持（extracorporeal life support, ECLS）。自上世纪70年代在临床应用以来，ECMO治疗新生儿及儿童呼吸衰竭取得了显著疗效。在成人心血管疾病领域尤其是急性心肌梗死治疗方面也显示出了一定的效果，但总体上仍处于探索阶段。 　 一、概述 　 1.发展历史 　 1953年5月，Gibbon等利用滚轴血泵和鼓泡式氧合器组装出第一台CPB机，成功地为一名18岁的年轻女性实施了房间隔修补术，这是人类医学史上首次利用CPB成功进行开胸心脏手术的记录。1956年，Clowes等首先将膜氧合器应用于临床，通过膜材料实现了氧气与血液非接触式氧合。1972年，Hill等首次将ECMO应用于临床，成功治愈了一例24岁合并呼吸衰竭的复合伤患者。1989年成立了“体外生命支持组织” （extracorporeal life support organization, ELSO），对世界范围内使用ECMO的病例进行注册登记。早期的研究表明，ECMO对儿童特别是新生儿的疗效优于成年人，对呼吸功能衰竭的疗效优于心功能衰竭。随着技术的进一步完善，ECMO支持时间不断延长，由最初的几个小时发展到几天甚至几个星期，在成年人和心血管疾病的疗效也不断提高。ELSO 2005年报告指出：至2004年7月，全世界共有29 000例患者使用了ECMO治疗，新生儿、儿童和成人呼吸衰竭的存活率分别为77％、56％和53％，在心力衰竭患者中则依次为38％、43％和33％。 　 2.基本结构与基本原理 　 ECMO的基本结构包括管路系统、血泵、膜氧合器及监测系统，最核心的部分是血泵与膜氧合器，分别起人工心和人工肺的作用。ECMO的基本原理是通过静脉置管将体内的静脉血引至体外，血液与氧气不直接接触，而是通过膜氧合器吸收氧并排除二氧化碳，然后经血泵重新注入患者体内。 　 3.病理生理学效应 　 应用ECMO治疗后，心、肺得到充分休息，而全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态。（1）低氧血症和/或CO2潴留得到充分改善：ECMO在给空气时就可达到正常肺氧合效果，避免了长时间高浓度吸氧所致的氧中毒和机械通气所致的气道损伤。（2）心功能得到有效支持：ECMO可以进行右心辅助、左心辅助或全心辅助，心脏射血可由血泵代替。 　 二、适应证与禁忌证 　 经过充分的药物及常规器械治疗后，仍不能维持有效的循环和/或呼吸功能的心血管疾病，简而言之，任何需要暂时性心肺支持的病人，皆为ECMO可能的使用对象。 　 其心脏适应症为：急性心力衰竭无法以药物或主动脉内球囊反搏（Intra-aortic balloon pump ，IABP）维持足够的循环时，可考虑使用ECMO。 　 ①心脏手术后心源性休克：多由再灌注损伤引起的心肌顿抑所致。若无其它心脏结构异常或心肌梗死，单纯的心肌顿抑尽管暂时功能很差，都能在4-6天内恢复。 　 ②急性心肌炎：多为暂时性，是应用ECMO的良好指征。 　 ③急性心肌梗死后心源性休克：可在ECMO辅助下行内科介入（PCI）或外科搭桥（CABG）。 　 ④心肌病：可在ECMO辅助下过渡到安装心室辅助装置或心脏移植。 　 ⑤急性肺栓塞引起的右心衰：可先用ECMO稳定病人，再给予溶栓药，或手术去除肺动脉内的血栓。 　 禁忌证：①禁忌抗凝者；②外科手术或外伤后24小时内；③头部外伤并颅内出血72小时内；④缺氧致脑部受损；⑤恶性肿瘤病人；⑥成人呼吸窘迫综合征并慢性阻塞性肺疾病者；⑦在应用ECMO前已有明显不可逆转之病况；⑧持续进展之退化性全身性疾病。 　 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI ）是全球范围内致死和致残的主要疾病之一，发病率呈现上升趋势。尽管随着临床再灌注治疗的进展，AMI患者预后已有明显改善，但AMI所致心源性休克的发生率仍高达5％～8％，心源性休克病死率仍高达50％，是AMI死亡的最主要原因。部分患者经过充分的药物及再灌住治疗后，仍不能维持有效的循环功能。而经过及时有效的机械性心脏支持治疗，绝大多数患者预后良好。 　 在AMI患者的救治中应用ECMO通常采用经皮静脉-动脉模式，一般选用股动静脉插管，成人动脉插管可选用16～20 F导管，静脉插管选用18～28F导管。ECMO静脉插管尖端直接伸入右心房，动脉插管置于腹主动脉，来自右心房的静脉血在体外经膜氧合器和热交换器氧合后，再泵回动脉系统。其机制是，左心室前负荷明显降低，膜氧合器代替肺的作用，离心泵代替左心室的收缩功能，对心肺功能衰竭患者迅速提供辅助支持。ECMO不依赖心脏节律和功能，即使在心脏停跳时也能提供完全循环支持，流量可达4～6 L/min。ECMO操作相对简单，可在床旁完成，能对心肺功能衰竭患者迅速提供支持。 　 多项小样本研究证实ECMO改善AMI并发心源性休克患者短期预后，其确切疗效尚有待更大规模的临床研究验证。 　 de Lezo[6] 等观察ECMO在92例PCI患者中的应用效果，其中预防性用于68例高危PCI患者（包括射血分数＜0.30、受累心肌面积＞70％、左主干合并右冠脉病变等）和紧急用于24 例AMI伴CS患者急诊PCI。结果发现，预防性应用ECMO的高危患者PCI成功率97％，28±19个月生存率68％，MACE 发生率30％；而紧急应用ECMO的AMI伴CS患者PCI成功率100％，住院死亡率58％，47±20个月MACE发生率21％，38％患者维持心功能Ⅰ～Ⅱ级。研究者认为，ECMO用于高危PCI患者以及AMI伴CS患者急诊PCI是安全可行的，ECMO能提供稳定的循环支持，有利于支架的顺利置入，患者远期预后较好。Guarneri[7] 等证实，ECMO也可作为非高危择期PCI患者的备用循环支持。在2850例非高危择期PCI患者中，11例患者出现血流动力学不稳定需要紧急应用ECMO。结果显示，其中8 例患者在ECMO 支持下完成PCI，3 例患者平稳过渡到外科手术。Schreiber[8]等将149例高危PCI患者分为预防性应用IABP组（n=91）和预防性应用ECMO组（n = 58）。结果发现，尽管ECMO 组多支病变患者比例较高（40％ 比 20％, P=0.01），但PCI成功率却更高（99％ 比 87％, P=0.005）；两组MACE发生率无显著差别，ECMO与IABP在高危PCI患者中循环支持的疗效相似，但ECMO周围血管并发症（如血肿、血管修补及输血等）更多见。 　 Sheu JJ[9]等对1993年到2009年行急诊PCI治疗的2570例急性ST段抬高患者进行回顾性分析，334例患者合并存在心源性休克，其中115例给予IABP辅助治疗，219例患者给予ECMO联合IABP治疗，后者30天死亡率和住院期间死亡率明显低于前者（P＜ 0.04），院内存活时间明显长于前者（(p = 0.0005）。NW Tsao [10]等对2004年至2009年58例急性心肌梗死合并心源性休克行急诊PCI及IABP联合治疗患者进行回顾性分析，其中33例患者在上述治疗基础上给予ECMO支持，其即刻存活率分别为44 ％ VS 81.82 ％(P =0 .005),1年存活率分别为24 ％ VS 63.64 ％（P = 0.004），ECMO支持能明显减低心肌梗死合并心源性休克患者死亡率；对急性ST段抬高心肌梗死和急性非ST段抬高合并心源性休克患者，ECMO支持治疗均能起到明显作用。Chen JS等对36例急性心肌梗死合并心源性休克患者进行了回顾性分析，在ECMO支持下7例患者接受了经皮冠状动脉血管成形术，28例接受了冠状动脉旁路移植术，另外1例接受了心脏移植，总体存活率为33.3％，显著高于同期同等危险水平未采用ECMO治疗患者的存活率（16.6％±3.0％）。 　 TH Chou[11]等对2006年到2010年66例因急性心肌梗死发生心脏骤停患者行心肺复苏治疗，其中23例行传统心肺复苏术，43例在ECMO支持下行复苏治疗，后者存活率明显高于前者（34.9％ VS 21.8％）。 　 尽管目前关于ECMO与IABP孰优孰劣尚存争议，但ESC 2010年心肌血运重建指南推荐ECMO用于PCI术后出现急性左心衰且IABP无效的患者[12]。 　 ECMO是心肺复苏最有效的抢救措施，可提供有效的心肺功能支持，并为肺部水肿、心功能的恢复和临床进一步处理创造机会。但由于侵入性操作、体内血液与异物表面长时间接触、非生理性循环等因素，决定了ECMO并发症和局限性。 　 其并发症包括机体并发症和机械并发症。机体并发症有：出血和渗血、肾功能不全、溶血、感染、神经系统并发症、肢体远端缺血、多器官功能衰竭；机械并发症有：氧合器渗漏、氧合器置换、管路血栓。 　 ECMO的灌注血流为非搏动性灌注，非搏动血流灌注时，全身外周血管广泛收缩，使微循环短路和毛细血管处于关闭状态，组织灌注不足，组织处于缺氧缺血状态，表现为组织耗氧量的明显下降和酸中毒，此外，非搏动性血流灌注减少淋巴流动，从而增加间质水肿，对脑功能有抑制作用，产生较严重的脑组织学损伤、增加脑中红细胞的淤积、增加脑水肿、损害垂体前叶激素的反映，抑制心脏功能，抑制肾脏功能，应用肾皮质血流，降低肾的肌酐清除率。 　 搏动性血流能较好的维持微循环，有利于组织的代谢和抑制水肿形成，在长时间的灌注过程中搏动性灌注可以改善局部和整个大脑的血流，且能更有效的保护肾血流量 IABP与ECMO的联合应用可以将ECMO的非搏动性灌注由IABP转换成搏动性灌注，改善脏器的灌注效果，促进患者加快康复。 　 我曾在2013年利用ECMO联合IABP及急诊PCI救治了一例AMI合并心源性休克患者，该患者初诊临床表现为心源性休克，行急诊冠脉造影提示左主干末端急性血栓形成、前降支近段重度狭窄，在IABP支持下行完全血运重建治疗，术后患者血流动力学仍不稳定，并呈进行性恶化，反复出现室颤，继而无心肌电活动，紧急行ECMO植入，设定输出为4.5 L/min，患者即刻恢复自主窦性心律，生命体征逐步平稳。但在后续治疗和管理中出现了消化道出血、管路植入部位严重渗血、血小板减少、肾功能不全、肺部感染、下肢肢体远端缺血及多器官功能衰竭等机体并发症，未发生机械并发症。 　 出血是最常见的并发症，尤以脑出血后果最严重，全身肝素化及血小板机械破坏是导致出血的主要原因，期间需进行严格抗凝管理，维持ACT在160-200 s之间，使Hb＞10g/dl、PLT＞5109/L，必要时给予成分输血；出血严重时，如果能在呼吸支持下维持生命体征，可考虑终止ECMO，改为呼吸机辅助通气。ECMO感染主要与手术创伤大及插管时间长有关，为预防感染，建立ECMO循环路径和支持治疗期间应严格无菌观念，合理使用抗生素，尽量缩短支持治疗时间（可根据常见菌群及院感情况选择合适抗菌素，较长时间应用广谱抗菌素需注意预防菌群紊乱发生，重在预防）。ECMO支持期间，肾功能不全的发生率也较高，其原因尚不明确，可能与溶血、非生理性循环、儿茶酚胺分泌增加、血栓栓塞、全身炎性反应等有关，其主要病理改变是急性肾小管坏死，有报道肾替代治疗具有较好的效果。 　 我的经验：由于ECMO是最后的介入性生命支持手段，面对的患者已经处于呼吸和/或循环衰竭状态，ECMO本身是整个抢救过程中的中心生命支持环节。所以，一旦决定进行ECMO，必须抱着对生命价值的无比尊重，努力去做可以做的所有事情。ECMO是一个新兴专业，同时也牵涉到多学科协作，它涉及到心血管内科、心外科、血管外科、体外循环科、麻醉科、呼吸科、消化内科、营养科及护理学等，因此需要一个有效的ECMO团队来保证ECMO完成治疗。在临床工作中首先需明确ECMO工作目标：高度强调医生的职业道德和职业荣誉感；对ECMO适应证和禁忌症的宣教和严格掌握；对ECMO的目的和本质的充分认识，曾有人形象形容为“ECMO不是魔鬼，也不是天使”。ECMO的难度需要团队和个人的高度敬业精神，“生命是最宝贵的”也是我们这个团队工作动力所在。

　 近年来心血管介入技术在我国迅猛发展，心脏介入诊疗的总体数量每年以惊人的速度在增长，介入治疗方案更为复杂，手术难度更大，尤其是慢性闭塞病变（chronic total occlusion，CTO），病人的期望值更高，重复的手术，心脏导管室成为医院里最为繁忙的科室。如何完成心脏介入治疗，医生工作的重要工具是DSA机，DSA机产生的X-射线无色、无味、无形，但是是一个危险的“隐形杀手”，严重威胁着医生和患者的身体健康。可是，心脏导管室现有的辐射防护令人担忧，目前DSA机标配的辐射防护系统不完备，有待加强床旁防护措施，心脏介入医生往往对手术复杂程度的关注超过了对自身和患者辐射防护的关心，辐射防护知识和技巧有待进一步培训。 　 X-射线照射方式分为直射和散射，直射即X-射线对物体表面的直接照射，是导致患者放射性皮肤损伤的主要原因，散射是X-射线照射检查床或患者身体等物体向周围放散的现象，是对医务人员造成损害的主要根源。 　 X-射线对人体的损害分为确定效应和随机效应。确定效应包括：皮肤红斑、脱屑、晶体混浊、白内障、白血病及不育症等，这类损害多与射线剂量密切相关。国际放射防护委员会(International Commission on Radiological Protection，ICRP)第85号出版物指出：急性照射剂量达2Gy时可能造成红斑和白内障，达7Gy可造成脱发，达12Gy时可造成迟发性皮肤坏死[1]。在接受同样辐射剂量水平下，年龄越小，发生率越高。而皮肤损伤常常延迟到术后数天、术周甚至数年才发生，病变常迁延不愈，目前暂无有效治疗方法。王守力等于2009年报道一例CTO患者，术后12天出现后背部皮肤红斑、黑痂、水泡，伴烧灼感及疼痛，局部给予药物治疗后症状减轻，术后60天症状基本消失，皮肤水泡愈合，术后90天皮肤损伤基本愈合，术后13月损伤处皮肤中心发生局部溃疡、化脓[2]。随机效应的发生和严重程度与X-射线剂量无相关性，任何剂量都可以导致该效应发生，如肿瘤、遗传变异等。SOLACI-CACI 2014年会上报告的一项新的数据证实了先前观察到的大脑和颈部肿瘤与在导管室工作的相关性。导管室操作人员的防护设备主要是在介入术过程中对操作者的躯干、甲状腺和眼部进行保护，而头颈部仍然暴露于辐射之中。Ariel Roguin博士（以色列Rambam医学中心）等[3]报告的这项新数据中共31个病例，23例为心内科介入医生、2例为电生理医生、6例为放射科医生，暴露于电离辐射的工作环境中平均23年，胶质母细胞瘤17(55％)，脑膜瘤5(16％)，星状细胞瘤2(7％)，左侧头部的暴露量是右侧的两倍，85％的头颈部恶性肿瘤发生在左侧，而在正常人群中，两侧肿瘤的发生率相似。 　 如何做好医生与患者的射线防护，首先需明确介入术中辐射的来源。患者的辐射主要来自于直接照射，医生的辐射来自散射、束光器泄露、病人身体的折射、房间的折射。时间、距离以及屏蔽是适用于辐射防护的三种方法。在这三种方法中，屏蔽防护尤为重要，屏蔽意味着通过相应措施来吸收辐射源和被保护区域间的辐射。辐射屏蔽是基于衰减的原则，通过相应的媒介将能量强度逐渐减小。 患者的辐射防护 　 1.保持球管和影像增强器与患者见恰当的距离：患者距离球管越近，受X-线剂量越大，将手术台升高10cm，患者体表皮肤辐射量减少15％-30％；影像增强器距患者越远，图像越模糊，X-射线剂量自动增大以获得清晰影像；影像增强器尽量与患者皮肤保持在5cm以内，影像增强器越贴近患者散射剂量越小，反之越大。 　 2.尽量缩短X-射线暴露时间：辐射剂量与暴露时间呈正相关，在能满足诊疗需要时应尽量减少透视和曝光，充分利用影像自动回放功能及透视存储功能，减少持续透视观察下操作。 　 3.选择恰当的脉冲频率：脉冲频率与辐射剂量呈正相关，有效曝光时间是指脉冲频率和曝光时间的乘积，因此同样曝光时间下，降低脉冲频率实际就是缩短了有效曝光时间，可以有效的降低辐射剂量，反之，脉冲频率越高，X-射线辐射剂量则越大；冠心病介入诊疗中，12.5或15 FPS已满足影像质量，增加至20或30FPS并不改善影像清晰度，但X-射线剂量却增加一倍。 　 4.输出电压与射线剂量呈正相关：输出电压的不断增大，辐射剂量随之明显增大，因此，降低管电压可以显著降低辐射剂量；为不影响影像质量，对于肥胖的受检者，可使用较高的输出电压，而对于青少年和体型瘦小的患者及四肢曝光时，在保证诊断治疗的基础上应尽可能降低输出电压，减少介入过程中的X-射线照射剂量。目前多数血管造影机可通过软件编程，实现自动控制。 　 5.避免同一部位长时间辐射：多次接受辐射总剂量高于单次辐射阈值，但每次辐射剂量低于单次阈值时，辐射损伤的几率要低于单次剂量超过辐射阈值；尤其在CTO术中，需长时间X-射线照射，可通过变换照射角度来避免同一部位长时间照射，研究发现，左前斜相对于右前斜时辐射剂量更大、易发生皮肤损伤。 　 6.先进的设备：飞利浦在最新推出的Allura Clarity系列设备中，由于采用了Clarity IQ技术，成功实现了在不影响图像质量的情况下，大幅度降低X线剂量。以Clarity IQ技术为核心的Allura Clarity系统能够在同等图像质量的前提下，相比Allura Xper系统，病人接受剂量最多降低83％，对比剂用量降低最多50％，医生散射剂量降低最多70％。 　 7.注意非投射部位的防护：尽量把无需投照的部位排除在X-射线范围外，尤其是甲状腺、性腺等，可选用防射线床垫、生殖器部分防护具等。 医生的辐射防护 　 首先要进行有效的X-射线防护培训，有效的X-射线防护培训是减少辐射损伤最有效的措施之一[4]。 　 屏蔽防护：屏蔽防护的原理是：射线包括穿透物质时强度会减弱，一定厚度的屏蔽物质能减弱射线的强度，在辐射源与人体之间设置足够厚的屏蔽物（屏蔽材料），便可降低辐射水平，使人们在工作所受到的剂量降低最高允许剂量以下，确保人身安全，达到防护目的。术者一定要穿好铅衣、铅围脖，戴上铅帽、眼镜及佩戴射线剂量仪；充分利用辅助防护设备，铅护帘可有效为术者防护来自管球一侧的射线以及患者反射的射线。研究发现[5]，床下铅橡胶帘前、后X-射线辐射剂量分别为（67.91±73.45）?sv VS （4.47±10.37）?sv，防护效率（P）93.4％，P＜0.01；铅玻璃防护屏前、后X-射线辐射剂量分别为（56.46±41.23）?sv VS （3.68±6.46）?sv，防护效率（P）93.5％，P＜0.01；铅防护服前、后X-射线射线剂量分别为（5.26±8.81）?sv VS （0.61±8.81）?sv，防护效率（P）88.4％，P＜0.01；经铅玻璃防护屏和铅防护服进行双重防护后的防护效率为98.9％。距球管1m处辐射剂量为（1.91±2.12）?sv，2m处辐射剂量为（0.79±1.92）?sv，3m处辐射剂量为（0.26±1.01）?sv，其中1,2,3之间的衰减率分别为58.6％、86.4％，P＜0.01。 新型X-射线防护装置如XT-100型一体式床旁术者防护及X-射线防护舱可有效的减少术者的辐射剂量。 　 保持尽量远的操作距离，X-射线线辐射能量传播符合平方反比定律，即随距离增加射线能量以平方比例衰减，在不影响操作前提下，介入人员应尽量与放射源保持最远距离，防护屏尽量贴近球管和影像增强器，而不是贴近术者，要求远离术者。 　 降低采集频率时和缩小视野可减少术者体表入射剂量率[4]，在其他条件不变的情况下，30 FPS所对应的体表入射剂量率约为15 fps 所对应体表入射剂量率的2 倍，说明入射剂量率几乎与采集频率同比增加。在介入手术中，在不影响图像质量的情况下应当选取采集频率尽量低的曝光参数。同样其他条件固定不变，在各个体位，小视野（FOV 20 cm）对应剂量率远低于大视野（FOV 25 cm），可见散射线剂量与照射野的大小密切相关。 　 心脏介入技术的发展给心血管疾病患者带来的福音，同时也带来辐射的风险，X-射线在心脏介入治疗中是一把“双刃剑”。通过系统培训提高术者的辐射防护知识和技能，增强辐射防护的意识，在不影响介入操作情况下尽量减少X-射线照射剂量（As Low As Reasonably Achievable，ALARA）。

近日，山东省第二人民医院心血管内科中心成功独立开展院内首例冠状动脉血管内超声（IVUS）指导下冠脉介入术，填补了我院在冠脉腔内影像学检查的技术空白。 患者刘先生，因“反复胸痛”就诊于我院心血管内科中心，诊断“冠心病 不稳定性心绞痛”，3月11日经右侧桡动脉行冠状动脉造影检查，造影结果提示患者冠脉呈三支病变合并左主干分叉病变，并且前降支存在重度钙化。经过充分讨论和准备，3月18日，中心主任刘现亮为患者实施冠状动脉血管内超声检查（IVUS），经过反复对比、仔细分析，前降支中远段至左主干末端重度狭窄伴非环形钙化，回旋支近段中-重度狭窄，第一钝缘支口部及近段重度狭窄，经切割球囊预扩张处理后，在前降支中远段至左主干体部串联植入两枚支架，回旋支近段至口部药物球囊扩张，术后IVUS检查提示支架膨胀及贴壁良好，无血管夹层等并发症。术后患者病情好转，胸痛未再发作。 冠状动脉造影是公认的冠心病诊断的“金标准”，但其只能评估血管内腔的大小及病变长短，而不能反映冠脉斑块的特征。冠状动脉血管内超声（IVUS）是利用超声原理来探测血管内、血管壁及周围组织的结构，该项技术既可以精确检查冠脉血管的各种复杂病变，又能精确评估血管内病变性质及稳定状态、指导冠脉介入治疗，堪称心血管介入术中医生的“火眼金睛”。 在冠脉介入术中，IVUS可帮助准确判断病变特征，为支架植入提供准确的依据；此外，对于一些特殊部位病变，如左主干病变、扭曲血管转折部位、分叉病变、小血管病变、长病变、真性、假性血管瘤、钙化病变（包括钙化程度、血管内膜钙化或外膜钙化的区分）、闭塞病变（超声引导下寻找闭塞开口、判断导丝是否在血管腔内）等，IVUS均可提供准确的信息，帮助医生做出客观、合理、安全的手术策略，更大程度的实现精准治疗。 此次IVUS在冠脉复杂病变介入术中的成功应用将进一步提升医院在心血管疾病精准化、个体化治疗方面的水平，更好的为广大心血管疾病患者提供更为优质的医疗服务，标志着山东省第二人民医院在复杂冠心病介入治疗方面与国际领先水平接轨，达到省内领先水平。

2015年11月26日接诊了一位来自内蒙古的病人，他自2012年始间断出现意识丧失症状，每次数秒钟恢复，意识恢复后不伴随其他不舒服症状，于当地医院行颅脑CT、动态脑电图、头颈部血管造影、心脏彩超等检查，均未见异常，心电图提示窦性心律，一度房室传导阻滞班完全性右束支传导阻滞、左前分支阻滞，后行冠脉造影检查诊断“冠状动脉粥样硬化冠脉心肌桥”，给予“他汀”类药物治疗，当患者仍有晕厥、黑曚症状，动态心电图检查提示窦性心律，一度房室传导阻滞班完全性右束支传导阻滞、左前分支阻滞，未见三度房室传导阻滞及长间歇。接诊后患者胸部CT提示二尖瓣钙化明显，心脏电生理检查H-V间期明显延长，我考虑该患者诊断Lev氏病，给予植入双腔起搏器，术后随访近半年时间，患者未再出现黑曚、意识丧失症状。 心脏是由肌肉组织、结缔组织及心脏传导系统构成等器官。围绕在心室底部、房室口（二、三尖瓣环）和主动脉口周围的一套致密结缔组织形成一个复合支架，称为心脏纤维支架。心脏左侧纤维支架硬化症，也称老年心脏钙化综合征，当其累及到心脏传导系统的双侧束支发生明显的纤维化或硬化，并发生双侧束支阻滞时称为Lev氏病，该病于1964年由Maurice Lev首次描述后得名。 Lev氏病是心脏左侧纤维支架硬化后引起双侧束支纤维化和传导阻滞的一种退行性、老年性疾病。其临床特点可归纳为左侧纤维支架硬化症、双侧束支阻滞相关的临床表现，以及一般特点三个方面。 其临床表现：Lev氏病是老年退化性疾病，病程常迁延多年而呈进行性加重，在双侧束支阻滞发展为二度或三度房室传导阻滞之前，很少引起相关症状，一旦进展到二~三度房室阻滞，病情常变为十分凶险，预后较差。病人临床表现主要与心脏阻滞后急性脑供血不足相关，可有嘿曚、先兆晕厥、晕厥及阿斯综合征的反复发作，猝死的发生率较高。与房室结传导阻滞相比，Lev氏病伴发的房室阻滞部位低，心室逸博点的部位更低，起搏点的功能常不稳定，发生急性心源性脑缺血综合征及猝死的危险度大大提高。 双侧束支阻滞是指左、右束支同时发生阻滞，是Lev氏病的基基本、最重要的心电图表现。双侧束支阻滞的心电图常有以下几种类型：1.双侧束支存在程度相同的传导延迟，心电图仅有PR间期延长，QRS波群正常；2.单侧束支完全阻滞、对侧束支不完全阻滞，心电图表现为左或右束支的完全性、持续性阻滞，对侧束支有不同程度的不全阻滞，随之心电图可间歇性出现一度或二度房室阻滞；3.双侧束支完全阻滞，心电图表现为完全性房室阻滞，房室呈完全性分离状态、QRS波宽大畸形，逸博点位于束支的远端，心室率在40次/分以下；4.双侧束支阻滞交替出现，不同时间的心电图分别有左或右束支阻滞。 过去Lev氏病常通过尸检时的病理学诊断，近年来，随着心脏影像学检查技术的进步，使该疾病成为生前可确诊的一种少见心血管疾病。 诊断依据来自两个方面；一是双侧束支阻滞的诊断，二是心脏左侧纤维支架硬化症或心脏钙化综合征的诊断。当患者出现慢性双侧束支阻滞并伴有以下特征时，应当高度怀疑该病：1.发病年龄大于40岁，2.阻滞部位在希氏束以远的传导系统，3.有双侧束支阻滞逐渐进展为房室阻滞的病史和心电图资料，4.X线或心脏彩超提示心脏大小正常或轻度增大、搏动良好，5.不伴有明显或严重的心血管疾病，尤其能排除存在冠心病、心肌病等器质性心脏病，心功能良好。 目前尚无有效的阻止本病进程的治疗方法，目前治疗仍以对症治疗为主。高血压、主动脉瓣下狭窄、高脂血症等有加速心脏纤维支架硬化症的进程，尤其应积极有效的控制患者的血压；双侧束支阻滞阶段，尤其心电图表现为完全性左束支阻滞伴H-V间期延长的老年患者，发生晕厥、阿斯及猝死的风险高，除药物治疗外，应积极考虑心脏起搏器的植入，防止上述危险的发生，已发生晕厥或阿斯综合征的Lev病患者，短时间内晕厥或阿斯综合征再发的可能性高，应及早植入心脏起搏器，防止猝死发生。