赵学军医生的科普号

经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症赵学军 左 玲 傅志俭△ 宋文阁（山东大学附属省立医院疼痛科，济南250021）摘要 目的:探讨经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的适应证、手术入路选择、手术技巧和疗效。方法:对50例确诊为单间隙、特殊类型(突出物巨大、脱垂、部分钙化、极外侧型)的腰椎间盘突出症患者行经皮椎间孔镜下髓核摘除术。所有患者采用NRS和MacNab标准评估疗效，并分别于术后3个月、6个月进行电话随访。结果:NRS由术前8.65±1.21降至2.01±0.53（术后3个月）和1.86±0.25（术后6个月）（P=0.00）。术后3个月与6个月优良率分别为84.0%和87.5%。术中发生渗血1例、术后足下垂1例，均经积极对症处理获满意效果。结论：在严格适应证、选择最佳入路和精细操作的前提下，经皮椎间孔镜下髓核摘除术是治疗某些常用微创技术难以奏效的腰椎间盘突出症的有效方法。关键词 椎间孔镜；髓核摘除术；腰椎间盘突出症；侧隐窝<!--[if !supportLists]-->△ <!--[endif]-->通讯作者PERCUTANEOUS TRANSFORAMENAL ENDOSCOPIC DISCECTOMY(PTED) FOR TREATMENT OF LUMBAR DISC HERNIATIONZHAO Xue-Jun,ZUO Ling,FU Zhi-Jian,SONG Wen-Ge(Department of Pain Management,Shandong Provincial Hospital,Shandong University,Jinan 250021)Abstract Objective: To explore effects and operative techniques of PTED for treatment of lumbar disc herniation. Methods: 50 cases were involved in the study.The clinical outcome of PTED were evaluated by numerical rating scales（NRS）and MacNab standard．Results:All of the 50 patients were followed-up at 3 months and 32 cases at 6 months. The mean of NRS were declined from 8.65±1.21 to 2.01±0.53(at 3 months) and 1.86±0.25(at 6 months).There were 84.0%(at 3 months) and 87.5%(at 6 months) of cases whose outcomes were excellent and good. Conclusions: Under the condition of carefully and precisely performance,clinical effects of PTED for treatment of lumbar disc herniation are satisfactory.【Keywords】transforaminal endoscope;discectomy;lumbar disc herniation;lateral recess微创疗法作为近20余年来疼痛临床治疗腰椎间盘突出症发展最快的一类技术，如胶原酶溶盘术、射频消融术、臭氧溶解术、激光汽化减压术、等离子消融术、经皮旋切减压术等，因其创伤小、疗效较好而受到广大医务人员和患者的普遍欢迎，但是，该类技术对于某些特殊类型的腰椎间盘突出症(如突出物巨大、脱垂、部分钙化、极外侧型等)常常难以奏效。我院2011年6月～2012年6月采用经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗该类患者50例，取得了满意的效果，报告如下。资料与方法1.一般资料经医院伦理委员会同意，所有病人签署知情同意书。经症状、体征、影像学确诊的单间隙、特殊类型腰椎间盘突出症患者50例，其中：男性34例,女性16例；年龄20～63岁，平均42.72岁；突出间隙L4/5 19例,L5/S1 31例；突出物巨大36例（突出物大于椎管有效矢状径的1/2，达C域以上）、脱垂7例（Ⅱ层3例、Ⅲ层4例）、部分钙化5例、极外侧型2例（4区）[1]。所有病例行腰椎正侧位X线平片、CT、MRI检查，并化验三大常规、肝肾功生化、凝血功能、病毒系列等，以排除影响诊断和手术的系统性疾病和肿瘤。2.手术方式患者取俯卧位或侧卧位，根据突出的大小、类型和腰椎的解剖特点选择手术方法。主要设备为德国Wolf、Joimax椎间孔镜手术系统。(1)YESS技术：由美国Anthony Yeung于1999年首创的YESS（Yeung endoscopy spine system）技术[2]，是将工作套管和椎间孔镜经后外侧安全三角入路置入椎间隙内行髓核摘除术。本组患者中有4例采用了该技术。(2)THESSYS技术：2002年德国Thomas Hoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS（Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems）技术[3]，是将工作套管和椎间孔镜经椎间孔置入椎管内摘除压迫硬膜囊和神经根的病变组织达治疗目的的。本组患者中有46例采用了该技术。3.手术入路(1) 经椎间孔侧方入路：YESS技术和THESSYS技术均是经椎间孔侧方入路，又称后外侧入路。(2) 经椎板间后方入路: L5/S1间盘突出,特别是合并髂嵴高者多采用该进路。穿刺方法类似宋文阁提出的经上关节突内缘入路[4]，扩张器7级扩张后将工作套管和椎间孔镜置入椎管或椎间隙内行髓核摘除术。本组患者中有15例采用了该技术（见图1-6）。4.疗效评估所有患者分别于术后3个月、6个月电话随访，采用数字评分法（numerical rating scales，NRS）[5]和MacNab标准[6]评估疗效。5.统计学处理应用SPSS 11.0统计分析软件进行数据处理。各时点NRS值以均数±标准差表示，采用治疗前后配对t检验进行统计处理，临床疗效以百分率（%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。结 果术后NRS较术前均明显改善（P=0.00）（见表1）。术后3个月所有患者均得到随访，术后6个月随访的35例患者中有3例失访（随访率91.43%）。随访结果（见表2）显示术后3个月和6个月时优良率分别为84.0 %和87.5%。两个时点疗效评定为差的2例患者，其中1例是因为突出的L5/S1间盘严重钙化未能彻底摘除，另一例是因为运动神经损伤导致了足下垂。讨 论1.适应证的把握椎间孔镜技术适应证较广，基本上可用于各种类型腰椎间盘突出症的治疗。通过近10几年我科开展微创疗法的体会是对于比较轻的腰椎间盘膨出和突出，传统的微创疗法如胶原酶溶盘术、射频消融术、臭氧溶解术、激光汽化减压术、等离子消融术、经皮旋切减压术等可以很好地解决，不一定采用创伤、风险和难度都相对要大的椎间孔镜技术。在开展椎间孔镜技术的初期，建议只做各种类型的比较大的单间隙的腰椎间盘突出、脱出、脱垂以及突出物部分钙化的病例，待技术熟练后（100例左右）再做象腰椎手术失败综合症（failed back surgery syndrome，FBSS)、骨性椎管狭窄、椎间孔狭窄、黄韧带肥厚等比较复杂的。2.手术方式和入路的选择YESS技术的目标位置在椎间隙内，通过选择性摘除椎间隙后部的病变髓核组织降低椎间隙内的压力，同时用双极射频修复纤维环裂隙并灭活长入纤维环内的窦椎神经进行治疗，其主要适应证为包容型和极外侧型腰椎间盘突出症。有时通过该技术可将突入椎管内的髓核组织从纤维环破裂处拖回椎间隙内并取出来治疗腰椎间盘突出。THESSYS技术的目标位置在椎管内，它是将工作通道和椎间孔镜通过椎间孔置入椎管内，在可视状态下运用多种特殊器械解除神经根和硬膜囊的压迫达到治疗目的，因此其适应证比较广，可用于多种类型腰椎间盘突出症、FBSS、骨性椎管狭窄、椎间孔狭窄、黄韧带肥厚等的治疗。上关节突的处理是THESSYS技术成功的关键，操作时应注意环钻的前端在正位X线透视监测下，向内不能越过同侧椎弓根内缘连线，以免损伤神经根和硬膜囊。经椎板间后方入路采用七级扩张器的椎间孔镜手术不同于后路椎间盘镜（microendoscopic discectomy，MED）[7]需切除部分黄韧带，采用七级缓慢逐渐扩张患者易于耐受，且不用处理上关节突，不用考虑髂嵴过高导致的L5/S1间盘穿刺困难，因此可以大大缩短手术时间，特别适合上关节突内缘间距宽大的L4/5或L5/S1的偏侧型突出患者的治疗。3.麻醉良好的镇痛是手术成功的保障。建议术前30min肌注安定10mg、术中将芬太尼0.1mg分两次间隔30min左右静脉注射，并用0.5%利多卡因局麻以阻断感觉神经、保留运动神经的功能。4.出血的防治本组中有一例患者因术前长期服用抗凝药而导致术中严重的、广泛的渗血，出现血压下降、心前区憋闷。因此，建议所有准备做椎间孔镜的患者术前停用抗凝药和NSAIDS一周以上，必要时应用射频热凝、工作通道压迫、明胶海绵、止血纱布以及立止血等措施止血。5.保持清晰的视野是保证手术成功、避免神经和血管损伤的关键本组中有一例患者出现了足下垂可能与视野不清晰下操作且手术时间偏长有关，虽经营养神经、针灸、功能锻炼等措施半年后基本恢复正常，但应引以为戒。6.何时终止手术只有有效地解除了硬膜囊和神经根袖的压迫，硬膜囊才会恢复正常搏动，因此，硬膜囊出现随心脏跳动的正常搏动是终止手术的标志。 结 论 常用微创技术难以奏效的巨大的或脱出型的或极外侧型的或部分钙化的腰间盘突出症可选择经皮椎间孔镜下的间盘摘除术治疗。严格控制适应症,根据病变特点和位置选择手术方式和穿刺进路,完善局部麻醉并伍用强化麻醉,适量摘除间盘组织、恢复硬膜囊波动，彻底止血，重视术后处理，可以获得满意的治疗效果。参考文献:[1]宋文阁，傅志俭主编.疼痛诊断治疗图解，第一版，郑州：郑州大学出版社，2000:91.[2]Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung endoscopic spine system (YESS). Surg Technol Int 1999; 8: 267-277.[3]Hoogland T. Transforaminal endoscopic discectomy with foraminoplasty for lumbar disc herniation. Surg Techn inOrthopaedics and Traumatology (2003);40; pp. 55–120.[4]宋文阁，傅志俭，马玲，等.硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究.中华麻醉学杂志，1998，4（18）: 249-250.[5] 宋文阁，傅志俭主编.疼痛诊断治疗手册，第一版，郑州：郑州大学出版社，2003:31[6] MacNab I.Negative disc exploration:an analysis of the causes of nerve root involvement in 68 patients.J Bone Joint Surg(Am),1971,53:891-903.[7] Wang M, Zhou Y, Wang J,et al..A 10-year follow-up study on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscopic discectomy. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2012 Aug;73(4):195-8.附表1 手术前后NRS变化Table 1 The change of NRS before and after operation at different time术前before operation术后3月3 months after operation术后6月6 months after operation8.65±1.212.01±0.53*1.86±0.25** P<0.05,与术前比较；* P<0.05, compared with before operation；附表2 术后疗效随访情况Table 2 Therapeutic effects at different times post-operation术后时间（月）post-operation优excellent良good可fair差poor优良率Excellent and good rate362920138622284.0%87.5%

上午下午周 一赵松云、孙 涛赵松云、孙 涛周 二马 玲马 玲周 三傅志俭、李祥俊李祥俊周 四赵序利、谢均田谢均田周 五宋文阁、赵学军赵学军周 六李祥俊李祥俊周 日轮值轮值

脊髓型颈椎病经旋切减压10天治愈 一、病史摘要：男性， 47岁，住院号881130患者从事秘书工作多年。2个月前无明显诱因出现双下肢乏力，伴踩棉感及双下肢发凉感，近20天症状加重。查体：病理征（-），双下肢腱反射（+++）。 二、MRI：C4/5/6/7间盘突出硬膜囊受压，以C6/7水平为重伴脊髓水肿。三、诊断：颈椎病（脊髓型） 四、治疗：经(20%甘露醇+地塞米松5mg)ivdrip bid 3天后症状明显缓解；于2012.04.06行C6/7间盘旋切。术后症状完全消失，2012.04.09痊愈出院，住院10天。 五、体会：颈椎病（脊髓型）脱水治疗有效者，可行微创手术；脱水治疗无效者，建议开刀。

山东省立医院疼痛科是以诊治慢性疼痛性疾病为主的专业科室，是我国大型综合性医院中开展疼痛诊疗业务最早、规模最大的专科之一。疼痛科在国内著名疼痛学专家宋文阁教授、科主任傅志俭教授的带领下，本着以病人为中心、以质量为核心的原则，开拓进取，锐意创新，在我国疼痛领域享有盛誉，为我国疼痛事业的发展做出了重要贡献。疼痛科常用治疗方法：（１）无创疗法：药物治疗、物理治疗。（２）微创疗法：神经阻滞疗法、小针刀疗法、射频疗法、经皮臭氧间盘消融术、经皮激光间盘减压术、等离子消融术、经皮间盘旋切减压术、硬膜外腔镜检查治疗术、椎间盘内电热疗法、胶原酶溶盘术、脊髓刺激术。本科室的诊治范围主要包括：（1）脊柱源性疼痛，如：颈椎病、腰椎间盘突出症等；（2）神经病理性疼痛，如：三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛等；（3）其他：肩周炎、强直性脊柱炎、骨性膝关节炎、骨质疏松症、癌症晚期痛等。科室电话：0531－85186581（门诊） 85186580（病房）

一、什么是腰椎间盘突出症？腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，为腰腿痛常见原因之一，其主要症状为腰痛及下肢痛。该病多见于20～40岁青壮年，约占患者人数的80%，男性明显多于女性。二、腰椎间盘突出症的病因是什么？导致腰椎间盘突出的原因，有内因也有外因，内因主是腰椎退行性改变；外因则有外伤、劳损、受寒受湿等。三、腰椎间盘突出的临床表现有哪些？ (一)腰腿痛：起病时，常先表现不同程度腰部疼痛，轻者仅为钝痛和酸痛，重者卧床不起翻身困难。腰痛经卧床休息后逐渐减轻或消退。数日至数周后，渐感一侧下肢放射性疼痛和/或麻木，站立、行走、咳嗽、打喷嚏及用力大小便时，腰痛加剧。经保守治疗，症状可缓解甚至完全消失。以后腰部再次扭伤、着凉或劳累时，症状仍可再度复发。如此屡次复发，使症状呈进行性加重，发作期逐渐延长，发作间隔逐渐缩短，甚至可无明显缓解期。(二)腰椎姿式异常：腰痛引起的反射性肌肉痉挛，可导致腰椎生理前凸变浅、完全消失、甚至变为后凸。此后患者为了减轻突出物对神经根的压迫，90%以上可出现不同程度脊柱侧凸，多数凸向患侧，少数凸向健侧。 (三)腰椎活动受限：因疼痛引起的反射性肌肉痉挛所致。轻者表现为腰部活动发板，脊柱后伸和向患侧弯时，活动受限更为明显；重者卧床不起，翻身困难，甚至昼夜跪伏在床上。(四)压痛及放射痛：80%以上本病患者，在发生突出的椎间隙的腰部有明显压痛点，而且疼痛会向患侧下肢放射，甚至可放射到足跟和足趾。临床90%以上患者压痛点位于腰椎4-5间隙和腰5-骶1间隙椎旁，是临床判定受累椎间隙的重要手段之一。 (五)下肢皮肤感觉、肌力及反射改变：突出物压迫腰神经根，可造成受累神经支配区的皮肤感觉、肌力及反射异常。四、得了腰椎间盘突出症怎么办？腰椎间盘突出症的治疗方法总的来说可以分为三类：（一）保守治疗：如吃药、贴膏药、理疗、牵引等；（二）微创手术：如胶原酶溶盘术、射频、激光、臭氧等；（三）开刀。 治疗方案：我们一般先建议病人保守治疗。保守治疗的期限为3个月，若经过3个月的保守治疗效果不好或在保守治疗过程中症状加重，建议接受微创手术，微创手术的费用一般在1万元左右。若微创手术效果不好，再考虑开刀手术。五、微创手术是怎么回事？腰椎微创手术是介于保守疗法和开刀之间的一种方法，是将一根非常细的穿刺针，在X光透视下，在电视监测下，将穿刺针置入突出的间盘内，然后通过针眼进行治疗的方法，所以有人称其为“针眼里的手术”。该方法总的来说分两类：（一）化学方法：比如说我们可以通过穿刺针将某种可以溶解椎间盘的药物注射到突出的间盘内，就可以将突出的间盘溶化。（二）物理方法：比如说我们可以通过穿刺针将光导纤维放进去，然后连接激光发生器，就可以发射激光，将突出的间盘气化掉。六、山东省立医院疼痛科都开展了哪几项微创手术？目前山东省立医院疼痛科的微创技术主要有：经皮间盘激光汽化减压术、靶点射频热凝术、椎间盘等离子消融髓核成形术、经皮椎间盘旋切术、胶原酶溶盘术、臭氧髓核消融术、小针刀疗法、脊髓电刺激术、鞘内药物输注系统等。七、微创手术有风险吗？ 微创手术虽然穿刺针非常细，并且是在影像监测下进行，但这毕竟是一种有创的操作，不能说一点风险也没有。可是，如果同开刀相比它的创伤就非常小了，所以叫做微创手术。八、做微创手术需要住院吗？如果住院要住几天？花费大约是多少？微创手术需要住院。我们科的平均住院时间是11天左右。微创手术的花费根据采取的方法不同会有所差异，一般总费用是1万元左右。其中等离子(COBLATION)和旋切(Dekompressor)这两项微创手术，由于要使用一次性的进口设备，费用相对要高一些，等离子的总费用要1万5千元左右，旋切的总费用要3万元左右。

一、 问：什么是膝关节骨性关节炎？答：膝关节骨性关节炎是人类最常见的一种关节退行性病变，就是人们常说的膝关节骨质增生、长骨刺等。多见于中老年人，特别是女性体胖者。膝关节骨性关节炎的主要病理改变发生在关节软骨，包括磨损、变性、破坏、骨质增生等。该病严重影响了中老年人的生活质量，正引起了人们越来越多的重视。 二、问：膝关节骨性关节炎能造成哪些危害呢？ 答：膝关节骨性关节炎可以导致膝关节疼痛、肿胀，尤其在活动时更明显，严重时可出现关节功能障碍，甚至致残，给日常的生活带来不便，生活质量严重下降。三、问：造成膝关节骨性关节炎发病的原因是什么？ 答：膝关节骨性关节炎的致病因素有多种，常见因素如下： （1）年龄因素 随年龄增大，关节多年积累劳损，导致关节软骨发生退行性变，关节软骨缺乏弹性，关节软骨边缘有骨质增生，即老年人的骨性关节炎的发生。（2）肥胖因素 本病与体重超负荷有关，更年期妇女体重增加可促使骨性关节炎的发生。（3）气候因素 常居潮湿、寒冷环境的人发病率高。（4）创伤及炎症 有关节内骨折、脱位，半月板、韧带损伤及结核、类风湿性关节炎的病人，易继发骨性关节炎。（5）关节结构异常 膝关节内翻与外翻畸形、大骨节病、多发性骨骺发育不良等皆能继发本病。（6）职业 长期的重体力劳动的矿工容易发生膝关节骨性关节炎。四、问：怎样预防膝关节骨性关节炎的发生？答：平时要注意平衡合理的饮食结构，多食富含钙和胶质的食品，避免超重。日常生活中应多晒太阳、适量运动，随时注意保护关节，避免久坐久站，少穿高跟鞋，少做频繁登高运动，天气寒冷时注意保暖，避免受凉等。五、如何早期发现膝关节骨性关节炎？答：最早期的表现就是膝关节的疼痛或者僵硬感，早晨、受凉或上下楼时更明显，关节还可能有肿胀，甚至积液。如果出现了这些问题，而且阴天、受凉、过度劳累后加重，上下楼困难，双腿发软，应该尽早就诊。X线检查就是拍片子有助于诊断。X片常出现有关节面硬化、骨刺形成、关节间隙狭窄等变化。六、问：膝关节骨性关节炎该怎样治疗呢？ 答：一旦得了膝关节骨性关节炎，应尽早治疗，预防病情进一步发展。治疗上一是要缓解症状，二是要保护关节的功能。 （1）休息 当关节出现疼痛和积液时，应减少运动，适当休息，避免过度负重、受凉受潮。对于体重超重者，要减轻体重。 （2）功能锻炼 以不负重活动为主，可在床上进行下肢屈伸关节和收缩肌肉的锻炼。（3）理疗 可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀，常用的理疗方法有湿敷、热气浴、温泉浴、超激光、超短波等，患者可在医生指导下选用。（4）应用消炎止痛药：此类药物通过消除局部的无菌性炎症来达到止痛目的，效果还是不错的。常用的口服药有布洛芬、芬必得等，外用药有扶他林软膏、吡罗昔康贴片等。（5）中药治疗 具有舒筋活血作用的内服或外用的中成药或中草药有助于病情的康复。 （6）注射治疗 分痛点注射和关节腔内注射两种。若关节周围疼痛明显，可做关节周围肌肉、韧带附着点注射治疗，可明显减轻疼痛；关节腔内玻璃酸钠与复方倍他米松联合注射对早、中期骨关节炎有良好的效果。（7）针刀治疗 对于病史比较长、局部存在粘连且经上述方法治疗效果不好的患者，针刀疗法常常可以取得比较好的疗效。（8）手术治疗 病情严重的患者需考虑手术治疗，可到骨关节外科就诊。

山东省立医院疼痛科赵学军：腰椎间盘突出症做完手术后，部分患者仍然存在腰及腿部的疼痛或麻木，这种现象医学界称之为“腰椎手术失败综合症”。一般来讲，这并不是说手术做坏了，而是手术后局部瘢痕粘连所致。我科到目前为止采用中西医结合的方法（如微创疗法、小针刀疗法、神经阻滞等），已治疗该类患者100余例，取得了比较好的效果，积累了比较丰富的经验。欢迎该病患者带齐以前的所有资料来山东省立医院疼痛科就诊。疼痛科门诊在门诊楼五楼。我的门诊时间为“星期三上午和星期四下午”，预约挂号电话：0531-82950120.

“带状疱疹后神经痛”，是一种典型的“神经病理性疼痛”，治疗起来确实比较困难。我们的原则是综合治疗：１．药物治疗：一般的镇痛药物无效。常用药物有：（1）抗抑郁药如赛乐特；（2）抗癫痫药如加巴喷丁和卡马西平；（3）阿片类止痛药如奇曼丁、奥施康定等；（4）神经营养药如神经生长因子等。２．理疗：如超激光等。３．微创疗法：是我们的特色（1）神经阻滞疗法：如神经根、神经干、神经丛、神经分支以及神经末梢阻滞、交感神经阻滞。（2）射频疗法：分为连续射频和脉冲射频两种。（3）病人自控镇痛（PCA）强烈建议来山东省立医院疼痛科住院治疗。祝您早日康复！

一、腰椎间盘突出症的治疗方法分三类：（1）保守治疗：如吃药、贴膏药、理疗、牵引等；（2）微创手术：如胶原酶溶盘术、射频、激光、臭氧；（3）开刀。二、治疗方案：我们一般先建议病人保守治疗。保守治疗的期限为3个月，若经过3个月的保守治疗效果不好或在保守治疗过程中症状加重，建议接受微创手术，微创手术的费用一般在1万元左右。若微创手术效果不好，再考虑开刀手术。若开刀手术效果仍然不好，还可以再行保守治疗和微创手术。

慢性疼痛不仅给患者造成躯体上的痛苦，同时也产生心理上的反应，其中抑郁情绪尤其突出，这极大地影响着慢性疼痛患者的康复。一般来说，急性疼痛导致焦虑情绪，而慢性疼痛，随着时间的延长，病人辗转反复于多家医院，接受多种治疗方法均不满意，则有可能使其对疾病能否治愈失去信心，在焦虑的基础上继发抑郁情绪,甚至抑郁情绪成为主要的精神障碍。由于抑郁情绪和疼痛相互影响，可形成恶性循环，即疼痛→抑郁情绪→痛阈降低→疼痛加重→严重抑郁情绪[1]。患者一旦出现抑郁情绪，就有可能对医务人员及治疗方案产生抵触情绪，进而影响到疼痛性疾病本身的治疗；另外，因为患者心理状态不稳定，医患冲突以及患者自杀的发生率大大提高，这将使得治疗变得更加困难。 抑郁情绪在慢性疼痛病人中的发生率多在17.8%～92.4%[2～5]，我们对246例慢性疼痛患者进行的一次多中心横断面流行病学调查结果显示抑郁情绪的发生率为38.62%[6]。 对合并抑郁情绪的慢性疼痛病人，仅治疗疼痛，不认识、不治疗抑郁情绪，很难从根本上快速、有效地解除疼痛；重视并积极治疗抑郁情绪后，镇痛疗效明显提高。因此，抑郁情绪的治疗是慢性疼痛治疗中的一个重要组成部分。一、 抑郁情绪治疗目标（一）、提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。（二）、提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈。（三）、预防复发。二、常用抗抑郁药： 慢性疼痛病人抑郁情绪的治疗：①躯体治疗：尽快弃除疼痛病因，彻底治愈原发病；原因暂时不能查明者，要采用有效镇痛措施，如应用药物、神经阻滞等方法先给病人解除疼痛折磨。②心理治疗：如通过分析治疗、认知治疗、支持治疗等方法，让患者真正体会到医生、护士关心、体贴他（她）的疾苦，正竭尽全力积极为其治疗，从而帮助患者建立战胜疾病的信心。③抗抑郁药物治疗：抗抑郁药物指主要用于治疗抑郁性精神障碍的药物，该类药物对正常人的情绪不产生影响。临床常用抗抑郁药：（一）、三环类抗抑郁药（TCAs）： １、常用药：多塞平（多虑平）、阿米替林、丙米嗪、氯丙嗪。 2、作用机制：①M1受体阻断作用，②α受体阻断作用，③H1受体阻断作用，④抑制5-HT的再摄取，⑤抑制NE的再摄取。 3、常见不良反应及处理： （1）外周抗胆碱能效应致不良反应 主要表现：口干、视力模糊、尿潴留、便秘等。处理：①可减量、换药或停药。②对症处理。③可试用新斯的明对抗。 （2）中枢抗胆碱能效应致不良反应 常发生于药物过量或特殊个体，会出现谵妄、激越、肌阵挛、舞蹈症或意识模糊、昏迷及癫痫发作；部分病例可出现妄想、错觉、幻觉，可伴有面色潮红、心动过速、瞳孔散大、汗少、高热、肠鸣音减少等植物神经系统症状。 处理：①停药严密观察。②激越、谵妄或抽搐状态可给予地西泮5～10mg，肌注。③意识模糊或浅昏迷状态可给予毒扁豆碱1mg，静脉缓慢推注或肌注，每小时1～2mg。④一般对症或支持疗法。 （3）心血管不良反应 １）体位性低血压及窦性心动过速较为常见，多为α1肾上腺素能受体被阻断所致，一般不须特殊处理，保持患者平卧，严密观察。 ２）奎尼丁样不良反应，可发生于有隐匿性心脏疾病患者；对心脏传导系统的影响可出现Ⅰ～Ⅲ度房室传导阻滞、束支阻滞或室内传导阻滞，可伴有心肌复极过程延长、继发房性早搏、心房扑动或室性心律紊乱。处理：立即停药，心电监护，对症处理。预防：用药前要严格排除禁忌证。 （４）变态反应 较罕见。处理：立即停药，对症抗过敏治疗，严重者给予激素治疗。 （５）其他不良反应 包括体重增加、性欲改变等代谢、内分泌紊乱。致畸胎作用尚未确定，孕妇妊娠头3个月禁止使用。（二）、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)： 1、常用药：苯乙肼(phenelzine) 、吗氯贝胺(moclobemide)。 2、作用机制：抑制MAO及其他酶的活性，减少中枢单胺递质的分解，以提高突触间隙单胺类递质浓度。 3、常见不良反应及处理 主要为与TCAs联用所致的高血压危象及肝脏毒性作用。处理则以预防为主。（三）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)：SSRIs是目前最常用的抗抑郁剂。 1、常用药：氟西汀(百优解)、帕罗西汀(赛乐特)、氟伏沙明(fluvoxamine, 兰释)、舍曲林(sertraline,左洛复)、西酞普兰(citalopram,西普妙)。 2、作用机制：选择性抑制触前膜5-羟色胺的再摄取，增加五羟色胺在突触间隙的浓度，发挥抗抑郁作用。 3、SSRI类药物的共同优势：SSRI的特点可归结为STEPS:S(Safety)：副作用小，安全性好；T(Tolerability)：耐受性好，安全性高；E(Efficacy)：疗效在70%左右；P(Payment)：单剂药较贵，但按疗程计算并不比三环类、杂环类贵；S(Simplicity)：使用方便。（四）、5-羟色胺再摄取增强剂：1、常用药：达体朗（噻奈普汀） 2、作用机制：增加海马部位锥体细胞的自发性活动，并加速其功能受抑制后的恢复；增加大脑皮质和海马部位神经元对5-羟色胺的再吸收作用。3、不良反应 罕见，一般并不严重。可出现厌食、口干、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘；失眠、头晕、头痛等。 （五）、 5 - 羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）再吸收双重抑制剂（SNRIs）：1、常用药：盐酸文拉法辛缓释胶囊，商品名怡诺思，是全球第一个5-HT和NE双重再摄取抑制剂(SNRIs)，第一个获得FDA批准治疗广泛性焦虑（GAD）的抗抑郁药。2、作用机制：呈剂量依赖性单胺药理学特征（１）低剂量（、嗜睡、梦境怪异、失眠和紧张)、视觉异常、打哈欠、出汗和性功能异常(阳萎、射精异常、性欲降低)等。偶见不良反应为：无力、气胀、震颤、激动、腹泻、鼻炎等。 不良反应多在治疗的初始阶段发生，随着治疗的进行，这些症状逐渐减轻。表10-1 常用抗抑郁药剂量范围药名常用剂量（mg）用法多虑平阿米替林氟西丁(百忧解) 舍曲林(左洛复) 帕罗西丁(赛乐特) 达体朗怡诺思(文拉法辛)25～30025～30020～8050～20020～8012.575～225qnqnqd qd qdtid qd三、选药原则：（一）使用最熟悉的药物，尽量避免两种以上药物联用，充分了解药物间相互作用。（二）小剂量开始,缓慢加量。（三）个体化原则，根据年龄、性别、体重、疾病状况及既往用药史综合考虑。（四）镇静作用较强的药物（如多虑平、阿米替林等）适于伴有焦虑或睡眠障碍者，一般宜晚间给药。（五）MAOIs不宜作为首选，TCAs无效病例需停药两周后方可使用MAOIs。四、合并焦虑情绪的治疗 临床上，睡眠障碍、食欲改变、心血管系统/消化系统症状、注意力障碍、易激惹、精力减退是抑郁与焦虑情绪共有的症状，常常难以明确区分，难以彻底治疗［７］，这一现象被称为抑郁与焦虑的共病现象。 对于合并焦虑的抑郁患者，在应用抗抑郁药的同时可使用苯二氮卓类药物(BZDs)抗焦虑。BZDs的优点是可以迅速缓解焦虑症状，并且价格便宜，患者的耐受性好；缺点是长期服用可以导致医源性药物依赖，并且影响精神运动性功能。五、结 语 抑郁情绪在慢性疼痛患者中的发生率较高，只有充分认识、积极治疗抑郁情绪才能更有效地治疗慢性疼痛，防止自杀等不良行为的发生。参考文献：1 江澄川，赵志奇，蒋豪主编.疼痛的基础与临床.上海：复旦大学出版社，第1版，2001：5192 Rethelyi JM,Berghammer R,Kopp MS.Comorbidity of pain-associated disability and symptoms in connection with sociodemographic variables: results from a cross-sectional epidemiological survey in Hungary. Pain, 2001,93(2):115～121.3 方建群，尹莉，陈桂生.67例癌症疼痛患者抑郁与焦虑症状分析.宁夏医学杂志，1999，21（7）：426.4 范继美，王慧，刘文果.综合医院疼痛门诊抑郁自评量表调查.健康心理学杂志，1999，7（3）：282～283.5 孟冬祥，等.腰腿痛患者的心理行为特征及其与疼痛的关系.中日友好医院学报，1995，9（4）：210～213.6 赵学军，傅志俭，宋文阁，等，躯体疾病所致慢性疼痛患者焦虑和抑郁状况及其相关因素的研究山东大学学报（医学版）2005。43（4）7 Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71