深圳大学附属华南医院血管外科科普号

维持血透患者的生命线-血透通路肾功能衰竭病人需要进行规律的腹膜透析或血液透析来清除体内的有害物质，维持机体内环境的平衡。血透通路即俗称的瘘管是维持他们的生命线，如果血透通路不畅或闭塞，无法血透或无法达到要求的透析量，则面临着代谢性酸中毒、高血钾、心功能衰竭等严重并发症，最终导致死亡。因此建立和维护血透通路对于慢性肾功能不全尿毒症期患者来说至关重要。l 透析的作用是什么？肾脏基本的两大功能是：一、清除身体代谢后所产生的废物。二、维持身体内化学物质及水分的平衡。当肾功能衰竭尿毒症期时肾脏已失去它应有的作用，就需要通过透析来替代肾脏的功能，否则会出现高血钾、代谢性酸中毒、心衰等并发症危及生命。l 透析有几种方法？透析分为血液透析和腹膜透析两种。腹膜透析会经由外科手术在下腹部置放一条小的管子，透析溶液经由这个管子进入腹腔，并且存留在那儿几个小时，然后，将携带着体内代谢废物的透析溶液引出来。血液透析经由针的穿刺，将身体内的血流引导到血液透析机上，经过机器的清洗，再由另一穿刺针将清洁的血液回流入身体。l 选择哪种透析方式？选择哪种透析方式一般要看病人意愿、生活方式、年龄、血管状况等等各种条件。如果年纪不算太大，血管条件好，心脏功能稳定，能每周三次到医院去，建议做血液透析治疗。相反，如果血管不好，心脏功能不稳定，没做过腹部手术，行动不便的，家庭护理者高素质的话可以选择腹膜透析，因为腹膜透析要求护理的人学会居家环境的消毒和腹膜透析的操作等。l 透析患者饮食有什么要注意的吗？不管选择哪种透析方式，只要是充分透析，饮食一般不受太多限制。稍微注意一下即可：优质蛋白、高钙、足够热量、低钾、低磷、富含维生素的饮食。如果水肿，水要受限制，每日进水量=前一日尿量+500ml-所有食物和药物的含水量。腹膜透析的蛋白质摄入量要求吃更多一些。l 血透“瘘管”是要放一根管子在体内吗？许多患者以为制作血透瘘管是要在前臂用手术的方法置放一根管子来血透，其实不是这样的。血液透析时，人体的血液需迅速进入透析器内，经洗净后再流回体内，这样的过程一周要反复进行几次。上肢浅部静脉容易穿刺，但由于静脉血流速度太慢，血流量难以达到透析的要求；动脉或深部静脉血流量大，可满足血透要求，但部位较深，穿刺难度大且不易反复使用。因此需要用手术的方法将动脉与上肢浅部静脉连接起来，称之为动静脉内瘘手术即瘘管。这样浅部静脉里流的是动脉血，血透时，直接穿刺浅静脉，使血流量达到透析的要求，而且可以反复穿刺，以进行规律血透。这种方法是临床最常见的手术方式，手术创伤小，一般在腕部或肘部2至4厘米的切口，只是动静脉的吻合，不用放什么管子在体内。l 什么时候需要行人工血管动静脉内瘘？ 当患者自身没有合适的浅部静脉可供穿刺如静脉过细、不连续，或动脉硬化、动脉狭窄，或者患者上肢过于肥胖，浅静脉位置较深无法穿刺则拟行人工血管动静脉内瘘手术。即将一段40厘米长的人工血管埋于皮下，两端分别连接于自体动、静脉(图2)，血透时，穿刺于皮下人工血管即可。因为人工血管有6mm直径，很容易穿刺。人工血管材料为聚四氟乙烯膨体，不用担心被机体排异。 l 为什么要提前建立血透通路？ 无论是自体动静脉内瘘还是人工血管动静脉瘘都不能马上使用，而是需等待一定时间。自体动静脉内瘘需等内瘘“成熟”，即和动脉相接的自身浅静脉扩张、静脉壁肥厚，才能穿刺血透，一般需术后4-8周，否则静脉壁太薄，静脉过细，穿刺困难，过早穿刺穿刺点不容易回缩止血，导致大出血或者为止血加压过紧而瘘管堵塞。人工血管动静脉内瘘理论上术后无须等待血管“成熟”，立即可以穿刺，但往往手术后局部肿胀，无法摸清人造血管走行，并且人造血管与周围组织尚未愈合，穿刺后容易发生血肿并继发感染，影响内瘘的使用，因此，一般术后一月使用。l 如需急诊血透怎么办？可以采用深静脉置管的方法，将血透导管插入深静脉中，可以马上使用。一般人体有四个部位可进行插管，即双侧颈部及双侧腹股沟。但由于导管一端外露在皮肤表面，一端直接放入循环系统当中，很容易造成感染，更为重要的是反复或长时间的插管增加了中心静脉狭窄或闭塞的风险，存在中心静脉狭窄的这一侧肢体不考虑再行瘘管手术，因此插管一般不作为首选方式，深静脉血透插管主要作为一种急诊通路或是血透患者的最后一条通路。 l 手术部位怎么选择？通常使用右手的病人选择左手做手术，使用左手的病人选择右手做手术，但前提是两侧上肢的血管条件相似，否则根据医生的判断选择血管条件好的一侧行手术。先选择自体动静脉内瘘、再考虑人工血管动静脉内瘘，最后考虑长期血透插管，手术部位先考虑前臂、再上臂，然后考虑下肢或者胸壁。l 血透通路的寿命有多长？一般自体动静脉内瘘的寿命长一些，并发症少些，长的可达十余年。而人工血管动静脉瘘的寿命短于自体动静脉内瘘，可能会有血块堵塞人工血管。主要是因为在人工血管和静脉相接的部位会产生疤痕组织使吻合口狭窄，当狭窄〉50%时极易造成血液凝集，形成血块堵塞人工血管。而这样的情况可以通过手术修复继续使用，不需要更换新的人工血管。而当人工血管使用多年后，被无数次地血透穿刺而破坏后，才考虑更换新的人工血管。 尽管人工血管动静脉内瘘的寿命不长，但是它可以多次手术，并且保留了最终深静脉血透插管的机会，尽可能延长血透的寿命，延续生命。l 术后可能出现哪些并发症？术后常见并发症包括感染、血栓、内膜增殖、假性动脉瘤、肢体远端缺血、心衰等。一般人工血管动静脉内瘘的并发症发生率高于自体动静脉内瘘。l 自体动静脉内瘘堵塞了，怎么办？自体动静脉内瘘堵塞往往是由于穿刺点或吻合口的疤痕组织造成狭窄所引起的，因此简单的方法是于堵塞的近心端再制作一个新的瘘管，由于静脉壁已经增厚，因此新的瘘管建立后马上可以进行血透。l 人工血管动静脉瘘堵塞了，怎么办？人工血管血栓形成后，传统的方法可以用一个小切口手术切开人工血管，用特殊的导管取出人工血管内的血栓，如果有狭窄的地方，手术修复。也可采用了局部穿刺溶栓的方法，细针穿刺人工血管瘘管，通过注射溶栓药物，清除人工血管内的血栓，然后造影显示狭窄部位，用球囊扩张狭窄部位，恢复通路。该方法创伤小，没有手术创面，不影响血透，无需深静脉置管。l 血透通路的肢体肿胀是怎么回事？肢体肿胀往往是由于血透通路回到心脏的途径中静脉狭窄或闭塞造成的，大量的与动脉相通的血流无法顺畅地回到心脏，从而引起肢体肿胀，浅静脉曲张，严重的皮肤色素沉着，甚至溃疡、坏死。患者痛苦异常，严重的患者甚至想把患肢截除以减轻痛苦。同时肿胀和静脉高压增加了血透穿刺的难度，容易引起出血、血肿，增加感染的机会，增加血透通路血栓形成几率。最常见的原因是由于深静脉插管导致的静脉狭窄。一般采用腔内治疗，球囊扩张狭窄或闭塞段，然后置放支架，恢复回心静脉的直径，即缓解了症状又保持瘘管的通畅。l 血管超声检查的意义。术前使用可帮助选择合适的动脉、静脉，探察血管有无狭窄、闭塞等病变，提高手术成功率。术后使用可监测瘘管的狭窄情况，如狭窄>50%，可及早采用球囊扩张或置放血管内支架的方法早期干预，降低血栓的发生，提高瘘管的使用寿命。血透通路手术后的护理血透通路是肾功能衰竭患者的生命线，没有一条通路能维持终身，因此内瘘的正确使用、细心护理对延长使用期十分重要。学会判断内瘘通畅的方法，即在吻合口和静脉侧局部可扪及搏动、震颤或听到血管杂音，如果震颤、搏动和杂音消失应立即与医生联系及时处理。术后早期，抬高术侧肢体，促进静脉血回流，以减轻肿胀程度。对自体动静脉内瘘，为促使内瘘尽快成熟，可做一些健瘘操，如挤捏橡皮圈，可以用或不用止血带以增加血流，加速新制作的自体内瘘成熟。切勿：2 切勿在血液透析中接触穿刺点的皮肤。2 切勿穿紧身衣、小袖口的衬衫或于置放人工血管的手上戴手表。2 切勿以动过手术的手携带重物、挂袋子或用来当枕头，或测量血压。2 切勿以动静脉瘘管或人工血管做静脉注射或抽血之用。总是：2 确实做到血液透析前清洗手臂。2 遵照医生嘱咐服药，平时并做规律运动。2 在穿刺针拔出后以和缓的压力加压止血，在您离开血液透析室前，请工作人员帮忙确认出血已止方可离去。2 轮换穿刺点，避免同一区域重复穿刺以延长人工血管的寿命。可能需要去看医生的征兆：2 肿胀，局部皮肤发红或有分泌物流出，这是感染的现象。2 局部疼痛伴寒战、高热，这也是感染的征象。2 扩散性的淤血表示血透穿刺点仍在皮肤下出血。2 在皮肤表面出现搏动性的硬结物，表示在同一区域重复穿刺，造成瘘管损坏，假性动脉瘤。2 手部感到冰冷、麻木、酸痛或无力，表示动脉供血不足，这种情况不常见，但应去找医生。2 瘘管震颤消失，表示流动的血液已停止，有阻塞的可能。

高血压患者中有部分患者由继发性因素导致，其中有大部分为肾动脉狭窄导致，及时的手术治疗既可以改善高血压，又可以避免肾功能进一步恶化进展为肾功能衰竭。近期我中心为一双侧肾动脉狭窄患者行肾动脉介入微创治疗，术后患者高血压恢复正常，无需长期口服降压药。

血液透析血管通路是透析患者的生命线，随着人口老龄化、糖尿病肾病患者增加，以及透析时间的延长，越来越多的患者开始使用人工血管内瘘透析。人工血管动静脉内瘘较自体动静脉内瘘穿刺更复杂，现将部分穿刺、护理要点列举如下，今后我们还会陆续发布相关的系列专科文章，希望为大家提供一些帮助。1、穿刺时机：因手术创面大，皮下组织受损多，术后肢体均有不同程度的肿胀。虽然文献报道术后2-4周可以穿刺透析，但我们观察到一般术后6-8周肿胀才可以完全消退，新的内、外膜逐渐形成，人工血管轮廓变得清晰。过早使用易使移植血管压缩，吻合口狭窄，出血，感染及血栓形成，因此一般选择术后6-8周穿刺人造血管为宜。如果人造血管通路失功能，经手术干预再通后，伤口无渗血、肿胀、术后第一天即可使用。2、穿刺部位：动、静脉穿刺点距离吻合口＞3cm，两点间距>5cm.不宜在血管转弯、弧形及皱褶部位穿刺；采取阶梯式或螺旋式不定点穿刺，每次穿刺部位距上次进针0.6-1.2cm。3、穿刺方向：对穿刺范围较短的人工血管，动脉穿刺为逆血流方向，可减少再循环率。对穿刺范围较长的人工血管，动脉穿刺针可为顺或逆血流方向，顺血流方向穿刺使血流对拔针后可能存在的活瓣影响小，有利于血管针眼的愈合，静脉穿刺针为顺血流方向。4、穿刺方法：穿刺前摸清血管的走形、深浅，穿刺不需用止血带。严格执行无菌操作原则，以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒穿刺区域皮肤，消毒范围直径大于10cm，消毒两遍。针尖斜面向上，以40°-45°角进针，刺入皮肤有顿感时触及人工血管，进入人工血管后可感有落空感，见回血后将穿刺针与皮肤的角度减到20°—30°，继续血管内推进至针身全部送入，然后将针旋转180°，使针斜面向下，固定穿刺针至恰当舒适位，严防穿刺针异位或脱出。对于人工血管植入较深或肥胖的患者，当不能清晰触摸到血管边缘时，可将人工血管捏起，使其高于皮肤，有利于提高穿刺的成功率。应采取阶梯式或螺旋式进针方法，使穿刺不固定于整个血管通路的任何区域。5、拔针及止血：拔针时确认针尖斜面向下，用无菌棉球压迫穿刺点，拔针后指压止血15-20min，压迫点在人工血管进针处，注意不要在拔针过程中加压，要在拔针后加压，以免穿刺针斜面切割血管。压迫时间不宜过长，力量适中，以能触及近心端人工血管震颤或听诊可闻及血管杂音为宜。压力过大易致血流阻断，压力过小易出血，压迫时间过长易导致血栓形成。 图1 动、静脉穿刺点距离吻合口＞3cm，不宜在血管转弯、弧形及皱褶部位穿刺 6、日常护理：透析治疗中观察血压变化，若血压低于100/60mmHg要及时处理，防止长时间的低血压致血流缓慢使血栓形成。如果发现患者内瘘肢体肿胀或者静脉回流压力增高应警惕瘘血管近心端狭窄，及时告知医生。 图2 1、1，2、2分别代表第1次穿刺点，第2次穿刺点

1、术后不可避免会出现患肢肿胀，肿胀时间一般会持续1-3月，因而要抬高术侧肢体促进静脉血回流，以减轻肿胀程度，直到肿胀消退。2、术后5—7天内，保持术侧肢体每天换药，并保持清洁干燥，不要随意除去包扎敷料，以防止伤口感染；若发现伤口渗血较多、疼痛难忍时，请立即告知医护人员，进行妥善处理。3、术后早期，应尽量穿袖口宽松的衣服；局部红肿明显时，可用50%乙醇湿敷。4、术侧肢体术后3—5天可适当做握拳动作或腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。遵医嘱服用抗凝剂，定期随访凝血像和血常规。5、定时（早起、睡前及身体出现不适后）检查人工血管的功能状态，用非术侧手触摸侧的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音，则提示人造瘘血管通畅；如果无震颤、不搏动，血管杂音减轻或消失，或出现辐射性搏动，应立即告知医护人员，进一步确定是否人工血管闭塞，赢得救治时间。6、术侧肢体不宜负重，不要佩戴手表或首饰等物品，不穿袖口窄、紧的衣服，睡眠时注意不要受压；禁止在内瘘侧肢体进行抽血、输液、输血、测血压等治疗活动。7、透析治疗中及间期有效控制血压，避免透析间期体重增长过多，防止发生低血压从而造成人工血管内瘘血栓形成。8、透析结束后请用自己的拇指、食指或中指压迫穿刺点，力度以既能止血又能扪及血管搏动为宜。此方法对人工血管创伤最小，且止血效果好。一般15分钟左右可以止血，如时间过长，要告知医护人员，检查有无流出道狭窄。9、人工血管局部出现血肿时，应立即给予指压，皮下出现血肿时可冰敷，并以喜疗妥按摩。24小时后再以热敷，促进皮下血肿消退，血肿处暂不要穿刺透析。10、透析后当天不要清洗穿刺部位，创可贴覆盖6—8小时，以防止感染。

1.抬高术侧肢体，促进静脉血回流，以减轻肿胀程度。2.术后1-3天需每日对皮肤切口进行严格消毒，更换敷料；以后如渗血、液较多敷料要及时更换；10—14天拆线，敷料不加压包扎。3.术后24小时，可以适当做握拳动作及关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。4.术后1周，如伤口无渗血、感染，可以每天用术侧手捏握橡皮球或橡皮圈数次，每次3—5分钟；术后2周，可在吻合口上方10CM处困扎止血带或弹力绷带加压，同时术侧手做握拳（或球）与松拳（或球）交替锻炼，止血带加压时间为40秒左右，松开止血带片刻，再用止血带加压，反复练习20分钟，每日重复3—4次，以促进内瘘成熟。5.内瘘侧肢体不宜负重，不要佩戴手表或首饰等物品，不能穿袖口窄、紧的衣服，睡眠时注意不要受压。禁止在内瘘侧肢体进行抽血、输液、输血、测血压等治疗活动。6.保持内瘘侧肢体清洁干燥，遇到内瘘局部红肿、疼痛、发热或伤口有渗液、血，及时就医诊治。7.内瘘成熟一般需要4-6周时间，最好等待8—12周后再开始穿刺，以延长内瘘使用寿命。8.透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染；养成早、晚及不适后检查动静脉内瘘瘘口及内瘘血管是否通畅的习惯。如果震颤或杂音消失、变弱，请及时告知医生。