上海市养志康复医院脊柱外科科普号

问题一、间导期间尿路感染如何识别？1、原本没有漏尿的出现漏尿或漏尿加重2、尿色变深，尿液浑浊絮状物多，气味变重，血尿3、感染重的患者会出现发热，全身乏力等4、痉挛加重5、自主神经过反射加重问题二：间导期间尿路感染如何预防？1、饮水量够不够2、尿量生成够不够(1500-2000ml/24小时）3、导尿频次和时机对不对4、导尿技术规范否5、导尿管选择合适否6、有无尿结石问题三：间导期间尿路感染如何治疗？轻型感染（居家处理为主）1、适当增加饮水量，适当增加导尿频次，调整导尿时机2、规范导尿操作和选择亲水涂层导尿管3、口服抗生素重型感染（及时去医院）1、重新留置尿管2、大量饮水3、膀胱冲洗4、静脉抗生素问题四：间导期间频繁出现尿路感染怎么办？如果以上规范管理后仍频繁出现尿路感染，那么有可能膀胱本身尿流动力学病理生理改变（比如膀胱高压，膀胱低顺应性等）未得到有效干预，那么需要重新复查个尿流动力学检查，明确原因，基于尿流动力学复查结果，重新制定间导方案和计划。如果膀胱结石引起反复的泌尿系感染，去泌尿外科取除结石

脊髓损伤 脊髓损伤康复的主要目的是充分发挥残余功能，以代偿已丧失的部分功能，是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。 脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。 分类 脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。脊髓损伤可根据致病因素及神经功能障碍情况进行分类，脊髓损伤的分类对患者的诊断、治疗、康复及预后评定有重要意义。 病理 病理上按损伤的轻重可分为脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫或横断、椎管内血肿。 1、脊髓断裂:脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。 2、脊髓震荡:与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，可完全恢复。 3、脊髓挫伤与出血:为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。 4、脊髓受压:骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化。 脊髓损伤有开放性与闭合性之分。 (一)脊髓横断 见于严重的脊柱骨折 (二)脊髓震荡 (三)不完全性脊髓损伤 (四)完全性脊髓损伤

一、 神经源性膀胱管理目标及方案制定过程中的医护协助 1、 神经源性膀胱需要终身管理的认知教育2、 保护上尿路功能的理念灌输3、 间导是膀胱管理中的核心内容 二、 膀胱管理与间导操作教育中的医护协助1、 宣教的重要性提高患者及陪护对间导的认知和依从性2、 宣教内容间导的获益导尿的技术导尿管的选择等3、 宣教的形式一对一集中宣教同侪宣教等 三、 膀胱管理中相关风险的医护协助1、 漏尿的原因和处理2、 尿路感染预防和处理3、 插管困难和出血的原因和处理  四、 院外患者长期随访管理中的团队协助1、个人重视2、家庭参与3、社区支持4、医疗机构指导5、社会爱心组织  

首先复习一下正常成人的出入量：正常成人每日排出包括肾(尿)1500ml-2000ml，皮肤（蒸发）500ml，肺呼吸350ml，大肠（粪便）150ml，合计2500ml-3000ml。正常成人水一天的来源包括三餐食物1000ml（有人吃饭爱喝汤，不止这个量），饮水或水果饮料约1200ml，内生水300ml，合计2500ml-3000ml；出入量刚好平衡举例1:根据尿动力评估：以安全容量300ml导尿6次=1800ml为例那么饮水计划制定：1800+1000（皮肤呼吸丢失水分+粪便）-300（内生水）=2500ml（如果夏天或运动量大出汗多，酌情加量）2500ml包含三餐水分+饮水+水果等，去合理分配举例2:根据尿动力评估：以安全容量400ml导尿6次或5次=2400ml或2000mI（平时爱喝水就导6次，不爱喝水就导5次，间导初期容易感梁可多喝点水可定6次）饮水计划制定：2400（2000）+1000（皮肤呼吸丢失水分+粪便）-300（内生水）=3100ml（2700）（如果夏天或运动量大出汗多，酌情加量）3100ml（2700）包含三餐水分+饮水+水果等，去合理分配以上是理论，供参考，每个人在实践操作中个体化差异，学会自我管理

一：尿动力检查前准备1、安排尿动力之前一定要首先完善基础检查：比如病史、体格检查（尤其鞍区检查），尿常规、泌尿系超声等2、所以尿动力申请单上请呈现：病因，病程，排尿方式和用药情况（M受体阻滞剂，会影响逼尿肌收缩；利尿剂，会在灌注充盈过程中自身产尿，影响判断）脊髓损伤平面和分级，鞍区检查，尿常规及泌尿系B超，如盆底电生理已做完，也请在尿动力申请单上呈现（因为普通尿动力报告解读有局限性，要结合别的检查综合判断）3、肠道准备务必充分（请医护在病人进尿动力室前务必确认），如需备皮尿动力室进行4、做尿动力前嘱病人不要大量饮水，在灌注充盈同时自身产生大量尿液，影响尿动力事件判断，做尿流率需要憋尿的除外二：尿动力检查适应症1、对于早期病人，如病人还处于休克期，或初步判定是个大膀胱，可先安排简易，尽早拔管改间导，后续根据情况再酌情安排尿动力2、对于首次入院留着尿管，初步根据病史评估痉挛膀胱的，首选尿动力。3、对于已经行反射排尿和腹压排尿这两种潜在不安全排尿方式，如果从来没做过尿动力，入院勿必介入一次尿动力，评估这两种排尿方式安全与否，决定是否可以继续进行这种排尿方式。4、病程中膀胱类型发生变化的安排尿动力5、门诊随访病人，根据不同分险度分层，决定尿动力检查时机和频次

一：为什么要进行膀胱日记的记录膀胱日记是病史的重要组成部分，提供重要临床信息，帮助膀胱分类初诊断，调整间导方案，以及提醒病情变化等二：什么情况下需记录膀胱日记1、病人刚入院时2、病情变化时3、治疗调整时4、每次规范记录3-7天三：如何宣教膀胱日记的宣教，－定要让病人了解为什么要做这件事，要让病人理解怎么记为什么记，然后让病人来配合你的工作，最终让他们学会自我管理，你才算做到位了。很多时候病人为什么依从性差？因为他们没理解四：谁来宣教膀胱日记宣教，请确保做到至少一次医护共同去床边宣教，医生是leader，护士去落实，医护都要一起跟进，互通有无。

问题一、脊髓损伤后为什么泌尿系结石高发？答：脊髓损伤后泌尿系结石分上尿路结石（肾结石，输尿管结石），和下尿路结石（膀胱结石，尿道结石）。脊髓损伤后泌尿系结石的发生率高，有的在病程早期即出现。高发的原因：失神经支配和长期卧床致骨代谢异常，补钙药物和维生素D的长期口服，长期留置尿管，反复泌尿系感染，尿储留等。问题二：脊髓损伤后泌尿系结石有什么危害？答：上尿路结石会引起输尿管扩张，肾积水，严重的导致肾萎缩，肾功能不全。有的病人在尿路梗阻的基础上继发严重感染，脓毒血症；下尿路如膀胱结石会导致反复泌尿系感染，会加重逼尿肌过度活动，导致频繁漏尿，加重尿失禁。问题三、脊髓损伤后泌尿系结石怎么处理？答：上尿路结石的处理原则等同于非脊髓损伤病人，如果有急性尿路梗阻，需急诊去除结石。处理方法可根据结石大小结石部位，有经皮肾镜取石，经皮输尿管镜取石，体外碎石等，但神经源性膀胱患者由于排尿功能受损、活动减少及结石负荷量大而无法排净残石，且小的结石碎片残留可能导致结石快速复发和反复感染，所以体外碎石一般不首选；膀胱结石如导致反复泌尿系感染，加重逼尿肌过度活动导致频繁漏尿，可以直接膀胱镜取石。没有引起明显症状的结石可临床观察。问题四：脊髓损伤后泌尿系结石可以用药物排石吗？答：能不能用药物排石取决于结石的成分，少数特殊成分的结石如草酸结石和胱氨酸结石可以选择药物排石。而脊髓损伤后因骨代谢的影响，主要是含钙结石，一般不选用药物排石。问题五：取石后还会再长结石吗？答：脊髓损伤后泌尿系结石高发，取石后也容易结石复发，尤其泌尿系管理不当的情况下更容易复发。所以要加强泌尿系的终身规范化管理（包括合理饮水，规范间歇性导尿，及时处理残余尿，减少泌尿系感染，合理用药，加强全身肢体功能的锻炼等）。

治疗前 患者，男性，71岁，因“车祸外伤后右侧肢体活动不利近1个月”入院。 2[患者于20226.28骑电瓶车时不慎被小汽车撞到，当即昏迷，全身皮肤擦伤，头部局部软组织肿胀颈托固定中，被120送至江苏海门市人民医院，完善相关检查后，诊断多发伤，颈部脊髓损伤，颈椎间盘突出，创伤性休克，右侧结肠旁沟及盆腔积液积血，L3-5左侧横突骨折，骶骨左侧块骨折，右侧髂骨经髋臼粉碎性骨折，右侧耻骨上下支及耻骨联合骨折，胃癌术后。立即予以多功能监护，持续吸氧心电监护，抗感染，补液抗休克治疗，维持水电解质平衡等治疗，2022.6.28急行升结肠系膜及右侧腹膜缝合止血术，术后对症治疗。因颈椎及骨盆等处骨折严重。转至长征医院完善相关检查后，次日转至上海市第一人民医院骨科，完善相关检查，于2022.7.12在全麻下行颈椎前路椎管减压术+前入路颈椎融合术，于2022.7.19全麻下行右侧骨盆骨折切开复位钢板内固定术，术顺。现患者右侧肢体活动不利，小便留置导尿，大便干结2天1次，不能独立完成翻身、坐起、转移、站立及步行;不能独立完成洗漱、穿脱衣服、洗澡、如厕等。 3、[专科检查:颈侧前方可见一纵长手术切口，腹部可见两条纵长手术疤痕，右髋部可见斜性手术切口;右髋部、膝部、踝部关节主被动活动度受限。Ashworth:右下肢肌张力0级，MMT:屈肘肌左/右=4/3级，伸腕肌左/右=4/3级，伸肘肌左/右=4/2级，指深屈肌左/右=4/2级，指外展肌左/右=4/2级，屈髋肌左/右=4/NT级，伸膝肌左/右=4/NT级，踝背屈肌左/右=4/NT级，趾长伸肌左/右=4/NT级，踝跖屈肌左/右=4/NT级(NT因髋部术后疼痛无法测定)。感觉及反射检查:球肛反射存在，肛门粘膜深浅感觉存在，肛门括约肌主动收缩存在。左侧膝反射(++)、右侧(-)，左侧骒反射(++)、右侧(-),右侧Babinski征阴性，左侧C5-C8针刺觉、轻触觉减退，左侧正常。坐位平衡0级，立位平衡0 级。ADL 依赖。 诊断 治疗中 杨医生您好！ 不好意思，晚上还打扰您！ 我爸有一个问题需要解决——胃口差的问题。 我爸在上海市第一人民医院两次手术前后，饮食正常——普食，盒饭全吃完；但现在胃口渐差，不能碰荤，碰了就感觉恶心欲吐。前几天勉强吃一点荤的，最近两天，每餐两素一荤中，索性不能碰荤的了；现在好像连对素菜也提不起食欲了，说吃米饭就像“吃泥土“一样无味。 他的感觉是这里饭菜太好了，还是第一人民医院里的饭菜清淡。 今天中午他索性说，医院饭菜吃不下，不想吃了。于是自己左手拿罐，右手拿勺，自己喝了一罐八宝粥。 晚上吃了一些饭和素菜之后，刚吃了一小口红烧狮子头，就因恶心把刚才吃的饭菜全吐掉了。 而现在，就在刚才，我给他吃了一点开水泡脆饼。吃的时候，他有两次差点又要吐，但终究没吐，至少现在没有。 我的感觉是:之前在第一人民医院每天消炎、止痛、保胃等都是挂的盐水，而从那里出院时，配了一大堆药(附图)；现在每天吃药，早上、中午还不多，就几粒，到晚上就要9、10粒了；尤其是那止痛片更容易引发恶心等副作用了。 前几天我爸尝试停两天止痛片，或者一天一顿，那时好像头痛还能忍；到后面觉得不能忍了，于是又恢复成一日4次，每次2片了，不知这对胃口有无大的影响？ 我还担心的是:我爸还有多年的萎缩性胃炎，2019年的时候胃镜病理报告显示:(胃窦)萎缩性胃炎伴活动，轻度肠化生。 不知吃这么多药下去，是否会让原来的萎缩性胃炎恶化？ 我本来还想着因为我爸手术了，他应该多吃点肉补充蛋白质呢。结果他对医院饭菜的胃口貌似越来越差了，说吃米饭就如吃泥土一样。 我想起之前在第一人民医院手术后验血时有贫血，还曾输过血。不知现在贫血是否严重，从而导致了明显影响食欲？ 杨医生明天能否帮他查个血常规，看看他贫血是否有，是否严重？有无必要输血？ 另外，我爸大量吃药，还有萎缩性胃炎，能否请医生开一些护胃的药抵消一些副作用？ 他的伤口需要加强营养，目前这个食欲恐怕没法支撑他必要的营养了。 这么晚打扰杨医生，不好意思！[抱拳]。 杨医生您好，我与您文字沟通一下我爸这几天的基本情况吧。 第一，我爸周日下午持续尿急了一阵。其实，之前也时有说过有时尿急的，不过尿急几分钟也就过去了，但周日(今天)下午感觉尿急了大半天了——有时候很尿急，有时候缓解一点，不知为何； 第二，半流质开始后的一两天，我爸胃口不错。但其后开始发现味道太淡，说好像没放盐似的。 周六晚上肉沫面条更是觉得太淡，吃了一点点就吃不下了，于是倒掉，吃了一碗八宝粥；周日(今天)中午肉沫粥依然觉得太淡，于是我把我自己的家属餐里的几块咸茄子给他碗里，他就着咸茄子加上淡肉粥，才全部吃了下去。 这几天的午餐、晚餐总体都太淡，我爸反映难吃。 但周日晚餐咸淡适中，他胃口不错，但吃到底部，因咸淡不均，又觉淡了，但还是全吃完了。 而早餐从来没问题，不管是之前普食还是之后的半流质，早餐我爸都能全部吃完，也从未说过什么不好吃。 因双休日的缘故，我不知道怎么联系营养师，直接沟通关于咸淡的话题~ 第三，乳果糖从第一人民医院吃到这里，有一段时间了，上周五早上已经全吃完了。 我不知道，现在还有无必要再继续配用？还是可以先断掉此药了？ 我爸最近基本上都是三天一次大便，都需要用一个开塞露。 之前普食还基本正常的时候，大便一两天一次，大多不使用开塞露了。 第四，自上次遇荤菜恶心、胃口不好现象后，我爸再没吃过止痛片。一直到最近，每天的头痛似乎慢慢时间减少的样子了，结果今天下午又痛了两次。 先说到这里吧。麻烦杨医生了。如有其它问题，等您查房时再说吧。 谢谢杨医生！ 杨医生您好！ 有些情况跟您简单沟通一下。 自上次说胃口不好换成半流质后，可待因止痛片不敢轻易吃了。但前天晚上十点多又说很痛，要吃止痛片——这是换半流质这些天来第一次吃止痛片。吃完又痛了一刻钟左右，变轻了，可忍受了。 昨天上午站立床项目时，又说痛，但尚可忍受。 后做中医定向时，又喊痛了，痛得要哭。胡医生给他人中扎了一针。然后他说好些了。 昨晚吃面条，问他味道如何。他说味道不错，但就是没什么胃口。其间有两次要恶心想呕的样子，但最终没呕出来。面条剩下了一点点，没全部吃完。我自己猜想，这是不是前天夜里吃的那两片止痛片又刺激了本来还在养护之中的胃所致。 昨天上午病房新进了其他病人，空调略调低了一两度。之前一直是27度，现在26度。昨晚前半夜还是安静的，但在晚上半夜后，发现他声音都哑了，感冒了。 我起来给他添热水，把他一直盖的薄空调被撤下，把厚一点的医院被子给他盖上，空调暂关。过了一阵，他又说医院被子嫌热了，于是撤下，重换薄空调被。咳出的一口痰有点青黄色的样子。 他吃半流质以来，大便频率明显比之前低。最近一次是14号大便，此后就一直到今，尚无便意。 我怕他陷入恶性循环: 头痛忍不住了，然后吃止痛片，然后刺激胃，然后没胃口，然后影响饮食，然后影响大便等 治疗后 治疗后1月 饮食，睡眠正常，独立进食，洗漱，转移。少量辅助下如厕，洗澡。可以轮椅上出行，助行器下站立。

直播时间：2022年05月20日15:04主讲人：沈峰副主任医师上海市养志康复医院脊柱脊髓损伤康复科问题及答案：问题：主动脉夹层A型手术4个月，持续服用华法林，脊髓缺血导致的胸六以下无知觉，腰部无力，适合间导吗视频解答：点击这里查看详情>>>