足踝医生医足踝，温暖世界充满爱

腓下骨是腓骨远端一个独立的小骨块，Powell[1]在一项对6到12岁健康儿童的研究中，发现1%的受试者外踝有一个独立的骨化中心。患者往往没有任何临床症状，多数情况下是因某些原因行踝关节X线检查时才发现。对于存在腓下骨的患者，多因某次扭伤诱发而产生踝关节外侧疼痛、肿胀、不稳等临床症状，被称作症状性腓下骨[2]。 目前对腓下骨的起源存在两个理论，一种理论认为是创伤起源，即腓下骨是由距腓前韧带牵拉引起的撕脱骨折[2、9]，多是在儿童期扭伤踝关节，导致外踝骨软骨撕裂形成。早期行X线检查可能不显影，当软骨碎片进一步骨化后才能在X线上发现。而另一种理论认为是副骨化中心的结果[10、11]，这种比较少见。Launay等[12]对116例踝关节内翻扭伤患者进行前瞻性研究，发现7例含有腓下骨（6%），与之前研究中腓下骨的发生率1%有差异，这种差异间接说明创伤起源理论。但是该研究在MRI中发现外踝上并没有明显的信号改变，同样支持了副骨化中心的结果。 腓下骨对踝关节功能的影响还没有统一认识。Kono等[13]报告了一个17岁足球运动员的病例，跑步时右外踝尖部疼痛，无扭伤史，踝关节活动范围正常，前抽屉试验和内翻应力试验均为阴性，X线显示外踝下方有一腓下骨，保守治疗效果不佳后行关节镜检查及腓下骨切除，发现距腓前韧带处于正常位置，并没有附着在腓下骨。Launay等[12]的研究也证实了这一观点，MRI检查显示距腓前韧带纤维并没有直接附着在腓下骨，韧带损伤与腓下骨之间缺乏直接关系。但是，他的研究中发现有腓下骨的患者较没有腓下骨的患者踝关节外侧疼痛更加明显，MRI显示距腓前韧带损伤也更加严重。Moukoko等[14]通过对36例存在踝关节功能性不稳而无韧带松弛患者进行研究，17例行腓下骨切除，19例行康复治疗，结果发现切除组患者的AOFAS评分明显高于康复组，因此，在缺乏韧带客观松弛的情况下，切除腓下骨是治疗踝关节功能性不稳的简单有效方法。韩小平等[15]对腓下骨较大时(≥10 mm)采用内固定融合术及距腓前韧带修复术，腓下骨较小时(＜10 mm)，可采用切除术及距腓前韧带修复术，末次随访时，优良率达100%。 因此，对于存在腓下骨的患者，如果无症状可以不处理，如果出现外侧疼痛不适，则需要手术切除，如果切除后韧带松弛或断裂，则需要手术修补或重建。

踝关节扭伤是最常见的运动损伤。Larsen报告［1］踝关节扭伤在美国每天约30000人发生。由于踝关节内外侧解剖结构的差异，85%的踝关节扭伤是外侧韧带复合体（lateral ankle ligament complex,LALC）损伤［2］。LALC主要包括：距腓前韧带(anterior talofibular ligament,ATFL)、跟腓韧带（calcaneofibular ligament,CFL）、距腓后韧带（posterior talofibular ligament,PTFL），而这三组韧带中，ATFL最为薄弱、最容易损伤，约占全部损伤的三分之二［3］。70%~80%的踝关节扭伤患者经保守治疗可获得良好的效果，但仍有约20%患者伤后踝关节发生反复的扭伤，外侧疼痛、肿胀及行走恐惧等不稳症状［4］。临床上将同一踝关节反复出现外侧扭伤持续时间大于6个月的，并伴有踝关节疼痛，无法恢复到受伤前的活动水平与踝关节外侧扭伤后相关综合症称之为慢性踝关节外侧不稳（chronic lateral ankle instability,CLAI）［5、6］。目前治疗CLAI通过加强周围肌肉训练和本体感觉训练等非手术治疗无效时，可采取手术治疗［7］。对于CLAI，病变区域因无可利用的组织来修复受损的韧带，常需要利用移植物进行重建。 目前治疗ATFL的手术方式大致可分为解剖修复、解剖重建及非解剖重建。解剖重建有较低的不稳定复发率和良好的临床结果。目前临床上的移植物主要有自体肌腱和异体肌腱两种［10、11］。胡牧等［12］研究发现自体肌腱与同种异体肌腱微创重建踝关节外侧韧带，临床疗效无差异，异体肌腱具有损伤小，手术简单等优点，而自体肌腱愈合时间教异体肌腱快，无排异反应。但异体肌腱如果长度调控不佳，易发生踝关节僵硬［11］。如使用自体肌腱解剖重建修复，会增加新的创伤，可能引发肌腱供区并发症，牺牲正常的稳定和动力结构［13］。因此，自体肌腱的选择应首选对患者供区功能影响最小，同时便于手术操作，患者易于接受。 目前我们通常选择FT作为研究对象，一是紧邻术区，取材方便，对供区周围解剖损伤小；二是自身组织，生物相同性好，无排斥反应；三是FT长度和强度满足ATFL的解剖重建。Gusm?o等［14］指出做肌皮瓣移植时所选择的供体应当是肌肉功能越小，而且对外观影响越小，因此他采用FT作为肌皮瓣的供体。FT位于人体小腿前外侧，为人类特有的一条细小肌肉，起于腓骨下1/3前面及骨间膜，止于第4、5跖骨底背面，最常见的还是止于第5跖骨［15］。本研究之所以选择FT作为供体，主要有以下几个优点：1、在人正常足踝部活动中，FT所起功能相对较小［16］；2、“就近取材”，FT距离病变区域近，便于提取，只需将常规切口向踝关节延长约1-2cm，同时FT止点增加辅助小切口即可；3、白露等［17］通过测量26例足部标本的ATFL平均长度（20.08±2.16）mm。而FT的腱性部分的平均长度6cm［16］，满足作为供体重建韧带的需求；4、自体肌腱，生物相容性好，有利于切口愈合，同时保持肌腱一端血运，缩短组织演化过程 ；5、切口局限，患者易于接受。 同时，术中结合Gould改良术，因为该法可有效地改善踝关节的稳定性，临床效果明显，并发症少［19］。Lee等［20］通过30例采用Brostr?m-Gould术单纯修复ATFL的CLAI患者进行平均随访10.6年，发现93.3%的患者取得了满意的效果。张言等［21］通过改良的Brostr?m-Gould术单纯解剖修复ATFL治疗26例CLAI患者的中短期随访研究，末次随访时AOFAS踝与后足评分与术前相比，效果显著，具有统计学差异。因可吸收免打结锚钉是螺旋进入骨道，对肌腱的挤压效果更佳，可调控性强， 因此，对于慢性踝关节外侧不稳重在预防，重视踝关节扭伤的早期治疗，如果反复扭脚，将可能出现踝关节慢性不稳，最终需要手术才能解决。

跗骨联合（tarsal coalitions, TCs）是跗骨间发生的异常连接[1]。目前主要的病因学说是胚胎原生间充质细胞分裂失败，未形成正常的关节结构所致，它发病率是1%，其中双侧占50%[2、3]。距跟联合(talocalcaneal coalitions, TCCs)是最常见的引起后足疼痛的TCs[4]，它的发病率占TCs的48%[5]。TCCs可限制距下关节的活动，是引起腓骨肌痉挛性平足最常见的原因[6]。随着TCCs骨化的进展，逐渐发展成僵硬性平足。对于有症状的TCCs合并平足畸形，首先选择保守治疗，无效后可选择手术治疗。陈临新等[7]曾对疼痛性TCCs的诊疗进展进行过详细的阐述，但是对于TCCs合并平足畸形的治疗未深入探讨。尽管TCCs切除后可以减轻患者的症状，但是TCCs多合并平足畸形，单纯联合切除，骨性结构和软组织不能够重塑，患者症状不能得到彻底解决，甚至畸形会进一步加重[8]。本研究从青少年疼痛性TCCs合并平足畸形的疼痛原因、生物学机制、诊断及治疗进展作一简单综述。 疼痛的原因 TCCs出生时可能就存在，一般在12～16岁发生骨化，因此症状多在青春期表现出来[9]。在早期阶段，往往是一个柔韧性平足，TCCs没有症状。随着腓骨肌痉挛短缩，跟骨外翻加重，距下关节由无痛的、活动度逐渐降低的关节发展为一个僵硬的外翻畸形[10]。由于在组织病理学研究中没有发现炎性细胞，有学者将疼痛原因归结于联合周围骨膜产生的机械应力[11]。Gougoulias等[12]认为是由于周围韧带牵拉刺激、跗骨窦综合征及关节炎所致。而Kumai等[13]研究发现TCCs处没有神经纤维，疼痛由于反复发生微骨折及由此导致骨膜神经纤维被激活重塑的结果。Klammer等[14]指出第一次出现症状多因踝关节扭伤，距下关节僵硬导致病理步态，增加了踝关节扭伤、扁平足畸形及关节进行性退变的风险。 病理生理机制 距下关节维持步态非常重要，它将力由胫骨传导至足部，在一个正常的步态周期中，距骨相对跟骨发生旋转和滑动运动。距下关节运动可以减弱地面反作用力，并限制距下关节外翻，从而增加了运动过程中的冲击负荷。当发生TCCs时，其它关节应力增加，从而导致关节适应能力减弱。肌电图显示患足与正常足的腓骨肌、腓肠肌和比目鱼肌在单相或双相活动中不一致，距下关节发生相对外旋和外翻，在站立相的前半段达到最大，而在站立相后半段和摆动相，逐渐进行内旋和内翻，第5跖骨头部区域显示压力和负荷的峰值降低[8]。 虽然许多手术可以提高步态，但是并不能完全恢复到一个正常的生物步态[6]。因此，通过对手术前后足部功能的评估来判断手术疗效非常重要。与正常足相比，患足在行走和跑步过程中内侧压力较大，并且在手术切除TCCs后无明显变化。TCCs切除后，距下关节和临近关节的负荷和扭矩将继续增加[15]。总之，单独切除TCCs不能够完全恢复距下关节的正常运动。 诊断 TCCs在诊断中容易被忽视，典型的主诉是患者久站或活动后足踝部的疼痛，通常需要仔细的体格检查和放射学评估才能做出正确的诊断。TCCs患者典型体征是双内踝征[16]。大多数患者在跗骨窦或内踝下方有压痛，甚至可以涉及整个后足。腓骨肌痉挛和距下关节疼痛、僵硬的后足外翻畸形是TCCs合并平足畸形的特点[17]。骨性联合通过常规X线可以发现，侧位X线片“C”型征是TCCs一个重要的放射学诊断标志，它是距骨穹隆和跟骨载距突的骨性连接[18]。通过足部负重正侧位X线片测量，对平足畸形手术方案的制定有重要参考价值[19]。纤维和软骨联合通过常规X线不易发现，CT和MRI检查可以区分骨性和非骨性联合，描述关节受累的程度以及继发性退行性改变[20]。CT检查是TCCs诊断的金标准，它能够清晰的确定联合范围、所占关节面的比例，有助于充分的切除TCCs。MRI检查相对于CT，对TCCs诊断更为敏感[21]。在MRI图像上，常发现异常关节周围有骨髓水肿、关节方向异常和关节间隙变窄。还有借助核素扫描和高频超声[22]进行诊断。 治疗选择 对于多数TCCs患者可能终生没有症状，但是对于TCCs合并平足畸形患者，产生临床症状的几率将增加。采取任何手术治疗之前，都应进行严格的保守治疗。保守治疗的目的是限制距下关节的活动，以减轻疼痛和肌肉痉挛，包括足弓支撑、短腿可行走石膏固定、中立位或轻度内翻位的石膏固定及非甾体类药物[2]。保守治疗对青少年TCCs合并平足畸形是有效的，在一项研究中，30%的患者通过石膏固定6周后疼痛可以减轻[23]。 对于持续存在疼痛、保守治疗效果不佳的患者，可考虑手术治疗。目前手术治疗包括：TCCs切除、畸形矫正及关节融合（距下关节融合和关节外融合）。Wilde等[24]对存在持续症状的TCCs采取手术切除治疗的9年随访研究，发现联合波及＜50%关节面、跟骨外翻＜16°及距下关节关节面无影像学上关节炎表现，术后取得满意效果，反之，效果较差。Zhou等[6]认为中关节面TCCs超过中关节面50%时最佳治疗方案是关节融合术。但是青少年骨骼仍在生长期，因此应慎重选择关节融合术。Grice距下关节外融合术治疗小儿痉挛性跟骨外翻足的矫正，这种术式不影响骨骼的进一步生长[25]。因此，将距下关节融合术和三关节融合术通常作为一种挽救性手术。 传统的 TCCs切除采取内侧切口，该切口视野清晰，显露充分，切除彻底，但是有损伤神经血管、切口感染、延迟愈合等并发症[26、27]。因此目前有学者采取关节镜入路切除TCCs。郭秦炜等[28]采取关节镜技术从后方入路切除位于中关节面的TCCs，满意率达85.7%。Aldahshan等[29]借助关节镜切除不同类型的TCCs，发现纤维型联合切除后的效果优于软骨型和骨性联合，并且后关节面联合切除结果好于中关节面联合。由于目前随访时间比较短，因此需要更多的研究来探讨关节镜下切除TCCs的手术指证。对于大多数患者，单纯联合切除后，短期内术前症状能够减轻，足部功能也有提高[23]。然而对于合并有平足畸形的患者，单纯切除TCCs后，疼痛症状有可能复发，平足畸形也有可能进一步加重。这是由于外侧软组织挛缩（韧带、腓骨肌等）对外翻的跟骨进一步牵拉导致[12]。 Murphy等[30]认为TCCs与平足畸形是两个独立的病理结构，应先切除TCCs，如果6到12个月后仍疼痛再选择纠正畸形。但Gougoulias等[12]认为在TCCs切除后，需同时行跟腱、腓肠肌和（或）腓骨肌松解，纠正跟骨外翻，以防止症状复发。Giannini等[31]在TCCs切除后，同时行距下关节制动术，纠正跟骨外翻畸形，可有效的减轻疼痛和恢复足部功能。Kembach等[32]研究发现一期TCCs切除联合平足畸形矫正，无论影像学还是足部功能都有显著提高。我们同样认为对于症状性TCCs合并平足畸形患者，应在TCCs切除的同时纠正足部畸形，该人群多为青少年，早期对畸形干预，避免了到成人阶段行关节融合的可能。 关于青少年疼痛性TCCs合并的平足畸形如何矫正，缺乏一致观点。Masquijo等[33]对TCCs合并后足外翻畸形患者通过外科重建，恢复足部力线，无论TCCs切除与否，在足部功能和放射学上均有显著提高。Mosca等[34]通过对疼痛性TCCs合并平足畸形患者行Evans截骨术，腓肠肌腱膜松解或跟腱延长，纠正畸形，恢复Chopart关节正常关系，从而减少转移到踝关节的应力，消除疼痛，AOFAS评分由65分到94分。依照我们的经验，对于TCCs小于距跟关节面50%的平足畸形患者，在联合切除后，恢复距下关节的活动度，再采取Evans截骨术，矫正平足畸形，可以有效减轻疼痛症状，改善足部功能[35]。而对于TCCs大于距跟关节面50%的平足畸形患者，我们没有采取关节融合术，而是在没有切除TCCs的前提下，同样行Evans截骨术，恢复足部力线，矫正平足畸形，同样取得了满意效果[36]。当然，对于严重的平足畸形，可能需要软组织重建与多处截骨矫形相结合才能取得满意疗效。 总之，青少年疼痛性TCCs合并平足会随着距下关节的僵硬而逐渐出现症状，在采取手术治疗之前应采取正规的保守治疗，联合切除和畸形矫正应当一期完成，最佳的手术方式还需进一步探索。

孙某，今年53岁，2年前从约2米高处坠落，右足跟着地，行X线检查，右跟骨骨折，医生建议行手术治疗。但孙某听说有一家诊所祖传膏药特别管用，骨折一贴就好，不用手术，于是孙某不顾大夫得到劝阻，强烈要求出院，去哪家诊所贴膏药，可是贴了1年多，走路还是疼痛，前前后后花了将近一万块钱。这是孙某再次复查，骨折已经畸形愈合，通过X线可以看到跟骨出现了内翻畸形，通过CT发现跟距后关节面有塌陷，已经有关节炎形成，所以走路会疼痛，由于距下关节已经僵硬，并且有关节炎形成，考虑孙某的年龄，建议其行距下关节融合手术，手术同时纠正跟骨内翻畸形。

尚林，郑州市骨科医院足踝外科一名青年医师，科室骨干，在2021年8月19日第四届中国医师节上被评为郑州市骨科医院“十大杰出青年医师”，这既是对尚林医师自2012年参加工作以来的肯定，也是对未来工作更上一层楼的期许。 斗转星移，转眼间，已从17年前刚踏入医学殿堂的小鲜肉，成为儿女绕膝的油腻大叔。从9年前初出“医”炉的“小”住院医师，成为见过“风浪”的副主任医师。“健康所系，生命相托”，尚林说，他要努力做一名合格的医务工作者，“除人类之病痛，助健康之完美”。 德不近佛者，不可以为医。 2014年7月的一天，尚林收到一个快递，打开一看，原来是一箱大蒜，正在纳闷时，短信铃声响起，内容大致是：感谢您尚医生，孩子病情目前恢复的很好，您借给我的两千元钱，我会尽快还给你，这是自家种的大蒜，请您务必收下，再次感谢您治好了孩子的病。这时尚林才明白大蒜是上周出院的小宁父亲邮寄过来的。小宁，14岁，2年前右踝关节外伤后出现内翻畸形，并逐渐加重，经熟人介绍找到了尚林，经检查小宁是外伤导致胫骨远端骨骺内侧早闭导致踝关节内翻畸形，随即进行手术矫正，手术很成功。第二天查房时，小宁父亲要求出院，尚林感到很吃惊，说矫形手术是个大手术，术后需要积极治疗，预防切口感染，如果这时候出院，切口很容易出问题，到时手术就失败了。后来尚林才了解到，原来小宁家里条件差，手术费都是东拼西凑的，做完手术都没钱了，其实小宁父亲也知道这时候不能出院，但是没有办法，实在没钱了。听到这些，尚林随即到银行取了两千元钱，给了小宁父亲，让他先给孩子看病，等病情稳定了再出院，钱不急着还，等有了再说。其实，尚林当时的收入也不高，但是为了患者的健康，他觉得是有必要的。 患者早日解除痛苦，再多的付出都是值得 作为一名医生，没有上下班之分，常常24小时待命，手机永远不会关机。2018年5月20日，晚上11点尚林接到了这样一位特殊的患者。小李，一个15岁男孩，哈尔滨人，左股骨骨折入院。接诊后，了解到这名小患者在出生时患有脑瘫，无法正常走路和与人交流。听说郑州某医院康复做的比较好，孩子的妈妈不远千里带着孩子来到了郑州。由于这个孩子在受到刺激时，肌肉容易发生痉挛，这次外伤就是在做康复过程中出现痉挛导致的骨折。看到孩子痛苦的表情，又无法表达，身在异乡的孩子的妈妈是看在眼里，疼在心里，央求着尚林赶紧救救她的孩子。尚林想来想去，只有一个办法，赶紧手术。最快的速度完善相关检查，并通知手术室、器械科、血液科准备好麻醉、器械和血液，并将两名同事从睡梦中叫过来帮忙。即便再困乏，一旦上到了手术台，便是精神百倍。经过一夜奋战，孩子的手术非常成功。当孩子被推出手术室的时候，孩子的妈妈已经泣不成声。虽然当时累到只想睡觉，但内心想着：值了！ 当医生成为一名患者，他更懂得站在患者的角度考虑问题 2019年11月16日尚林左手示指被玻璃划伤导致肌腱断裂，在等待手术时，尚林体验了一回患者的心态。紧张、焦虑，甚至恐惧。曾经患者术前问的各种问题统统在他脑海过了一遍。打麻醉会疼痛吗？打完麻醉做手术时会疼痛吗？做完手术会疼痛吗？当躺倒手术台上时，反复给麻醉师说，一针就打好啊，随后又给手术医师说，帮帮忙啊，一定要把我的肌腱接好啊！术后康复时过程十分痛苦，虽然平常都是给患者说，涉及关节的手术，康复起来会特别痛苦。但这次真正体会到了，康复过程的反反复复、艰难及精心指导的重要性。通过这次受伤，尚林更加能够理解患者的就医过程，可能对患者之前的一些问题和行为更加的感同身受，也使他在今后的工作中要更加的耐心、细心，多站在患者的角度去看待问题，不仅手术要做好，与患者的沟通交流及术后的康复指导更加重要。 才不近仙者，不可以为医。医路漫漫，上下求索 足踝外科是一门新兴的学科，有许多新的知识需要不断的去学习和探索，为进一步提高业务水平，尚林作为郑州市卫健委后备人才培养的一员，2019年05月29日至全国成立最早的足踝外科矫形中心--北京同仁医院进修学习，师从全国著名足踝矫形大师张建中教授和孙超教授，在哪里不仅接收先进的足踝知识和手术技术，更重要的是学习对疾病的诊治思维，同时要思考如何将这些东西进行消化吸收，用于将来的临床工作中去。同时，尚林学习高水平医院医师的科研能力，将工作中的经验进行总结，撰写论文，目前尚林以第一作者身份发表专业论文14篇，其中北大核心论文7篇，荣获“2019年度河南省中医药科技成果奖”二等奖和“河南医学科技奖”三等奖。工作之余，还自费参加各种学习班进行“充电”，他连续4年在全国足踝外科年会上发言，连续2年参加中国COA大会发言，目前担任中国医师协会足踝专业青年委员，河南省中西医结合学会足踝专业委员会常务委员，河南省医学会足踝外科学组委员兼秘书，《足踝外科电子杂志》编委。 “做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足”，这是尚林在武汉同济医院读研时裘法祖院士的一句名言。尚林说，医生，就是要孜孜不倦，上下求索，做人、做事、做学问！唯有如此，方能对得起这个神圣而伟大的职业！

王某，今年45岁，2年前因跟骨骨折在当地医院行手术治疗，术后卧床休养了3个月开始下地走路，可是走路时，王某发现自己的脚踝一直往内侧崴，刚开始他也没有当回事，以为再康复一段时间就好了，可是随着时间过去，不仅没有好转，王某的的脚踝越来越歪了，而且出现了疼痛，这时王某感到很担心，去过多家医院，大夫都说当时的骨折太严重了，这是术后并发症，没有办法治疗。每每听到这样的回答时，王某都感到很绝望，因为他是家里的顶梁柱，上有老，下有小，如果这样下去，什么工作都干不了，一大家还指望着他生活呢。这是跟骨骨折复位不佳导致跟骨内翻位畸形愈合，随着时间延长，踝关节也出现了内翻畸形，王某脚踝之所以出现疼痛，就是踝关节受力不均匀，内侧过度受力产生疼痛所致。针对这种情况，可以选择手术治疗，纠正力线，因为踝关节内侧磨损还不算严重，只要下肢力线恢复，应该会解决症状，走路也不会再歪了。跟骨骨折的手术治疗，重点关注以下几个方面：跟骨的力线、高度、宽度、关节面平整等，其中力线的恢复是重中之重。如果关节面复位不佳吗，最多是距下关节形成关节炎，涉及一个关节。如果力线复位不佳，不仅影响到一个关节，而是会影响到多个关节，整个下肢力线，甚至骨盆和脊柱，此病例就是跟骨内翻，进一步导致踝内翻。由于跟骨骨折后多是出现内翻，因此术中重点就是纠正内翻。只有正确认识跟骨骨折的手术要点，才能真正做好手术，切记不能盲目下刀。