上海市东方医院胃肠外科科普号

胃食管反流病在做了手术治好之后，是不是就可以像以前一样放肆大吃大喝了呢？当然不是这样的，这种想法是错误的。胃食管反流病患者在进行外科手术治疗之后，同样需要饮食调理。对于胃食管反流病患者一定要知道吃什么、吃多少会引起症状加重，并依此注意日常饮食上的自律。饮食指导贯穿于胃食管反流病的全过程，反酸与进食量及进食时间存在一定关系，注意控制进食量，遵循少量多餐原则，进食清淡和容易消化的食物，如面条、粥等。胃食管反流病患者术后的饮食调理应做到以下六点：第一：饮食上最容易引发症状的是一次性大量进食。所以应减少进食量，进食细嚼慢咽，少量多餐，晚餐不过饱。睡前3小时不进食，胃食管反流的高发时间是在饭后3小时左右，如果此时睡觉，则食管的酸清除作用欠佳而造成长时间食管内酸滞留，容易影响睡眠。睡前进食也是诱导反流发作的危险因素。另外，反流性食管炎患者如果饭后立即仰卧，易造成食管下括约肌功能低下及胃内容物反流进入食管，所以患者不要饭后立即卧床休息。第二：少喝酸性饮料，如碳酸饮料；少吃刺激胃酸分泌的食物，如柠檬、李子、醋等。术后远离烟酒，尤其是可以使食管蠕动收缩频率下降的烈性酒，以防引起食管下端括约肌张力下降而导致胃食管反流复发。威士忌、白兰地、伏特加、白葡萄酒和啤酒皆可增加胃食管反流。有报道称，喝酒时可引起食管运动功能减退，导致食管酸清除功能降低，导致胃食管反流病的发生。所以，应劝导本病患者不要饮酒，特别要禁忌在睡前饮酒。第三：减少脂肪摄入。高脂肪饮食可延缓胃排空，刺激胃酸分泌，刺激胆囊收缩与分泌，降低食管下括约肌压力而导致反流。高脂肪饮食可导致肥胖，肥胖是胃食管反流病发病的一个危险因素，体重超重和肥胖人群患胃食管反流病的风险比正常人群高1.2~3倍。故烹调时可以采用水煮、炖、烩为主的低油饮食，尽量不用油煎炸。第四：适当增加蛋白质摄入可刺激胃泌素分泌，使食管括约肌压力增加而防止反流。因此食物中可以适当增加一些优质蛋白质，例如瘦肉、牛奶、豆制品、鸡蛋等，肥胖患者的牛奶可用脱脂牛奶代替。第五：饮食宜少刺激性。烹调少用香辛料，如辣椒、咖喱、胡椒粉、洋葱、蒜、薄荷等。咖啡、绿茶等含有的咖啡因是强力胃酸分泌刺激因子，故术后应少喝咖啡和茶。香辣调料过浓的菜肴及巧克力等也容易引起烧心症状。第六：饮食宜稀、宜碱、宜温。有关摄食方式与胃排空关系的系列研究表明：固态食品与流质食品相比，流质食品排空较快，不易引起反流。酸性食物与碱性食物相比，碱性食物排出较快。凉食与温食相比，凉食在胃中的滞留时间较长，由于胃排出延迟，故容易诱发胃食管反流，并且长时间刺激分泌易形成恶性循环，所以饮食上少吃凉的东西，如冷饮、凉皮、冰淇淋等。另外，粘糕饼、豆沙包和烤山芋等糖质丰富的食品也容易诱发烧心症状，这类食品也应减少食用。反流症状好转后可进食普通饮食，可适量食用新鲜蔬菜和水果，每次餐后适当活动，可进行散步或慢走，避免直接卧床休息。参考文献：[1]王浩,李娟.反流性食管炎的营养和生活方式干预[J/OL].中华胃食管反流病电子杂志,2019,6(4):219-221.[2]林晓丹,蒋卓勤,谭年娣.生活饮食习惯与胃食管反流病的关系[J].新医学,2018,49(1):52-57.[3]陈波,宫丽娅.改变生活方式在治疗胃食管反流病中的作用[J].医学综述,2011,17(14):2145-2147.

跟胃病是有关系的，这种问题可能是胃食管反流引起的。 一提到胃食管反流，老百姓脑子里面想到的就是反酸和烧心这两个名词。除了反酸和烧心，胃食管反流还有哪些症状呢？什么是胃食管反流病呢？你是否真正了解过胃食管反流病呢？今天就跟大家聊聊胃食管反流病的前世今生。 胃食管反流病的最初定义是指胃和十二指肠内容物反流进入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。其中，最典型的症状就是反酸和烧心。 胃食管反流病是现代医学的名称，根据其主要临床表现烧心、反酸、胸骨后灼痛等，可将其归属于中医“吐酸病”、“食管瘅”的范畴。关于“吐酸病”，最早记载于《黄帝内经素问·至真要大论篇》，其书云：“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥。……诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”中医认为胃食管反流病的病位主要在食管和胃，与肝胆脾胃密切相关，其病机主要是肝胆失于疏泄，脾失健运，胃失和降、胃气上逆，上犯食管，形成反流的症状。 随着人们对于胃食管反流病研究和多学科交流协作的深入，发现其还可发生食管外反流，即胃内容物反流至上食管括约肌以上的部位，包括鼻腔、口腔、咽、喉、气管和肺等部位，并引起相应的症状。 胃内容物反流进入食管可引起反酸、烧心、嗳气、反食等典型症状，也可引起腹胀、上腹痛、胸痛、后背痛等不典型症状。胃内容物反流到达咽部可引起咽部异物感、反复清嗓、慢性咽炎等。若反流物到达口腔、鼻腔或中耳则可引起口酸、口苦、慢性鼻炎、鼻后滴流、反复中耳炎等。反流物进入气管及肺部则引起咳嗽、哮喘、肺炎等反复发作。汪忠镐院士在胃食管反流相关性严重呼吸道症状的临床实践中提出了“胃食管喉气管综合征”的概念。胃食管反流病的定义也随之拓展，现在将胃食管反流病定义为胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）或肺，导致的一系列症状、终末器官效应和/或并发症的一种疾病。 大部分胃食管反流病患者有特征性的临床症状，即烧心、反酸、嗳气、腹胀等。若出现不典型的症状，包括胸背痛、呕吐、鼻炎、咽喉炎、咳嗽、哮喘、声音嘶哑、心慌、失眠、口苦/口酸/口臭、中耳炎等，并且这些?症状在餐后、饱餐、进食不当或饮酒后可导致规律性症状发作或者加重的，应该考虑胃食管反流病的可能。在平躺或弯腰动作时可以诱发发作，自己感觉到有反流物快速流动到咽喉、口腔、鼻腔等，在避免了饮食、体位活动等因素后，症状可以缓解的，多考虑为胃食管反流病，可至胃肠外科或消化内科就诊。 参考文献：[1]中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流多学科分会.中国胃食管反流病多学科诊疗共识[J/OL].中华胃食管反流病电子杂志,2020,7(1):1-28.[2]杨冬,王贞,战秀岚,等.伴食管外症状的胃食管反流病患者180例的临床表现和食管动力学特征分析[J].中华消化杂志,2021,41(2):94-99.

食管压力测定就是将测压导管置入食道，根据导管上压力感受器的测量值就得到食道各部分的压力。对于胃食管反流病的患者，即可以判断食管体部蠕动的类型与反流有没有关系。 24小时食道PH测定就是通过24小时不间断测定食道内的酸碱度，来了解有无酸（碱）反流及程度。 两种检查流程简单，留置导管很细，很少有不适感，因此非常适合怀疑有反流或者反流严重考虑手术治疗的患者。 下面这几张图就说明了两项检查的重要意义。 这位病人有严重的烧心感及胸骨后疼痛，临床症状符合胃食管反流的诊断，但是口服制酸药物后症状时好时坏，所以特意来咨询是否需要手术。其实是否需要手术主要考虑几个因素：是否存在严重反流？是否正规内科治疗无效？是否存在食道下括约肌的松弛而食道中上段的动力基本正常？简单的说，24小时食道PH测定可以明确患者收否有严重反流；而食管压力测定可以告诉我们患者是否适合手术及建议手术方式。回到这个病例，各项检查提示这个病人存在反流，而且反流时间和症状相关性非常强，因此胃食管反流的诊断是明确的。然而，食道压力测定发现这位病友的下食道括约肌压力是正常的，而食道中上段的蠕动存在问题，导致对食道廓清能力降低，所以出现反流症状。而胃食管反流手术的机制主要是针对下食道括约肌松弛，通过手术增加下食道括约肌张力，因此，对于上述病人，手术治疗并不合适，贸然手术反而适得其反！ 从这个例子，可以看到食管压力测定、24小时食道PH测定对于胃食管反流多么重要！对于胃食管反流的治疗必须专业化。目前，我们同济大学附属东方医院已经组建了包括胃肠外科、消化内科胃肠动力专业、内镜中心等多学科协作团队，为胃食管反流患者提供全面、专业的诊疗。

你在被烧心、反流困扰吗？你因反流所致的咳嗽、哮喘、慢性咽喉炎而烦恼吗？你因为胃食管反流病长期服药担心吗？你即使服药仍然不能控制你的反流而焦虑吗？这时候你需要了解一下我们的胃食管反流病啦！胃食管反流病是胃、十二指肠内容物反流到食管引起的烧心、胸痛等不适症状，甚至反流到咽喉部引起慢性咽炎，反流至气道引起慢性咳嗽和哮喘等等食管以外的症状。如果进行胃镜检查，一部分可以检查发现有食管炎，但是更多人检查发现食管没有炎症，完好无损。胃食管反流病又是怎么发生的呢?它是我们的上消化道动力发生了障碍，也就是我们的食管、胃、食管与胃连接部和十二指肠的任何一个部位发生运动异常，都会导致我们的胃酸、十二指肠内的消化液反流到食管和口腔，从而引发了我们的不适症状。如何知道我们的上消化道有运动异常或者其中某个部位发生问题了？我们有很多的检测方法可以帮助我们来诊断。如高分辨食管测压可以清楚地了解食管运动情况以及食管胃连接部压力是否正常，是否存在食管裂孔疝；24小时食管PH+阻抗监测可以帮助我们知道是否发生了反流，反流物的性质（如酸性液体，非酸性液体，固体、气体），反流的高度，是否有反流到咽喉部的可能等。体表胃电图可以了解胃运动节律以及是否协调。完成以上三项检测，我们就可以知道你的上消化道存在的问题啦。如何治疗呢？根据我们所检测的情况做出不同的治疗。如果你是食管和胃动力减弱，我们有神经调控治疗仪帮助你恢复食管和胃动力；如果你的食管与胃连接部压力太低，或者存在食管裂孔疝，那就需要做一个小小的微创手术来解决。

古语云“人生七十古来稀”，但现在的上海乃至全国，人均寿命早已超过七十岁，而上海更是在八十岁以上。在我病房内，八十五岁乃是九十岁以上的超高龄老人一点也不鲜见，我们亲切地称他们为“八零后”、“九零后”。在最近短短3个月内，我已经连续为三位九十三岁老人行胃肠癌根治手术，两位八十八岁老人行扩大结肠癌根治术，其中一位还有右半结肠癌的手术病史。这五位老人的手术均获得成功，其中四位顺利出院，一位因为反复肺部感染转入康复医院治疗。所以，从总体治疗效果看，仅以这几个病人为例，应当摒弃那种老人不能手术的错误观念。而实际上，我们手术的八十五岁以上老人屡见不鲜，绝大多数的老龄患者均康复出院，生活质量得到很大的提高。那么，高龄和超高龄的老人在胃肠道手术方面到底要注意什么问题呢？ 首先，正如前文所列举的病例，那种“年级大了，就不要开刀”的说法是相当片面的。胃肠道恶性肿瘤的特点之一就是会严重影响病人的生活质量，出现胃幽门梗阻、肠梗阻、消化道出血、甚至胃肠道穿孔等并发症。尽管随着介入、内镜技术的不断提高，许多胃肠道肿瘤的并发症可以暂时缓解，但这些并发症大多数情况下最终必须通过手术解决。另外，更明智的做法是在出现并发症之前就切除病灶，这样不仅可以避免肿瘤相关并发症的出现，而且可以使部分病人达到临床治愈。 其次，术前的精确评估和围手术期处理是重点。在我院，八十岁以上老人在完善术前检查后，会常规进行多学科讨论会诊，对老年病人的整体状况进行评估。对术前处理做出专科指导，对术中紧急情况做好预案，对术后恢复提供解决方案。由于坚持这种制度，我们对老年病人手术处理流程已经完全成熟，为病人的平稳恢复保驾护航。例如，超高龄病人一般术后均转入重症监护室（ICU）接受24小时的持续监护，及时处理各类情况，维持、保护心肺等重要脏器功能，从而使病人能平稳度过术后最易出现重要脏器功能不全的时段。 除以上两点外，更为关键的是手术的精细和微创。精细的手术操作一方面可以最大保证手术的根治性，另一方面可以减少出血和组织损伤，术后患者恢复较快。而微创技术的出现，更使精细操作如虎添翼，将对病人的手术打击进一步减低。我们目前均采用3D腹腔镜手术平台，高清、立体的视野使整体手术非常流畅，淋巴结清扫彻底，器官和神经保护成为常规。由于解剖精细，因手术出血而输血的情况非常少见，术后病人相关并发症自然减少，重要脏器的负担也随之减少，这些均使病人的快速康复成为可能。 最后，术后及出院后的处理是保障。在超高龄病人术后，度过手术关后，还有感染关、营养关、机能恢复关，由于老年人器官功能减退的生理特点，在术后很容易出现各种情况的反复，所以保持耐心并积极配合主管医生是克服困难的利器。只有医患双方同心协力，互相信任，才能使主管医生集中精力、全心全意地治疗。

年仅26岁的毛小姐在体检时偶然发现盆腔有一巨大肿瘤，大小达11*10cm，肿瘤从椎管内通过腰5-骶1右侧椎间孔向腹膜后生长，并包绕挤压下腔静脉、腹主动脉、、右侧髂总动静脉、右侧髂外动静脉、输尿管、神经等腹盆腔重要结构，术中术后出现大出血、下肢瘫痪的风险极高，手术难度极大。患者辗转于浙江和上海各大知名三甲医院求诊月余，而没有任何一家医院敢于为其手术。 绝望中的毛小姐来到我院胃肠外科求医。第一次收治后，科内医生一致认为手术风险太高，而此时小毛和其妈妈也却有顾虑，所以蜻蜓点水般即出院；然而未过1月，毛小姐再次就诊，在家中她思虑再三并多方请教，和家里人反复商议后共同决定手术。姑娘的一句话让人动容，“一年前我在体检中发现这个肿块，起初怕这怕那，所以没有手术。现在肿瘤越来越大，我的症状也越来越重。我知道这样下去，我会慢慢瘫痪，生不如死……所以我要求手术，因为最坏的结果也不过如此！”望着姑娘坚毅却有隐含着一丝绝望的眼神，医生的使命感让我犹豫了。 请来了资深的卢爱国教授做为后盾，又请了脊柱外科、血管外科、泌尿外科、麻醉科、影像科的主任专家，对毛小姐的病情进行了综合评估，考虑为神经源性肿瘤，但是手术难度极高，风险太大。许多人劝我们放弃手术，但是经过与卢爱国教授的反复分析，我们觉得应该有百分之八十的把握切除肿瘤，当然，一旦手术有个小失误，结果将是灾难性的。为此，我们必须做好充足的准备，同时为其制定了详细的二期手术方案：首先由脊柱外科李立钧教授团队从腰椎后入路将肿瘤的椎管内部分予以切除，同时行神经根减压椎弓根螺钉内固定后外侧植骨融合术；在患者一期手术后2周，再由卢爱国教授和我从腹腔前入路将该后腹膜巨大肿瘤进行完整切除，并请泌尿科经膀胱镜行双侧输尿管J形管置入术。虽然术中操作极其困难，二期手术术中出血量共近4000毫升，几乎为成年人的全身血量，但由于操作精细、配合默契，术中虽有惊却无险。手术最终取得圆满成功，肿瘤得到了根治性切除。术后患者双下肢运动感觉均正常，术后第二天即可下床活动；术后一周患者顺利出院。出院后2周第一次随访，患者恢复良好。 其实这样的病例可能一辈子就能碰到一个，我们倾尽全力，也许就完全改变了她/他的一生。医者，道也，且行且珍惜。

我们在做胃肠镜检查前，医生一般会向受检者询问是否同意取活检，做完检查后，有些受检者会被告知取了活检，需要等几天才能出结果。 那么，取活检到底是怎么回事呢？ 我明明已经做了胃肠镜检查了为什么还要进行活检呢？ 首先我们要明白什么是活检？ 活检在医学中属于病理学的一种检查方法。我们在胃肠镜检查中，发现一些可疑的消化道病变，可以通过胃肠镜的活检孔道，用一次性活检钳快速、准确地取得这些病变的黏膜标本，然后送至病理科，对其进行病理学检测，以鉴别病变的性质，为胃肠镜的诊断提供病理依据。 其实并不是所有行胃肠镜的人都必须做病理检查，镜下观察如未异常黏膜，胃皱襞正常，无合并粘膜充血糜烂也没有溃疡的形成，其实可以不用取活检。 胃体发现不规则糜烂、溃疡时应取活检证实溃疡的良恶性。有经验的胃镜医生如发现可疑粘膜也应及时活检，若是早期胃肠癌，发现及时可行手术治疗，提高生存率。早期胃癌很隐匿，胃内粘膜与慢性胃炎没啥明显差异，遇到此种情况需提高警惕，有必要取活检以明确诊断。 对于早期胃癌，宁可全部筛查，不可漏诊一例。 胃肠道活检非常简便，由于取得的组织仅有几毫米，创伤非常小，患者也不会有额外的痛苦。 那么为什么要进行活检呢？ 做活检到底有什么意义呢？ 首先，活检可以判断病变是良性或恶性。 比如，大约2%的胃溃疡可能发生癌变，溃疡癌变是一个缓慢的过程，在癌变早期尚未形成明显肿块等典型特征时，往往仅有溃疡边缘粘膜颜色的轻微改变，如果此时对溃疡周围的胃黏膜做病理检查，就能及早发现肉眼无法确定的早期胃癌。 还有一种情况是消化道息肉。 消化道息肉一般分为增生性息肉和腺瘤样息肉两种类型。增生性息肉是由慢性炎症刺激形成的，常常多发，体积较小，表面光滑，癌变概率较低。而腺瘤样息肉一般体积较大，表面多粗糙，外形不规则，癌变的概率相对较高。这种息肉直径越大，癌变的可能性越高。 一般认为小于1厘米的，癌变率约为1.3%；大于2厘米的，癌变率可高达50%。如何鉴别消化道息肉的性质，判断其有无癌变等情况，这也要借助于我们的活检来进行。 其次，取活检是诊断萎缩性胃炎的金标准。 我们经常见到胃镜报告单上写着萎缩性胃炎、非萎缩性胃炎，这有什么区别呢？萎缩性胃炎除了胃黏膜的炎症表现外，还可见到胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，或伴肠上皮化生，或有不典型增生等，甚至癌变。 通过胃黏膜活检，可确定受检者是否有肠上皮化生和异型增生，这两种变化是胃癌的主要癌前病变。 萎缩性胃炎是胃癌的前期状态，就是说发展为胃癌的可能性比正常人要高，因此此类患者需要进行定期胃镜检查。 活检可以鉴别疾病性质和发现其他疾病。 比如溃疡性结肠炎，内镜下多见黏膜弥漫性糜烂、溃疡、出血等改变，病理学检查可见炎性细胞浸润、隐窝炎及隐窝脓肿等改变，对于溃疡性结肠炎的确诊有重要意义。 克罗恩病以胃肠道慢性炎性肉芽肿为表现，同样也强调活检的作用，病理学发现非干酪性肉芽肿和（或）具备较典型的组织学改变才可确诊。 另外，胃粘膜活检也可发现幽门螺旋杆菌感染等其他疾病，不再一一赘述。 取活检的受检者，要注意哪些事项？ 首先，取活检并不疼痛。 活检钳钳取的组织仅有几毫米，损伤小，出血量少，多数患者可自行止血，少数出血量大的，内镜下也可喷洒止血药物来止血，一般不用担心术后出血的问题，两个小时后即可进食水。 但是对于长期服用阿司匹林、华法林的患者，术前需要告知医生谨慎活检或者提前停药。 其次，受检者要放宽心态。 活检只是协助胃肠镜诊断，用来明确一些疾病的类型，范围，严重程度等，并非所有取活检的病变都是恶性病变，因此不必过于担心，只需耐心等待2-3日，即可得到胃肠镜的病理检查结果。