中山市人民医院普外一科(肝胆...科普号

肝血管瘤顾名思义是生长在肝脏的血管良性肿瘤，以海绵状血管瘤为主要类型，传统观点认为血管瘤对人体健康没有大的影响。没有恶变可能，无需担心对生命的威胁。总体上呈局灶性的非侵袭性生长态势，对肝功能的破坏性小，无需药物治疗，药物也无法阻止其继续生长。多数情况下瘤体生长缓慢，甚至终身无害化并和谐相处。小的瘤体一般无症状，大的瘤体可能会有不同程度的局部不适如胀痛等。巨大血管瘤因挤压正常肝脏或邻近脏器可能有腹痛，腹胀，甚至影响消化功能乃至肝功能严重损害肝血管瘤是否治疗，在于其瘤体的大小和是否伴有症状。具体的治疗方式分为手术切除、介入栓塞、射频消融等。①定期复查，无需治疗5厘米以下的肝血管瘤或多发微小血管瘤一般没有临床症状，建议定期观察。无进行性增大者可终身无需任何治疗。②手术切除适用于5厘米以上的血管瘤且合并临床症状而患者有手术意愿者。10厘米以上的边缘型巨大血管瘤多数采取局部手术切除，现在三甲医院多数都是腹腔镜肝血管瘤切除术，即微创又安全。局限于单一肝段叶实质内的巨大血管瘤，可采取连同血管瘤在内的肝段叶切除。弥漫性全肝血管瘤并导致肝功能失代偿者也可考虑肝移植。③ 介入治疗适用于5厘米以上肝血管瘤而拒绝手术者。介入插管下往血管瘤的供血动脉注射栓塞剂或硬化剂，期望栓塞血管达到未来瘤体缩小或硬化， 问题是这种方法因存在药物代谢而消失，时间延长肿瘤血管再通或侧支血管建立等，瘤体仍可能增大， 需要反复进行介入栓塞，治疗效果不尽如人意， 而介入费用不菲。④射频消融治疗通过射频针产生的高热量，破坏血管内皮细胞，使瘤体凝固和碳化，肿瘤缩小或无害化留存体内。位于肝实质中央，10厘米以下的血管瘤可选择射频消融。外生型瘤体如靠近膈肌、空肠脏器或胆囊，影像学引导下进入射频针可能会误伤上述器官或者发生出血，可以考虑腹腔镜直视下射频消融。巨大瘤体也可采取分次反复消融，出于安全因素考虑可遗留部分瘤体，不必象肝癌那样担心非彻底消融影响预后。综上所述，手术切除创伤大但效果最为彻底；介入栓塞微创但需反复进行；射频消融立竿见影，10厘米以下瘤体可一次性达到手术切除的效果，代价小，现今国内外医学界已经达成共识--射频消融应该成为5厘米以上肝血管瘤的的首选治疗方式。本文系周载平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

谈谈肝癌的早期发现肝癌在中国的发病率高主要还是归功于肝炎大国这个头衔， 从慢性肝炎到肝硬化再到肝癌这个发展链条来看，肝硬化转变为肝癌的这个大样本数据说明癌变率是比较高的。大多数肝硬化转变成的肝癌一开始为结节型肝癌，就是俗称的小肝癌，只有在不自觉任其发展到有症状时检查才到巨块型肝癌甚至弥漫型肝癌，丧失了早期手术等有效治疗的时机，所以早期发现肝硬化转变为肝癌非常非常重要。 那么，哪些肝硬化是转变为肝癌的高危因素呢 1.合并长期慢性活动性乙肝患者，乙肝病毒的反复激活增生是肝脏恶性演变的前提条件 2.影像学手段显示结节型肝硬化，普通理解就是肝脏出现边缘锯齿状，苦瓜肝、菠萝肝等形态学改变，肝内结节甚至无法和小肝癌鉴别。 3.10年以上的肝硬化明确病史，如果不通过积极护肝和抗病毒治疗肝组织继续硬化的话，长期的慢性增生极易癌变。 4.伴有比较严重的肝硬化并发症如腹水、消化道出血、黄疸等等。 5有肝病、肝癌家族史的乙肝患者一定要定期筛查。 有何办法早期发现肝硬化癌变呢？ 1.重要的事情说三遍，定期复查、定期复查、定期复查呀。 2.比较靠谱的方法是三甲医院专一的资深肝脏专科医生长期定期随访非常重要。 3.选择每隔一段时间查乙肝病毒DNA、AFP联合凝血酶原、或目前主流医学认可成熟的肝癌四项指标等，肝纤维指数检测以及影像学检查。 4.有报道替诺福维治疗肝炎五年后可实现74%的肝硬化逆转，但实际上肝硬化是一种无法逆转的慢性肝病，只有通过抗病毒和护肝治疗阻断肝脏的继续组织增生，避免其继续恶化。 长期的抗病毒治疗可降低肝癌的发生率。延缓疾病的进展。 抗病毒治疗药物的选择有：拉米夫定，替比夫定，阿德福韦，恩替卡韦，普诺福韦等，一定要在资深肝病专科医生指导下选择。 本文系周载平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胆囊是人体储存和浓缩胆汁的器官，胆囊结石患者朋友们可能最关心的是胆囊切掉以后对生活有什么影响？术后饮食该怎么注意？胆囊是人身体里储存胆汁的场所，不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩，在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。如果胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等种种原因不得不被切除时，人们将面对因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。这时，胆汁将持续进入十二指肠，而在人们进食时却又不能得到足够的胆汁来帮助消化，会出现一些消化不良的症状，如腹部不适、腹胀、腹泻等。切除胆囊以后，这些机体的代偿性变化是适应消化的需要。这一过程大约需要2～3个月的时间。在这段代偿、适应的时间里，消化吸收脂肪的功能会暂时受到一定的影响。为适应这种改变，胆囊切除的人，吃脂肪的量要适当地加以限制（即所谓低脂饮食），可以采取少吃多餐的办法，尤其不宜一次吃太多的动物脂肪食物，如肥肉、猪蹄等。2个月以后，根据对食物的反应，也可以逐渐适当增加一些脂肪食物，由少到多，如有不舒服，再酌情减少或暂时不吃。经过一段时间适应后，对脂肪食物也就不会有任何反应了。另外胆囊炎做了胆囊切除术，一般有40%～45%的病人疗效满意，症状消失。但是少数病人手术后原有的症状仍然存在，或经一段时间缓解后原有症状又复发，还有的出现新的症状，这些统称为“胆囊切除术后综合征”。 胆囊切除术后综合征的病人出现上腹部疼痛、绞痛样发作、黄疸、怕冷发热、恶心、呕吐、忧郁、焦躁以及进行性体重减轻等胃肠道症状及全身症状。胆囊切除后有2%-8%的人出现这种症状。 术后以低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素为饮食原则，控制热量减轻体重，控制进食总量，每餐应七八分饱（特别是晚餐要少吃）。保持体重在理想范围内，超重和肥胖者应该减肥。术后前3个月尤为重要。一、减少脂肪和胆固醇。讲究荤素合理结合，尽量减少食物中的脂肪和和胆固醇含量，胆囊切除后，因缺乏足量浓缩胆汁，若过量摄入脂肪和胆固醇，会引起消化功能紊乱，重者出现脂性腹泻，导致营养不良。平时提倡使用植物油，避免摄入动物油，尽量少食浓肉汤、浓鸡汤、浓鱼汤等食物，减少摄入脂肪含量高的坚果类食物如花生、瓜子、核桃 、大杏仁、开心果等。严格限制动物内脏，蛋黄、鱿鱼、沙丁鱼、动物脑、鱼卵、蟹黄等含胆固醇高的食物，每周最多吃四只鸡蛋，避免暴饮暴食或过度饥饿，尽量做到少量多餐。二、补充优质蛋白质。补充充足的低脂优质蛋白质，有利于修复因胆囊炎和胆石症引起的肝细胞损害，可以选择鱼、虾、禽、豆腐及少油的豆制品等食物。三、摄入足量的蔬菜水果。每天蔬菜摄入量应大于500克，水果至少有2种，来补充维生素和矿物质以及膳食纤维，并且可以减少胆固醇的形成，减少脂肪和糖的吸收。四、戒烟酒及少食冷、硬、辛辣食物。吸烟酗酒都会加重肝脏的负担，一定要戒烟戒酒。少食辛辣等刺激性强的食物，如洋葱、蒜、姜、辣椒和胡椒等。五、补充膳食纤维。多食含膳食纤维高的食物，包括玉米、小米、甘薯、燕麦等粗粮，以促进胆汁排泄。六、讲究烹调有方法。烹饪应力求清淡，最好采用清炖、蒸煮、煨汤等方法。避免油炸、烧烤、烟熏、半生半熟的烧煮方法，并尽量少用调味品，适应手术后胆道功能的改变，减轻消化系统的负担。 因个体差异不同，消化不良的症状大概会持续3个月至半年左右，随着时间的推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊的作用，消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常了。胆囊切除患者要多参加体育活动，促进肠蠕动；要多吃些富含纤维素的蔬菜、水果和粗粮，保持大便通畅；控制体重，避免肥胖；多食鲜奶和奶制品，牛奶中丰富的钙和维生素A、D等，能抑制或减少胆酸的分泌。

新闻链接 中山日报2013年8月16日http://www.zsnews.cn/epaper/zsrb/ShowIndex.asp?paperdate=20130816&part=12&article=3男子腹内长6公斤巨瘤千里寻医赴中山，市人民医院医生妙手施治 日前，一位来自江西南昌的巨型胃肠外间质瘤患者在市人民医院获得了新生，该院普外一科医生成功为50多岁的杜先生切除了重达6公斤的肿瘤。据悉，这也是市人民医院外科开科以来做过的最大的腹腔内肿瘤手术。 江西南昌的杜先生三年前就发现肚子里有一个小肿块。然而从今年开始，杜先生腹中的肿块迅速长大，家人带他遍寻江西省内各大医院，CT、磁共振均诊断为巨大的胃肠外间质瘤。杜先生先后通过熟人联系上海、广州等大医院，教授们均摇头，表示肿瘤太大，无法把肿瘤与血管及肠管分开，手术切除的难度太大，都不愿冒此风险。万般无奈，杜先生只好在省城医院做了介入造影，口服一种治疗间质瘤的特效药————格列卫。然而，杜先生的健康状况还是每况愈下，不仅进食困难，而且还出现了呕血，一吃药就呕吐。 几乎绝望的杜先生通过上网搜索查询，了解到中山市人民医院普外一科曾经做过多例复杂的间质瘤切除手术，而且手术效果很好，于是他抱着最后一线希望和该科周载平医生取得联系。然而当杜先生在同事、朋友面前说起准备赶赴中山接受手术治疗时，却遭到无一例外的质疑和反对。经过全家反复权衡利弊，杜先生70多岁高龄的父亲毅然亲自带着他千里迢迢地从南昌赶到中山。 7月24日，由周载平主任医师主刀对患者进行剖腹探查。打开患者腹腔后，在场的医护人员都惊呆了！只见巨大的肿瘤占满整个腹腔，而且部分血管和小肠穿行其中。在胡泽民主任和孙强博士及麻醉医生的通力合作下，三个多小时的奋战后，医生们终于成功切除了这个重达6公斤的巨大肿瘤，并把穿行肿瘤的部分小肠切除后重新缝合。日前，患者已经康复出院并返回家乡。 据了解，市人民医院每年都要做六七例胃肠间质瘤手术。胃肠间质瘤是一种人体少见的恶性肿瘤，手术切除加特异性药物治疗是唯一有效的方法。此类患者几乎无一例外肿块巨大，手术难度非常大，每次肿瘤切除术都是对手术医生的技术与责任心的挑战。近几年来，该科连续收治的巨型间质瘤均成功手术切除，给患者带来重生的希望。 来源：中山日报 作者：本报记者周映夏 通讯员林茹珠 字数：838

我们在中山率先开展了完全腹腔镜下胆总管囊肿切除术。由于需要在完全腹腔镜下完成，因此手术切口小，患者恢复快，痛苦小，对于女性患者，更能达到非常好的美容效果。同样也由于需要在完全腹腔镜下同时完成胆总管囊肿切除及消化道重建，因此手术难度高，需要很高的腹腔镜操作技巧，特别是缝合技巧。在广东，能开展此手术的医院很少。我们已经开展的多例这样的手术，都获得了理想的疗效，积累了丰富的手术经验。下面的病例就是其中一例典型病例。这位患者由于胆总管囊肿很大，手术难度更大。女性患者，27岁，因“反复上腹痛1月余”2012年9月入院。MRCP：胆总管囊肿Ⅰ型，最大径约6.4×4.1×3.9cm，肝内胆管及壶腹部胆管未见扩张。 我们给她做了完全腹腔镜下的胆总管囊肿切除术，下面这张图是她手术后的照片，肚子上就四个0.5-1.0cm的小切口。并且这些切口都采用美容缝合法，肚皮上看不到缝合线，也无需拆线。相比开刀手术的患者，她恢复快，伤口疼痛明显减轻，痛苦少。术后第二天就能下地活动。随访到现在，也没有出现任何的并发症，生活质量很好。

首次认识中山市南区的杨先生是在三年前， 他是一位晚期肝癌并门脉癌栓患者， 右侧肝脏长了一个超过15CM且周边带子灶的肝癌， 可能是生意太忙的缘故， 也可能对该种疾病的治疗效果有过于悲观的了解， 经老患者介绍后在老婆的强烈要求下两次住院均拒绝手术，住院期间经常逃离医院私自吃中药。 第三次住院还是接受了右半肝切除术， 我记得当时在右半肝的大血管里取出很多个大到拇指粗， 小到玉米粒大小的静脉内癌栓， 行内人士应该清楚这反映出该患者肝癌非常晚期， 肿瘤血液转移已经存在， 手术效果可能会非常差， 短期（半年）复发是绝对会出现的， 我也把这一情况同其老婆说过多次， 家里人非常悲观， 倒是杨先生本人一副满不在乎的表情。 但经过第三次住院手术以后， 杨先生倒是即使边做生意一边也积极配合治疗， 术后一个月一次的化疗栓塞半年内做了四次，患者无论精神状态还是身体指标均得到明显改善， 术后一直配合口服抗肿瘤以及免疫药物， 两年半“西线无战事”。 半年前， 肝内复发约2CM并且左肺孤立转移灶， 继续做肝肺病灶的射频消融治疗， 目前 患者各方面情况非常理想， 医学上“带瘤生存"就是这种了。 由此想到： 1.肝癌一旦诊断成立， 作为患者千万不要先入为主地抛出“手术无用”“中药以毒攻毒”等论调， 第一时间求助于专科医生最为重要， 就目前来说， 手术切除肝癌还是首选的方法。 2.手术切除肝癌后无论是否曾经转移， 反复定期的预防性及治疗性的化疗栓塞术是必须的， 目的当然是巩固治疗， 预防复发， 杀死残癌灶。 术后有条件的服用抗癌类的中西成药以及免疫药物有助于把癌瘤抑制于休眠状态。 延长无瘤生存期。 3.保持乐观、豁达的心态非常利于癌瘤术后的康复疗养。最忌一知半解的一手翻阅科普书籍， 一手比照自身的不适症状， 整日惶恐不安乃至抗拒后续治疗。有时候， 适当思想简单些跟随专科医生的既定方案更加能够巩固疗效。 4.现代医学非常发达， 即使肿瘤复发转移也可以找到相克的手段，肝癌的射频微波等治疗对特定肿瘤可完全达到手术的效果， 自暴自弃或坐以待毙都是错误的。

肝炎后肝硬化晚期患者常常合并脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂出血， 导致严重贫血甚至失血性休克， 传统做法是在保守治疗后择期或急症行开腹的脾切除、 食管胃底曲张静脉离断术，以达到阻止出血、预防再次出血的目的。 开腹手术对患者创伤大，术后康复时间长， 而且对后续可能的进一步治疗如肝移植等会带来广泛的腹腔粘连等影响， 创伤大的开腹手术会增加术后严重并发症如顽固性腹水、肝功能衰竭等的机会。近年来我们大量开展腹腔镜下脾切除、食管胃底静脉断流术，只需要在腹部开4个小孔和一个大约3-5CM左右的脐部切口即可完成开腹耗时3个多小时的手术，术中出血少、术后进食快、卧床时间缩短， 胃肠功能恢复快。而且因腹壁疤痕微小，可达到美容效果， 而并发症远远低于开腹手术。 图示 腹腔镜下选择性食管胃底静脉离断加巨脾切除术后， 巨脾经过腹腔内处理后自肚脐旁3cm切口取出， 康复后完全看不出做过腹部大手术。

中山大学中山医院 中山市人民医院 普外一科周载平 主任医师 胃肠（外）间质瘤越来越多见， 对放化疗不敏感， 完整的肿瘤切除几乎是唯一有效的根治性方法， 近年来， 在手术切除基础上配合格列卫可进一步提高疗效和改善预后。 该病无一例外以腹盆部肿块为初始表现， 相当多病例发展到巨大的腹部肿块才求医。记住， 手术切除是唯一办法。可惜的是， 由于不同专业医生对该疾病认识上的局限，以及出于规避医疗风险的考虑， 即使高级别的医院和高职称的医生也常常会对这种巨大的腹部肿块病例产生畏难情绪而放弃手术切除的机会。这主观上也造成患者辗转求医、盲目求医的现实。 病例1 一农妇顶着大肚子求诊， 似极一高龄产妇，脸色苍白，20米外看就是典型病容，吃啥呕啥， 痛苦不堪，辗转多院求治被拒，CT发现无法判断来源的巨大肿块几乎占满腹腔， 把胃肠挤迫得“无地自容”。检验报告提示高度贫血。 经过反复评估，认为患者腹部实体瘤可能为间质瘤并且已经破裂， 我们实施了剖腹探查手术， 术中见肿瘤内容像鱼肉（果冻），中心部分豆腐渣样坏死溃烂，肿块包膜完整但破裂导致腹腔内出血超过3升，果断决定肿块完整切除， 因肿瘤脆弱，根基广泛， 出血凶猛，术中出血超过8升，虽耗时长，所幸切除彻底，并切除了肿瘤侵犯的横结肠。术后奇迹般恢复顺利， 术后10天左右出院， 目前患者情况非常好。术后病理：胃肠外恶性间质瘤。 本例给患者的教训就是如自觉腹部异常肿块宜早期就医，及时检查 。 病例2 39岁，男性， 腹胀痛、消瘦数月，先后在四川某医大附院等多家三甲医院住院遭拒，期间肿瘤生长迅速， 用患者的话说，“真恨不得用铁铲把自己的肚子铲掉”，慕名入住我院后多方会诊确定胃肠外间质瘤，2013年5月， 手术完整切除胃肠外间质瘤和小段受侵犯的小肠， 恢复顺利，切除肿块4.5公斤。 术后10多天出院， 术后复查正常。图片1图片2图片3图片4图片6图片7，真实切除标本，可能令观众视觉不快病例3男性， 53岁， 三年内由腹内鸡蛋大无症状肿块发展成巨大腹部肿瘤，诊断胃肠外间质瘤， 当地三甲医院分别行介入栓塞并口服格列卫保守治疗无效，后求诊于上海、广州均不建议手术。 2013年7月入我院行手术切除，切除肿块加穿行之中的部分小肠，标本重达6公斤。 下图为手术相关影像

晚期腹部恶性肿瘤， 无论是否经过手术， 到终末期往往表现在腹水生长， 导致腹部胀痛、呼吸困难、进而影响到行动、睡眠甚至进食等等， 患者的生存质量受到很大影响。那么， 有无有效的方法解决这个问题呢。 如果住院的话，解决腹水增多的问题还是很多的， 比如输注人体白蛋白、静脉连用利尿药或口服利尿剂等，对于反复药物治疗都无法缓解的腹水， 可以采取腹腔穿刺抽水减压的方法，对经过腹腔穿刺抽液后反复腹胀的患者也可以放置持续引流的腹腔引流管持续放液，当然前提是管道必须保持通畅。实际上在单纯放腹水的同时还可以经腹腔进行化疗或免疫治疗，如对胃肠道恶性肿瘤引起的顽固性腹水腹腔内注射沙培林，免疫制剂如干扰素、肿瘤坏死因子等，有些患者可以腹水消退或减少。就是放腹水医生都是有些讲究的， 为啥有些患者放了腹水以后肚皮会“漏水”？，这关乎到医生是否有经验的问题，一些细节就显得重要，高度腹胀的患者，穿刺进针最好不要垂直于皮肤， 斜行穿刺法就可以减少腹水的漏出。 腹水的产生部分也是腹壁松弛，腹腔空间大导致， 如果平时能习惯于腹部系上紧身带或腹带，缩小腹围和腹腔容积， 也能适当控制一下腹水的生长。 记住：如果能够适当控制一下盐的摄入量， 平时菜清淡些， 多少都能减少些腹水的产生。患病期间如能适当活动一下下肢就可以避免双脚肿胀。

传统外科观念认为大凡腹部有手术史的病人属于腹腔镜手术的禁忌症，因为腹腔内纤维粘连严重，从建立气腹到结束的全过程技术上存在相当大的难度，而且可能损伤腹腔内的器官，现在患者的法律意识强，医生好心变坏事的事情还真是偶尔上演，所以一般医生也会站在自我保护的立场尽量对有腹部手术史的病人实施开腹手术，但我觉得在个人技术能充分把握的前提下，出于减少患者的痛苦，提高生活质量，又达到和开腹同样的效果甚至超越开刀的效果的考虑，有选择地行腹腔镜手术是医生的责任。比如，下面几类患者就可以再行腹腔镜手术，归类得不是很全面和严谨，敬请各位指正，每种均为笔者亲历，个人觉得这类手术医生确实需要一些敬业、牺牲精神和全心全意为人民服务的理念，因为毕竟突破专业共识，成功与否都要顶住别人的非议；1. 行胃穿孔修补手术后再行腹腔镜胆囊切除术。最近刚做完两例，效果很好，只是从专业的角度来说分离胆囊周围粘连麻烦一些，但患者手术后恢复非常快，几乎等同于单纯腹腔镜胆囊切除，患者无痛苦。2. 既往腹部开刀导致顽固的症状严重肠粘连。只要有可能建立气腹和置入镜头，然后在直视导引下置入器械，耐心分离腹腔内和肠间粘连，多例应用反映效果好，有些患者完全可以消除症状的。3. 延伸到大凡曾经腹部手术的病人后来有各种可以用腹腔镜解决的腹部疾病比如阑尾炎、腹腔内脓肿，腹水查因，腹部外伤的诊断和治疗。这就不一而足了，视具体情况而定。