张玉鑫医生的科普号

例如，您是一位普通上班族，前一晚由于熬夜办公或者玩手机而睡得很晚，早上发现自己是趴着醒来的，并且牙齿紧咬着。当您伸懒腰，胳膊举过头顶时，会感受到明显的紧张性头痛和下巴僵硬。但您没时间思考和处理这些警报，只是服用了两片镇痛药。洗漱完后，您坐下来简单吃了一顿早餐：有嚼劲的饼干和松脆的苹果，然后拿着一杯咖啡或可乐以及10kg重的公文包，或者还带着孩子，匆忙地出了家门。早高峰驾车行驶在湍急的车流中让您感觉紧张。您到了工作地点后，感到头部、颈部或下颌的疼痛加剧。您疲惫地坐在办公桌旁，用肩膀把电话夹在耳边，紧张地倾听着客户的投诉，并且还要打字完成下午急需要用的办公文稿。您嚼着口香糖，喝着您今天的第三杯咖啡。由于工位较小，您使用电脑时，键盘和鼠标处于一个不舒服的角度。您头部、颈部或下颌的压力和疼痛一整天都在加剧。好不容易熬到了下班时间，您又开车行驶在晚高峰湍急的车流中，拖着疲惫的身体回到家中的您第一时间睡了个懒觉，然后起床做今天的晚餐，晚上终于有时间吃一些有营养的食物，如排骨、牛肉等，您总是习惯用一侧牙齿咀嚼。吃饱喝足后，如果有白天没完成的工作，您又要坐在书桌旁加班或开视频会议，否则您习惯继续躺在沙发上玩手机直到深夜，您每天都感觉到疲惫不堪，习惯性的头痛一直反复出现，您感觉自己的身体越来越差了，每天都活在紧张和焦虑之中。。。。您一直想知道为什么您的头部、颈部和下颌受伤了，却从来没有停下来聆听您身体发出的“烟雾警报”或调查警报为什么会响起来。

在人体所有关节中，只有颞下颌关节（temporomandibularjoint,TMJ）是大多数医生拒绝或无法给予治疗，大多数保险公司拒绝给予承保的，因为它真的太独特也太复杂了。结构特殊，使用频繁：颞下颌关节是颅颌面部唯一可动关节，是位于双侧耳窝正前方的联动关节。下颌骨髁突的球状末端与颞骨窝对应，中间衬有一纤维软骨-关节盘。下颌骨通过韧带、肌肉和结缔组织连接到颅骨两侧。这两个关节每天的使用次数超1000次，说话、咀嚼、吞咽、唱歌、亲吻、做面部表情、甚至在睡觉时都会用到这两个重要的关节（因为你整夜都在吞咽唾液）。疾病复杂，诊治困难：当人们有颞下颌关节相关疼痛等问题时，他们经常说“我有TMJ问题”，这就像有脚踝问题的人说“我有脚踝问题”，无法准确描述这种复杂的病症。涉及颞下颌关节及邻近肌肉和组织的疾病有很多名称，包括颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders,TMD;temporomandibularjointsdisorders,TMJD）、颅下颌关节紊乱病（craniomandibulardisorders,CMD）、颅面部疼痛和口面部疼痛（orofacialpain,OFP）。研究人员对这种疾病的名称缺乏共识，这使得研究变得很困难，这也说明了患有TMJ相关疾病的人所面临的困惑。患者只能在混乱中被分类，通常不知道该向何处寻求帮助。在医学界，TMD是最常使用的缩略词。受累广泛，医疗压力：TMJ协会向美国国立卫生研究院提交的报告指出，“TMD患者在得到明确诊断之前平均看过6.9位专家。有个别患者则看了多达13位专家”。最近，登载于《新英格兰医学杂志》的一项研究表明，40%~75%的美国成年人报告至少有一种TMD的症状。TMD最常见于20~50岁的人，男性和女性均有，然而寻求治疗的女性比男性多3~9倍。经济损失，社会负担：颞下颌关节相关症状造成的社会影响令人担忧。据估计，美国每年因此疾病造成的生产总值损失达300亿美元，因头痛和面部疼痛等TMJ紊乱症状损失5.5亿个工作日。其他症状包括颞下颌关节和周围区域(包括耳朵)疼痛，张口受限或下颌脱位，颈部、肩部和上背部疼痛。

很少有其他临床疾病像颞下颌关节紊乱及相关疼痛那样容易被误解、误诊和误治。患有颞下颌关节紊乱的患者一般都看过几位不同医生，并且大多数医生的诊治意见不同，在经历了各种失败的治疗后，患者仍在寻求缓解病痛的方法。通常，朋友和家人不理解患者所承受的痛苦，因为他们看起来是“正常”的。医生也常视之为“只是因为压力过大”。颞下颌关节紊乱的诊治非常具有挑战性。有着相似主诉两个患者可能存在完全不同的潜在问题。将相同治疗方案应用于这两名患者，可能会导致至少一名患者无法获得明显治疗效果。除非确定了原因(通常是多种原因的组合)，否则无法制订具有可预测结果的治疗计划。虽然对于这些问题没有“简单”的答案，但还是有诊断原则可依循的，不提倡“一刀切”或“菜单式”的治疗方法。患者可通过了解大量有关颞下颌关节紊乱诱因的信息，比如多种有害习惯或不良生活方式可能导致头部、下颌和颈部出现一系列症状。从而可以确定其特定病情的潜在原因，然后选择合理的治疗。

这一期我们花时间来和大家谈一谈近年来患者最关心也是临床医生被问的最多的话题：颞下颌关节紊乱病的手术治疗。从开始时的抵触，到后面逐渐接受，再到现在的“一刀难求”，颞下颌关节紊乱病手术治疗的“独特魅力”到底在哪里？为什么需要手术治疗？颞下颌关节紊乱病主要分为：咀嚼肌紊乱病、关节结构紊乱病、炎性病、骨关节病四大类。治疗方法通常有保守治疗：如药物治疗、物理治疗、物理因子治疗、关节腔冲洗、咬合板等。手术治疗：如关节镜手术、开放锚固术等。保守治疗通常对咀嚼肌紊乱病或可复性关节盘前移位有一定效果，但对于不可复性关节盘前移位、关节盘穿孔及骨关节病等治疗效果有限。值得注意的是，对于儿童和青少年颞下颌关节病，未经及时治疗的后果可能是颌骨发育障碍，最终导致牙颌面畸形，咬合紊乱等。如果能对儿童和青少年颞下颌关节病早诊断和早治疗，就有可能避免以后的正颌等复杂手术！什么情况需要手术治疗？1.核磁共振及CT诊断为颞下颌关节紊乱病，经保守治疗无明显效果；2.颞下颌关节盘不可复性前移位并伴有中、重度张口受限及疼痛；3.颞下颌关节盘穿孔、关节骨退行性病变并伴有重度张口受限及疼痛。什么是关节镜手术？关节镜手术是最常用的颞下颌关节病手术治疗方案之一，对于保守治疗未明显改善且满足手术指征的患者，关节镜手术是根治颞下颌关节病伴关节盘前移尤其是不可复性关节盘前移患者的优先选择。其主要特点为：微创（3mm小切口）、快速（用时仅15-20分钟）、高效（95%成功率）、复发率低、并发症少。对于儿童和青少年关节源性牙颌面畸形患者，关节镜下盘复位术辅以颌垫治疗可使移位关节盘恢复到正常的解剖位置，为髁突提供良好的生长环境，可很大程度上促进已吸收髁突的再生，从而改善牙颌面畸形，最终达到“微整形”的良好治疗效果，这是保守治疗所难以实现的。总而言之：对于满足手术指征的颞下颌关节病患者或保守治疗无效者，尤其是儿童和青少年群体，应尽早到专业医疗机构进行手术治疗。上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科几十年来攻坚颞下颌关节疾病，开创性提出关节-咬合-颌骨三位一体联合诊疗理念，创新性研发微创关节镜盘复位术（适用于早中期关节盘移位）和关节盘锚固术（适用于中晚期关节盘移位）等手术技术及手术器械，构建了专业的颞下颌关节病综合诊疗团队，诊治了大量颞下颌关节病患者，取得了良好的临床效果，让颞下颌关节病不再成为广大患者的困扰。

研究目的：本回顾性纵向研究旨在验证颞下颌关节（TMJ）不可复性盘前移位（ADDwoR）青少年患者关节镜下盘复位术后的髁突生长，并评估局部或全身因素是否影响髁突生长。材料和方法：共纳入145例年龄在10-20岁之间、经磁共振成像诊断为ADDwoR的青少年患者。接受关节镜下盘复位术的患者被分为关节镜组（n=108），其他患者被分为对照组（n=37）。收集人口统计学信息、临床评估、身体指标和骨密度信息。测量髁突高度、关节盘长度和关节盘位置。 研究结果：关节镜组髁突高度增加比对照组平均多2.12mm（p<0.001）。在系统性指标中，身高、体重、BMI、BMD和Z-评分与术后髁突生长无显著相关性（p>0.05）。然而，术后髁突生长与年龄（p<0.05）和关节盘长度（p<0.05）呈负相关，与随访时间（p<0.01）和关节盘位置（p<0.001）呈正相关。此外，关节镜盘复位术对疼痛（p<0.05）、张口度（p<0.001）和生活质量（p<0.001）的改善效果均优于对照组。研究结论：总之，关节镜下盘复位术可恢复青少年ADDwoR患者的髁突生长，缓解症状，且髁突生长与局部因素密切相关。

研究目的：青少年髁突吸收(condylarresorption,CR)是一种颞下颌关节(TMJ)疾病，可引起下颌骨发育异常、牙颌面畸形和睡眠呼吸暂停综合征等多种形态和功能异常。近年来，骨发育与CR的密切关系引起了学者的广泛关注。因此，本研究旨在研究青少年CR和全身骨代谢水平之间的关系，这有助于进一步了解CR的发病机制，并可指导临床工作者对青少年CR的早发现、早诊断、早治疗。料料和方法：本研究纳入了2020年1月至2021年9月于上海交通大学医学院附属第九人民医院关节-正畸门诊就诊的连续患者。每位患者都进行了TMJ磁共振成像检查，并依据磁共振检查结果将患者分为CR组和对照组。收集患者的年龄、性别、身高、体重、身体质量指数(BMI)、骨密度(BMD)、骨密度Z值、血清骨代谢指标、血清钙磷镁浓度、血清甲状腺激素和血清1,25-二羟基维生素D浓度等进行分析。研究结果：89名患者被分为CR组(n=46)和对照组(n=43)。单因素logistic回归分析显示，N端中段骨钙素(N-MID)、I型前胶原氨基端原肽(PINP)、β胶联降解产物(β-CTX)和磷(所有P<0.001)是CR的保护因素。进一步的多因素logistic回归分析证实，N-MID、PINP、β-CTX和磷(所有OR>1,P<0.05)是CR的保护因素，并且受试者工作特征曲线显示这些指标能够有效预测CR的发生(线下面积>0.7;P<0.001)。研究结论：血清N-MID、PINP、β-CTX和磷水平较低的青少年发生CR的风险较高，这说明青少年CR和全身骨代谢情况有关。建议临床医生重视青少年CR患者的血清N-MID、PINP、β-CTX和磷浓度，这有助于对青少年CR的早期发现和预防。

研究目的：该研究是一项回顾性自身对照研究，旨在评估关节镜下盘复位术对青少年颞下颌关节不可复性盘前移位（TMJADDwoR）患者髁突高度和下颌位置的影响。材料和方法：2018年10月至2021年10月在上海九院口腔关节-正畸专科就诊、年龄在10-20岁之间并通过磁共振成像（MRI）诊断为双侧TMJADDwoR的连续患者被纳入该研究。所有患者在关节镜术前都经历了一段超过6个月的自然随访，并在术后进行了超过6个月的随访。在初诊、术前1周及术后随访均进行了MRI和X线片检查。通过MRI测量手术前后髁突高度变化，通过测量X线片的SNA角、SNB角、ANB角和Pog-Np来评估下颌位置的变化。采用配对t检验、Pearson相关分析和广义估计方程进行数据分析。研究结果：该研究共纳入40名患者，平均年龄14.8岁。Pearson相关分析显示髁突高度与下颌位置变化之间存在相关性。术后髁突高度明显高于自然随访期间的髁突变化(3.57mm;P＜0.001)。术后相对于自然随访期间，ANB角(-2.68°;P＜0.001)、SNB角(3.04°;P＜0.001)和Pog-Np(-4.59°;P=0.002)的变化有显著差异。髁突高度的变化与SNB角的变化成正相关，与ANB角和Pog-Np的变化成负相关。研究结论：在青少年患者中，双侧TMJADDwoR可导致髁突高度降低和牙颌面畸形，而关节镜下盘复位术可促进髁突生长并矫正牙颌面畸形。

有一位年轻女教师，充满活力和热情。然而，最近她开始感到颞下颌关节疼痛和不适，尤其在长时间谈话或咀嚼食物时更加明显，这让她的生活受到了一定影响。经过一番病痛折磨，她最终决定就医。医生诊断她患有颞下颌关节紊乱病（TMD），并向她介绍了一些常见的治疗方式，包括生活方式的调整，药物治疗，物理治疗，手术等。这位女士非常担心副作用，她希望找到一个平衡点，既能缓解疼痛，又不至于影响她的日常生活和工作。因此医生给了她一份详细的用药建议，但也强调了副作用和使用频率的问题。在医生的指导下，她开始使用药物，经过几周的治疗，她逐渐感觉到疼痛减轻了许多，她对药物的使用更加得心应手，减少了副作用的发生。颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病，表现为颞下颌关节异响、张口受限、疼痛不适等症状。疼痛通常是由于关节内无菌性炎症的存在，有几种常见的药物被用于缓解疼痛和炎症，但使用前务必咨询医生，因为这些药物可能出现不同的副作用或与其他药物相互作用。家庭用药1非甾体类抗炎药（NSAIDs）布洛芬和双氯芬酸钠等是常用的非甾体类抗炎药，用于减轻疼痛和炎症。这些药物通过减少体内特定物质的产生，缓解疼痛和炎症反应。然而，长期或过量使用这些药物可能带来一系列胃肠道问题。其中，最为常见的问题之一就是胃肠道溃疡和出血。为了最大程度减少这些潜在风险，建议在使用这些药物时严格遵循医生的建议。严格遵循医嘱，不自行增加药量或频率。同时尽量在饭后使用这类药物，有助于减少胃部不适的发生。进食可以形成一层保护性的胃酸黏液层，有助于缓解这些药物对胃黏膜的刺激作用，从而减少胃肠道问题的发生。此外，及时告知医生任何不适或副作用的情况也非常重要，如果出现胃痛、胃灼热感、黑便、呕血等情况，寻求医生建议，以便及时采取措施。目前新型的非甾体类消炎止痛药如美洛昔康、塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等是选择性COX-2抑制剂，对胃肠道刺激较小，也是目前常用的抗炎药物。2激素处理严重疼痛或炎症时，考虑使用激素疗法，涉及激素类药物，如类固醇激素，能够有效减轻疼痛、抑制炎症反应。然而，激素疗法潜在的副作用需要严肃对待。其中，激素疗法可能引发免疫系统抑制，降低免疫系统的活性，增加感染风险。在某些情况下，患者容易受到感染，或者即便遇到常见病原体，也难以有效应对。另外，长期使用激素类药物还可能导致骨质疏松等骨骼问题出现。这种情况下，骨密度减少，增加骨折风险。因此，在考虑激素疗法时，必须在医生的指导下使用。医生会根据患者的具体情况，包括疼痛的类型、严重程度以及可能的风险，制定合适的治疗方案，并指导药物的剂量和使用时长。另外，激素疗法并非长期使用的首要选择，因为激素的潜在副作用。医生可能会优先考虑其他疗法，并将激素疗法作为最后的选择或是在极为严重的情况下使用。3肌肉松弛剂乙哌立松和替扎尼定是常用的中枢性肌肉松弛剂，通过影响神经系统，放松肌肉，从而减轻紧张感和疼痛。颞下颌关节不适的患者若存在夜磨牙或过度紧咬牙等症状，临床上也可联合使用此类药物缓解肌肉紧张感。然而，这些药物在使用时可能引起一系列不适感和副作用。首先可能导致嗜睡感，因为这种药物会对神经系统产生影响，使人感到疲惫或嗜睡，特别是在刚开始使用时。同时，甲磺酸环索肌松剂也可能引起头晕感，这种不适导致晕眩、头晕或不稳定的感觉。这对驾驶车辆或从事需要高度注意力的工作可能带来潜在的风险。因此，在使用肌松剂之前，必须在医生的建议下进行。医生会评估患者的具体情况，包括症状严重程度和潜在的风险，然后决定是否适合使用以及合适的剂量。同时，患者需要密切注意药物的副作用，并在使用期间向医生及时反馈。这有助于及时调整药物的剂量或改变治疗方式，以确保最佳的疗效和减少可能的不适感。4 软骨修复药软骨修复药物，比如葡萄糖胺和软骨素，被认为对软骨组织的修复具有一定作用，常用于缓解关节炎等引起的软骨损伤或磨损。然而，这些药物的效果因人而异，并不是每个人都会有相同的显著改善。在使用这些药物时，最重要的是要在医生的指导下使用。医生会考虑个体病情，确定合适的剂量和使用方式。除了遵循医生的建议外，避免过量摄取也至关重要。尽管这些药物相对安全，但超出推荐剂量可能会引起不必要的副作用或风险。另外，需要考虑到软骨修复药物只是治疗方案的一部分。因为软骨健康不仅受药物治疗的影响，还受生活方式、饮食习惯和运动等因素的影响。氨基葡萄糖是葡萄糖胺的一种衍生物，被认为对软骨修复具有积极作用，减轻关节疼痛，改善软骨健康。氨基葡萄糖通过提供构成软骨的基本材料，有助于维持和修复软骨组织。这一特性使得它成为治疗软骨磨损和受损的一种选择。在某些情况下，医生可能会将氨基葡萄糖与抗抑郁药物结合使用，特别是在疼痛与情绪问题（比如抑郁症状）相互影响的情况下。这种组合治疗旨在通过软骨修复以及影响疼痛传导的途径来综合减轻患者的疼痛感受。然而，这一治疗策略需要综合考虑患者的整体情况。医生会根据疼痛类型、程度以及患者的情绪状况，来决定是否使用这种药物组合疗法。在这种治疗下，医生的指导至关重要。医生可能会调整氨基葡萄糖和抗抑郁药物的剂量和使用方式，以期望达到更好的治疗效果。同时，及时向医生反馈任何不适，以便进行及时调整和处理。5 抗抑郁药颞下颌关节不适的患者可能存在慢性疼痛，与患者的情绪存在一定的相互影响，在某些情况下，医生会选择开具抗抑郁药来帮助减轻疼痛带来的不适。这种决策背后涉及抗抑郁药物的另类用途，因为这些药物的作用不仅限于调节情绪，而是可能影响到疼痛感知和处理。抗抑郁药物是一个广泛的类别，有些抗抑郁药物可能通过影响神经传导途径，调整大脑中疼痛信号的处理，从而减轻疼痛的感知。然而，这些药物可能引起多种副作用，如头晕、恶心、失眠等。此外，抗抑郁药物还可能与其他药物相互作用，增加不良反应的风险。在选择使用抗抑郁药物时，最重要的是在医生的指导下进行。重要的是，抗抑郁药物并非疼痛的常规治疗方式，而是在某些特定情况下的选择之一。在疼痛治疗中，常常会结合多种方法，包括物理疗法、药物疗法和心理疗法等。6 局部外用药膏含有消炎止痛类药物的外贴药膏（如氟比洛芬凝胶贴膏、洛索洛芬钠宁凝胶膏或外涂药膏（如扶他林乳剂、酮洛芬凝胶等），此外，如利多卡因贴片也是一种局部止痛解决方案，含有利多卡因这种局部麻醉药物，可缓解局部疼痛。这种贴片能够通过皮肤吸收，作用于神经末梢，降低疼痛传导，从而减轻疼痛感。然而，在使用这种药物时有一些关键注意事项需要牢记。首先，务必在医生的指导下使用，遵循医生建议的使用频率和区域。医生会根据患者的具体情况，比如疼痛程度和位置，来确定贴片的使用方法。使用前需要仔细阅读使用说明书，确保正确贴附在疼痛区域的干净皮肤上，避免将贴片贴在受损皮肤或破损处。对于可能出现的皮肤过敏或不良反应，特别要留意使用区域皮肤的变化。有些人可能对胶水或药物本身产生过敏反应，出现红肿、瘙痒或刺痛等症状。如果出现这些情况，应立即停止使用并咨询医生。虽然利多卡因贴片通常在局部使用时副作用较少，但长时间过量使用可能导致利多卡因在血液中积累，引起头晕、恶心、疲乏等全身不适感。确保按照医生建议使用，避免这些潜在的副作用。特别需要留意的是孕妇、哺乳期妇女以及有特定慢性病史的人，如心脏疾病或癫痫病史，应在医生指导下使用，因为药物可能对这些群体有不同影响。总体而言：颞下颌关节紊乱病，尽管带来疼痛和不适，但通过合理的家庭用药和医生的指导，可以得到缓解和治疗。重要的是要认识到，每种药物都有其独特的效果和潜在风险，因此在使用时需谨慎。在寻求医疗建议的同时，了解如何正确使用这些药物，以及注意可能的副作用，可以帮助更安全地管理颞下颌关节紊乱病。在整体治疗方案中，药物治疗只是其中的一部分，结合其他治疗方式，可以为病情的缓解和康复提供更全面的支持。

在颞下颌关节紊乱病的日常诊疗中，患者最困惑、最纠结、医生被问的最多的问题往往是这个：颞下颌关节紊乱病（TMD）--保守？手术？到底怎么选！对待TMD最重要的是提高意识，及时发现，及时诊治！其实无论怎么选择，都要多与权威医疗机构的医生沟通，结合自身条件和需求，综合考虑治疗方案。以下是我的个人观点，仅供参考！（注意：保守和手术可根据疾病进展和诊治效果，灵活调节！）