怀 德1 徐 敏21.江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心 2.江苏省灌南县人民医院影像中心 鼻咽癌由于鼻咽部位置深在隐蔽,早期症状不典型,常以单侧头痛、回吸性涕血、一侧中耳卡他性或分泌性中耳炎、颈上部肿块等为首发症状或早期症状单独出现,往往容易造成误诊、漏诊【1】。而慢性鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦)、鼻息肉并发鼻咽癌或作为鼻咽癌首发症状不太多见。现将我科2010年1月至今收治的3例慢性鼻窦炎并发鼻咽癌总结报告如下。1. 病例资料例1 男,19岁。因鼻塞、头痛伴间歇鼻出血1月余,鼻内镜术后一周就诊,无耳闷、耳鸣等。既往无慢性鼻窦炎史。患者于1月前无明显诱因出现双侧鼻塞,以左侧明显,伴有左面部及左颞部胀痛,未予诊治,后鼻塞加重,鼻出血数次,可自止。1周前于本县五官科医院诊断为鼻窦炎、鼻甲肥大,并行鼻内镜手术,未行病检。术后鼻塞、鼻出血症状稍好转,左面部及左颞部胀痛无缓解,转诊我科。检查:左面部稍肿胀并有皮肤青紫,双侧鼻腔内镜下见手术后改变,粘膜水肿,仅见上颌窦口开放,鼻咽部左侧菜花样病变,给予活检等待结果。眼球运动正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺无异常。头颅MRI及鼻窦冠位CT示鼻咽部占位,侵及颅底、蝶窦,考虑纤维血管瘤,伴上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦炎。诊断:鼻窦炎鼻内镜术后,鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦),鼻咽部左侧占位,纤维血管瘤?入院后给予抗生素应用及鼻腔生理盐水冲洗,鼻咽部CT平扫示鼻咽部占位,考虑纤维血管瘤,侵及颅底、蝶窦,伴上颌窦、筛窦、蝶窦炎症,病理报告:鼻咽部低分化鳞癌。家长要求转肿瘤医院行放疗处理,鼻窦炎未再行修正手术,随访1年零8月仍健在,鼻咽部肿瘤无复发,远处无转移。例2 男,63岁。因双侧鼻阻渐加重伴粘脓涕多20余年,头痛头昏1月就诊,无面部麻木,回吸性涕血,耳鸣、耳闷等。既往无慢性鼻窦炎史。检查:外鼻如蛙鼻畸形,双侧鼻腔内充满多发性灰白色息肉样新生物,不易出血,鼻咽部未查及。上颌窦、额窦区压痛,嗅觉丧失,颈部淋巴结不肿大,眼球运动正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺无异常。诊断:双侧鼻腔新生物,全组鼻窦炎,鼻中隔偏曲。入院后查副鼻窦CT示全副鼻窦炎、双侧鼻腔软组织病变、鼻中隔偏曲。完善术前准备后于全麻鼻内镜下行双侧鼻腔新生物切除及鼻窦开放加局限性鼻中隔偏曲矫正术,双侧鼻腔新生物用电动吸切器切除后,查见鼻咽顶部一广基圆形新生物,约2cm* 1cm* 1.5cm大小,质脆,触之易出血,探查颅底骨质无破坏,给予病变扩大切除,基底部用带吸引电凝器烧灼止血,效果好。鼻腔新生物及鼻咽部病变分别送检。病理报告:双鼻腔鼻息肉,鼻咽部低分化鳞癌。术后常规给予抗生素及鼻腔冲洗等治疗,鼻腔填塞抽出后头痛、头昏明显减轻,尊重家属意见未告知患者有鼻咽癌存在。出院后建议进一步巩固治疗,因经济困难未行放化疗。随访至今8月余,健在,鼻咽部肿瘤无复发,远处无转移。例3 女,49岁。因双侧渐进加重鼻阻伴流脓涕8年,头痛、头昏半月就诊,无回吸性涕血、面部麻木、耳鸣、耳闷等。既往无慢性鼻窦炎史。检查:鼻中隔不规则偏曲,右侧中鼻道、鼻咽部见脓性分泌物,鼻咽部组织增生,颈部淋巴结不肿大,眼球运动正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺无异常。鼻窦CT示右侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。诊断:右侧鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦),鼻中隔偏曲,鼻咽部组织增生,腺样体残留?完善术前准备后于全麻鼻内镜下行鼻中隔局限性矫正切除,右侧上颌窦、筛窦、蝶窦开放,鼻咽部增生组织切除。经中鼻道开放上颌窦、筛窦后见有大量脓性分泌物,蝶窦开放后发现右侧蝶窦新生物生长伴有脓性分泌物,质韧,界不清,颅底探查未见骨质破坏,取部分活检后扩大切除新生物。探查右侧中鼻道后下端近鼻咽部也有可疑病变,取部分活检后扩大切除。探查鼻咽部组织质韧,不易出血,取活检后给予扩大切除。术后鼻腔通气畅,头痛、头昏好转,视力正常。现术后1月随访中,建议2月后行放化疗。2. 讨论 鼻咽癌虽是较为常见的头颈部肿瘤,但其症状复杂多变,病人往往辗转多学科求诊,容易误诊及漏诊。慢性鼻窦炎、鼻息肉并发鼻咽癌或作为鼻咽癌首发症状报道不多,特别是早期鼻咽部病变较小或不易被发现时,易将鼻窦炎、鼻息肉作为首要诊断进行治疗,从而延误鼻咽癌的诊治。本组第1例病程较短,在外院手术时或许未发现鼻咽部有病变,也有可能发现鼻咽部有病变,但警惕性不高,误认为是腺样体而未取活检,导致误诊误治。本例应该吸取的教训是,对鼻窦炎内镜手术后,术前相关症状无改善的,应该进一步检查确诊,该例患者术前就有左面部及左颞部胀痛,而术后并没改善,尤其顽固性头痛患者更应排除有无鼻咽癌存在。鼻咽部即使轻微细小病变,也应活检确诊,那怕考虑是腺样体,也应活检。头颅MRI及鼻窦冠位CT示鼻咽部占位,考虑是纤维血管瘤,但不是活检的绝对禁忌症【2】。病理结果是决定治疗方案的重要依据。慢性鼻窦炎尤其是筛窦、蝶窦炎与鼻咽癌并存,多数情况下是由于鼻咽部病变影响到鼻窦引流,从而导致鼻窦炎发生。尤其蝶窦,开口于很小的蝶筛隐窝区域,鼻咽部病变影响该区域时,就会导致蝶窦口引流不畅,甚至造成阻塞而发生蝶窦炎。第2例患者病程长达20余年,全组鼻窦炎、鼻息肉并发鼻咽癌确实少见,容易误诊【3】,因鼻腔完全充满新生物,故术前未行鼻内镜检查,鼻咽部病变在术中方才发现,扩大切除后确诊。第3例患者病程也长达8年,头痛、头昏半月方才就诊,术前内镜检查发现鼻咽部组织增生,但考虑是腺样体残留而未行活检。术中因先行经中鼻道筛窦、蝶窦开放而发现蝶窦新生物伴有脓性分泌物,加上中鼻道后下端近鼻咽部也有可疑病变进行了活检扩大切除,故对鼻咽部增生组织的性质提高了警惕,而给予活检后扩大切除。最终蝶窦、中鼻道后下段、鼻咽部3处活检报告皆为低分化鳞癌。本例教训是,术前想当然认为就是鼻窦炎、鼻咽部腺样体残留,对鼻咽癌警惕性不高,术前内镜检查不仔细,更未对可疑病变行活检确诊。慢性鼻窦炎并发鼻咽癌时,引起头痛的机理比较复杂,鼻窦炎本身就可出现阻塞性头痛或反射性头痛,甚至比较严重【4】。;另一方面Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经及Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ脑神经受肿瘤侵犯也可出现顽固性头痛【2】。因此,头痛有时是多因素左右的结果,但对头痛合并眼球运动受限的情形,必须引起重视,常规检查鼻咽部,以免漏诊鼻咽癌。或者鼻窦炎作为首要诊断病因去除后,头痛仍不能缓解的或重复出现的,当引起重视,排查鼻咽部有无病变存在。 参考文献1.樊忠,王天铎。实用耳鼻咽喉科学[M]。山东:山东科学技术出版社,1997:493-506.2.韩德民。同仁头颈外科手册[M]。北京:人民卫生出版社,2008:184-188. 3.李乐章。鼻咽癌以过敏性鼻炎伴鼻息肉误诊1例[J]。湖南中医药导报,2001,7(8):431.4.Lanza D C,Kennedy D W,Current concepts in the surgical management of chronic and recurrent acute sinusitis[J]. J ALLergy Clin Immunol ,1992,90:505-511.
咳嗽是呼吸系统(含鼻腔、鼻窦、咽喉)疾病中最常见的症状之一。与咳嗽密切相关的疾病有许多,从最常见的上呼吸道感染到难治性哮喘,再到COPD等,如何快速、有效、诊治咳嗽相关疾病,应该是广大临床医生尤其呼吸科、耳鼻咽喉科医生要关注和研究的课题。引起慢性咳嗽的病因很多,耳鼻咽喉科领域疾病导致者占相当部分。中华医学会呼吸病学会哮喘学组2005年公布的《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》中把持续时间≥8周的咳嗽定义为慢性咳嗽,常见原因为:咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma CVA)、鼻后滴流综合征(postnasal drip syndrome PNDS)或上呼吸道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis EB)、胃-食管反流性咳嗽(gastric-esophagus reflux coughGERC),以上这些原因占了呼吸内科门诊的慢性咳嗽比例70%~95%。其中(PNDS)或(UACS)以及部分胃-食管反流性咳嗽(GERC)[耳鼻咽喉科称喉咽反流疾病(laryngopharyngeal reflux disease,LPD)]显然均与耳鼻咽喉科疾病密切相关[1。2]一.引起慢性咳嗽的耳鼻咽喉科疾病病因和诊治咳嗽诊断时应注意病因的寻找。因此在诊断方法和思路上要有合理的设计与选择。科学地联合具体检查方法,诊断性治疗等手段,并掌握规范的诊断流程。这样可以有效提高诊断准确率,使治疗有的放矢。1.鼻后滴流综合征(PNDS)或上呼吸道咳嗽综合征(UACS)1.1 PNDS是指由于鼻腔、鼻窦疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以较长时间的咳嗽为主要表现的综合征。又称UACS(上呼吸道咳嗽综合征)。1.2 临床表现:除了长期不愈的咳嗽、咳痰外,PNDS患者通常主诉咽喉部自觉有液体滴流感、口咽粘液附着、频繁清嗓子、咽痒不适或者鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等。有时因为反复发作咳嗽导致声音嘶哑,说话时也会引发咳嗽。追问病史发病前常有上呼吸道疾病(如感冒)史。1.3 诊断策略:①引起PNDS的基础疾病包括变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)(含季节性和常年性),常年性非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,感染性鼻炎,鼻炎鼻窦炎,普通感冒、结构性鼻炎等。但感染性鼻炎、结构性鼻炎是否会引起慢性咳嗽仍然存在争议。诊断主要根据病史和相关检查综合判断,在建立诊断以前应排除可能引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDS的术语。②符合以下几条可以确诊:发作性或持续性咳嗽,以白天咳为主,入睡后较少发作;鼻后滴流和(或)咽喉后壁粘液附着;有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,且副鼻窦影像学检查征象为窦腔黏膜增厚超过6mm、有气液平面或窦腔模糊;专科检查咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观;经针对性治疗咳嗽得到缓解。如咳嗽具有季节性或病史与接触特异性的变应原(花粉等)有关时,SPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。1.4 治疗策略:原则是依据引起PNDS的基础疾病而定。①下列病因引起的PNDS首选第一代抗组胺药和减充血剂:非变应性鼻炎;血管舒缩性鼻炎;常年性鼻炎;普通感冒。第一代抗组胺剂代表药如扑尔敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。②各种抗组胺药对AR的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二、第三代抗组胺药,常用药物为氯雷他定或地氯雷他定。“息斯敏”因有心脏毒性已不主张使用。但AR的治疗首选药物是鼻腔吸入的糖皮质激素,代表药物有丙酸倍氯米松或布地奈德等,后者对常年性非变应性鼻炎、鼻息肉均有治疗预防作用。鼻腔吸入糖皮质激素注意正确的用法和用量及和抗组胺药合并使用的把握。对AR防治同时注意改善环境,避免变应原刺激等。变应原脱敏治疗有效但周期较长。③抗生素使用问题:抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物过多时可加用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。④慢性鼻窦炎的保守治疗建议方案为:应用对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌有效的药物3周;口服抗组胺药及减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3月。经正规保守治疗没有明显效果的采用FESS或鼻腔结构化手术等外科手术。⑤鼻腔生理盐水冲洗和“吉诺通”的应用:实践证明鼻腔生理盐水冲洗是治疗鼻腔、鼻窦急慢性疾病行之有效的方法,尚可以在冲洗液中加入庆大霉素等抗菌素。“吉诺通”通用名为标准桃金娘油肠溶胶囊,是惟一的黏液促排剂,也为黏液溶解性祛痰药,具有较好的促进呼吸道黏液溶解、排出作用,广泛应用于急、慢性鼻窦炎和支气管炎、COPD等呼吸系统疾病。我们的经验是对PNDS的患者常规应用,效果确切。[3]咽喉宁喷雾剂的应用:咽喉宁喷雾剂具有提高免疫力、抗菌、消炎、止痛等药理作用,能润肺化痰、生津止咳.其独特的转臂喷管可深入咽喉深部,对准手术创伤部位直接施治,其主要成分余甘子酸具有较强的抗菌作用,实验证明其对各种致病菌、病毒均有不同程度的抑制作用,[4]践证明疗效确切。2.部分胃-食管反流性咳嗽(GERC)或LPD2.1胃酸或其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。LPD是患者临床表现为声音嘶哑或者发音障碍、咽喉部异物感、咳嗽、呼吸困难等症状,检查发现声带后联合区域水肿、红斑,声带弥漫性水肿,严重时可出现肉芽肿、喉室消失等,行双探针24hpH监测,喉咽反流事件(pH<4超过3次。典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等,有微量误吸的GERC或LPD患者,早期更易出现咳嗽、声音嘶哑或者发音障碍、咽喉部异物感症状,而LPD患者反流则不明显。咳嗽多于白天和自立位发作,表现为干咳或少量白色粘痰[2]2.2诊断策略:①咳嗽伴有或少伴有反流相关症状或于进食后发作咳嗽,对提示GERC或LPD诊断有一定意义。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。②符合以下标准可以考虑GERC或LPD:慢性咳嗽,以白天咳嗽为主;24h食管pH值监测Demeester积分≥12..7(或)SAP≥75%;排除CVA、EB、PNDS等疾病;抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失.对于没有食管pH值监测的医院或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可以考虑进行诊断性治疗:患者有明显的与进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等;患者伴有GER症状,如反酸\嗳气\胸骨后烧灼感\或仅有声嘶\咳嗽等;排除CVA、EB、PNDS等疾病,或按以上疾病治疗效果不理想,抗反流治疗咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断为GERC或LPD[1.2]2. 3治疗策略:①科学生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性\油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟.高枕卧位.②制酸及促进胃动力:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉痤或类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁等), 促进胃动力选用多潘立酮等,但必须饭前服用.③对有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎\胃溃疡\十二指肠炎症或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗.④内科正规治疗要求3个月以上,一般需2-4周方显疗效,抗反流手术只有针对少数内科治疗失败的严重反流患者[1].3. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)3.1OSAHS是指睡眠时上呼吸道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足\伴有打鼾\睡眠结构紊乱\频繁发生血氧饱和度下降\白天嗜睡等病征.,此病可引发多种咽喉部不适,如清嗓\慢性咳嗽\声音嘶哑等,近年来研究发现OSAHS可能是LPD.(或GERD)和哮喘的病因之一.Teramoto等2000出反流是OSAHS患者出现慢性咳嗽症状的主要病因.以下几点支持OSAHS与反流相关:①在OSAHS患者中,GERD发病率明显高于正常人群,GERD在西方国家非常常见。我国北京\上海两地流行病学调查结果显示, GERD发病率为5.77%,而OSAHS人群的GERD发病率为70%以上[5]②肥胖、饮酒是二者共同的致病因素;③OSAHS可引起和加重反流症状,Teramoto等(1999)发现OSAHS造成的高碳酸血症和低氧血症可致吞咽功能下降,食管清酸能力也随着下降,可加重反流的影响;④反流疾病可加重OSAHS症状,反流可造成气管水肿,甚至狭窄,加重OSAHS症状。多位学者研究发现,行抗酸治疗可明显减轻OSAHS症状[2]3.2OSAHS诊断策略:OSAHS患者诊断均符合OSAHS诊断依据和疗效评定标准暨UPPP术适应症(杭州)[6],PSG是诊断OSAHS的金标准,没有PSG的医院则通过病史、症状、体征、鼻内镜喉内镜检查综合判断。3.3 OSAHS治疗策略:OSAHS患者可以通过改良UPPP术(H-UPPP)和(或)鼻腔结构化手术进行干预,也可用CPAP法等。无论那种方法治疗改变不良生活习惯减肥、戒烟、戒烟等对提高和巩固疗效尤其重要。当然还包括正规抗酸治疗。4.感冒后咳嗽(喉源性咳嗽)的诊治策略 4.1当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽(或喉源性咳嗽)。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染也可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽。患者多表现为刺激性干咳,或咳少量白色黏液痰,可以持续3-8周,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。 4.2感冒后咳嗽(喉源性咳嗽)有自限性,通常能自行缓解。但抗生素治疗是无效的。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药(惠菲宁等)。对一般治疗无效的情况下(少数顽固性重症感冒后咳嗽者),可短期试用吸入或口服糖皮质激素治疗3-7天。怀德等[7]用中西医结合治疗喉源性咳嗽疗效确切,有效率为95%,经济简便。5.外耳道疾病引起咳嗽的诊治 迷走神经耳支位于外耳道后、下壁,约有2..3%的政策人在刺激此处时可引起咳嗽反射..当这些患者存在外耳道坚硬的耵聍\异物\脱落的毛发位于鼓膜表面时,夜间患耳受压时可出现咳嗽症状,当取出异物后症状可立即解除[2].二.慢性咳嗽病因诊断流程 1.慢性咳嗽的病因诊断因遵循以下几条原则:①重视病史,尤其耳鼻咽喉和消化系统疾病病史;②根据病史选择相关检查,由简单到复杂;③先检查常见病,后少见病.④诊断和治疗两者应同步或顺序进行.如诊断方面条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查. 2. 诊断具体步骤和流程:①详细询问病史和查体;②X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽的常规检查,X线胸片有明显病变者,可根据病变的形态\性质进一步检查. ③.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘.通气功能正常\激发试验阴性,进行诱导痰检察,以诊断EB.④.病史中存在鼻后滴流或频繁清嗓时,可先按照PNDS治疗,综合使用以上针对PNDS的几种方法.对AR加用鼻腔吸入糖皮质激素.治疗1-2周症状无改善者,可行鼻窦CT或鼻内镜检查. ⑤.如上述检查无异常,或患者伴有不伴有反流相关症状,可以考虑进行24h食管pH值监测。没有条件进行pH值监测的,对高度怀疑者可进行经验性治疗。⑥怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。⑦通过上述检查仍不能确诊或试验性治疗后仍继续咳嗽者,应选择高分辨率CT、纤支镜、和心脏检查,以除外支气管扩张、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。⑧经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是否同时合并其他疾病[1] 从临床实践和文献报道来看,对于无吸烟史及应用ACEI药物史的慢性咳嗽患者,经反复胸部影像学检查无明显异常者,应首先考虑有无耳鼻咽喉科疾病存在。耳鼻咽喉科疾病是引发慢性咳嗽的常见原因,同时与呼吸科、消化科也存在着密切联系,实践证明,只有通过多科协同配合,全方位综合思考,才能使更多的慢性咳嗽患者能够得到及时正确的诊断和治疗,尽量减少和(或)避免误诊和误治,以造福广大慢性咳嗽患者。 参考文献1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组。咳嗽的诊断和治疗指南(草案)[J]。中国实用内科杂志,2006,26(13):977-982。2.陈曦,李进让,孙建军。慢性咳嗽与耳鼻咽喉科疾病[J]。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(10):477-479。3.怀德,张亚龙,王建武,等。鼻内镜(或)改良UPPP术在诊治儿童鼾症及OSAHS中的应用[J]。中国现代医生,2008,46(6):23-24。4.骆永珍等.中药余甘子果的抗菌作用观察[J],成都中医学院学报,1980,(4):63。5.肖高辉,柯美云,黄席珍。胃食管反流和睡眠呼吸暂停关联的研究进展[J]。中国实用内科杂志,2000,20(11):691-693。6.中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会。OSAHS诊断依据和疗效评定标准暨UPPP术适应症(杭州)[J]。中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(6):403-404。7.怀德,张亚龙。中西医结合治疗喉源性咳嗽的临床观察[J]。中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2005,13(59):229。
鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除治疗难治性鼻-鼻窦炎怀德 戴俊 徐敏 王海旭 曹影 殷敏 程雷 汪守峰 宋红毛 金同爱 作者单位:,223002徐州医学院附属淮安医院 江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科(戴俊、怀德、王海旭、曹影、汪守峰、宋红毛、金同爱),影像科(徐敏);南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科(殷敏,程雷);通信作者:戴俊 Email:huaidelygent2011@126.com[摘要]目的 探讨鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除治疗难治性鼻-鼻窦炎的方法、效果、价值等。方法 回顾分析淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科2012年2月-2014年8月间收治的156例既往多次手术及药物治疗无效并经CT及鼻内镜检查确诊的难治性鼻-鼻窦炎患者,根据手术方法等的不同,将其分为研究组78例,对照组78例。每组各78例患者,两组患者在性别、年龄、病程、鼻部疾病类型、合并疾病、鼻腔情况、既往手术史等一般资料比较,差异无统计学意义(p>0.05),研究组行鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除、充分围手术期处理、规范随访等系统治疗,对照组常规手术方法治疗,术后随访6个月,比较两组的有效率、并发症及复发情况等指标。结果 随访6个月后,研究组总有效率为91.03%,无效率为8.97%,对照组总有效率为71.79%,无效率为28.21%,差异有统计学意义(p<0.05);研究组在并发症发生率和复发率方面均低于对照组,差异有< span="">统计学意义(p<0.05< span="">)。结论 应用鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除、充分围手术期准备、规范随访等系统治疗难治性鼻-鼻窦炎效果较为肯定,值得临床推广应用。[关键词] 难治性鼻-鼻窦炎;修正性鼻内镜手术;中鼻甲切除术Revised endoscopic sinus surgery coalition middle turbinectomy comprehensive used in treating refractory rhinosinusitis HUAI De1, DAI Jun1, XU Min2 WANG Haixu1,CAO Ying1,YIN Min3,CHENG Lei3,WANG Shoufeng1,SONG Hongmao1,JIN Tongai1,1. Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital the affiliated Hospital of Xuzhou Medical College(Jiangsu Huaian)2.Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital the affiliated Hospitalof Xuzhou Medical College(Jiangsu Huaian)3.Department of Otolaryngology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University(Jiangsu Nanjing)Corresponding aurhor:Dai Jun,Email:huaidelygent2011@126.com【Abstract】 Objective To investigate the comprehensive treatment effect of refractory rhinosinusitis by endoscopic sinus surgery and middle turbinate resection Methods A retrospective analysis of 156 cases of refractory rhinosinusitis, the operation and drug treatment of these refractory rhinosinusitis patients was invalid dated from February 2012 to August 2014 in Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital, which were identified by spiral CT scanning and endoscopic. According to the operation method, these patients were randomly divided into two groups with 78 patients each. observation group and control group, There was no significant difference (p>0.05 ) between two groups about gender, age and etc. The research group received revision endoscopic sinus surgery combined with middle turbinectomy and the other one with traditional surgery. Follow-up after 6 months to observe the curative effect and recurrence rate between the two groups. Results Follow-up after 6 months, total effective rate of observation group was 91.03%, the non efficiency rate was 8.97%; the effective rate and the non efficiency rate of control group is respectively 71.79% and 28.21%.The total effective rate of observation group is higher than the control group, and non efficiency rate is lower than that of the control group, the difference was statistically significant (p<0.05); besides that the incidence of complications and the recurrence rate of the observation group was lower than the control group, the difference was also statistically significant (p<0.05).Conclusion It can effectively prevent the recurrence of sinusitis by the corrective operation of nasal endoscopic frontal sinus combined with middle turbinate partial or complete removal and fully treatment measures of peri operation period, that is to say it can improve the therapeutic effect of refractory sinusitis witch worthingtheclinicalpopularizationand application.【Key words】Refractory rhinosinusitis; Revision endoscopic sinus surgery; Middle turbinectomy研究证实,由于局部性因素抑或全身性因素的持续存在,导致临床上约有5%-10%的CRS[1]患者虽经系统药物及手术治疗,仍存在鼻塞、脓涕及面部胀痛感或嗅觉障碍等症状,CT检查可见鼻窦内黏膜水肿、黏脓性分泌物、囊泡、息肉等呈迁延不愈的慢性炎性改变。符合以上症状及慢性炎性改变者,称之为难治性鼻-鼻窦炎(Refractory rhinosinusitis, RRS)[2]。寻找对难治性鼻息肉、鼻窦炎有效的治疗方法一直困扰耳鼻咽喉科医生。我们自2012年2月至2014年8月采用鼻内镜修正性手术加中鼻甲切除为主系统治疗难治性鼻息肉鼻窦炎78例,并设对照组比较,疗效满意,报道如下。1资料与方法1.1临床资料 回顾分析2012年2月-2014年8月间收治的156例既往手术及药物治疗无效并经CT及鼻内镜检查确诊的难治性鼻息肉鼻窦炎患者,年龄21-72岁,平均年龄(42.2±10.7)岁,其中男性89例,女性67例;病程3年-36年,平均病程(12.3±4.2)年。依照1997年海口标准判断[3],本组病例均为3型3期。诊断标准[2]:①经过适当的药物治疗疗效不佳且至少接受一次鼻内镜手术;②经过合理的围手术期处理及鼻腔护理;③经过术后系统药物治疗(如口服或鼻用糖皮质激素、抗菌药物及鼻腔冲洗等)至少3个月;④随访6个月以上,症状和体征仍迁延不愈。根据手术方法等不同,将其随机分为观察组和对照组两组,每组各78例患者,两组患者在性别、年龄、病程、鼻部疾病类型、合并疾病、鼻腔情况、既往手术史等一般资料比较,差异无统计学意义(p>0.05),具有可比性。具体见表1。表1两组患者临床基础资料比较组别性别病程(年)鼻部(例)合并疾病(例)鼻腔情况(例)手术史(例)男女伴鼻息肉不伴鼻息肉冠心病高血压糖尿病合并鼻中隔偏曲合并变应性鼻炎双侧中鼻甲部分切除双侧中鼻甲保留1-2次≥3次观察组(n=78)453313.3±3.14533153729211236425820对照组(n=78)463213.2±3.34731123628231134445919注:p均>0.05。1.2治疗方法及评价指标 观察组应用鼻内镜修正性手术加中鼻甲切除为主的系统治疗,所有患者均在术前一周给予抗生素鼻腔冲洗、激素喷鼻及强的松口服等治疗,合并冠心病、高血压等基础疾病者,则给予及时会诊治疗,并评估麻醉风险,另发放学科自编鼻内镜手术保健手册,让患者充分了解术前、术后重点注意事项等,尤其强调术后定期随诊复查重要性。所有患者均采用全麻插管方式,保持头高位15-30度,立麻液(成分为利多卡因及羟甲唑啉)棉片鼻腔放置10分钟左右,适量0.01%肾上腺生理盐水在手术区域局部黏膜下注射。根据鼻窦炎、鼻息肉病变范围及部位选择合适的术式。术前在内镜下再次仔细检查中鼻道穹窿(前弓)、后鼻孔弓、上颌窦口、眶下嵴等关键解剖部位的残存解剖结构及病变情况。手术流程一般为,先用进口动力系统切除中鼻道、中鼻甲等处息肉,根据中鼻甲息肉样变轻重程度及是否妨碍蝶筛区引流行其全部切除或部分切除,但注意尽可能保留其内侧壁。然后切除残余钩突或扩大上颌窦开口,进而充分开放前筛、后筛;在中鼻道穹窿部,用45°蝶窦咬骨钳向上咬除鼻丘气房前壁的黏膜和骨质,切除高度25px左右,直至额骨鼻突,彻底清除鼻丘气房后壁和顶壁及额窦周围气房直至额窦底彻底开放,为保证术后窦口黏膜不容易封闭,尽量使用电钻对额窦、蝶窦及上颌窦等进行开放;合并鼻中隔偏曲者改良三线减张矫正成形或局限性矫正切除;合并变应性鼻炎者对下鼻甲前端、中鼻甲对应鼻中隔等部位黏膜电凝,必要时切断翼管神经。对于合并鼻中隔偏曲或鼻腔粘连者,采用传统或局限性鼻中隔矫正切除及粘连分离。鼻腔填塞物在术后1-2天取出,术后6-10天生理盐水清洗鼻腔及内镜下鼻腔清理。建立规范随访制度,每次复诊按要求携带自编鼻内镜科手术保健手册,由科室专人(尽量由手术医师接诊)负责随访资料的汇总和登记。对照组仅作一般术前准备,未予激素口服,常规手术方法自前向后径路开放鼻窦、中鼻甲不做切除、鼻中隔偏曲未予矫正、上颌窦、额窦仅暴露开口等治疗。随访6个月,比较两组患者的有效率、并发症等指标。1.3疗效评定标准 疗效评估依照2012年昆明慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南[4]。病情完全控制:症状完全消退,内窥镜检查窦口开放良好,窦腔粘膜水肿消失,上皮化,无脓性分泌物;病情部分控制:症状明显改善但未完全消退,内窥镜检查窦腔粘膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物;病情未控制:症状无改善或无明显改善,内窥镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成或者有脓性分泌物。1.4统计学处理 选用SPSS18.0统计学软件,计数资料应用χ2检验,p<0.05为有统计学意义。2结果2.1两组患者治疗效果比较 随访6个月后,观察组总有效率为91.03%、无效率为8.97%;对照组总有效率为71.79%、无效率为28.21%,观察组总有效率高于对照组,且无效率低于对照组,差异均有统计学意义(p<0.05);具体< span="">见表2。表2 两组临床治疗效果比较病情完全控制病情部分控制病情未控制总有效总有效率观察组264577191.03%对照组1541225671.79%注:观察组与对照组比较,p<0.05。< span="">2.2两组患者并发症及复发情况比较 观察组共6例患者出现并发症,并发症发生率为7.69%;对照组共14例患者出现并发症,并发症发生率为17.95%;观察组在并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(p<0.05< span="">),具体见表3。表3 两组并发症情况比较鼻腔粘连眶周青黑窦口闭锁眼内直肌损伤其 他合 计并发症发生率观察组1210267.69%对照组342141417.95%注:观察组与对照组比较,p<0.05。< span="">3讨论RRS是鼻科临床治疗难点,至今尚无认识一致的治疗方案。RRS的难治性可能主要归因于局部和全身两个方面因素[2]。局部因素最常见为围手术期处理不当,手术不合理或术中过多损伤鼻腔、鼻窦黏膜或黏骨膜;其他因素还有骨炎、细菌生物膜和超抗原等。全身性因素多源发于全身性炎性反应或全身性病变在鼻腔、鼻窦黏膜的局部表现,如变态反应、哮喘等等。部分RRS患者与创伤后遗症密切[5]相关,对这部分病人要详细询问相关病史。最新研究发现循环中CD8 T淋巴细胞减少[6],鼻咽上皮克隆基因1(palate,lung and nasal epithelium clone,PLUNC1) [7]表达减少等均与难治性鼻窦炎密切相关。在控制全身性疾病的基础上,我们尤其注重围手术期处理。鼻腔冲洗、雷诺考特喷鼻、强的松口服等,时间至少1周;合并哮喘、高血压等基础疾病及时会诊用药调整;另通过学习鼻内镜手术保健手册内容,提高患者对该病的认识,尤其对术后定期随诊复查要有依从性。术前必须根据鼻内镜检查及研读鼻窦CT评估病变范围及手术方式,以最大可能防范并发症。术中必须辨清关键残存解剖标志,如中鼻道穹窿(前弓)、上颌窦口等,遇有出血严重或结构辨别不清,切忌急躁冒进,必要时暂停手术,与麻醉师沟通或再次研读鼻窦CT,以避免严重并发症。修正性手术与前期手术不成功需要再次手术(或称二次手术)有所不同[8]。修正性手术主要清理鼻腔、鼻窦局部影响通气引流的水肿增生组织或炎性息肉等。术后继术前用药等治疗1周,1-2周内进行首次术腔清理,主要清除陈旧性积血和分泌物为主。出院后凭鼻内镜保健手册随诊,每次处理的间隔一般不少于2周,持续3-6月,每次最好由手术组医生门诊内镜下换药,及时对鼻腔、鼻窦水肿、囊泡等干预处理。合并变应性鼻炎等延长黏液促排剂、强的松等口服时间,必要时加用抗阻胺药及白三烯受体拮抗剂等,抗炎治疗时间不少于12周。部分患者术腔可以上皮化,但在变应性鼻炎发作时,术腔黏膜水肿加重,囊泡增生,给予局部处理和药物治疗后又恢复上皮化。因此,术后定期随诊复查和针对性药物治疗对巩固和维持疗效至关重要。怀德等人[9]开展的修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻窦炎的临床研究,取得较好效果。本文研究发现,随访6个月后,观察组总有效率为91.03%、无效率为8.97%,对照组总有效率为71.79%、无效率为28.21%,观察组总有效率明显高于对照组,且无效率低于对照组,差异均有统计学意义(p<0.05),充分证明修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻息肉鼻窦炎疗效确切可靠,这与怀德等人前期的研究结论一致。此外,观察组在并发症发生率低于对照组,差异有< span="">统计学意义(p<0.05< span="">);对于改善难治性鼻息肉鼻窦炎患者的生活质量疗效确切,这与赵宏钧等[10]的报道相符。RRS患者额窦病变往往均较严重,传统内镜下额窦口开放再闭锁几率较大。额隐窝气房不仅直接影响额窦引流,而且也是目前内镜鼻窦手术中最难识别和手术失败最多的区域。国人的额窦隐窝相对狭窄,术后黏膜更易水肿、囊泡形成,如处理不当或不及时则窦口易再闭锁。Schaefer和Close[11]首先报道鼻丘入路额窦手术,其理论依据是鼻丘气房的上壁为额窦底壁,后壁为额隐窝前壁,只要打开鼻丘气房顶后壁,即开放了额隐窝。我们采用改良鼻丘入路开放额窦。0°内镜下用45°蝶窦咬骨钳自中鼻道前端穹窿部向上咬除开放鼻丘,迅速进入额隐窝额窦内,常规中鼻甲上端根基部切除,开放额隐窝底部,直至额窦底彻底开放,操作简单,无需贵重设备。与钩突为中心入路额窦开放术相比较,鼻丘入路操作从前向后,使用带角度鼻内镜相对较少,技术容易掌握,视野清晰,不用制作黏膜斑,节省操作时间;且切除中鼻甲上端附着及内侧的额窦底壁,更易暴露额窦内侧壁。鼻内镜下结合CT评价,鼻丘入路较钩突为中心入路疗效好,且钩突为中心入路须用30°或70°内镜。在基层医院采用0°镜下鼻丘入路开放额窦,更为简便易行,且疗效确切。有部分学者认为RRS患者的中鼻甲应全部或部分切除。如Eichel[12]在回顾了70年代初的鼻功能手术后建议,中鼻甲的任何部位都可切除,但强调要保留它的内侧壁。Kidder等[13]发现切除中鼻甲降低了息肉的复发率而并不增加手术后的不适症状。Morgenstein和Krieger[14]在中鼻甲阻塞中鼻道、中鼻甲与中隔接触或存在中鼻甲气化时也都切除中鼻甲。Davis[15]等发现与中鼻道鼻窦造口术、鼻功能手术后筛窦开放关系最大的就是中鼻甲部分切除。 Biedlingmaier[]16 提 出鼻功能手术时切除中鼻甲对减轻症状有极好的效果。王道本等[17]人研究,切除中鼻甲组术后息肉复发率低于保留组 ,两组间统计学处理差异有显著性 (P< 0.05),这与 Kidder的报告一致。术后中鼻甲与外侧壁及中隔的粘连切除组亦 比保留组少,两组间差异也存在显著性 (P<0.01)。< span="">鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻息肉鼻窦炎在本研究中取得良好疗效,综合考虑原因可能与下列因素有关:1)充分的围手术期准备结合自编鼻内镜保健手册,让病人分别在手术前、手术后仔细阅读,明显提高围手术期患者治疗及随访依从性,从而提高难治性鼻息肉鼻窦炎治疗效果。2)部分选择性或全部切除中鼻甲,对于鼻腔外侧壁粘连和息肉复发的减少,王道本等[17]研究也发现切除中鼻甲有效降低息肉复发而并没有增加手术后的不适症状。本组有效率91.03%,与其研究接近;采用传统或局限性切口矫正切除合并鼻中隔偏曲者;下鼻甲骨折外移,可以使手术操作空间扩大,并使鼻窦向鼻腔引流进一步通畅[9、18]。3)经改良鼻丘径路实施开放额窦,在0°内镜下即可操作完成,简单直观,快捷方便,还可以预防额窦口再次闭锁的产生。综上,我们认为,以改良鼻丘径路额窦开放为主的鼻内镜修正性手术,结合中鼻甲部分或全部切除,加上充分的围手术期处理等综合治疗,能够有效预防鼻-鼻窦炎、鼻息肉复发,相对提高RRS的有效率,具有较好的临床推广应用价值。参考文献[1] Dalm VA, de Wit H, Drexhage HA. 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怀德1徐敏2戴俊1汪守峰1张学文1宋红毛1王海旭11.江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科(江苏淮安223002)2.江苏省淮安市第二人民医院影像科(江苏淮安223002)【摘要】 目的 探讨鼻内镜下行鼻中隔成形联合鼻骨复位术一期治疗鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲的可行性、必要性及手术要点。方法 回顾性分析经鼻内镜下行鼻中隔成形联合鼻骨复位术治疗56例鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲的诊疗情况,对手术方式、效果、并发症等进行分析。结果 56例患者鼻部外观满意,鼻腔通气畅,嗅觉良好,1例鼻中隔前端穿孔,经放置软骨支撑愈合。术后无鼻中隔脓肿、血肿,随访半年也无外鼻塌陷等并发症。结论 鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲可在鼻内镜下同期行鼻中隔成形联合鼻骨复位术,同期手术具有直视下操作,复位精确,切口灵活,微创、并发症少等优点,同时具有卫生经济学意义,但要知情告知并征得患者同意。Endoscopic nasal septal reconstruction combined with nasal bone reduction for the treatment of nasal septum deviation complicated with fractureHUAIDe1 XU Min 2 DAI Jun 1 WANGShoufeng 1 ZHANGXuewen1SONGHongmao1WANGHaixu 11 Department of Otolaryngology head and neck,Huai'an Municipal No.2 People's Hospital , Huaian .Jiangsu 223002,chinaAbstract Objective To explore the endoscopic nasal septal reconstruction combined with nasal bone reduction in the treatment of nasal bone fracture of nasal septum deviation with the feasibility, necessity and operation points. Methods a retrospective analysis of nasal endoscopic nasal septum figuration combined with nasal bone reduction in the treatment of 56 cases of nasal bone fracture treatment with deflection of nasal septum, the operation mode, effect, complications were analyzed. Results 56 cases of patients with nasal satisfactory appearance, nasal airway smooth, smell good, 1 cases of nasal septum perforation by placing the cartilage support front, healing. No nasal septal abscess, hematoma after operation, follow-up for half a year without complications of nasal collapse. Conclusion nasal bone fracture with deviation of nasal septum in endoscopic underwent nasal septum figuration combined with nasal bone reduction, simultaneous operation with open operation, accurate reposition, incision and flexible, minimally invasive, less complications, also has the health economics meaning, but to inform and informed patient consent.Key words nasal endoscope; nasal bone fracture; nasal septum; forming;鼻骨骨折为耳鼻咽喉科常见外伤,且常伴有鼻中隔外伤性偏曲。鼻中隔偏曲为鼻科常见疾病,以外伤和发育异常引起为主,国人发病率为11.1%~12.7%[1],可与鼻出血、鼻源性头痛、鼻腔通气障碍、鼻窦炎等密切相关[2]。我科自2008年01月—2013年10月对56例鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲患者经鼻内镜下同期行鼻中隔偏曲成形联合鼻骨复位术,疗效较为满意,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 56例患者,男38例,女18例,年龄15~62岁,平均年龄32岁。外伤致鼻中隔偏曲者42例,占75%,其中拳击致伤22例,占52.4%,交通事故致伤12例,占28.6%,其他外伤所致8例,占19%;发育异常所致14例,占25%,伴有鼻出血25例。所有患者均经鼻内镜及鼻部CT(冠位、轴位)检查确诊,必要时行鼻骨三维重建,以充分了解鼻骨位置、形态等。伤后立即就诊者50例,余6例均在伤后半月内就诊。1.2 手术方法1.2.1 术前准备 抗生素预防应用3-5天,外鼻肿胀明显者加用七叶皂甙纳,盐酸羟甲唑啉喷鼻,一日2次,合并高血压、糖尿病等基础疾病者请内科会诊控制至平稳。告知患者存在鼻中隔偏曲且可和鼻骨骨折同期手术处理,并征得患者签字同意。1.2.2 方法50例采用全麻插管麻醉,6例表面麻醉加局部浸润麻醉。先用浸有1%丁卡因30ml+肾上腺素3mg的棉片表面麻醉收缩鼻腔黏膜2-3次,局麻者加用1%利多卡因及肾上腺素混合液行蝶腭神经节阻滞,鼻中隔黏膜下、鼻顶部浸润麻醉。根据偏曲类型、部位选择不同的切口,鼻中隔中、后部分较大范围偏曲取偏曲侧killian切口;鼻中隔前端偏曲明显者取鼻小柱前下水平横切口,切开后向内约0.2-0.4cm后近中隔软骨前缘垂直向上至鼻前庭顶,翻揭鼻小柱呈“象鼻样”,暴露中隔软骨前缘及黏膜;如偏曲不明显,仅表现为“棘突”或“嵴突”者或局部偏曲,可采用局限性切口,即仅需在局部偏曲前做切口,或在“嵴突”边缘做自前向后切口。在0°鼻内镜直视下自一侧黏~软骨膜及黏~骨膜下剥离,直至充分暴露偏曲部分及“棘突”或“嵴突”,随时调整剥离器用力方向,必要时可向鼻中隔面用力,造成偏曲部位或“棘突”或“嵴突”处骨折,矫正或切除偏曲部分或“嵴突”等。对C形偏曲可根据偏曲弧度大小采取软骨#’’字划痕法或局部条状切除;对S形偏曲则根据S形位置、偏曲度及高位偏曲者,采取局限性横形或纵行的条索状或楔形条索切除,必要时联合软骨#’’字划痕法,高位偏曲者近鼻顶部尽量少切除,即使需要切除软骨,也以切成类方形软骨为佳,取出以备修补黏膜破损导致的穿孔用;复杂性鼻中隔偏曲可用多关节咬骨钳结合电动磨钻等咬除或磨削偏曲的筛骨正中板、犁骨、上颌骨和腭骨鼻嵴等。黏膜破损导致对穿时可缝合黏膜裂口或放置软骨支撑以利愈合。内镜下查见双侧中鼻甲根部充分暴露后后提示矫正满意。在鼻内镜下仔细查找鼻顶部鼻骨骨折对应部位,一般骨折处对应鼻顶部均会有淤斑形成,此即为鼻骨复位器着力点,行鼻骨闭合复位。鼻腔放置高膨海绵及凡士林纱条填塞支撑,在海绵里各注入地塞米松及庆大霉素3ml。killian切口可缝合2针,其他切口不做缝合。1.2.3 术后处理 术后24h内鼻部冰敷,全身应用抗生素及七叶皂甙纳治疗3~5天。48h后抽除海绵及纱条,一周拆线,鼻内镜下鼻腔换药至少3次。2 结果术后疗效评价标准[3]:①优:鼻梁平直对称,偏离面中线<1mm,双侧鼻翼对称,鼻通气正常;②良:鼻梁基本平直对称,偏离面中线<2mm,,双侧鼻翼基本对称,鼻通气大致正常;③差:术后鼻梁歪斜,偏离面中线>2mm,双侧鼻翼不对称,鼻通气较差,患者不满意。本组56例,术后随访6~12个月,25例鼻出血不再出血,1例鼻中隔前端穿孔经放置软骨支撑愈合,1例鼻中隔和中鼻甲粘连经换药分开,无鼻中隔脓肿、血肿等并发症。结果:56例患者鼻部外观均较满意,鼻中隔基本居中,鼻腔通气畅,嗅觉功能良好。随访6~12月也无外鼻塌陷。3 讨论鼻部突出于面部中央,易受外伤导致鼻骨骨折,外力较大时可引起鼻中隔骨折。鼻骨骨折伴有鼻中隔偏曲者多数医生习惯仅行鼻骨复位术而不同期行鼻中隔成形术。临床上鼻外伤致鼻中隔骨折偏曲一般通过鼻骨CT及鼻内镜检查可确诊,鼻骨CT可见中隔明显骨折线,鼻内镜下鼻中隔粘膜可有一侧撕裂或破溃出血,而发育异常或陈旧外伤致中隔偏曲鼻中隔粘膜一般光滑无破损。鼻中隔偏曲可引起鼻出血、头痛、继发鼻窦炎等。鼻中隔向一侧偏曲时,不仅同侧鼻腔通气引流功能障碍,且对侧下鼻甲、中鼻甲代偿性肥大,同时伴钩突、筛泡黏膜增生肥厚,筛漏斗狭窄,引起窦口鼻道复合体通气引流障碍。Wigand及许庚[4]认为:只要有鼻中隔偏曲,应当同期予以矫正。这种学术观点可延伸应用于鼻骨骨折伴有鼻中隔偏曲患者,解决了二期再行鼻中隔矫正术的问题,也可有效防止继发鼻出血、鼻窦炎等的发生。鼻骨骨折影响外观及鼻腔功能时需复位处理,因中隔严重偏曲影响复位操作时,则需先行鼻中隔成形术,以利复位顺利、准确。既往已有鼻阻、鼻出血等症状者,更有必要同期手术处理。术时无论局麻或全麻均行中隔及鼻顶部利多卡因或生理盐水加肾上腺素粘膜下浸润麻醉,注射时药液能充起骨膜形成波浪隆起为佳,可起到“水分离”的效果,利于剥离。根据偏曲类型、部位不同选择不同的切口。鼻中隔中、后部分较大范围偏曲取偏曲侧killian切口,切口应自鼻顶至鼻底上颌骨嵴近下鼻道处,利于降低切口张力防止剥离过程中造成黏膜穿孔或撕裂;鼻中隔前端偏曲明显者取鼻小柱前下水平横切口[5];如偏曲不明显,仅表现为“棘突”或“嵴突”者或局部偏曲,可采用局限性切口[6]。严格在黏-软骨膜、黏—骨膜下紧贴软骨和骨面均匀用力剥离[7],必要时可向鼻中隔面用力,造成偏曲部位或“棘突”或“嵴突”处骨折,矫正或切除偏曲部分或“嵴突”等。我们体会不用鼻中隔回旋刀而改用鼻甲剪、剥离子、枪状镊或长直血管钳取出软骨可避免黏膜损伤。出血多者可用吸引剥离器边吸血边剥离。鼻顶处不宜去除过多软骨及骨,以防鼻梁后期塌陷,必要时联合软骨#’’字划痕法。另外在膨胀海绵里注入地塞米松及庆大霉素除可起到抗菌消炎作用外,还可以减轻黏膜的反应性水肿,较好的保护了鼻黏膜的正常生理功能[8]。年龄和手术适应症问题,一般不主张15岁以前实施鼻中隔手术。但我们针对儿童青少年鼻骨骨折并鼻中隔偏曲者,均采取局限性鼻中隔成形术,保留大部分软骨及骨性支架,因此儿童青少年鼻中隔成形术并非禁忌[9],早期解除偏曲导致的鼻腔阻塞,对恢复鼻腔正常功能更显重要。术后应重视随访和鼻腔换药,以防鼻腔粘连发生,本组1例经术后随访发现鼻中隔和中鼻甲粘连,经及时换药分开。以往鼻骨骨折仅行手法复位,存在复位器着力点不准、盲目且可遗留鼻中隔偏曲等问题,有时甚至可造成继发性鼻窦炎等。鼻内镜下鼻骨复位始终在明视下操作,手术精确,并发症少,且不用二期行鼻中隔矫正术[10],具有卫生经济学意义,但需对患者知情告知,签字同意。参考文献1.孙彦,李娜,杨松凯。耳鼻咽喉头颈外科手术技巧[M]。北京:科学技术文献出版社,2004.101.2.田勇泉,孙爱华。耳鼻咽喉科学[M],第5版.北京:人民卫生出版社,2004:64-65.3.赵玉明,晏晓青,曾昂,等.经软骨闭合入路矫正陈旧外伤性外鼻畸形[J].中国美容医学,2006,15(11):1270.4.王荣光,许庚,郭宝煌。鼻内窥镜手术图解[M].北京:解放军出版社,1998:56.5. 怀德。改良鼻小柱切口粘膜下矫正切除术治疗鼻中隔偏曲22例[J]。医学理论与实践[J],1998,4:174-175.6.怀德,张亚龙,徐其昌,等。应用鼻内镜外科技术微创治疗鼻中隔偏曲的临床观察[J]。中国中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007,15(5):365-366.7.黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:196.8.DEVSERE N O,ECEVIT M C,ERDAG T K,et al.A randomizedClinical studay: outcome of submucous resection of compensatoryInferior turbinatc during septoplasty [J].Rhinology,2011,49:53-57 .9.韩德民,周兵。鼻内镜外科学[M].第二版北京:人民卫生出版社,2012:201.10.孙海敏,王研,杨淮,等。鼻内镜下一期行鼻骨骨折和鼻中隔矫正术[J]。山东大学耳鼻喉眼学报,2010,24(3):40-41.备注:通讯作者为徐敏,主治医师,Email:huaidelygent2011@126.com
真菌性筛、额窦炎致前颅底破坏1例 王建武 怀德△ 金同爱江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心 (江苏 灌南 222500)△怀德E-mail:huaidelygent2011@126.com,手机:13805120299.[关键词] 真菌病 鼻窦炎 内镜手术 真菌性鼻-鼻窦炎是鼻科临床常见的一种感染性疾病。多数发生在鼻窦,单侧发病最常见。以上颌窦发病率最高,其次是蝶窦及筛窦,单发于额窦者罕见。临床表现早期类似于慢性鼻窦炎,表现为单侧鼻塞、流脓涕,有时鼻分泌物有恶臭味。极少数病例临床表现不典型,易误诊误治。我科近期收治1例不典型真菌性筛、额窦炎致前颅底破坏。报告如下。1 临床资料 患者张某某,男性,46岁,住院号143306,主因“左眼流泪1年余,左鼻腔流黄水伴头痛半月余” 2012年03月19日入院要求手术。患者诉约1年前无明显诱因出现左眼流泪,渐进性加重,因无其他不适,未予正规诊治。约半月前感冒后出现头痛症状,左侧鼻腔流黄水,于当地医院就诊,查鼻窦冠状位CT示:左侧筛窦、额窦占位(考虑为鼻窦囊肿),前颅底骨质破坏(附图1)。查体示:双侧鼻腔粘膜充血,水肿,中隔左偏,嵴状突形成,左侧中鼻道泡状改变,局部粘膜无糜烂,破溃。入院后积极术前准备并请脑外科会诊讨论,明确前颅底骨质破坏,拟于鼻内镜下探查筛、额窦病变,必要时用鼻中隔骨片修补颅底。于2012年03月22日下午在全麻插管下行鼻内镜下鼻中隔偏曲粘膜下矫正切除术,左侧筛、额窦病变探查及鼻内径路前颅底骨质缺损修补术。术中先行鼻中隔偏曲粘膜下矫正切除术,术中取出完整大块中隔软骨,予稀碘伏浸泡,留备修补颅底缺损用。切除钩突,开放筛、额窦未见明显囊性液体流出,进一步探查发现筛、额窦内大量灰黑色干酪样团块,予息肉钳等彻底清理冲洗至完全无残留,查见额窦顶后壁处见约1.3cm×1.2cm颅底骨质缺损,硬脑膜由缺损处突出(附图2),予碘伏反复浸泡冲洗术腔。修剪预留之中隔骨片约1.4cm×1.4cm大小,用枪状镊送至颅底骨质缺损处,用生物胶沿骨片周围与颅地骨质相贴处滴注,剥离子向上轻抵骨片约1分钟以利固定﹙术中由于术腔狭小及无特制长针头等原因,术中生物胶滴注难度较大,后经多次尝试改用硬膜外穿刺针进行滴注贴补,效果好见附图3﹚。术后予半卧位、低钠饮食,积极消炎抗感染治疗,未用抗真菌药,恢复好。术后病理检查示:霉菌斑块伴粘膜慢性炎。术后诊断:真菌性筛、额窦炎并颅底破坏。术后常规内镜下3天1次换药,第9天内镜检查示:左侧颅底缺损修补处愈合良好(附图4),现随访中。 2 讨论 真菌是一种条件致病菌,可作为腐生物长期存在于鼻窦而不引起症状,近年来,真菌性鼻窦炎发病有所上升,约占各种慢性鼻窦炎手术治疗的6%-13%【1】.真菌性鼻-鼻窦炎以组织病理学为依据,分为侵袭型和非侵袭型两大类。侵袭型包括急性爆发性侵袭型真菌性鼻窦炎、慢性侵袭型真菌性鼻窦炎和肉芽肿性侵袭型真菌性鼻窦炎;非侵袭型包括真菌球和变应性真菌性鼻窦炎。其中除变应性真菌性鼻窦炎外都有骨破坏性【2】。真菌性鼻窦炎多发生于集体免疫力下降情况下,常见于糖尿病、慢性肾衰、肝脏疾病、器官移植后及长期应用抗生素及激素患者【3】。但也有少数见于免疫力正常的患者,该患者免疫力即为正常,临床表现也不典型,无鼻塞,流脓涕,涕中带血等表现。仅能提供左侧鼻腔流黄水病史,鼻窦CT检查病变无明显钙化斑点,考虑为左侧筛窦、额窦占位,囊肿?合并前颅底骨质破坏。术前考虑为筛、额窦巨大粘液囊肿并颅底骨质破坏。术中探查发现筛窦及额窦内充满灰黑色干酪样团块,彻底清理后发现额窦顶后壁颅底骨质及眶内壁破坏,硬脑膜虽暴露但无破损,用预留的鼻中隔骨片修复颅底缺损。结合术后病理检查,考虑该患者为真菌球感染,颅底及眼眶内侧壁骨质因压力作用导致破坏。CT检查是本病最重要的检查方法,它能准确反映出鼻腔、鼻窦受感染部位、范围、和骨质破坏等情况。病变窦腔密度增高且不均匀,窦内出现钙化灶约占84.4%【4】,但确诊仍然依靠病理学检查。此类病变以鼻内镜手术彻底清除病变并改善鼻窦通畅引流是最有效的方法,术中注意防范并发症,颅底骨质破坏处也可不做修复,术后按照内镜手术常规换药处理,务必定期复查以防复发,一般情况下不需应用抗真菌药,但急性爆发性侵袭性真菌性鼻窦炎除外。另术后追问病史,患者提供约10年前曾有左侧鼻面部外伤史,损伤较重,因乡镇医院条件所限未予正规清创处理,筛、额窦的真菌感染亦有可能经外伤伤口进入。 参考文献1.杨华,倪道凤。上颌窦真菌病发病趋势初步分析。耳鼻咽喉-头颈外科,2000,7(1):14-16.2.谢民强,主编。耳鼻咽喉头颈部感染性疾病[M].北京,人民卫生出版社。2005.53.王慧,吕宏光,佟凯等。侵袭性真菌性蝶窦炎颅底破坏1例。临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(2):93.4.刘文,郑钺,庞伟。鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎30例。陕西医学杂志,2011,40(10):1355.
怀德1、4 杨波2 徐敏3 饶青41.江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心2.江苏省淮安市第二人民医院口腔颌面外科3.江苏省淮安市第二人民医院影像中心4.江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心[关键词] 上颌窦炎 上颌骨窦口 唇龈沟溢脓慢性鼻窦炎为临床常见病、多发病,并发症主要为炎症侵及骨质或经血行扩散引起骨髓炎或眶内、颅内并发症。但上颌窦慢性炎导致上颌骨窦口形成、唇龈沟反复溢脓国内文献鲜见报道。现报道一例如下。 1 临床资料 患者,男,52岁,主因左上第3磨牙上唇龈沟处溢脓反复发作10月入院,30年前因鼻息肉、鼻窦炎行左上颌窦根治术。患者于10月前劳累后出现左颌面部肿胀,经抗生素治疗1周消肿,后即发现左上第3磨牙上唇龈沟处溢脓反复发作,无牙痛,用药治疗基本无效,仍有溢脓发作。曾至南京军区南京总医院口腔科就诊,排除牙病致溢脓可能,后转诊耳鼻咽喉科,检查发现鼻息肉、鼻窦炎复发而行功能性鼻内镜手术,术后仍有唇龈沟处溢脓发作,再至口腔科求诊,最后拟诊为“左上颌骨囊肿”,未行手术治疗。于2012年2月20日以“左上颌骨囊肿?、复发性鼻息肉、鼻窦炎(双筛窦、额窦、左上颌窦)”入住我科。专科检查:鼻内镜下见双侧鼻腔中鼻道明显息肉样新生物,伴有多量脓涕,额窦口未见,左侧上颌窦口明显狭窄,右侧开放良好。左上第3磨牙上唇龈沟处挤压有脓液溢出。副鼻窦冠状位加轴位CT扫描示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦炎,窦壁未见破坏,左上颌窦壁、左上颌骨及蝶窦壁慢性骨髓炎。入院后经积极围手术期准备及病例讨论,决定术中对上颌窦病变快速病检。于2012年2月28日在全麻下行修正性鼻内镜手术加经柯陆氏径路紧贴牙龈下缘切口左上颌窦探查,对原开窗口扩大,发现上颌窦腔病变组织经原开窗口突出,和颌面部软组织粘连较紧,腔内见少许脓性分泌物,增厚粘膜及疑似纤维组织取部分快检示良性,上颌窦内侧壁基本和下鼻道外侧壁贯通。探查发现上颌窦后外侧壁(相当于上颌结节处)局部粘膜增生明显,彻底剥离清除后见局部骨质破坏、瘘口存在,考虑上颌骨窦口形成即为唇龈沟反复溢脓病因(和外面是否贯通?若贯通唇龈沟黏膜窦道作何处理?),彻底刮治病变窦口骨质,检查左上颌第一、二、三磨牙牙槽骨未见破坏,牙根未暴露。用碘仿纱条填塞窦腔,远端引入下鼻道。修正性鼻内镜手术不再赘述。术后常规处理,切口愈合好,病理检查左上颌窦粘膜慢性炎、纤维组织增生,双鼻腔粘膜慢性炎伴息肉。反复于左上第3磨牙上唇龈沟处挤压检查,未见溢脓,现随访中。 2 讨论 口腔颌面部软组织感染包括上颌窦慢性炎引起上颌骨骨髓炎常有报道,尤其婴幼儿抵抗力低下情况下更易发生急性上颌骨骨髓炎,上颌海绵状骨血运极其丰富,是易发病的主要原因[1]。但上颌窦慢性炎致上颌骨骨髓炎伴窦口形成、唇龈沟反复溢脓国内文献未见报道。回顾分析该例误诊原因,其一在口腔科排除牙病致唇龈沟反复溢脓后,转诊至耳鼻咽喉科检查发现鼻息肉、鼻窦炎,耳鼻咽喉科医生想当然认为唇龈沟溢脓为鼻窦炎引起,未曾想术后仍有唇龈沟溢脓。其二如耳鼻喉科有上颌骨骨髓炎疾病的意识,结合该患者30年前曾行左上颌窦根治术,手术时应考虑鼻内镜结合柯陆氏径路探查左上颌窦,或许能发现左上颌窦后外侧壁瘘口存在。其三在患者鼻内镜术后仍有唇龈沟溢脓再次回到口腔科时,仍考虑为“上颌骨囊肿”而未想到骨髓炎可能。到我科就诊后,上颌骨轴位CT示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦炎,窦壁未见明显破坏,左上颌窦壁、左上颌骨及蝶窦壁慢性骨髓炎。经疑难病例讨论后,决定行修正性鼻内镜术结合柯陆氏径路左上颌窦探查,同时做了快速病检准备。实践证明,上颌窦探查是正确的,术中发现左上颌窦后外侧壁瘘口存在,并确定为唇龈沟反复溢脓的病因。本例30年前曾行左上颌窦根治,估计当时病变粘膜未彻底清除,或者上颌窦口开放不够,加上上颌窦腔病变组织自尖牙窝开窗处突出与颌面部部分软组织粘连,导致慢性炎症长期存在,同时由于引流不畅的原因,进而破坏上颌骨,最终形成窦口,导致唇龈沟反复溢脓发生,上颌骨的特点是骨质疏松、形态不规则[2],在长期引流不畅的情况下易导致局部骨质破坏。从本例中应该吸取的经验教训是,口腔颌面部无论口内、口外,如有瘘管存在、反复溢脓长期不愈等,结合局部感染、外伤、牙病牙痛等病史,必须想到上颌骨骨髓炎存在可能;另外科室协作非常重要,必要时应口腔科或耳鼻喉科医生一起讨论、手术,减少误诊误治,减轻病人痛苦[3]。 参考文献1.殷泽登,祝琳,欧小毅,等.婴幼儿急性上颌骨骨髓炎2例分析[J].中国实用儿科杂志,2006,21(4):320.2.上海第二医学院,主编。口腔颌面外科学[M].北京:人民卫生出版社,1980:295.3.王永福,张庆泉,张杰。牙源性鼻旁瘘管(附6例报告)[J]。山东大学耳鼻喉眼学报,2007,2
怀 德1 张亚龙1 王建武1 卢红林1 周晓健1 马丽平11.江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心(江苏灌南222500)1连云港市医学重点学科灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科关键词:支撑喉镜 暴露困难 声带病变支撑喉镜的应用起源于20世纪60年代中期的国外,我国于20世纪80年代中期开始广泛应用该项技术于临床。随着现代医学科学技术、手术器械设备的发展和更新,支撑喉镜结合内镜的应用同时得到了发展,并被进一步完善。但对于患者为前突型深覆颌、牙列严重不齐且伴有咽反射极其敏感者,支撑喉内镜暴露病变确有困难,我们收治以上类型病人10例,采用支撑喉镜引导下应用纤维喉镜或鼻内镜技术辅助摘除了息肉,恢复良好。现报告如下。1 资料与方法1.1临床资料病例1,青年男性,前突型深覆颌畸形1度伴牙列不齐、小颌畸形(见附图1),声嘶渐进性加重4月余,门诊纤维喉镜检查时咽反射特别敏感,发现左侧声带前中三分之一息肉样新生物生长,影响声门闭合。建议住院手术。病例2,中年男性,前突型深覆颌畸形2度(见附图2),声嘶渐进性加重7年就诊,门诊纤维喉镜检查时咽反射特别敏感,多次努力发现左侧声带单发息肉样新生物生长,影响声门闭合。曾有2次外院门诊手术史,术后效果一般。要求住院全麻手术。病例3,老年男性,严重牙列不齐畸形(见附图3),声嘶反复发作1年余,门诊纤维喉镜检查时咽反射特别敏感,发现右侧声带近前联合处单发息肉新生物生长,影响声门闭合。建议住院手术。其他病例病情介绍略。1.2治疗方法10例麻醉均采用全麻螺纹气管插管,均有插管困难,最终均插管成功。第1例病人术前估计不足,没有考虑到患者前突型深覆颌1度伴牙列不齐、小颌畸形导致支撑喉镜无法显示声门及声带病变,台上紧急讨论后决定用纤维喉镜在支撑喉镜引导下在电视监视下用活检钳试取声带病变,结果成功。后有3例病人术前讨论时考虑支撑喉内镜暴露病变可能有困难,但如全麻下直接用纤维喉镜手术,没有病人清醒状态下喉腔扩张,同时肌松状态下没有引导容易引起严重插伤。仍抱着经努力(调整体位等)后能在支撑喉内镜下暴露病变进而手术的心理,但由于此3例患者均存在颌面(牙齿)严重畸形,喉内镜置入后经反复努力均不能暴露声门及病变,只能勉强到达舌根近会厌处或仅暴露声门后二分之一。最终此3例仍采用纤维喉镜和电视监视器连接,在支撑喉内镜目视管腔引导下,将纤维喉镜通过舌根置入喉腔,在电视显示器上同步暴露声门及声带病变,助手经纤维喉镜活检孔置入活检钳,将病变分多次咬除。其他6例也为门齿突出并深覆颌1度,手术时支撑喉内镜下仅能暴露声门后半部分,最后用30°鼻内镜置入才清楚显示左侧或右侧声带前端病变,在电视监视同步显示下弯头息肉钳分次完整摘除。术后给予普米克令舒雾化吸入一天两次,口服金嗓开音丸,咽喉宁喷雾剂喷雾,应用一般抗生素,禁声等处理。2.结果10例病人声嘶均得到明显恢复,纤维喉镜复查未见息肉残留,也无牙齿脱落等严重并发症,有1例牙齿有轻微松动。但口咽腔黏膜均有不同程度的插伤,一周内均恢复。3.讨论支撑喉镜在不断发展和创新的过程中,近年来和内窥镜又进行了有机的结合,形成了支撑喉内镜微创外科技术。我们着重强调该项技术在咽喉部常见病、多发病的治疗中所具有的重要作用。它的突出优势在于:(1)视野开阔,能充分显露喉部解剖关系及病变部位;(2)术野直观,显示清晰,可以直接导入手术器械、电凝、微波、激光等,通过电视显视器对病变放大后可用双手进行操作[1] ;(3)微创性,可完全替代相当一部分喉裂开手术[2]。(4)通过电视显视器对病变放大后能够精细准确地切除,同时尽可能地保留正常的喉组织,在恢复嗓音上具有重要的意义;(5)全身麻醉手术时间短,苏醒快,减轻了手术给患者造成的副作用。 支撑喉内镜下手术的适应证也随着临床研究和疾病理论的进展在逐渐扩大,它本身一般不受年龄、性别的限制。本文所报道五例病人均存在前突型深覆颌、牙列严重不齐且伴有咽反射极其敏感者,支撑喉内镜暴露病变确有困难。此时要想摘除息肉或小结等病变,而且采取其它治疗方法极其困难或无法治愈的情况下,恰当的应用了支撑喉内镜引导下纤维喉镜或鼻内镜外科技术,收到良好的治疗效果。但支撑喉内镜引导下应用纤维喉镜或鼻内镜技术也必须严格把握适应证。一般对患者有前突型深覆颌和(或)牙列严重不齐者且伴有咽反射极其敏感者,支撑喉内镜暴露病变确有困难,在门诊纤维喉镜下难以成功的病人适用。以下几种情形均应慎用支撑喉内镜引导下纤维喉镜技术[2]。(1)任克氏水肿或广基息肉,经纤维喉镜不能完全一次摘除;(2)多发病变以及小结、囊肿等经长期保守治疗无效者;但以上病变可以采用支撑喉内镜下结合鼻内镜技术处理。同时合并有诸如高血压病、心脏病、颈椎病等其它系统的严重病变,应该在基础疾病得到有效控制和缓解后再施行手术;对病变过大、恶性病变的晚期,病变侵蚀范围广、深度大的情形仍然主张采用开放手术或激光、放疗等综合治疗。同时我们仍然主张对一部分较单纯的病变如单发息肉、小结,患者本身对表面麻醉敏感,自身配合又较好,可以考虑表麻下做病变摘除,减轻患者的经济负担。 严格把握适应证是避免和减少术后并发症的关键。除此以外,还要注意:(1)成功麻醉相当重要,本组6例病人均有颌面(牙齿)严重畸形,均存在插管困难。该类病人术前必须请麻醉科医生会诊,做到心中有数。因为支撑喉镜暴露困难的病人麻醉喉镜操作必然也存在不同程度的困难,必要时在纤维喉镜引导下插管,甚至可以考虑自气管切开处置入气管插管。因此类手术时间较短,麻醉师可适当控制肌松的时间和麻醉深度。肌松不够,操作难度大,同时也增大了副损伤的机会;拔管及吸痰要轻准,尽可能减少刺激,以防术后喉痉挛,[4]适量的普米克令舒术中及术后使用,一般都能有效防止喉痉挛和水肿.(2)手术中的暴力操作,或操作不当,比如:以门齿为支点粗暴用力造成牙齿松动;支撑架固定后仍作镜体的前后移动,硬性创伤粘膜,甚至小关节及神经 [3].(3)疏忽大意同样可以造成较为严重的并发症,术前铺巾时忽视了对眼睛进行保护,角膜暴露,造成角膜上皮剥脱等。(4)纤维喉镜或30°鼻内镜在支撑喉镜引导下暴露清楚病变后,必须在电视监视器上同步显示,这样持镜者和助手才能密切配合到位摘除病变,持镜者和助手的配合默契来自于平时的良好训练。麻醉可采用经鼻气管内插管,选用5.5~6.0号气管螺纹导管,便于手术操作;采用丙泊酚诱导和维持麻醉,能充分抑制咽喉反射,维持生命体征平稳,且术后苏醒迅速。值得注意的是:支撑喉内镜下的手术,除气道管理外尚有对固定支撑喉内镜引起的血流动力学改变的处理。特别是既往有高血压病史者改变更为明显。芬太尼具有很强的镇痛作用,在稳定血压的同时也可减慢麻醉过浅所致的心动过速[4]。采用芬太尼和丙泊酚维持麻醉深浅,能保持血流动力学的平稳。另外在诱导过程、支撑喉镜插入前以及术毕退出后,应注意气管导管的滑脱,保持呼吸道通畅。缺点就是费用太高.术后给予咽喉宁喷雾剂局部使用及金嗓开音、清音丸口服, 咽喉宁喷雾剂具有提高免疫力、抗菌、消炎、止痛等药理作用,能润肺化痰、生津止咳.其独特的转臂喷管可深入咽喉深部,对准手术创伤部位直接施治,其主要成分余甘子酸具有较强的抗菌作用,实验证明其对各种致病菌、病毒均有不同程度的抑制作用.[5]开音、清音丸具有清热解毒、疏风利咽、养阴清肺等作用,术后应用以上药物可以缩短病程。 支撑喉内镜外科技术给临床医生带来极大方便的同时,也暴露出在某些方面的缺点,比如说患者有前突型深覆颌和(或)牙列严重不齐且伴有咽反射极其敏感者,支撑喉内镜暴露病变确有困难,在门诊纤维喉镜下又难以手术成功的病人,这时在支撑喉镜引导下应用纤维喉镜或鼻内镜技术电视监视同步手术或许是一种选择。术后结合咽喉宁喷雾、金嗓开音丸等使用综合治疗声带单发病变疗效确切, 创伤微小, 病程缩短,副作用小,复发少等优点,具有一定的临床推广应用价值. 参考文献 [1] .刘霞云,程慰北.显微支撑喉镜治疗声带息肉及小结的比较[J].实用医学杂志,1998,14(12):905. [2].怀德,张亚龙,王建武等。全麻支撑喉内镜微创手术结合中药治疗咽喉部病变临床研究[J]。中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2009,17(3):137-139. [3] .Gaut A,Williams M.Lingual nerve injury during suspension microlaryngoˉscopy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2000,126(5):669-671. [4]. 赵俊.新编麻醉学[M].北京:人民军医出版社,2000,665-667.[5].骆永珍等.中药余甘子果的抗菌作用观察[J],成都中医学院学报,1980,(4):63
怀 德1张亚龙1徐 敏2周晓健1陆丽娟1孙 丽1贾文波3程 雷41.江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心(222500)2.江苏省灌南县人民医院影像中心3.连云港市第一人民医院耳鼻咽喉科4.南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院耳鼻咽喉科基金项目:江苏省连云港市卫生局2011年科研课题摘要 目的 探讨应用改良悬雍垂腭咽成形术(UPPP)加选择性鼻腔扩容术治疗存在多平面狭窄的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(OSAHS)的方法及效果。方法选择存在多平面狭窄的OSAHS患者64例,手术要点:不做悬雍垂切除,扁桃体切除后,腭咽弓、腭舌弓不做对位缝合,将肥厚腭咽弓组织及腭咽肌横行离断后分别缝向扁桃体窝上、下部,扩大口咽、鼻咽腔。对软腭脂肪堆积较多者,还在悬雍垂两侧行倒“U”切口切除部分脂肪组织;对同时合并鼻中隔偏曲、腺样体肥大或残留等进行选择性鼻腔扩容处理。18岁以下患者不做倒“U”切口切除腭帆间隙脂肪操作。术后6月、1年询问主观症状及PSG复查。结果术后6月复查PSG:有效14例占21.8%;显效40例占62.5%;治愈10例占15.6%,总有效率为100%。术后1年复查PSG48例:有效10例占20.8%;显效32例占66.67%;治愈3例占6.25%,总有效率为93%。鼻阻塞均消失,无吞咽返流及开放性鼻音现象。主观症状35例病人无或轻度鼾声,无明显呼吸暂停,白天无嗜睡现象。10例病人有中度鼾声及白天轻度嗜睡。3例和术前相比无任何变化。结论 多平面狭窄导致的OSAHS患者采用改良UPPP加选择性鼻腔扩容术,一次手术彻底解决了上气道鼻腔、鼻咽、口咽部等处狭窄导致的多平面阻塞性因素,疗效确切可靠,住院时间短,花费少,并发症低。但术后必须注意严密防范气道梗阻的风险。关键词:阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 改良腭咽成形 选择性鼻腔扩容Modified uvulopalatopharyngoplasty plus expansion of selective treatment of nasal obstructive sleep apnea-hypopnea Syndrome ☆HuaiDe 1 Zhangyalong1 Xu Min 2 Zhou Xiao-Jian 1, Sun Li 1 Jia Wenbo3 Lu Lijuan 1 Cheng Lei41. Guannan County People's Hospital of Jiangsu Province, Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery Center (222 500)2. Jiangsu Provincial People's Hospital Imaging Center Guannan3. Lianyungang City Department of Otorhinolaryngology, First People's Hospital4. First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Jiangsu Provincial People's Hospital OtolaryngologyFund Project: Lianyungang City, Jiangsu Province Bureau of Health research projects in 2011Abstract Objective To investigate the technique improved uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) plus selective treatment of the nasal cavity expansion of existing multi-plane narrow with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) the methods and results. Methods OSAHS there are multiple flat narrow 64 patients, surgical points: do not do removal of the uvula, tonsils, the pharyngeal arch lingual arch palatal suture makes alignment will hypertrophic pharyngeal arch pharyngeal muscle tissue and rampant joints, respectively, from the rear to the tonsil fossa, the lower part of the expansion of oropharynx, nasopharynx. The higher number of fat accumulation on the soft palate, uvula on both sides of the line is still inverted "U" incision part of the adipose tissue; of concomitant septal deviation, adenoidal hypertrophy, or left nasal cavity such as the selective expansion of treatment. Patients under 18 years of age do not do inverted "U" incision palatal gap fat fan operation. After 6 months, 1 year review asked subjective symptoms and PSG. Results 6 months after review PSG: 21.8% effective in 14 cases; 62.5% 40 cases markedly; cured 15.6% of 10 cases, the total effective rate was 100%. Review PSG48 patients after 1 year: 10 cases, 20.8%; markedly 32 cases 66.67%; cure 3 6.25%, total effective rate was 93%. Nasal obstruction disappeared, no reflux and swallowing open nasal phenomenon. 35 patients without subjective symptoms or mild snoring, no apnea, daytime sleepiness without the phenomenon. 10 patients with mild to moderate snoring and daytime sleepiness. Three cases and no change compared with that before surgery. Conclusion The result of multi-plane stenosis in patients with OSAHS modified UPPP plus selective expansion nasal surgery, an operation of the upper airway completely solve the nasal cavity, nasopharynx, oropharynx, etc. caused by multi-plane blocking the narrow factors and effective, reliable, patient time is short, inexpensive, low complications. However, strict precautions should be noted that after the risk of airway obstruction.Key words: Obstructive sleep apnea syndrome improved nasal pharyngeal shape selective expansion鼾症及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep aplnea hypopnea synelrome OSAHS)是近年来逐渐被广大医生和患者所引起重视的一种具有潜在危害性的睡眠疾病。随着肥胖人群的增多,该病也呈较高发病态势。既往手术治疗主要是针对腭咽层面的口咽部阻塞及狭窄的处理,包括悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)及改良术式。对未经选择的OSAHS患者单纯施行UPPP术治疗,远期疗效只有40-80左右[1]。近来越来越多的研究证实,较多患者因同时合并鼻腔、鼻咽平面阻塞而影响最终疗效。我们自2005年1月至2010年10月,采用改良UPPP术加选择性鼻腔扩容术治疗同时合并鼻腔、鼻咽阻塞的OSAHS患者64例,经至少6月随访,疗效确切。现总结报告如下。资料与方法1. 一般资料 2005年1月至2010年10月住院治疗并配合随访6月以上的OSAHS患者64例,其中男性44例,女性20例,年龄6-70岁,18岁以下患者10例,平均42岁,病程3月-20年。所有患者均表现为睡眠打鼾和呼吸暂停,睡眠时鼻阻塞,张口呼吸。伴有不同程度的白天嗜睡、头昏、头痛、记忆力下降;儿童患者同时有白天鼻阻塞、流涕、张口呼吸,学习效率低下,成绩下降。伴有不同程度高血压者22例(200-120/150-90mmHg)。大多数患者伴有不同程度肥胖,体重指数(body mass index,BMI)大于25 超重37例,BMI大于30肥胖12例。2. 一般检查 所有患者均经鼻内镜或纤维内镜、鼻窦CT检查,阻塞平面均在鼻腔、鼻咽、腭咽部。64例患者中鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大35例,鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大并蝶窦炎2例,鼻中隔偏曲并钩突肥大15例,鼻中隔偏曲并腺样体残留2例,扁桃体并腺样体肥大10例。3. 多道睡眠监测(polysommnography,PSG)检查 采用国产YH-1000C多道睡眠呼吸监测仪进行6-8小时睡眠监测。参考中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会及中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组2009年发表的OSAHS诊断和外科治疗指南[2],轻度OSAHS合并轻度低氧血症(AHI5-15,最低血氧≥0.85)10例,中度OSAHS合并重度低氧血症(AHI>15-30,最低血氧0.65~<0.85)37例,重度OSAHS合并中度低氧血症(AHI>30,最低血氧<0.65)17例。4. 腭舌平面评估分度 根据Friedman分级[3],患者坐位自然张口 ,不用压舌板,发“啊”音,观察软腭位置,Ⅰ度:扁桃体、软腭,腭弓清晰可见;Ⅱ度:悬雍垂、腭弓及扁桃体上级清晰可见;Ⅲ度:舌体肥厚,只能见到一部分软腭,悬雍垂根部、腭弓及扁桃体见不到;Ⅳ度:舌体明显肥厚,只见到硬腭。本组64例中Ⅰ度10例,主要为儿童青少年患者,Ⅱ度32例,Ⅲ度18例,Ⅳ度4例。5. 治疗方法 术前鼻腔生理盐水冲洗,咽喉部用普米克令舒雾化,均为一天一次。对合并高血压者心内科会诊控制血压至相对平稳。对超重及肥胖者术前请麻醉科会诊评估,以便安全、顺利插管。所有病例均选择气管内螺纹插管及静脉复合全身麻醉(控制性低压)。5.1 改良UPPP术[4、5]要点:不做悬雍垂切除,对确实过长者可行局部塑形。扁桃体切除后,腭咽弓、腭舌弓不做对位缝合,将腭咽弓肥厚组织在近扁桃体窝上极处横行离断,上、下段分别牵拉缝向扁桃体窝上部、中下部,上段在腭帆间隙脂肪切除后再牵拉缝入扁桃体窝上部,既能保护创面,又能将咽腔左右径扩大。以上操作结合鼻腔、鼻咽扩容术对儿童青少年OSAHS患者即能收效,共有10例行此操作;对成年肥胖软腭脂肪堆积较多者,在以上操作后,还在悬雍垂两侧行倒“U”切口切除部分脂肪组织,倒“U”切口顶端以病人在清醒状态下发“啊”音时软腭上抬时出现的弧形皱襞为基线,注意软腭前面切口高于后面切口,这样后面粘膜多于前面,切口牵拉偏在口腔侧缝合以扩大软腭与鼻咽、口咽后壁距离,同时注意保护腭帆提肌及腭帆张肌;鼻咽峡区如狭窄影响鼻咽腔通畅,同时切断腭咽肌、鼻咽侧软腭黏膜,用4-0无创伤线将创面对位、整形缝合后可以让松弛的软腭变紧,最终扩大咽腔上下(前后)径。所有创面涂以红霉素软膏保护。5.2 选择性鼻腔扩容术[6]要点:对同时合并鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、腺样体肥大等影响鼻腔、鼻咽通气的因素进行鼻内镜下选择性鼻腔扩容处理。鼻中隔偏曲采用改良三线减张手术方法,靠近切口前后的鼻中隔软骨除非必要,一般不做常规切开进入对侧粘骨膜下,而仅通过其他两个软骨切口进行操作,方形软骨非必要不做常规切除,对上颌骨鼻嵴突可用电钻磨平;部分单纯鼻中隔偏嵴突或棘,或局部高位偏曲,我们采用局限性鼻中隔矫正手术[7],即仅需在局部偏曲前作切口,或在嵴突表面做自前向后切口,去除偏曲部分,达到矫正鼻中隔局部异常(偏曲)的目的。采用局限性鼻中隔矫正术式共35例。对肥厚明显的21例下鼻甲肥大采用粘膜下切除减容同时骨折外移,16例一般鼻甲肥大给予骨折外移处理。7例中鼻甲外移明显者骨折内移。腺样体肥大20例采用电动吸切器切除结合局部电凝止血处理,同时开放中鼻道、筛窦、上颌窦等,合并蝶窦炎症同时开放蝶窦,明显扩大鼻腔容积,最后鼻腔给予红霉素软膏纱条及美敦力高膨海绵填塞,出血少的一侧鼻腔放置鼻咽通气管至鼻腔填塞抽除。本组64例中有5例因病人原因不愿同时进行UPPP术及鼻腔扩容而分期手术。5.3 术后处理:手术结束时除鼻腔放置鼻咽通气管外,对同时进行改良UPPP及鼻腔扩容术者均延迟拔除麻醉插管,保证病人完全恢复清醒,且在舌尖部用7号粗线缝合,远段固定于口外。回病房后给予24h心电监护,备气管切开包,颈部、额部冰敷。术后当天普米克令苏雾化吸入1-2次,第二天始bid。常规抗生素及糖皮质激素6-7天,用加有利多卡因10ml的生理盐水漱口,进流质饮食。鼻腔填塞物在24-48h后抽出,鼻腔生理盐水冲洗,鼻腔换药同常规内镜手术。出院后务必给病人讲清改变不良生活方式及控制体重对保证疗效的重要性。5.4 术后并发症:1例青少年患者术后3h腺样体切除创面活动性出血,回手术室电凝止血。1例扁桃体窝创面活跃性渗血,在床旁用肾上腺素棉球压迫止血。5例病人因未按照要求换药发生鼻腔粘连,后及时松解。鼻腔饮食反流12例,术后2-3周均恢复。结果1. 疗效评定依据 按照中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会及中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组2009年发表的OSAHS诊断和外科治疗指南[2]发表的内容,治愈:AHI<5次/h,最低血氧>0.9,临床症状基本消失;显效:AHI<20次/h,AHI减少50%以上,最低血氧减少25%,症状明显减轻;有效:症状减轻;无效:治疗后症状无变化。治疗后1月-1年复查主观症状及PSG..2. 术后6月、1年随访,询问主观症状改善情况及PSG复查。术后6月复查PSG:有效14例占21.8%;显效40例占62.5%;治愈10例占15.6%。总有效率为100%(总有效率指有效+显效+治愈/总例数的百分比)。术后1年复查PSG48例:有效10例占20.8%;显效32例占66.67%;治愈3例占6.25%,总有效率为93%。鼻阻塞均消失,无吞咽返流及开放性鼻音现象。主观症状35例病人无或轻度鼾声,无明显呼吸暂停,白天无嗜睡现象。10例病人有中度鼾声及白天轻度嗜睡。3例和术前相比无任何变化。讨论近年来越来越多的临床研究证实,较多OSAHS患者因同时合并鼻腔、鼻咽、腭咽部多平面解剖结构异常,单独施行UPPP术处理腭咽平面结构异常,手术总有效率仅为40-80%。该结果提示,OSAHS的阻塞部位往往并非仅仅局限在软腭平面,要保证术后远期疗效稳定,必须进行个性化治疗方案的设计,手术方案应包括多个平面狭窄进行处理,同期进行鼻腔、鼻咽、腭咽平面狭窄处理应既考虑手术后鼻腔填塞气道梗阻风险加大,又要兼顾远期疗效的考虑。1.选择性扩容及改良UPPP术的依据和关键技术临床研究证实,相当一部分UPPP术后效果不佳的患者,经检查确认鼻腔、鼻咽均存在不同程度的狭窄,对以上狭窄部位处理后病人症状得到进一步的改善。部分UPPP术后效果不佳的患者对再行其他部位的手术效果产生疑虑而拒绝再次手术。Powell分两期进行[8],每期中又分各个阶段。李小明、刘迎曦[9、10]等研究上气道侧位MRI自鼻咽顶部到声门之间的区域连续扫描显示,中、重度OSAHS患者腭咽平面狭窄,腭扁桃体多为I度肥大,包埋型,软腭肥厚的游离缘下垂至舌根的后端,仰卧位时舌根后坠于肥厚的软腭、悬雍垂形成重叠,形成舌后区狭窄,后气道间隙狭窄;患者同时合并有鼻中隔不同程度偏曲,部分棘突或脊突,下鼻甲肥大;腺样体在儿童患者多为肥大,成人则为残留,导致鼻咽腔狭窄,仅单独处理单一平面阻塞效果有其局限性,一次手术提高总有效率必须考虑多平面阻塞的处理,但术后病人气道梗阻风险加大;悬雍垂术后往往较术前增加1-2倍,双侧鼻腔填塞期无法应用持续正压通气;我们认为联合一次手术的关键在于腭咽平面的妥善处理,避免术后仰卧时舌根后坠与水肿的软腭创面及悬雍垂重叠,导致气道梗阻风险加大。韩德民等[6]研究证实,鼻腔扩容术纠正了鼻腔病理性改变,调整两侧气流的对称性分布,以维系正常通气功能。能有效治疗轻、中度OSAHS伴鼻堵塞患者,具有重要临床应用价值。重度OSAHS患者需多平面的综合手术或呼吸机治疗。传统的UPPP术需要切除悬雍垂,扁桃体摘除后创腔及腭咽弓、腭舌弓等组织不做整形缝合,悬雍垂切除切口没有按照前面切口高于后面切口设计,最终手术创面愈合后不能达到明显扩大咽腔的效果,而且悬雍垂切除后容易引起长期误咽、误吸的并发症等;我们应用改良UPPP术(悬雍垂腭咽成形术)[4、5]加选择性鼻腔扩容手术治疗鼾症及OSAHS,不做悬雍垂切除,扁桃体切除后,腭咽弓、腭舌弓不做对位缝合,将腭咽弓肥厚组织在近扁桃体窝上极处横行离断后上、下段分别缝向扁桃体创面,即能保护创面,又能将咽腔左右径扩大。对肥胖病人咽腔软腭脂肪堆积较多者,还在悬雍垂两侧行“倒U”切口切除部分脂肪组织,创面对位缝合后可以让松弛的软腭变紧;软腭前面切口高于后面切口,这样后面粘膜多于前面,切口牵拉偏在口腔侧缝合以扩大软腭与鼻咽、口咽后壁距离,同时注意保护腭帆提肌及腭帆张肌;鼻咽峡区如狭窄影响鼻咽腔通畅,同时切断腭咽肌、鼻咽侧软腭黏膜,用4-0无创伤线将创面对位、整形缝合后可以让松弛的软腭变紧,最终扩大咽腔上下(前后)径。对同时合并鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、腺样体肥大等影响鼻腔通气的因素进行选择性鼻腔扩容处理,同时开放了中鼻道、筛窦等,明显扩大鼻腔容积,把上气道阻塞性因素在OSAHS发病中的影响降到最低。内镜微创治疗鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等鼻腔阻塞性病变,在直视下操作,视野清晰,手术精确, 尚具有切口灵活优势。手术结束时采取以下措施防范气道梗阻风险:除鼻腔放置鼻咽通气管外,通气管既能保持鼻腔通气,又可经通气管吸出口腔分泌物。对同时进行改良UPPP及鼻腔扩容术者均延迟拔除麻醉插管,保证病人完全恢复清醒,且在舌尖部用7号粗线缝合,远段固定于口外。回病房后给予24h心电监护,备气管切开包,颈部、额部冰敷。术后当天给与普米克令舒雾化1-2次以消肿。2.同期改良UPPP术加选择性鼻腔扩容手术的优点传统鼾症及OSAHS手术时很少同时进行鼻腔扩容手术;以往对多平面阻塞狭窄的患者多采用分次性鼻腔、鼻咽、腭咽平面手术,病人住院周期加长,花费增加,病人往往因第一次全麻手术的痛苦经历而有所恐惧放弃其他部位手术[11]。本组即有5例病人自愿延长住院时间而接受分期手术。同期行改良UPPP术加选择性鼻腔扩容手术可缩短病人住院时间(10-12天),总费用得到降低,减少痛苦,术后恢复时间短。通过一次控制性降压全麻,从容精细操作,术后留置鼻咽腔通气管、延迟拔管、舌体拉线固定等有力措施防范气道梗阻风险,一次手术彻底解决了上气道鼻腔、鼻咽、口咽部等多处狭窄导致的阻塞性因素,恢复经鼻呼吸,实践证明,能够提高一次治愈率和远期有效率。但同期手术需要医生术前和患者及家属沟通到位,形成共识,术后控制及减轻体重﹑改变不良生活方式等对巩固及保持疗效有重要意义.参考文献1. 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怀 德1 张亚龙1 王建武1 卢红林1 周晓健1 马丽平11.江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心(江苏灌南222500)1.连云港市医学重点学科灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科关键词:支撑喉镜 暴露困难 声带病变支撑喉镜的应用起源于20世纪60年代中期的国外,我国于20世纪80年代中期开始广泛应用该项技术于临床。随着现代医学科学技术、手术器械设备的发展和更新,支撑喉镜结合内镜的应用同时得到了发展,并被进一步完善。但对于患者为前突型深覆颌、牙列严重不齐且伴有咽反射极其敏感者,支撑喉内镜暴露病变确有困难,我们收治以上类型6例病人,采用支撑喉镜引导下应用纤维喉镜或鼻内镜技术摘除了息肉,恢复良好。现报告如下。1 资料与方法1.1临床资料病例1,青年男性,前突型深覆颌畸形1度伴牙列不齐、小颌畸形(见附图1),声嘶渐进性加重4月余,门诊纤维喉镜检查时咽反射特别敏感,发现左侧声带前中三分之一息肉样新生物生长,影响声门闭合。建议住院手术。病例2,中年男性,前突型深覆颌畸形2度(见附图2),声嘶渐进性加重7年就诊,门诊纤维喉镜检查时咽反射特别敏感,多次努力发现左侧声带单发息肉样新生物生长,影响声门闭合。曾有2次外院门诊手术史,术后效果一般。要求住院全麻手术。病例3,老年男性,严重牙列不齐畸形(见附图3),声嘶反复发作1年余,门诊纤维喉镜检查时咽反射特别敏感,发现右侧声带近前联合处单发息肉新生物生长,影响声门闭合。建议住院手术。病例4、5、6病情介绍略。1.2治疗方法6例麻醉均采用全麻螺纹气管插管,均有插管困难,最终均插管成功。第一例病人术前估计不足,没有考虑到患者前突型深覆颌1度伴牙列不齐、小颌畸形导致支撑喉镜无法显示声门及声带病变,台上紧急讨论后决定用纤维喉镜在支撑喉镜引导下在电视监视下用活检钳试取声带病变,结果成功。后5例病人术前讨论时考虑支撑喉内镜暴露病变可能有困难,但如全麻下直接用纤维喉镜手术,没有病人清醒状态下喉腔扩张,同时肌松状态下没有引导容易引起严重插伤。仍抱着经努力(调整体位等)后能在支撑喉内镜下暴露病变进而手术的心理,但由于此3例患者均存在颌面(牙齿)严重畸形,喉内镜置入后经反复努力均不能暴露声门及病变,只能勉强到达舌根近会厌处或仅暴露声门后二分之一。最终此3例仍采用纤维喉镜和电视监视器连接,在支撑喉内镜目视管腔引导下,将纤维喉镜通过舌根置入喉腔,在电视显示器上同步暴露声门及声带病变,助手经纤维喉镜活检孔置入活检钳,将病变分多次咬除。最后2例也为门齿突出并深覆颌1度,手术时支撑喉内镜下仅能暴露声门后半部分,最后用30°鼻内镜置入才清楚显示左侧或右侧声带前端病变,在电视监视同步显示下弯头息肉钳分次完整摘除。术后给予普米克令舒雾化吸入一天两次,口服金嗓开音丸,咽喉宁喷雾剂喷雾,应用一般抗生素,禁声等处理。2.结果6例病人声嘶均得到明显恢复,纤维喉镜复查未见息肉残留,也无牙齿脱落等严重并发症,有1例牙齿有轻微松动。但口咽腔黏膜均有不同程度的插伤,一周内均恢复。3.讨论支撑喉镜在不断发展和创新的过程中,近年来和内窥镜又进行了有机的结合,形成了支撑喉内镜微创外科技术。我们着重强调该项技术在咽喉部常见病、多发病的治疗中所具有的重要作用。它的突出优势在于:(1)视野开阔,能充分显露喉部解剖关系及病变部位;(2)术野直观,显示清晰,可以直接导入手术器械、电凝、微波、激光等,通过电视显视器对病变放大后可用双手进行操作[1] ;(3)微创性,可完全替代相当一部分喉裂开手术[2]。(4)通过电视显视器对病变放大后能够精细准确地切除,同时尽可能地保留正常的喉组织,在恢复嗓音上具有重要的意义;(5)全身麻醉手术时间短,苏醒快,减轻了手术给患者造成的副作用。 支撑喉内镜下手术的适应证也随着临床研究和疾病理论的进展在逐渐扩大,它本身一般不受年龄、性别的限制。本文所报道五例病人均存在前突型深覆颌、牙列严重不齐且伴有咽反射极其敏感者,支撑喉内镜暴露病变确有困难。此时要想摘除息肉或小结等病变,而且采取其它治疗方法极其困难或无法治愈的情况下,恰当的应用了支撑喉内镜引导下纤维喉镜或鼻内镜外科技术,收到良好的治疗效果。但支撑喉内镜引导下应用纤维喉镜或鼻内镜技术也必须严格把握适应证。一般对患者有前突型深覆颌和(或)牙列严重不齐者且伴有咽反射极其敏感者,支撑喉内镜暴露病变确有困难,在门诊纤维喉镜下难以成功的病人适用。以下几种情形均应慎用支撑喉内镜引导下纤维喉镜技术[2]。(1)任克氏水肿或广基息肉,经纤维喉镜不能完全一次摘除;(2)多发病变以及小结、囊肿等经长期保守治疗无效者;但以上病变可以采用支撑喉内镜下结合鼻内镜技术处理。同时合并有诸如高血压病、心脏病、颈椎病等其它系统的严重病变,应该在基础疾病得到有效控制和缓解后再施行手术;对病变过大、恶性病变的晚期,病变侵蚀范围广、深度大的情形仍然主张采用开放手术或激光、放疗等综合治疗。同时我们仍然主张对一部分较单纯的病变如单发息肉、小结,患者本身对表面麻醉敏感,自身配合又较好,可以考虑表麻下做病变摘除,减轻患者的经济负担。 严格把握适应证是避免和减少术后并发症的关键。除此以外,还要注意:(1)成功麻醉相当重要,本组6例病人均有颌面(牙齿)严重畸形,均存在插管困难。该类病人术前必须请麻醉科医生会诊,做到心中有数。因为支撑喉镜暴露困难的病人麻醉喉镜操作必然也存在不同程度的困难,必要时在纤维喉镜引导下插管,甚至可以考虑自气管切开处置入气管插管。因此类手术时间较短,麻醉师可适当控制肌松的时间和麻醉深度。肌松不够,操作难度大,同时也增大了副损伤的机会;拔管及吸痰要轻准,尽可能减少刺激,以防术后喉痉挛,[4]适量的普米克令舒术中及术后使用,一般都能有效防止喉痉挛和水肿.(2)手术中的暴力操作,或操作不当,比如:以门齿为支点粗暴用力造成牙齿松动;支撑架固定后仍作镜体的前后移动,硬性创伤粘膜,甚至小关节及神经 [3].(3)疏忽大意同样可以造成较为严重的并发症,术前铺巾时忽视了对眼睛进行保护,角膜暴露,造成角膜上皮剥脱等。(4)纤维喉镜或30°鼻内镜在支撑喉镜引导下暴露清楚病变后,必须在电视监视器上同步显示,这样持镜者和助手才能密切配合到位摘除病变,持镜者和助手的配合默契来自于平时的良好训练。麻醉可采用经鼻气管内插管,选用5.5~6.0号气管螺纹导管,便于手术操作;采用丙泊酚诱导和维持麻醉,能充分抑制咽喉反射,维持生命体征平稳,且术后苏醒迅速。值得注意的是:支撑喉内镜下的手术,除气道管理外尚有对固定支撑喉内镜引起的血流动力学改变的处理。特别是既往有高血压病史者改变更为明显。芬太尼具有很强的镇痛作用,在稳定血压的同时也可减慢麻醉过浅所致的心动过速[4]。采用芬太尼和丙泊酚维持麻醉深浅,能保持血流动力学的平稳。另外在诱导过程、支撑喉镜插入前以及术毕退出后,应注意气管导管的滑脱,保持呼吸道通畅。缺点就是费用太高.术后给予咽喉宁喷雾剂局部使用及金嗓开音、清音丸口服, 咽喉宁喷雾剂具有提高免疫力、抗菌、消炎、止痛等药理作用,能润肺化痰、生津止咳.其独特的转臂喷管可深入咽喉深部,对准手术创伤部位直接施治,其主要成分余甘子酸具有较强的抗菌作用,实验证明其对各种致病菌、病毒均有不同程度的抑制作用.[5]开音、清音丸具有清热解毒、疏风利咽、养阴清肺等作用,术后应用以上药物可以缩短病程。 支撑喉内镜外科技术给临床医生带来极大方便的同时,也暴露出在某些方面的缺点,比如说患者有前突型深覆颌和(或)牙列严重不齐且伴有咽反射极其敏感者,支撑喉内镜暴露病变确有困难,在门诊纤维喉镜下又难以手术成功的病人,这时在支撑喉镜引导下应用纤维喉镜或鼻内镜技术电视监视同步手术或许是一种选择。术后结合咽喉宁喷雾、金嗓开音丸等使用综合治疗声带单发病变疗效确切, 创伤微小, 病程缩短,副作用小,复发少等优点,具有一定的临床推广应用价值. 参考文献 [1] .刘霞云,程慰北.显微支撑喉镜治疗声带息肉及小结的比较[J].实用医学杂志,1998,14(12):905. [2].怀德,张亚龙,王建武等。全麻支撑喉内镜微创手术结合中药治疗咽喉部病变临床研究[J]。中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2009,17(3):137-139. [3] .Gaut A,Williams M.Lingual nerve injury during suspension microlaryngoˉscopy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2000,126(5):669-671. [4]. 赵俊.新编麻醉学[M].北京:人民军医出版社,2000,665-667.[5].骆永珍等.中药余甘子果的抗菌作用观察[J],成都中医学院学报,1980,(4):63
1.中山大学(三院)--连云港鼻腔、鼻窦疾病诊治中心(222500) 执行主任2.江苏省灌南县耳鼻咽喉-头颈外科疾病诊治中心(222500) 首席专家 主任3.江苏省灌南县人民医院(222500) 业务院长 主任医师 清华大学EMBA随着市场经济的发展,社会道德环境的恶化,原先较为和谐的医患伦理关系已经日趋淡薄,更有甚者,医患反目成仇、对簿公堂,医护人员受到围攻、殴打、甚至杀害时有发生。耳鼻咽喉-头颈外科属于大外科系统的二级学科,手术是解决本学科疾病的主要方法之一。如何提高医疗质量、防范医疗纠纷是本学科各级医生必须思考和面对的问题,耳鼻咽喉-头颈外科因其解剖结构和生理、病理特点,对本学科执业医生保证安全本身就设置了较高的起点。随着医学模式和疾病谱的改变,病人维权意识的增强,对本学科医生也提出了更高的要求。通过我们的临床实践和思考,至少有以下方面值得探讨。一. 手术(含保守治疗)适应症、禁忌症、术前准备、决策和医疗安全㈠手术 (含保守治疗)的适应症、禁忌症在教科书上都有明确的规定,但临床实践中却不是那么简单,因为这里面包含了客观指征、家属意见、经验教训和创新要求等等。手术者要权衡利弊、分析、解释、说明和决策。应该坚持以下几条原则:①必须有手术适应症;②必须和患方沟通并同意手术方案,创新手术必须有行业纪录规定;③不勉强决定手术;④预测手术疗效。⑤“熟人生睹”原则。当然有些病情危重手术的决定比较困难,争取开刀有希望,放弃等于死亡。这时往往考验医生的胆识和技术能力,并且必须是医患共担风险。这个时候,医生易犯两个错误;一是医生自己决定放弃,事后会有“能作为不作为”的纠纷;二是未经充分准备包括医患沟通,匆忙上台,事后会有“告知不周,准备不足”的纠纷。对一个病人,是否手术,何时手术,术者往往受到来自各方面的干扰和影响(上级医生、同事、病人家属),这些干扰和影响往往会改变一些必须的程序和规定,手术一切顺利,皆大欢喜;但是,一旦出现问题,我们只有自吞没有按照医疗常规做事的苦果。不勉强决定手术的原则提示我们忌讳两点:①有手术适应症,理论上有完成手术的依据,费劲力气完成手术,但手术时间过长、出血过多、创伤过大,病人不能从术后监护室出来,就会引起对“医生英雄主义”的抱怨。举例一腹主动脉瘤的老年病人(三处)②病人有部分适应症,经大家讨论一致认为手术风险极大,术后效果不好,但患方坚决要求手术,最后勉强决定手术,这样的病人术后出现问题往往是不可逆的,一旦出现严重问题,甚至死亡,患方就会忘记原先的承诺,寻找医方决定手术的缺陷,为自己的利益而战。举例一椎管严重狭窄病人手术。㈡最后对一些非紧急手术不能救治的病人,甚至须床边手术的急救手术,是不能犹豫和拖延的,即使有不良后果,《医疗事故处理条例》和法律也都有免责的规定。㈢术前准备工作包括病史采集(糖尿病!!)、常规体检、实验室及影像检查、麻醉和术式的选择、知情同意书的签署等,每项工作都是保证医疗安全必不可少的。临床实践中尤其耳鼻咽喉头颈外科医师易犯“头痛医头、脚痛医脚”的错误,在我们寻找病人的健康证据的过程中,往往发现病人的不健康因素,这就是术前常规检查、实验室及影像检查的重要性。我们在做实验室检查时(无论局麻还是全麻)规定血糖、肝功、表抗、血脂(30岁以上)、梅毒、AIDS检测等均为必查项目。无论病人如何不能接受,医师必须坚持—坚持医疗原则。影像检查有时会走两个极端:①不去选择最合适的检查手段,合适的就是最好的,CT和MRI各有特色,要注意选择;②满足于“肉眼已经看的清楚了”或同情病人,为节约费用,而不去做必要的检查。如“眼睑下垂是脑瘤引起误诊”。对实验室和影像检查结果要详细分析,必要时和影像科医师会商,综合判断,明确体内的生化改变,关注全身状况,明确占位病变的比邻关系,实软静动,心中有数上台才能应付自如。术前准备还包括器械挑选准备,每一位医师有不同的手术习惯,一些耳鼻咽喉科老前辈都有自己术前挑选器械的习惯,值得我们年轻的医师学习。㈣决策手术是一个集体的过程,耳鼻咽喉-头颈外科医生通常要通过手术解决问题,我们想知道对于一个外科医生来说,如何看待手术在整个疾病治疗中的作用??如果一种疾病经过医生确认需要手术治疗,那么手术就是一个非常重要的手段,对决定最终疗效具有决定性意义,因此外科医生们就将会投入很大的热情和精力来应对手术。但我们认为一个有责任感和成熟的外科医生,应该关注的不仅仅是单纯手术的问题,而是围绕手术采取的全部措施,很多人一辈子开了无数刀,但最后还是被人称做开刀匠,而不是什么家,当然成名成家也不是那么容易的,我们这里着重强调的是“系统思考”的问题,即“决策”的问题。我们认为“决策”应该至少包含以下几点:①准确的诊断;②判断手术适应症;③手术方式的选择;④确定好手术范围;⑤手术时机的选择;⑥术前积极的准备治疗;⑦术前充分的沟通以及疗效预测;⑧施行手术;⑨术后反应的密切观察及处理;⑩手术后的后续治疗;⑾谨遵医嘱的随访[3、4]。以上除第8点外,我们均可称为围手术期工作。1~7点是手术所做的先期决策,是保证手术取得成功的基本条件,9~11点是保证手术疗效和经验总结的作法,外科医生应该就是在以上连贯的流程中,加上自己的“用心良苦”成长起来的。在保证医疗质量和安全问题上,仅靠“我说过的”、“我告知过的”的语言是不行的。法律看重证据,法官只关注你在病历上尤其手术记录上写的东西,说的概不采信,哪怕一千遍,白纸黑字写下才算数。二. 手术过程中的医疗纠纷防范问题 ㈠手术者在术中必须和麻醉师配合互动,对耳鼻咽喉头颈外科医生尤其应关注血压、出血量、疼痛、气道、麻醉深浅。改变麻醉方式应该和患方代表充分沟通并签字确认。 ㈡手术技巧及手术记录问题:每一位医生都有自己的手术技巧,但切记手术技巧仅表现在对器械的灵活应用、对解剖结构的了然与心,而不能以技巧代替规范和操作常规。有的人自诩为“快刀手”,试问是在规范操作上的快吗??手术记录必须及时、真实、详细、完整,尤其对病变的处理更应细致描述。因为术后一旦因为手术发生问题,只有靠手术记录证明你做的对与错。另外对由助手书写的记录必须认真审阅后才能签字。手术记录是向人们展现外科医生艺术创作过程的宝贵资料,外科医疗纠纷中,手术记录为重中之重!!㈢手术中标本的切除和处理、分泌物的留验、术中快检结论的应用都有讲究。术中快检冰冻报告的可靠性,术前要和病人签字交代清楚,冰冻报告的诊断符合率要与患方达成共识。根据冰冻报告结果,决定手术流程和范围,术前应该都有讨论,这时应再与患方交代要切除的范围并签字认可。对手术切除的标本,要给患方看一看、讲一讲,并及时送检。切记,即使自己非常有经验,也不能想当然,结果会害病人又害自己。在没有明确的肿瘤病理报告前,不能实施想当然的手术,否则有可能就是违背手术原则和无病手术原则的,更有可能带来纠纷。另外要告知病人及家属,快检冰冻病理报告和石蜡切片病理报告之间有一定的不相符可能,以免术后被动引起纠纷。㈣手术中,有时发现没有预料到的问题,这也是一些手术名称模糊的原因所在。出现意料不到的新情况,除心脑血管并发症要紧急抢救外,其余情况均应走出手术室与家属交代、说明、征求同意和签字。切记“好心办坏事”,手术中认真研究的内容包括:是病变还是器官移位,需要切除还是可以保留,切除多少,如何修复等。“异位甲状腺,游走肾”切除的教训!!另外术中讨论病情应该悄悄进行,或由上级医生在台下另外房间进行。更不能讨论无关病情之事,以免埋下“拷问责任心”的纠纷。即使接受全麻患者有时也能听清楚医护人员的对话,“说者无心,听者有意”。我们的做法就是对无论多么简单的手术,都不说“百分之百无问题”。术中和家属沟通尽量简洁、明了、果断,说明发现了什么问题、准备如何处理、有无困难、可能出现的问题;如实告知家属,取得理解和支持。沟通时还要注意技巧,必要时及时、多次、渐进告知效果要好。三. 术后处理恢复过程中的医疗纠纷问题㈠病人何时返回病房各级各类医院因条件等不同有不同的规定,但对全麻病人来说,必须有以下指征才能送回病房:①病人已清醒,呼之有反应;②气管插管已拔除且呼吸平稳;③血压稳定;④无活动性持续性出血。特别注意有一大忌,尤其鼻、咽喉手术后,不随病人回病房交接,而是先去洗澡等。殊不知有时病人的危险就发生在这一刻,因为该类病人术后有一个窒息的高发期。手术者和手术组主要成员要对病人严密观察,以防万一。㈡对于耳鼻咽喉头颈外科手术后病人,至少有以下几点值得关注:①应该比以往任何时候更加关注患者的全身状况,随着疾病谱的变化,心脑血管病发病越来越低龄化,尤其OSAHS病人。对心脑血管系统的观察和检测处理恰恰是耳鼻咽喉头颈外科医生的弱项,解决方法两条一是强化相关知识技能的学习掌握;二是及时会诊。②上气道阻塞问题是我们专科医生应该高度关注的问题,尤其术后3D之内,要有防范预案。③出血也常常是术后让医生头疼和提心吊胆的问题,特别对术腔填塞或空置术腔的病人(如鼻窦手术、扁桃体手术后),防范纠纷的措施一是术中仔细处理,不勉强止血,该缝扎止血必须缝扎,不能急噪求快。二是术后观察细致、及时,尤其注意对吞咽的警觉。④眼部视力的关注,内镜手术最严重的并发症当属眼部问题,重者终身失明。防范措施一是术中严格精细操作,必须确保在内镜直视下进行,切忌和凭所谓的“经验”勉强操作,分析一些眼部并发症患者术中在模糊状态下操作较多,当然还有技术层面原因。二是严密观察,第一时间干预,如立即抽出填塞物,脱水剂和激素的及时应用。⑤疼痛、睡眠问题的关注,耳鼻咽喉头颈外科手术后病人由于在鼻腔、鼻窦或咽喉等处实施手术较多,上述部位对疼痛敏感性较强,术后应常规关注疼痛情况,必要时使用“吉浩”等止痛药和“安定”等药,否则尤其是术后当天晚上病人会在煎遨中度过,这也会成为他(她)的一次痛苦的经历。⑥各种引流管道的在位和通畅是保证术后恢复的关键,切记两点一是不被假象迷惑;而是不要轻信汇报,关键问题必须自己过问,这是原则。㈢耳鼻咽喉头颈外科手术后病人一般不需长期卧床,对需要较长时间卧床者尤其应该注意深静脉血栓和肺栓塞的发生,否则又会是一场纠纷。防范在于术前、术中应用有关预防药物,术后提醒多活动并且记录在案,发现先兆及早干预。㈣手术后用药问题,往往受到医患共同关注。其中最易引起纠纷的就是不恰当的应用抗生素。我们认为,耳鼻咽喉头颈外科手术,只要手术做到微创彻底、引流通畅,应用高档抗生素的情形不是太多。长期不当的应用高档抗生素,病人体力、抵抗力、术后恢复、住院时间、费用等都会受到影响,这也会成为医患纠纷的导火索。切记合理用药。四. 术后处理恢复过程中的其他问题与医疗安全术后病人在恢复过程中,医生可能会遇到一些问题需要妥善处理,否则也会带来纠纷。如术中冰冻切片与石蜡切片结果不符、术前诊断与术后诊断不符、术后恢复不理想等等,这些都需要去沟通、解释,记住“沟通是消除误解的法宝”。防范此类问题一是术前充分告知,包括疗效预测,不能肯定的千万不要肯定。举例;二是手术名称的选择:对于术前没有明确针对的病人,手术名称以“探查”来实施为妥。恢复不理想的应就恢复过程中发生的问题,及时沟通,以求谅解。以上为笔者在医院业务管理和学科管理中的一些做法和探讨。总之,防范医疗纠纷,确保医疗安全是我们从业的各级医生必须时刻要关注的问题,和谐医患的构建需要社会个方面共同努力,我们能做的就是“救人救国救世,医病医身医心”,我们应该采取的态度是:“如临深渊,如履薄冰,战战兢兢,未雨绸缪,防范未然”。同时应以正确的观念和方法去规避风险,包括:①正确的人生观\价值观;②良好的职业道德;③精益求精的技术和良好的服务;④不断提升的沟通技巧和人文知识;⑤适当的医疗责任保险. 参考文献1.庄一强.医患关系思考与对策.第一版.北京:中国协和医科大学出版社,20072.孙彦,李娜,杨松凯. 耳鼻咽喉头颈外科手术技巧.第一版.科学技术文献出版社,2004:073.王岳.医疗纠纷法律问题新解.第一版.中国检察出版社,20044.怀 德.经鼻内镜鼻腔鼻窦手术相关问题的思考.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2008,16(1):1-3.