南方医科大学南方医院血管外科科普号

在深静脉血栓形成的早些时候是可以没有腿肿这类明显症状的，只有血栓迅速蔓延时才会出现腿肿、腿疼等，所以大部分病人来医院被诊断出这个病，其实可能已经患病很多天了。如果你挤压小腿肌肉，或者做向上勾脚的动作来拉伸小腿的肌肉，感到疼痛的话就可以提示早期的血栓形成。这项检查也是我们医生查房的必须程序。

动静脉内瘘手术以后，为了及时了解瘘管使用的情况以及瘘管的状态，医生会要求患者定期复诊，复诊时间通常3个月。由于大部分患者都在外地透析，那么患者复诊的时候，除了医生望，触，听诊以外，那么有没有办法让医生更好的了解瘘管的状态呢？有，如果能够把每次透析的相关数据记录下来，就能够让医生更好的了解瘘管的情况。那么问题来了，医生最关心的数据有哪些呢？通常来讲，透析流量以及透析的静脉压这两个指标能够很好的反映瘘管的通畅状态，是医生最关心的两个指标，复查的时候如果能够携带这两个数据，将极大的方便医生对于瘘管的了解。另外需要特别指出的是这两个指标需要连续不断的记录，而不是仅仅记录一次的数据，只有连续不断的记录数据才能让医生看到瘘管状态的趋势。 这是一个人工血管移植物内瘘患者所记录的透析数据，可以看到每一次透析日期，血流量以及静脉压都记录的非常详实，从这样的数据里边可以非常好的了解瘘管的通畅状态。希望各位尿毒症病友能够将每次透析的数据好并在复诊的时候带给医生看到，这样才是对瘘管最好的关爱。

患者是一个38岁的男性尿毒症，10年前诊断慢性肾脏病5期开始规律血液透析治疗，因当时认为患者上肢血管条件较差，无法行瘘管手术而行右侧颈内静脉长期管植入（TCC导管），之后一直使用该导管进行规律血透治疗，近一个月因导管流量不足，在外院住院行前臂自体动静脉内瘘，同时尝试拔除透析导管未能成功，故转入我院要求拔除透析导管。 按照常规流程，游离固定导管的cuff后尝试拔除导管，阻力极大，考虑到植入时间长导管与血管粘连，故采用PTA辅助，即从导管内进行球囊扩张松解粘连后，顺利将导管拔出。 随着透析通路技术的进步，很多血管条件欠佳的患者能够构建瘘管（自体或人工血管移植物）用于血透治疗，且考虑到尿毒症患者中心静脉资源的保护，颈内静脉半永久导管（TCC）的应用逐渐减少，希望今后此类手术越来越少。若在临床上碰到拔管困难的情况，球囊扩张辅助将是一个很好的解决方法。

你可能听说过冠心病，是向心脏供血的冠状动脉因被称作粥样板块的脂质沉积而阻塞所导致的疾病。同样的斑块形成可以发生颈动脉，当这些斑块沉积，导致颈动脉管腔狭窄从而使血流减少，则称为颈动脉狭窄。颈动脉狭窄如何治疗？颈动脉狭窄治疗的目的就是预防卒中。治疗的方式取决于颈动脉狭窄的程度。在一些轻中度狭窄的患者，改变生活习惯以及药物治疗可以有效的预防卒中的发僧。但如果阻塞严重，或是已经发生过短暂脑缺血发作或是卒中，则有必要进行手术治疗或是植入支架。一、改变生活习惯戒烟、减肥、健康饮食以及规律的锻炼是减少动脉压力以及减缓动脉粥样硬化进程的重要措施。低盐饮食也会有所帮助。根据医生的建议治疗一些慢性的疾病也是非常重要，如果患有高血压，控制血压则很重要。同样，糖尿病的患者控制血糖，高脂血症的患者降低血脂都是非常重要。二、药物医生可能会建议你服用阿司匹林或是其他降低血液粘稠度的药物以避免危险的血栓形成。还可能会建议使用降压药物控制血压，如ACEI类或是钙拮抗剂，或是抑制素类药物降低血脂。三、手术如果颈动脉严重狭窄，尤其是已经发生过短暂脑缺血发作或是卒中，最好是进行手术切开颈动脉，将阻塞物切除。有两种手术方式：1、颈动脉内膜剥脱术：这种手术是治疗严重颈动脉狭窄的最常用的方式。在局麻或是全麻下，在颈前部做切口，医生将受累的颈动脉切开并切除其内的斑块，可以使用补片或是移植物将颈动脉进行修复。大部分患者可以在术后48小时出院。手术的风险很低，即使是在80岁以上的老年人，只要健康状况良好都可以耐受。研究显示手术有着持久的疗效，有助于预防卒中的发生。2、颈动脉成形术及支架植入术：在一些患者，由于颈动脉狭窄或是阻塞的位置难以达到，颈动脉内膜剥脱术无法进行。还有一些特定的情况，如严重的心肺疾病，既往颈部手术史或是颈部肿瘤接受过放疗，或是肾功能衰竭，手术风险太大，这些情况下，医生会建议你进行球囊扩张治疗称颈动脉成形术以及支架植入术。局麻后，医生经过股动脉插入长的导管通过血循环到达狭窄的颈动脉。一个细小的末端带有球囊的导管在狭窄处扩张，接着植入一个金属编织网状的管状支架，保持颈动脉扩张状态防止扩张后管腔回缩。多数情况下，医生会在支架的远端放置一个细小的滤网装置，也称为血栓保护或是远端保护装置，这种装置可以防止操作过程斑块的碎片脱落而导致的卒中。当支架植入后，这种保护装置即撤除。通常术后第2天即可出院。大多数患者回家后及可进行正常的活动。因为这项技术新近才开始出现，其持久性以及预防卒中的远期疗效还在进一步研究当中。四、生活方式以及日常的药物治疗正确的生活方式有助于预防颈动脉狭窄或是延缓颈动脉狭窄的进程，从而预防短暂脑缺血发作以及卒中的发生。这些建议如下：1、戒烟：停止吸烟可以减少动脉的压力，从而减少短暂脑缺血以及脑卒中发作的分线。在戒烟多年后，吸烟者与不吸烟者卒中的发生率没有差别，因此什么时候戒烟都不为迟。2、限制胆固醇及脂肪摄入：日常饮食中减少胆固醇及脂肪的摄入，尤其是饱和脂肪的摄入，可以减少动脉粥样斑块的形成。3、摄入多种水果及蔬菜：这些食物含有钾、叶酸以及抗氧化剂，可以防止短暂脑缺血发作以及卒中。4、低钠饮食：限制钠的摄入或许不能预防高血压，但摄入过量的钠会使那些对钠敏感的人群血压增高。健康的成年人，大多数专家推荐的日常钠的摄入是1500-2400毫克/天。如果患有高血压，保持钠的摄入在正常范围的低限有助于降低血压。5、规律锻炼：锻炼可以是血压降低，并使高密度脂蛋白增加，这是有益的胆固醇，从而改善血管及心脏的健康状态。同时规律锻炼有助于减肥，降低血糖以及减轻压力。如果患有高血压，1周的大多数天数进行30分钟的中度的有氧运动是少数的一种能够不用药物降低血压的措施。6、限制酒精摄入：如果不能戒酒，请有节制的饮酒。推荐的饮酒量是女性一天只喝一次，男性饮酒不能超过两次。7、保持健康体重：超重可以使其他的危险因素增加，如高血压、心血管疾病及糖尿病。通过控制饮食及锻炼减肥可以是血压降低，使血脂水平改善。8、控制慢性疾病：可以通过饮食、锻炼、控制体重等来治疗糖尿病及高血压，必要时可以使用药物。

腹主动脉直径超过正常直径的1.5倍时，称腹主动脉瘤。腹主动脉瘤是最常见的真性动脉瘤，多发生在肾动脉平面以下，部分可累及髂动脉。只有约5%的腹主动脉瘤发生在肾动脉水平之上。腹主动脉瘤多见于老年人，50岁以上发病率即逐渐上升，男性较女性多见，据国外统计发病率约为3-117/100000。一、引起腹主动脉瘤的原因是什么？约90%的腹主动脉瘤时由于动脉退行性改变所致，此外，创伤、感染、动脉炎、先天性结缔组织病等也可导致腹主动脉瘤的发生。正常腹主动脉包含两种重要的基质成分，弹力纤维及胶原纤维，随着年龄增长，此两种基质成分的比例可发生改变，即弹力纤维会逐渐减少，而弹力纤维是维持动脉壁正常的弹性的主要因素，当弹力纤维减少时，腹主动脉弹性逐渐减退，出现扩张成瘤，此外，局部动脉壁的酶学改变，肾动脉平面以下腹主动脉壁的滋养血管较少，以及血流动力学方面的原因，均可导致腹主动脉瘤的形成。二、得了腹主动脉瘤后有什么症状？最常见的症状为腹部搏动性包块，常位于脐左侧。一部分患者可表现为腹痛，下肢动脉栓塞、消化道压迫症状等。三、得了腹主动脉瘤后该怎么办？手术治疗是腹主动脉瘤最有效的治疗方法。但并非所有腹主动脉瘤均需要进行手术治疗。一般认为当瘤体直径大于5cm时以及瘤体直径增长迅速时破裂风险明显增加，因此目前普遍认为，以下情况需要考虑行手术治疗：1、腹主动脉瘤瘤体大于5cm；2、腹主动脉瘤瘤体增长速度大于0.5cm/6个月。手术治疗包括传统开腹行瘤体切除人工血管置换以及腔内带膜支架隔绝两种方式。其中，传统开腹手术是腹主动脉瘤的经典手术方法，其近远期疗效均较肯定，不足之处在于手术创伤较大，术后恢复较慢。腔内隔绝术是90年代兴起的一种新型的治疗方式，通过从股动脉做小切口，导入带膜血管支架，将瘤体隔绝，创伤较小，术后恢复较快，近期疗效较肯定，远期疗效还需进一步随访。

启蒙时期、摸索前行 1758年：从胆石中分离出胆固醇。 1816年：首次命名为"胆固醇"(Cholesterol)。 1831年：在血液中发现胆固醇。 1857年：提出胆固醇累积可能导致动脉粥样硬化的观点。 1889年：对纯合子型家族性高胆固醇血症病例尸体解剖发现大动脉及冠状动脉弥漫有大量黄瘤样物质沉积。 1913年：建立家兔高胆固醇血症和动脉粥样硬化模型，“胆固醇学说”正式提出。 此后数十年间，先后完成了一系列流行病学研究与基础研究，进一步论证了胆固醇与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）之间的密切关联，并对胆固醇在动脉粥样硬化病变发生发展过程中的关键作用有了初步认识。 饮食干预、峰回路转 1946年~1966年：以冠心病患者为对象，先后进行多项小规模饮食干预试验，未能证实低胆固醇饮食可以降低冠心病事件风险。 1977年，N Engl J Med发表专家述评，认为饮食干预无法有效预防心血管事件，可能需要通过其他途径的治疗或运动才能实现获益。 1985年~1993年间，先后完成数项更大规模的饮食干预试验（包括DART研究、GISSI研究等），以更有力的证据证明饮食干预有助于降低心血管事件风险。 药物干预、荆棘丛生 1961年~1985年间：先后完成了以雌激素、右甲状腺素、安妥明等药物为干预手段的降脂治疗试验（包括著名的CDP研究），均未取得预期结果。降脂治疗进入迷茫时期。很多学者开始质疑胆固醇学说的合理性与降脂治疗的必要性。目前看来，前述研究为取得预期结果的主要原因是胆固醇降幅太低（仅10%左右），且所用药物不良反应过多，抵消了降脂治疗潜在的获益。 他汀引领、百花齐放 1994年：4S研究首次证实ACS伴高胆固醇患者可从他汀治疗中获益。 1996年：CARE研究证实ACS伴胆固醇正常的患者同样能从他汀治疗中获益。 2002年：LIPS研究证实PCI患者可从他汀治疗中获益。 2004年：PROVE-IT研究证实，ACS患者强化降LDL-C较常规治疗进一步降低主要心血管事件风险。 2005年：TNT研究证实，稳定性CHD患者强效降LDL-C较一般治疗进一步降低主要心血管事件。 2015年：IMPROVE-IT研究证实，在他汀基础上联合应用依折麦布，进一步降低ACS患者LDL-C水平并带来更多心血管获益。 2017年：FOURIER研究证实，在优化他汀治疗基础上联合应用PCSK9抑制剂，可进一步降低ASCVD患者LDL-C水平并带来更多获益。 上述研究一致证实，对于确诊冠心病的患者，积极降低胆固醇水平可以显著减少不良心血管事件的发生，并且在一定范围内，将胆固醇水平降的低一些更好。 1995年：WOSCOPS研究证实，无心血管疾病的单纯高胆固醇血症患者应用他汀治疗可以降低临床心血管事件事件风险。 2003年：ASCOT-LLA试验证实，合并≥3个危险因素但无心血管病的高血压患者可从他汀治疗中获益。 2004年：CARDS研究证实，无心血管合并症的2型糖尿病患者应用他汀治疗可以降低心血管风险水平。 2008年：JUPITER研究证实，血脂正常但CRP升高的患者应用他汀治疗可以降低全因死亡率与心血管事件风险。 2016年：HOPE-3研究证实，无心血管病但具有中度心血管风险的人群同样能从他汀治疗中获益。 上述一级预防研究证实，对于无心血管病、但具有部分心血管危险因素的人群应用他汀降低胆固醇水平可以显著获益，进一步扩大了他汀治疗的适宜人群。 尘埃落定、一言而喻 基于现有研究证据，可以确定以下人群可从降胆固醇治疗获益： 1、确诊ASCVD的患者； 2、LDL-C≥4.9 mmol/L的患者； 3、伴有其他危险因素的高血压患者； 4、伴有其他危险的因素的糖尿病患者； 5、LDL-C正常但CRP升高者； 6、1-3期CKD患者； 7、心血管病中危人群。 抽丝剥茧、去伪存真 综观200余年来人们对胆固醇由浅入深的认识历程，可以得出以下结论： 1）胆固醇与ASCVD之间存在密切关系，降低胆固醇水平可以显著降低ASCVD致死致残的风险。胆固醇学说已升华为胆固醇理论甚至胆固醇法则，其合理性不容置疑； 2）降胆固醇的获益主要取决于胆固醇降低的幅度，与所用药物无直接关系。无论应用非药物手段或药物手段，无论是他汀还是非他汀类降胆固醇药物，只要能够安全的将胆固醇大幅度降低，就能带来显著的临床获益； 3）降胆固醇获益与基线胆固醇水平无关； 4）早期干预更早获益，持续干预持续获益，强化干预更多获益； 5）他汀类药物是降胆固醇与心血管病防治的基石，胆固醇吸收抑制剂与PCSK9抑制剂是他汀的重要补充。

该患者刚开始进行血透治疗，术前已经留置颈内静脉置管2天用于血液透析，为避免颈内静脉置管长达4周的留置以及对于中心静脉的损伤，与患者协商后确定行acuseal术后可即时穿刺人工血管内瘘术。

患者为老年男性，80岁，确诊慢性肾脏疾病第5期3月余，要求手术建立长期血透通路入院。该患者3月余前在外院诊断慢性肾脏疾病第5期，并留置右侧颈内静脉导管作为临时血透通路，在外院曾行左前臂AVF，术后3天闭塞。之后一直使用右侧颈内静脉置管规律血液透析治疗。既往：曾有高血压病史，规律服用降压药控制血压。诊断2型糖尿病5年余，曾有泌尿系结石，5年前曾因心律失常行永久起搏器植入术。考虑到患者右侧颈内静脉置管已经留置3月余，且患者双侧前臂自体血管条件欠佳，为避免普通人工血管3-4周的成熟期，采用美国戈尔硅胶血管建立右前臂AVG，以利于术后早期穿刺。手术方案如图示，拟行右前臂肱动脉-右侧上臂贵要静脉AVGACUSEAL硅胶血管-美国戈尔吻合完成术后22小时，患肢无肿胀，人工血管走行清晰透析中心护士长团队精心设计穿刺方案术后22小时，采用硅胶血管穿刺透析成功

根据ACCP 10指南，对于一般的、无抗凝禁忌症的深静脉血栓患者，抗凝治疗是其基础治疗方案，需要口服抗凝药物至少三个月；目前常用的有新型口服抗凝药物（如Xa因子拮抗剂利伐沙班，价格较高）和华法林（价格便宜）。 目前常用的抗凝药是华法林（Warfarine），国产的剂量是每片2.5mg（进口常见的为3 mg剂型），药品要防止曝光和受潮，建议冰箱冷藏。华法林须每天、定时服用，不可忘服。最好服用同一药厂、同一品牌的华法林。服用华法林应定期化验凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（PT-INR），以检验它的抗凝效果。 理想的凝血酶原时间是正常对照的1.5-2倍。如正常人一般是12秒，患者的应是18-24秒最为理想。若PT低于18秒，则应增加华法林的剂量；若超过2倍（24秒），则减少剂量；改变华法林剂量最好与医生联系。改变华法林剂量后，必须再反复化验凝血酶原时间，直到接近理想指标。检测也可以以国际标准比率为标准（PT—INR），PT-INR的理想范围是2-3。抗凝治疗的注意事项:1，饮食：可吃正常饮食，但每日食用绿菜量要大体相当，绿菜量过多会使凝血酶原时间缩短，过少会使凝血酶原时间延长。另外，食用肉食量也会影响凝血酶原时间稳定，食用肉食量过多会使凝血酶原时间缩短，过少会使凝血酶原时间延长，都会影响抗凝的稳定。如果要达到稳定的药量/药效比值，就需要患者减少饮食变化，绿叶菜和肉不是不能吃，前提是每日的菜量和品种必须稳定，不能变化太大。2，药物：抗凝药的抗凝作用受其他药物的影响称作干扰。如苯巴比妥类、阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、氯霉素、新霉素站等能增强抗凝作用；维生素K及止血药能削弱抗凝作用。无论增强还是削弱都影响抗凝药的作用的稳定。因此，应尽量避免，如不得已必须要用上述药时，必须在用药过程中由医生密切观察，而且作多次化验，凝血酶原时间如不理想应按前述要求，调整抗凝药剂量。3，抗凝药片将服完前一个月，应设法提前购买，切不可因此而中断抗凝治疗！4，可作适当体育活动，但应避免剧烈运动。尽可能避免参加易受外伤的工作或活动，否则引起内出血后果严重。外伤出血，如可作局部或缝合加压包扎止血的，不要轻易停用抗凝药。对于需要手术的，医生会根据具体情况予以处理；5，已婚的育龄妇女在服用华法林期间，应采取避孕措施；服抗凝药后，妇女月经量一般不致增多，如有异常增多，可减量或停药，待月经一过，立即恢复原来服用剂量。6，复诊时务必携带每次抽血检查的凝血酶原时间，并告知医生每次服用华法林的剂量，以医生参考。

下肢静脉曲张是一种严重的疾病1、我国下肢静脉疾病的患病率为8.89%，即近1亿患者2、静脉曲张是下肢静脉疾病的一种常见表现，易引发多种并发症，如：曲张性静脉炎、深静脉血栓、慢性静脉水肿、小腿溃疡。静脉曲张的成因静脉出现曲张是由于血管壁变弱及扩大，这样静脉内维持血液流血的瓣膜就会失去效用。下肢静脉曲张的临床表现： 主要表现为下肢静脉扩张，伸长，迂曲，呈蚯蚓状走行。 发病初期病人多有患肢酸胀，沉重，及钝痛感，易疲乏。 晚期出现皮肤萎缩，脱屑，色素沉着，皮肤及皮下硬结，甚至湿疹和溃疡。 可并发出血及血栓性静脉炎，甚至并发深静脉血栓、肺栓塞，发生猝死。Ⅰ期：毛细血管扩张，这是静脉早期的症状，网状静脉扩张，踝部潮红，虽说没有任何不适的症状，但也会影响腿部美观，可以不治疗，但也要预防。Ⅱ期：站立时浅部静脉血管弯曲增粗，且高出皮肤，这个时期的症状就已经有些明显了，但在抬腿后或平躺后曲张部位会自行消失，常伴有小腿不适等。Ⅲ期：曲张血管增多，腿部出现水肿，站立或劳累时会更加明显。患肢比较粗，而且还会出现皮肤瘙痒，严重会出现湿疹、淤积性皮炎的症状。 Ⅳ期：血管内血液淤积过多，静脉压力明显增高，这个时期皮肤就会出现明显的异常，皮肤发红，变紫，直至发黑，且失去弹性而变硬。 Ⅴ期：这个时期是静脉曲张严重时期了，主要表现为发黑变硬的皮肤在外力作用下发生破溃，很难自愈，严重影响工作和生活。Ⅵ期：溃疡常见于踝关节附近及小腿下段，俗称“老烂腿”，这时腿痛是难以忍受的，这个是静脉曲张最严重的时期，严重会造成截肢，甚至失去生命。静脉曲张治疗方法：1、手术疗法——腔内激光治疗。2、微创疗法——泡沫硬化剂治疗。静脉曲张健康指导：女性(尤指产妇)、长久站立者(每天大于6小时)如护士、教师、交警等，肥胖者更容易发生静脉曲张。预防静脉曲张，可以从以下几个方面做起：1、避免长时间站立或坐，步行可以利用小腿肌肉的泵作用来促进静脉回流。2、抬腿，静脉曲张是因静脉无力将血液送回心脏，因此抬腿有助于减缓病症。3、垫高床尾，有助于睡眠时血液回流。4、不穿高跟鞋。5、保持理想体重。6、穿弹力袜预防。本文系钱凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。