冠心病是冠状动脉性心脏病,由于其发病率和死亡率高,严重危害着人类的身体健康,在我国的患病率更是呈逐年上升的趋势。心脏自身的血液供应是由冠状动脉完成的,冠状动脉直接开口于主动脉根部,各个分支分布于心脏表面,向心脏输送血液,提供给心脏本身活动所需要的营养和氧气,从而保证心脏的正常功能。冠状动脉主要有三大分支,即前降支、回旋支和右冠支。由于动脉粥样化硬化或血管痉挛或其他疾病累及冠状动脉,导致冠状动脉发生病变致其管腔狭窄,引起心肌氧供需之间失衡,就会导致心肌缺血缺氧甚至坏死,即冠心病。 冠心病的易患因素或危险因素:1)年龄:冠心病是中老年人的常见病,与年龄关系密切,发病随年龄的增长而增高,程度也随年龄的增长而加重。有。2)性别:冠心病多见于男性,男女比约为2-5:1,但女性到了绝经期后,发病率与男性相当。3)高脂血症:高血脂的人群冠心病患病率高。尤其是胆固醇与低密度脂蛋白含量高者,冠心病患病率高。4)高血压:高血压病人冠心病的患病率较血压正常人高2-3倍左右。5)吸烟:吸烟对心血管有不良影响,它仅次于高脂血症与高血压,为冠心病的第三大危险因素。6)糖尿病:临床研究表明糖尿病患者较较正常人群更易患冠心病。7)遗传因素:遗传因素可能造成代谢缺陷,发生高脂血症,内膜损伤、肥胖、高血压等。8)体重:肥胖人群冠心病的发病率明显增高。 冠心病的症状:一般来说,体力劳动、情绪激动、饱餐或寒冷后,心脏负担加重,使心脏缺血缺氧加重,可诱发产生心绞痛。典型发作为突然发作性疼痛,多在体力劳动或情绪激动时,受寒或饱餐后发生,疼痛位于胸骨上段或中段之后,可放射至左肩、左上肢,直达小指与无名指。疼痛性质多为压榨性、窒息性或闷胀感。每次发作时间小于5分钟,偶可持续15分钟之久。迫使病人立即停止活动,休息或用硝酸盐类制剂后可立即缓解。严重者可发生在休息时,或夜间,发作时疼痛可能位于上腹或背部。如果为“变异型心绞痛”发作,其特点为休息时胸痛,常在下半夜或清晨或其他固定时间复发,发作时限较长,可达15~20分钟;劳动时无心绞痛,发作时有一定的心电图改变。如果冠状动脉完全阻塞,使心脏较长时间缺血而发生坏死,即急性心肌梗塞。疼痛为最突出早期症状,其性质与心绞痛基本相同,但更为剧烈,常达数小时至数日之久。虽经休息或口含硝酸甘油亦不能缓解,病人常烦躁不安和恐惧。冠心病的检查:心电图、二十四小时动态心电图(Holter)及平板运动试验、心肌酶学检查及其他血液生化检查、心脏彩色超声、核素心肌显像,、冠心病的最可靠的方法就是冠状动脉造影,被称之为“金标准”。冠心病的治疗:目前治疗方案主要有三种:药物保守治疗、冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥术。对于少数冠状动脉病变轻,狭窄程度不重,累及冠状动脉分支不多的患者,单纯药物治疗就可以了。主要药物有:①、扩冠状动脉类药物,可以扩张冠状动脉,预防冠状动脉痉挛,防止或缓解心绞痛和心肌梗塞。代表药物有硝酸甘油;②、抗血小板凝集药物。最常应用的是阿司匹林,廉价易得,副反应低,便于长期应用。此外还有其它抗血小板凝集药物,如波利维等;③、β-肾上腺素能阻滞剂,它可以降低心率而降低心肌耗氧量,预防心肌缺血及预防猝死。代表药物有倍他乐克;④、钙拮抗剂,代表药物有地尔硫卓;⑤、抗心律失常药物,如果合并有心律失常时应用。⑥、其它还有抗高血压药物以及调节血糖、血脂类药物,用以控制血压、血糖、血脂,从而减缓粥样硬化病变的进展,延缓冠状动脉病变的进程。冠状动脉介入治疗 如果冠状动脉病变仅仅局限在分支血管的局部,范围不长,并且没有累及其他分支的开口,这类病人可由内科医生行冠状动脉介入治疗。冠状动脉介入治疗其创伤小,恢复快,易被患者所接受,这是其优势所在。但是其适应症较窄,对左主干病变、多支病变、长段病变、血管完全堵塞、血管细小、远端狭窄等复杂冠状动脉病变难以处理,同时它引起的迟发血栓和再狭窄仍不可忽视。 冠脉搭桥术 最常见的桥血管是自体的乳内动脉、大隐静脉、桡动脉,此外还有胃网膜右动脉,头臂静脉等材料。CABG适用于左主干病变、多支病变、长段病变、血管完全堵塞、分支细小、冠脉远端狭窄、管壁钙化、支架后再狭窄、介入治疗出现并发症等复杂冠状动脉病变,以及合并糖尿病等其他代谢性疾病的患者。随着CABG技术的不断成熟,不停跳搭桥技术的飞速发展、微创手术的开展、内镜技术的应用、术前评估和准备的完善、术中心肌灌注保护技术的提高、术中术后对桥血管的保护和维护的重视,术后监护水平提高等,CABG手术的死亡率大大减少。冠脉搭桥术最大的缺点是创伤较大。但是近年来随着外科技术的进展,不停跳搭桥技术的迅速普及,微创技术的发展,腔镜下剥取大隐静脉,胸腔镜下完成乳内动脉至左前降支的吻合,机器人微创搭桥技术等都使CABG的创伤明显减少,手术风险降低,病人生存率提高,手术死亡率大大降低,生活质量明显改善,术后并发症显著减少。 预防 积极的预防可以避免发生冠心病。首先,良好的生活习惯非常重要,冠心病的发生是很多不良生活习惯造成的,如吸烟、高脂高热量饮食、缺乏运动等。吸烟可能诱发冠状动脉痉挛、血小板聚集,减低冠状动脉及侧支循环的储备能力,还可以引起高血压。不良饮食习惯可引起高脂血症、肥胖以及糖尿病,这些都是引起冠心病的危险因素。因此,力劝吸烟者戒烟,肥胖者严格控制体重,多动比少食更重要。合理安排膳食。合理膳食以降低总脂肪、饱和性脂肪和胆固醇摄入,体重超重者要限制总热量,如血脂水平明显异常,可选用血脂调节剂。参加适量体力活动和锻炼。其次,要避免超负荷运转。人到中年,各种器官明显退化,应学会调节生活节奏,张弛相间,千万不能长期使体内的“发动机”总在全速运转。第三,对于合并“三高”(高血压、高血脂、高血糖)的病人,应控制血压、血糖以及血脂至正常水平。
搭桥(冠状动脉旁路移植)术后注意事项1.术后一月内可能有手术切口隐痛,有时两侧肋骨隐痛,阴雨天加重。白天较轻,夜间加重,此现象为正常反应,无需特别处理。随着时间延长,痛感会逐渐减轻。如疼痛明显,可服用止痛口服药。比如曲马多缓释片,布洛芬缓释片等药物。2.从出院起应坚持轻度体力活动。随着距离手术时间的延长,可逐渐增加活动强度。量力而行,以无明显胸闷、心悸,胸痛为宜。寻找适合自己的耐力活动。比如健步走,慢跑、骑车、游泳、太极拳等。适当减少脂肪及淀粉(米、面)的摄入,增加蔬菜水果的食物,达到一定的节食效果。节食及锻炼的形体终极目标是男性腰围小于90cm(两尺七),女性腰围小于85cm(两尺五)。3.长期服用药物a阿司匹林宜长期服用,无禁忌终生服用。b氯吡格雷或替格瑞洛与阿司匹林搭配使用,费用较大。一般服用1年后可停用。对费用不敏感者可终身服用。c降脂药物。最常用为他汀类药物,如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。控制目标位低密度蛋白胆固醇在2.6mmol/L以下。服用此类药物者每半年或1年复查肝功能、血脂为佳。以评判降脂药物效果及调整剂量,了解有无明显的副反应。d美托洛尔缓释片或比索洛尔片,长期服用为佳。心率小于60次/分应停用。可提高预期寿命。e高血压药物应坚持服用维持血压在140/90mmHg以下。
验血结果的判断:机械瓣置换者术后 一般要求 凝血酶原时间国际比值:INR控制在1.5---2.5之间。有时验血INR在2.5---3.0之间保持稳定,亦不需要调整。生物瓣置换者要求标准同上,服用6月后可改为阿司匹林 100mg每天,终身服用。不需要再验血。验血时间间隔:一般出院后一周一次,然后2周,1月,稳定后可2月复查1次。或遵医嘱。华法林过量:早期表现多种多样。多见的有:全身无外伤情况下不明原因造成的瘀斑,多发、面积较大提示华法林过量,需要立即验血;不明原因的血尿;不明原因的鼻衄等等。有时过量很严重,也没有明确的表现。所以长期服用华法林患者验血指标稳定者至少每2月验血一次是必要的。食物、药物的影响:很多食材都会 影响华法林的用药效果。如果无明显挑食、偏食,每2月验血1次,可以忽略食物的影响。短期应用抗感冒药物、抗生素亦可忽略药物的影响。长期服用一些保健品,如三七、人参、西洋参会有影响,服用前咨询医生。本文系荆朝辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
患者,女,38岁.因声音嘶哑2年就诊。入院检查发现右上纵膈包块,CT检查可以右上纵膈肿块6.5*5*5cm,上腔静脉造影提示:上腔静脉瘤。诊断:原发性上腔静脉瘤,结节病。在全麻下手术。术中见包块大小6.5*5*5cm,瘤颈与上腔静脉右侧后壁相连,直径1.0cm,予瘤颈部切除,打开瘤腔,可见奇静脉开口于瘤壁,予奇静脉开口缝合结扎,完整将瘤壁切除,患者手术顺利,恢复良好,近期出院。 原发性上腔静脉瘤是罕见疾病,迄今为止,文献报道50例。该疾病诊断困难,手术难度大,术中易发生静脉瘤大出血而危及生命。该手术成功标志着无锡人民医院心外科水平又上了一个新台阶。
心脏破裂的病例现在逐渐减少了,该病主要发生于战争、地震等天灾人祸突发事件。在平时大多系刀刃刺伤胸部。该疾病往往病情凶险,大部分病人在入院前就已经休克、心包填塞死亡。少部分病人心脏破口较小,短期内无临床表现,7-10天左右往往因心脏破例致心包填塞而急性死亡。由于该疾病发病率低,有的心脏科医生一辈子都难得见到,我很幸运,遇到了4例这样的病人,这4个病人有的死了,也有的很幸运,活了。在此和大家分享我的4次经历,希望通过这些人、这些事引起我们的深思。 早在刚参加工作时,遇到一病人买西瓜时引纠纷被卖西瓜的刀刃(西瓜刀)刺伤左胸部,急诊检查胸部CT未见明显异常,病人在急诊科观察治疗,一周后该病人突发心脏破裂死亡,当时临床医生尚未认识到心脏破裂致死,后经法医鉴定、尸体解剖后证实病人心脏破裂致死。 第二次遇见心脏破裂病例是我读研究生时,我的老师在急诊室遇到了刀刺伤病人,当时休克,伤口大量出血,老师当机立断,就在急诊室非麻醉状态下(病人已经神志恍惚)床边开胸,心脏修补,大量输血,创造了奇迹,病人活了。 第三次遇到心脏破裂的病人是在两年前,,某医院一年轻的临时工因感情纠葛,晚上在医院被刀刃刺伤左胸部,被他人立即抬到急诊室抢救,急诊室医生忙于各项检查,结果错过了抢救时机,病人挂了。 昨晚我遇到了第4例病人,饮酒后因情绪激动,不能自制,挥刀自残。正常人都是右手习惯,该病人右手执刀,正好将刀刺进左胸,倒下了,家属将他抬到医院。病人休克,血气胸,心脏破裂,心包填塞,肺裂伤。我晚上1点钟赶到医院时病人已经不行了。病人不行医生也得救呀,胸腔出血2500ml,心包腔积血约400ml,心脏上裂开2cm的裂口,和左心室相通,那出血是呼呼的.......,还好,现在有了自体血回输装置,大部分血经过洗涤后又回到他的体内。经过2小时的战斗,终于将病人从死神手里抢了过来。
在临床工作时间长了,听得最多的也是病人和病人家属最关心的问题就是:心脏手术的成功率多少?我们的心脏病人手术有没有风险?医生在每个病人身上要花太多的精力去做解释,结果呢?有的病人接受不了手术风险,跑了;胆大的病人接受手术了,也就成功了。 关于心脏手术的风险,我觉得是由心脏疾病本身的性质和严重程度决定的。病变严重了,风险肯定不小。既然心脏病病情严重,你怕风险就不接受手术,结果呢,病情越来越重。心脏病病情轻的,风险当然就小多了。医生手术之前自然会通过各项检查来评估病人的手术风险,一旦决定手术,基本上可以理解为手术风险在可以接受的范围之内,病人及其家属没必要过多焦虑。当然也不能排除术中及术后意外情况的发生,不过依我看来,那还是小概率事件。所以,我觉得与其坐以待毙,不如从容自如。