孙得胜医生的科普号

不少人有过这样的经历：感冒已经好了很多天了，但还是时不时咳嗽，有时还挺严重。这是怎么回事儿呢？究竟该怎么办呢？其实，普通感冒的病程也就是1周左右，一周后感冒症状已基本好转，但气管损伤的黏膜还没完全修复，神经末梢裸露在外面，这些神经末梢对外界的刺激特别敏感，稍有风吹草动就可以引起咳嗽。这就不难理解了：为什么有时吸一口凉气、闻到一点味道都会引起剧烈的咳嗽。而剧烈的咳嗽反过来又引起气管的充血、水肿，延缓了上皮组织修复进程，所以造成了咳嗽的迁延不愈。那究竟多久能好呢？其实答案很简单——气管黏膜完全修复以后，咳嗽才可能完全好转。这个过程短的可能需要2-3周，长的可以达到2个月，因人而异。既然这样，这段时间，该不该吃药呢？虽然感染后咳嗽是自限性疾病，也就是说不用药也能好，只是时间的问题。但是，恰当的用药能够减轻痛苦、缩短病程。因为如上文所述，如果任由其发展而不用药，很难在短时间走出“炎症刺激受损的气道——咳嗽——加重气道受损——咳嗽”这一恶性循环。因此，建议在医生指导下服用含有镇咳成分的复方制剂，比如美敏伪麻溶液、复方甘草合剂、复方甲氧那明等等。

呼吸衰竭30问遵义医科大学附属医院呼吸内科孙得胜1.什么是呼吸？呼吸是指机体与外界环境之间气体交换的过程。人的呼吸过程包括三个互相联系的环节：外呼吸，包括肺通气和肺换气；气体在血液中的运输；内呼吸，指组织细胞与血液间的气体交换。2.怎样确定有没有呼吸？一次吸气加一次呼气就是一次呼吸，其标志在胸式呼吸者为胸部的一次起伏。对腹式呼吸者可以腹部起伏来判断。3.人体的呼吸系统由哪些器官构成？人体的呼吸系统主要由鼻、咽、喉、气管、支气管和肺构成。除了鼻之外，任何部位的病变或阻塞，都可能导致呼吸衰竭。4.什么是呼吸衰竭？就是老百姓说的“呼吸快不行了、快没气了”吗？呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。通俗讲就是：氧气不足，二氧化碳太多……5.呼吸衰竭的判断标准是什么？在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭。6.呼吸衰竭分为哪几类？按动脉血气分析分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，按病程可分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。7.医生常说的呼吸衰竭病人的“血气”是什么？对判断病情有什么用处吗？这里的“血气”指的是动脉血气分析，是指对动脉血中氧气和二氧化碳的含量及酸碱性物质进行分析的技术过程。它是呼吸衰竭诊断中最重要的辅助检查，利用它可以有效区分患者是哪一型的呼吸衰竭，并了解呼吸衰竭的严重程度及酸碱失衡情况。8.如何通过动脉血气分析区分Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭？动脉血气分析（在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，或吸氧患者经公式换算为未吸氧下数值）提示动脉血氧分压低于8kPa（60mmHg），不伴有二氧化碳分压高于6.65kPa（50mmHg），即为Ⅰ型呼吸衰竭；若动脉血氧分压低于8kPa（60mmHg），伴有二氧化碳分压高于6.65kPa（50mmHg），即为Ⅱ型呼吸衰竭。9.急性呼吸衰竭有哪些特点？呼吸功能原本正常，急性起病，多为Ⅰ型呼吸衰竭，需要及时抢救。10.呼吸既然“衰竭”了，是不是没有救了？不是的。急性呼吸衰竭如果处理及时、恰当，可以完全康复。相当一部分慢性呼吸衰竭病人经积极抢救是可以渡过危险期的，病情稳定后只要预防和及时处理呼吸道感染等诱因，可尽可能延缓肺功能恶化，保持较长时间的生活质量，病人及家属要增强治疗信心，积极配合医务人员的诊治。11.我最近老是觉得呼吸困难，老是提不上气，是不是呼吸衰竭呀？呼吸衰竭不等同于呼吸困难，应到医院行相关检查来确诊。而且很多疾病可引起呼吸困难，应注意鉴别，以免贻误病情。12.怀疑得了呼吸衰竭应该看医院哪个科？如果怀疑得了呼吸衰竭，应该到医院的呼吸内科或呼吸与危重症医学科就诊。13.针对呼吸衰竭患者，医生一般会给做哪些检查？常规检查有血气分析、电解质检查、痰液检查等，若患者病情许可也会做肺功能检查、胸部影像学检查等。14.呼吸衰竭应如何治疗？首先积极治疗原发病，去除诱发因素。保持呼吸道通畅，可给予解除支气管痉挛和祛痰药物。纠正低氧血症，可用鼻导管或面罩吸氧，严重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有严重意识障碍，出现肺性脑病时应及时使用呼吸机治疗。15.既然要及时纠正缺氧，是不是吸氧浓度越高越好？不是的。对于慢性呼吸衰竭患者（如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病患者）应采用控制性低浓度给氧（控制氧气流量一般为每分钟1～2升）。16.我父亲是慢阻肺患者，医生建议长期家庭氧疗，请问每天应使用多长时间？是不是没事的时候吸一会儿就可以了？当然不是。每天应给予15小时以上的氧疗，偶尔吸一吸是起不到治疗效果的。17.家里购买了家庭制氧机，使用时有什么要注意的吗？吸氧前用棉签蘸清水清洁吸氧者鼻孔，首次使用前应仔细阅读说明书后再使用，注意用氧安全，鼻塞、面罩、湿化瓶等均应定期消毒。18.呼吸衰竭可以不住院治疗的吗？视病情而定。慢性病人住院治疗后，部分病人的指标可未达到完全正常，可考虑在门诊治疗，甚至在家中通过吸氧及积极治疗原发疾病等方法得到有效控制，严重者宜住院治疗。19.慢阻肺患者如果吸氧浓度高了，有什么危险吗？高流量吸氧可加重慢性阻塞性肺疾病患者的二氧化碳蓄积，引发肺性脑病，造成病情恶化，甚至发生生命危险。20.什么是肺性脑病？指患者本身没有神经系统基础疾病，而是因为各种原因引起严重缺氧和（或）二氧化碳潴留，导致严重低氧血症及高碳酸血症，从而引起神经、精神异常症状表现。21.什么是低氧血症？低氧血症是指血液中含氧不足，动脉血氧分压（PaO2）低于同龄人的正常下限，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。成人正常动脉血氧分压（PaO2）：83～108mmHg。各种原因如中枢神经系统疾患，支气管、肺病变等引起通气和（或）换气功能障碍都可导致缺氧的发生。22.慢阻肺患者出现肺性脑病时有哪些表现？开始时可出现睡眠倒错，即白天思睡而夜间失眠，晨起因夜间二氧化碳潴留而出现头痛。精神症状可表现为神志恍惚、淡漠、嗜睡、朦胧或不同程度的昏迷，也可表现为兴奋、多语、烦躁不安、抽搐以致惊厥。23.呼吸衰竭患者可以使用吗啡吗？一般不可以，因为吗啡能抑制呼吸，使呼吸衰竭加重，甚至导致呼吸麻痹而死亡。24.为什么氧对人体那么重要？人的任何细胞要活着必须有营养物质，必须进行物质代谢。在机体物质代谢过程中需要消耗氧，否则无法完成正常的生理活动。25.呼吸衰竭患者一般有哪些表现？除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、呼吸急促、精神神经症状（并发肺性脑病时）等，还可有消化道出血。查体可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。26.呼吸衰竭患者饮食上要注意什么？急性期可鼻饲或流质饮食，病情稳定后可逐步过渡到半流质、软食；急性呼吸衰竭病人康复后可普通饮食或半流质饮食如蛋羹、肉末面食、馄饨等。27.可以通过加强运动锻炼帮助呼吸衰竭患者康复吗？急性期时应该绝对卧床休息，可在床上活动四肢，勤翻身以防皮肤爱损，保证充足的睡眠；缓解期可坐起并在床边活动，逐渐增大活动范围，切勿急于求成。28.呼吸衰竭该如何预防呢？积极治疗和控制原发基础疾病，解除支气管痉挛，减少支气管分泌物，降低气道阻力，减少能量消耗。改善机体的营养状况，坚持力所能及的锻炼，每天作呼吸操，增强呼吸肌的活动功能。29.慢性呼吸衰竭的病人康复期的“呼吸操”究竟怎么做？具体做法是：闭着嘴，用鼻子吸气，然后把嘴缩小缩唇吐气。有点类似于深呼吸。但尽量将呼气时间延长，慢慢吸气、吐气。如果呼吸频率太快，还没深吸到底气又出去了是无效的。做家务或静坐时都可以练呼吸操，每天练10～15分钟，坚持一段时间就会收到较好的效果。30.慢性呼吸衰竭患者出院后应注意什么？慢性呼吸衰竭病人应注意继续家庭氧疗，遵医嘱用药，预防和及时处理呼吸道感染，戒烟、酒及刺激性食物。定时专科门诊复查，如出现气促、紫绀等请即就医。主要参考文献：[1] 葛均波，徐永健. 内科学. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018.[2] 蔡柏蔷，李龙芸. 协和呼吸病学. 第2版. 北京：中国协和医科大学出版社，2010.[3] 陈灏珠. 实用内科学. 第12版. 北京：人民卫生出版社，2006.[4]Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination. 4th ed. Health Science Asia, Elsevier Science, 2002.[5]万学红、卢雪峰. 诊断学. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

支气管哮喘，简称哮喘。它是非常常见的呼吸系统疾病，历史上不少名人是哮喘患者。著名音乐大师贝多芬给我们留下了许多经典之作，很多人都知道他晚年与疾病抗争，虽然耳聋仍坚持创作的感人故事。“我要扼住命运的咽喉”这句我30多年前看到的励志名言，今天依然音犹在耳，可惜最后是哮喘扼住了他的咽喉，准确讲是气道。因为哮喘发作，贝多芬于1827年死于维也纳。我们中国的哮喘名人当属一代歌后邓丽君了。不幸的是邓丽君因过分注意维护自己的完美形象，而没有遵循哮喘的规范治疗，终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于1995年5月8日，猝逝于泰国清迈。享年42岁。我们真心的希望邓丽君的悲剧不再重演。但是哮喘患者一定是这样的结局吗？其实不然！只要坚持规范化治疗，多数患者是可以达到良好的控制效果的，能够和健康人一样生活和工作。比如菲尔普斯，还有贝克汉姆，他们都是从小哮喘的老病号了，但他们长期规范治疗，不仅可以正常生活，还能在赛场上取得骄人的成绩。我们来看一下哮喘的定义，Asthma is a heterogeneous disease，这里的heterogeneous是异质性的意思，简单理解就是不同的病人表现不一样。也就是说哮喘是一种异质性疾病，它通常以慢性气道炎症为特征，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状， 这些症状随着时间 强度发生变化，伴随着可变的呼气性气流受限。这是国际上哮喘领域最权威的指南GINA给出的定义。下面看一下哮喘的流行病学特点，一般而言儿童哮喘患病率高于青壮年，成人男女患病率大致相同，发达国家高于发展中国家，城市高于农村 我国哮喘的患病率和病死率都很高。我国已经成为全球哮喘病死率最高的国家之一，但其实像开始提到的，经过长期规范化治疗和管理，80%以上的病人可以达到哮喘的临床控制。这说明在哮喘的诊治方面我们还有很多工作需要加强。哮喘的病因分为宿主因素（host factors）和环境因素（environmental factors），宿主因素主要是哮喘的一些候选基因，环境因素主要是一些可以加重哮喘的因素，比如花粉、接触小动物、灰尘、强烈的刺激性气味、香烟烟雾、患者过敏的食物、特殊的药物（比如阿司匹林）、空气污染、还有运动（有一种类型的哮喘就叫运动性哮喘，有一个典型的病例就是当年在生产队有一位小伙子参加集体劳动的时候，推着一小车粮食一口气冲上一个小山坡，结果就诱发了哮喘），还有天气的变化，还有极端情绪（有一部电影《疯狂的外星人》中就有一个镜头，那位美国黑人特工正向我们的男主角发怒的时候，突发哮喘）。目前对哮喘病理生理学的研究认为，哮喘是一种特殊的炎症性疾病，尤其涉及肥大细胞、嗜酸细胞和T淋巴细胞，这些细胞释放出广泛的炎症介质。这些介质作用于气道中的细胞，导致平滑肌收缩，血浆渗漏和粘液堵塞引起水肿。哮喘的定义提到可逆的气流受限，气流受限的反复发作有四种形式，均与气道炎症反应相关。第一，支气管痉挛，多种刺激因素可以导致急性支气管痉挛；第二是气道壁水肿，由于气道壁水肿，伴或不伴支气管平滑肌收缩（即支气管痉挛），均可产生气流受阻；第三，慢性粘液栓形成，粘液分泌增加、血浆蛋白渗出及细胞坏死碎片混合起来产生了粘稠的粘液栓，能阻塞周围气道，而且很难去除。第四，气道壁重塑，可能与气道组织长期和严重的气道炎症而致结构改变有关。最后，需要强调两点。第一，关于哮喘，老旧的观念是所谓的痉挛学说，因此以往数十年应对哮喘用的最多的疗法就是反复解痉治疗。而近年来的对哮喘的新认识是它是慢性气道炎症，也就是炎症学说。所以目前的治疗原则是在发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎，在缓解期：长期抗炎治疗，控制发作。第二点需要强调的是，这里说的炎症，和很多老百姓通俗理解的炎症是不一样的，很多人说的发炎其实是感染Infection，以红，肿，热，痛为表现，中性粒细胞浸润为主的特异性炎症，治疗上是抗生素为主的抗感染治疗。而哮喘的炎症是Inflammation，是嗜酸性粒细胞浸润为主的非特异性变应性炎症，需要吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗。两者是有本质区别的。